I. — Phlegmasies exsudatives

Nous appelons de ce nom les inflammations dans lesquelles il y a prédominance de l’exsudât séro-albumineux ou fibrineux, par rapport au tissu embryonnaire et aux globules de pus.

Les tissus conjonctifs les plus lâches, c’est-à-dire ceux qui présentent les espaces les plus étendus, comme les membranes séreuses, le tissu sousaraclmoïdien, les alvéoles pulmonaires, et, dans certains endroits, le tissu conjonctif sous-cutané et sous-séreux, tels sont les points les plus exposés

à ce genre d’inflammation. Les parties constituées par un tissu fibreux et résistant, comme le derme cutané et le derme muqueux, ne donnent en général qu’un faible exsudât, mais par contre elles peuvent être le siège d’une congestion intense et persistante, qui a valu l’épithète de congestive à l’inflammation qui s’y développe. Caractérisées au début par une rougeur plus ou moins vive et uniforme, avec ou sans tuméfaction des tissus, les phlegmasies congestives sont représentées, après un temps plus ou moins long, par une teinte jaunâtre ou noirâtre des parties enflammées, et ces divers changements sont dus, d’une part, à l’allongement et à la dilatation des vaisseaux, que remplit un sang plus oxygéné que dans l’état normal ; d’autre part, à la transsudation de la matière colorante et d’un certain nombre de globules rouges qui peu à peu se transforment en granules pigmentaires. Les phlegmasies exsudatives présentent ces mêmes symptômes, mais elles sont remarquables, en outre, par une extravasation plus considérable de plasma sanguin.

Le liquide extravasé est connu sous le nom d 'exsudât, terme qui n’est pas absolument exact, puisqu’il semble indiquer que ce liquide possède toutes les qualités du sérum du sang, tandis qu’il en diffère par plusieurs points, et surtout par la présence d’une plus forte proportion de fibrine.

Hunter, l’un des premiers, a fixé l’attention sur l’importance de l’exsudât inflammatoire, qu’il appelait lymphe coagulable , en faisant observer qu’il se produit à la surface d’une plaie récente, quelques heures après la

blessure, un liquide blanc ou rosé, transparent, filant, qui se coagule et agglutine les lèvres de la plaie, quand elles ont pu être maintenues en contact. Mais ce grand observateur eut le tort de croire que cette lymphe s’organisait directement et se transformait en tissu de cicatrice. Depuis limiter, l’exsudât n’a pas manqué de jouer un rôle considérable dans l’inflammation, tellement qu’il a été pendant longtemps, pour l’école de Vienne, la caractéristique du processus phlegmasique. C’est avec raison qu’il n'est plus considéré aujourd’hui que comme l’un des effets de l’irritation inflammatoire.

La confusion établie entre les phlegmasies épithéliales et conjonctives a conduit la plupart des auteurs à décrire diverses sortes d’exsudats, les uns muqueux, les autres séreux, etc. La séparation de ces phlegmasies nous évite ces divisions inutiles. Une seule espèce d’exsudat appartient en réalité aux phlegmasies conjonctives, car la plus ou moins grande proportion de fibrine ou de globules sanguins qui y est contenue ne peut constituer des espèces distinctes, mais de simples variétés dont il importe pourtant de tenir compte au point de vue de la gravité du pronostic.

Le liquide qui constitue l’exsudât se rapproche du sérum du sang, auquel se seraient ajoutés de la fibrine et des éléments histologiques divers, leucocytes, cellules embryonnaires, endothéliales, etc. Il se présente sous l’aspect d’un liquide alcalin, jaunâtre, visqueux, incolore, d’une densité de 1,015 à 1,018. Il précipite par la chaleur, à cause de l’albumine qui s'y trouve contenue ; il tient en suspension des flocons fibrineux, il est spontanément coagulable. Cette coagulation de l’exsudât est due à ce que la substance principale qui le forme, dissoute, comme dans le sang, à l’état de plasmine, se concrète bientôt en fibrine sous l’influence d’une substance agissant comme ferment. La globuline des corpuscules rouges, les cellules, tous les tissus d’ailleurs, peuvent être les agents de cette coagulation, et ainsi s’explique comment, dans un épanchement pleurétique par exemple, on trouve des flocons plus nombreux au contact des parois pleurales. Composé à l’état frais de fibrilles de fibrine qui, en général, retiennent dans leurs mailles des leucocytes et des globules rouges, le coagulum de l’exsudât se réduit plus tard en une masse homogène et grenue, 1 dans laquelle abondent des granulations graisseuses. C’est sous cette forme qu’après un temps plus ou moins long, s’il n’est rejeté au dehors, comme dans la pneumonie franche, il est résorbé en même temps que le j sérum dans lequel il baigne. Cette résorption, incomplète dans quelques cas, laisse persister tantôt une masse caséeuse, formée de granules moléculaires, tantôt une bouillie calcaire, d’autres fois enfin une substance

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jaunâtre , presque entièrement formée de cristaux de cholestérine et circonscrite par des fausses membranes (1).

Fortement séreux dans quelques cas, l’exsudât est d’autres fois presque entièrement fibrineux et se présente sous forme d’une masse molle, élastique. C’est sous cet aspect qu’on l’observe dans le phlegmon diffus, et parfois même à la surface de la plèvre et du péritoine. Dans certaines circonstances enfin, une plus ou moins grande quantité de sang se mêle à l’exsudât, y détermine tout d’abord une teinte rouge, et plus tard, quand les globules viennent à s’altérer, une coloration café au lait. La première de ces teintes est due aux globules sanguins non encore altérés ; la dernière résulte de la présence de la matière colorante mise en liberté sous forme de granules pigmentaires, ou encore de cristaux d’hématoïdine, ainsi qu’on l’a observé dans quelques cas de pleurésie où ces cristaux ont pu être expectorés ; dans la goutte, il contient de l’urate de soude. L’exsudât est tantôt libre, comme dans les cavités séreuses, tantôt retenu entre les mailles du tissu conjonctif, comme dans les parenchymes. Dans ce dernier cas, il est dit interstitiel, il renferme une moins grande quantité de sérosité, sans doute à cause de lærésistanee qu’il rencontre de la part des mailles de ce tissu; de là une composition variable suivant la nature du tissu affecté. Ajoutons que, toutes choses égales d’ailleurs, l’intensité d’action de l’agent irritant paraît contribuer à modifier l’exsudât, car les inflammations dites fibrineuses représentent en général un degré plus élevé d’irritation que les phlegmasies séreuses.

Le liquide sanguin est sans aucun doute la principale source de l’exsudât ; mais il n’est pas vraisemblable que ce produit de l’inflammation préexiste dans le sang, et qu’il transsude au travers des vaisseaux avec toutes ses qualités, par un simple phénomène d’exosmose. Ce qui sort des vaisseaux à la suite d’un obstacle à la circulation, par exemple, ne contient pas de fibrine, et ne peut être assimilé à l’exsudât inflammatoire. 11 faut donc admettre que les tissus enflammés, s’ils ne sont pas la source d’une partie de la fibrine, ont du moins la propriété de faire subir à la sérosité venant des vaisseaux une modification en vertu de laquelle il se produit une certaine quantité de plasmine concrescible ou fibrine. Cette propriété fibrinogène serait due, suivant Chalvet, au processus de dénutrition qui succède au stade d’irritation cellulaire, c’est-à-dire aux matériaux de déchet des tissus conjonctifs enflammés.

(1) C’est à un exsudât inflammatoire enkysté et transformé qu’il convient sans doute de rattacher certains kystes cholestériques de la plèvre. (Voyez mon Atlas d'anatomie pathologique , p. 315).

En présence de l’exsudât, et par suite du processus phlegmasique, ies travées conjonctives ou osseuses sont d’abord refoulées, puis elles subissent une modification nutritive, une sorte de ramollissement en vertu duquel elles s’amincissent et même disparaissent. C’est ainsi que les deux lèvres d'une plaie se modifient si profondément dans leur texture, que toute trace de fibrilles conjonctives y disparaît dans une épaisseur de plusieurs millimètres, et que le derme enflammé, au lieu du feutrage fibreux compacte qui le constitue, présente un réseau très-ténu de mailles remplies par le liquide exsudé et des cellules embryonnaires.

L’exsudât provient en somme du plasma sanguin, mais ce plasma transsudé subit, de la part des tissus enflammés, une élaboration qui engendre la fibrine ; histologiquement il est constitué par un liquide où cette substance se rencontre avec des éléments figurés divers. Ces éléments et toutes les parties solides de l’exsudât subissent, au bout d’un certain temps, une modification granulo-graisseuse en vertu de laquelle ils peuvent être résorbés en même temps que le liquide qui les baigne, soit par les tissus du voisinage, soit par des fausses membranes. Cette possibilité de la résorption de l’exsudât, qui a lieu tantôt plus tôt, tantôt plus tard, selon la nature de l’irritation et certaines conditions individuelles, rend les phlegmasies exsudatives moins sérieuses que les autres.

Ces phlegmasies disparaissent sans laisser de trace de leur passage.

Etiologie et pathogénie. — Des causes nombreuses peuvent donner naissance aux phlegmasies exsudatives, elles sont les unes externes, physiques ou traumatiques, les autres internes, c’est-à-dire liées à un vice originel ou acquis. Une plaie simple, une brûlure superficielle, l’impression subite du froid, sont les circonstances extérieures qui développent communément ces phlegmasies. Le rhumatisme articulaire aigu, la goutte, sont les maladies où elles s’observent généralement.

Nous savons qu’une des conditions pathogéniques des phlegmasies exsudatives est une irritation de moyenne intensité ; ajoutons que ces altérations se produisent principalement chez les individus dont les conditions hygiéniques sont relativement bonnes, car les individus surmenés font de préférence des phlegmasies suppuratives.

Bibliographie. — Bennett, Exsudât , ses causes et son développement (Gaz. méd. de Paris, 1847, 867). — Monneret, Des phlegmasies exsudatives ( Revue méd. chirurg. de Paris, mars 1855). — Méhu, Étude sur les liquides épanchés J i dans la plèvre ( Archives générales de médecine , 1872, t. I, p. 641 et t II

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