I. RÉGION DE LA CLAVICULE

Le squelette de l’épaule représente un levier coudé dont lesdeux branches (clavicule, omoplate), étendues sur le thorax, forment chacune une région naturelle dont l’anatomie topographique appartient au membre supérieur.

La région de la clavicule est intermédiaire au cou et à la poitrine; étroite et allongée, elle a pour limites celles de l’os lui-même.

Couches anatomiques. — - 1° La^eatt, fine et glabre, doit à la laxité de sa doublure celluleuse la mobilité dont elle jouit; ce qui rend compte de la facilité avec laquelle l’emphysème s’y propage. Par là même , on s’expose à inciser trop haut ou trop bas et à s’égarer dans la ligature de la sousclavière, si l’on n’a préalablement fixé le tégument dans ses rapports naturels avec la clavicule.

— 2° La couche sous culanée , de nature cellulo-adipeuse, est en général plus considérable chez la femme que chez l’homme , où les saiilies osseuses sont mieux dessinées. Elle renferme dans ses lamelles quelques veines thoraciques, et la jugulaire antérieure qu’il faut avoir soin d’éviter dans la section du sterno - mastoïdien (voy. Cou); celle-ci croise la direction de la clavicule, et passe sur le faisceau cia-

viculaire du mastoïdien pour se jeter dans la jugulaire externe.

L’habitude de porter des fardeaux sur l’épaule irrite et meurtrit cette couche qui parfois s’hypertropliie et donne lieu à des loupes graisseuses. En 1840, j’en ai opéré une qui formait à la malade comme une seconde tête implantée sur l’épaule droite. Elle datait de 35 ans, gênait beaucoup par son poids et son volume , et avait fini par dégénérer et s’ulcérer, de sorte qu’elle occasionnait des douleurs vives et lancinantes. Je préférai le bistouri aux caustiques pour l’extirpation , malgré l’avis contraire de Girard qui désapprouve l’instrument tranchant quand il s’agit de loupes volumineuses: 1° Parce qu’il est difficile de les détruire complètement; 2° que la cicatrice est longue et difforme; 3° que les vaisseaux, devenus variqueux , font craindre une hémorrhagie (Lupiologie, 1775, p. 175). À cela on peut répondre que le bistouri les enlève plus vite et plus aisément que le caustique; que la cicatrisation est plus prompte et plus régulière qu’après la cautérisation ; et quant à l’hémorrhagie , comme les vaisseaux variqueux appartiennent à la peau autant qu’à la tumeur , ils sont emportés avec elles; la ligature fait justice du reste. La loupe égalait en dimension la tète d’un enfant de 2 à 3 ans. Opérée , en juin, la malade se montra guérie en décembre à la Société de Médecine de Lyon (Bullet. Thérap., 1841, XX — 33); elle continue à jouir , en 1843 , d’une excellente santé; et les fonctions du bras et de l’épaule s’exécutent si bien qu’il ne lui semble pas qu’ils aient jamais été malades.

— 3° La couche sous-cutanée est doublée par une expansion du fascia-superficialis qui se continue avec celui de la poitrine, et sert d’insertion aux fibres du peaucier; il est perforé par la jugulaire antérieure avant son embouchure dans la jugulaire externe. Au niveau des deux articulations de la clavicule , il est très-adhérent , et se confond en dedans avec l’insertion fibreuse du sterno-mas-

de l’épallk.

toïdien, en dehors avec le ligament sus-acromio-claviculaire. Au-dessus de ce fascia se trouvent quelques ganglions lymphatiques couchés sur la clavicule au niveau de sa première courbure. Chez les scrophuleux, ils sont sujets à s’engorger pour le moindre refroidissement.

— 4° Une couche mince de tissu cellulaire recouvre la clavicule.

— 5° Le squelette de cette région est formé par la clavicule , placée comme un moyen d’union entre l’épaule et le thorax. Elle est longue d’environ 6 pouces (162 mm), contournée en S italique , du reste moins recourbée chez la femme que chez l’homme; arrondie dans sa partie centrale, elle est aplatie vers ses extrémités, et présente deux courbures principales : l’une antérieure et interne , l’autre postérieure et externe; entre elles existe un point rétréci et incurvé qui augmente la prédisposition aux frac, tures que cet os trouve dans sa structure spongieuse; c’est de cette structure que dépend aussi la rapide formation du cal.

De fortes puissances motrices agissent sur la clavicule. Son bord antérieur donne attache au grand pectoral dans ses deux tiers internes , et au deltoïde dans l’autre. Le sousclavier (costo-claviculaire) est couché sous sa face inférieure. Son bord postérieur reçoit l’insertion du sterno-cléido-mastoïdien dans son tiers interne , et celle du trapèze dans le tiers externe; de ces muscles, les premiers tirent la clavicule en bas et en avant ; et les derniers en haut et en arrière. Ajoutons que , dans les fractures , les muscles -qui meuvent l’épaule sur le tronc deviennent moteurs de la clavicule, et prennent le rôle d’adducteurs; c’est là la résultante de leur action combinée à laquelle se réunissent les puissances musculaires précitées. Aussi le moignon est-il porté en bas et en dedans. De là nous inférons que la fonction spéciale de la clavicule est de porter l’épaule en dehors et en arrière. C’est donc la double indication curative à remplir dans les fractures de cet os. Cette fonction paraît

ô20 ANAT0MIB MÉDICO-CHIRURGICALE,

avoir pour but de permettre les mouvements de rotation et d’abduction , dont sont privés les animaux non clavicules. « On pensait encore, il n’y a pas longtemps, qu’une fracture était toujours complète, c’est-à-dire qu’elle s’étendait toujours à toute l’épaisseur de l’os. Mais MM. Cooper , Eckel , Campaignac, Meiding , Chelius, Costailat et Cloquet, ont mis hors de doute que la solution de continuité peut n’affecter qu’une partie des fibres d’un os , comme , en courbant un bâton , on peut ne le casser qu’en partie. » ( Dict . en 15 vol.; 1832. Fractures.) Je doute fort que ce soit là une découverte moderne ; dans tous les cas, si l’on a à s’étonner de quelque chose , ce serait que cette doctrine n’eût pas été admise plus tôt; car les plaies de tête étaient là avec toutes leurs anomalies et leurs variétés.

Mais je soulèverai une autre question : les fractures qu’on a prises pour incomplètes sont-elles toujours réellement incomplètes? Je crois pouvoir en douter; diverses considérations militent en faveur de celte opinion : chez quelques individus le périoste, plus extensible que le tissu osseux, résiste pendant que l’os se rompt, et maintient les fragments en rapport; l’anatomie pathologique nous montre cette variété. Cette circonstance s’observe assez souvent chez les enfants , et cette cause , sans doute , n’est pas toujours sans influence sur ce que chez eux , dans le décollement de l’épiphyse de l’humérus , par exemple , on n’a pas de crépitation. Au reste , cet effet est beaucoup plus marqué chez les jeunes sujets pour la clavicule , qui conserve souvent son périoste et les tissus fibreux qui la recouvrent, et qui, bien que fracturée complètement , forme une saillie anguleuse sans signe de crépitation. Je connais deux exemples de ce genre; et la malade dont parle M. Sanson pourrait bien être aussi dans le même cas : « J’ai , dit-il , traité chez une femme , une fracture de clavicule qui m’a semblé n’être qu’une frac ture incomplète ; l’os formait une saillie anguleuse considérable à sa partie moyenne; à travers la peau on sentait ma-

dk l’épaule. 521

nifeslement les saillies et les enfoncements de la fracture , et cependant la malade pouvait lever la main à la tête , et il était impossible , de quelque manière qu’on s’y prît , de produire la crépitation entre les fragments qui avaient conservé leur niveau de haut en bas. » (Dict. cité. Y1I1. — 365.) Si on lit attentivement cette description, il me semble qu’on doit conserver des doutes sur l’existence d’une rupture incomplète. Mais cet article renferme sur un signe des fractures de la clavicule une erreur que je ne dois pas laisser passer ; l’impossibilité de lever le bras à la tête que Desault, après les anciens, donne, ainsi que M. Sanson, comme un caractère pa thognomonique des fractures de la clavicule , n’a point la va leur qu’on lui attribue. Il paraît que les auteurs s’en sont laissé imposer par l’idée que cet os est un arc-boutant absolument nécessaire pour les membres thoraciques ; c’est une erreur ; j’ai eu occasion de voir, dans les hôpitaux de Paris et de Lyon , presque tous les malades affectés de cette lésion traumatique lever seuls la main sur leur vertex, avec lenteur, il est vrai , mais sans trop de difficulté. C’est donc un signe à rayer du cadre de la symptomatologie des fractures claviculaires (Yoyag. en Italie. Encycl.Méd., Bruxelles, février 1838).

Le défaut de point d’appui entraîne un déplacement en bas du fragment externe ; le cas contraire est exceptionnel. L’observation clinique apprend que les autres changements de rapports varient; toutefois, en même temps qu’on relève le fragment externe , l’indication générale est de porter l’épaule en arrière et en dehors. Des appareils nombreux et compliqués ont été mis en usage ; en général ils sont aussi gênants qu’infidèles. On peut souvent réussir par des moyens plus simples: j’y suis parvenu tantôt par le décubitus dorsal seul, le moignon portant à faux; tantôt avec une coudière qui soulève le membre , soit seule, soit combinée avec l’adduction forcée du coude sur le thorax , etc. Parfois au contraire la mobilité des fragments , et la difficulté du maintien de la réduction sont telles que tout échoue; cette double

cause nous explique comment tant d’auteurs ont pu proposer de bonne foi divers appareils , tour-à-tour prônés et rejetés. La vérité est que chacun d’eux a pu suffire dans des circonstances spéciales ; mais aussi le nombre croissant des insuccès les a toujours fait abandonner successivement. Remarquons que le coussin conique de Desault a cela de défectueux j qu’il figure un solide, à face plane, en contact avec un cylindre; aussi se déplace-t-il sans cesse, et les surfaces s’abandonnant , le but est manqué. D’ailleurs la sensibilité de l’aisselle , le grand nombre de ses follicules sébacés et la présence des vaisseaux et nerfs axillaires , que froisse la compression , en rendent souvent l’application insupportable, etc.

La clavicule est unie au thorax par sa tête ou extrémité antérieure , où l’on observe une surface triangulaire qui s’articule avec une fossette inclinée en dehors et en arrière , creusée sur le sommet du sternum. Trois ligaments assurent les rapports de Y articulation sterno-claviculaire : — 1° Le ligament antérieur est un faisceau épais qui du sternum monte se fixer sur la tête de la clavicule, de manière à recouvrir et compléter l’articulation en avant. — 2° Le ligament postérieur, plus faible et plus étroit, a les mêmes insertions eu arriére. — 3° Le ligament inter -articulaire est un fibro-cartilage mince à son centre où il est quelquefois percé d’un trou, et de forme arrondie pour s’accommoder àcelle des surfaces de la clavicule et du sternum qu’il reçoit. Il en résulte que cette jointure est complexe, et qu’ici, comme pour le condyle de la mâchoire , il existe deux synoviales et deux cavités articulaires distinctes. — Deux autres ligaments accessoires concourent à lesassujétir. — 4° Le ligament costo-claviculaire représente un faisceau aplati et court, qui du cartilage de la lre côte se porte obliquement en dehors et en arrière à la clavicule , de manière à maintenir fixes les rapports de ces deux os. — ô° Le ligament inter-claviculaire est étendu , au-dessus du sternum, entre les deux têtes des clavicules.

1>E l’épaule.

Malgré ces moyens de contention , il n’est pas rare que l’une d’elles se luxe, surtout en avant; cela a lieu quand l’épaule, fortement refoulée en arrière , fait reposer la clavicule sur la lrecôte où elle agit alors à l’instar d’un levier du premier genre.

L’articulation acromio-claviculaire est assujétie par un ligament très-fort , subdivisé en deux faisceaux qui constituent les ligaments supérieur et inférieur des auteurs, insérés tous deux à l’acromion et à la clavicule. — Il faut ajouter un ligament extrinsèque, appelé coraco-claviculaire , dont le nom indique les attaches. C’est l’analogue du costo-claviculaire; il est formé de deux faisceaux très-forts , qui de l’apophyse coracoïde vont s’implanter sur la clavicule dans une étendue deprèsde 2 pouces (54 mm) , c’est-à-dire dans son tiers externe. Des fractures peuvent survenir dans celte ligne d’insertion , et les déplacements sont alors , sinon nuis, au moins très-minimes. J’y ai trouvé à peine 2 lignes (2 à 4 mm). Les surfaces osseuses se correspondent par deux facettes planes, dont l’une est taillée en biseau sur ia face inférieure de la clavicule, de manière qu’elle repose sur l’omoplate , comme sur le sternum. Une membrane synoviale les enveloppe. Quelques auteurs parlent d’un fibro-cartilage inter-articulaire ; il paraît peu constant; je l’ai vu manquer souvent.

Malgré l’étroitesse des surfaces articulaires , cette luxation est assez rare; ce qui tient à la fois à la force des ligaments et au peu de mobilité qui existe entre les deux os, la clavicule suivant tous les mouvements du scapulum. A. Paré a fait sur ce point les remarques suivantes : « Galien dit que Luy estant en l’aage de 35 ans , en s’exerçant dedans l’eschole publique, luy avoit été disjointl’os de l’acromiumd’auec l’os furculaire, si grandement qu’estoit interualle de 3doigts,et récitecettedejoueure avoir esté guarie parune si violenteligature qu’il sentait au-dessous de l’os furculaire le battement des artères. Laquelle il porta par l’espace de 40 jours, et dit que peu de malades veulent souffrir une si grande compression ,

et si longuement comme il est nécessaire. Or, véritablement, ajoute A. Paré, cette luxation est difficile à connoistre , et encore plus à estre curée. Je scay qu’aucuns chirurgiens s’y sont trompez, estimant que la teste de l’avant-bras estait luxée. Car lors la sommité de l’espaule appelée des grecs , tpopts-, se voit plus eutlée et le lieu d’où estoit sorty l’os furculaire, cave et enfoncé, avec douleur véhémente et grand tumeur , et les malades ne pouvant hausser le bras , et ne faire ausfres mouvemens nécessaires de l’espaule , et où l’os ne sera réduit , le malade demeurera impotent , et ne pourra jamais porter la main sur la teste nyà la bouche.» (OEuv., liv. 16, chap. 11, p. 356, édit, de Lyon, 1652.) — En 1840, un homme se luxa cette articulation en tombant sur l’épaule gauche , d’une hauteur de 30 pieds. Le moignon était abaissé et rapproché du tronc, l’articulation acromio-claviculaire mobile, le bout externe de la clavicule porté en haut et en arrière , facile à faire mouvoir et éloigné de plusieurs lignes du scapulum , avec impossibilité de porter la main en arrière et sur la tête , etc. J’appliquai un appareil propre à agir : 1° sur l’épaule en la portant en haut, en dehors et un peu en arrière; 2° sur la clavicule en la poussant en bas et en avant. Le coude gauche , garni de coton cardé , fut relevé avec des tours de bande qui passaient d’arrière en avant ; un coussinet placé sur la clavicule servait de point d’appui, de sorte que la puissance mise en action , soulevait le coude et abaissait la clavicule en l’affrontant avec l’acromion . L’humérus, porté en avant sur le thorax , agissait comme un levier , pour diriger le moignon en haut , en dehors et en arrière ; des tours de bandes circulaires et amidonnés maintinrent l’appareil en en faisant un tout solide. La guérison fut complète en 1 mois 1/2 ( Exam . Méd., 1842, n° 1). Jusqu’ici on professait, avec Boyer, Sanson, Laugier ( Dict . en 25 vol., VIH III), que , quelque fùtl’apareil employé, il restait toujours une difformité.

MM. Morel et Godemer ont publié récemment des cas de

de l’épaule.

luxation de la clavicule au-dessous de l’apophyse coracoïde. Le mécanisme de cette lésion n’a pas été expliqué de même par les deux auteurs. Le premier ( Acad, de Med. , séance du 4 avril 1842) croit qu’elle arrive quand l’acromion ayant été abaissé par une pression violente , l’apophyse coracoïde s’élève et vient se placer au-dessus de la clavicule. Selon M. Godemer ( Recueil des trav. de la soc. méd. d'Indreet-Loire , 1843 , p. 16 ), il faut d’abord une chute qui porte en arrière le moignon de l’épaule. La clavicule passe alors au-dessous de l’apophyse coracoïde et vient se placer audevant des tendons qui s’y insèrent. — La réduction s’obtient en dégageant l’extrémité scapulaire de la clavicule; ce qui s’effectue en poussant fortement l’épaule en dehors. Cela fait , on soulève directement la clavicule qui se trouve ainsi remise en place.