III. DE L’ARTICULATION DU COUDE

Le squelette du coude renferme trois articulations; la complexité de ses éléments anatomiques, en embarrassant la connaissance de ses maladies , a beaucoup retardé les progrès de la pathologie de cet appareil. On sait de quelles difficultés est compliqué le diagnostic de ses fractures et de ses luxations. Aussi insisterons-nous sur son anatomie topographique et sur les moyens d’exploration qu’elle enseigne.

1° Puissances motrices. — A. Jccessoires. — En dehors , le grand ou long supinateur, le petit supinateur , le 1er et le 2me radial externe , prenant leur point d’appui sur l’épicondyle, le tirent en avant et en bas dans les cas de fractures.

— L’extenseur commun des doigts, l’ extenseur du petit doigt, et le cubital postérieur, le tirent en bas et en dehors. — En dedans, le grand ou rond pronaleur , le grand et le petit palmaire, le fléchisseur sublime et le cubital antérieur portent l’épitrochlée en bas et en avant dans les cas de fractures.

— Si l’humérus est brisé près du coude, les muscles épicondyliens et épitrochléens deviennent ensemble fléchisseurs du.fragment inférieur, et le font mouvoir sur l’avant-bras. La demi-flexion devient utile pour les mettre dans le relâchement.

B. Immédiates. — En arrière’, a. L'anconé (épicondylocubilal), tendu obliquement de l’épicondyle àl’olécrâne et au bord du cubitus , est extenseur de l’avant-bras. — b. Le

triceps (scapulo-olécrânien), principal agent de l’extension du membre, est aussi teoseur de l’aponévrose anti-brachiale. Ï1 porte l’olécràne en haut dansles fractures de cette apophyse. L’extension est nécessaire alors pour le relâcher. — En avant’, c. Le brachial antérieur (huméro cubital), inséré à l’apophyse coronoïde , fléchit l’avant-bras sur le bras , et tend l’aponévrose anli-bracliiale par son expansion. Il est fortement tendu et parfois déchiré dans la luxation du coude en arrière. — d. Le biceps (scapulo-radial) s’enfonce, entre le long supinateur et le long pronateur , pour se fixer en arrière de la tubérosité bicipitale; il a une double action. Il fléchit l’avant-bras , et porte la main en supination. II est rotateur du radius en dehors, et agit ainsi défavorablement dans les fractures du col de' cet os et les luxations de sa tête. Il est congénère du précédent dans la luxation du coude en arrière , où ils concourent ensemble à fixer le rebord du col radial et l’apophyse coronoïde dans la rainure postérieure de l’humérus.

2° Moyens d’union. — À. Le squelette du coude est assujéti par quatre ligaments. — A. Le ligament latéral interne, allongé , large et fort , né de l’épitrochlée, se dédouble pour former deux faisceaux , dont l’un descend obliquement se fixer à l’olécrâne , et l’autre , presque perpendiculairement , à la tête du cubitus. Entre eux, existe une voûte où glissent le nerf cubital et son artère. — b. Le ligament latéral externe, inséré à l’épicondyle, descend sur le ligament annulaire du radius, qu’il renforce et concourt à former, en se confondait avec l’insertion du court supinateur. — c. J’ai trouvé en avant un faisceau fibreux, non décrit par les auteurs : né de la partie antérieure de l’épicondyle, il se porte obliquement en dedans pour s’implauler sur la tête du cubitus, on pourrait l’appeler ligament épicondglo-cubilal. — d. Le ligament antérieur, recouvert par le précédent et le brachial antérieur, est une large membrane fibreuse, qui s’attache en haut aux deux tubérosités humérales , et en bas à l’apophyse co-

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ronoïde et au ligament annulaire. Malgré sa laxité , il est déchiré dans les luxations du coude en arrière. — e. Le ligament postérieur est une vaste poche fibreuse , fixée en bas , sur les côtés de i’olécràne , et en haut au-dessus de la cavité olécranienne; il est lâche afin de permettre les mouvements de recul et d’avancement de l’olécrâne ; aussi c’est en arrière que les épanchements articulaires font saillie. A cause de sa laxité , il peut ne se déchirer qu’iucomplètement dans les luxations en avant. Les latéraux qui résistent plus, souffrent toujours davantage. Si le ligament externe se rompt au-dessus de sa bifurcation , le cubitus entraîne le radius dans son déplacement, le ligament annulaire restant intact. C’est l’espèce de luxation qu’on regarde comme la plus fréquente. Celle du cubitus seul ne m’a pas paru aussi rare qu’on le pense généralement. J’en déduirai plus loin les causes et les symptômes.

B. La membrane synoviale tapisse les cavités olécranienne et sigmoïde , la face interne des ligaments antérieur , postérieur et annulaire , les éminences et anfractuosités articulaires de l’humérus et du cubitus , la tête et le col du radius et l’intervalle des deux os de l’avant-bras. Son étendue en avant et en arrière serait une condition favorable pour la réduction des luxations même après un temps très-long , si la disposition compliquée des surfaces osseuses ne venait contrebalancer et détruire cet avantage. Toutefois, nous devons signaler une grande différence sous le rapport de la réductibilité entre les luxations complètes et incomplètes. L’art conserve bien plus longtemps son empire sur ces dernières. Les épanchements séreux, sanguins ou purulents distendent la poche synoviale et contribuent à maintenir la demi-flexion du membre ; c’est en arrière que la fluctuation est le plus sensible.

3° Surfaces articulaires.

— A. Articulation huméro-cubitale. — U extrémité inférieure de l’humérus s’aplatit d’avant en arrière et s’élargit

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transversalement au niveau de ses deux tubérosités , où elle acquiert 26 à 27 lignes d’étendue ( 58 à 60 miu ) , en même temps qu’elle se recourbe de façon que sa portion articulaire se projette sur un plan antérieur et regarde en avant. Aussi la demi-flexion de l’avant-bras est-elle la meilleure position pour mettre largement et régulièrement en rapport les surfaces osseuses.

a. En dehors , le conclijle ou pelile tête de l’humérus , destiné à l’articulation du radius, représente la moitié d’une sphère , dont le diamètre transversal est de 8 à 9 lignes ( 18 à 20 mm).

b. L’épicondyle ou tubérosité externe , éminence où s’insèrent les muscles extenseurs et supinateurs de l’avant-bras , surmonte le condyle de 3 lignes (6 mm ) par sa base et de 8àl0(18à 22 mm ) par son sommet; il le déborde en dehors de 7 à 8 lignes (15à 18 mm ) relativement au côté externe de l’humérus; le chirurgien remarquera que ce bord externe est saillant et tranchant dans une étendue d’environ 2 pouces (54 mm ) ; une compression forte pourrait meurtrir les parties molles , qu’il faudra toujours protéger avec soin contre l’application des appareils et surtout des lacqs à extension.

c. En dedans, la poulie ou trochlée présente plus d’un demi-cercle complet pour la rolalion du cubitus. Elle est anologue au condyle interne du fémur, et descend, comme lui , plus bas que l’externe. Sa direction est inclinée en bas et en dedans, de limon que son bord externe n’est qu’à 1 ligne ( 2 min ) au-dessous du condyle huméral, tandis que l’interne descend à plus de 3 lignes ( 6 mm ) au-dessous de ce niveau. Son diamètre transversal est d’environ 9 lignes (20 mm).

d. L’épitrochlée ou tubérosité interne , éminence où s’attachent les muscles pronateurs et fléchisseurs de l’avant-bras, surmonte le bord interne de la poulie de 7 à 8 lignes ( 15 à 18 mm ) par sa base ^ et de 13 à 14 lignes ( 29 à 31 mm ) par

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son sommet. Or, comme elle se trouve sur le même plan horizontal que l’épicondyle , il s’en suit que l’interligne articulaire est fortement oblique , et que, dans la désarticulation du coude, il faudra plonger le couteau bien au-dessous de cette éminence pour tailler un lambeau suffisant qui ne laisse pas les os à nu; en dehors , la lame pourra pénétrer transversalement à plein tranchant dans l’article; en dedans, elle devra s’incliner en bas. — L’épitrochlée déborde en dedans de 10 à 1 1 lignes ( 22 à 24 mm ) au coté interne de l’humérus et de 8 à 9 par rapport à la poulie , dès lors , il y a là un espace non articulaire qui reste libre; « d’une autre part, écrit M. Malgaigne , la portion articulaire du cubitus , au-dessus de l’olécrâne, n’a guère non plus que 9 lignes de largeur; de telle sorte qu’à la rigueur le cubitus pourrait être complètement luxé en dedans sous l’épitrochlée sans que le diamètre transversal du coude fût augmenté. » (Anal. Chirurg. pag. 450. ) — Mais d’abord, qu'est-ce que la portion articulaire du cubitus au-dessus de l’olécrane? 11 y a sans doute quelque méprise dans les expressions. Ensuite admît-on le fait , il y a de l’exagération à prétendre que le diamètre transversal du coude ne serait pas augmenté , surtout quand il s’agit d’os garnis de leur périoste et encroûtés de leur cartilage , et que de plus des tissus fibreux sont alors interposés entr’eux, lorsqu’enfin il coexiste un engorgement inévitable des parties molles.

e. L’humérus présente en avant la cavité coronoïdc qui reçoit l’apophyse du cubitus dans la flexion , et en arrière la cavité olécranienne, plus large et plus profonde, destinée à loger l’olécrâne dans l’extension. — Ces deux cavités, en agrandissant la surface articulaire de l’humérus, augmentent l’étendue de ses mouvements qu’on évalue à un tiers de cercle. Dans les inflammations du coude , elles se comblent à demi par l’engorgement de leurs tissus fibreux, ce qui m’a paru contribuer a expliquer pourquoi on ne peut ni étendre, ni fléchir largement le membre. Cette obstruction , très-

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sensible pour la cavité olécranienne, me semble un motif spécial pour ne pas employer l’extension complète dans les fractures de cette apophyse, sous peine de voir le fragment repoussé en arrière. Il importe de se rappeler que, ces deux cavités étant à égale distance de l’épicondyle et de l’épitrochlée , l’olécrâne, quelque mouvement qu’elle fasse, doit conserver des rapports égaux avec les deux tubérosités humérales. Elle garde toujours sa position centrale. C’est un moyen précieux de diagnostic différentiel entre les fractures et les luxations. Dans ces dernières , l’olécrâne s’en éloigne plus ou moins; si ces deux lésions se compliquent , leurs symptômes sont réunis. La présence et la saillie de l’olécrâne ont fait poser en principe que les luxations en avant ne peuvent s’opérer sans fracture , à moins d’énormes délabrements.

F. Le cubitus présente un renflement formé de deux apophyses : l’une postérieure ( olécrane ) donne attache au triceps brachial , qui tire en haut le fragment supérieur, dans le cas de fracture. — L’autre antérieure ( apophyse coronoïde ) sert en dedans à l’insertion du ligament latéral interne , et à une partie des muscles grand pronateur et fléchisseur sublime , et en bas au brachial antérieur. — Ces deux apophyses réunies sont creusées en avant par la grande échancrure sigmoïde, qui représente un demi-cercle de 8 lignes (18 ram) environ de diamètre ; partagée verticalement en deux par une ligne saillante en dos d’àne, elle s’articule avec la poulie humérale. L’obliquité des surfaces articulaires de l’humérus fait que le cubitus ne se fléchit pas directement, il s’incline en dehors dans l’extension, au point que son axe forme alors avec celui du bras un angle d’environ 15°, à sinus ouvert en dehors. Nous tirerons parti de cette remarque pour la réduction des luxations cubitales.

L’articulation du coude représente un ginglyme angulaire parfait; elle jouit d’une grande solidité surtout en travers , par l’étendue et l’espèce d’enclavement qu’offrent dans ce

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sens les surfaces osseuses. Aussi les luxations latérales sontelles difficiles et rares. Ou en a même nié la possibilité. Les déplacements de ce genre restent toujours incomplets. Bicliat avait admis des mouvements latéraux des os de l’avant-bras, possibles seulement dans la demi-flexion. Mais on a dit avec raison qu’il est impossible de les produire dans quelque attitude que soit le membre. La flexion et l’extension sont bornées par l’apophyse coronoïde et l’olécrâne qui heurtent au fond de leurs cavités. La disposition de ces apophyses fait pressentir que les luxations en arrière sont les plus fréquentes, c’est ce qu’on observe en effet : la tête humérale fait saillie en avant , et l’avant-bras en arrière. Le biceps et surtout le brachial antérieur sont tiraillés et plus ou moins déchirés : il en est de même des ligaments latéraux; on a vu les vaisseaux et les nerfs dilacérés eux-mêmes. — Tant que la luxation reste incomplète, la possibilité de la réduction peut être maintenue longtemps , à cause des rapports étendus de la synoviale (voy. Épaule) ; sinon, l’irréductibilité se prononce de bonne heure , comme on le voit, dans les luxations complètes; j’indiquerai plus loin un moyen qui permet de dégager le cubitus. Voici une manœuvre que j’emploie contre un des principaux obstacles à la réduction dans les luxations en arrière, je veux parler de l’espèce d’engrenage des saillies osseuses qui arc-boutent contre le bord des anfractuosités : pendant qu’on exécute des tractions sur le poignet, je prends deux lacqs dont je confie les chefs à deux aides; j’applique l’anse du premier au-dessous et en avant du coude, pour tirer l’avant-bras en arrière; l’anse du second est placée au-dessus et en arrière du coude pour tirer le bras en avant. Ces deux tractions en sens inverse et perpendiculaires au membre, ont beaucoup de puissance pour dégager les têtes osseuses et facilitent singulièrement la réduction que les tractions parallèles ne suffisent pas toujours pour produire. J’en ai retiré de bons résultats.

B. Jrticulations du radius. — Celte articulation est double.

— a. Humèro-radiale . — Le radius présente en haut un renflement ( tête du radius ) en forme de disque circulaire , avec une cavité centrale qui s’articule avec le condyle de l’humérus. Ce renflement est supporté par une portion rétrécie ( col du radius), qui se termine à la tubérosité bicipitale , éminence où se fixe le biceps.

— b. Radio-cubitale. Le pourtour du disque, formant un rebord tranché sur la tête du radius , roule sur la petite cavité sigmoïde du cubitus, avec laquelle il s’articule. — Le ligament latéral externe assujétit les rapports du radius et de l’humérus. Ceux du radius et du cubitus sont maintenus par le ligament annulaire attaché aux bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde , et roulé comme une anse autour de la tête radiale. — La synoviale est commune aux trois articulations.

Dans l’extension, on reconnaît, au-dessous de l’épicondyle , une dépression ou rainure correspondant à l’interligne articulaire qui surmonte une saillie osseuse; c’est la tête radiale qu’on peut sentir rouler entre les doigts quand on fait subir à la main des mouvements de pronation et de supination; manœuvre qui m’a paru très-utile pour le diagnostic : dans les fractures du col radial , le mouvement ne s’y transmet plus; la tête séparée constitue alors un véritable corps étranger dans l’articulation ; et la consolidation ne doit pas se faire. — Remarquons que dans la demiflexion, on trouve trois éminences adjacentes : 1° l’épicondyle; 2° le condyle au-dessous; 3° la tète radiale un peu en avant. Ces notions préviendront de fâcheuses méprises dans le cas de luxation.

Les dispositions articulaires etligamenteuses du coude favorisent lesdéplacements duradius. Il ne peut se luxer sur le cubitus sans abandonner aussi l’humérus ; et alors la luxation est pour ainsi dire double. C’est surtout en arrière qu’elle s’opère au dire des auteurs ; cela aurait lieu dans les chutes sur le poignet en pronation. Toutefois, la tête radiale se dé-

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place aussi en avant; le plus souvent ces luxations doivent être incomplètes, si j’en juge d’après les quelques cas que j’ai rencontrés. — Le radius peut-il garder ses rapports avec l’humérus, dans les luxations du cubitus? On ne l’admet pas. « Ce dernier cas, dit M. Malgaigue, est assez difiieile, attendu que le ligament annulaire est nécessairement rompu et que le radius n’est retenu dès-lors sur l’humérus que par les muscles et des liens celluleux très-faibles. » (. Anal . Chir.) Pour moi , je crois au contraire le fait assez commun ; l’observation clinique m’a conduit à ranger les luxations incomplètes du cubitus parmi les plus fréquentes; et j’ai constaté alors, contrairement à la doctrine généralement admise, que le radius reste ordinairement en place; on s’en assure par la rainure de l’interligne articulaire , la distance de l’épicondyle , et la présence de la tête radiale qu’on peut faire rouler entre les doigts dans son lieu habituel. Je crois donc que c’est là une doctrine à réformer , et je ne crains pas d’en appeler à l’expérience des chirurgiens sur ce point. Cette remarque ne laisse pas que d’être importante en pratique; car elle indue sur le traitement. Elle m’a conduit à modifier les moyens de réduction : les deux os de l’avant-bras ne suivent pas toujours la même direction ; le cubitus dans l’extension s’incline en dehors, comme il a été dit: dans la supination le radius l’accompagne; tandis que dans la pronation, il croise sonaxe etfait disparaître l’angle. A-t-on affaire aune luxation complète? il conviendra d’opérer la traction, dans la pronation de l’avant-bras, afin d’agir suivant une ligne droite , et sur les deux os également. S’agit-il au contraire d’une luxation du cubitus seulement? il m’a paru qu’il convenait mieux de manœuvrer dans la supination; la traction porte sur une tige coudée; mais précisément , je me sers du radius comme d’un levier et d’un arc-boutant; en plaçant l’épicondyle sur mon genou, je fais, pendant les tractious, exagérer un peu l’abduction du bras, ce qui écarte évidemment les surfaces huméro-cubitales , et donne beau-

coup de facilité pour la réduction. Ce procédé m’a permis de réduire une luxation de ce genre après sept semaines , et une autreaprès 101 jours. — Les tractions doivent être ménagées et régulières pour éviter les fractures qui sont fort à craindre dans ces cas.