ÉPAISSEUR
de 3 à 8 ans
de 8 à 16 ans
de 16 à 40 ans
1° antérieure.
1 lig- 3/4
2° postérieure.
2 lig. 1/2
3° latérale.
3 lig. 1/2
8i9 et9 1/2
Dans la vieillesse , ces dimensions augmentent de 2 et même 3 lignes , excepté pour l’épaisseur antérieure et postérieure de la glande. Chez quelques vieillardsj’ai trouvé 16 et 1 7 lignes pour le diamètre antéro-postérieur.
Ce point étant capital pour l’histoire de la taille , j’ai pris soin de formuler dans un tableau synoptique les résultats des recherches modernes sur la prostate aux différents âges.
Enfance (H. Bell.)
Adolescence (H. Bell.)
Age adulte.
Vieil
de 2 à 4 ans
3 à 10 ans
10 à 12 ans
12 à 13 ans
Senn.
Velpeau.
Pétre
Diamètre transverse
3 lig. 1/2 à 6
— vertical .
Hayon inférieur . .
— supérieur. .
— transverse .
•— oblique en bas
Ces deux tableaux comparatifs permettent de suivre le
DU PÉRINÉE.
développement de la prostate dans ses divers diamètres , relativement à l’àge; il est remarquable que ces chiffres, sauf quelques dissidences inévitables, présentent une série assez régulière.
— 13° Le col vésical et l’origine du bas-fond de la vessie terminent le périnée.
Le diamèlre du col est fort important à connaître; il change avec l’âge , comme on le voit dans le tableau suivant où j’ai groupé les recherches de Deschamps et de Scarpa, en comparant le col avec le calibre de la région prostatique:
Diamètres.
D'après Deschamps.
D’après Scarpa.
de 3 à 8 ans
dë8àl6ans
de 16 à 40 ans
de 30 à 40 ans
En avant. .
1 üg- i/3
3 lig.
Au milieu.
En arrière.
Chez l’adulte et le vieillard , j’ai trouvé au col un périmètre variable de 11 à 12 ou 14 lignes (24 à 27 ou 31 mm), — Il est très-remarquable , dit Scarpa , de voir journellement avec quelle facilité on dilate cet orifice , même à un point considérable, quand il a -été incisé latéralement et qu’il n’est plus resserré par la base intacte de la prostate (p. 32). Il suffit , ajoute-t-il, que l’incision pénètre à 6 lignes dans celte glande , en entamant un peu le col , pour qu’il en résulte une ouverture large , et suffisante pour en extraire une pierre d’un volume plus qu’ordinaire , à l’aide d’une dilatation graduelle et modérée (ib., p. 8).
La profondeur moyenne du col , par rapport au périnée , mesurée à 10 lignes (22mm) au-devant de l’anus, est de 2 pouces ( 54 mm ) à 2 pouces 8 lignes ( Blandin ) , et varie entre 2 pouces chez les sujets maigres, et 3 1/2 (94 mra) chez les individus gras (Deschamps); la moyenne générale est
de 2 pouces 1/2 ( 67 mm ) chez l’adulte ( Dupuytren ). Chez
les enfants de 5 à 10 ans, elle est de 1 pouce 1/2 à
1 pouce 3/4 (Deschamps).
Sa distance de la symphyse pubienne est de 12 lignes ( 27 mra ) ; l’origine de la région membraneuse eu est distante de 4 à 5 lignes (9 à 11 ram ), et le rectum de 24 lignes ( 54 mm ) ; le col est ainsi intermédiaire entre ce dernier organe et la symphyse.
Avant d’appliquer ces diverses notions anatomiques à l’étude critique des principaux procédés pour la taille , il nous reste à examiner la composition générale du triangle reclo-urèthral.
13° L’ensemble des parties qu’intéresse le lithotomiste se trouve dans le triangle recto-uréthral , compris entre l’axe de l’urèthre et la convexité antérieure du rectum à partir de l’anus à la prostate. Ce triangle ou plutôt cette pyramide triangulaire a sa base à la peau et son sommet à la prostate; ses limites latérales sont les ischions écartés d’environ
2 pouces 1/2 (67 mm ).
On sait que le rectum est renflé en ampoule au-dessus de l’anus , surtout chez les sujets habituellement constipés; et dés lors, pour l’éviter , le bistouri doit s’éloigner davantage de l’orifice anal. Mais, en devenant convexe, l’intestin avance prés du bulbe , et le triangle est rétréci. Si, alors , on porte l’incision à un pouce en avant , pour s’écarter du rectum , on court risque de léser le bulbe , qui repose sur la base du triangle , et qui descend au-dessous de la portion membraneuse de l’urèthre. Leur distance normale paraît être de 9 à 10 lignes ( A. Bèrard ) , mais elle diminue beaucoup par la courbure antérieure du rectum et le prolapsus du bulbe. Ce dernier sera donc lésé dans la taille latéralisée, surtout chez les vieillards , où il est tuméfié par l’engorgement du plexus veineux vésical , suite de la présence d’un calcul.
L’aire du triangle uréthral , sur la ligne médiane , présente successivement la peau , la couche sous-cutanée , le
DU PERINEE.
fascia superficialis , le sphincter, l’aponévrose superficielle, le bulbo-caverneux et le transverse , la fin de l’artère bulbeuse , le bulbe , l’aponévrose moyenne , la portion membraneuse , l’aponévrose profonde , la prostate et le col vésical.
Les veines forment autour de la prostate et du col un plexus très-volumineux , surtout dans la vieillesse et dans les affections chroniques de la vessie. Leur division peut donner lieu à une hémorrhagie grave , ou môme mortelle, comme P. Robert en cite deux exemples. Elle expose en outre à la phlébite. Aussi est-il généralement de précepte de ne point diviser entièrement la prostate dans la taille. Toutefois cette doctrine vient d’être vivement attaquée par un habile critique.
«On ne conçoit plus ,ditM. Malgaigne, cette insistance des chirurgiens modernes à défendre au couteau de dépasser les limites de la prostate dans les tailles périnéales. » ( Anat. Chirurg. ) Voyons donc sur quoi l’auteur se fonde pour préconiser la conduite contraire. Il insiste sur ce que , dans les expériences de Deschamps , la dilatation , après une incision soit de la pointe , soit de tout le corps de la prostate , amène une déchirure constante de son tissu sur le cadavre. Il redoute beaucoup cette lésion , et il professe que « la dilatation, quelque lente quelle soit, est une mauvaise manœuvre. » Deschamps avait pourtant remarqué que la dilatabilité est plus grande sur le vivant; et il en appelait à ses observations , pour montrer que sur plusieurs sujets , chez qui il se bornait à inciser la pointe de la prostate , il avait facilement dilaté le col au point de retirer aisément des calculs de 8 à 10 lignes de diamètre, et qu’une incision de ô lignes (11 mm ) suffisait pour extraire des pierres de 14 à 1 Ô lignes ( 31 à 33 mm ). M. Malgaigne ne trouve pas ces observations probantes; il objecte que , l’autopsie n’ayant pas vérifié si l’extraction s’était faite sans déchirure, il ne manque à cette thèse que la démonstration. Mais la sienne , com-
ment la démontre-t-il? La question est capitale. Il ne s’arrête pas à ce que celte pratique a réussi. Cependant, n’aurait-il pas dû, pour établir sa théorie, prouver d’abord la gravité d’une simple déchirure ? La parole de Deschamps a bien aussi quelque autorité sur ce point; et l’on accordera difficilement qu’une pure assertion puisse détruire d’emblée les résultats d’une expérience de 30 années dans les hôpitaux. A. Paré et Pouteau avaient cru remarquer que les parties déchirées se réunissaient aussi bien que les parties divisées par l’inslrument. «Cette assertion, poursuit l’auteur, ne mérite pas même d’être réfutée. » C’est s’en tirer adroitement. Mais au moins fallait-il essayer de convaincre le lecteur. Car enfin qu’y a-t-il donc tant à risquer dans une simple déchirure de la prostate ? Je ne trouve pas un seul fait expérimental ou clinique à l’appui de cette critique. M. Malgaigne se borne à dire : « Je regarde comme un des plus graves inconvénients de la taille bilatérale d’exposer à la déchirure de cet organe en deux points opposés. » Une conviction n’est pas une preuve. L’auteur serait-il persuadé par un adversaire qui , pour toute démonstration , lui tiendrait un pareil langage? Assurément non.
Il compare cette dilatation au cathétérisme forcé avec une sonde trop forte ; mais il n’y a pas identité ; il oublie qu’il y a ici une incision préalable, qui permet tout son jeu à la dilatabilité du col vésical , et qu’il s’y ajoute une déchirure qui aide encore au passage du calcul.
Après s’être ainsi prononcé contre les procédés actuels , il propose le suivant : « Il n’est , dit-il , qu’un seul moyen , à mon avis , de rendre la taille périnéale moins dangereuse, c’est de diviser largement la prostate d’un seul côté audelà de ses limites, en entamant le corps de la vessie et le tissu cellulaire. » On cherche en vain sur quel fait irrécusable l’auteur se fonde pour avancer cette théorie. C’est une assertion qui attend sa preuve. Peut-on logiquement opposer une hypothèse à l’expérience de plusieurs siècles et
DU PERINEE.
des plus grands opérateurs? « Quant aux craintes d’épanchement urineux, dit-il, les essais de taille latérale longitudinale tentés par Foubert et Thomas, et plus encore les succès de la taille sus-pubienne, sont là pour nous rassurer. » M. Malgaigne est trop instruit pour ne pas savoir que c’est précisément là la cause de la ruine des deux méthodes précitées. Sharp nous apprend que Cheselden , qui incisait le corps de la vessie , fut obligé d’abandonner cette pratique, à cause des infiltrations urinaires. Camper ajoute que sur dix opérés il en mourait huit. Bromfield a signalé les mêmes accidents, etScarpa les a surabondamment fait connaître. «Licet plerique chirurgi, quod sciam, dit Bromfield, glandulam prostalem per totam suam crassiliem dividere optent, ego tamen nollem factum , etc. » il ne peut y avoir, dit Scarpa , que des pierres volumineuses dont le petit diamètre a plus de 20 lignes (45ram) , qui obligent à couper latéralement toute la base de la prostate en intéressant parfois le corps de la vessie ; mais comme il arrive constamment qu'une incision aussi profonde donne lieu à une infiltration urineuse , à des abcès gangréneux, ainsi qu’à des fistules , il est évident qu’on ne doit jamais extraire par le périnée un calcul de cette dimension ( Mém. sur la Taille , p. 8. Il y revient encore pag. 3 , 6 , 32 , 34 , 36 , etc. ). Quant à la taille suspubienne, on sait trop bien que la crainte seule de l’infiltration urineuse l’a fait presque abandonner malgré la facilité de sa manœuvre; les procédés les plus récemment imaginés pour son perfectionnement , ont tous pour but de prévenir cet épanchement; preuve irrécusable que, de tous ses inconvénients , c’est le plus fréquent et le plus grave.
On s’est peu occupé de justifier la pratique ordinaire ; voici le résultat de mes recherches à cet égard ; la division complète de la prostate expose aux épanchements d’urine; le fait est démontré. Or, il n’en est pas de même pour l’incision incomplète , suivie d’une déchirure plus ou moins étendue. Il est d’expérience que les aponévroses seules ne s’opposent
450 ANATOMIE MÉDICO-CHIHCKGICALE.
nullement au passage du calcul (Senn). Il esttdonc important que le bistouri les respecte; elles forment pour la prostate une puissante barrière aux. infiltrations; la déchirure les laisse intactes, et la tunique fibreuse de la glande continue à former une enveloppe qui retient les liquides , maintient les parties molles en rapport, et en favorise le recollement. Il n’en est plus ainsi quand elle est divisée; delà, les accidents qui s’eu suivent. Celte pratique est celle de la plupart des opérateurs ; M. Yiricel , de Lyon, dont les opérations ont été très-heureuses , s’est comporté de la sorte , de môme que MM. Janson , Bouchet , Gensoul , et les lithotomisles que j’ai interrogés en Italie. « Le grand secret des réussites en fait de taille, dit M. Peceliioli de Sienne, c’est de ne jamais dépasser les limites de la prostate. » ( Voyage en Italie. Gaz. Méd., 1837 , n° 44.) L’ohservation clinique avait conduit aux mêmes conclusions , Delpech , Dupuytren, etc.
Ceci posé , analysons la manœuvre opératoire pour l’appareil latéralisc. On incise, suivant une ligne qui du raphè tombe à gauche sur le milieu de l’espace ano-sciatique. Où faut-il la commencer? On dit à 11 ou 12 lignes en avant de l’anus. Mais alors on lèse sûrement le bulbe , qui descend à 8 ou 10 lignes , et même 6 de cet orifice. M. Blandin s’est en effet assuré qu’il est presque toujours compromis. Aussi a-t-on réduit cet espace à 8 ou 9 lignes; ce qui ne suffit pas constamment. « Dupuytren , dit M. Malgaigne , évitait à la fois Irès-certainemenl et le bulbe et son artère, en incisant pour la taille bilatérale, à cinq lignes en avant de l’anus. » Je ne crois pas ce procédé toujours très-sûr, à cause des anomalies du bulbe; Scarpa a fait voir que chez les vieillards il touche parfois au rectum. Mais d’ailleurs, s’exposer à blesser cet intestin serait beaucoup plus grave. Il est préférable de risquer la lésion du premier pour éviter celle du second ; et il importe moins de fuir le bulbe queson artère; celle-ci est, nous le savons, élevée de 12 à 14 lignes (27 à 31 mm). On
DU PÉRINÉE. 451
s’en écarte en commençant l’incision à 9 ou 10 lignes (20 à 22 mm) de l’anus.
On divise la peau , les fascia sous-cutanés , l’aponévrose superficielle, le muscle bulbo-caverneux, la pointe du bulbe qu’on rejette d’ailleurs un peu à droite , l’aponévrose moyenne , quelques fibres du releveur anal , contiguës à celles du muscle de Wilson, qu’on coupe sur la cannelure du cathéter, et enfin la portion membraueuse que le bistouri entame, ainsi que l’aponévrose supérieure. A mesure que la plaie devient plus profonde , il convient de la porter davantage vers la symphyse, pour marcher à la rencontre de la prostate et du col , dont nous connaissons la hauteur et la profondeur. Dupuytren recommande avec raison d’abaisser à mesure avec l’indicateur gauche la paroi postérieure de la plaie , pour repousser le rectum en arrière et le sauver de l’instrument. On pourrait encore le léser en incisant en bas la prostate qu’il déborde chez les vieillards. De là, le procédé de Boyer, qui, appliquant la tige du lithotome caché contre le bas du col , et portant sa concavité contre la branche droite du pubis , tournait directement le tranchant à gauche pour inciser transversalement la glande. M. Malgaigne lui reproche d’ouvrir une voie moins libre, à cause de la direction différente de la plaie extérieure et in térieure.
Reste à examiner l’étendue du débridement à opérer. Nous savons que le col de l’urèthre peut admettre un sphéroïde de 5 lignes (11 mm) de diamètre , et de 15 lignes (33 rara) de circonférence. Un débridement transversal de 8 lignes (18 mm), ajoutant 16 lignes (35mra) d’étendue, fournira une ouverture totale de 31 lignes (69 ram) de circonférence, propre à recevoir une sphère de 10 lignes (22 mra) de diamètre. Un débridement oblique de 10 lignes ouvrira un espace de 35 lignes de circonférence , suffisant pour une pierre de 11 à 12 lignes de diamètre. Enfin un débridement oblique bilatéral de 9 lignes ( 20 mm ) ouvre
452 ANATOMIE MÉDICO-CIIIHURGICALE.
un triangle isocèle de plus de 18 lignes (40 ,nm) de base , avec un périmètre de 3 pouces 8 lignes (99 mm). M. Senn a estimé qu’une incision oblique à gauche de 10 à 11 lignes et une transversale à droite de 8 à 9 , produisaient une ouverture de 52 lignes ( 117 inm) de circonférence. «Mais, avec de semblables calculs , ajoute M. Malgaigne , tous les procédés de taille prostatique seraient accusés ou de barbarie ou d’impuissance..., et Dupuytren ni M. Senn n’arriveraient jamais à extraire les pierres de 18 lignes (40 mm) de diamètre. » Leur volume, d’après Deschamps, s’élève à 18 ou 20 lignes (40 à 45mm) chez l’adulte. Mais nous savons déjà que la dilatabilité de la prostate et l’élasticité du col , jointes à la déchirure qui accompagne le débridemenl prostatique , suppléent largement à ce qui manque. Cela est d’autant plus frappant que, en opérant sur le cadavre avec un lithotome ouvert au n° 12 ou 13 , j’ai vu presque constamment que la base de la prostate n’est qu’incomplètement divisée ; la pointe seule l’est toute entière. Scarpa a fait aussi cette remarque. Ce serait une erreur de vouloir, d’après l’écartement présumé des branches et le n° de l’instrument, conclure qu’on a dépassé les limites de la prostate. En effet, opère-t-on avec le double-lithotome? J’ai reconnu à l’amphithéâtre non seulement que l’incision n’a pas toute l’étendue qu’indiquelen°du manche, mais encore qu’elle n’est pas identique à droite et à gauche, soit que le tissu prostatique résiste inégalement, soit qu’une des lames ait cédé davantage. — Quant à la direction de l’incision , Scarpa trouvait qu’une ligne qui rencontre l’axe du col et de la prostate sous un angle de 69 °, indique exactement le véritable trajet de l’incision latérale à faire sur le corps de la glande. C’est la recherche de ce point qui avait conduit Pouteau, de Lyon, à son procédé de la taille au niveau.
Pour compléter l’étude chirurgicale du périnée, nous allons faire une analyse rapide des principales méthodes de cystotomie , dont il nous sera facile maintenant d’apprécier la valeur relative.
1)U PERINEE.
La taille médiane a été reprise par Vaccà-Berlinghieri , qui l’a un instant remise en honneur. Je l’ai vu simulera Lyon, en 1833 et 1839, par M. Clot-Bey qui l’a adoptée et la pratique en Egypte. Elle a l’inconvénient d’attaquer la prostate par un de ses petits rajons; pour éviter le rectum , on ne doit débrider que de 7 lignes environ, ce qui ouvre une trop petite voie aux calculs. Si on intéresse cet intestin , on s’expose à des fistules incurables; et, chez les enfants, on courrait risque de léser le cul-de-sac péritonéal , qui, descendant très-bas , se trouve presque sous le bistouri ; cet accident est arrivé à Géry. Scarpa insiste sur l’inconvénient majeur de couper un des conduits éjaculateurs, ce qui amène son oblitération et l’atrophie du testicule ( Mém . sur la Taille, pag. 9 104). La Peyronie rapporte un exemple qui démontre qu’en effet cette lésion peut être suivie de la perte de la glande séminale. Remarquons que les conduits éjaculateurs traversent la prostate d’arrière en avant, de manière à en parcourir presque toute la longueur.
On divise successivement le raphé, le fascia superficialis, l’aponévrose superficielle, l’intervalle des muscles bulbo-caverneux, le raphé du sphincter anal et du trausverse , le bout du bulbe , l’aponévrose moyenne, la portion membraneuse , l’aponévrose profonde , le rayon inférieur de la prostate, le vérumontanum, un conduit éjaculateur et le col vésical.
La taille latéralisée ou oblique a l’avantage d’attaquer la prostate par son grand diamètre; on peut débrider obliquement de 9 à 10 lignes (20 à 22 mm); plus loin, on ouvrirait le plexus prostatique, le rectum s’il est très-dilalé, et la pointe de la vésicule séminale, et on s’exposerait à l’infiltration urineuse. On évite l’artère périnéale en inclinant l’incision extérieure sur le milieu d’une ligne tirée de l’ischion à l’anus, ce qui éloigne du trajet artériel. On évite également la superficielle en ne latéralisant pas trop en dehors, et la bulbeuse en ne s’avançant pas au-delà de 10 à 11 ligues
(22 à 24 mm) de l'anus, et enfin leshémorrhoïdales , en laissant une pointe de l’incision au niveau de l’ischion. On ne peut sûrement éviter le bulbe qui descend parfois très-bas; Scarpa l’a vu s’incliner jusqu’à l’anus, chez les vieillards.
On intéresse la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficialis, l’aponévrose inférieure, quelques rameaux de l’artère superficielle dont on longe le tronc, les muscles bulbocaverneux et transverse, le bout du bulbe, l’aponévrose moyenne , la portion membraneuse (on évite le rectum en n’élevant pas trop le manche du bistouri afin que la pointe ne se fourvoie pas en bas), l’aponévrose profonde et le rayon oblique du col et de la prostate, sans dépasser ses limites.
C’est avec raison , écrit Scarpa , qu’on regarde le grand appareil latéralisé , comme le plus haut degré de perfection auquel on puisse porter l’opération de la taille périnéale (ib. p. 4) ; surtout avec la modification suivante :
La taille bilatérale de Dupuytren permet une large ouverture sans dépasser les limites de la prostate. On évite les artères superficielles par une incision curviligne non trop évasée , les bulbeuses en donnant à l’incision une courbure médiane. On ne sortira pas de la prostate en se rappelant que son diamètre transverse n’a que 19 lignes (42mm).
On divise successivement le raphé et la peau , la couche sous-tégumentaire, le fascia superficialis, l’aponévrose inférieure , les muscles bulbo-caverneux , sphincter et transverse, souvent le bout du bulbe, l’aponévrose moyenne, la partie membraneuse de l’urèthre , l’aponévrose profonde et les rayons obliques du col et de la prostate.
Dans la taille quadrilatérale, n’est-ce pas un inconvénient de découper ainsi la prostate en quatre morceaux , qui présenteront quatre angles saillants et peu dépressibles ? une partie du débridement reste en pure perte ; la plaie est moins bien disposée pour la cicatrisation , et expose plus à l’incontinence d’urine.
APPAREIL GÉNITAL
