DE LA VESSIE

La vessie qui est cylindroïde chez l’enfant > conoïde chez l’homme , est on général plus large et plus arrondie chez la femme, et en même temps plus élevée au-dessus du périnée; son grand diamètre est transversal, sa direction oblique; son col , évasé , est le point le plus déclive; toutefois , je remarquerai ici une particularité anatomique qui a échappé à nos prédécesseurs. On a dit qu’elle n’a pas de bas-fond. Cela n’est point exact. Elle repose sur le vagin , et au lieu de présenter une surface plane ou légèrement concave , comme chez l’homme , elle offre sur la ligne médiane un dos d’àne trèsprononcé chez certaines femmes , avec deux fosses latérales. Je m’explique ainsi comment les fistules, qui occupent le centre de l’organe, peuvent ne pas donner continuellement issue à l’urine. On pourrait même en tirer parti pour la cure , en pompant latéralement le liquide à mesure qu’il arrive. La présence du bas-fond concave chez l’homme, avec la coexistence des colonnes vésicales, donne une des raisons de la fréquence plus grande des calculeux parmi nous , surtout chez ceux qui ont des habitudes sédentaires et retiennent longtemps leurs urines.

M. Roy m’a communiqué le lait curieux d’une fistule vésico-vaginale , consécutive à un accouchement laborieux et qu’il a vue guérir en 1835 par la formation d’un calcul audessus d’elle , de manière que la cicatrisation de ses bords se trouvant protégée par ce corps étranger s’accomplit heureusement.

L’étude de l’urèthre m’a conduit à discuter la valeur des divers procédés de taille. La brièveté et la dilatabilité du canal facilitent ici la lithotritie. Les perfectionnements de cette méthode ont beaucoup servi au diagnostic et au traitement des corps étrangers introduits dans les voies urinaires.

APPAREIL ÜÉFECATELR.

En 1842, j’ai réussi à retirer ainsi de la vessie une forte épingle, longue de 2 pouces 1/2 (67 mm ) , garnie d’une grosse tête dorée, qu’une tille de 21 ans s’était introduite pendant l’acte de l’onanisme : je pratiquai d’abord une injection tiède; puis j’allai à la recherche de la tête que je chargeai entre les cuillers d’un brise-pierre courbe ; je l’attirai en la faisant rouler sur son axe entre les mors de l’instrument , pour lui faire subir une sorte de version céphalique ; et je pus l’extraire en déprimant l’urèthre vers le périnée pour éviter la branche du pubis , ce que j’obtins par un mouvement de bascule qui relevait le manche. Les résultats furent trés-heureux; le repos au lit et quelques bains suffirent à la cure ( J. de Méd. de Lyon, 1842, n° 14). J’ai vu à Pise et à Padoue 6 calculs dont les noyaux étaient des épingles ou des cure-oreilles que s’étaient introduits des tilles adonnées à la masturbation. Sur ces cas, et sur 166 colligés parM. Civiale dans les auteurs, il n’en est que 12 où les corps étrangers soient sortis spontanément; et 64 fois on a étéforcéde pratiquer l’opération delà taille {Gaz. Méd., 1838, n° 17 ). L’extraction est très-urgente pour empêcher que les déplacements du corps étranger ou les incrustations salines à sa surface ne rendent sa sortie déplus en plus difficile.

ARTICLE ÎII.

Appareil défécateur.

Le rectum est refoulé en arrière par l’appareil utérin. Le vagin lui est uni dans les trois quarts inférieurs ;. ce qui constitue la cloison recto-vaginale , formée de toutes les tuniques de ces deux organes. En haut , où les sépare le péritoine , l’instestin adhère à un tissu cellulaire lâche qui se dédouble aisément et permet isolément les prolapsus du vagin ou du

484 ANATOMIE MÉDICO-CHmliRGICALE.

rectum. Parfois ce dernier pousse l’autre en bas et en avant vers la vulve , et donne lieu au rcclocèle vaginal , espèce de hernie signalée comme nouvelle par M. Malgaigne, mais déjà connue et décrite par Sabatier, Van Swietten,Monteggia, Clarke , etc. MM. Stollz et Champion de Bar-le-Duc ont remarqué qu’il se produit souvent alors un collet analogue à celui des autres hernies. La muqueuse rectale faisant saillie entre les fibres musculaires écartées, le resserrement de celles-ci constitue un véritable anneau qui comprime le doigt au moment où il s’engage dans la poche pour procéder à l’exploration rectale déjà recommandée par Clarke et Bellini comme fournissant le signe pathognomonique du mal. Les guérisons spontanées sont très-rares; M. Erhmann en a recueilli un exemple , et M. Malgaigne un autre.

M. Stoltz m’a communiqué un procédé ingénieux, qu’il a imaginé pour y remédier , et qui a réussi dans deux cas : le doigt d’un aide est introduit dans la poche herniaire pour la tendre; on fait sur la tumeur deux incisions semi-elliptiques , dont l’écartement est réglé sur son volume. Ou dissèque et l’on enlève, avec le bistouri et des ciseaux courbes sur le plat , toute la portion de muqueuse ainsi circonscrite, en ayant soin de s’arrêter à la tunique fibro-vasculaire. — 2e Temps. Avec une aiguille courbe , munie d’un fil ciré , on fait, à partir de la commissure inférieure , en allant de gauche à droite , une suture à points passés, distants de 3 à 4 millimétrés ( 1 ligne 1/2 à 2 lig.) , qui contourne la commissure supérieure, et revenant à son point de départ, circonscrit ainsi toute la tumeur. — 3e Temps. Les deux fils sont attirés par la main droite pendant que l’index gauche refoule la tumeur, et réduit la hernie par une espèce d’invagination. Le fil rapproche ainsi, en les fronçant, les lèvres saignantes de la plaie. Un nœud à rosette termine l’opération. La tumeur a disparu, et la portion opérée du vagin rentre dans le bassin, hors de la vue; une cicatrice rayonnée se forme et se consolide rapidement. Le rcclocèle

DU PÈÏUNÉE.

est maintenu réduit par le froncement de la paroi vaginale et par la répulsion de la portion herniée du rectum.

« C’est chez les femmes surtout qu’on peut apprécier la justesse de la théorie de M. O’ Beirn; bien que d’ordinaire constipées, il est très-rare qu’on trouve des matières fécales dans le rectum.» (Malgaigne.) J’ai déjà dit (voy. Rectum chez l’homme) que l’observation clinique enseigne le contraire, et j’en appelle à l’expérience des praticiens sur ce point. Le mode d’excrétion , après les déchirures du périnée, n’est pas favorable non plus à cette doctrine; et certainement on a exagéré le rôle du sphincter supérieur.

ARTICLE IV

Du Périnée.

Le périnée chez la femme présente de grandes différences suivant l’âge : avant la puberté, il est resserré transversalement , et sa hauteur prédomine. Chez l’adulte, au point de vue obstétrical , il comprend tout le plancher inférieur du bassin; ses diamètres antéro-postérieur et transverse ont chacun 4 pouces (108 mm); le premier peut s’agrandir encore parla rétrocession du coccyx. L’écartement des ischions et la largeur de la symphyse sont ses caractères; mais les vices de conformation du petit bassin lui impriment de notables variétés.

Le périnée proprement dit doit s’entendre surtout de l’intervalle ano-vaginal. Les organes de cette région sont compris dans un espace triangulaire dont la base répond à la peau , et le sommet à l’adossement du rectum et du vagin , ce qui constitue la cloison recto-vaginale. Sur 20 femmes la profondeur du périnée, entre le méat urinaire et le eul-de-

sac du péritoine derrière la vessie , a varié de 2 à 3 pouces (54à8lrcm); au niveau du vestibule, la distance de la vessie à la surface a offert 10 à 15 lignes (Blandin).

La structure périnéale nous est déjà connue par l’étude des régions de l’anus et de la vulve, auxquelles nous devons renvoyer pour éviter des répétitions.

Les déchirures du périnée et de la cloison recto-vaginaîe sont un accident fréquent en obstétrique; il n’y a pas d’exemple que celte infirmité ait jamais été congèniale, comme cela arrive pour les divisions anormales de l’urèthre et de la face antérieure de la vessie; c’est pendant le travail de la parturition que s’opèrent les ruptures du périnée et de !a cloison, surtout chez les primipares , et lorsque le volume de la tête n’est pas en rapport avec la dilatabilité des parties génitales; elles peuvent comprendre tout le plancher périnéal, jusqu’à la marge de l’anus, pénétrer même jusque dans le rectum , et envahir aussi une étendue variable de la cloison vaginale; dès lors la double ouverture ano-vulvaire ne constitue plus qu’un informe cloaque où tombent et se confondent les urines, le mucus utéro-vaginal, le sang des règles, les gaz intestinaux et les matières fécales; de plus, il existe d’ordinaire une incontinence de ces dernières. Rien n’est plus triste que la condition des femmes réduites à cet état; objet de dégoût pour autrui et pour elles-mêmes, en proie à une infirmité incessante, inhabilesàla vie sociale, et, pour ainsi dire, aussi misérables que si elles avaient un anus contre-nature, elles sont presque toutes obligées de vivre dans une solitude contraire à leur âge, à leur sexe, à leur santé et à leurs habitudes.

Des procédés divers ont été employés pour y remédier depuis Guillemeau jusqu’à M. Roux qui a appliqué la suture rnchevillée : J’ai cru devoir nommer pêrinéoraphie l’opération chirurgicale par laquelle l’art restaure ici le périnée au moyen de la suture, de •aeinxios , perinoeum, et paipv, sutura. Celte expression est aujourd’hui passée dans la science.

DU SQUELETTE J)U BASSIN, ETC

M. Danyau s’en est servi dans un mémoire récent où il cherche à prouver que la pèrinéorapliie peut s'appliquer avec avantage, de suite après l’accouchement (J. de Chir., 1843). Dans les ruptures même incomplètes la nature est impuissante pour opérer la réunion , et l’observation m’a conduit à considérer comme mal fondée la confiance de Chelius dans le dôcuhitus latéral. On s’étonne qu’il se borne à conseiller la suture entrecoupée qui est môme inférieure à la suture entortillée (Chir. trad. dePigné, 1835, t. l,p.282). La suture enchevillée a l’avantage de réunir la plaie par ses parties profondes, au moyen de la double pression latérale et uniforme qu’accroissent les cylindres. J’ai fourni ailleurs (Gaz. Med. 1840 , n° 52) des exemples et des préceptes de détail.