REGION DE L AVANT-BRAS

§. 1. Région antérieure ou palmaire.

Cette face , quand le bras pend à côté du tronc , regarde en avant et en dedans; dans la pronation, elle se tourne en arrière. La dénomination de face palmaire convient donc mieux comme plus générale. Elle est plane dans l’extension et la supination , et devient convexe dans la flexion et la pronation. En bas , on trouve, en dedans , une rainure où l’artère cubitale peut être sentie, en dehors du cubital antérieur; et en dehors, une dépression plus large , où l’on peut reconnaître la radiale entre le grand palmaire et le long supinateur. C’est le lieu d’élection pour explorer le pouls.

Couches anatomiques. — 1° La peau est fine , molle et blanche comme celle du pli du coude ; son extensibilité et sa mobilité favorisent la réunion des plaies avec perte de substance. Elle est glabre et ne renferme qu’un petit nombre de follicules.

— 2° La couche sous-cutanée est cellulo-adipeuse; elle est souple et mobile; elle est notablement plus abondante chez l’enfant et chez la femme. Chez les personnes obèses, elle peut acquérir une grande épaisseur; l’avantbras lui doit ses formes arrondies. Comme elle recouvre les veines superficielles, celles-ci sont en général moins apparentes chez la femme que chez l’homme qui a le bras plus sec. Cette couche est continue sur toute la périphérie; aussi les phlegmons peuvent s’y étendre avec rapidité et veulent être ouverts de bonne heure, pour prévenir les décollements et même la mortification des téguments.

— 3° Le fascia superficialis se comporte comme nous l’avons indiqué à la région du coude. Ses lames renferment les vaisseaux et nerfs superficiels.

— A. La veine radiale superficielle est souvent double ; elle commence sur l’éminence IhéDar et le dos du pouce et de la mainpar plusieurs radicules qui forment le tronc appelé veine

ANATOMIE MÉÜÎCO CUUauG 1CALE .

céphalique du pouce , lequel monte sur la face palmaire, et se réunit ensuite à la radiale postérieure pour donner naissance à la céphalique. Elle est environnée par des filets déliés du nerfmusculo-cutané. — B. La veine cubitale a deux troncs : le postérieur sera étudié plus loin (face dorsale) ; l'antérieur , né de l’éminence hypothénar , remonte au côté antèro-interne du membre jusqu’à l’épitrochlée où il se réunit à la cubitale postérieure , pour constituer la basilique, communiquant avec la médiane basilique. La cubitale est quelquefois assez volumineuse pour permettre la saignée. On doit se rappeler que les rameaux antérieurs du nerf cutané interne l’accompagnent. — C. La veine médiane, née dans la paume de la main , suit la rainure radiale jusqu’au pli du coude , c’est-à-dire à l’origine des médianes basilique et céphalique. M. Velpeau professe que « la médiane est ordinairement la plus volumineuse et partant celle qu’on ouvrirait le plus facilement si la saignée ne pouvait pas être faite dans le lieu ordinaire. » Elle m’a paru au contraire assez petite en général ; elle est d’ailleurs roulante , et se trouve accompagnée par une branche assez grosse du nerf musculo-cutané qui descend à son côté externe. — Il est remarquable que toutes les veines anti-brachiales , peu apparentes sur la femme et dans l’enfance , à cause de la couche adipeuse , sont en général beaucoup plus développées chez le vieillard et l’homme adulte, et chez ceux qui exercent fortement les membres supérieurs. Toutefois les varices y sont rares.

Les lymphatiques superficiels sont très-multipliés; ils sont satellites des veines, mais plus nombreux; ils convergent aux ganglions épitrochléens et à l’aisselle. La finesse de la peau et l’abondance des vaisseaux absorbants justifient la préférence qu’on accorde à cette localité pour l’application de certains médicaments qu’on administre par voie d’absorption , ou par la méthode endermique.

Les nerfs superficiels proviennent de quatre sources : des deux nerfs cutanés et des branches cutanées fournies en dedans

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par le cubital, en dehors par le radial. Nous avons signalé leurs rapports avec les veines.

— 4° L'aponévrose anti-brachiale , attachée aux bords interne du cubitus et externe du radius , forme une enveloppe commune qui sépare les muscles antérieurs de tous les autres , et les divise en deux couches , superficielle et profonde, par une lame qui glisse sur le fléchisseur sublime. De sa face interne elle envoie des prolongements qui constituent des cloisons inter-musculaires ; en avant, on trouve 4 gaines spèciales pour le rond pronateur , grand et petit palmaire, et cubital antérieur. Les muscles externes sont compris dans une gaine commune , continue en arrière avec celle de l’extenseur commun , en avant avec celle du rond pronateur , et renforcée au coude par l’expansion fibreuse du brachial antérieur. Toutes procèdent des tubérosités de l'humérus; elles sont en général plus résistantes en haut qu’en bas , et pour les muscles superficiels que pour les profonds. Disons à l’avance que ces derniers n’ont pas chacun une chambre fibreuse; la lame moyenne donne lieu à une gaine profonde complétée par le ligament inter-osseux et commune aux fléchisseurs communs et à celui du pouce. Ces dédoublements expliquent très-bien la marche des fusées purulentes. Si leur densité oppose une barrière aux abcès superficiels , elle empêche les foyers sous-aponévrotiques de gagner les téguments; dès lors le pus dissèque les muscles.

— 5° Premier plan musculaire : de dedans en dehors : A. Le cubital antérieur (cubito-carpien) fléchit le carpe et l’incline sur le cubitus. — lî. L e palmaire grêle (épitrochlopalmaire) manque assez souvent. Il tend l’aponévrose palmaire et fléchit la main. — C. Le grand palmaire (épitrochlomètacarpien) fléchit le métacarpe en dirigeant la main en dedans. — D .La grand on rond pronateur (épitrochlo-radial) met l’avanl-bras en pronalion , en faisant tourner le radius sur le cubitus. 11 lire le fragment en dedans dans les cas de

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fracture, plus en dehors. — E. Le grand supinateur (hurnérosus-radial) met la main en supination et fléchit l’avant-bras. — F. Le 1er radial (humèro-sus-métacarpien) est supinateur et extenseur de la main. — G. Le 2e radial (épicondylo-susmétacarpien) est congénère du précédent. — H. Le petit supinateur (épicondylo-radial) porte l’avant-bras dans la supination. — Les quatre muscles èpicondyliens composent la région radiale de quelques anatomistes, qu’on peut diviser en deux couches musculaires , le 2e plan est formé par le petit supinateur.

Le rond pronateur en haut, et le grand palmaire en bas, laissent enlr’eux et le long supinateur une rainure ( gouttière radiale ) où se loge l’artère radiale avec sa veine et son nerf satellites.

A. L’artère radiale descend parallèlement au radius, dans la direction d’une ligne tirée du milieu du coude à l’apophyse slyloïdc. Elle s’engage d’abord entre le grand et le petit supinateur , et reste ensuite côtoyée par les muscles de la gouttière radiale. Recouverte en haut par deux lames aponévrotiques , elle devient de plus en plus superficielle. On l’a vue sous-cutanée; cette anomalie peut alors rendre dangereuses des blessures peu profondes , surtout si l’artère se trouvait double et qu’une des branches se fût contournée plus haut sur le bord externe du radius,- Il faut toujours explorer avec soin les sources de l’hémorrhagie. D’ordinaire la radiale est couchée au fond de la rainure précitée, entre ses deux veines collatérales ; elle est enveloppée avec elles d’une gaine celluleuse. Dans la moitié inférieure du membre, elle est facile à reconnaître; on la sent battre sous les doigts. C’est l’artère du pouls. Il est aisé d’en pratiquer la ligature. En haut, on incise, selon le conseil deM. Marjolin, le long du grand supinateur qu’on relève en dehors; on débride la gaine de ce muscle; l’artère est au-dessous; souvent elle apparaît à travers les tissus, et son aspect , comme ses battements, peuvent alors guider l’opérateur. On la sou-

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lève en passant l'aiguille de dehors en dedans pouréviler le nerf.

B. Les veines radiales sont satellites de l’artère.

C. Le nerf radial, placé en dehors, entre le grand et le petit supinateur, côtoie l’artère jusqu’en bas où il l’abandonne pour se contourner en arrière. Ainsi les plaies du bord radial dans son quart inférieur peuvent ouvrir l’artère sans danger pour le nerf, et sans crainte de paralysie pour la main. Cette circonstance me paraît militer en faveur des moyens compressifs. J’ai essayé de substituer à la ligature, qui est toujours une opération d’une certaine gravité, la compression méthodique comme je l’exposerai plus loin. Le nerf n’est point reçu dans la môme gaine que l’artère; une lame fibreuse les sépare; le nerf glisse dans la cloison des muscles radiaux externes, et les vaisseaux parcourent d’abord la gaine du rond pronaleur, puis celle des fléchisseurs.

D. Les lymphatiques suivent les vaisseaux sanguins. Parfois on trouve un ou deux petitsganglions sur le trajet de l’artère.

— 6° La lame moyenne de Yaponévrose sépare les deux couches des muscles superficiels de l’avant-bras.

— 7° Le 2me plan musculaire est constitué par le fléchisseur superficiel des doigts (épilrochto-phalangien commun), il plie les lre et 2rae phalanges.

— 8° Le feuillet profond de Yaponévrose est une lame celluleuse placée entre la 2me et la 3me couche musculaire.

Les vaisseaux et nerfs se trouvent au-dessous.

A. Le nerf cubital suit une ligue étendue de l’épitrochlée à l’os pisiforme; il descend entre le cubital antérieur et le fléchisseur profond , auxquels il fournit quelques filets. Éloigné d’abord de Tarière cubitale , il la rejoint bientôt et côtoie son bord interne jusqu’au carpe.

B. L’artère cubitale se dirige d’abord obliquement en de dans , entre les faisceaux du fléchisseur sublime , qu’elle traverse pour s’engager au-dessous de l’aponévrose. Son premier trajet est figuré par une ligne tirée du milieu du coude vers la fin du tiers supérieur du bord interne du cubitus;

puis elle descend verticalement , e’esi-à-dire parallèlement au nerf cubital en dedans età l’artère radiale en dehors. Elle est très-profonde en haut et très-difficile à atteindre. Partout ailleurs, on la cherche dans l’interstice qui sépare le cubital antérieur du fléchisseur sublime; on incise l’aponévrose, on écarte ces muscles; le nerf est au fond de la plaie; on enfonce la sonde à son côté externe , et l’on saisit et soulève l’artère qui le côtoie en dehors. Il ne faut point oublier que l’artère est cachée sous deux aponévroses qu’il faut diviser pour la découvrir. On a signalé diverses anomalies. M. Yel peau a vu deux fois cette artère occuper la partie moyenne de l’avant-bras , et dix fois ramper dans la couche souscutanée. Des rapports intimes du nerf cubital avec l’artère, il résulte qu’il ne peut être sectionné sans que le vaisseau soit également atteint; aussi la paralysie des deux derniers doigts après une blessure doit faire craindre que la cubitale ne soit aussi intéressée.

C. Les veines cubitales suivent l’artère qui chemine entre elles.

D. Le nerf médian descend verticalement avec son artère satellite, entre les deux fléchisseurs communs, qu’il anime ainsique tous les muscles épitrochléens. Sa paralysie fait perdre en grande partie le mouvement de flexion. — Il s’anastomose avec le nerf cubital , et fournit le rameau interosseux que nous retrouverons plus loin.

— 9° Le 3me plan musculeux est formé par le fléchisseur profond (cubito-phalangettien commun) qui agit sur les 3me phalanges; et par le grand fléchisseur du pouce ( radio-phalangettien du pouce) qui porte sur la 2me phalange.

— 10° Le 4me plan musculeux , limité au 5me inférieur du membre, est constitué par le petit ou carré pronateur (cubito-radial) renfermé dans une gaine fibreuse particulière. Congénère du grand pronateur , il fait tourner le radius. Ces deux muscles sont les seuls de la région qui se terminent à l’avant-bras; leur direction est oblique ou transver-

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sale, du cubitus vers le radius; aussi tendent-ils à rapprocher les deux os l’un de l’autre; de là , la pronation par l’espèce de rotation qu’ils impriment au radius. Dans les fractures, c’est un obstacle à vaincre; et pour contrebalancer leur puissance il convient de chercher la position la plus propre à ies relâcher sans inconvénient. C’est la demi-pronation. Nous verrons si les rapports des os commandent aussi la même situation.

Hors les deux pronateurs, tous ies muscles de la région palmaire ne font qu’y passer. Les uns sont renfermés dans l’espace inter-osseux ; les autres font saillie au-dchors sous la première lame aponévrotique. Iis sont longs et se rétractent beaucoup après leur division , mais non proportionnellement à la couche qu’ils occupent , sauf en haut. Aussi la section en plusieurs temps n’est de rigueur dans les amputations qu’autour des points d’insertion. La section nette et complète en est assez difficile; ils se terminent tous inférieurement par de longs tendons qui échappent au couteau. Ajoutons que la profondeur de l’espace de l’inter-osseux les dérobe également à l’action de la lame. La présence de ces tendons et de leurs gaines avait paru à M. Larrey un motif suffisant pour proscrire l’amputation dans les deux tiers inférieurs. Mais il importe toujours de conserver au membre le plus de longueur possible. Quant aux difficultés de la section , elles peuvent être très-bien surmontées parla division de dedans en dehors , en plongeant le couteau sous les muscles, avec le soin de raser les os et le ligament interosseux; on détache ensuite les tissus fibreux du radius et du cubitus pour que, la scie portant assez haut, on prévienne les saillies osseuses consécutives. Près du poignet, Gulhrie conseille avec raison de surveiller la pointe de la lame pour éviter la lésion des deux artères qui sont superficielles. On fait ainsi l’amputation circulaire de la peau et l’amputation à lambeaux des muscles. Cette méthode mixte me paraît préférable; c’est celle que j’emploie à l’exemple de quelques

o9S ANATOMIE MÉDICO-CHIRURGICALE,

opérateurs. — Toutes ces considérations s’appliquent également à la face dorsale. Au moment où les muscles dégénèrent en tendons , la plupart des gaines fibreuses se convertissent soit en bourses muqueuses, soit en tissu cellulaire simple, soit en coulisses fibro-synoviales. De là, un danger spécial dans lesphlegmasies de cette région.

A. L 'artère inter-osseuse antérieure descend verticalement, accolée au ligament qu’elle traverse au niveau du carré pronateur. Dans les amputations , on a conseillé pour la saisir de détacher le ligament de chaque côté. — Nous avons vu au coude les artères du bras et de l’avant-bras communiquer par les récurrentes; les deux faces de l’avant-bras sont unies aussi par les perforantes,

B. Le nerf inter-osseux , branche principale du médian , donne des filets aux fléchisseurs , et côtoie si intimement l’artère qu’il est parfois difficile de les séparer dans le cas de ligatures.