IÏI. RÉGION DU MOIGNON DE L’ÉPAULE

Le deltoïde forme, comme la clavicule et l’omoplate , une région naturelle , celle du moignon de l’épaule , dont les limites sont les propres insertions du muscle. Sa forme est celle

530 ANATOMIE IMÉDICO-CUIIIURGICALE.

d’un triangle à base supérieure et à sommet tronqué. Une partie des considérations générales sur l’épaule s’applique à la région deltoïdienne.

Couches anatomiques. — 1° La peau, fine, glabre et assez mobile au niveau de la tête humérale , devient plus adhérente au-dessus. L’inoculation du virus vaccin se pratique dans l’aire du triangle.

— 2° La couche sous-cutanée est un assemblage de tissus cellulo-adipeux , et de lamelles fibreuses qui dépendent du fascia superficialis. Continue avec celle de l’aisselle , de l’omoplate et du bras, et plus ou moins épaisse suivant l’embonpoint des sujets, elle contribue à donner à l’épaule sa forme arrondie chez la femme. Les frottements et les pressions répétées peuvent irriter et hypertrophier les glandules adipeuses , et donner lieu à des loupes graisseuses. J’en ai observé un certain nombre; elles ne sont pas enkystées ; elles ont une forme aplatie et une surface inégale et bosselée; ce que j’attribue à l’action des brides fibreuses qui , unissant la peau au tissu sous-jacent, retiennent plusieurs points du tégument enfoncés , comme nous le verrons à l’aisselle , à la main, au pli du coude, etc. Cette particularité mérite d’être connue dans son développement et ses applications.

La veine céphalique rampe dans cette couche; elle monte entre le deltoïde et le grand pectoral, et de sous-cutanée, devient de plus en plus profonde jusqu’au point où elle se recourbe pour se jeter dans la veine axillaire , tantôt par-dessous, tantôt par-dessus la clavicule. Dans les cas de saignées très-difficiles, nous avons dit que M. Lisfranc a proposé de faire sur son trajet une incision d’un pouce (27 mm) pour la mettre à découvert et l’ouvrir. « Personne que je sache n’a eu le courage de le tenter. » (Malgaigne.)

— 3° La 3'ne couche est l’aponévrose deltoïdienne , lame cellulo-fibreuse , assez mince chez la femme , enveloppant la région jusqu’il ses limites où elle s’unit à celle du bras et de l’aisselle.

de l’épaule.

— 4° Le deltoïde (sous-acromio-huméral), inséré au tiers externe de la clavicule , à l’épine scapulaire et à l’acromion, forme de nombreux faisceaux qui recouvrent l’arliculalion humérale, et descendent en convergeant s’attacher à l’empreinte delloïdienne. Il est élévateur et abducteur du bras. Sa forme est triangulaire. Plus ou moins développé suivant les sujets, il est très-saillant chez les athlètes. J’ai remarqué qu’il s’atrophie dans les ankylosés môme incomplètes de l’épaule ; et ce n’est pas un des moindres obstacles à la guérison ; car les mouvements sont nécessaires, et comme ils deviennent douloureux par la fatigue, le malade les évite. J’ai l’habitude de combattre cette atrophie et l’ankylose commençante par un exercice gymnastique approprié : les deux mains saisissant chacune le bout d’une corde passée en anse sur la gorge d’une poulie élevée , le malade tire sur elle et fait mouvoir le membre peu à peu.

La face profonde du deltoïde est doublée d’une aponévrose , négligée à tort par les auteurs; elle l’empêche d’adhérer à l’os ; aussi, j’ai remarqué que dans les hydarthroses etles tumeurs blanches scapulaires, l’épanchement soulève le muscle jusqu’à ses empreintes humérales. S’établit-il une perforation ou une fistule? j’ai trouvé que leur siège de prédilection était en avant ou en arrière , au défaut des attaches musculaires.

L’empreinte delloïdienne forme une cavité que comble du tissu cellulaire adipeux. C’est le lieu d’élection des cautères du bras : 1° parce que la suppuration y trouve une source toute prête ; 2° parce qu’il y a absence de muscle et de mouvement , etc. On a allégué que le tissu cellulaire de ce lieu a des communications non interrompues avec celui de la poitrine.

La paralysie entraîne la perte des mouvements du moignon , dont l’élévation et l’abduction dépendent de son intégrité. (Le sur-épineux y concourt, mais il a peu de puissance.) Cet accident est fréquent dans les luxations de

l’épaule; il peut provenir de la luxation elle-même, ou des efforts tentés pour la réduire. M. Arloing, de Nevers, a rencontré un cas où il s’opposa au maintien de la réduction (Gaz. Méà ., 1832, p. 621). Celte asthénie contribue à la persistance de l’allongement du membre après le rétablissement des rapports articulaires.

— 5° Une couche complexe environne l’articulation humérale, à savoir : les tendons du sous-scapulaire, des sus et sous-épineux, des grand et petit ronds , du coraco-bracbial, du biceps, etc., dont l’étude appartient à l’histoire de l’articulation elle-même.

— 6° Vaisseaux et nerfs. — A. L'artère circonflexe postérieure , née de l’axillaire au-dessus de la tête humérale , se dirige horizontalement en arrière , contourne l’humérus et s’enfonce sous le deltoïde auquel elle se distribue en s’étendant jusque sur la capsule. — B. L 'artère circonflexe antérieure, née de l’axillaire ou de la précédente, se porte horizontalement en avant, sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps , rampe sous la tête de l’os , donne quelques filets au sous-scapulaire et à la capsule, et se consume dans le deltoïde. — C. L 'artère acromiale nous est connue (voy. Thorax , § I).

— Les veines sont satellites des artères.

Les nerfs proviennent de l'axillaire ou circonflexe. Emané du plexus brachial, il descend devant le sous-scapulaire, et se contourne en arrière et en dehors, entre la longue portion du triceps et le col huméral, pour gagner le bord postérieur et la face interne du deltoïde où il se perd en se bifurquant. Ce muscle tire de lui son innervation. Nous reviendrons sur sa paralysie à propos des luxations de l’épaule.

— 7° Nous ne signalerons ici, du squelette, que l’apophyse coracoïde, et le bout de la clavicule et de l’acromion.

Cette dernière éminence est souvent le siège d’une bourse muqueuse, normale ou accidentelle.

de l’épaule. ô33

La disposition anatomique du deltoïde, qui protège .et recouvre l’articulation, nous permettra d’apprécier la valeur des divers procédés opératoires proposés pour l’amputation du col, la désarticulation et la résection de la tête humérale. Ils sont si nombreux que, pour les retenir et les juger, une bonne classification est indispensable. Nous en faisons deux catégories; ceux qui donnent après la réunion : 1° une plaie verticale (méthode circulaire, ovalaire, et à lambeaux antéro-postérieurs); 2° une plaie transversale. A cette dernière espèce appartient le procédé de Lafaye , Ravaton , Dupuytren, Van-Onsenoort, lequel comprend presque tout le deltoïde dans un grand lambeau demi-circulaire , dont la base supérieure reste adhérente. Par sa forme triangulaire, sa longueur et sa direction, ainsi que la facilité qu’on a à le détacher, ce muscle forme le lambeau le plus naturel pour recouvrir les os après la désarticulation humérale; peu d’articulations se trouvent aussi bien partagées sous ce rapport. Le lambeau s’applique exactement à la plaie sur laquelle il retombe par son propre poids. C’est le procédé que j’ai choisi dans un cas de désarticulation pour un écrasement du bras, et je n’ai pas eu à m’en l’epentir. Toutefois, on a l’inconvénient d’ouvrir très-haut les deux artères nourricières (circonflexes antérieure et postérieure), et, ce qui est plus fâcheux , de diviser le tronc du nerf axillaire qui anime le deltoïde. Aussi, pour la résection de la tête humérale, je dissuaderais de ce procédé bien qu’il ait encore la faveur. Car la paralysie du moignon serait alors un accident grave. Je préférerais une simple incision verticale au-dessous de l’apophyse coracoïde, avec la précaution d’ajouter, comme M. Baudens , un débride'ment transversal à chacun des bords de la plaie du deltoïde sans toucher à la peau ; on arrive ainsi aisément sur la capsule, en épargnant les organes essentiels.

La méthode ovalaire échappe à la plupart de ces inconvénients, en ne lésant que les branches des artères et des nerfs

o34 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

cl non leurs troncs. Il y a un autre écueil ; si le sommet du A remonte àl’acromion, la portion du deltoïde, qui répond à la cavité glénoïde se trouvant retranchée, on s’expose à laisser à nu la surface articulaire et l’apophyse acromiale, après le retrait inévitable des parties. Aussi devra-ton suivre le procédé de Larrey qui commence par une incision simple sur l’acromion , le sommet du A n’aboutissant qu’à un pouce (27 mm) au-dessous. On figure un A.

On a reproché aux deux méthodes précédentes de laisser beaucoup d’obstacle à la désarticulation, la tête humérale étant alors difficile à déraciner sous la voûte acromio-coracoïdienne. Cette critique, exagérée pour ces cas, s’applique mieux à la méthode circulaire qui me paraît devoir être réservée pour les amputations proprement dites dans la continuité; je l’ai employée dans une amputation du col huméral pour un écrasement du bras. Elle m’a donné un bon résultat.

Toutes ces difficultés sont vaincues dans le procédé de M. Lisfrauc. La pointe du couteau plonge dans l’aisselle au-devant des tendons du grand dorsal et du grand rond , côtoie la tête humérale en suivant le plan incliné que présente la voûte acromio-coracoïdienne, et se dégage sans obstacle par un mouvement de bascule au côté externe du triangle coraco-claviculaire. La lame coupe , en taillant le lambeau postérieur, la capsuleavec les tendons des sus etsousépineux et de la longue portion du biceps; ce qui laisse éloigner la tête de l’os et permet d’entrer ensuite à plein tranchant dans l’article pour achever l’opération. L’artère axillaire n’est intéressée qu’en dernier lieu. Ce procédé se distingue par la célérité , mais il allonge inutilement l’incision en haut et en bas, et donne une plaie énorme. — Un danger commun à toutes ces méthodes a trait à l’ouverture des gaines fibreuses, de manière qu’on s’expose à voir le pus fuser dans les fosses axillaire, sus et sous-épineuses et sousscapulaire. C’est un des motifs qui me font préférer (quand

de l’èpaule. o35

on le peut) à la désarticulation, l’amputation proprement dite quelque élevée qu’elle soit, et ne restâ-t-il que la tête humérale et son col, ainsi que je l’ai pratiqué dans le cas précité.

« L’aisselle est la région la plus importante du membre supérieur. » (Velpeau.) Tous les chirurgiens s’accordent sur son importance; tous les anatomistes ne s’entendent pas sur ses limites.

L 'aisselle, cavité axillaire, creux de Vaisselle, est une cavité située entre les premières côtes et le col ttuméral, cl limitée dans le sens antéro-postérieur par le double relief des muscles grand pectoral et grand dorsal , relief qui constitue ses bords antérieur et postérieur. Elle a la forme d’une pyramide creuse, à quatre pans inégaux, dont la base est libre et inférieure, et dont le sommet, s’élevant jusqu’auprès de la clavicule , se continue avec la région sous-claviculaire , et donne passage aux vaisseaux et nerfs axillaires.

La profondeur et la forme de l’aisselle varient : son excavation est plus marquée chez les sujets maigres; elle augmente dans l’adduction du bras, diminue dans l’abduction et s’efface dans l’élévation ; aussi est-ce cette dernière position qu’on donne au malade pour aller à la recherche de l’artère axillaire à lier. Le doigt, porté dans le fond de l’aisselle, peut sentira travers la peau’, les ganglions lymphatiques, la tête de l’humérus, le plexus brachial, et les battements de l’artère qu’on pourrait y comprimer au besoin.

Couches anatomiques. — 1° La peau est fine , couverte de poils généralement roussâtres, et abondamment pourvue de follicules qui sécrètent une humeur huileuse, odorante et assez âcre pour décolorer les vêtements ou altérer leur tissu. Il est peu de régions qui soient garnies à la fois d’un aussi grand nombre de follicules pilifères et sébacés. Ces conditions et la grande sensibilité cutanée de l’aisselle (qui dans

le moyen-âge lui avait valu le nom de chatouilloir ) font pressentir que la compression prolongée de certains appareils ne pourra que difficilement être supportée. C’est ainsi que le coussin deüesault pour les luxations de la clavicule , les fractures de cet os et celles du col huméral , y développe souvent un prurit, des douleurs et des excorations qui contraignent de l’enlever. M. Lœillard d’Avrigny dit même avoir vu un ou deux exemples d’atrophie consécutive du membre.

11 est remarquable que lapeau,quelleque soit l’aUitude'du sujet, reste déprimée dans la partie centrale de l’aisselle, après s’être réfléchie sur les deux reliefs précités. On en a donné une bonne explication anatomique. Elle est retenue et soulevée par un prolongement cellulo-fibreux , décrit parM. Gerdy , qui des téguments remonte s’attacher à l’apophyse coracoïde; celte bride remplit le même rôle que les ligaments cutanés que nous avons découverts à l’aine, au creux poplité , au pli du coude, etc. ( voy. ces régions ).

— 2° La couche sous-cutanée est un assemblage de lames cell ulo-fibreuses qui renferment dans leurs mailles une quantité variable de tissu adipeux. Chez les sujets obèses, son épaisseur va parfois jusqu’à 3 et 4 lignes (6 à 9 mm). Sa structure làmelleuse , lâche et extensible, lui permet de s’accommoder à tous les degrés de dilatation et de réduction de l’aisselle. Cette couche se continue avec celle du thorax et du bras; elle renferme quelques ganglions lymphatiques, que ieur position superficielle rend faciles à extirper quand ils s’engorgent. Elle est parsemée de veinules et de ramuscules nerveux, et fournit nombre de prolongements cellulofibreux qui delà peau vont se fixer aux parties sus-jacentes; ces conditions réunies contribuent à expliquer les douleurs vives des phlegmons axillaires , même sous-cutanés.

— 3° L 'aponévrose axillaire a été diversement décrite. Je j’ai trouvée composée de deux lames fibreuses distinctes dont l’étude topographique éclaire sur certains phénomènes pathologiques. — A. La lame superficielle tapisse le creux de

de l'épaule.

l’aisselle, se réfléchit sur le relief du grand dorsal et du grand pectoral , et va se confondre avec l’aponévrose brachiale et thoracique ; elle forme une enveloppe commune aux muscles.

B. La lame profonde s’enfonce derrière le grand pectoral et le grand dorsal , passe devant le petit pectoral sur lequel elle se dédouble d’ordinaire pour revêtir ses deux faces, et ferme le creux axillaire , où elle se renforce pour recouvrir les vaisseaux 'et les nerfs.

C. Entre ces deux feuillets , on trouve une couche de tissu cellulaire adipeux qui remplit leur intervalle dont elle emprunte sa forme. Elle envoie deux prolongements remarquables : l’un, en dedans, s’étend sur le grand pectoral jusqu’à ses attaches auprès du sternum; l’autre, en haut, remonte autour des vaisseaux axillaires et du plexus brachial , et fait communiquer l’aisselle avec le tissu cellulaire du cou, et même des médiastins. Aussi voit-on le pus des abcès profonds se frayer une voie soit sous les pectoraux soit en arrière sous le grand dentelé et le sous-scapulaire; ou bien encore gagner les parties latérales du cou; de même que les abcès sous-pectoraux se répandent parfois dans l’aisselle. J’ai observé ces divers cas. 11 n’est pas rare non plus que les phlegmons du cou , au lieu de former une tumeur sur la clavicule , fusent dans la cavité axillaire.

Le tissu cellulaire y jouit d’une grande laxité qui facilite les mouvements du bras , mais favorise aussi l’extension des inflammations et des infiltrations purulentes; de là, des décollements plus ou moins étendus, dont le danger fait une loi d’ouvrir ces abcès de bonne heure. L’extrême mobilité des parois de la région s’oppose à une cicatrisation régulière; nulle part , il n’y a autant de tendance aux dégénérescences fistuleuses. Ces conditions anatomiques nous paraissent devoir faire proscrire ici la réunion par suture, dans la crainte que le foyer, se dilatant comme les parois d’un soufflet, ne soit converti en réservoir de suppuration ,

avec tous les accidents de l’infection purulente. J’ai vu des

opérations de ce genre se terminer d’une manière fâcheuse.

Pour ouvrir les abcès axillaires , il est prudent de faire relever le bras et d’enfoncer le bistouri de haut en bas de manière à ouvrir l’abcès en sortant , avec la précaution de s’éloigner de la paroi externe que longe le faisceau vasculaire et nerveux. M. Malgaigne doute que l’aponévrose puisse exercer une fâcheuse influence en agissant comme une barrière opposée à la marche des liquides purulents. M. Yelpeau a colligé des faits concluants ( Dict . en 25 vol., 1833 , II, 98), où l’on voit le pus axillaire fuser vers le cou, dans les médiastins, sur le thorax, etc., et entraîner de graves lésions pulmonaires et la mort; on sait que Petit le fils succomba à un abcès de ce genre ouvert dans le thorax.

— 4° Les ganglions lymphatiques présentent une sorte de stratification , nous en avons trouvé quelques-uns dans la couche sous-cutanée. Il en existe un grand nombre dans l’espace inter-aponévrotique que nous venons de décrire ; il s’en trouve un troisième plan au-dessus de l’aponévrose ; ces derniers sont rangés autour des vaisseaux et des nerfs en guise de chapelet.

L’aisselle est l’aboutissant des lymphatiques du bras , du thorax et de la mamelle; aussi les ganglions axillaires s’engorgent-ils , comme ceux de l’aine , dans des maladies fort éloignées. Ils doivent être explorés avec soin avant les opérations qu’on pratique sur ces diverses régions; et, comme les trois plans communiquent ensemble, il faut se méfier des indurations qui ne paraissent que superficielles; ce n’est souvent que l’extrémité d’un chapelet qui s’élève jusqu’à la clavicule. L’opération du cancer mammaire devient plus grave quand elle doit se compliquer de leur extirpation ; et cette gravité varie suivant leur siège et leur profondeur. Il faut les énucléer avec les doigts , l’usage de l’instrument tranchant devenant de plus en plus dangereux à mesure qu’on pénètre plus avant. On peut recourir, pour les extir-

de l’épaule. <539

per , au procédé de M. Gensoul , qui se sert des superficiels pour tirer sur les profonds en les dévidant en quelque sorte. Malheureusement cette manœuvre n’est pas toujours applicable. — Il importe de ménager en arrière l’artère scapulaire commune, en avant l’axillaire et au loin les branches thoraciques qu’il est prudent de lier à mesure qu’on les ouvre , afin d’eviter une hémorrhagie secondaire.

— 5° Quand le scalpel a enlevé les deux lames de l’aponévrose et la couche cellulo-adipeuse inter-aponévrotique , le creux axillaire apparaît à découvert avec ses bords ou parois et sa cavité.

A. Paroi antérieure. Couches anatomiques. — 1° Le grand pectoral inséré à la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. — 2° Une couche celluleuse séparant les deux pectoraux , et renfermant les ramifications des vaisseaux et nerfs thoraciques antérieurs. — 3° Le petit pectoral attaché à l’apophyse coracoïde. — 4° Une couche cellulo-adipeuse, où rampent les ramifications profondes des vaisseaux et des nerfs. Nous ferons ici une remarque pratique : le petit pectoral ayant moins de largeur que cette paroi , il existe deux points , l’un au-dessus , et l’autre au-dessous de son tendon, où le grand pectoral est immédiatement appliqué sur les parties profondes. Entre le bord supérieur du petit pectoral et la clavicule, reste un espace triangulaire par où s’échappent l’artère acromiale , les nerfs et vaisseaux thoraciques antérieurs , ainsi que la veine céphalique à son embouchure dans l’axillaire. On peut arriver par cette voie à l’artère axillaire sans couper ce muscle. Il suffit de diviser le grand pectoral parallèlement à ses fibres , et au-dessous de lui , l’aponévrose qui descend de la clavicule; on a soin de ménager les vaisseaux thoraciques. Au-dessous du petit pectoral , le grand pectoral est de nouveau appliqué sur les vaisseaux de l’aisselle; et l’on pourrait encore parvenir ici à l’artère sans sectionner le petit pectoral. Nous avons discuté ailleurs la valeur de ces procédés (voy. Région sous-claviculaire) .

B. Paroi 'postérieure. Couches anatomiques. — 1 0 Le grand dorsal fixé au bord postérieur de la coulisse bicipitale. — 2° Le grand rond iuséré à côté du précédent. Ces deux muscles se coutournent de manière que le grand dorsal, placé d’abord en arrière , devient antérieur en s’approchant de l’humérus. — 3° Entr’eux et le sous-scapulaire existe une sorte de fente ou interstice cellulaire, par où émergent Y artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire que la longue portion du triceps sépare de Yartèrc scapulaire-externe placée dans la même ouverture. — 4° Le sous-scapulaire fixé au trochin. — 5° La scapulaire commune ou sous-scapulaire, née de l’axillaire à ce niveau , descend obliquement le long du sous-scapulaire , et se partage en deux branches , dont l’une se distribue au grand dorsal etau grand dentelé, etdont l’autre, se recourbant sous le bord scapulaire , se consume dans la fosse sous-épineuse.

C. La paroi interne correspond aux premières côtes. 1° Un seul plan musculeux s’y trouve, c’est le grand dentelé, recouvert par une aponévrose adhérente , et qui , né des 8 ou 9 premières côtes , va s’attacher au bord vertébral du seapulum et à ses deux angles , au voisinage du sous-scapulaire , de manière que l’aisselle est complètement fermée en arrière à l’union de ses parois postérieure et interne. Il n’en est pas de même en avant , où le grand pectoral n’est qu’appliqué sur le grand dentelé. 2° L’artère thoracique inférieure ou mammaire externe rampe dans ce point. — 3° Le nerf thoracique postérieur (Respirateur externe de Ch. Bell) se détache du plexus brachial , et descend sur les côtés du thorax , contre le grand dentelé auquel il se distribue.

D. La paroi externe est plus étroite que l’interne , la postérieure et l’antérieure se rapprochant de l’humérus en convergeant. — Couches anatomiques. D’avant en arrière : 1° La courte portion du biceps; 2° Le coraco-brachial ; ils montent ensemble se fixer au beccoracoïdien; 3° derrière eux est le faisceau nerveux et vasculaire ; 4° la circonflexe antérieure,

I)E l’eDAL'LE . 541

née de l’axillaire , se porte eu avant sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps, en longeant le bord supérieur des tendons du grand dorsal et du grand rond. — 5° L’insertion humérale du sous-scapulaire qui croise les muscles précédents quand le bras pend à côté du tronc. — 6° L’insertion sous-glénoïdienne du triceps brachial qui recouvre la tête de l’humérus en bas. — 7° La capsule apparaît ànu dans un espace étroit , en forme de boutonnière , entre le sous scapulaire et le grand rond.

E. Circonscrit entre ces quatre parois , le creux axillaire représente le sommet de la pyramide à 4 pans, qui loge les vaisseaux et nerfs dans les rapports suivants :

1° L’aisselie est quelquefois traversée par un faisceau musculeux qui du grand dorsal va s’unir obliquementaugrand pectoral. Cette anomalie, que M. Malgaigne indique (1838) comme nouvelle , se trouve déjà signalée par M. Bérard. qui l’a rencontrée plusieurs fois ( Dict . en 25 vol., 1832). Il importe de la connaître : M. Malgaigne , ayant pris ce muscle anormal pour le coraco-brachial, s’égara dans la recherche de l’artère axillaire. On pourrait en faire autant; l’obliquité de sa direction remettra sur la voie.

2° La veine axillaire occupe le côté interne du faisceau vasculaire et nerveux; de la clavicule au petit pectoral, elle recouvre un peu l’artère, étant tirée en dehors par plusieurs veinules qu’elle reçoit. Son tronc et ses branches adhèrent à une aponévrose qui , de la clavicule et du bec coracoïdien, descend à la première côte en s’appliquant au muscle sous-clavier; aussi leurs parois ne s’affaissent point, quand on les divise sans avoir isolé le vaisseau. Cette particularité anatomique, bien décrite par M. P. Bérard, explique la mort instantanée qui suit alors l’introduction de l’air dans les veines , pendant les opérations qu’on pratique sur l’aisselle. M. Boux a perdu ainsi un malade auquel il désarticulait l’épaule.

3° L 'artère axillaire, sortie du triangle formé par le sous-

clavier , le scalène antérieur et le plexus brachial , se dirige obliquement en bas et en dehors, au côté externe et un peu postérieur de la veine qui , sur le vivant , la cache en partie, surtout quand elle se gonfle dans l’expiration et les efforts. Derrière le petit pectoral , l’artère reçoit des nerfs du plexus brachial , une sorte de gaine , dont il serait difficile de l’isoler, ce que d’ailleurs on ne pourrait tenter sans couper ce muscle; double motif pour renoncer à la ligature dans ce point. Au-dessous, elle devient plus accessible , côtoyée en dehors par le radial , le musculo-cutané et le circonflexe , et en dedans par le cubital, le cutané interne et la veine.

4° Il importe , pour la pratique chirurgicale , de connaître la hauteur précise à laquelle naissent ses 6 branches; V acromiale et la thoracique supérieure se détachent au-dessus du petit pectoral ; la thoracique inférieure ou mammaire externe au niveau de ce muscle. L’axillaire descend ensuite sans fournir de rameau remarquable , jusqu’au bord inférieur du sous-scapulaire, où elle donne la scapulaire commune et les deux circonflexes , dont la postérieure naît quelquefois plus bas.

5° Le plexus brachial présente avec l’artère des rapports qui servent de point de ralliement : l°endehors de la veine, le nerf médian , le plus gros de tous , est accolé en dedans du muscle coraco-brachial : il cache l’artère derrière lui. — 2° En dedans, et un peu en arrière du médian , se présente le cutané interne , le plus petit des nerfs du plexus. — 3° Plus postérieurement, on trouve le cubital qui descend sur le bord interne du triceps , et 4° le radial , presque égal en volume au médian , qui se dirige en arrière entre les trois portions du triceps. — 5° Le cutané externe ou musculo-cutané , situé en dehors et en avant du médian , descend obliquement derrière le coraco-brachial qu’il traverse bientôt. — 6° Le circonflexe ou axillaire se contourne après sa naissance entre les deux muscles ronds , puis entre le triceps et Je col huméral , près de l’articulation , pour gagner le deltoïde.

de l’épaule. â43

F. Rapports généraux. Ceci posé , il s’agit de résumer ces rapports d’ensemble, et de les utiliser pour la pratique.

L’axillaire suit la direction de l’humérale , et marche en dedans du coraco-brachial , près de la paroi interne de l’aisselle; au-dessus de l’articulation , elle est inclinée en dedans de manière à se rapprocher de la clavicule. Son trajet général est représenté par une ligne qui sépare le tiers moyen du tiers antérieur de la région. C’est le lieu d’élection pour aller à la recherche du vaisseau. M. Mance incise à 6 à 8 lignes ( 13 à 18 mm)du bord axillaire antérieur, ce qui revient au même.

On peut renoncer à lier l’artère derrière le petit pectoral; nous en avons déduit les motifs. On a conseillé la ligature audessus, dans l’espace compris entre ce muscle et le sousclavier, parce que là elle est moins recouverte par la veine et les nerfs. Rappelons toutefois qu’elle est croisée là par la céphalique , et qu’au-dessous , on tomberait sur l’origine des artères acromiale et thoraciques qui suffiraient au rétablissement de la circulation. C’est donc au-dessus de ces embouchures qu’il faudrait placer le fil.

En haut, l’artère glisse dans une gouttière sur la lre côte, dont la distance à la clavicule varie : elle augmente dans l’élévation de l’épaule , et diminue , quand on la porte en bas et en arrière , au point que les vaisseaux et nerfs peuvent alors être pressés par la clavicule. Yeut-on comprimer l’axillaire sur la lre côte? il faut porter l’épaule en avant et en bas.

Au-dessous, l’artère est appliquée sur l’humérus; ou y sent ses battements; la compression en serait aisée; mais elle a l’inconvénient de froisser aussi les nerfs. Dans les plaies d’armes à feu , la coïncidence d’une paralysie du bras avec l’hémorrhagie éclaire beaucoup le diagnostic sur la source du sang , l’artère ne pouvant alors être lésée sans les nerfs qui l’entourent.

J’ai vu l’artère axillaire se diviser en deux branches qui

devenaient , pius bas , la cubitale et la radiale. Il est bon d’être prévenu de celte anomalie pour les cas de ligature et de compression. — Quand les veines brachiales et la basilique s’abouchent un peu haut dans l’aisselle, l’artère se trouve environnée de troncs veineux qui rendent très-difficile la manœuvre nécessaire pour la découvrir.

Les auteurs indiquent pour points de ralliement, outre le voisinage d’un muscle , ce qui varie suivant le lieu d’élection , ses rapports avec tel ou tel nerf. Or, cette distinction , à peine praticable sur le cadavre, l’est bien plus difficilement encore sur le vivant; des nerfs, l’un est en avant, l’autre en arrière, celui-là en dedans ou en dehors, etc. Comment les distinguer? Il n’est pas étonnant que les opérateurs se soient souvent égarés. J’ai employé dans mes cours une méthode simple qui ôte les chances d’erreur , et assure beaucoup de célérité à la mauœuvre.

Procédé simplifié. On incise sur le trajet connu du vaisseau, en dedans du coraco-brachial. On tombe sur les nerfs. Quatre troncs principaux entourent l’artère , et lui forment une sorte de cage à barreaux droits et rapprochés. Quels que soient les deux nerfs qui apparaissent les premiers en comptant d’avant en arrière, cela suffit; sans chercher à reconnaître leurs rapports ni à deviner leur nom , on les écarte; on est sûr de découvrir l’artère; elle se trouve dans leur intervalle. — Jamais ce procédé ne m’a fait défaut, quel que fût celui des quatre troncs dont on ouvrît l’interstice. Aussi me semble-t-il appelé à rendre d’importants services en médecine opératoire.

§ Y. ARTICULATION SCAPULOHUMÉRALE .

L’anatomie topographique de cette articulation doit comprendre 1° Ses puissances motrices; — 2° Ses moyens d’union; — 3° Ses surfaces articulaires.

1° Puissances motrices. — À. Extrinsèques, a. Le deltoïde

DK L’ÉPAULE.

recouvre les 3/4 (le la tête humérale et la presse contre la cavité glénoïde. Nous savons qu’il est élévateur et abducteur du bras. — b. Le coraco-brachial porte l’humérus en avant et en dedans. — c. La courte portion du biceps s’insère au bec coracoïdien avec le précédent , dont elle est congénère.

— d. La longue portion du triceps , insérée au col de l’omoplate et au rebord même de l’articulation , bride la tête humérale en bas et en dedans , mieux encore que le biceps et le coraco-brachial en dedans et en avant ; le triceps est adducteur du bras et s’oppose par son insertion à ce que la tête osseuse se luxe directement en bas, et repose immédiatement sur le bord axillaire. — e. Le grand rond se fixe à la coulisse bicipitale avec le grand dorsal , en arrière du grand pectoral. Ils attirent l’humérus vers le tronc, et peuvent lui imprimer un mouvement de rotation sur son axe.

B. Intrinsèques. — a. Le sus-épineux va s’implanter sur le trocliiter; congénère du deltoïde, il élève le bras et le tourne en dehors. — b. Le sous-épineux , attaché au trocliiter, audessous du précédent, fait tourner le membre en dehors et 'en arriére. — c. Le petit rond a les mêmes usages que le sous-épineux, au-dessous duquel il s’insère au trochiter.

— d. Le sous-scapulaire recouvre la face interne et un peu antérieure de la tête humérale en lui formant une calotte musculeuse, renforce la capsule dans ce point, et va se fixer au trochin ou petite tubérosité. Il est adducteur et rotateur en dedans, et par conséquent antagoniste des trois précédents. — e. La longue portion du biceps glisse dans une coulisse particulière , entre les deux tubérosités , traverse la capsule, et va s’insérer au bord supérieur et postérieur de la cavité glénoïde, par-dessus la tête humérale qu’elle concourt à maintenir sur le cotyle , à l’instar du deltoïde. — Ces muscles jouent un rôle important dans les luxations de l’épaule, où plusieurs d’entr’eux changent de fonctions.

2° — Moyens d’union : A. — La capsule articulaire représente une sorte de sac fibreux, de forme conique, à sommet

446 ANATOMIE MÉDICO-CIlIRîJRGICALE.

tronqué supérieurement, inséré en haut, sur le col (le l'omoplate, et non sur le rebord glénoïdien , comme on l’a dit ; en bas, sur le col anatomique de l’humérus, ainsi qu’au trochiter et au trochin. Constituée par des fibres entre-croisées, elle n’a pas partout la même densité ni la même épaisseur. Elle est renforcée 1° par une expansion fibreuse qui du bec coracoïdien se rend à la partie supérieure du bras et qu’on pourrait appeler ligament coraco-huméral ; 2° par quelques prolongements émanés de la voûte acromio-coracoïdienne. Malgré cela, sa laxité est telle que la tête humérale, dépouillée de ses autres moyens d’attache , peut s’écarter de près d’un pouce (27 mm) de la cavité glénoïde; disposition unique dans les articulations les plus mobiles, et qui contribue à la fréquence des luxations de l’épaule. On conçoit dès lors avec quelle facilité elles peuvent s’opérer dans les cas de faiblesse ou de paralysie du membre.

Rappelons ici que la capsule est renforcée par tous les muscles extrinsèques et intrinsèques ; en arrière , par les tendons des sus et sous-épineux et petit rond, avec lesquels elle se confond; en dehors, par le deltoïde; elle offre dans ce point une ouverture pour le passage de la grande portion du biceps; en bas, par le triceps ; en dedans, elle est comme interrompue au niveau du sous-scapulaire dont le tendon s’épanouit pour la doubler jusqu’au trochin. Elle est un peu moins étendue en haut et en bas qu’en avant et en arrière, mais partout assez pour emboîter la portion de la tête osseuse que la cavité glénoïde ne peut loger. Elle est inextensible comme les tissus fibreux; on a dit qu’elle était plus mince en bas; ce serait plutôt en dedans et en avant; c’estaussi en ce sens que les luxations les plus fréquentes ont lieu. La tête peut se déplacer en dedans sous l’apophyse coracoïde par une rupture peu étendue de la capsule , ce qui donne lieu à la luxation sous-coracoïdienne incomplète dans laquelle la calotte osseuse repose encore sur le rebord glénoïdien. Il faut des déchirures plus étendues pour qu’elle se luxe

1>E l’ÉPAELE. 547

complètement, et se porte en bas sur la côte du scapulum ; en dedans, sous la fosse sous-scapulaire; en dedans et en avant sous la clavicule , en dedans du bec coracoïdien , et surtout en arrière dans la région sous-épineuse. C’est sans doute là une des causes de la rareté relative de ces luxations. M. Malgaigne nie même la dernière espèce; mais M. Sédillot l’a démontrée. On a remarqué que dans la variété sousscapulaire où la rupture est très-large, la réduction devient plutôt impraticable que dans les variétés sous-acromiale , et surtout sous-coracoïdienne où la portion de la capsule qui reste intacte , entretient une voie de communication que lubréfie la synoviale. Dans la première au contraire, la tête se coiffe d’une capsule celluleuse qui la séquestre et l’emprisonne, en interceptant ses rapports.

Cette déchirure peut-elle subir un rétrécissement? Percival Polt et sir A. Cooper en ont nié la possibilité, ainsi que Boyer, Sanson ( Dict . en 15 vol., 1834, XI, 236), M. Malgaigne (Gaz. Méd. , 1835), etc. « Pour soutenir l’opinion contraire, dit sir À. Cooper, il faudrait méconnaître la texture lâche et non élastique de la capsule , et n’avoir jamais vu par l’autopsie toute l’étendue des dilacérations.» Cette question, d’une grande importance pratique pour la réduction, mérite d’être discutée. Desault avait vu que , la capsule une fois rompue pour laisser échapper la tête humérale, l’ouverture pouvait ensuite se rétrécir et produire une constriction du col, de manière à empêcher l’os de rentrer dans sa cavité. J’ai cité (Gaz. Méd., 1837 , n° 20) l’autopsie d’un homme mort en 1836 (Service de M. Lisfranc) d’une attaque d’apoplexie , quatre mois après une luxation de l’épaule qu’on venait seulement de réduire. La calotte de l’os, enveloppée d’une capsule fibreuse accidentelle, reposait sur une couche de tissu fibreux [qui recouvrait la cavité glénoïde de la circonférence vers le centre, comme une bourse à coulisse qui aurait été froncée vers son milieu et dont l’ouverture centrale un peu oblongue, abords épais et calleux, pouvait ad-

mettre le bout de l’index, et laissait voir le cartilage de l'articulation. C’était l’ancienne capsule qui, déchirée en avant, au moment de la luxation, s’était peu à peu rétractée sur ellemême et resserrée , en s’interposant entre les deux surfaces articulaires, de façon à rendre impossible la rentrée parfaite de l’os luxé , dans la cavité glénoïde. Monteggia rapporte , que chez un homme mort avec une luxation qu’on ne put réduire , il trouva l’ouverture de la capsule si étroite que la tête de l’os n’y pouvait rentrer sans une dilatation préalable ( Istit . Chir., 1830, IV, 334). M. Philipp Cramptona vu un fait à peu près analogue (Gaz. Mècl., 1833, p. 466), etc. Ces intéressantes observations montrent ce qu’il y a d’exagéré dans l’assertion des auteurs précités, et motivent l’opinion de Desault sur le rétrécissement consécutif de la déchirure, opinion que partageait C. White de Manchester. S. Cooper (Dict. Chir.) rappelle à l’appui les deux observations d’Anthaume et de Faucheron consignées dans le Journal de Chirurgie de Desault. Bichat affirme que ce plissement et cette interposition de la capsule se sont assez fréquemment offerts à l’Hôtel-Dieu (OEuvres de Desault, I., 350). Il résulte de ces faits que ce n’est pas sans fondement que J.-L. Petit et Louis ont avancé que parfois la réduction fi’était pas complète par suite du refoulement de la capsule derrière la calotte humérale. Dans ce cas, Desault et Bichat conseillent de grands mouvements pour agrandir préalablement l’ouverture.

— B. La membrane synoviale, en quittant la cavité glénoïde , se déploie sur la face interne de la capsule fibreuse iusqu’au col huméral où elle se réfléchit pour se porter vers le cartilage ; elle envoie , au niveau de la coulisse bicipitale , un prolongement qui en tapisse les parois, et accompagne le tendon de la longue portion du biceps jusqu’au rebord glénoïdien , de manière à l’isoler ainsi dans l’articulation elle-même.

J’ai vu plusieurs fois la phlogose de celte synoviale , pro-

de l’épaule.

duite sous l’influence rhumatismale, amener la raideur, puis l’ankylose de l’articulation. L’atrophie consécutive du deltoïde et la mobilité de l’omoplate en rendent la cure difficile , et plus lard les mouvements, au lieu de se passer dans l’article , s’opèrent par le jeu de l’épaule en masse sur le tronc.

Les auteurs qui ont traité des corps étrangers articulaires ne parlent guère que de ceux du coude, et surtout du genou ; ils s’occupent peu de ceux de l’épaule. En 1833 , j’en ai trouvé , sur un homme adulte, un exemple curieux : il y avait dans l’article 8 à 9 petits corps, de forme arrondie, mais irrégulière , avec une surface polie et un aspect onctueux , comme s’ils étaient enveloppés d’une membrane synoviale. Plusieurs étaient libres et flottants, mais la plupart avaient un pédicule. Leur grosseur variait depuis celle d’un grain de chenevis jusqu’à celle d’une petite noisette. Tous se trouvaient dans la capsule : ils avaient la dureté et la couleur des cartilages. L’articulation n’était pas malade; les fibrccarlilages étaient intacts et les membranes saines. L’épaisseur de ces corps surpassait de beaucoup celle du cartilage articulaire. Les autres jointures étaient normales

3° Surfaces articulaires. — A. La cavité glènoïde est une surface articulaire peu profonde, destinée à recevoir une partie de la tête humérale par énarlhrose. Elle a la forme d’un ovale, dont la base est en bas, et la pointe en haut; son grand diamètre est vertical , et légèrement incliné en bas. Elle est encroûtée de cartilages , et entourée d’un bourrelet fibro-carlilagineux qui en augmente la profondeur; c’est en haut que nous l’avons trouvé plus épais contrairement à l’assertion des auteurs. Très-adhérent en bas, cet anneau est souvent mobile en haut où il simule un fibrocartilage falciforme comme au genou. La mensuration de la profondeur et des diamètres articulaires nous a donné :

Diamètre vertical 14 à 16 lignes ( 31 à 36 mm ).

Diamètre transversal 11 à 12 lignes ( 24 h 27 mm ).

Profondeur , selon le sens vertical , 3 lignes ( 6 mra ).

Profondeur , selon le sens transversal , 1 ligne 1/2 (3 mra).

Dans la station debout , la cavité glénoïde regarde en dehors et un peu en avant; elle est échancrée sur son bord antérieur; ces dispositions anatomiques concourent à expliquer la plus grande fréquence des luxations scapulaires en bas et en avant.

— B. L 'extrémité scapulaire de l’humérus présente trois éminences , dont deux, analogues au grand et au petit trochanter du fémur , sont externes : a. L’une postérieure , plus volumineuse ( trochiter ) , a trois facettes où s’insèrent, d’avant en arrière , les sus-épineux , sous-épineux et petit rond; B. l’autre antérieure, plus petite ( trochin ) donne attache au sous-scapulaire. Ces deux tubérosités sont séparées par la coulisse bicipitale. — c. La tête humérale les surmonte ; plus volumineuse qu’elles , elle est plus interne et s’incline en haut , en dedans et en arrière ; elle est presque hémisphérique; toutefois , elle se rapproche de la forme ovalaire; son diamètre vertical ( 45 à 49 mm ) l’emporte sur le transversal (40 à 45 Dlra ); son rayon est d’environ 10 lignes ( 22 rnm ). M. Malgaigne évalue la demi-circonférence de la tête humérale à 32 ou 36 lignes ( 72 à 81 mni ); il en résulte que la face articulaire de l’humérus est à peu près triple de celle de l’article , c’est-à-dire que toujours les deux tiers de la tête se trouvent hors de la cavité glénoïde. Nous verrons comment cette disposition aux luxations est favorisée par les circonstances extérieures et combattue par la nature. — d. La calotte humérale est supportée par le col anatomique qui correspond à sa plus grande dimension; on avait cru pouvoir en conclure que jamais il ne saurait être resserré par une déchirure trop étroite et capable de former obstacle à la réduction. Nous avons prouvé le contraire par l’anatomie pathologique.

J’ai observé à l’IIôtel-Dieu de Lyon et vu dans les musées quelques cas de fractures du col anatomique; le diagnostic est

UE L’ÉPAUI-E.

fort obscur; en général l’autopsie seule démontre ce qu’on ne fait que soupçonner durant la vie- La tète humérale séparée n’avait pu servir à la création du cal.

4° La voûte acromio-coracoïdienne est un plancher osséofibreux, formé en arrière par l’acromion , en avant par le bec coracoïdien ; entre ces deux apophyses est étalé le ligament acromio-coracoïâien , faisceau fibreux dont le sommet se fixe à la première et la base à la deuxième. Le couteau passe au travers dans la désarticulation de l’épaule par le procédé de MM. Champesme et Lisfranc. Cette voûte forme une demi-ceinture protectrice pour l’articulation qu’elle déborde de 10 à 12 lignes (22 à 27 mm) , et qu’elle surmonte de 4 à 6 lignes ( 9 à 13 mnî ) . Sa largeur à sa base est de 26 à 30 lignes (58 à67mm); son angle postérieur descend plus bas que l’antérieur , ce qui , joint à l’échancrure en avant et à l’inclinaison de la cavité , fait encore pressentir que les luxations doivent être plus fréquentes dans ce sens. L’observation clinique confirme ces inductions de l’anatomie.

On a remarqué que dans l’élévation forcée du bras, le trochiter vient heurter contre le bec coracoïdien qui borne- le mouvement en haut , et sert d’arc-boutant pour chasser la tète en bas. Continue-t-on ? il devient un point d’appui pour l’humérus qui agit comme un levier; si la capsule cède , la bascule s’opère , et , sous l’influence du choc et de l’action musculaire, la tête se précipite à travers la déchirure. Suivant le sens de la rupture et de la puissance , elle se portera : 1° tantôt en bas dans l’aisselle sur le bord interne de la côte de l’omoplate ( luxation axillaire) plus ou moins près du bec coracoïdien (ce qui l’a fait nommer luxation sous-coracoïdienne par M. Malgaigne); 2° tantôt sous le scapulum où elle peut décoller le sous-scapulaire et s’enfoncer entre l’os et ce muscle dans la fosse du même nom ( luxation sous-scapulaire); — • 3° tantôt plus en avant et en dedans, jusque sous la clavicule, en dedans du bec coracoïdien (luxation cor aco-claviculaire)'; ces variétés me paraissent pouvoir rendre compte

552 ANATOMIE MÉDICO-CIIIRURGICALE.

<les divers déplacements en avant (1). J’ai eu soin de tracer exactement (Gaz. Mèd., 1837 , p. 306 et suivîtes symptômes de chaque espèce, en même temps quej’en ai fait, d’après l’autopsie, V anatomie pathologique spéciale, ce qui en complète les déterminations, et justifie les noms précités que je leur ai imposés. M. Malgaigne affecte (Anat. Chir .) de ne pas comprendre sur quoi repose ma classification. Je regrette beaucoup que ce savant critique ne se soit pas donné la peine d’apprécier comparativement les faits cadavériques que j’ai placés en regard des faits cliniques ; ensemble de documents que M. Sédillot a bien voulu qualifier « d’excellents matériaux. » Il aurait à coup sûr pu se convaincre que ma nomenclature n’est pas difficile à comprendre , et se fonde non sur une pure hypothèse , mais sur l’anatomie pathologique. Toute théorie doit céder devant les faits; dix nècropsies empruntées à H. Thomson , À. Cooper, Smith, Key , Ph. Crampton , etc., ont une grande valeur pour la solution du problème; certes, c’est sur des notions de cet ordre qu’on peut élever la doctrine la plus rationnelle des luxations , et l’on ne saurait trouver plus d’authenticité. Or, — 1° dans

(1) Ajoutons que : — 4° La tête repose encore parfois sur le rebord glénoïdien antérieur, sans être sortie toute entière , ce qui constitue la I ixa'ion sous-cor acoïdienne incomplète ■ — 5° Elle peut aussi descendre directement en bas sur le col scapulaire , déplacement rare à cause de la disposition du triceps, signalée plus haut. C’est la luxation directe en bas des auteurs , que M. Sédillot nie , que MM. Malgaigne et Laugier ( Dict . en

vol., 1836, XII) admettent, et dont Desault a rapporté un exemple. Je la nomme luxation axillaire directe. — 6° Quant aux luxations en arrière, M. Malgaigne en nie l'existence : « Malgré quelques classificateurs modernes, dit-il, on ne connaît pas encore un seul cas de luxation dans la fosse sous-épineuse. » [Anat. Chirurg., 1838.) Remarquons toutefois que A. Cooper en a observé deux exemples dans une pratique de 38 ans; il en rapporte 4 autres, empruntés à MM. Coley, Toulmin , Perry. MM. Chassaignac et Richelot en ont ajouté deux nouveaux dans leur traduction. En 1834. M. Sédillot en a communiqué un autre où la réduction fut opérée après 3 mois; ce qui lui a fourni le sujet d'un travail intéressant. La science en possède encore quelques rares exemples.

r»E l’épadle. 553

Un cas, la tète humérale fut rencontrée «sur le bord inférieur du scapulum ou plutôt sur son col » (Pli. Crampton); dans un autre « elle reposait sur le côté interne du bord axillaire »(A. Cooper) , etc. Telle est la variété que j’ai cru devoir nommer axillaire (luxation en bas, des auteurs). M. Malgaigne l’appelle sous-coraco'idienne ; mais dans les variétés axillaire directe, axillaire proprement dite , sous-scapulaire, etc., la tête humérale n’est-elle pas aussi au-dessous du bec coracoïdien ? Faut-il donc les confondre toutes sous la même dénomination , et ne vaut-il pas mieux les désigner d’après les rapports les plus immédiats? — 2° Sur un cadavre livré aux dissections, H. Thomson trouva la tête humérale en dedans du col de l’omoplate dans une cavité nouvelle , étendue du rebord fracturé de la cavité glénoïde jusque dans la fosse sous-scapulaire dont le muscle avait été décollé , etc. Il n’y a pas lieu à discuter l’existence de cette espèce, que j’ai appelée sous-scapulaire ( luxation en dedans , des auteurs). J’ai noté un symptôme qui me semble avoir quelque valeur séméiotique , c’est qu’à mesure que la calotte osseuse s’enfonce dans la fosse sous-scapulaire , -elle déplace et refoule en arriére l’omoplate qui devient plus ou moins proéminente. — 3° Sur un autre sujet M. Key rencontra la tête « située au côté interne de l’apophyse coracoïde et immédiatement sous le bord de la clavicule , sans contact avec les côtes à cause de l’interposition du grand dentelé , etc. » J’ai observé sur le vivant plusieurs exemples de cette luxation que j’ai cru devoir nommer coraco-claviculaire (luxation en haut et en avant, des auteurs). Cette appellation m’a paru bien représenter le genre du déplacement, et préciser avec exactitude les rapports nouveaux de la tète humérale; aussi plusieurs auteurs l’ont-ils adoptée. M. Malgaigne préfère l’appeler sous-scapulaire; ce qui , ce semble, se rapporterait mieux à la variété précédente. Or, je le demande , de nos deux dénominations quelle est celle qui caractérise le mieux l’espèce delà luxation? L’épithète seule

de coraco-elaviculaire équivaut pour ainsi dire à une définition; et, en pareille matière, n’est-ce pas le but qu’on se propose? — 4° Quant à la luxation sous-coracoïdienne incomplète , il n’y a pas dissidence entre nous, non plus que pour V axillaire directe qu’il appelle luxation en bas (1).

M. Malgaigne m’objecte qu’il n’y a pas accord entre M. Velpeau et moi sur plusieurs des cas cliniques que je relate dans mon mémoire. Je me bornerai à répondre que j’ai noté moi-même, sur le champ, et en présence du malade, ce que je suis bien sûr d’avoir constaté , sans recourir à un tiers pour relever les observations, et sans m’en rapporter à des souvenirs éloignés, toujours plus ou moins infidèles. Depuis j’ai de nouveau vérifié ce que j'avance ici; et je ne crains pas d’en appeler à l’expérience comparative des chirurgiens. — Dans la nomenclature de M. Velpeau (luxations : 1° souspectorales, 2° sous-scapulaires, 3° sous-claviculaires), il y a

(l) Je ne puis mieux terminer cette discussion qu’en rappelant les réflexions judicieuses que M. Lisfranc faisait en 18.35 , devant l’académie de médecine, sur les propres travaux de M. Malgaigne : « Du reste, ce serait à tort qu’on regarderait comme parfaitement tranchées, et sans nuances intermédiaires , ces espèces de luxations qui servent de type à nos descriptions générales ; pas plus que les maladies internes, les lésions externes ne se présentent toujours absolument les mêmes, et toujours et jamais sont des mots qu’il faut rayer de toute pathologie. M. Malgaigne fait justement observer que la tête de l’humérus n’est pas toujours fixée à la même place , même dans les cas qui semblent le plus semblables. Dans la plupart, on la trouve immédiatement au-dessous du bec coracoïdien , dont elle n’est séparée que par quelques fibres du sous-scapulaire; mais quelquefois, soit par une déchirure en sens différent de la capsule, soit par l’action musculaire , la tête se trouve abaissée à 2 , 3 et b Hynes et plus au-dessous de cette apophyse. D’autres fois, elle est portée un peu plus en dedans, sans perdre cependant les caractères (le la luxation sous-coracoïdienne. Ce sont des nuances intermédiaires entre cette luxation et celle à laquelle nous laissons le nom de luxation en bas, et celte autre que les auteurs appellent luxation en dedans , et que M. Malgaigne, d’après un signe mieux précisé , a nommée luxation sous-scapulaire. » (Acad, de Med., 22 sept. 1833.)

de l’épaule. 655

peut-être quelque chose de peu méthodique à prendre pour point de départ tantôt un muscle tantôt un os. D’ailleurs, la tète humérale n’est-elle pas aussi bien sous les muscles pectoraux dans une variété que dans les autres? On peut ajouter, avecM. Sédillot (Gaz. Méd., 1837, n° 32) que le 1er ordre (1. sous-pectorale) comprend des variétés très-distinctes, telles que la luxation : 1° incomplète , 2° axillaire directe , 3° axillaire proprement dite , etc.

Dans l’état de repos , la tête dépasse en haut la cavité glénoïde ; l’espace de 2 à 3 lignes (4 à 6 mm) qui la sépare de la voûte-acromio-coracoïdienne, est comblé par la synoviale, la capsule , le tendon du sus-épineux et un paquet de tissu cellulaire; dans les luxations, ces parties s’engorgent et tendent à repousser la tête en bas; c’est une cause de plus pour expliquer la persistance de l’allongement du membre après certaines réductions.

L’acromion qui est le point le plus élevé de l’épaule , comme son nom l’indique, forme en arrière l’angle le

plus déclive de la voûte ; l’apopbyse coracoïde de son côté se trouve au-dessous du niveau de la cavité glénoïde. Dès lors, il semble que toute luxation doit inévitablement allonger le membre, puisque la tète humérale se porte au-dessous de ces apophyses. M. Malgaigne donne ce symptôme comme constant et invariable; et en effet , il parait assez général. Toutefois , j’ai , dans plusieurs cas , constaté une égalité de longueur , et même un raccourcissement prononcé ; j’ai vu MM. Velpeau , Blandin , Sanson , etc. , en trouver également; A. Cooper indique nettement que le bras est raccourci dans la luxation qu’il nomme en avant sous la clavicule , et en dedans de l’apophyse coracoïde. M. Robert cite un cas analogue ( Gaz. Méd., 1835, n° 41 ) , etc. Ou est donc forcé d’accepter ces faits ; car on ne peut raisonnablement soutenir que tous ces observateurs se soient trompés. J’insiste sur ce point parce qu’il a une grande importance pratique. Ainsi l’absence de l’allongement ne sera point un

o56 ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

signe suffisant pour décider le chirurgien dans le diagnostic différentiel entre les luxations scapulaires et les fractures du col de l’humérus.

Reste à expliquer le phénomène. Voici ce que j’ai observé : à mesure que la tète humérale bascule et se dirige en dedans, l’os représentant un levier inflexible, l’extrémité inférieure s’écarte , et tend à se relever et à se rapprocher de l’acromion ; plus la tête se porte en dedans , plus le phénomène est marqué. Il faut ajouter l’effet de la rotation du membre en dehors. — En même temps , le scapulum fait un mouvement de bascule sur lui-même; j’ai remarqué que son angle inférieur se soulève et se dirige vers l’épine , tandis quel’acromion s’incline et s’abaisse , surtout en arrière , comme pour marcher à la rencontre de l’épicondyle, de manière que les deux points fixes pour la mensuration cheminent ainsi l’un vers l’autre. — Il ne suffirait pas de dire que l’humérus décrit une diagonale. Après la luxation le membre représente une ligne brisée; l’axe de l’os, devenu oblique , forme avec l’axe vertical des parties molles du bras (qu’il coupe vers l’empreinte deltoïdienne) un angle obtus dont le sinus est en dehors. II en résulte qu’on ne mesure uniquement que la corde du segment de cercle que figure le membre luxé; cette corde n’est point parallèle à l’axe huméral , quoiqu’en dise M. Malgaigne. Le corollaire géométrique qui découle de ce théorème est forcé. — Il y a une autre particularité anatomique importante à signaler : ainsi nous remarquerons , avec M. Sédillot , que , dans les luxations anciennes non réduites, l’humérus s’atrophie selon sa longueur, et peut à la fin faire disparaître l’allongement primitif; parfois même la tête humérale remonte, en s’aplatissant , jusqu’à la voûte acromio-coracoïdiennc, au point d’amener un raccourcissement. Chez quelques sujets , l’apophyse coracoïde ne descend pas au-dessous du milieu du sommet de la cavité glénoïde; et alors, dans les luxations récentes, l’humérus peut s’être déplacé en dedans sans s’être abaissé au-dessous de l’axe glénoïdien.

de l’épaule. 557

Nous dirons un mot des luxations secondaires ou consécutives, que Desault, Bichat, Boyer, Sanson et la plupart des auteurs ont admises. L’action musculaire, a-t-on dit, est une cause permanente d’un nouveau déplacement; l’humérus est-il luxé en bas? le grand pectoral et le deltoïde tirent en haut et en dedans la partie supérieure qui , n’offrant à leur action qu’une faible résistance, change de position. Que dit l’observation? que, dans la variété axillaire, qui est cependant la plus favorable à la production de ces déplacements consécutifs, la tête n’avait pas changé au 3me jour, au 4me, ni au 9me dans plusieurs cas que j’ai recueillis avec soin (Gaz. Méd. , 1837, pag. 305). Ajoutons que le fait tant cité de Desault ne prouve rien ; le voici : un homme tombe en descendant un escalier , se luxe l’humérus en bas, et fait appeler Desaultqui reconnaît la maladie et renvoie au soir la réduction. Dans l’intervalle , le malade veut monter sur une chaise; son pied glisse; il tombe encore , et Desault à son retour, au lieu de trouver , comme le malin , la tête de l’humérus sous le creux de l’aisselle, la rencontre derrière le grand pectoral. (Œuv. Chir. , 1 — 350.) — Or, je le demande , quel rôle jouent ici les muscles? ce n’est pas là un déplacement consécutif, comme l’entendent les auteurs; l’action musculaire n’y est pour rien; c’est simplement une seconde luxation produite , comme la première , par une violence extérieure. Il y a plus: l’antagonisme musculaire de la partie paraîtrait peu compatible avec de pareils résultats. « Le sens de la luxation demeure invariable, dit Aslley Cooper. » M. Malgaigne rejette également ( Gaz. Méd., 1835, p. 44) l’idée du déplacement consécutif par l’action musculaire que M. Lisfranc regarde de même (ibid. , p. 628) comme impuissante ; c’est aussi l’opinion de M. Sédillot ( Gaz Méd. , 1837). J’ajouterai que les faits pathologiques démontrent évidemment l’existence des luxations primitives en avant, puisque la capsule, intacte dans sa partie axillaire, n’est déchirée qu’en avant.

Une dernière preuve qui me paraît péremptoire , c’est l’existence et la persistance des luxations incomplètes, dans lesquelles , quoique la tête humérale repose sur un rebord poli, par une portion de sphère également polie, elle ne change cependant pas de position par l’action musculaire; et, au bout de plusieurs années , on la trouve creusée d’uu sillon qui la divise en deux condyles , comme l’attestent des autopsies authentiques. — De ces faits, qui ruinent la doctrine exclusive des déplacements consécutifs, je ne conclurai pas qu’il n’en existe jamais de ce genre; mais je dirai que l’explication classique des luxations en avant et en haut est fausse, en tant que généralisée.

Nous signalerons une cause d’erreur dont il est bon d’être prévenu , c’est l’inégalité native des bras , plus commune qu’on ne pense. J’en ai cité un exemple curieux ( Membres supérieurs'). L’étude des rapports des parties , et de l’état des muscles dans les luxations en avant, va nous fournir des indications précises pour le traitement. Voici les résultats que m’a fournis le relevé de nombreuses autopsies recueillies dans les auteurs : le deltoïde est distendu , parfois déchiré partiellement, et toujours aplati sur la cavité glénoïde vide de sa tête articulaire. Le coraco-brachial peut être étalé sur la calotte humérale. Le biceps, souvent déplacé en dehors , semble devenu abducteur. La longue portion du triceps offre un degré variable de tension. Les sus et sousépineux sont toujours tiraillés , souvent déchirés , ou arrachés de leurs attaches humérales ; d’ordinaire, ils sont tendus sur la côte de l’omoplate et le bas de la cavité glénoïde. Le petit rond est fréquemment aussi rompu partiellement; il offre une tension plus ou moins grande , ainsi que le grand rond. Le sous-scapulaire est constamment distendu sur la tête qu’il coiffe ; souvent il est décollé du scapulum et déchiré à son insertion au trocliin. — La capsule est plus ou moins largement dilacérée. — La tête humérale est descendue dans un des points que nous avons désignés.

db l’épaule. 559

C’est donc une pratique peu rationnelle que de tirer le bras en bas, comme l’enseigne l’école de Desault. Sans scs efforts de coaptation directe , Desault n’aurait souvent abouti par là qu’à abaisser davantage la tête et à distendre plus fortement les muscles.

En relevant le membre , l’épaule bien fixée , on relâche efficacement les parties. Le premier auteur de la méthode des tractions verticales est White de Manchester, qui l’employa dès 1748. Henry Thompson l’indiqua dans un mémoire publié en 1761. Les mêmes principes de réduction ont été reproduits, en 1809 , par sir Charles Bell. Mais le véritable fondateur de cette méthode estMothe, de Lyon, qui en a le premier donné une démonstration rigoureuse , et qui de 1776 à 1808 , s’est efforcé de la populariser , en adressant à l’Académie de chirurgie des observations fort concluantes. Ce procédé , qu’on paraît encore loin d’admettre généralement en France , est fort répandu en Allcma gne; et Richter fait un mérite à Rust et à Kluge de l’y avoir popularisé. Je l’ai trouvé en usage à'Padouc ( Gaz. Méd. , 1837 , 755). M. Malgaigne a le mérite d’avoir rappelé l’attention sur ce point par une démonstration nouvelle. Nous remarquerons avec lui qu’il ne faut pas outrer l’élévation du bras ; on s’expose à trop rapprocher le col huméral de l’acromion dont le frottement constituerait un autre obstacle à vaincre. Il suffit d’élever le membre à angle obtus avec le tronc. J’ai l’habitude de lui faire aussi exécuter d’abord un léger mouvement de rotation en dehors , puis un second en sens inverse au moment où j’opère la coaptation et où le coude doit être abaissé. Cette manœuvre a l’avantage de dégager les surfaces pour les mettre en rapport , comme il est aisé de s’en convaincre sur le squelette et sur le cadavre. J’ai eu beaucoup à m’en louer à l’Hôtel-Dieu de Lyon : elle est simple et commode , aussi innocente que rationnelle , cause peu ou point de douleur, et n’expose à aucun des accidents que peuvent entraîner

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les tractions horizontales exercées par des aides dont on ne saurait graduer ni mesurer la force.

La luxation axillaire , la plus commune de toutes , est aussi la plus favorable à ce mode de réduction ; bien que , en 1749 , il fût loin d’être régularisé encore , on voit que dans une luxation en bas , datant de trois mois, et qui n’avait pu être réduite par plusieurs chirurgiens , White réussit parfaitement et rapidement par les tractions verticales. En 1776, dans une luxation en bas qui datait de 17 jours, et qui avait également résisté à plusieurs procédés de réduction, Mo thc, de Lyon, obtint le même succès. Ce procédé a réussi six fois à M. A. Bèrard ( Gaz. Méd. 1834 , page 430) , et à M. Sédillot dans plusieurs cas (Gaz, Méd. , 1837, pag. 502); M. Weston Goss, de Dawlish, a également éprouvé , à l’hôpital de Midlesex , la facilité qu’il y a à réduire ainsi les luxations en bas et en avant; sur 40 ou 50 faits, il ne se rappelle qu’un cas où il fut obligé d’employer plus d’un aide (Gaz. Méd. , 1833, pag. 863). On sait le parti que M. Malgaigne a tiré de cette méthode. J’ai eu plusieurs fois occasion de l’appliquer avec succès non seulement à la variété axillaire, mais à la coraco-claviculaire. « Les dispositions anatomiques, dit sir Astley Cooper, expliquent pourquoi l’on réduit quelquefois le bras avec facilité, peu de temps après sa luxation, en l’élevant brusquement au-dessus de la ligne horizontale , et en plaçant les doigts sous la tète de l’humérus , de manière à la pousser vers la cavité glénoïde; les muscles qui luttent contre les efforts de réduction , se trouvant ainsi mis dans le relâchement, n’opposent plus aucune résistance. Ainsi, dans un cas de luxation axillaire, dès que je portai le bras directement en haut , la tête de l’humérus glissa dans sa cavité articulaire. » ( Œuvre Chir., trad. fr. , 1836 , pag. 81 . )

Le traitement consécutifest de laplus haute importance; il faut avouer qu’il est beaucoup trop négligé dansles hôpitaux; la cicatrisation est à peine commencée qu’on renvoie les