II. — Plilegmasies suppuratives

Les plilegmasies suppuratives sont caractérisées par une prédominance marquée dans la production des leucocytes.

Ces plilegmasies s’observent dans tous les tissus de substance conjonctive, même dans les tissus non vasculaires, mais leur degré de fréquence et d’intensité relatives est généralement en raison directe de la vascularité du tissu enflammé. Normalement, les leucocytes font partie du sang, du mucus et du liquide des séreuses, où ils se rencontrent dans des proportions très-minimes. Seule l’inflammation est susceptible de multiplier ces éléments de façon à amener la formation du pus.

Produit à la surface des plaies ou d’une membrane dont l’une des faces est libre, le pus est éliminé au fur et à mesure qu’il naît. Quand au contraire il se forme dans l’épaisseur des tissus, ce liquide, d’abord infiltré dans les tissus , séparé par des cloisonnements nombreux (infiltration purulente), donne lieu à une tuméfaction plus ou moins prononcée, avec œdème des parties voisines. Plus tard, les cloisons disparaissant, il se trouve amassé sur un point; c’est alors qu’il constitue la tumeur connue sous le nom d’abcès. Cette tumeur presse les parties voisines, les enflamme, les ulcère, les amincit, et tend à se faire jour à l’extérieur. L’inflammation qu elle détermine du côté des membranes séreuses produit heureusement des adhérences des feuillets de ces membranes, qui favorisent l’expulsion du pus vers un autre point, de sorte que c’est le plus souvent à la surface de la peau et des membranes muqueuses que s’ouvrent les collections purulentes. Lorsque celles-ci se sont vidées, leurs parois, dans lesquelles existent de jeunes cellules, de nombreux vaisseaux, un tissu exactement semblable, sous le rapport anatomique, au tissu de gianulation (fig. ^1Gi gg. — Bourgeonnement d’une membrane

69), s’organisent, se rétractent pyogénique. a, cellules embryonnaires;

^ . 6, transformation de ces éléments en cellules

peu a peu, se juxtaposent et se fusiformes et en fibrilles du tissu conjonctif.

soudent enfin après un temps plus (Objectif oculaire de Verick.) ou moins long, suivant l’étendue du foyer et la nature de la suppuration et des tissus lésés. Une légère induration persiste encore, mais elle disparaît bientôt peu à peu par la fonte et la résorption des cellules infiltrées, par la

transformation de la substance intercellulaire. Pourtant, chez les individus débilités ou atteints de vices constitutionnels, les parois des abcès peuvent continuer à suppurer pendant un temps fort long; ce sont les abcès froids, que constitue un pus clair et peu lié, assez différent de celui des abcès phlegmoneux. Il importe de faire connaître les diverses propriétés du pus.

Propriétés physico-chimiques. — Le pus est un liquide opaque, blanchâtre ou jaunâtre, doux au toucher, de consistance crémeuse, de saveur douceâtre, un peu saline, d’une odeur fade et d’une densité qui varie entre \ ,020 et 1,040 (Robin). Abandonné dans un vase long et étroit, il ne se coagule que par exception, et se sépare en deux couches distinctes : l’une, supérieure, transparente, ou partie liquide, est le sérum, principalement formé d’eau, tenant en dissolution de l’albumine et des sels alcalins; l’autre, inférieure et opaque, en partie solide, est composée de leucocytes, ou globules de pus, auxquels s’ajoutent parfois des éléments accessoires, cellules épithéliales, flocons fibrineux, cristaux de cholestérine ou de phosphate ammoniaco-magnésien.

Les leucocytes ou éléments figurés du pus représentent le quart ou le cinquième des parties constituantes du pus, auquel ils donnent sa couleur et sa consistance. Ils sont constitués par une masse de protoplasma, renfermant un ou plusieurs noyaux, sans membrane cellulaire distincte. A l’état frais, ils se présentent sous forme de petits corps sphériques, ou à contours un peu irréguliers, en partie imprégnés, en partie comme saupoudrés de fines granulations, de sorte qu’on ne voit pas d’ordinaire les noyaux renfermés dans leur intérieur (fig. 70 a!). Notons que la forme arrondie appartient uniquement aux cellules mortes, car si on observe ces éléments dans un milieu humide sur un porte-objet chauffé, on remarque qu’ils

sont munis de prolongements multiples, et animés de mouvements amiboïdes(fig.70c).

Si l’on traite les leucocytes par l’acide acétique, ces granulations disparaissent, et les noyaux se montrent brillants, rarement uni-

Fig. 70. — Globules purulents, ques, le plus souvent au nombre de trois ou

a', d un abcès de bonne nature ; qUa^re 70a). Ces novaux multiples, hoa , les memes, traites par 1 acide ' * 1

acétique dilué ; b, corpuscules mogènes, quelquefois irréguliers, se ren-

aitérésd une cane osseuse; c, cor- contrent également dans les leucocytes du puscules migratoires. J

sang, et c’est à tort qu’on a voulu en faire la caractéristique des globules de pus. Le volume de ces globules est variable; ils ont un diamètre qui oscille entre 0mm,008 et 0mm,012, et lorsqu’ils font partie d’un pus très-fluide, comme celui qui provient d’os cariés,

il*

là

HYPERPLASIES.

ils peuvent atteindre un diamètre de 0mm,014 ou se résoudre en granulations irrégulières (fig. 70 b). Au contraire, dans le mucus frais, dans la salive et dans 1 urine non altérées par le contact de l’air, ces éléments sont toujours moins volumineux. D’ailleurs, en présence de l’eau, ils se gonflent et leurs granulations deviennent plus distinctes; par conséquent, lanaturedes liquides organiques dans lesquels les globules de pus se rencontrent peut modifier ces éléments; mais sans les détruire. L’alcool et l’éther les laissent intacts, les alcalis caustiques les convertissent en masses mucilagineuses, l’ammoniaque surtout les change en un magma gélatineux qui peut servir à différencier le pus du mucus.

L’histoire chimique du pus date des travaux de Gueterbôck. C’est un liquide ordinairement alcalin, par la présence de carbonates et de phosphates basiques, quelquefois neutre, plus rarement acide, par la mise en liberté d’un acide organique existant à l’état de sel neutre dans les conditions ordinaires (acide pyique de Delorej, Le sérum renferme de 1 albumine, assez souvent de la mucine, des matières grasses (cholestérine, séroline, etc.), des sels alcalins. Les corpuscules de pus sont formés d’eau, d’albumine, de graisses (lécithine, cérébrine, oléine, margarine, etc.), de sels divers. Pour savoir si la composition de ces globules était identique avec celle des leucocytes du sang, Iloppe- Seiler a introduit dans la cavité péritonéale, chez des chiens, des cristallins frais de bœufs, qui bientôt s’infiltrèrent de corpuscules blancs. De la sorte cet auteur a pu constater que ces éléments renfermaient de la matière glycogène, et qu’au moment où ils perdaient leurs mouvements amœboïdes et devenaient rigides, on y trouvait du sucre. Comme d’autre part la matière glycogène n’a pu être trouvée dans le pus provenant d’abcès inflammatoires ou de plaies, Iloppe-Seiler en a conclu que la matière glycogène est un moyen de distinguer entre eux les globules blancs et les corpuscules de pus, bien que ces derniers proviennent du sang. Dans ces conditions, c’est-à-dire après avoir perdu leur propriété glycogénique, les globules blancs se transformeraient en graisse, par un excès d’oxygénation.

Ces caractères physiques et chimiques sont ceux du pus de bonne nature, ou pus louable des anciens. Ce liquide, pendant quelque temps, jouit d’un certain degré de vitalité ; après quoi, il se modifie et subit des transformations diverses dont la plus commune est la transformation graisseuse. Les granulations des globules purulents augmentent ; ceux-ci se chargent de petites gouttelettes brillantes qui masquent le noyau et se dissolvent le plus souvent dans l’éther, ils augmentent de volume et se présentent sous la forme d’une masse sphéroïdale, plus obscure au centre qu’à la périphérie. Composées de granulations très-réfringentes, les cel-

LANCEREAUX. — Traité d’Anat. I. — 16

Iules de pus, devenues méconnaissables, ont été désignées sous le nom de corpuscules de Gluge , de globules pyoïdes. Dans ces conditions , elles ne tardent pas à se désagréger ; les granules graisseux deviennent libres dans le sérum, et bientôt il ne reste plus qu’une substance émulsive, un liquide lactescent, renfermant quelques lamelles de cholestérine. C’est la forme sous laquelle la résorption complète du pus est possible.

La transformation caséeuse n’est pas suivie d’un effet aussi favorable. Cette modification, qui s’observe toutes les fois que le pus a séjourné longtemps dans un abcès ou dans une cavité naturelle, est produite par la résorption du liquide du pus indépendamment des globules, d’où un épaississement du pus ou pus concret, inspissation. Les globules, privés de leur liquide, desséchés et ratatinés, forment alors par leur agglomération des masses pâteuses, jaunâtres ou blanchâtres, longtemps prises pour du tubercule. Cette transformation a principalement lieu dans les abcès froids, dans les inflammations suppuratives chroniques des os et des articulations (mal vertébral, tumeur blanche).

Le pus ainsi desséché peut s’encroûter de sels de chaux, et la masse qu’il forme, devenue étrangère à l’organisme, provoque quelquefois après un temps plus ou moins long une inflammation éliminatrice. Toute différente est la transformation séreuse, dans laquelle le pus devient clair, plus ou moins semblable à du petit-lait. Cette modification, d’après Cornil et Ranvier, serait due à la formation d’acide lactique, dont la présence au sein du foyer purulent aurait pour effet de gonfler les globules et d’en dissoudre le protoplasma, mettant ainsi les noyaux en liberté. Il est bon d’ajouter que le liquide purulent, en pareil cas, n’est pas toujours primitivement épais et bien lié.

Quels que soient le lieu où il se développe et la cause qui lui donne naissance, le pus ne présente pas de différences manifestes, malgré des propriétés quelquefois fort dissemblables. Il importerait donc de faire une étude plus approfondie de ce liquide tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique. Les recherches les plus récentes : sur les virus devraient tout au moins encourager les efforts déjà tentés dans cette voie. Mais à côté de différences pour ainsi dire primitives, il en est d’autres qui sont l’effet d’altérations particulières du liquide purulent, etya qui proviennent du mélange de ce liquide avec d’autres substances, ou de son contact avec l’air extérieur.

Le voisinage d’un foyer de suppuration avec les cavités naturelles, la bouche, l’intestin, le vagin, donne au pus une fétidité repoussante due i à l’endosmose gazeuse qui s’effectue de la cavité naturelle vers celle de l’abcès ; te pus qui provient d’une infiltration d’urine a une odeur

HYPERPLASIES.

ammoniacale résultant de la décomposition de l’urée mélangée au mucus ; celui qu’envahit la bile revêt une couleur jaune ou verdâtre. S’il renferme une certaine quantité de sang, ce liquide, au lieu de sa couleur blanc jaunâtre, offre des teintes variées, dues aux diverses modifications que peut subir la matière colorante des globules rouges. D’abord simplement rougeâtre ou lie de vin, il devient plus tard jaune safran ou couleur d’ocre par la présence de l’hématosine ou de cristaux d’hé« matoïdine. D’autres fois, il prend une teinte noirâtre : c’est lorsque, par sa décomposition, il s’v est ajouté du sulfhydrate d’ammoniaque, dont Faction sur Fhématosine est bien connue.

Des diverses colorations du pus, la plus importante est la coloration bleue (pus bleu), qui a depuis longtemps fixé l’attention et provoqué des discussions parmi les chirurgiens et les chimistes. Ces derniers ont voulu rattacher cette modification du pus à un composé chimique nouveau, mais cette opinion a rencontré une vive opposition. Sédillot a fait voir qu’il n’y avait pas à proprement parier de suppuration bleue, mais

que, sous l’influence d’une température de 26 à 30 degrés, la sérosité du sang et du pus subissait une réaction particulière, qui donnait lieu à la matière colorante bleue. Cette matière, solide et jouissant d’une grande résistance à l’action d’acides énergiques, a été enfin considérée par Hepp et Roucher comme étant de nature et d’origine végétales. Depuis lors, il a été reconnu que la coloration bleue était due à un parasite animal microscopique ( Monas lineola) , et Lucke affirme qu’il a toujours trouvé cette coloration liée à la présence de vibrions. Ces vibrions sont visibles à un grossissement de 400 diamètres ; mais il est préférable, pour les étudier, de se servir d’un grossissement plus fort. Ils se présentent généralement sous la forme d’un petit cylindre à extrémités renflées, ce qui leur donne une certaine analogie avec les cristaux en forme de clepsydre d’oxaîate de chaux. Quelques-uns paraissent avoir une forme moins sim¬

ple, ou du moins il semble que deux ou plusieurs vibrions soient juxtaposés bout à bout. D’une dimension moyenne de 0,003 de millimètre environ, ils exécutent fréquemment un mouvement d’inflexion latérale, par lequel les deux renflements terminaux se trouvent rapprochés l’un de l’autre, et quelques mouvements variés de déplacement très-différents du mouvement brownien. Ils ont une grande analogie avec les vibrions du lait bleu (1) et avec ceux qui se produisent parfois dans le pain altéré. L’alcool, les acides et les alcalis font périr ces parasites, tandis qu’ils vivent fort bien dans le sérum du pus ou du sang, dans une solution d’albumine ou

(1) Le Penicillum glaucum.

îlxh

de sucre. La dessiccation ne les tue pas, mais les plonge seulement dans un état de mort apparente, d’où ils sortent si on les humecte avec de la sérosité du pus ou une solution albumineuse. En pareil cas on conçoit que l’élévation de température soit nécessaire pour amener la suppuration bleue, et que cette suppuration s’observe de préférence chez les individus de mauvaise constitution et dont les plaies versent un pus séreux. Il serait intéressant de savoir quels accidents pourrait produire la résorption d’un tel pus.

Dans un travail récent, Longuet observe non sans raison que la divergence d’opinions sur la suppuration bleue vient de ce que l’on a considéré cette suppuration comme identique dans tous les cas, tandis quelle peut être l’effet de causes multiples. 11 admet trois espèces de coloration bleue : La première, formée au sein même des tissus, est caractérisée par la présence de sels biliaires ou hématiques, isolables par des réactions chimiques appropriées ; elle est l’analogue des colorations bleues de quelques autres liquides, urines, sueurs, etc., h l’abri du contact de l’air, et dont le point de départ évident est une modification des humeurs (Sédillot, Robin). La seconde, qui n’est pas à vrai dire de la suppuration bleue, apparaît loin des plaies quand les linges à pansement ne sont pas renouvelés fréquemment; elle est due à la présence de moisissures. Enfin, la troisième espèce de suppuration bleue, toujours inconnue dans sa nature, est celle dont Fordoz désigne le principe sous le nom impropre de pyocyanine , car elle n’a aucun rapport avec le pus et la suppuration.

Les altérations du pus au contact de l’air extérieur, nombreuses et variées, mériteraient d’être mieux connues. A côté de la suppuration bleue, il existe un certain nombre de modifications dans lesquelles les microphytes jouent sans doute un rôle plus ou moins important. La formation d’hydrogène sulfuré, de sulfhydrate et de carbonate d’ammoniaque, succédant à l’ouverture des abcès froids, n’est-elle pas due à une fermentation produite par des organismes inférieurs? Le liquide puriforme provenant de ces foyers contient en effet des leucocytes peu nombreux, pâles et gonflés, ou même simplement des granulations moléculaires, et renferme une grande quantité de vibrions ; il exerce une action des plus défavorables sur l’organisme, en produisant un empoisonnement septique depuis longtemps connu sous le nom d ’ infection putride . Mais ce n’est pas seulement pour l’individu qui en est porteur que ce foyer d’infection a des conséquences funestes ; les chirurgiens savent que cette suppuration de mauvaise nature n’est pas toujours sans inconvénient pour les blessés d’un service d’hôpital.

Bien d’autres modifications du pus ont lieu au contact de l’air et sont vraisemblablement produites par les proto-organismes qui se trouvent ren-

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fermés dans l’atmosphère. Depuis les recherches intéressantes de Pasteur sur la fermentation et la putréfaction, la tendance générale, tant en France qu’à l’étranger, est de chercher partout où il y a contagion ou infection un ferment organique ou organisé. Cette tendance est du moins celle des physiologistes et des médecins qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de l’infection par le pus ; si quelques-uns d’entre eux ont cru devoir attribuer cette infection à un principe chimique de décomposition, la plupart, il faut le reconnaître, ont essayé de la rattacher à l’existence de micrococcus, de vibrions et de bactéries.

En réalité nous connaissons peu l’agent infectieux renfermé dans le pus ; mais il n’v a pas lieu d’en être surpris, si l’on tient- compte de l’état des connaissances relatives aux organismes tout à fait inférieurs. Cette question est sans doute plus complexe qu’on ne se l’imagine généralement, si l’on prend en considération les effets différents produits par le pus chez l’homme, effets qui constituent les propriétés physiologico-pathologiques de ce liquide. L’étude de ces propriétés vient compléter l’état de nos connaissances sur la suppuration.

Propriétés physiologico-pathologiques du pus. Pyémie. — Si l’on injecte dans le tissu cellulaire, dans une veine, dans une séreuse d’un animal, une certaine quantité de pus, même sain, on voit se développer en général deux ordres de phénomènes : les uns, locaux, sont des symptômes d’inflammation plus ou moins vive; les autres, généraux, consistent en un mouvement fébrile d’une intensité variable. On appelle propriétés phlogogènes du pus celles en vertu desquelles se produisent les premiers phénomènes, propriétés pyrogènes celles qui sont la cause des seconds.

Gaspard, l’un des premiers, a fait connaître par des expériences les propriétés phlogogènes du pus, car, en injectant ce liquide à l’état frais dans le péritoine, dans la plèvre et le tissu cellulaire de jeunes chiens, il parvint à produire des inflammations suppuratives de ces différentes parties. Des injections de pus dans les veines lui firent constater la formation de foyers purulents dans les poumons. Ces expériences, reprises par bon nombre d’auteurs, Günther, d’Arcet, Castelneau et Ducrest, Sédillot, ont donné des résultats assez semblables que sont venues confirmer les recherches intéressantes de Chauveau. Un premier fait particulièrement mis en lumière par les observations de ce dernier auteur, c’est que le pus phlegmoneux, frais et sain, étendu dans deux fois son volume d’eau, et injecté dans le tissu cellulaire d'un cheval, produit un phlegmon aigu qui se termine en cinq ou six jours par un abcès assez volumineux.

Traité par des lavages et filtré de façon à séparer ses différents éléments,

le pus se comporte de diverses façons : séparé des globules, mais non des éléments granuliformes qu’il renferme, le sérum possède encore des propriétés phlogogènes, mais bien moins actives que celles du pus complet ; ordinairement il ne produit pas de suppuration. Absolument pur, c’està-dire ne contenant aucun élément solide, ce même sérum n’a pas d’action phlogogène sensible, tandis que l’injection des éléments solides du pus isolé du sérum produit le même effet phlogogène que le pus lui-même. Ainsi c’est aux éléments solides qu’il contient que le pus doit son activité phlogogène ; et cette action est spéciale, puisque ni les injections de sang, ni celles de cellules des glandes lymphatiques, ni celles de substances minérales réduites en poudre fine, ne produisent les mêmes résultats. D’autre part la quantité de pus injectée n’est pas indifférente : plus elle est grande, plus l’inflammation est vive ; bien plus, l’activité intrinsèque de ce liquide varie avec l’intensité du processus inflammatoire, elle est d’autant plus grande que le phlegmon d’où provient le pus qui sert à l’injection est plus aigu.

Le pus putride non encore putréfié (1) possède une activité exceptionnelle ; injecté sans mélange d’eau, il provoque des phlegmons gangréneux, à marche envahissante et mortelle, dans lesquels il existe peu de globules purulents et des bactéries. Étendu de six fois son poids d’eau, il produit un phlegmon franc, avec pus sain, comme le fait une injection de pus ordinaire . Étendu de quarante parties d’eau, il ne détermine qu’une inflammation modérée qui se résout sans suppuration. Il résulte de ces faits que le pus putride est plus dangereux que le pus sain, et que c’est surtout la dose de ce liquide qui fait la différence d’intensité de son action. Le pus virulent, dont les propriétés physiques et chimiques ne diffèrent pas de celles du pus qui succède à une inflammation simple, jouit, comme on sait, de la propriété de reproduire les manifestations de la maladie qui lui donne naissance.

En résumé, le pus possède le pouvoir de provoquer des inflammations suppuratives ; mais ces inflammations peuvent différer suivant certaines qualités spéciales, que l’expérimentation physiologique révèle beaucoup mieux que l’examen physico-chimique. Des inflammations de ce genre ne manquent pas de se produire chez l’homme toutes les fois qu’un foyer de suppuration se trouve dans les conditions favorables au mélange d’une ' partie de son contenu avec le sang, soit qu’un abcès se déverse dans la circulation, ou que les vaisseaux sanguins et lymphatiques soient le siège d’un processus suppuratif. Mais à côté de ces inflammations il en est d’autres qui sont le fait d'une simple résorption et qui vraisembla-

(1) Chauveau s’est servi, pour ses expériences, du pus provenant de sétons récents.

HYPERPLASIES.

blement tiennent à des modifications particulières du liquide purulent. Elles surviennent dans différents organes et dans différents tissus, mais principalement dans les poumons et le foie, qui sont les centres où aboutissent les deux systèmes veineux de l’économie, et présentent une physionomie assez spéciale. Tout d’abord on aperçoit des taches ecchymotiques, des indurations circonscrites, offrant à la coupe une coloration d’un brun foncé qui, peu à peu, se modifie, passe au gris jaunâtre, et enfin au jaune; puis ce changement de coloration s’accompagne d’un ramollissement central qui finit par atteindre la totalité de l’induration. Les abcès ainsi constitués sont connus sous le nom d’abcès métastatiques , et généralement situés à la périphérie des organes, ils sont arrondis et de petit volume, ce qui a permis de les confondre longtemps avec des tubercules.

Outre ces abcès, on rencontre quelquefois des suppurations des cavités

Fig. 71. — Lobe supérieur d’un poumon affecté de pneumonie dite métastatique ou embolique. a, ouverture d’une branche de l’artère pulmonaire partiellement obstruée par un caillot embolique imprégné de pus; c et d, points pneumoniques suppurés ; b et 6, excavations résultant de la suppuration. Absence complète de lésions tuberculeuses.

séreuses, et surtout des cavités articulaires, pleurales et méningiennes, ou même des inflammations diffuses des parenchymes, notamment des poumons comme le montre la figure 71 (1 ). Tous ces foyers de suppuration ren-

(1) Cette figure, ainsi que la figure 72, proviennent d’une femme âgée de vingt-neuf ans qui, deux mois après un accouchement, succomba aux suites d’une phlébite puerpérale avec embolies pulmonaires et suppuration d’un poumon.

ferment des leucocytes souvent granuleux, déformés parfois, des globules rouges, et des proto-organismes sur la nature desquels il a été jusqu’ici impossible de s’entendre définitivement. Certains auteurs prétendent n’v avoir

trouvé que des monades, tandis que d’autres y auraient vu le Microsporon septicum , des bactéries, etc. Cette divergence d’opinions ne peut surprendre, vu l’incertitude des caractères distinctifs de ces proto-organismes qui, d’ailleurs, peuvent fort bien n’être pas toujours identiques dans les abcès métastatiques, dont l’identité est loin d’être constante. Effectivement, il est des cas où l’on ne constate que des ecchymoses, et, à côté d’abcès métastatiques tout à fait inodores et constitués par un pus en apparence bien lié, il s’en trouve qui répandent une odeur repoussante, comme les abcès du cerveau survenant chez les Fig. 72. — Les deux iliaques individus atteints de bronchite fétide (1).

ne™el7irtetèine‘ïavenob- Une question toujours débattue est celle de struées par un bouchon fibri- savoir quel est l’élément du pus qui jouit plus par-

Ce bouchon a été la source ticuherement de la propriété de provoquer aes mdes caillots rencontrés dans flammations suppuratives. A cet égard, les expé- 1 artère pulmonaire (flg. 71). rjences qe Qtumveau sont des plus intéressantes ;

elles nous ont appris que le principe infectieux est la granulation moléculaire contenue dans le liquide purulent et plus spécialement fixée aux globules, et elles mettent à néant une opinion qui s’est fait jour en Allemagne, et qui consiste à attribuer l’infection purulente à une substance chimique

(1) Je possède plusieurs faits de ce genre ; mais je me contenterai de donner un abrogé de celui qui suit :

Thév..., homme de peine, né à Paris, était depuis plusieurs années atteint d’une toux, qui, chaque hiver, prenait une intensité plus grande, quand, le 6 octobre 1872, se trouvant plus malade depuis une quinzaine de jours, il demande son admission à l’hôpital Saint-Antoine. Il tousse, se plaint de dyspnée, expectore des crachats jaunes, abondants, fétides. Toutefois, la percussion permet de constater qu’il y a partout de la sonorité, et l’auscultation dévoile simplement l’existence de nombreux râles sonores et muqueux.

Le 4 novembre, ce malade se plaint d’une douleur de tête, qui le lendemain se fait . ! sentir avec ur.e vive intensité *au niveau du sinciput. Ce même jour, en revenant des cabinets, il va se coucher dans le lit de son voisin ; puis il est pris cl’un accès de frisson. Le 6, la céphalalgie persiste, le malade ne peut se lever de son lit, ni saisir les objets qu’on lui présente, et cependant il les connaît très- bien et peut les désigner par leurs noms. Pupilles égales, mais dilatées, quelques mouvements carphologiques ; sensibilité à peu près normale; application dùm vésicatoire à la nuque. Les jours suivants,

7 et 8, les désordres intellectuels s’accentuent, plaintes presque incessantes, parole sou-

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spéciale (sepsine). Mais il reste à savoir ce que sont ces granulations, et s’il est possible de les ranger clans la classe des ferments, sont-elles des ferments organisés ou simplement des ferments organiques? Des observations récentes tendraient à en faire des ferments organisés, puisque des proto-organismes (vibrions, bactéries, etc.) ont été rencontrés dans la plupart des liquides purulents exposés à l’air, comme nous l’avions constaté depuis longtemps. D’ailleurs la pyémie et la septicémie sont dans une certaine mesure subordonnées aux saisons et à la température. Dans les latitudes élevées, où ces infections surviennent souvent pendant les saisons froides, on les voit diminuer de fréquence pendant les mois chauds. Rares dans les régions tropicales, elles sont beaucoup plus communes dans les climats tempérés. L’Europe, la Turquie, l’Amérique du Nord sont les contrées où elles paraissent exercer les plus grands ravages. Reconnaissons qu’il est difficile de se prononcer dans ce débat, et que de nouvelles recherches sont nécessaires pour l’élucidation complète du problème ; mais il y a lieu de croire que la voie actuellement suivie conduira à une solution définitive. Enfin, si l’on remarque que certaines infections purulentes peuvent avoir leur point de départ dans un foyer de suppuration placé à l’abri du contact de l’air, que les plaies exposées à l’influence de cet agent sont beaucoup plus prédisposées à infecter l’organisme, il semble rationnel d’admettre les deux hypothèses, et de cette façon on parviendra sans doute un jour ou l’autre à s’expliquer les différences présentées par les abcès métastatiques.

vent inintelligible , puis contracture du membre supérieur droit, hémiplégie du coté gauche, peau chaude, 84 pulsations. Le 9, abolition de la plupart des actes réflexes, plaintes continuelles, somnolence, 96 pulsations. Le 10, 104 pulsations, le pincement des différents points du corps ne détermine qu’une seule petite grimace, résolution des membres et coma ; mort le 11, à sept heures du matin.

Les poumons et le cerveau sont les seuls organes affectés ; les grosses et surtout les petites bronches droites sont, dans leur plus grande étendue, le siège d'une dilatation plus ou moins considérable et d’une vive injection de la muqueuse; même altération des bronches gauches, dont un certain nombre sont remplies par un liquide épais, lie de vin ; l une d’elles communique avec un foyer purulent limité par la plèvre épaissie et le parenchyme pulmonaire. Des deux côtés, pleurésie ancienne avec fausses membranes épaisses. Adénites des glandes bronchiques; cœur un peu gras. Une certaine quantité de pus s’écoule des méninges pendant le décollement du cerveau. L’hémisphère droit est le siège de deux foyers de suppuration ayant chacun le volume d’un œuf et situés à sa périphérie, l’un à la partie moyenne, l’autre au niveau delà corne occipitale; d’autres abcès un peu moins volumineux se rencontrent dans la profondeur de ce même hémisphère A gauche on constate également l’existence de plusieurs abcès, un peu moins volumineux que les précédents. Tous ces abcès renferment un pus sale, verdâtre, d’une odeur fétide ; ils sont circonscrits par la substance nerveuse œdématisée et ramollie. Le cervelet est sain.

L’extension de l’inflammation suppurative se fait par propagation aux vaisseaux, principalement aux vaisseaux lymphatiques, et par imbibition. La propagation de l’inflammation aux vaisseaux et aux glandes lymphatiques est trop connue pour que nous nous y arrêtions. Elle s’observe de préférence là où ces vaisseaux sont le plus abondants. Elle est l’un des modes de la propagation des inflammations de l’utérus au péritoine (1), et de celles des poumons à la plèvre. L’imbibition des produits purulents s’opère comme toute imbibition, avec d’autant plus de facilité que les tissus ont une texture plus lâche (2). Les produits infiltrés dans les tissus provoquent, par leur présence, la suppuration des organes, à peu près comme le ferait une injection ; il importe donc de chercher à limiter autant que possible l’extension des inflammations suppuratives, ce à quoi certains observateurs ont prétendu arriver, les uns à l’aide de collodion, les autres par l’intermédiaire d’autres substances, mais sans qu’il soit bien prouvé qu’ils aient jamais réussi.

Etiologie et pathogénie. — L'étude des propriétés phlogogènes du pus nous a renseignés sur l’une des conditions les plus importantes de la suppuration, la contamination par un produit purulent ou septique. Que le contact de ces produits avec les tissus de l’organisme soit artificiel, comme dans les expériences tentées sur les animaux, ou naturel, comme dans certaines métastases purulentes, il en résulte nécessairement un foyer d’inflammation suppurative. De plus, on sait que les individus affectés de plaies suppurantes, les femmes dans l’état puerpéral, les convalescents de fièvre typhoïde, etc., ont la plus grande tendance à suppurer, sous l’influence d’une cause occasionnelle quelconque, contusion d’un tissu, d’une articulation ; or, dans ces conditions, il parait évident que la cause de la suppuration réside dans le sang, modifié par la résorption opérée au niveau d’un foyer primitif de suppuration, et par conséquent, c’est encore au pus, ou du moins à ses éléments, que la suppuration doit être attribuée.

Dans tous ces cas, la suppuration est secondaire; il importe de rechercher les causes premières de ce processus. Nous diviserons ces causes en deux classes, les causes locales et les causes générales. Aux causes locales appartiennent des agents de nature septique. Ainsi, on observe souvent chez les vendeurs de poisson des panaris graves, des phlegmons de la main, résultant de piqûres produites à l’aide

(1) Lucas Ghampionnière , Lymphatiques utérins et lymphangite utérine. Thèse de Paris, 1870.

(2) Marc Sée, De V imbibition et de son rôle en pathologie ( Comptes rend, de la Soc. de chirurgie , 5 déc. 1866).

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de brins d’osier composant les mannettes dans lesquelles les poissons sont transportés. Or ces brins d’osier sont généralement couverts de protoorganismes, et c’est à ces agents, sans aucun doute, que la suppuration doit être rapportée. D’un autre côté, si les plaies qui sont à l’abri de l’air ne suppurent jamais, à moins de conditions spéciales, tandis que celles qui y sont exposées suppurent presque toujours, n’y a-t-il pas lieu d’attribuer cette différence d’effet, non pas à l’action du gaz azote et oxygène, mais à la présence des germes nombreux que renferme l’atmosphère? On ne peut donc trop louer les efforts des chirurgiens qui cherchent à soustraire les plaies à l’influence de ces germes. Lorsque le contenu de certaines cavités naturelles communiquant avec l’extérieur s’infiltre dans les tissus, ou se trouve résorbé, il en résulte généralement des phlegmasies suppuratives très-graves, qui vraisemblablement n’ont d’autre cause que la présence de germes semblables. C’est ainsi seulement qu’il est possible d’expliquer les abcès du foie consécutifs à de simples ulcérations de i estomac ou de l’intestin, les phlegmons par infiltration urineuse et certaines pleurésies suppurées consécutives à des lésions pulmonaires. Dans toutes ces conditions, il semble que la suppuration soit liée à la présence de ferments organisés, sinon organiques, et ce qui vient à l’appui de cette manière de voir, c’est la rareté même de la suppuration dans les organes qui, comme le cerveau et les méninges, sont complètement soustraits à l’action de l’air extérieur. Effectivement, à part les cas de carie du rocher et de suppuration de l’oreille, où l’action des microphytes peut encore être invoquée, le cerveau ne suppure guère, à moins de métastases purulentes ou de maladies générales. Celles de ces maladies qui produisent fatalement pour ainsi dire la suppuration chez l’homme, sont la méningite cérébro-spinale, la morve (voy. fîg. 73), certains érysipèles (1). Or ces maladies générales étant toujours contagieuses, il y a encore lieu de croire que les phlegmasies suppuratives qui en sont la manifestation se lient à l’action exercée sur les tissus par des germes animés ou des ferments organiques. Mais est-ce à dire qu’il en soit toujours ainsi? Il serait téméraire de l’affirmer. Certains agents, l’alcool par exemple, qui, à l’état de dilution, ne produisent jamais que des phlegmasies adhésives, peuvent, à l’état de concentration, développer des phlegmasies suppuratives. A la vérité il y aurait à rechercher si en pareil cas toutes les autres conditions, celle de l’agent irritant exceptée, sont bien identiques. Quoi qu’il en soit, il est incontestable qu’une irritation forte peut produire d’emblée la suppuration.

(1) Il est digne de remarque que la morve entraîne fatalement la suppuration chez l’homme, ce qui n’arrive pas chez le cheval.

La suppuration a de la tendance à survenir chez les individus surmenés, inanitiés, chez les vieillards, les alcooliques, en un mot chez tous les individus vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques. Suivant des observateurs de mérite, les phlegmasies morveuses se

Fig. 73. — Fac-similc de la lête d'un jeune élève de l’École d’Alfort mort delà morve.

La face est couverte de pustules. (Mus,ée d’Alfort.)

développent chez le cheval que Ton surmène ; mais alors il n’est pas déraisonnable de soupçonner Faction d'agents spéciaux germant sur un terrain préparé. Le plus souvent, les individus mal nourris ont acquis pour la suppuration une prédisposition que fait éclater le moindre désordre physiologique. Les causes prédisposantes générales sont, de la sorte, quelquefois aidées par des circonstances locales ; à ce point de vue, il est inté-

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ressant de connaître l’influence exercée par certains troubles vaso-moteurs. Voici ce qu’écrit à cet égard le professeur Cl. Bernard :

« Un animal qui a subi la section d’un des rameaux du grand sympathique présente, pendant un temps assez long, des phénomènes spéciaux dans la partie correspondante du corps. Une circulation accélérée, une température plus élevée, une absorption, une nutrition plus actives : tels sont les résultats ordinaires de l’opération ; et cet état peut durer plusieurs mois sans amener aucun trouble de la santé générale, lorsque l’animal est maintenu dans de bonnes conditions. Mais aussitôt qu’il est soumis à l’influence d’une cause morbide générale, ou simplement à une abstinence prolongée, on voit des phénomènes inflammatoires se manifester dans les organes privés de leur innervation habituelle ; si c’est le filet cervical sympathique qui a été coupé, la muqueuse nasale et la muqueuse oculaire deviennent le siège d’une suppuration abondante ; les poumons, la plèvre, les principaux viscères peuvent également devenir le siège de ces affections, lorsque l’opération a été pratiquée sur les nerfs splanchniques qui leur sont plus particulièrement destinés. » Or, semblables phénomènes se passent chez l’homme : on sait que les pneumonies qui se produisent du côté paralysé, dans les cas d’hémiplégie, sont presque toujours suppuratives et mortelles. On ne peut donc tenir un trop grand compte de l’état de l’innervation d’un organe atteint d’inflammation et des conditions hygiéniques de l’individu soumis à cet état pathologique.

En résumé, la suppuration est subordonnée à des causes multiples, les unes prédisposantes, les autres efficientes. Les causes prédisposantes sont générales ou locales. Les causes prédisposantes générales sont toutes celles qui tendent à débiliter l’organisme, car non-seulement les individus surmenés ou débilités par une mauvaise hygiène sont exposés à des phlegmasies suppuratives, mais encore ceux qui sont affaiblis par une maladie générale, comme les scrofuleux, les alcooliques, les syphilitiques, etc. Les causes prédisposantes locales sont celles dont faction tend à modifier la nutrition d’une partie du corps ou d’un organe, telle est la section des nerfs vaso-moteurs. Les causes efficientes sont des agents irritants spéciaux, souvent des proto-organismes, des ferments, qui, parleur présence, modifient directement les éléments des tissus, et plus particulièrement ceux des vaisseaux. Ces agents, dans le plus grand nombre des cas, viennent de l’extérieur ; quelquefois pourtant ils semblent pouvoir se former à l’intérieur même de l’organisme : ainsi la rupture de certains kystes de l’ovaire détermine une péritonite suppurée, rapidement mortelle, et l’endocardite ulcéreuse peut infecter l’organisme et produire desjsuppurations.

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