HYDROPISIES NÉVROPATHIQUES

Nous appelons de ce nom les hydropisies qui surviennent sous l'influence d’un désordre du système nerveux.

Ordinairement partielles, ces hydropisies affectent de préférence les membres, la face, les poumons ou quelque autre viscère. Elles sont en rapport, non plus comme les hydropisies angiopathiques, avec la distribution des vaisseaux, mais bien avec la répartition du système nerveux et forment des espèces de districts limitées à la terminaison des branches ner-

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Yeuses, parfois hémiplégiques ou paraplégiques. Rarement ces lésions s’étendent à tout le système conjonctif sous-cutané, à moins qu’elles ne reconnaissent pour cause l’action subite du froid.

Le gonflement œdémateux est peu considérable, mais en général d’autant plus prononcé, que le tissu conjonctif est plus lâche : aussi est-il très-manifeste à la face dorsale des mains et des pieds lorsqu’il est à peine appréciable dans la continuité des membres. Les parties œdémateuses, loin d’être toujours pâles et décolorées, sont parfois rouges ou rosées ; dans quelques cas, elles présentent une élévation de température, et sont douloureuses ou même hyperesthésiées. Relativement fermes et élastiques, elles conservent peu l’impression du doigt, et ne laissent échapper qu’une faible quantité de sérosité lorsqu’on vient à y pratiquer une piqûre ou une incision.

Les faisceaux du tissu conjonctif apparaissent, sous le champ du microscope, écartés par un liquide transparent, dans lequel nagent des ! ' leucocytes avec leurs excroissances jsarcodiques et quelques "globules rouges du sang. Les cellules fixes de ce tissu sont ordinairement globuleuses et infiltrées de granulations réfringentes; les cellules adipeuses présentent parfois de fines granulations, tandis que les vaisseaux capillaires, les artérioles et les veinules sont distendus par du sang et tapissés à leur face interne d’une couche de globules blancs. La sérosité infiltrée présente une composition chimiqup peu différente de celle du sérum du sang, bien qu’elle contienne une plus grande quantité d’eau et une moindre proportion de substances protéiques. En réalité, il serait nécessaire d’en faire une analyse exacte, et de cette façon peut-être arriverait-on à reconnaître que cette sérosité n’est pas chimiquement identique avec la sérosité des autres genres d’hydropisie.

Subordonnée à l’influence du système nerveux, l’hydropisie névropathique suit la marche des altérations de ce système. Toutefois ce n’est pas instantanément, mais plutôt quelques jours après le désordre de l’innervation que se montre l’œdème névropathique. Un individu frappé d'apoplexie ou de ramollissement cérébral ne présente tout d’abord rien d’anormal dans lesmembres paralysés ; mais au bout de quelques jours il survient une élévation de température, une coloration rosée et un gonflement œdémateux plus ou moins prononcé, suivant le siège et l’étendue de la lésion. Cet œdème, qui affecte spécialement les membres du côté paralysé et surtout le membre supérieur, se localise de préférence aux extré mités et principalement à la face dorsale de la main ; il diminue et tend à disparaître au bout de quelques mois, vraisemblablement lorsque l’irritation déterminée par la présence du eaillot sanguin ou du foyer de ramollis-

sement vient à cesser, c’est-à-dire au moment de la cicatrisation dèce foyer. '

Les altérations de la moelle épinière produisent dans quelques cas un œdème des membres inférieurs qui ne se comporte pas différemment, et certains désordres nerveux purement fonctionnels sont parfois aussi suivis d’un œdème partiel. Mais, qu’elle soit développée sous l’influence d’une lésion matérielle ou d’un simple trouble fonctionnel du système nerveux, l’hydropisie névropathique cesse en même temps que le désordre qui l’a provoquée, et en cela elle se distingue nettement de l’hydropisie angiopathique, qui est subordonnée aune modification première de la circulation. C’est pour ce motif que nous avons dû séparer ces hydropisies, bien certain que cette séparation devra conduire à des résultats pratiques importants.

Étiologie et pathogcnie. — Les causes éloignées de l’hydropisie névropathique se confondent avec les causes qui viennent troubler le fonctionnement du système nerveux ; ses causes prochaines sont des désordres matériels ou simplement fonctionnels portant, les uns sur le système nerveux périphérique, les autres sur le système nerveux central.

11 est aujourd’hui démontré que les contusions et les blessures des nerfs sont fréquemment suivies d’un gonflement œdémateux de la région à laquelle ils se distribuent. Mougeot a rassemblé plusieurs exemples de ce genre dans sa thèse inaugurale, et IS’icaise en a rapporté quelques autres dépendant d’une paralysie traumatique du nerf radial. J’ai moi-même observé, pendant mon clinicat à l’Hôtel-Dieu, un fait des plus remarquables à ce point de vue. Un homme atteint de paralysie des extenseurs de l’avant-bras droit, après une luxation qui avait contusionné le plexus brachial, présenta quelques jours plus tard à la face dorsale de la main, au poignet et aux doigts, un œdème ferme, élastique, et néanmoins très-marqué, accompagné de sensations douloureuses aux extrémités des doigts, et d’une légère élévation de la température de la main. Cet œdème persista pendant plusieurs mois pour disparaître totalement.

Indépendamment des lésions traumatiques, certains désordres matériels ou simplement fonctionnels du système nerveux peuvent produire les j mêmes effets. Herbert Mayo, cité par Longet ( Traité de physiologie , t. III, 1 p. 486), aurait constaté le gonflement œdémateux d’une moitié de la face dans un cas d’altération du nerf trijumeau correspondant. Des œdèmes j partiels sont quelquefois observés chez les femmes hystériques en dehors de toute altération du sang ou des vaisseaux ; semblables désordres ne sont pas très-rares chez les personnes qui font abus de boissons alcooliques. Depuis plusieurs années, j’appelle l’attention de mes élèves sur les caractères de ces désordres intimement liés à l’innervation vaso-motrice. Ordi-

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nairement localisé aux. extrémités et de préférence à la face dorsale des pieds ou des mains, l’oedème des alcooliques, faiblement coloré et assez ferme, conserve peu l’impression du doigt. Il est en général accompagné de troubles nerveux divers, tels que fourmillements, picotements, élancements douloureux, hyperesthésie et élévation de température. Rarement j'ai vu ce symptôme coexister avec des sueurs froides, J’anesthésie et la cyanose des parties affectées ; quelquefois, aux avant-bras, il faisait cortège à un certain degré de parésie des nerfs extenseurs. La coïncidence du gonflement œdémateux du dos des mains avec la paralysie saturnine des extenseurs des avant-bras a été signalée par Nicaise; pour mon compte; j’ai constaté l’existence d’un œdème des pieds chez une femme qui n’avait ni albuminurie, ni affection cardiaque, mais qui, peu de temps auparavant, avait subi un empoisonnement par la vapeur de charbon (1).

Un certain nombre d’œdèmes peuvent être rapprochés de ceux qui pré- ! cèdent : c’est tout d’abord l’œdème concomitant de l’érythème pellaj greux qui, comme on le sait, s’observe quelquefois chez les alcooliques ; ce sont ensuite les œdèmes de la goutte et de certains purpuras (2). Ces œdèmes ont en effet pour caractère à peu près constant d’être accompagnés de sensations douloureuses, indices d’un désordre manifeste du système nerveux. Enfin les œdèmes intermittents qui se produisent dans le cours d’une intoxication palustre paraissent également n’avoir d’autre origine qu’un désordre du système nerveux (3), et peut-être devrait-on encore ranger dans ce groupe les bedèmes consécutifs à l’absorption d’un venin, celui de la vipère et du serpent, par exemple.

Certaines névralgies, et principalement celle du nerf trijumeau lorsqu’elle est occasionnée par une carie dentaire, peuvent être accompagnées d’une infiltration œdémateuse de la région qui eh est le siège; cette infiltration, qui est ordinairement un phénomène connexe d’un certain degré d’hvpérémie, est parfois suivie d’un véritable état pblegmasique.

(1) Je viens d’observer un oedème du dos des mains chez un homme qui pendant huit jours avait été occupé à tourner une meule et avait fatigué outre mesure ses avant-bras.

(2) Quelques substances toxiques ou médicamenteuses ont la propriété de développer des œdèmes qui, le plus souvent, paraissent sous la dépendance du système nerveux. L’étude de ces œdèmes serait d’un grand intérêt; je me contenterai de signaler celui qui, dans certains cas, se produit aux paupières à la suite de l’administration de l’iodure de potassium, l’œdème de la face plusieurs fois observé par moi chez des malades qui, en ville, s’étaient appliqué un emplâtre dit de thapsia sur la poitrine, enfin l’œdème de la face et du cou, rencontré par Duarte ( Gaceta medica de Grenada, n° 38, 1869-7o\ chez les individus qui respirent la poussière de canne à sucre.

(3) Voyez Griesinger, Traité des maladies infectueuses, trad. franç. par Lemattre, p. 59, Taris, 18G8.

L’œdème consécutif à l’action dû froid, en raison de la rapidité de son apparition et de sa marche, rentre vraisemblablement aussi dans la catégorie des œdèmes névropathiques; cependant la pathologie toujours obscure de cette affection ne permet pas jusqu’ici de la considérer, sans quelque témérité, comme simplement liée à un désordre du système nerveux.

Les altérations du grand sympathique ou de ses foyers d’origine peuvent devenir, comme celles des nerfs sensitifs et des nerfs mixtes, le point de départ d’œdèmes localisés. Ces œdèmes affectent non-seulement le tissu conjonctif sous-cutané, mais encore le tissu conjonctif des viscères. Leur étude expérimentale a été commencée par Brown-Séquard, Cl. Bernard et Schiff ; leur étude clinique reste à faire. En voici un exemple intéressant: Une dame de ma clientèle, peu de temps après un refroidissement survenu pendant le cours d’une sueur, fut prise de douleurs intenses dans les épaules et la continuité des membres supérieurs, puis d’un œdème de ces membres, surtout marqué à la face dorsale des mains. Cet œdème ayant disparu au bout de cinq à six mois en même temps que les douleurs, notre malade fut prise trois mois plus tard, dans toute la face et la partie supérieure du cou, d’un gonflement œdémateux et de douleurs intolérables exacerbantes avec chaque battement cardiaque ; puis à ces symptômes s’ajouta une salivation continuelle, opiniâtre , et enfin une teinte jaunâtre éphélique de l’épiderme des joues. Deux à trois mois plus tard, ces accidents, traités comme les premiers par l’emploi de la morphine, disparaissaient complètement; les douleurs si vives de la face et de la- tête cessèrent tout d’abord, en même temps que l’œdème qui leur faisait cortège, et enfin la salivation survenue en dernier lieu, après avoir persisté pendant quelque temps. Or, dans ce fait, qui est pour ainsi dire une reproduction des expériences pratiquées sur le grand sympathique, il est difficile de ne pas reconnaître un désordre fonctionnel ou matériel de ce nerf (î). D’ailleurs ce n’est pas seulement quand ce nerf est altéré que l’on voit apparaître de l’œdème; ce phénomène se produit encore lorsque les centres nerveux sont euxmêmes modifiés. Il est commun d’observer une infiltration œdémateuse des membres inférieurs dans la paraplégie liée à la compression, et surtout à des lésions profondes de la moelle épinière. L’œdème dans ces conditions est, du moins à son début, assez généralement associé à un cer-

(1) Brown-Séquard a vu de l’œdème se développer, chez des cobayes, dans un des poumons, lorsqu’il lésait sans le détruire le ganglion thoracique supérieur du côté correspondant.

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tain degré d'élévation delà température. De même, l’hémiplégie consécutive à une altération des ganglions cérébraux, tels que les corps striés et surtout la couche optique, est régulièrement accompagnée au bout de quelques jours d’un gonflement œdémateux qui occupe de préférence les extrémités et le membre supérieur. Telles sont les principales circonstances où se rencontrent les hydropisies névropathiques ; il reste à nous rendre compte du mécanisme de ces hydropisies.

De même que tous les phénomènes subordonnés à une influence nerveuse, les hydropisies sont tantôt directes, tantôt réflexes. Elles sont directes quand, à la suite delà contusion ou de la blessure d’un nerf, elles se limitent aux parties excitées par ce nerf, comme nous en avons cité plus haut des exemples, et quand elles surviennent dans les parties paralysées par l’altération des centres nerveux. Au contraire, elles sont réflexes lorsque le gonflement œdémateux se produit dans une région qui n’a pas de relation directe avec le rameau nerveux lésé. C’est le cas d’un malade observé par Ilamilton (Mougeot, obs. XV), et qui, à la suite de lar'cicatrisation d’une blessure faite avec la pointe d’un couteau à la partie moyenne de la face antérieure et du bord interne du pouce, vit apparaître à la paume et au dos de la main une tuméfaction douloureuse, d’abord pâle, ensuite rouge, qui dura plus de deux mois. C’est à ce second mode que semblent encore se rattacher les œdèmes névralgiques, du moins si l’on s’en rapporte aux expériences de Scliilf (1), qui aurait souvent constaté une dilatation réflexe durable des vaisseaux et une fluxion œdémateuse à la suite de l’irritation prolongée des nerfs sensibles d’un membre.

La condition nécessaire à la production des hydropisies réflexes est évidemment l'excitation plus ou moins prolongée des éléments nerveux, car si l’on vient à détruire ces éléments ou à interrompre leur communication avec les tissus, l’œdème n’a plus lieu. Ranvier a, du reste, montré que l’hydropisie nerveuse peut être un phénomène actif, puisqu’il est parvenu à produire l’œdème de la glande sous-maxillaire en électrisant pendant plusieurs heures le nerf tympanico-lingual correspondant. En pareil cas, la circulation, loin de s’arrêter, continue; elle devient plus active que dans letat normal, ce que prouve la coloration du sang veineux glandulaire qui reste rouge. Ainsi il n’est pas douteux qu’il n’y ait des œdèmes névropathiques qui soient le fait d’une dilatation active et de l’augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux. Mais n’exisle-t-il pas aussi des œdèmes produits par l’affaiblissement du tonus vasculaire, et

(R SchitT, Leçons sur la physiologie de la digestion , t. II, p. 213.

les œdèmes directs ne devraient -ils pas rentrer dans ce groupe? L'affaiblissement des nerfs vaso-constricteurs, en amenant la dilatation des petits vaisseaux munis d’une tunique musculaire, entraînerait, dans cette hypothèse, la réplétion des vaisseaux capillaires et une diminution de la vis a tergo, d’où la stase du sang veineux et l’élévation de la pression sanguine dans les capillaires et les veinules. Cette explication, admise par quelques auteurs, entre autres le professeur Vulpian, nous paraît acceptable ; mais en somme elle est moins bien prouvée que la précédente.

Birliograpfiie. — Portai., Observât, surla nature et le traitementde l’hydropisie , p. 162. Paris, 182ù. — Budge et Waller, Recherches sur le syst. nerveux. Weimar, 1851. — Thomas Laycock, De l'influence de certains centres nerveux sur la production des hydropisies ( The Lancet, 13 mai 1865, anal, dans la Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1865, p. /* 61). — Remak, QEsterr. Zeitschrift f. prakt. Hcilkunde, 1866, n° ù8. — Mougeot, Rech. sur quelques troubles de nutrition consécutifs aux altér. des nerfs. Thèse de Paris, 1867. — L. Ranvier, Recherches expérimentales sur la production de l’œdème ( Comptes rendus de l'Académie des sciences, 20 décembre 1869). — Yezeaux de Lavergne, Étude J critique sur la pathogênie des hydropisies aiguës a frigorc , sans albuminurie. Thèse de Paris, 1873, n° 221. — Louradoux-Ponteil, Étude sur l’étiologie et la pathogênie des hydropisies a frigore , sans albuminurie. Thèse de Paris, 1873. — ■ Nicaise, Bu gonflement du dos des mains chez les saturnins (Gaz. méd. de Paris, 1868, p. 281, 292, 583). — Le même, Du gonflement du. dos de la main consécutif à la paralysie traumatique du nerf radial (Gaz. méd. de Paris, 1873, p. Ù58). — A. Vulpian, Leçons sur l’appareil vasomoteur, t. II, p. 596. Paris, 1875.

§ 3. — HYDROPISIES HEMOPATHIQUES.

Sous cette dénomination sont comprises les hydropisies qui ont pour condition génératrice l’altération du liquide sanguin.

Relativement fréquentes et le plus souvent généralisées, ces hydropisies 1 apparaissent tout d’abord dans les points où le tissu conjonctif est le plus lâche: les paupières, le scrotum, les grandes lèvres; plus tard, elles se manifestent dans le reste de l’organisme. Les parties affectées, pâles, décolorées et semi-transparentes, molles ou pâteuses, présentent une tuméfaction souvent considérable et qui conserve facilement 1 impression du doigt. Au microscope, elles offrent des caractères peu différents de ceux que nous connaissons, avec cette particularité que la sérosité qui infiltré les mailles du . tissu conjonctif ne renferme en géné ral aucun globule rouge et fort peu de globules blancs. Claire, limpide, presque toujours alcaline et moins dense que le sérum du sang, cette sérosité contient une beaucoup plus forte proportion d’eau que ce dernier.

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Dans un cas d’albuminurie analysé par Heller, elle renfermait environ 97 pour 100 d’eau, tandis que, dans le sérum défibriné, la proportion des matériaux solides s’élève «à près de 9 pour 100, dont 8 pour 100 d’albumine.

Cette différence qui distingue le liquide hydropique du sérum sanguin est constante, mais n’existe pas toujours au même degré. Elle tient d’une part à la paroi vasculaire qui ne laisse passer que les éléments dissous du sérum, et d’autre part à la capacité exosmotique des vaisseaux qui varie pour les diverses substances et dans les différents systèmes de capillaires. Ace point de vue, l’albumine (sérine et hydropisine), qui forme la plus grande partie du transsudât hydropique, est la substance qui présente , les plus grandes variations. Si nous faisons appel aux analyses qui ont été faites par plusieurs auteurs dans des affections comparables, la maladie de Bright par exemple, nous trouverons que C. Schmidt place, sous le rapport de la richesse en albumine, le liquide de la cavité pleurale en première ligne, puis celui de la cavité péritonéale, et enfin le Jiquide du tissu conjonctif sous-cutané. Iloppe a trouvé des rapports semblables ; toutefois, Becquerel et Bodier ont obtenu des résultats un peu différents, comme l’indique I,o tableau suivant :