CHAPITRE II
DES HYPÉRÉMIES
L’hypérémie (virép, au-dessus, «Tua, sang) est un désordre caractérisé soit par l'augmentation de la masse totale du sang, soit par la réplétion sanguine exagérée des capillaires et des petits vaisseaux d’une partie limitée de l’organisme.
L’hypérémie est dite générale lorsque le sang est partout trop abondant; elle est locale quand l’augmentation de la quantité de ce liquide se limite à un organe ou à une région circonscrite du corps.
Hypêrémie générale , pléthore sanguine , polyêmie. — L’hypérémie générale est produite par une abondance exagérée de la masse sanguine ou par l’augmentation de l’une des parties constituantes du sang, les globules, l’eau, l’albumine, d’où les- pléthores globulaire, séreuse, etc.
La pléthore vraie, ou par augmentation de tous les éléments du sang, est difficile à établir, et jusqu’ici son existence repose uniquement sur la dilatation du cœur et des vaisseaux et sur la coloration des surfaces tégümenlaires. Il importerait d’ajouter à ces caractères ceux qui résulteraient d’une numération bien faite des globules sanguins et d’une analyse chimique du sang. Néanmoins, tout porte à croire qu’il se produit dans quelques cas un développement exagéré du système sanguin, comme il y a dans d’autres cas prédominance d’un système de tissus, le système lymphatique, le système musculaire, etc. C’est à ce développement exagéré que sont attribuées, avec plus ou moins de raison, certaines sécrétions abondantes et anormales, certains llux sanguins plus ou moins périodiques, et même quelques hémorrhagies membraneuses et parenchymateuses.
Commune chez les Groënlandais (1), d’après Egede, la pléthore serait également fréquente chez les Esquimaux de l’île de Winter et de Igloolik
(1) H. Egede, Beschreibuny und Nalurgeschiclite von Grônlander, trad. allemande de Krunitz. Berlin, 17G3, p. 142. — Meyer Ahrens , Die Hüukheiten imhohen Norden.
( Vierte/jehr . fur der prnkt. Heilkunde , t. LIV, p. 118).
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(Parry, Franklin), ce qui tient sans doute à la nourriture de ces peuples, qui est presque exclusivement composée de graisse animale. Ce désordre, au rapport de Panum, serait encore fréquent aux îles Féroé. L’hérédité joue un rôle important dans la production des accidents pléthoriques. Mais les personnes le plus exposées à ce genre d’altérations sont celles qui se nourrissent beaucoup et qui perdent peu.
Hyperémie locale. — L’hvpérémie locale, que caractérise la réplétioil exagérée des vaisseaux d’un organe ou d’une partie du corps par le liquide sanguin, est un phénomène tantôt physiologique, tantôt pathologique. Phénomène physiologique, c’est-à-dire lié au fonctionnement régulier des organes, l’hypérémie existe comme une condition du développement physiologique des organes : l’ovaire pendant l’ovulation, F utérus pendant la grossesse, les gencives pendant l’éruption des dents, en sont des exemples frappants. Elle se montre dans les muscles à l’état d’activité, à la surface de la muqueuse de l’estomac pendant la digestion, dans l’utérus à l’époque menstruelle ; on l’observe enfin dans le foie, la rate et le pancréas à certaines phases du travail de la digestion, et dans les reins après l’ingestion de boissons abondantes. Phénomène pathologique, l’hypérémie accompagne l’évolution de la plupart des productions morbides, elle est la caractéristique anatomique d’un certain nombre de maladies, comme l’érysipèle, la scarlatine, la rougeole, etc., mais en outre elle est un mode morbide isolé et particulier, et c’est à ce point de vue surtout qu’elle mérite notre attention.
Des causes nombreuses et variées contribueht à la genèse des hvpérémies locales ; mais, si diverses que soient ces causes, elles influencent les vaisseaux directement, ou indirectement et par l’intermédiaire du système nerveux. De là deux classes distinctes d’hvpérémies , qui sont :
1° Les hyperémies angiopathiques ou mécaniques ;
2° Les hypérémies névropathiques ou dynamiques.
Cette classification des hypérémies locales répond assez bien à la division ancienne des congestions passives et des congestions actives ; elle a de plus Davantage de mieux préciser le point de départ du phénomène congestif. Ce phénomène, qui a été l’objet de nombreuses controverses, a donné lieu à des théories doctrinales qui ne manquent pas toujours d’intérêt ; mais, comme il serait trop long de les rappeler ici, nous renverrons le lecteur aux sources bibliographiques.
Bibliographie. — Ploijcquet, Littcratura medica digesta, f. 1, p. 321. Tubingue, 1808. Art. Congestio humorum , sangmnisi — Haller, Opéra minorai
p. 375. — Wkdemeyek, Untersuch. über d. Kreislauf d. Blutes und insbes.. ùber die Bewegung desselb. in den Arterien und Haargefussen. Ilannovcr, 1828. — Andral, Précis d'anatomie pathologique. Paris, 1829, t. I, p. 11. — Dubois d’Amiens, Préleçons de pathologie expérimentale sur fhypérémie capillaire. Paris, 1851. — Burrows, On disorders of the cérébral circulation. London, 1858. — Wolkmann, Die Hcemodyncimik. Leipzig, 1850. — Kussmaul et Tenner, Untersuch. Liber Ursprung und Wesen der fallsuchtartz. Zuckungen bei der Verblutung sowie der Fallsuchtubcrh. Frankfurt, 1857. — Sccquet, Bulletin de l’Académie de médecine , t. XXVI, p. 825. Juin 1861. — D’une circulation dérivative dans les membres et dans la tête chez l’homme. Paris, 1862. — Maurice Raynaud, Des hypérémies non phlegmasiques. Thèse de concours. Paris, 1863. — Monneret, De l’hypérêmie en général ( Archiv . de méd ., t. I, p. 385. 1863). — N. Gueneau de Mussy, Leçons cliniques sur lu congestion. (Gaz. des hôpitaux, 1868, p. 377, 381 et 397).
§ 1. — HYPÉRÉMIES ANGIOPATHIQUES (HYPÉRÉMIES PASSIVES OU MÉCANIQUES, HYPÉRÉMIES VEINEUSES, STASES SANGUINES).
Les hypérémies ainsi dénommées consistent dans l’augmentation de la quantité du sang renfermé dans une partie de l’organisme, par suite d’une modification mécanique de la circulation,
Déterminées le plus souvent par un obstacle à la circulation artérielle ou veineuse, ces hypérémies se manifestent sous des aspects divers, suivant le siège et la nature de cet obstacle. Tantôt limitées aux extrémités, elles sont d’autres fois localisées à un seul ou à plusieurs viscères et se présentent avec une physionomie due en partie au mode de distribution des vaisseaux. Toutefois, malgré ces divergences, les hypérémies angiopalhiques ont pour caractère essentiel l’injection et la tuméfaction des tissus ou des organes, dont les vaisseaux capillaires sont remplis et distendus, non par un sang rouge et vivifié, mais par un sang noir, chargé d’acide carbonique et non hématosé; aussi, loin d'être plus rouges que dans les conditions normales, les parties hvpérémiées sont au contraire violacées, cyanosées et presque noires. Comme ces parties renferment peu d’oxygène et sont le siège d’une circulation moins active, leur nutrition est le plus souvent diminuée et leur température abaissée, partant certains éléments histologiques régressent au lieu de s’hypertrophier, deviennent granuleux et souvent s’atrophient. Le tissu conjonctif, au contraire, est parfois épaissi et scléreux, si l hypérémie a duré longtemps, et il n’est pas rare de rencontrer un léger degré d’hypertrophie des parois vasculaires dilatées, et même de certaines autres parties
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de l’organisme ; c’est ainsi que l’on trouve les poils plus longs chez les individus qui ont des varices aux jambes ou une oblitération ancienne de la veine fémorale.
Des transsudations séreuses se produisent assez ordinairement au niveau des parties hypérémiées, elles se présentent sous la forme d’œdème dans les organes membraneux et les parenchymes, et sous celle d’épanchement dans les cavités séreuses. En outre, pour peu que les vaisseaux hypérémiés soient délicats et non protégés par les parties voisines, il se fait des ruptures qui ont pour conséquence des hémorrhagies ordinairement peu abondantes. Mais il y a lieu de croire aussi à l’exsudation des globules sanguins au travers des parois vasculaires. Cohnheim a vu au microscope les globules rouges sortir de la membrane natatoire de la grenouille après la ligature de la veine crurale, et ce résultat a été vérifié par les nombreuses recherches d’Arnold. Aussitôt après cette ligature, les vaisseaux capillaires se remplissent de globules sanguins, qui arrivent immédiatement au contact de la paroi vasculaire. Le nombre de ces globules augmentant à chaque contraction systolique, leur axe longitudinal se place, au début, dans l’axe du courant, mais bientôt ils lui opposent leur surface, puis enfin les globules rouges sortent des parois vasculaires de la membrane natatoire. Deux jours au plus tard après l’opération, on voit apparaître, à la périphérie des capillaires modérément dilatés et remplis d'une masse rouge homogène (globules rouges agglomérés), de petites saillies rondes de couleur rouge, isolées ou groupées, et constituées par des globules rouges sortis des vaisseaux et déjà en voie de métamorphose graisseuse et pigmentaire. Des phénomènes du même genre ont pu être produits chez l’homme par des ligatures pratiquées sur les membres (Auspitz). Les globules exsudés dans ces conditions ne tardent pas à devenir granuleux ; la matière colorante , séparée sous forme de granules noirs, pigmentaires, infiltre les tissus et leur donne une coloration ardoisée, brunâtre ou noirâtre.
Les fonctions des parties hypérémiées sont toujours plus ou moins modifiées, et les troubles qui résultent de l’hypérémie sont en rapport avec la nature de ces fonctions. Ainsi les hvpérémies des centres nerveux se traduisent principalement par des signes de dépression de l’intelligence, du mouvement et de la sensibilité, des vertiges, tandis que celles des membres donnent lieu à des sensations d’engourdissement, de fatigue et de faiblesse aux extrémités, etc. ; celles des organes respiratoires engendrent de la dyspnée, même en l’absence de bronchite ; celles du foie et des reins produisent le passage de l’albumine dans la bile et dans l’urine.
Les hyperémies passives sont nécessairement subordonnées à la lésion organique ou à la condition mécanique qui les produit. Or, les lésions du cœur et des vaisseaux étant le plus souvent chroniques, il en résulte que la marche de ces hyperémies est lente, continue, et leur durée parfois très-longue, excepté dans certains cas d'oblitération vasculaire par un corps étranger, et dans ceux de compression veineuse, ou d’aspiration diminuant la pression atmosphérique comme peut le faire une ventouse, et surtout la ventouse Junod. Dans ces cas, en effet, la cause venant à cesser, la congestion disparait rapidement.
Etiologie et pathogénie. — Les hypérémies passives se produisent dans deux circonstances différentes, ou bien par augmentation des résistances au retour du sang veineux vers le cœur, ou bien par diminution de la pression sanguine.
Les hypérémies dues à l’augmentation des résistances locales, entièrement passives et mécaniques, s’observent toutes les fois qu’un obstacle vient entraver l’écoulement du sang veineux, et qu’il n’existe qu’une circulation collatérale insuffisante. Or, cet obstacle peut exister à l’extérieur ou à l’intérieur des vaisseaux veineux, et dans le cœur lui-même. Les tumeurs abdominales, les brides, les cicatrices de la cavité péritonéale, l’utérus gravide sont les causes ordinaires de la compression des veines du bassin, de la veine cave et de la veine porte; d’où la congestion des membres inférieurs, des parois et des viscères abdominaux. Les tumeurs intra-thoraciques ou cervicales agissent de la même façon sur les troncs veineux qui ramènent le sang des parties supérieures; la congestion de l’encéphale peut en être la conséquence. Les causes qui exercent une action inverse sont les obstructions veineuses, qu’elles soient produites par des caillots, des masses cancéreuses ou tout autre néoplasme, si elles intéressent une veine principale ; dans le cas contraire, les anastomoses permettent toujours un rétablissement plus ou moins complet de la circulation collatérale. Les hypérémies qui résultent de l’influence de ces causes varient nécessairement d’étendue suivant l’importance du vaisseau obstrué.
Quand l’obstacle au cours du sang veineux existe dans le cœur, qu’il s’agisse d’un rétrécissement ou d’une insuffisance de l’orifice mitral, il se produit des hypérémies qui ne tardent pas à devenir générales. D’abord le dégorgement des veines pulmonaires est entravé, puis, par l’intermédiaire de celles-ci, la stase se propage aux veines bronchiques, et, parla voie des capillaires, à l’artère pulmonaire, au cœur droit, au foie et à tout le système veineux abdominal, puis aux veines caves, et par consé-
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quent à la tête et aux membres. Dans ces conditions, l’appareil vasomoteur, mis en jeü, peut encore, dans une certaine mesure, contre-balancer ces accidents. En elîet, lorsque les cavités droites du cœur, à la I suite d’un obstacle à la circulation pulmonaire ou d’une lésion du ventricule gauche, ne peuvent plus se vider entièrement, il se produit une impression particulière sur les extrémités endocardiques des nerfs dépresseurs, d’où résulte une action vaso-dilatatrice réflexe sur les vaisseaux des diverses parties du corps, et principalement sur ceux des viscères de l’abdomen, qui retiennent une plus grande quantité de sang et ne conduisent plus à l’oreillette et au ventricule droits une masse aussi considérable de fluide sanguin que dans l’état normal. Les parois du cœur peuvent alors recouvrer momentanément leur énergie et prévenir les accidents éloignés des affections cardio -pulmonaires. Mais, peu à peu, l’action de la pesanteur venant augmenter les résistances locales, surtout giiez les personnes déjà atteintes d’un affaiblissement de la contractilité du cœur et des vaisseaux , et cette cause s’ajoutant à celles que nous avons déjà énumérées, l’hypérémie des poumons s’accompagne de l’hvpérémie passive du cœur droit à cause de la difficulté du dégorgement de l’oreillette du même côté, puis surviennent, par le fait de la stase sanguine dans la veine cave, des hypérémies du foie, des reins, et de tous les organes baignés par le sang de la veine porte.
La diminution de la pression sanguine est l’effet d’une altération des parois vasculaires, d’un affaiblissement de la musculature du cœur, ou d’une résistance moindre apportée par les obstacles extérieurs aux vaisseaux. La dégénérescence graisseuse et calcaire des artères et des capillaires, les altérations phlegmasiques de ces mêmes parties, en diminuant les propriétés élastiques et contractiles de ces vaisseaux, diminuent la vis à tergo et favorisent la production de la stase sanguine des veines. Le relâchement des parois vasculaires, dans certaines maladies fébriles internes ou prolongées, notamment la fièvre typhoïde et la variole, joint à un certain degré de dégénérescence graisseuse ou vitreuse du muscle cardiaque, tend à produire les mêmes effets. De là, au cours de ces maladies, l’existence d’hypérémies à la formation desquelles les qualités du liquide sanguin ne sont peut-être pas toujours indifférentes (hypérémies hvpostasiques). Parmi les causes qui diminuent la résistance extérieure, signalons l’application d’une ventouse, la disparition brusque d’un épanchement, un accouchement rapide, l’ablation d’une tumeur qui comprime des vaisseaux. Dans tous ces cas, le sang afflue et stagne dans les vaisseaux momentanément impuissants à s’en débarrasser.
L’oblitération artérielle, en supprimant la force d’impulsion cardiaque
dans un vaisseau important , est une autre cause d’hypérémie. La pression sanguine, diminuée dans le vaisseau oblitéré, augmente dans les rameaux vasculaires du voisinage, dans ceux surtout qui naissent le plus près du point où siège l’obstacle. Ces rameaux sedilatent, et il s’établit une congestion plus ou moins intense ou fluxion collatérale; mais les vaisseaux capillaires et veineux situés derrière l’obstacle circulatoire, et dans lesquels toute pression a disparu, communiquant avec les branches collatérales soumises à une pression normale ou exagérée, le sang ne tarde pas à s’v accumuler en plus ou moins grande quantité, et à y séjourner ( fluxion veineuse rétrograde). Il résulte de là que non-seulement le pourtour de l’îlot d’organe dans lequel la circulation est arrêtée, mais encore l’intérieur même de cet îlot, sont affectés d’une congestion ordinairement accompagnée de transsudations séreuses et sanguines, d’où une tuméfaction plus ou moins prononcée.
Une autre cause, toutefois, est mise en jeu dans la production de ces hypérémies, du moins quand elles succèdent à une compression ou à une ligature d’artère : c’est une influence nerveuse qui les rapproche des hypérémies névropathiques. Vulpian, ayant remarqué que la congestion qui survient à la suite de la ligature de l’artère splénique n’a pas lieu, du moins avec la même intensité, lorsqu’on prend soin d’isoler ce vaisseau de tous les filets nerveux qui l’entourent et de le lier absolument seul, en a conclu que l’hypérémie signalée par plusieurs auteurs dans la rate après la ligature de l’artère qui s’v rend, et vraisemblablement aussi dans le rein à la suite de la ligature de l’artère rénale, était due non-seulement aux effets de la ligature, mais aussi à l’écrasement des nerfs accolés aux vaisseaux. Les dernières ramifications de l’artère splénique, pour ne parler que des expériences relatives à la rate, étant paralysées par l’attrition des nerfs, comme aussi les veinules et le tissu musculaire de cet organe, le tonus de ces parties est aboli, et la pression que ce tonus exerce sur le sang des réseaux capillaires de la rate venant à cesser complètement, la fluxion rétrograde veineuse peut remplir et rendre turgides ces réseaux. Du reste, ainsi que Broca l’a constaté, la ligature de l’artère principale d’un membre détermine une élévation de température de 1 à 3 degrés centigrades, et ce symptôme rapproche encore les hypérémies consécutives aux ligatures d’artères chez l’homme des hypérémies par troubles nerveux, et les éloigne des hypérémies purement mécaniques. Aussi Brown-Séquard, contrairement à Broca, n’hésite pas à attribuer l 'élévation de température qui se manifeste en pareil cas à la dilatation vasculaire qui a lieu sous l’influence de la constriction des nerfs vaso-moteurs accolés à l’artère; cette élévation s’observe en effet, comme nous allons le voir, dans les hypérémies névropathiques.
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Bibliographie. — Broca, Des anévrysmes et de leur traitement , p,
Paris, 1856. — J. Cohnheim, TJeber venose Stauung ( Archiv f. pathol. Anat. und Physiol. , 1867, t. XLI, p. 220). — J. Arnold, Ueber Diapedesis ( Archiv f. path. Anat. und Physiol ., 1873, t. LVIII, p. 203). — A. Vulpian, Leçons sur l’appareil vaso-moteur , p. Ukl. Paris, 1875. — Voyez la bibliographie générale, p. 531, et consultez, au sujet de l’hypérémie mécanique, les principaux traités sur les maladies du cœur, les embolies, etc.
§ 2. — HYPERÉMIES NÉVROPATHIQUES (HYPERÉMIES ACTIVES OU FUUXIONNAIRES, CONGESTIONS SANGUINES).
Ces hypérémies consistent dans une augmentation et souvent dans une accélération simultanée de l’afflux d’un sang oxygéné dans les artérioles et les vaisseaux capillaires d’une partie quelconque du corps (1).
, Les hypérémies névropathiques revêtent un cachet toujours en rapport avec le mode de distribution des petits vaisseaux, et comme ce mode varie avec chaque organe, il en résulte qu’elles diffèrent d'un organe à l’autre. Diffuses et étendues dans les organes où les vaisseaux s’anastomosent largement entre eux, elles sont au contraire circonscrites et limitées dans certains viscères, tels que la rate et les reins, où le nombre des anastomoses des petits vaisseaux est relativement restreint. L’accumulation du sang engendre une rougeur plus ou moins intense, qui, subordonnée à la distribution des canaux vasculaires, se traduit par un simple pointillé, à la peau lorsque les vaisseaux papillaires sont seuls atteints, et dans les reins quand ce sont les glomérules; tandis que dans les muscles elle se montre sous l’aspect de stries, et dans un grand nombre d’organes sous la forme de plaques plus ou moins étendues. Les petites artères et les capillaires sont dilatés, et leurs parois, devenues plus perméables, se laissent traverser par une plus grande quantité de plasma sanguin.
Les observations microscopiques pratiquées sur le mésentère des animaux montrent que le sang circule d’abord plus rapidement parce qu’il rencontre moins de résistance dans les artères dilatées ; mais si les petits vaisseaux sont considérablement élargis, le cours de ce liquide se ralentit à cause de l’ampliation des voies qu’il parcourt. La tuméfaction des parties hypérémiées est la conséquence de cette dilatation vasculaire et de la transsudation séreuse ; elle est appréciable surtout à la peau et sur les muqueuses, elle se manifeste après la rougeur et persiste pendant un temps
(1) Sur le cadavre, il est généralement très-difficile de reconnaître l’hypérémie, surtout l’hypérémie active, qui peut disparaître complètement après la mort; ce que nous en dirons ici se rapporte plus particulièrement aux phénomènes observés pendant la vie.
plus ou moins long, même lorsque celle-ci a disparu. Contrairement à ce qui arrive dans l’hypérémie mécanique, les globules sanguins s’extravasent peu dans ces conditions, et la pigmentation des tissus est chose rare.
La température, loin de s’abaisser, subit une élévation dont le malade a la sensation subjective, et qui, objectivement appréciable, peut atteindre de 1 à 3 degrés centigrades. Cette élévation de température ne se produisant pas après la section du sympathique lorsqu’on vient à comprimer ou à lier les vaisseaux de la région correspondant à cette section, il est clair qu’elle est la conséquence de l’afflux sanguin.
Des battements se font sentir en même temps dans les parties hypérémiées, par suite de la diminution d’élasticité et de tonicité des vaisseaux. Mais, en outre, si elle occupe des organes renfermant un tissu cellulaire un peu lâche, la congestion engendre quelquefois de l’œdème; si elle affecte une membrane séreuse ou son voisinage, elle peut donner lieu à un épanchement de sérosité dans les cavités limitées par cette membrane; si c’est une muqueuse, elle provoque un catarrhe plus ou moins abondant.
La fonction des parties hypérémiées est en général activée; les glandes sécrètent davantage ; les membranes muqueuses se couvrent de mucus et la peau devient le siège de sueurs plus ou moins abondantes ; la sensibilité de ces mêmes parties est exagérée, et leur nutrition est souvent accrue. Aussi, loin de devenir granuleux et de s’atrophier, les tissus, dans ces conditions, subissent plutôt une augmentation de volume. Certaines hypertrophies de la peau, des muscles, des os, des organes glandulaires n’ont d’autre origine qu’une hypérémie ancienne et répétée. Schiff prétend être parvenu à produire expérimentalement l’hypertrophie des os à la suite de l’hypérémie résultant de la section des nerfs sympathiques qui s’y distribuent ; mais il est à noter que les expériences de ce genre réussissent mieux chez les jeunes animaux que chez les vieux.
Les désordres pathologiques présentés par les organes hypérémiés varient suivant la nature de la fonction de ces organes. Les hvpérémies de l’encéphale déterminent des étourdissements, des bourdonnements d’oreilles, des fourmillements aux extrémités ; celles des poumons, de la dyspnée, une toux sèche, une expectoration spumeuse, rarement sanguinolente. L’hypérémie de la peau est accompagnée d’ardeur, de picotements, de démangeaison, de l’obtusion du tact et quelquefois de sueurs ; celle de l’intestin occasionne des coliques et des diarrhées séro-muqueuses. Ces symptômes diffèrent, en général, de ceux de l’hypérémie angiopat bique. La sécrétion urinaire, par exemple, est augmentée, et les urines sont pâles dans l’hypérémie active du rein, tandis que cette sécrétion est diminuée et les urines sont colorées dans l’hypérémie passive.
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La marche de l’hypérémie névropathique n’est pas toujours continue et régulière comme celle des hypérémies angiopathiques; souvent elle est capricieuse , intermittente ou périodique comme le plus grand nombre des affections nerveuses : ainsi se comportent assez ordinairement les hémorrhoïdes et les migraines. Cette hypérémie varie, du reste, suivant la cause qui l’a produite; si la cause est passagère, l’h'ypérémie l’est aussi ; si au contraire elle est persistante, comme une lésion matérielle des cordons ou des centres nerveux, l’hypérémie peut avoir une durée très-longue. Ce mode pathologique se termine tantôt par le retour à l’état normal, tantôt par un désordre nutritif ou encore par une hémorrhagie, surtout si les vaisseaux congestionnés sont graisseux ou athéromateux , état dans lequel ils supportent difficilement les efforts iluxionnaires. Bon nombre d’hémorrhagies sont précédées d’un mouvement congestif ; ainsi il est facile de comprendre comment les moyens propres à combattre les hypérémies peuvent encore entrer comme élément dans le traitement des hémorrhagies.
Étiologie et pathogénie. — Les conditions étiologiques qui président au développement des hypérémies névropathiques peuvent se grouper sous trois chefs : influences physiques, influences physiologiques et influences pathologiques.
Les agents physiques, chaleur, froid, électricité, lumière, dont l’action sur la circulation générale et sur les circulations locales est bien connue, sont des causes communes d’hypérémie. La chaleur amène directement la dilatation des petits vaisseaux. 'Le froid et l’électricité provoquent tout d’abord le rétrécissement des vaso - constricteurs , et, si leur action se prolonge, ils en produisent la dilatation; de plus, ces agents peuvent influencer certains nerfs, dits nerfs modérateurs, et devenir, comme nous le verrons, la cause immédiate d’hvpérémies plus ou moins vives.
Certaines fonctions physiologiques, la menstruation et la digestion par exemple, ne sont pas seulement des causes d’afflux sanguin pour les organes qui en sont le siège, elles déterminent encore assez fréquemment, par l’intermédiaire du système nerveux, des hypérémies dans des organes éloignés ; ainsi, la rougeur de la face chez les femmes pendant l’époque menstruelle, cette même rougeur et la somnolence chez les personnes ! qui digèrent difficilement, révèlent l’existence d’hypérémies cutanée et ! cérébrale. La suppression brusque du flux menstruel est, comme on sait, une cause commune de congestion. D’un autre côté, il est des substances alimentaires et des boissons, le thé, le café, et certains condi-
înents épicés, qui peuvent amener des hvpérémies du foie, des reins et de plusieurs autres organes.
Les influences pathologiques jouent le rôle le plus important dans la production des hvpérémies. Les maladies toxiques et particulièrement celles que déterminent l’alcool, le tabac, l’opium, etc., sont la source d’hvpéréinies nombreuses, pendant tout le cours de leur évolution. Les maladies miasmatiques se traduisent le plus souvent, du moins à leur première période, par des hvpérémies cutanée et viscérale, dans lesquelles le système nerveux joue encore le principal rôle. Mais ce sont surtout les maladies diathésiques qui méritent de fixer l’attention, car elles se manifestent à peu près invariablement par des hvpérémies dont la signification reste le plus souvent méconnue. Si les fluxions articulaires de la goutte et du rhumatisme sont bien connues, par contre celles qui se rapportent à î’herpétisme sont à peu près ignorées, bien que cette maladie soit l’un des types les plus communs de la pratique civile. Il est, en effet, des personnes maigres et nerveuses, le plus souvent hvpochondriaques, atteintes de quelques plaques d’eczéma sec et symétrique, et qui, pendant une grande partie de leur existence, sont tourmentées par des accès de migraine, des hémorrhoïdes, des diarrhées revenant à des époques déterminées de l’année et parfois d’une façon presque périodique, des fluxions diverses du côté du pharynx et des bronches. Or, ces accidents si variés et si nombreux, trop souvent regardés comme autant d’affections distinctes, sont dans tous les cas l’expression d’un processus hypérémique de même nature, localisé dans des sièges différents. Le goitre exophthalmique, l’ophthalmie intermittente sont aussi considérés par plusieurs auteurs comme l’expression de phénomènes congestif dépendants d’un affaiblissement du grand sympathique.
Envisagées au point de vue de leur pathogénie, les hypérémies névropathiques présentent deux groupes distincts, suivant qu’elles sont l’effet d’une paralysie des nerfs vaso-constricteurs, ou d’une excitation des nerfs vaso-dilatateurs ou modérateurs.
Les hypérémies consécutives à une paralysie des nerfs vaso-constricteurs sont connues seulement depuis les célèbres expériences de CI. Bernard sur le système nerveux sympathique. Le type de ces hypérémies nous est fourni par la section du cordon cervical du grand sympathique et l’arrachement du ganglion cervical supérieur. Pratiquée sur le lapin, cette section est suivie d’une congestion avec élévation de température de la moitié correspondante de la face et de la tête. Ces mêmes phénomènes accompagnent la section des autres branches du sympathique , comme aussi la section ou la ligature d’un certain nombre
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de nerfs mixtes, qui, à l’exemple du trijumeau et du sympathique, renferment des fibres nerveuses vaso-motrices. A. Moreau a montré que la section de tous les nerfs qui se rendent à une anse intestinale préalablement liée à ses deux extrémités est suivie d’une abondante sécrétion de liquide à l’intérieur de cette anse. L’extirpation des ganglions du plexus solaire donne lieu à des résultats semblables ; la ligature des vaisseaux artériels sur lesquels rampent les nerfs vaso-moteurs est encore suivie des mêmes effets.
De ces expériences, il est facile d’induire que toute altération qui comprimera ou altérera les filets nerveux sympathiques ou leurs centres d’origine sera suivie de phénomènes semblables à ceux qui résultent de la section traumatique de ces mêmes parties : c’est ce que démontre l’observation clinique. Plusieurs fois il m’est arrivé de constater l’existence d’hvpérémies du foie et des reins chez des personnes atteintes de pleurésies anciennes, avec compression et altératfon des nerfs splanchniques. Depuis quatre mois, je donne des soins à une personne qui, à ce point de vue, présente les phénomènes les plus remarquables. Il s’agit d’une femme âgée de soixante-dix ans, hémorrhoïdaire, un peu pâle, qui accusait des douleurs vives, pénibles, avec sentiment de pression au niveau des articulations des épaules et dans la continuité des membres, douleurs accompagnées d’un œdème prononcé des doigts, du dos des mains et des avant-bras. Pensant que ; ces phénomènes étaient sous la dépendance d’une altération des centres d’origine des vaso-moteurs des membres supérieurs, je conseillai l’emploi du bromure de potassium, de la morphine, et de quelques pilules de nitrate d’argent. Au bout de deux mois de traitement, il y avait une amélioration notable : les douleurs des épaules, que la malade désignait par l’expression pittoresque de crampon, cessèrent à peu près complètement, les douleurs des extrémités et l’œdème disparurent. Mais, depuis quinze jours, cette malade est prise de souffrances vives et intolérables dans toute la tête, notamment à la partie postérieure ; en même temps elle présente de la rougeur des pommettes, une élévation de température et un œdème manifeste de la face et du cuir chevelu,
!, avec rétrécissement des deux pupilles, c’est-à-dire un ensemble sympto- I malique assez semblable à celui de la section des deux sympathiques au cou. Enfin, il s’est ajouté à ces symptômes une salivation assez gênante, avec fétidité de l’haleine, et peu à peu la jieau a pris une teinte jaune saumonée au niveau des pommettes, comme s’il y avait en même temps excitation de quelques nerfs vaso-dilatateurs.
Ainsi, après un ensemble de phénomènes qui annonçaient l’existence
d’un trouble vaso-moteur des membres supérieurs, cette malade nous présente tous les symptômes d’un désordre des vaisseaux animés parles nerfs sympathiques du cou et de la tète. Semblables hypérémies s’observent dans les viscères, et je suis convaincu qu’un certain nombre de diarrhées muco-sanguinolentes, pour ainsi dire périodiques, sont liées à une congestion de la muqueuse intestinale et n’ont d’autre origine qu’une modification des nerfs vaso-moteurs de cette muqueuse. A. Moreau, comme nous l’avons dit, a trouvé cette muqueuse manifestement congestionnée et l’intestin rempli de matières liquides après la section des nerfs qui s’y rendent.
Les centres plutôt que les nerfs vaso-moteurs sont quelquefois le siège du désordre nerveux qui engendre l’hypérémie. L’expérimentation et l’observation clinique fournissent à cet égard des résultats concordants. Les effets obtenus dans les membres par la section de la moelle épinière ne diffèrent pas de ceux que produit la section des nerfs sympathiques. Les altérations circonscrites de ce même organe déterminent encore des symptômes semblables ou identiques. Si, dans quelques cas, les membres atteints de paralysie sont pâles, cyanosés et refroidis, souvent aussi ils sont tuméfiés, plus colorés, plus chauds que dans letat normal, et couverts de sueurs. Ces phénomènes ne sont pas seulement l’effet des lésions matérielles du cordon médullaire, ils se montrent encore dans le cours d’affections névrosiques, c’est-à-dire dans des cas où il n’existe aucune altération appréciable de la moelle épinière. 11 est commun de les rencontrer tout à fait isolés chez des femmes hystériques; mais, en général, ils y sont accompagnés de désordres du mouvement et surtout de troubles de la sensibilité, principalement de douleurs plus ou moins vives. Ils sont également fréquents chez les alcooliques, où ils occupent les extrémités et coexistent avec des picotements, des fourmillements et des élancements douloureux.
Les altérations de l’encéphale, sont, comme celles de la moelle épinière, l'origine d’un certain nombre d’hypérémies. Il est reconnu que les individus frappés d’hémiplégie à la suite d’une hémorrhagie cérébrale ou d’un ramollissement embolique de l’encéphale présentent, quelques heures après l'attaque, le plus souvent au bout de deux ou trois jours, une coloration plus prononcée de la peau ou même des parties profondes, avec élévation de la température des membres paralysés. Cette congestion, qui persiste ordinairement pendant plusieurs mois, varie d’intensité suivant le siège de l’altération cérébrale. Une de mes malades, atteinte d’hémorrhagie très-circonscrite de l’une des couches optiques, présentait ces divers phénomènes à un degré beaucoup plus élevé que dans les cas ordinaires où le corps strié est altéré. D’un autre côté, les lésions des
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pédoncules cérébraux et de la protubérance annulaire ont une action évidente sur les vaisseaux des viscères thoraciques et abdominaux, et les hypérémies qu’elles y déterminent sont ordinairement très-vives. Cl. Bernard a fait connaître les phénomènes de congestion vasculaire qui surviennent dans la cavité abdominale, et en particulier dans le foie et dans les reins, lorsque l’on pique le plancher du quatrième ventricule.
Des émotions de diverses sortes, la joie, la colère, la honte, la pudeur, l’intimidation, etc., produisent des hypérémies passagères à la face qui devient le siège d’une rougeur étendue, parfois accompagnée d’un sentiment pénible de chaleur, ou même de battements artériels. Semblables hypérémies, communes chez les femmes nerveuses, émues ou intimidées, se montrent encore sur la partie antérieure et supérieure du thorax, rarement sur l’abdomen, sous la forme de taches analogues à celles d’une roséole.
Le second groupe des hypérémies névropathiques comprend tous les désordres congestifs produits par des irritations périphériques. Ces hypérémies ont été considérées comme des effets d’action vaso-dilatatrice; mais, en l’absence de libres musculaires parallèles à l’axe des vaisseaux ou dilatatrices, certains physiologistes les font dépendre, avec non moins de raison, d’une influence nerveuse qu’ils appellent modératrice, et qu’ils comparent à celle du nerf vague sur le cœur. De même que le pneumogastrique peut ralentir les mouvements du cœur, de même les nerfs modérateurs auraient le pouvoir de diminuer la puissance contractile des vasomoteurs proprement dits et de produire, sous l’influence d'une excitation, la dilatation des vaisseaux. Cl. Bernard a démontré que l’excitation du nerf lingual, ou mieux des filets de la corde du tympan, qui s’en détachent pour se rendre à la glande sous-maxillaire, augmente aussitôt l'écoulement de la salive et détermine un afflux considérable de sang dans les artérioles* dans les capillaires et jusque dans les veines qui renferment un sang plus rouge et présentent des battements isochrones avec ceux des artères. Vulpian a observé des phénomènes analogues après l’électrisation du bout périphérique du glosso-pharyngien et du bout central du nerf auriculo -temporal ; il a constaté, dans le premier cas, la dilatation des ! vaisseaux de la langue, dans le second cas, celle des vaisseaux de l’oreille.
! Une excitation produite sur la langue amène les mêmes effets que l’excitation du nerf lingual ; l’impression qui en résulte est transmise par l’intermédiaire du nerf lingual jusqu’au foyer d’origine du nerf trijumeau, et de ce foyer part une incitation qui gagne le foyer d’origine du nerf facial et met en jeu les libres de la corde du tympan. C’est là un type d’action vaso-dilatatrice réflexe. Ce phénomène diffère des actions réflexes qui donnent lieu à des mouvements musculaires en ce que l’excitation
ANATOMIE P'ATHOLOUlyUE.
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centrifuge vaso-dilatatrice ne se réfléchit pas directement sur les vaisseaux, mais bien, suivant la théorie émise par Cl. Bernard, Rouget et Vulpian, sur les ganglions placés sur le trajet des fibres vaso-constrictives qui se distribuent aux parois vasculaires. De la sorte, l’excitation du nerf sensitif a pour effet, non de stimuler les amas ganglionnaires, d’exagérer leur action tonique, mais, au contraire, île suspendre leur activité et, par suite, celle des fibres vaso-constrictives en relation avec ces centres nerveux. Ajoutons que la fonction étant exagérée dans ces conditions, il y a tendance à l’altération des éléments anatomiques.
Semblables hypérémies peuvent être produites par le même mécanisme dans d’autres points du corps ; il suffit d’irriter un peu vivement la peau ou une muqueuse pour voir une rougeur congestive apparaître dans une région plus ou moins étendue, voisine du point irrité. Chez une femme âgée de soixante-douze ans, observée par moi à la Salpêtrière, et qui se plaignait de points névralgiques intercostaux, il suffisait de pratiquer le pincement de la peau hyperesthésiée au niveau du rebord costal gauche pour voir apparaître presque immédiatement une rougeur diffuse de la partie supérieure du thorax, du cou, des oreilles, du front et de la face. Sur le devant du sternum et à la limite de cette rougeur existaient des taches disséminées avec des intervalles de peau saine un peu plus larges que dans la rougeole. Au bout d’un quart d’heure, cette congestion disparaissait si on ne renouvelait pas le pincemént. Vraisemblablement aussi dans ce cas, l’hypérémie cutanée avait pour cause une action réflexe modératrice sur les nerfs vasculaires de la peau.
Ce mécanisme est sans aucun doute celui qui préside aux. hypérémies concomitantes de certaines névralgies et à celles qui se développent au pourtour des parties enflammées. Sur soixante et un cas de névralgie trifaciale rassemblés par Notta, la rougeur de la conjonctive est notée trentequatre fois. Cette rougeur, toujours plus vive aumoment des crises douloureuses. s’étendait à une grande partie de la face, envahissait quelquefois la muqueuse buccale, se montrait sur la joue, sur les gencives, sur la langue et sur le plancher de la bouche ; elle était ordinairement accompagnée d’une sécrétion plus abondante des muqueuses et de la peau de la région affectée. Symptomatiques de l’excitation nerveuse, ces phénomènes congestifs ne sont nullement influencés par la cause de la névralgie; ils se produisent également bien dans le cours des névralgies palustres et de celles que détermine une lésion matérielle de la cinquième paire. Les névralgies des autres parties du corps sont parfois aussi le point de départ d’une hypérémie plus ou moins tenace et étendue. J'ai en ce moment, dans mon service d’hôpital, une femme sèche et nerveuse,
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âgée de trente-huit ans, qui présente, à la base droite du thorax, une demi-ceinture formée de taches rouges, violacées, un peu irrégulières, la plupart de l’étendue d’une pièce de cinq francs, disposées par groupes à la façon d’un zona. Cette éruption, qui persiste depuis plus d’un mois sans qu’il se soit jamais montré de vésicules herpétiques sur les plaques, se lie à l’existence d’une névralgie de l’une des dernières branches nerveuses intercostales. S’il arrive parfois qu’une éruption vésiculeuse se produise sur des taches de ce genre, rarement, en pareil cas, la sécrétion sudorale est augmentée.
L’hypérémie phlegmasique est due, comme nous l’avons déjà dit, à une irritation des nerfs sensibles qui, transmise aux centres, trouble et suspend plus ou moins complètement leur activité contractile, d’où la cessation et la diminution du tonus des vaisseaux soumis à ces centres, et leur dilatation plus ou moins considérable. ^La vive rougeur des parties affectées, l’élévation de la température à leur niveau, comme aussi la proportion plus considérable d’oxygène dans le sang revenant d’un foyer d'inflammation que partout ailleurs (Estor et Saint Pierre), sont autant de circonstances qui mettent hors de doute la nature névropathique de l’hypérémie phlegmasique. Au reste, Yulpian, après avoir sectionné le nerf auriculo-temporal et les nerfs cervico-auriculaires, et aboli en grande partie la sensibilité de l’une des deux oreilles sur le lapin, a constaté que l’irritation phlegmasique des oreilles produite par un lil de fer rougi dans la flamme d’une lampe à gaz était accompagnée d’une congestion moins vive dans l’oreille dont les nerfs sensitifs avaient été pour la plupart coupés, que dans l’oreille du côté opposé.
Quelques hypérémies de la peau ou même des parties plus profondes subordonnées au fonctionnement ou à l’altération matérielle de certains organes appartiennent encore au même groupe congestif. Telles sont les congestions de la face chez les femmes, au moment de la période menstruelle ou dans le cours d’une affection utérine ; telle est la rougeur des pommettes dans les cas de pneumonie, etc. C’est toujours dans cet ordre de phénomènes morbides que paraissent devoir se placer les hypérémies viscérales produites par l’action du froid, et celles qui succèdent à une brûlure étendue. Le fait est expérimentalement prouvé pour ces dernières. Brown-Séquard fait une section transversale de la moelle épinière, sur un animal, au niveau de la troisième vertèbre lombaire, puis il plonge un des membres postérieurs dans de l’eau bouillante et ne trouve d’altération viscérale que dans la vessie, le rectum et les organes voisins, tandis qu’il constate l’existence d’une vive congestion, d’inliltrations séreuses et sanguinolentes dans les viscères de l'abdomen lancep.eaux. — Traité d’Anat. path. I. — 35
lorsqu’il pratique la section de la moelle au niveau de la troisième vertèbre dorsale. Par contre, il ne se produit aucune congestion viscérale dans les cas où le membre est brûlé jusqu’à carbonisation, comme aussi chez les animaux auxquels ce savant a préalablement sectionné le nerf sciatique et le nerf crural le plus haut possible vers la racine du membre.
Certaines hypérémies cutanées survenant dans le cours de la fièvre typhoïde et des fièvres éruptives pourraient encore se rattacher à ce même groupe ; mais il importe de distinguer la congestion de la peau pendant la période d’invasion et pendant la période d’éruption de ces fièvres. Si, dans le premier cas, l’hypérémie, intimement liée à la fièvre, paraît dépendre d’un affaiblissement des centres vaso-moteurs, auxquels sont soumis les nerfs vaso-constricteurs de la peau, dans le second, elles sont dues bien plutôt à P excitation du tégument par l’agent morbifique.
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L’étude générale des hypérémies, telle qu’elle vient d’être exposée,
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conduit à des déductions pratiques du plus haut intérêt. Effectivement, les hypérémies angiopathiques et les hvpérémies névropathiques, si différentes par leur origine, par leurs manifestations symptomatiques et par leur évolution, ne peuvent répondre aux mêmes indications thérapeutiques. Par exemple, les hypérémies angiopathiques du rein caractérisées par une diminution de la quantité d'urine qui est colorée et plus dense, ne peuvent être traitées de la même façon que l’hypérémie névropathique du même organe produisant de la polyurie et une diminution de la densité du liquide urinaire, qui devient clair et limpide.
Si l’hypérémie passive du rein est ordinairement subordonnée à une altération cardiaque et dure aussi longtemps que cette altération, par contre l’hypérémie dynamique ou active dépend d’un simple trouble fonctionnel et peut disparaître rapidement, ou bien elle se lie à une lésion J matérielle des centres nerveux ou des cordons sympathiques, "et suit la même marche que cette lésion. Ainsi s’explique comment certains agents médicamenteux (sulfate de quinine, ergot de seigle, bromure de potassium), très-utiles dans l’hypérémie active, sont absolument nuis ou nui sibles dans l’hypérémie passive. Chacune de ces classes exige une thérapeutique spéciale, qui doit tendre à modifier la circulation dans un cas, à agir sur l'innervation dans l’autre.
Jointe aux connaissances acquises touchant la suppuration, cette étude nous permet de comprendre un fait signalé par Cl. Bernard, à savoir la grande tendance à l’inflammation suppurative des tissus soustraits à l’influence vaso-motrice du grand sympathique, pour peu que l’animal dont le nerf est sectionné soit soumis à l’action de causes morbides générales, ou simplement à une abstinence prolongée ; elle nous rend compte de la facile suppuration du poumon correspondant au côté paralysé dans les cas d’hémiplégie, et doit nous mettre en garde contre les opérations pratiquées sur des organes douloureux et hypérémiés. En pareil cas, il importe de calmer la douleur et de combattre la fluxion avant d’opérer.
