DU VAGIN

Le vagin , organe principal de la copulation, est un canal membraneux qui sert au passage du sang menstruel et du produit de la conception.

Son orifice externe ou vulvaire est fermé, chez les vierges, par l’hymen dont l’existence ne m’a pas paru constante.On a exagéré en disant que l’écartement forcé des cuisses pouvait rompre la membrane virginale. Lâche et extensible chez les leucorrhéiques , elle peut permettre , sans se déchirer, l’introduction du pénis. Ainsi, en médecine légale, son absence ne sera pas une preuve irrécusable de défloration , ni sa présence de virginité. M. Nichet a vu une femme sur le point d’accoucher dont le vagin était fermé par une cloison à peine percée à son centre et qu’on fut obligé d’inciser (Bouchacourt. Bullet. Thêrap., 1838, XIV). J’ai observé un fait analogue à l’Hôtel-Dieu de Lyon. La déchirure de l’hymen , après la défloration , donne lieu à une rangée circulaire de petits tubercules (caroncules myrti formes) qu’il ne faut pas confondre avec des végétations syphilitiques. L’entrée du vagin est ovalaire ou allongée. Je ne l’ai pas vue convertie en une fente transversale, comme on le décrit. Elle

APPAREIL GÉNITAL. 459

est entourée d’un tissu cellulo-vasculaire , analogue aux corps caverneux.

Le vagin est oblique en haut et en arrière et forme une courbure à concavité antérieure; il monte entre le rectum et la vessie jusqu’au col utérin qu’il embrasse; il s’étend plus haut en arrière ; en bas, il est coupé obliquement aux dépens de sa paroi antérieure, ce qui la rend d’autant plus courte qu’il offre une courbure prononcée ; la différence serait :: 3 : 5 (Boivin et Dugès). C’est la paroi qu’il faut suivre dans la ligature des polypes. M. Blandin donne à l’antérieure 3 à 4 pouces ( 81 à 108mra.); et à la postérieure 4 à 5 pouces ( 108 à 135mm. ). Je ne crois pas que la longueur totale puisse être exactement exprimée en chiffres ; je me suis assuré par le toucher qu’elle varie beaucoup suivant les femmes, ce qui m’explique comment on lui assigne 3 à 4 pouces (Velpeau) , 4 (Boivin), 4 à 5 (Blandin) , 6 à 8 (H. Cloquet) , etc. D’ailleurs, elle diffère suivant l’état de plénitude ou de vacuité de l’utérus, suivant l’âge et la stature du sujet, ses positions et attitudes, etc. Elle diminue quand la femme s’accroupit ; aussi convient-il de la placer ainsi , dans les cas difficiles d’exploration.

Il en est de même de son calibre. Il serait de 9 à 15 lignes ( 20 à 33mm.) chez les vierges. Il s’agrandit par les accouchements , le prolapsus utérin , etc. Le coït n’a pas , selon Parent-Duchâtelet , toute l’influence qu’on lui a attribuée. Le vagin est plus étroit à l’entrée; c’est l’obstacle principal à l’introduction du spéculum. En haut, il est très-ôlargi. Sa forme est cylindroïde si la matrice est haute ; et évasée en ampoule, dans le semi-prolapsus ; les deux parois sont en contact partout , sauf au niveau du museau de tanche ; et sont partagées chacune par une crête longitudinale que Hunter nomme les colonnes du vagin, et qui coupent perpendiculairement une foule de rides transversales toujours plus prononcées chez les filles. Son extensibilité est trèsgrande , comme le prouve la parturition.

48t) ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE.

L’imperforation simple du vagin tientà la présence del’hymen; de là, certaines rétentions des règles, etc.; une incision en fait justice. Ce canal peut manquer. En 1832, Boyer, MM. Marjolin, Magendie et Amussat furent consultés pour une demoiselle allemande, âgée de 15 ans etdemi, dont le ventre était distendu comme à la fin du 6mernoisdela grossesse. Cet état, dont l’origine remontait à plus de deux années, fut attribué , de même que la mauvaise santé de la jeune fille, à la rétention des règles. La vulve était bien conformée ; mais sans trace de vagin. L’urèthre , la vessie et le rectum étaient soudés ensemble. On sentait à travers l’intestin la matrice distendue par le sang menstruel ; contre l’avis de ses confrères, M. Amussat entreprit de créer un vagin artificiel, en décollant les partiesjusqu’à l’utérus. Il y réussit, et, n’ayant pas trouvé de col, il incisa les parois de la matrice. Les règles se sont établies et ont coulé périodiquement à travers ce canal artificiel ( Gaz. Med. 1835, nos 50 , 52 ).

La structure du vagin est simple : A. En dehors de la muqueuse , on trouve une couche de tissu érectile , entre deux lamelles fibreuses , recouvertes par une sorte de tissu dartoïque ( Cruveilhier ) ; ce qui expliquerait les contractions obscures de ce canal dans certains cas. — B. La muqueuse vaginale est d’une teinte rosée chez les vierges, sa surface est rugueuse chez les jeunes femmes. Elle rougit avant et pendant l’époque menstruelle ; il est rare que les règles proviennent du vagin; cependant Colombus, Sev. Pineau, BohnetVerduc en ont rapporté des exemples. Les recherches nouvelles de MM. Négrier , Gendrin et BisholT sur la part des ovaires dans la menstruation, rendraient ce fait invraisemblable , si l’on ne connaissait des anomalies menstruelles bien moins explicables. A. Paré nous raconte ( I. 24 c. 62 ) que sa femme , étant jeune, eut ses règles par le nez durant l’espace d’un an; et de son temps, un habitante deChateaudun les avait par les mamelles. J’en ai moi-même observé un cas chez une dame sur le retour, et j’ai vu une

APPAREIL GÉNITAL

jeune (ille qui, pendant plus d’un an, préseutait tous les mois un écoulement sanguin parles yeux. — Pendant la gestation , la muqueuse vaginale prend une teinte lie de vin ou violacée que M. Jacquemin a observée sur plus de 4500 femmes (Parent du Châtelet, ProslituL). C’est un signe utile de grossesse; malheureusement, il nous a paru manquer parfois, et n’est d’ailleurs bien marqué qu’après le 2me mois.

La muqueuse est épaisse; on peut suivre son épithélium jusque dans la cavité du col. Elle est parsemée de follicules dont la sécrétion est acide , blanchâtre , plus ou moins opaque , etc. L’entrée du vagin et de l’urèthre est entourée d’un cercle de lacunes muqueuses dont M. Robert a étudié avec soin l’inflammation. On en arrête les progrès et l’on prévient l’ulcération par la cautérisation.

L’acte de la vulve est oblique en bas et en arriére ; celui du vagin représente une ligne brisée, qui se confond en haut avec la direction de l’utérus, et en bas avec l’axe inférieur du petit bassin. Yoici le procédé que j’ai trouvé le meilleur pour introduire le spéculum : jlapplique l’index gauche sur la fourchette pour agrandir la vulve en arrière , en même temps que j’écarte ses bords; je présente très-obliquement à l’oriûce l'instrument auquel je fais subir un mouvement de bascule à mesure qu’il pénètre , afin de l’accommoder à l’obliquité du vagin; en abaissant le manche, il entre aisément , et permet d’abandonner la fourchette. J’ai pu explorer ainsi sans douleur des femmes qui n’avaient pu l’être ailleurs que très-péniblement.

11 importe à l’opérateur de bien connaître les rapports du vagin. En avant, il est adossé à l’urèthre , et au bas-fond de la vessie , où il forme la cloison vésico-vaginale. En arrière , il est séparé de l’anus par le périnée , et s’accole au rectum , non à 12 ou 15 lignes (27 à 33 mm), comme l’écrivent MM. Blatin et Nivel ( Malad. des femm. 1842 , p. 26 ) , mais un peu plus tôt , pour constituer la cloison recto-vaginale , qui s’arrête à 1 pouce 1/2 ou 2 pouces ( 40 à 54 m,n)

462 ANATOMIE MÉDiCO-CHlRLRGiCALE.

au-dessus do l’anus. Plus haut, l’excavation recto-vaginale sépare ces deux organes. Latéralement, il plonge dans une couche cellulo -adipeuse , où rampent beaucoup de veines. Ces rapports lâches et peu étendus permettent au vagin de se renverser comme on le voit dans le prolapsus utérin.

Ses artères proviennent des hypogastriques. Ses lymphatiques vont aux ganglions pelviens, et quelques-uns à l’aine. Le plexus sciatique fournit ses nerfs.

4J de l’utérus.

L’utérus, réceptacle du produit de la conception , est un organe creux , pyriforme , aplati d’arrière en avant , placé, dans le petit bassin , entre la vessie et le rectum , sous les circonvolutions inférieures de l’intestin grêle; aussi, dans les ruptures utérines, les anses de cet intestin sont-elles trèsexposées à faire hernie.

La matrice repose sur la ligne médiane ; toutefois elle s’incline un peu à droite; ce que Mad. Boivin attribue à un excès de force du ligament rond de ce côté. Mais ce ligament n’est pas tendu et peu susceptible de rétraction , et permet même le prolapsus sans être trop tiraillé. On l’explique par laréplétion du rectum. « Cette idée, dit M. Malgaigne , ne peut plus se soutenir devant la théorie de M. O’ Beirn. » Nous avons dit ce qu’il fallait penser de cette théorie (voy. Rectum ). Les attitudes de la femme font varier la direction de la matrice qui , libre et flottante dans le petit bassin , est à peine retenue en place par les ligaments ronds et larges.

Le corps est tourné en haut et le col en bas. Un léger rétrécissement et l’insertion vaginale les séparent; on nomme museau de tanche la partie saillante dans le vagin.

Le volume de l’utérus varie : minime dans l’enfance , il se développe à la puberté , grossit à chaque époque menstruelle , et devient énorme dans la grossesse, etc. D’après

APPAREIL GENITAL.

M. Cruveilhier, son diamètre transverse eslde 16 à 18 lignes (35 à 41 inm);l’anléro-postérieurde 8àl21ignes (18 à27mm); sa longueur serait (Boivin et Dugès) de 2 pouces 1/2 à 3 pouces (68 à 81 mm), etc. Ce ne sont là que des approximations. Il en est de même du poids qui serait de 6 à 10 gros (23 à 38 grammes) chez les jeunes filles; tandis qu’il serait de 1 once 1/2 à 2 onces (45 à 60 grammes) chez les femmes qui ont eu des enfants; il s’atrophie parfois dans la vieillesse.

Le corps de l’utérus est triangulaire; ses angles supérieurs se continuent avec les trompes et ses bords avec le ligament large.

Le col est cylindroïde , arrondi , entouré par l’insertion du vagin , daus lequel il forme la saillie du museau de tanche percé d’une ouverture centrale. La longueur du col est de 10 à 15 lignes ( 22 à 33 ram ) ; et celle du museau de tanche de6àl2(l3à 27 mm). Chez les filles pubères , ce dernier est petit , arrondi , moins volumineux que chez les femmes mères. Pendant les règles, il est plus ouvert; Aristote conseillait aux femmes stériles de n’exercer le coït qu’à cette époque ( Hist . Ani., 1. 7, c. 3). On sait que ce n’est qu’au temps du rut que la fécondation a lieu chez les animaux. Il en est ainsi chez les femmes où l’orifice utérin se ferme après le fiux.On peut tirer parti du conseil d’Aristote. On en connaît un exemple célébré : Henri II ne pouvait point avoir d’enfants; Fernel lui conseilla de s’éloigner quelque temps de la reine , et de ne la revoir qu’après le retour de ses régies. Le conseil réussit. J’ai été à même de recueillir trois faits analogues (Pétrequin. Thèse, Paris, 1835, n° 311). Pendant la grossesse , le col prend une teinte violacée et lie de vin, qu’il ne faut pas confondre avec une inflammation. La cautérisation pourrait amener l’avortement (Blatin et Nivet). Après l’accouchement, le col reste plus volumineux; l’orifice est large , fendu en travers avec deux lèvres distinctes, marquées de petites cicatrices dues à des ruptures. La lèvre antérieure est plus saillante que la postérieure; la

proéminence du museau de tanche reste plus grande. On voit dans les tableaux de M. Ricord que l’augmentation est de 3 à 4 lignes (6 à 9ram) et plus. La longueur du col, d’après lui, est de 12 lignes (27 mm) avant la puberté; 14 à 16 après cette époque; et s’élève à 1 7 , 18 et 20 (37 à 40 et 45 mm) après les accouchements.

Le corps de l’utérus est creusé par une cavité triangulaire, dont les angles supérieurs correspondent aux trompes , et l’inférieur au col. En 1837 , j’ai fait remarquer, pour la métrite puerpérale, une particularité qui en aggrave les fâcheuses conséquences : « l’orgasme et la turgescence des trompes fallopiennes, après la parturition, prédisposent au transport de la phlegmasie dans le péritoine par les orifices des pavillons, cette unique et singulière communication entre les muqueuses et les séreuses. Que de chances n’a-t-on pas alors de voir ou l’ouverture utérine se fermer par des adhérences phlogosiques, ouïes franges s’obstruer de pseudomembranes? Ce sont autant de causes de stérilité qui expliquent cette inhabileté à la fécondation , qui parfois suit brusquement la métro-péritonite puerpérale, et qui doivent porter à la prévenir ou à l’arrêter plus encore que toute autre. » (Gaz. Méd., 18 nov. 1837, et 29 sept. 1838.) Depuis lors M. Mercier (Gaz. Méd., 1838, n° 37) et Cartoni de Pise (Annal. Gijnéc., 1838 , n° 5 et 9) ont confirmé mes remarques sur la péritonite considérée comme cause de stérilité chez la femme. — C’est de la cavité utérine que provient le sang menstruel; Mmc Boivin et Dugés l’ont toujours vu ainsi. MM. Blatin et Nivet ont examiné l’utérus de trois femmes mortes pendant l’éruption des règles; dans deux cas, le fond et les trois quarts supérieurs du corps laissaient suinter des gouttelettes de sang, lorsqu’on pressait leur tissu, tandis que les parties qui avoisinaient le col étaient peu colorées. Dans le 3,nc , le tiers inférieur du corps était le siège de la congestion. Toutefois , le flux cataménial peut aussi provenir du col , ce qui explique sa persistance dans

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quelques cas de grossesse, ainsi que Devenler et Baudelocque en citent des exemples. J’en ai moi-même recueilli plusieurs.

Dans mes Recherches sur la Menstruation ( Thèse, Paris , 1835,n°311), j’ai faitvoir : — 1° touchant V époque de la puberté dans l’est de la France , que la moitié des femmes se règlent de 13 à 15 ans :: 111 : 161 sur un total de 272. Ces notions importantes trouvent une application directe à la législation. Le droit romain permet le mariage à 12 ans ; le droit français, à 15 ans. L’organisme n’est point encore suffisamment formé , non plus que l’appareil génital. Ne s’expose-t-on pas alors à troubler une fonction qui commence? Aristote fixait à 14 ans la puberté chez les Grecques, mais il ajoute que les signes de la fécondité précèdent la faculté d’engendrer , de même que la saison des fleurs prélude à celle des fruits {Hist. anim. , 1. 7.). En effet, l’âge réel de la nubilité ne coïncide pas exactement avec celui de la puberté. Attendre plus tard est le meilleur moyen de prévenir la dégénérescence de l’espèce , qui commence presque toujours par les femelles. — 2° Le retard de la puberté a une influence sur la régularité menstruelle, et je suis arrivé par le calcul à poser cette loi : plus la menstruation est tardive , plus elle est sujette à être naturellement irrégulière. — 3° La ménopause ou âge critique tombe, d’après mes recherches , entre 35 et 55 ans , dans le rapport suivant :

De 35 à 40 ans, chez environ l/s des femmes.

Ainsi le terme de la fécondité est entre 45 et 50 pour la moitié des femmes, entre 40 et 50 pour les trois quarts. — 4° Quant à la durée de la fécondité, j’ai trouvé pour nos climats le tableau suivant :

Minimum, 20 à 25 ans chez moins de 1/4

Médium , 25 à 30 . . . plus d’un 1/2

Maximum, 31 à 38 . . . environ 1/4

466 ANATOMIE MÉDICO-CHIUUiUilCALE.

Ainsi la durée moyenne est de 25 à 30 ans; la femme ne vit réellement guère plus d’un quart de siècle; auparavant, elle n’est pas encore femme; après, elle cesse de l’être. Sa vie féconde est plus courte que celle de l’homme (Aristote, ibid.). Le temps de la fécondité est précisément pour elle le double de l’état impubère, et ce calcul peut servir à mesurer l’existence des êtres; en divisant la sienne en 5 stades , l’enfance occupe le premier, la stérilité sénile les deux derniers, et la fécondité les deux intermédiaires. Le nord , où le premier stade est plus long , offre aussi le plus d’exemples de longévité. — 5° Les accouchements naturels m’ont paru influer peu sur les dérangements menstruels ; il ne pouvait en effet entrer dans les vues de la nature que la menstruation, destinée toute entière à la génération, fut précisément dérangée par l’accomplissement de cette fonction. 11 n’en est pas de même des accouchements artiliciels, etc. {Annal. Gynécol. , 1838 , n° 4).

La cavité du col , de forme olivaire, mais un peu aplatie d’avant en arriére, se termine par deux rétrécissements qui forment ses orifices; dans la vieillesse, l’un d’eux s'oblitère parfois. M. Gaffe a publié l’histoire d’une dame enceinte qui avait la matrice fermée par suite d’inflammation. MM. Martin , de Lyon, et Nœgelé ont étudié avec soin l’imperforaîion de l’utérus au point de vue obstétrical ( Compte-Rendu de la Soc. de Med. de Lyon , 1833-1836 ).

J’ai rencontré à Lyon un cas de bifidité de la matrice ; cette anomalie rapproche l’utérus humain de la matrice bicorne des mammifères. Elle est assez fréquente. J’en ai vu plusieurs pièces à Strasbourg. Cette bifidité a servi à expliquer la superfétation dans l’espèce humaine. Toutefois , M. Roy a relaté récemment un fait de superfétation où cette anomalie n’existait pas {A n. de Gand, 1840 ).

L’utérus manque quelquefois. En 1822 , Mondini de Bologne observa une fille de 23 ans, ayant des épistaxis chaque mois , au lieu de règles; le vagin était un cul-de-sac, on

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voulait le lui perforer pour arriver à l’utérus. Il s’y opposa. Elle mourut à l’âge de 37 ans. Il n’y avait pas de matrice (Bullet.,Jccad. Sci., Bologn. 1837, p. 112). Evidemment la création d’un vagin artificiel n’aurait abouti qu’à faire une plaie pénétrante de l’abdomen.

Les déviations utérines ont une influence sur la stérilité. Pour une conception facile, il faut que le centre des orifices utéro-tubaires se trouve en correspondance exacte avec l’axe du conduit vaginal pour recevoir le sperme. Or, l’axe utérin répond à l’axe supérieur du bassin , et l’axe du vagin à celui du détroit inférieur, de manière à s’unir à l’axe utérin sous un angle à sinus ouvert en avant. Les inclinaisons latérales ont moins d’influence sur la stérilité que les incurvations. M. Cartoni de Pise a constaté l’antéversion , le col fortement tourné vers le sacrum , chez plusieurs femmes devenues stériles; le pénis aboutit alofsau cul-de-sac antérieur du vagin , et le sperme ne saurait pénétrer, vu l’obliquité de l’organe. Il a pu remédiera cet inconvénient, en conseillant le coït par derrière , mot'e quadrupedum; le pénis , en se recourbant, marche à la rencontre du col qui regarde le sacrum. La semence se trouve projetée dans une meilleure direction. Il cite quatre observations où la fécondation eut lieu par ce moyen. — Dans un cas de rétroversion, le coït dans la position debout réussit à opérer la fécondation. Ajoutons que la grossesse est alors un bon moyeu pour remédieraux déplacements de la matrice. — Indisposition du col est aussi très-influente : remarquons d’abord que ce serait une grave erreur de vouloir toujours reconnaître à la direction du museau de tanche les déviations de la matrice; le col est parfois encore dans sa position normale que le fond a déjà subi des déplacements notables par suite d’une lésion qui n’a pas jusqu’ici été étudiée par les auteurs. Tandis que le premier reste en place , le second s’incline dans un sens oblique , et l’utérus devient coudé ; c’est là l’origine de beaucoup de maladies. Il s’engorge peu à peu,

468 ANATOMIE MÉDICO-CHiaUUGJCALE.

se développe , et simule les symptômes d’un prolapsus ; on applique alors des pessaires, qui ne font qu’irriter cet organe déjà congestionné , et ne servent qu’à aggraver et à entretenir cet état morbide ; il en résulte divers degrés d’ulcération ^ ou de dégénérescence. J’ai observé ces phénomènes sur une jeune dame que j’ai eu à traiter à Paris en 1836, et qui avait consulté entre autres deux professeurs de la Faculté. J’ai remédié à l’engorgement par des médications topiques et le décubitus horizontal prolongé pendant plusieurs mois ; j’ai opéré à la longue la réduction de l’organe. Cette déformation est l’origine de certaines inflammations de l’utérus dont on ne se rend pas toujours compte (Gaz. Méd. , 18 novemb. 1837 ).

Le col est parfois conique , trés-allongé, avec un orifice central minime. J’ai rencontré celte disposition vicieuse chez nombre de femmes stériles. M. Cartoni fait observer que la cavité du col, au lieu d’être ovale, est alors infundibuliforme. De là, un obstacle à la conception , à l’écoulement menstruel , et par suite sensibilité morbide de la matrice et du vagin , môme hystérie, dysménorrhée , etc. J’ai réussi dans quelques cas en dilatant l’ouverture du museau de tanche avec une éponge préparée, enduite d’une pommade belladonée. Si cela ne suffit pas , M. Cartoni propose la résection de l’extrémité du col; sa figure conique et allongée , et son sommet effilé rendent cette opération aisée à pratiquer. On en amputera seulement assez pour que le moignon restant offre une surface suffisamment large et un orifice d’une ampleur convenable pour les fonctions utérines. La guérison obtenue par ce moyen aura l’avantage 1° d’offrir une issue plus facile à l’écoulement menstruel; et 2° aux mucosités qui ne s’arrêteront plus, pour encombrer l’espèce de filière que présentait l’organe. 3° Dés-lors , plus de pressions ni de froissements dans le vagin et sur le rectum, et par suite disparition des désordres qu’ils occasionnaient. 4° Le sperme trouvera une voie suffisante. MM. Roux et Lisfranc

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parlent d’une femme qui devint enceinte peu de temps après la résection du col dégénéré , et eut un accouchement heureux; auparavant elle avait eu une première couche trèspénible (Cartoni , di Alcuné innorm. Disposizioni dell’ Utero etc., 1838; et Annal. Gynecol., 1838, n° Set 9). J’ajouterai que Dupuytren , consulté par une femme qui ne pouvait concevoir, trouva un col de la longueur et de la forme du doigt, et faisant saillie dans la vulve, quand le diaphragme était abaissé par de grandes inspirations. 11 en fit la résection partielle, et elle ne tarda pas à devenir grosse (J. de Mèd. et Chir. prat. , 1836, p. 534).

L’intérieur de l’utérus est tapissé par une membrane adhérente et mince. Est-ce une muqueuse? On l’a nié (Morgagni, Chaussier). Pour moi, considérant l’existence des leucorrhées utérines, des hémorrhagies, dés polypes, etc. , je suis porté à répondre par l’affirmative, avec Winslow et Haller. D’ailleurs Dugôs y a fait voir des follicules muqueux; ils s’hypertrophient dans les flueurs blanches. L’épithélium s’arrête dans la cavité du col (Cruveilhier).

Le mucus utérin est liquide, demi-transparent ou terne, peu considérable; il est alcalin; le mucus du col, sécrété par ses follicules, est plus glulineux, épais comme le blanc d’œuf. Le microscope y montre une foule de globules plus gros que ceux du sang.

Le tissu propre de la matrice est dense, d’une consistance fibro-musculaire, d’un aspect gris-rougeâtre, d’une épaisseur de 5 à 6 lignes. La structure musculaire s’y distingue bien sur les femmes mortes en couches (1). Mme Boivin y admet

(1) Ces changements de structure sont un phénomène digne de remarque ; j’en avais souvent fait l'observation dans les diverses autopsies que J’ai eu occasion de pratiquer pendant mon internat à l’Hôtcl-Dicu de Lyon, de 1831 à 1834. J’ai expliqué ainsi la transformation du ptérygion celluleux en charnu : « Le passage de l’état cellulo-fibreux à l'état vasculaire et même musculaire se rencontre fréquemment dans l’économie ; l'anatomie pathologique et comparative m’en a fourni nombre d’exemples :

ANAT0JU1K MEUICO-CUIUURGICALK.

deux plans de muscles : 1° L’un extérieur, à fibres longitudinales; — 2° L’autre, à fibres obliques qui convergent vers les trompes et les ligaments ronds. Le col est formé de fibres circulaires transversales. On voit de petits anneaux musculeux à l’origine des trompes.

L’utérus a beaucoup augmenté de poids et de volume lors de la parlurilion; au lieu de 2 onces (60 gr.), il pèse 2 livres et plus (l kilogr.). Son épaisseur importe à connaître pour l’opération césarienne. Meckel l’a vue de 6 à 4 lignes (13 à g mm) jans les cinq premiers mois. On jugera, par cette minceur de l’organe à cette époque de la gestation , du danger imminent qu’encourent les femmes que font avorter de misérables ignorants avec des instruments pointus. De six à neuf mois , l’épaisseur varie de 2 à 4 lignes selon Meckel ; de 3 à 4 selon Mme Boivin. Elle était de 5 lignes sur une femme opérée par M. Stoltz avant l’écoulement des eaux , tandis que M. Putégnal , n’ayant pu opérer qu’après la rupture de la poche , trouva des parois d’environ 2 pouces (54 mm); ce qui nous semble condamner cette opinion de M. Bello ,

j’ai depuis longtemps été frappé des changements qu’éprouve le ligament rond à la fin de la grossesse ; au lieu de fibreux je l’ai trouvé musculeux sur plusieurs nouvelles accouchées mortes de péritonite puerpérale. C’est au reste un phénomène analogue à celui que nous offre la matrice qui , fibreuse avant la fécondation, devient musculeuse lors de la parturition. Plusieurs fois j’ai rencontré des fibres charnues sur les uretères dans les cas de rétentions anciennes d’urine. C’est ainsi que les ligaments sus-épineux et inter-épineux rachidiens sont fibreux ou musculaires suivant les animaux et les région - anatomiques où on les considère. Il y a plus: une dissection attentive des parois abdominales montre que les muscles semblent naître du tissu fibreux, et ce dernier en provenir. Dans les difformités du système osseux, M. Jules Guérin a constaté que les muscles éprouvent la transformation fibreuse lorsqu’ils sont soumis à des tractions exagérées (Gaz. Méd. de Paris, août 1837). Quand on s’est bien pénétré de tous ces faits , on arrive à celte conclusion générale, que le tissu fibreux et le tissu musculaire sont partout continus, et ne forment que deux nuances d’un même système organique qui devient musculaire ou fibreux, selon que la fibrine s’y dépose ou s’en échappe. » (Annal. Soc. Méd. de Gand, 1838.)

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qu’il faut attendre celte rupture pour avoir une période plus active du travail et des contractions plus propres à arrêter l’hémorrhagie. « Il y a certes plus de danger à craindre sous ce rapport en divisant une épaisseur de 2 pouces ( 54 mm ) qu’une épaisseur de quelques lignes ; et la matrice reviendra bien plus sur elle-même dans le dernier cas que dans le premier où elle a en partie épuisé sa contractilité. En opérant sur une matrice pleine, on a en outre cet avantage que la plaie se réduit à une très-petite étendue après l'extraction des eaux et du fœtus. » (Malgaigne.) Dans un cas où Coulouly avait fait une incision de près de 5 pouces et demi (148 mm), la malade étant morte quatre jours et demi après l’opération , on trouva la plaie utérine réduite à 26 lignes (58 mm), et ses bords qui se touchaient avaient l’un 13 lignes (29 mm), l’autre 16 lignes (36 mm) d’épaisseur.

L’épaisseur est plus grande à l’insertion du placenta, point qu’il convient d’éviter dans l’opération. MM. Mayor de Genève et Kergaradec ont fait avec succès l’application du stéthoscope qui, en transmettant le bruit de souffle placentaire , indique d’après eux le lieu de l’insertion. Mais ce signe n’est pas toujours assez précis. M. Velpeau , d’après 34 autopsies, a établi que le placenta correspondait 20 fois à l’orifice d’une trompe. Millot place celte insertion du côté de la déviation utérine, et pratique en conséquence l’incision du côté opposé. Ces données ne sont qu’approximatives. J’ai discuté ailleurs (voy. Parois abdominales) les conditions anatomiques de l’hystôrotomie. Je rapporterai ici un fait récent d’opération césarienne qui porte avec lui plusieurs enseignements; elle a été pratiquée à l’Hôtel-Dieu de Lyon (sept. 1843) pour une difformité du bassin avec déviation et rétrécissement des deux détroits. Les ischions étaient très-rapprochés, et n’auraient pas permis les manœuvres nécessaires pour la craniotomie. L’auscultation n’indiquait aucun bruit qui fit reconnaître que le fœtus était vivant. Les eaux étaient écoulées depuis la veille , c’était, une pré-

47 2 ANATOMIE MÉDICO-CHIRÜRGICALE.

sentation de la tête. La matrice était inclinée à droite; l’incision fat faite verticalement sur le côté droit de la ligne blanche, jusqu’au'pubis , par le procédé que nous avons indiqué (pag. 287, 288). L’utérus était appliqué directement contre la paroi abdominale sans intermédiaire d’intestin ni d’épiploon. Une incision y fut pratiquée dans une étendue de plus de 5 pouces ; l’épaisseur utérine n’était pas partout la même; toutefois, bien que les eaux fussent écoulées, elle était loin d’offrir 2 pouces (54 mm). La moyenne était de 6 à 7 lignes. Le fœtus fut extrait avec quelques efforts pendant lesquels la matrice semblait être menacée d’un renversement; le placenta était implanté en arrière; il se fit une petite hémorrhagie artérielle par les bords de la plaie. La suture nous avait paru inutile ; comme le sang continuait à couler un peu, on voulut néanmoins appliquer 4 points de suture; les parois utérines, en se contractant, s’étaient beaucoup durcies , elles avaient acquis une épaisseur d’environ 12 àl3 lignes (27 à 29mm) et la division avait déjà diminué d’un pouce (27 mm). L’ouverture abdominale fut réunie par la suture enchevillée. La malade mourut deux jours après. A l’autopsie , la plaie de la matrice u’avait guère plus de 3 pouces (81 mm), et se trouvait trèsoblique, par rapport au viscère. Les bords étaient épais, mais ils bâillaient entre les sutures au point de permettre l’introduction du doigt; il est donc inutile de suturer la matrice dans ces cas. Il s’était exhalé un peu de sang qui restait épanché superficiellement au-dessus du pubis.

Le péritoine tapisse l’utérus; ses rapports sont très-utiles à connaître pour la résection du col : il n’ya pasaccord parmi les anatomistes; mais on peut Aroir que le vagin est adossé en avant à l’urèthre et à la vessie; en arrière , au rectum dans ses trois quarts inférieurs, le quart supérieur est recouvert par le péritoine. Aussi est-il préférable d’attaquer le col en avant; en arrière , on risque de léser la séreuse. A7ous avons dit que les insertions du vagin sont larges et

APPAREIL GÉNITAL

étendues; elles se prolongent sur le tissu utérin dans un espace d’environ 6 lignes ( 13 min) ; ce qui permet de les décoller et de réséquer plus haut les parties malades.

C’est une question encore en litige que celle des moyens de suspension de l’utérus. Nous pensons les trouver dans les divers replis du péritoine ou les ligaments qu’il revêt et double. — l°Des ligaments antérieurs l’unissent à la vessie ( vèsico-utérins ) — ‘2° Des ligaments postérieurs l’attachent au rectum. A. Petit, après Santorini , a décrit d’autres ligaments ( utéro-sacrés ) qui du col se portent en arrière vers le sacrum, et circonscrivent la fosse recto-vaginale. — 3° Les ligaments larges sont dus à un repli transversal du péritoine qui , après avoir tapissé les deux faces de l’utérus, lie les bords utérins au pourtour iliaque , en divisant la cavité pelvienne en deux cavités secondaires. Ces deux feuillets logent en haut les trompes de Falloppe, en arrière l’ovaire, et en avant les ligaments ronds , de façon qu’ils sè subdivisent en replis accessoires, nommés ailerons. Le tissu cellulaire que renferment les deux lames séreuses , est sujet à s’enflammer; delà, des abcès, dont M. H. Couturier de Vienne a bien étudié les phases ( Thèse , Paris, 1841). — 4° Les ligaments ronds sont deux cordons qui, du bord antérieur de la matrice , se portent au canal inguinal qu’ils traversent pour s’épanouir dans le mont de Vénus et les grandes lèvres. On peut, avec A. Petit, leur rapporter la douleur des aines qui accompagne la grossesse, les métrites, etc. On pense qu’ils s’opposent à ce qu’on abaisse la matrice; M. Tancbou assure ail contraire qu’ils ne sont jamais tendus et ne peuvent retenir cet organe. M. Malgaigne attribue la résistance à l’aponévrose pelvienne. Peut-être ne peut-on ici rigoureusement conclure du cadavre au vivant. C’est une question que la pratique résout autrement. « Ces ligaments se laissent ordinairement distendre par une traction lente et prolongée ; et c’est ainsi qu’on amène le col utérin à la vulve pour en faire l’excision ; lorsqu’ils résistent

474 ANATOMIE MÉDICO-CUIKUIUIICAEK.

au contraire, l 'opération est impraticable. » (Malgaigue.) Je ne saurais approuver cette doctrine; j’ai vu à Paris opérer des polypes, réséquer des cols , etc. , en abaissant l’utérus; les résultats ont souvent été funestes , et à l’autopsie nous trouvions une péritonite partielle, et une inflammation des ligaments larges; j’ai pour mon compte renoncé à abaisser l’utérus; j’opère surplace, et j’attribue à cette précaution les succès que j’ai obtenus. J’ai lieu de croire la manœuvre opposée, défectueuse et pleine de dangers. M. Malgaigne avoue lui-même que : « cet allongement ne se fait pas sans douleur ; loin de là , les malades sont unanimes pour dire que c'est le temps le plus pénible de l’opération. » On doit donc se dispenser, autant que possible , d’abaisser l’utérus ; on évite des tiraillements fâcheux, et les suites de l’opération sont plus simples.

Comme le vagin embrasse le col , on a cru qu’il servait aussi à supporter la matrice. De là, l’idée de l’épisioraphie , destinée à diminuer l’ampleur de ce canal pour guérir le prolapsus utérin. Sans refuser toute influence au vagin, nous regardons son rôle comme secondaire. La matrice est à une a'sez grande hauteur dans sa cavité. M. Gubian , de Lyon, établit qu’elle est plus élevéechez les femmes grandes que chez les petites , et explique ainsi comment elles seraient en général moins fécondes que ces dernières. (Ajoutons, louchant les rapports de la matrice avec le corps thyroïde , que M. Gubian admet d’étroites connexions pathologiques entre ces deux organes; dans les maladies utérines chroniques, la glande présente souvent des altérations diverses dans son parenchyme, et vice versa; remarque que l’auteur a utilisée pour le diagnostic et le pronostic. )

Les artères utérines sortent des hypogastriques et des ovariques, et pénétrent par les ligaments larges , au niveau de leur tiers inférieur. — Les veines sont satellites des artères. Elles se développent dans la grossesse , et forment de petites cavités nommées sinus utérins. Dance a démontré que

APPAREIL GÉNITAL

les phénomènes que l’on attribue à la mélrite sont souvent dus à une phlébite utérine. — Les lymphatiques sont nombreux , et deviennent très-amples durant la gestation. Leur phlegmasiecomplique souvent laphébite dans la fièvre puerpérale. Ils se rendent aux ganglions pelviens. MM. Blatin et Nivet sont portés à croire que quelques-uns vont à l’aine , dont M. Robert a vu les ganglions s’engorger dans certaines ulcérations du col. Toutefois, comme l’anatomie ne démontre pas cette distribution des lymphatiques, et que ce phénomène manque dans les maladies utérines, il serait possible qu’on eût ici méconnu la coexistence d’une ulcération ou d’une inflammation dans quelques-unes des annexes de la matrice. — Les nerfs sont fournis par les plexus hypogastriques (1).

(1) Parmi les opérations nouvelles de la chirurgie du 19:ne siècle , il en est qui peuvent plutôt être regardées comme des tentatives désespérées de l’art, que comme des conquêtes réglées de la science. Telle est peut-être l’extirpation de l’utérus en place, dont nous n’avons pas parlé jusqu’ici. Proposée par Wrisberg en 1787, formulée par Gutberlat en 1814, tentée pour la première fois en Allemagne par Sauter (1822), en Angleterre par Blundell (1828), en France par M. Récamier (1829); elle avait, en 1832, été pratiquée déjà 20 fois en Europe, il n’y avait que quatre cas de succès et peut-être encore n’a-t-on pas publié tous les revers. L’extrême difficulté de l’opération, les dangers de l’ouverture du péritoine, de la lésion du rectum et de la vessie, et l’imminence des hernies consécutives, etc., font assez comprendre tout ce qu’il y a de hasardé et de téméraire dans cette tentative. 11 n’en est pas de même de l’extirpation de la matrice sortie de sa place naturelle ; mais alors , il existe nombre de causes d’erreurs , comme dans le cas suivant où j’ai cru un instant avoir extirpé complètement tout l’organe: une femme de 30 ans est apportée, le 3 août 1843 , dans un état grave. Mère de 11 enfants, elle a , depuis sa dernière couche, qui date de 13 ans, ressenti des douleurs abdominales qui se sont à la longue compliquées d’hémorrhagie. Souvent la déambulation et même la station debout étaient impossibles. Depuis 4 ans, la malade était, dit-on , affectée d’un prolapsus utérin, avec des métrorrbagies fréquentes. Depuis 4 mois, la tumeur devenait très-difficilement réductible. En juillet 1843, elle sorlit sans pouvoir plus rentrer, dans un effort de défécation. Voici l’état du 4 août : Un corps volumineux pend entre les cuisses ; sa forme

47o ANATOMIE MÉDICO-CHIRüRGICAliE.

Des Ovaires. — Les trompes de Falloppe se terminent en dehors par une extrémité , évasée en forme d’entonnoir.

est irrégulière, bosselée; sa consistance dure, comme celle de l’utérus et des tumeurs fibreuses. Diamètre antéro-postérieur 4 pouces (108 ,n,n) ; transverse 7 pouces '/* (202,nin). Cette masse énorme, douloureuse au toucher, est suspendue parun pédicule long d’environ 3 pouces ‘/z (94lnm) , large de 2 pouces (S4,nm), et qui ressemble au vagin renversé. La tunique de la tumeur et de son pédicule est de même nature et paraît muqueuse. Il y a eu alternativement des pertes blanches et sanguines. La malade est affaiblie, souffrante; la face a une teinte pâle et anhémique; perte d’appétit, insomnie, abattement, etc. Il était urgent de la délivrer. J’essayai deux jours la réduction, sans résultat; grands bains, cataplasmes, embrocations; rien ne réussit; le volume de la tumeur opposait un obstacle insurmontable. L’indication était pressante ; difficulté d'uriner, d’aller du ventre; douleurs abdominales, affaiblissement progressif; imminence d’une inflammation dans toute cette masse, qui pouvait se frapper de gangrène, etc. Je me décidai à l'opération. L’instrument tranchant pouvait ouvrir de nombreuses artérioles et donner lieu à une hémorrhagie incoercible ; la malade ne pouvait perdre du sang sans le plus grand danger; je préférai la ligature. J’avais trois écueils à éviter : 1° La lésion de la vessie; 2° celle du rectum; 3° l’ouverture du péritoine; tous accidents que divers opérateurs ont éprouvés. — 1° La vessie pouvait être tirai liée en bas par le vagin, au moyen de la cloison vésico-vaginalc. Je m’assurai, par l'introduction d’une algalie , que sa face postérieure restait éloignée du pubis , ainsi que son bas-fond , sans apparence de tiraillement. — 2Ü L’index, introduit dans l'anus, m’indiqua une forte ampoule en avant, mais onpouvaitensentirlefond. La cloison recto-vaginale avait pu se dédoubler à la longue; il n’y avait donc rien à craindre pour ces deux organes , en s’éloignant un peu de la vulve. — 3° Les moyens d'exploration manquaient à l’égard du péritoine. Il avait pu aussi se déplisser et rester en arrière; maison n’avait pas de certitude; l’examen par le vagin était impossible. Je tournai la difficulté : Je plaçai la ligature à pouce (13,nm) de la tumeur, loin de la vulve; une aiguille armée de deux fils fut enfoncée de manière à partager le pédicule en deux moitiés ; la double striction déchira un peu les tissus et causa une petite hémorrhagie capillaire; j’y remédiai par une ligature générale et circulaire avec un fil enroulé de diapalme. Je n’avais donc rien à craindre , même en ouvrant le péritoine , des adhérences salutaires devant être formées par ce procédé opératoire. Il fut applique le 6 août. Le lendemain, l'opérée a dormi, a uriné et a eu une selle, etc. — Le 10, j’excisai la tumeur au-dessous du lien. La putréfac-

APPAREIL GÉNITAL. Ml

nommée pavillon, et garnie de dentelures, dont la principale se fixe sur l’ovaire.

Les ovaires, réceptacle des ovules , sont l’analogue des testicules; placés dans l’épaisseur des ligaments larges , ils ont une forme ovoïde; MM. Nivet et Blatin ont exagéré leur volume en les égalant à un œuf de pigeon ; ils sont plus petits que les testicules; ils contiennent 15 à 20 vésicules transparentes de la grosseur d’un grain de millet, et pleines d’un liquide visqueux. Ce sont les ovules. Le conduit excréteur des ovaires est la trompe dont le pavillon , dans la fécondation , s’applique sur leur surface pour recevoir la vésicule; celle-ci tombe dans l’abdomen si cet affrontement est imparfait; de là, une variété de grossesses extra -utérines. Selon E. Seymour, ces vésicules existent dès l’àge de 7 ans, grossissent et se multiplient à la puberté, où le parenchyme devient plus vasculaire; et se ratatinent dans la vieillesse, où parfois l’une d’elles est distendue par un liquide qui a pris la place de l’ovule, 1er degré de l’hydropisie des ovaires. L’influence de ces organes est notable : je remarque que, P.Poltayant opéré d’une hernie étranglée une jeune

lion avancée , rendant les tissus peu reconnaissables, ne permit de distinguer dans la tumeur qu’une trame cellulo-fibreuse. 11 y eut peu d’accidents, le dégoût des aliments fut une des plus grandes difficultés, néanmoins il y eut une amélioration progressive jusqu’au 14, jour où la malade prit une plcuro-pneumonie à droite; l’acuité du mal fut enlevée assez rapidement. Elle alla ensuite assez bien jusqu’au 30, époque où survint une rechute qui amena un hydro-thorax , dont elle mourut, le 2 septembre. — La nécropsie nous montra la matrice abaissée, le col largement ouvert et les racines du pédicule implantées sur la paroi postérieure; c’était un énorme polype qui avait à demi renversé le bas-fond utérin, en le tirant vers la vulve, où lui-mème s’était épanoui en forme de champignon. Les cloisons vaginales étaient étroites et en partie déplissées ; le rectum et la vessie restaient en place comme je l’avais reconnu. Plusieurs médecins avaient vu la malade avant et après l’opération, et tous avaient cru à un prolapsus utérin. J’ai déjà dit que le développement du pédicule ne permettait pas l’exploration vaginale; ce ne fut que plus tard qu’il pouvait mettre sur la voie du diagnostic. M. Velpeau a récemment communiqué à l’académie un fait à peu près analogue (14 février 1843).

ANATOMIE MEOICO-CUIRURGICALE.

femme à qui il enleva les ovaires, la voix de celle-ci devint rauque, le menton se couvrit de barbe, les seins s’affaissèrent et les règles ne parurent plus. M. Burgraeve {Annal. Gynecol. , 1839 , n° 12.), après avoir relaté deux cas d’absence de matrice, professe que cet organe peut manquer sans que les caractères distinctifs du sexe manquent; que, dans l’ordre de leur importance, ce sont les ovaires et non la matrice qui viennent eu première ligne, et que l’influence constitutionnelle qu’ou est convenu d’attribuer à cette dernière doit plutôt leur être rapportée. — MM. Négrier et Gendrin établissent qu’à chaque époque menstruelle il s'opère sur les ovaires un mouvement lluxionnaire qui provoque l’évolution d’un ovule.

ARTICLE II

Appareil urinaire.

10 DE l’orètiihe

L’entrée de l’urèthre est le méat urinaire; voici quelques points de ralliement pour le reconnaître dans le cathétérisme à couvert : le méat est situé sur la ligne médiane , au bas du vestibule , à 4 ou 5 lignes (9 à 11 mm) au-dessous de la commissure des nymphes sur le clitoris, entre deux petites saillies qui l’entourent en guise de 3e lèvre , et enfin immédiatement au-dessus d’un tubercule dû à la crête longitudinale antérieure du vagin. L’opérateur, reconnaissant avec l’index gauche le tubercule uréthral, ramène le bec de la sonde d’arriéré' en avant jusqu’au méat, où il Rengage. On évite ainsi les tâtonnements désagréables auxquels on s’expose en présentant l’instrument d’avant en arrière.

APPAREIL LRINAIRE.

La longueur moyenne de l’urèthre est de 12 à 15 ou 16 lignes (27 à 33 ou 35 inm) ; certaines circonstances la font varier : elle s’agrandit dans la grossesse, où la vessie est refoulée et où son canal s’allonge; je l’ai constaté aussi dans divers engorgements utérins.

Sa direction est oblique en haut et en arrière; elle u’est pas rectiligne; sans décrire , comme chez l’homme , une révolution autour de la symphyse, l’urèthre de la femme forme une légèi’e courbure à concavité antérieure. Dans la grossesse il est presque droit et vertical; dans un cas d’hypertrophie de la matrice avec semi-prolapsus, je l’ai vu perpendiculaire et caché derrière la symphyse. Le méat cesse alors d’être sur le même plan que le vestibule et semble enfoncé dans le vagin. Dans le cystocèle vaginal , compliquant une chute de matrice , il peut décrire une courbe opposée , à concavité inférieure. Le cathétérisme se fonde sur ces données; l’exploration vaginale sert utilement à conduire i’algalie dans les cas difficiles.

Le calibre de l’urèthre semble augmenter du méat jusqu’auprès du col où il diminue; il l’emporte sur celui de l’homme, admet de plus gros cathéters, et se trouve beaucoup plus dilatable; ce qui explique la rareté des opérations de taille chez la femme , la largeur du canal ouvrant aux petits calculs une issue facile. II est même possible d’y introduire des pinces pour les saisir jusque dans la vessie. J’y trouve encore la raison physiologique de certaines incontinences d’urine chez la femme (voy. Prostate'). M. Pérouse a vu l’incontinence urinaire cesser chez quelques filles par l’excitation locale du mariage {Thèse, Paris, 1834, n° 276). Samuel Lair en a guéri avec une sonde enduite d’une pommade cantharidée. M. Imbert de Lyon a réussi avec le souscarbonate de fer ou des préparations de cantharides à l’intéric . Dans un cas d’incontinence par dilatation énorme de l’urèthre qui pouvait admettre le doigt , chez une fille de 17 ans, M. Gensoul imagina d’enlever un lambeau trian-

480 ANATOMIE MÊUICO-CUIRUUGICALE.

gulaire à base antérieure , long de 8 à 9 lignes (18 à 20 mm) et creusé dans l’épaisseur de la cloison vésico-vaginale. Les lèvres de la plaie furent réunies par la suture entortillée sur deux épingles en or , dont les branches , courbées pour s’accommoder au vagin, pendaient dans le canal où elles reçurent les anses de fil. Une sonde en caoutchouc fut laissée à demeure dans l’urèthre. Les aiguilles furent enlevées le 6me jour , et la sonde le 9rae; la cicatrisation était faite. La guérison datait de 2 ans quand M. Pérouse publia le fait en 1834. — Ce procédé ingénieux prête à quelques objections : le lieu d’élection était ici plein de dangers. Si j’avais à pratiquer celte opération , je préférerais attaquer la paroi supérieure, où l’ablation du lambeau permettrait d'atteindre plus sûrement le but. On ne courrait pas les mêmes risques qu’à la paroi inférieure où l’on s’expose évidemment à une fistule urétbro-vaginale.

La structure de l’urèthre est simple ; il n’offre rien d’analogue à la prostate , et n’a pas trois portions distinctes comme chez l’homme. — A. La muqueuse se continue avec celle de la vessie et du vestibule. — B. Elle est doublée d’une tunique fibreuse et contractile et des dernières fibres du constrictor cunni qui va se perdre sur les racines du clitoris. J’ai plusieurs fois rencontré des spasmes de l’urèthre ; tantôt ils m’empêchaient d’introduire la sonde, tantôt de la retirer. Vouloir alors forcer le passage serait s’exposer à des déchirures ou à des fausses routes. Il faut attendre que l’éréthisme tombe.

Les rapports de l’urèthre sont complexes.il repose en arrière sur le vagin, auquel l’unit un tissu cellulaire semi-érectile. En haut , il est distant de 3 à 4 lignes (6 à 9 mm) du ligament sous-pubien dont le sépare un tissu cellulaire élastique qui permet , en déprimant le canal , de l’éloigner de la symphyse d’environ 1 pouce (27 mm).

On compte divers procédés de taille vestibulaire et uréthrale. — 1° Dans la médiane, le procédé de Collot, renou-

APPAREIL URINAIRE

vêlé par Dubois, consiste à inciser l’urèthre de bas en haut vers l’arcade; on ne lèse que quelques veines et pointd’organes importants; on évite le clitoris et ses vaisseaux en ne s’approchant pas trop de la symphyse. La division du canal n’a pas les dangers qu’on lui reproche; elle paraît se guérir sans fistule; la facilité du cours de l’urine et la brièveté du trajet de la plaie font de ce procédé le meilleur pour les calculs de moyen volume. — 2° Dans la taille latérale , on divise la muqueuse, l’aponévrose inférieure , le constrictor cunni , qui s’étend jusqu’au clitoris , le transverse , le bulbo-caverneux, l’aponévrose moyenne, les muscles de Wilson, le releveur de l’anus , le fascia pelvia , l’urèthre elle col. L’artère superficielle est en dehors , et se perd dans les grandes lèvres et le mont de Vénus; la honteuse interne marche obliquement en dedans contre la branche de l’ischion jusqu’à 1 pouce (27 mm) de la symphyse où elle devient antérieure. On peut la sentir avec l’index porté dans le vagin. — 3° La taille bilatérale a eu son lithotome double, dû à Flurant de Lyon. Elle donne une ouverture plus grande que la précédente, et risque moins la lésion de la honteuse interne. Mais ie peu d’écartement des branches du pubis si près de lasymphysene laisserait pas passer une pierre volumineuse. — Au contraire, en dirigeant les deux incisions en bas et en dehors, on a un lambeau moyen qui se laisse déprimer , et alors la pierre , à son passage , correspond à une partie plus évasée de l’arcade pubienne. C’est ainsi qu’opérait Dupuytren.

M. Lisfranc objecte encore lagravitéde la double division de l’urèlhre , ce qui lui a donné l’idée d’appliquer ici le procédé de Celse, pour sa taille vestibulaire bilatérale , sans incision du canal. Elle est passible des mêmes reproches que les deux précédentes.

Quant à la taille vésico-vaginale, elle ne peut qu’être exceptionnelle. J’en connais un cas récent pratiqué à Lyon , qui a été suivi et reste compliqué d’une fistule. Ce procédé a le

mérite de ménager l’urèthre , mais il a l’inconvénient bien

plus grave de léser le corps de la vessie.