I. RÉGION ANTÉRIEURE OU PALMAIRE

Cette lace est plane ; toutefois elle est plus arrondie chez les enfants et chez les femmes que chez l’homme. Elle laisse apercevoir , à travers les téguments , le réseau veineux superficiel, et la saillie des tendons fléchisseurs. Ajoutons que c’est le lieu d’élection pour l’exploration du pouls; on y sent les pulsations de l’artère radiale sur l’épiphyse du radius.

Couches anatomiques. — 1° La peau, fine et transparente, dépourvue de poils, et très-adhérente au niveau de l’articulation radio-carpienne , présente trois rides ou plis transversaux utiles à connaître en chirurgie. Le plus élevé répond à la tête du cubitus; le moyen, plus prononcé, à l’articulation radio-carpienne; elle 3°, inférieur, àl’énarthrose médio-carpienne. On les a donnés comme des points précieux de ralliement dans les cas de désarticulation; mais il ne faut pas s’en exagérer la valeur; dans les altérations pathologiques du poignet , la tuméfaction inévitable des parties, en effaçant ces rides cutanées, permet rarement de tirer un grand parti de ces linéaments. — Le talon de la main, qui commence au-dessous de la 3B rainure, est sur le même niveau que le poignet dans ia flexion de la main en arrière, tandis que, si on la redresse , il fait une saillie en avant; circonstance à prendre en considération dans l’appli-

cation des appareils pour le traitement des (raclures du tiers inférieur du radius.

— 2° La couche sous-cutanée est dense et serrée , et fort adhérente.

— 3° Le fascia super fie ialis est à l’état rudimentaire; il est transformé en lamelles fibreuses qui, entremêlées à la couche précédente, logent un peu de tissu adipeux, et font adhérer la peau au ligament annulaire; c’est une barrière aux infiltrations séreuses et purulentes sous-tégumentaires, et un obstacle, dans la désarticulation du poignet, à la formation d’un lambeau antérieur suffisant, ce qui rend la méthode circulaire préférable.

Dans cette trame cellulo-fibreuse on trouve un lacis veineux, origine des veines médiane et cubitale antérieure. Les nerfs cutanés interne et externe fournissent quelques filets qui animent la peau.

— 4° L’aponévrose anti-brachiale s’y termine, et semble se condenser pour former le ligament annulaire antérieur du carpe.

— 5° Nombre de tendons traversent la région du poignet; on peut les diviser en deux couches. — Couche superficielle , de dehors en dedans : A. Le long supinateur se fixe au-dessus de l’apophyse styloïde du radius. — B. Le grand palmaire glisse dans une coulisse du trapèze, et s’insère à cet os et au 2me métacarpien. — C. Le petit palmaire , dont l’existence n’est pas constante, concourt en s’épanouissant à former l’aponévrose palmaire qu’il sert à tendre. — D. Le cubital antérieur s’implante sur l’os pisiforme et envoie un prolongement au ligament annulaire. — E. Lesquatre tendons du fléchisseur sublime glissent au-dessous. — Les vaisseaux et nerfs principaux du poignet rampent sous cette couche.

F. L'artère radiale, recouverte seulement par l’aponévrose et la peau , est couchée sur le radius , au-dessous du carré pronateur ; ce point d’appui et son peu de profondeur en rendent faciles l’exploration , la compression et la ligature.

REGION DU POIGNET

Puis, placée entre le long supinateur en dehors et le grand palmaire en dedans, elle abandonne le poignet, pour former l’arcade palmaire profonde dans la main où nous la retrouverons. Elle fournit deux branches au poignet : l’une côtoie le bord inférieur du carré pronateur et s’anastomose avec un rameau semblable de la cubitale ; l’autre ( radiopalmaire) continuant la direction du tronc , passe au-devant du ligament antérieur du carpe , traverse le court abducteur du pouce et va s’anastomoser avec la terminaison de l’arcade profonde; ce qui complique et aggrave les plaies artérielles de cette région. — G. La veine radiale , souvent double, est satellite de l’artère. — H. La branche antérieure du nerf radial descend au côté externe de l’artère.

I. h' artère cubitale , recouverte seulement par la peau et l’aponévrose, longe le bord externe du cubital antérieur qui la masque un peu , passe sur le ligament annulaire du carpe , à côté de l’os pisiforme , et va former l’arcade palmaire superficielle. Nous connaissons son anastomose avec la radio-carpienne , ainsi qu’avec le rameau transversal que la radiale envoie au-dessous du carré pronateur. — J. Deux veines cubitales accompagnent l’artère. — K. Le nerf cubital est au côté interne de l’artère, sous le cubital antérieur; il va animer l’annulaire et surtout l’auriculaire; de là, l’engourdissement de ces doigts dans les contusions de l’épitrochlée, et la paralysie du dernier après certaines plaies du poignet.

L. Le nerf médian est caché entre le fléchisseur superficiel et le profond , et passe avec eux sous le ligament annulaire ; il donne au poignet le rameau palmaire cutané qui se perd dans les téguments de la paume de la main.

— 6° La Couche tendineuse profonde, comprend : A. Le fléchisseur du pouce : B. les tendons du fléchisseur profond. — Les tendons réunis de tous les fléchisseurs s’engagent sous le ligament annulaire antérieur du carpe , où ils sont enveloppés d’une séreuse qui se réfléchit sur eux , après avoir

tapissé les faces interne du ligament et antérieure du carpe , en formant un cul-de-sac au-dessus et au-dessous. Ces gaines dont nous donnerons plus loin une description plus détaillée ( voy. Main), sont souvent le siège d’hydropisie; de là , les ganglions et les tumeurs hydatiformes du poignet. Le traitement en est difficile. Dupuytren , en les opérant par l’incision, a perdu plusieurs malades (Leç. oral, de cliniq. chirurg., t. III); les vésicatoires volants et la compression les ont partois fait disparaître. On a conseillé des injections irritantes; M. Velpeau préfère celles avec la teinture d’iode. ( Dict. en 25 vol. Î842 ). En 1839 , j’ai réussi par l’incision simple et l’irrigation continue; depuis, j’ai plusieurs fois appliqué avec succès l’incision sous-cutanée , vantée également par MM. Cumin, Barthélemy (1838), Marchai, etc. Je la fais suivre de la compression méthodique; j’ai guéri ainsi le fils d’un médecin de Lyon. Cette méthode, lors même qu’elle échoue , a au moins l’avantage de ne pas amener d’accidents, et de ménager le ligament du carpe qui est nécessaire pour régler l’action des muscles fléchisseurs.