I. FACE ANTÉRIEURE OU RÉGION DU PLI DU COUDE

Comprise entre les deux lignes précitées, la face antérieure est séparée de la postérieure par l’épitrochlée et l’épicondyle.

Couches anatomiques. — 1° La peau est fine, mince et assez mobile; aussi , dans la phlébotomie , faut-il la bien fixer pour conserver le parallélisme des plaies cutanée et veineuse. Ou y remarque une ride transversale (pli du coude) analogue à celle du creux du jarret , à concavité supérieure, plus prononcée dans la flexion , où elle remonte; elle est plus élevée que l’interligne articulaire , et ne peut servir de point fixe de ralliement , ni pour le diagnostic dans les luxations, parce qu’elle se déplace, ni pour plonger le couteau dans la désarticulation , sous peine de tailler un lambeau trop court.

— 2° La couche sous-cutanée est cellulo-graisseuse; adhérente à la peau , et plus ou moins épaisse suivant l’embonpoint des sujets , elle est sillonnée de veinules non décrites par les auteurs , et qu’il faut bien distinguer des veines de la saignée, toujours plus profondes; disposées comme elles, elles leur envoient de fréquentes anastomoses.

— 3° Le fascia superficialis se divise en deux feuillets : le superficiel revêt la face interne de la couche précédente à laquelle il adhère; le profond recouvre les parties sous-jacentes. C’est entre les deux lames que rampent les veines et nerfs superficiels; le feuillet profond leur forme des gaines en se dédoublant. Cet appareil vasculaire et nerveux réclame une étude minutieuse , à cause de la phlébotomie qu’on pratique presque exclusivement dans cette région.

La veine cubitale , souvent double , monte en dedans du bras jusqu’à l’épitrochlée où elle prend le nom de basilique.

La veine radiale , parfois également double , remonte en dehors jusqu’à l’épicondyle où elle donne naissance à la céphalique.

574 ANATOMIE MÉDICO-CUIRURGICALE.

Entr’elles la veine médiane commune glisse dans le sillon médian de l’avant-bras, jusqu’à 1 pouce (27 mm) au-dessous du coude, où elle se bifurque : sa branche externe communique avec la céphalique et prend le nom de médiane céphalique. Sa branche interne, qui s’abouche dans la basilique, s’appelle médiane basilique. (Elle envoie en outre un rameau profond (veine perforante ) se jeter dans la brachiale; ce qui fait communiquer le plan veineux superficiel avec le profond.) — La bifurcation latérale de la médiane représente un Y, et la réunion des anastomoses figure un M. C’est improprement qu’on appelle ces veines (A. Bérard, Dict. en 25 vol., 1835, IX, 216, 219) sous-cutanées. Elles sont séparées de la peau par le fascia superficialis et par la couche adipeuse ; ce qui explique comment des pelotons de graisse viennent si souvent boucher la piqûre de la veine. La médiane basilique fait seule exception chez quelques sujets, où elle est très-superficielle. — Chacune de ces veines a un canal creusé dans cette couche , et garni d’une gaine celluleuse lâche qui permet au vaisseau, quand il n’est plus distendu par le sang, de revenir sur lui-même par un mécanisme analogue à celui que j’ai signalé pour la veine-porte et la capsule de Glisson (voy. Foie ). Or, comme alors la graisse voisine ne se déprime pas de même, un sillon se dessine à la peau sur le trajet de la veine affaissée. C’est cette gaine qui s’enflamme et suppure parfois après la saignée , en sorte qu’on pourrait croire que le pus est renfermé dans les parois veineuses (phlébite externe ). — On saigne les 5 veines superficielles; toutefois, il y a un choix à faire, à cause des dangers qu’on peut courir. Pour plus d’ordre, nous allons les discuter par rapport : 1° aux nerfs, 2° aux artères.

Par rapport aux nerfs. — M. Lisfranc préfère la saignée de la médiane céphalique comme moins compliquée; mais si elle ne correspond pas à une artère, elle est entourée par les filets cutanés du nerf radial , et souvent par le nerf musculo-CHlané externe, quand il perce de bonne heure l’apo

REGION DU COUDE

névrose brachiale. — La médiane commune est accompagnée par un gros rameau du cutané externe , et par une division du cutané interne.

Une branche suit la cubitale. — La radiale a pour satellites les ramifications du musculo-cutané externe , et quelques filets cutanés du radial. — La médiane basilique a des connexions variables et souvent peu intimes avec les rameaux du cutané interne qui la côtoient; et relativement aux nerfs, elle pourrait être saignée plus impunément. A cause de la direction oblique en bas et en dedans des branches nerveuses, une incision à la veine dans le même sens permettra de les mettre à l’abri de l’instrument.

Par rapport aux artères. — La médiane céphalique , chez les sujets maigres , correspond par fois à l’origine de l’artère radiale quand la bifurcation humérale se fait un peu haut. Pour changer leurs rapports , M. Lisfranc propose de placer l’avant-bras en pronation, afin de mettre les muscles pronateurs entre les deux vaisseaux. — La médiane commune peut correspondre aux divisions de l’artère brachiale ; les cubitales et les radiales ne sont pas satellites des artères. — La médiane basilique est sur le trajet de l’artère humérale , dont elle n’est séparée que par l’aponévrose et le tendon du biceps. La piqûre de ce tendon n’a pas la gravité qu’on lui supposait autrefois; il est probable qu’on la confondait avec celle des nerfs. C’est l’artère surtout qui mérite l’attention. On peut recueillir dans la pratique civile et dans les hôpitaux un grand nombre de cas , où cette blessure a donné lieu à des anévrysmes tantôt faux , tantôt variqueux , a nécessité soit la ligature de l’artère, soit consécutivement l’amputation du bras, et, enfin, amené la gangrène ou même la mort. On ne saurait donc apporter trop de soin dans la phlébotomie. On doit piquer hors du trajet de l’artère, et plutôt en bas qu’en haut , la brachiale devenant plus profonde à mesure qu’elle descend. On indique aussi de mettre l’avant-bras dans une pronation forcée pour faire passer le

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tendon du biceps par-dessus l’artère et l’éloigner ainsi de la veine. Toutefois , cette position , qui peut être utile, n’est pas toujours commode, ni praticable. Je me suis bien trouvé de la précaution suivante : On fléchit un peu le bras; on fait contracter le biceps , et son tendon soulève la veine en l’éloignant de l’artère. On s’étonne que ce procédé simple ne soit pas décrit parles auteurs.

Il ne suffit pas d’éviter les artères et les nerfs; il faut encore pouvoir tirer de la veine ouverte une quantité de sang convenable. Sanson voulait qu’on ouvrît la cubitale, quand elle est assez volumineuse; sinon, la partie supérieure de la médiane ou de la céphalique , etc. On s’adresse trop souvent à la médiane basilique, qui est réellement plus grosse, quoique M. Cruveilhier ait écrit qu’elle est plus petite que la médiane céphalique. On ne doit le faire qu’en cas de nécessité et avec les précautions que nous avons signalées.

Les nerfs superficiels nous sont connus par leurs rapports avec les veines.

Les lymphatiques sont nombreux et se dirigent en faisceaux vers deux ou trois ganglions placés au-dessus du coude ( ganglions épitrochléens de Chaussier ) en dehors de l’aponévrose. Ils s’engorgent fréquemment dans les blessures de la main .

— 4° L’aponévrose , membrane cellulo-fibreuse , forme une enveloppe commune que cloisonnent diverses intersections. Insérée à l’épitrochlée et à l’épicondyle, elle s’étale sur toute la région où elle forme deux ouvertures de transmission; l’une pour le cutané externe qui devient superliciel et se loge dans la gaine de la veine médiane qu’il accompagne; l’autre pour la veine perforante. De sa face interne il se détache une lame qui , placée de champ, va s’insérer profondément avec le tendon du brachial antérieur. Elle fixe et retient l’aponévrose ; on lui attribue la dépression verticale du pli du coude , toujours constante quelque soit la saillie que forment les muscles sur les côtés.

ÏUCGION DU COUUJi.

Celle description est incomplète; j’ai trouvé que de sa face externe émane un autre feuillet cellulo-fibreux qui traverse le fascia superficialis et s’attache aux téguments; je l’ai nommé ligament cutané ou suspenseur de la peau. C'est lui qui la déprime; il a le meme office que les ligaments analogues que j’ai découverts à l’aine et au creux poplité, et que celui qu’on a signalé à l’aisselle.

L’aponévrose est renforcée par deux expansions tendineuses ; l’une , née du bord interne du tendon du biceps , se dirige en bas et en dedans, au-devant de l’artère humérale; ce muscle devient ainsi tenseur de l’aponévrose .Nous venons d’en tirer parti pour la saignée. L’autre, du bord externe du brachial antérieur, se porte sur le faisceau radial des muscles.

— 5° La Ôme couche , fort complexe , offre trois saillies musculaires : deux latérales et une médiane , circonscrivant un espace triangulaire (le creux du coude), limité par les muscles supinateurs et radiaux en dehors, et épitrochléens en dedans.

Creux du coude. Le brachial antérieur (huméro-cubital) , inséré à l’apophyse coracoïde du cubitus, et le biceps (scapuloradial) , attaché à la tubérosité bicipitale du radius , séparent le creux du coude en deux parties; A. l’externe loge la récurrente radiale antérieure , et le nerf radial qui descend entre le brachial antérieur et le long supinateur , jusqu’au pli où il se divise en deux branches , l’une antérieure satellite de l’artère radiale , l’autre postérieure destinée au court supinateur qu’elle traverse , et aux extenseurs et abducteurs delà main. Deux filets superficiels entourent le coude et l’épicondyle.

B. l’interne renferme la récurrente cubitale antérieure , le nerf médian , l’artère humérale avec ses veines satellites et les lymphatiques. — a. La récurrente cubitale forme l’anse artérielle antérieure de l’épitrochlée, b. Le nerf médian traverse le pli du coude , en dedans de l’artère humérale et

ANATOMIE MÉDICO-CUIRt'RGlCATE.

du tendon du biceps, au-dessous de la veine médiane, et s’enfonce entre le brachial antérieur et le rond pronateur. Un filet superficiel se perd dans les muscles et la peau de l’épitrochlée.

C. L "artère brachiale, devenue plus superficielle en se rapprochant du coude, descend en dedans du biceps , et en dehors de sa veine satellite et du nerf médian, sous l’aponévrose et l’expansion bicipitale qui la séparent de la veine médiane basilique. Oblique jusqu’au pli du coude, elle y devient verticale , et, à un ou deux travers de doigt au-dessous, se partage en deux branches. Cette bifurcation peut se faire plus haut; nous en avons déduit les conséquences (voy. Bras, yiisselle). — La radiale continue la direction de l’humérale, et s’engage sous le long supinateur. — La cubitale s’enfonce avec le nerf médian , dont la sépare le faisceau profond du rond pronateur. On l’a vue traverser superficiellement toute la région ; aussi est-ce un précepte , qui ne souffre pas d’exception , de n’y jamais ouvrir les veines cubitales avant de s’assurer qu’il n’existe pas de battements superficiels. L’mter-osseuse , branche de la cubitale , naît parfois de l’humérale ou de la radiale. — Dans les blessures de l’artère brachiale au pli du coude, on doit craindre , à cause des gaines nombreuses, d’y opérer la ligature , sauf le cas où le vaisseau est mis à nu; car , alors , les anastomoses exigent qu’on en lie les deux bouts. — S’il n’y a qu’une piqûre , M. Blandin conseille la compression pour arrêter l’hémorrhagie , et plus tard on guérit , par la simple ligature de la brachiale dans un lieu plus élevé, l’anévrysme faux consécutif qui en résulte. Remarquonsque la flexion du coude peut être portée assez loin pour comprimer l’artère , pliée en deux ; ressource qu’on pourrait utiliser dans les plaies de ce vaisseau .

D. La veine humérale glisse entre l’artère et le nerf médian quand elle est unique; si elle a deux troncs, l’artére se trouve entr’eux.

REGION Dü COUDE. 579

E. Les lymphatiques profonds se rendent à l’aisselle , et accompagnent principalement les artères et les veines.

Saillies musculaires. — 1° L’externe est formée par : — a. Le long supinateur ; — b. L’aponévrose inter-musculaire; — c. Les deu* muscles radiaux externes ; — d. Le petit supinateur.

2° L’interne est constituée par : a. le grand ou rond prcnateur ; — b. le grand palmaire ou radial antérieur; — c. le palmaire grêle ; — d. le fléchisseur sublime , etc.