VIII. — Néoplasies vasculaires. — - Angiomes

Le tissu vasculaire comprend les systèmes artériel, veineux, lymphatique, capillaires sanguin et lymphatique. Les gros vaisseaux, artères, veines et lymphatiques, quelquefois atteints d'une dilatation avec ou sans épaississement de leurs parois, ne parviennent jamais à végéter; au contraire, les systèmes capillaires sanguin et lymphatique, dont la composition est infiniment plus simple, peuvent donner naissance à des formations anormales, connues sous les noms de nccvus et de tumeur érectile. Ces formations presque uniquement composées de vaisseaux réunis par une faible quantité de tissu conjonctif, suivant qu’elles appartiennent au système sanguin ou au système lymphatique, se divisent en deux groupes : les aimangiomes, ou tumeurs vasculaires sanguines, et les lymphangiomes, ou tumeurs vasculaires lymphatiques.

Aimangiomes . —Ces tumeurs offrent les différents types de transformation du svstème artériel en svstème veineux . Cette transformation a lieu de deux

HYPERPLASIES.

manières, ou par l’intermédiaire de vaisseaux capillaires, ou par le moyen d un système lacunaire, analogue au système caverneux des organes érectiles; de là deux variétés de tumeurs sanguines : les angiomes simples, capillaires ou télangiectasicjues, et les angiomes caverneux. En réalité, il n y a pas de différence absolue entre ces deux formes : F angiome simple n est le plus souvent que le premier degré de l’angiome caverneux; mais comme il ne subit pas toujours la transformation caverneuse, il mérite une étude à part.

L 'angiome capillaire (nævus vasculaire, télangiectasie, de -rifte, loin, àyyeTov, vaisseau, et exTac iç, dilatation) , uniquement composé de capillaires et de petits vaisseaux dilatés et flexueux, se montre sous la forme de tumeur, d’une simple tache ou d’une rougeur diffuse, suivant que la production des vaisseaux nouveaux ou l’ectasie pure prédomine. Sa coloration est d un rouge cerise loncé ou d’un bleu d’acier, selon qu’il est plus ou moins profondément situé dans la peau ou dans les organes. Son volume varie depuis la grosseur d une tête d’épingle jusqu’à celle d’un grain de chènevis, d un pois ou d’une petite amande. La tumeur qu’il forme est plate, légèrement saillante ou polypeuse, tantôt affaissée, tantôt gonflée ; elle est de plus réductible, c’est-à-dire qu’elle se vide plus ou moins lentement sous la pression, pour se remplir de nouveau dès que la pression a cessé. Dans quelques cas cependant, elle persiste, du moins en partie : c’est lorsqu’un tissu conjonctif ou même un tissu graisseux un peu abondant entre dans la composition de la tumeur. Située à la surface de la peau, cette tumeur siège d’ordinaire à la face, à l’orbite, au cou, et laisse apercevoir, à l’œil nu, à travers l’épiderme, de petits vaisseaux dilatés et flexueux. Après l’extirpation et lorsque le sang s’en est écoulé, elle ne présente presque rien d’anormal, à moins d’être un peu volumineuse, cas dans lequel sa surface de section laisse voir une substance rouge pâle, molle, composée de petits lobules. Si l’on y pousse une injection, on reconnaît que cette configuration lobulée résulte de la végétation simultanée des petits systèmes vasculaires des glandes sudoripares, des glandes sébacées, des lobules graisseux et des follicules pileux, si distincts les uns des autres.

’ùADÛ'JREA'J.

Fig. 139. — Moitié antérieure de la langue dont le bord externe b est le siège d’un angiome caverneux, a.

Dans quelques cas, ces petites tumeurs sont accompagnées d’un développement considérable du système pileux, lequel paraît être sous la dépendance de l’excès de sang baignant les follicules pileux. Buffon a rapporté un exemple de ce genre d’altération et nous en a laissé un dessin. ( Supplément , t. IV, p. 399, 1878.) Un spécimen (fig. 140 et 141) non moins remarquable a été présenté à la Société d’anthropologie par M. de Hanse, pour M. Julien, de Lyon, qui l’avait observé dans le service du docteur Dron.

L’angiome ou nævus vasculaire est constitué par des capillaires enlacés et contournés en méandres ou en tire-bouchons, plus rarement

Fig. 140. — Tête et partie antérosupérieure d’une enfant de quatre ans, atteinte d’angiome pileux (nævus pilosus ). La partie supérieure des membres et la partie antérieure du tronc présentent un épaississement brunâtre de la peau qui est couverte de poils. Sur la lace et sur les extrémités inférieures des membres, existent de petites taches café au lait, delà dimension d’un grain de beauté, dont quelques-unes seulement présentent des poils.

Fig. ldi. — La même enfant vue en arrière. Les poils se dirigent presque tous de haut en bas et de dehors en dedans; une tumeur cutanée existe entre les deux épaules, et la région des fesses offre plusieurs petites tumeurs couvertes de poils.

droits et parallèles. Ces capillaires présentent des dilatations régulières, ampullaires ou cirsoïdes; ils ont des parois très-épaisses et néanmoins assez transparentes, composées presque entièrement, selon Bœckel , de petites cellules arrondies renfermant un noyau volumineux, circonstance qui, jointe à la disposition contournée de ces vaisseaux, pourrait

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faire croire à un tissu glandulaire, n’était le sang contenu dans leur intérieur.

Les vaisseaux, point de départ des angiomes, ont une structure trèssimple; ce sont des capillaires qui présentent d’abord une dilatation cylindrique bientôt suivie d’un bourgeonnement de leurs parois et de la formation de nouveaux canaux.

Ainsi se développent, suivant le type physiologique, des vaisseaux capillaires aux dépens des vaisseaux préexistants. Ces canaux sont unis par un tissu conjonctif de nouvelle formation, avec ou sans pelotons adipeux. Plus tard, si des couches de cellules nouvelles viennent à se déposer à leur pourtour, ils peuvent se transformer en veines ou en artères.

Les angiomes capillaires ne dépassent généralement pas le tissu conjonctif sous-cutané; ce n’est que par exception qu’ils s’avancent dans les tissus plus profonds, les muscles ou les os. Ils s’accroissent non-seulement par leur centre, mais encore par leur périphérie; ils détruisent plus ou moins profondément les organes qu’ils envahissent, comme les glandes sudoripares ou sébacées, les papilles cutanées.

L 'angiome caverneux (tumeur érectile, fongus hématode ou vasculaire de la plupart des auteurs)

torme des tumeurs generalement porte un grand nombre de petites tumeurs

arrondies, du volume d’un grain érectiles sous-cutanées. Une de ces tumeurs,

1 , s . ,, . très-volumineuse, occupe la face interne de

(le chène\ is, d un pois, dune la jambe gauche.

noisette ou d un œuf, d une teinte rouge ou bleu pâle, élastiques et susceptibles de diminuer sous l’influence d’une pression prolongée (fîg. 12â). langereaux. — Traité d’Anat. I __ o*

Ces tumeurs, qui peuvent se gonfler par 1 eflet d une émotion ou de l’exercice, ont aussi des pulsations plus ou moins nettes. Incisées, elles s’affaissent sur elles-mêmes et présentent assez exactement l’aspect du corps caverneux du pénis ; leur tissu réticulé, blanc, dense, résistant, renferme quelquefois par places des caillots îouges, décolorés, ou même de petites concrétions rondes calcifiées (phlébolithes). Souvent délimité par une membrane fibreuse qui lui forme comme une poche kystique , l’angiome caverneux est d’autres fois confondu avec les tissus avoisinants.

La structure de cette tumeur diffère peu de celle du tissu caverneux ordinaire ; elle présente des cavités ou lacunes communiquant les unes avec les autres, à peu près comme les alvéoles d un lobule pulmonaiic. Le sang circule dans le système alvéolaire, qui tient lieu de système capillaire, situé cju’il est entre les artères et les veines (fig. 143). Les cloisons qui ciicon-

scrivent les cavités aréolaires sont formées d’un tissu fibreux plus ou moins dense, pouvant contenir des fibres cellules; elles possèdent quelquefois des vaisseaux qui leur servent de vasa vasorum, et dans un cas on y aurait vu des filets nerveux. Tapissées d’une couche de cellules aplaties, d’apparence fusiforme, semblables à l’endothélium des veines, ces cavités sont remplies par un sang normal, qui s’écoule tout entier par le fait de l’incision, et laisse un affaissement plus ou moins considérable de la tumeur, suivant la proportion relative du tissu vasculaire et du tissu fibreux. La prédominance de 1 un ou de l’autre de ces tissus dans les angiomes constitue des variétés dont il est facile de se faire une idée, mais sur lesquelles nous ne croyons

pas devoir insister. i

Les tumeurs sanguines caverneuses se rencontrent principalement dans i

le tissu conjonctif sons-cutané, plus rarement dans la peau et dans les muscles, et presque jamais dans les os. Au contraire, elles sont assez fréquentes dans le foie (1), surtout à la surface de cet organe; elles ont

(1) Dans son excellent Traité des tumeurs , le professeur Broca considère comme très-rares à Paris les tumeurs caverneuses hépatiques. Je ne partage pas tout à

Fig. 143 . — Coupe microscopique à travers un angiome caverneux. <?, espaces caverneux tapissés par des cellules endothéliales ; g, globules sanguins remplissant ces espaces.

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été observées aussi dans la rate et dans les reins. En général elles sont pour un tissu donné d’autant plus communes que ce tissu est plus vasculaire ; c’est ainsi que les tumeurs vasculaires de la peau sont plus fréquentes à la tête que partout ailleurs.

Rokitansky admettait que le tissu aréolaire qui compose les tumeurs caverneuses sanguines se développe primitivement en dehors du système sanguin; mais cette opinion, qui ne repose sur aucun fait positif, est aujourd hui abandonnée. Toute tumeur caverneuse débute par une formation de capillaires qui se dilatent, se confondent avec le tissu fibreux qui les entoure et établissent entre eux, sur plusieurs points, après usure du tissu intermédiaire, de larges communications qui, finalement, donnent lieu cà un tissu aréolaire. Ces faits, sur lesquels Broea et Bœckel insistent avec raison, conduisent à un résultat qui n’est pas sans importance : c’est que la tumeur caverneuse n’est pas une variété, mais bien un second degré de l’angiome capillaire simple ou télangiectasie.

Un certain nombre de tumeurs caverneuses s’accroissent lentement, mais d’une manière continue ; d’autres se maintiennent sans aucun changement pendant un grand nombre d’années, pour s’étendre ensuite, sans cause connue ou par suite d’une irritation mécanique. Quelques-unes guérissent spontanément, presque toujours à la faveur d’un travail inflammatoire laissant à sa suite un tissu modulaire dont le retrait détermine le ratatinement de la tumeur. Ce travail est généralement imité par les chirurgiens qui tentent de guérir les angiomes sanguins.

Ces angiomes sont exposés à subir des modifications diverses. A côté des concrétions sanguines et calcaires dont les parois des vaisseaux des tumeurs caverneuses peuvent être le siège, il importe de signaler l’existence de kystes plus ou moins abondants, sur lesquels les chirurgiens anglais Hawkins, Holmes Cootes et Bickersteth ont plus particulièrement appelé l’attention. Ces kystes, que j’ai observés une fois dans un nævus de la face, et trois fois dans des tumeurs caverneuses hépatiques, sont ordinairement multiples, sphériques, transparents, du volume d un grain de chènevis ou d’un pois. Ils renferment un liquide séreux ou séro-sanguinolent, et sont tapissés d’une membrane mince, lisse et brillante, qui indique qu’ils ne sont que des portions de veines ou des lacunes transformées en cavités closes, et devenues le siège d’une absorption et d’une exhalation qui, peu à peu, modifient leur contenu.

Les tumeurs caverneuses sanguines n’ont pas plus que toutes les tu-

fait cette opinion, puisque depuis dix ans au plus jJen ai rencontré environ vingtcinq cas.

meurs conjonctives de tendance à se transformer en tumeurs malignes ; ce que l’on a dit de cette transformation est vraisemblablement le résultat d’une erreur qui a consisté à prendre pour des angiomes des fibromes avant des vaisseaux nombreux et dilatés. On sait en effet que les tumeurs érectile des os, considérées autrefois comme très-fréquentes, parce qu’on les confondait avec des cancers hématodes (fibromes embryonnaires très-vasculaires), sont au contraire fort rares. Pour éviter semblable erreur, il suffit de rechercher si dans la tumeur même ou à son pourtour existe un tissu nouveau possédant les caractères du fibiome embryonnaire ou du carcinome.

Séparés des affections avec lesquelles on a pu les confondre, les angiomes sanguins ne sont aptes ni à se généraliser, ni à récidiver ; ce qu’on a dit de leur transformation en mélanomes n est pas piouvé, et pai conséquent ces tumeurs n’ont d’autre gravité que celle qui résulte des désordres locaux qu’elles déterminent, compression, atrophie des organes environnants. Cependant les tumeurs diffuses peuvent s’étendre à un moment donné et doivent être soumises à une grande surveillance (Broca).

Les angiomes sanguins s’observent à tous les âges, principalement dans la jeunesse, et surtout dans le cours de la vie intra-utérine. Le professeur Depaul estime que le tiers des enfants nés à la Clinique d’accouchement de la Faculté ont des taches érectiles plus ou moins larges, sans saillie ou très-légèrement saillantes, qui disparaissent pour la plupart spontanément au bout de quelques jours ou de quelques mois. Porta, sur un relevé de 151 cas d’angiomes, a trouvé que ces tumeurs avaient été reconnues 65 fois au moment de la naissance, 32 fois dans le courant de la première année, hk fois entre un et quatorze ans, et 10 fois entre quatorze et quarante ans. L’apparition de l’angiome a donc lieu surtout pendant les périodes de formation et d’accroissement du système vasculaire, et ce fait porte à croire que le développement de ce système joue un certain rôle dans la genèse de cette néoplasie.

La localisation de certains nævi, de ceux notamment qui s’accompagnent d’une hypertrophie papillaire et que pour cette raison on appelle verruqueux, a paru plusieurs fois correspondre à la distribution des cordons nerveux, ce qui a conduit quelques auteurs (1) à rattacher leur présence à une influence nerveuse analogue a celle qui engendie le zona et d’autres affections cutanées. Les laits sur lesquels on s est appuyé

(1) Baerensprung , Nœvus unius Iciteralis (. Annalen des Chanté Krankenhauses, t. III, p. 91, 95. Berlin, 1863b — Th. Simon de Hambourg, Archiv fur Dermatologie und Syphilis, n° 1, 1872.

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pour admettre cette relation, jusqu’ici peu nombreux, ne sont pas sans valeur; ils méritent au moins de fixer l’attention des observateurs.

L’étiologie des tumeurs vasculaires sanguines est entièrement inconnue Les idées populaires qui attribuent le nævus congénital à l’imagination maternelle n’ont pas plus de valeur que celles qui lui attribuent la formation des monstruosités. Il n’est pas de conditions de santé ou d’hérédité auxquelles on puisse jusqu a présent rattacher les angiomes congénitaux; et lorsque ces tumeurs surviennent après la naissance, c’est presque toujours spontanément. Dans les quelques cas où on les a vues se développer à la suite d’une contusion ou d’une irritation mécanique, il y a lieu de croire que le traumatisme a été une simple cause déterminante ; d’ailleurs, la multiplicité des angiomes, chez certains individus, indique manifestement l’existence d’une prédisposition générale de la part du système sanguin.

2° Lymphangiomes. — Le lymphangiome (de vupçyj, eau, et ayyslov,

Fig. 1 l\U. — Hyperplasie et dilatation de vaisseaux lymphatiques d’un des ganglions inguinaux représentés dans la figure 145. La pièce, injectée au mercure, est déposée au musée Dupuytren.

vaisseau), ou tumeur érectile lymphatique (1), est une tumeur caractérisée par une nouvelle formation de vaisseaux lymphatiques. C’est seu-

(1) Les tumeurs vasculaires lymphatiques sont encore désignées sous les noms de lymphangiectasie ganglionnaire , lymphanèvrisme } adénolymphocèle , lymphadénectasie.

lement depuis une douzaine d’années que l’attention a été attirée sur cette affection souvent difficile à séparer de la simple dilatation des vaisseaux lymphatiques préexistants, et qui présente deux variétés correspondant aux variétés de F angiome sanguin : le lymphangiome simple, ou des réseaux lymphatiques, et le lymphangiome caverneux.

Le lymphangiome simple ou capillaire est une tumeur molle, élastique, dépressible, grisâtre, quelquefois semi-transparente lorsqu’elle est superficiellement située. Cette tumeur est constituée par des lacis de vaisseaux lymphatiques communiquant en général les uns avec les autres, et pouvant s’ouvrir à l’extérieur de façon à laisser écouler de la lymphe. Ces vaisseaux, ordinairement dilatés en chapelet, ont leurs parois épaissies et circonscrites par un tissu fibreux (fig. 144). Dans quelques cas il existe en

Fig. 145. — a, Glandes lymphatiques de l’aine, considérablement augmentées de volume par la dilatation et l’hyperplasie des vaisseaux et des sinus lymphatiques ; 6, surface de section d’une de ces glandes; c, deux petites concrétions jaunâtres.

même temps une dilatation des réseaux formés par les espaces lymphatiques, et même des cavités ou lacunes tapissées par un épithélium en tout semblable à l’épithélium des lymphatiques normaux ; mais ces cavités caractérisent plus spécialement la tumeur lymphatique caverneuse.

Le lymphangiome caverneux occupe de préférence les glandes lymphatiques. 11 forme des tumeurs généralement recouvertes d’une atmosphère graisseuse et que, pour cette raison, il n’est pas impossible de confondre avec le lipome (fig. 145). Ces tumeurs, qui pendant la vie laissent écouler par l’incision un liquide possédant tous les caractères de la lymphe, sont très-différentes d’aspect et de volume suivant qu’elles sont remplies et

HYPERPLASIES.

gonflées par cette lymphe, ou vidées et affaissées après la mort. Elles sont entourées d’une enveloppe fibreuse qui envoie des cloisons dans leur épaisseur, où s’observe tout un système de canaux et de lacunes, disposition qui rappelle à la coupe la texture des tissus érectiles. D’ailleurs les vaisseaux lymphatiques, en pénétrant dans la glande, perdent subitement leur tunique contractile, tandis que cette même tunique acquiert dans les vaisseaux afférents et efférents une épaisseur considérable (Anger). Dans certains organes non ganglionnaires, la langue en particulier, la tumeur lymphatique caverneuse a la même structure anatomique que la tumeur sanguine, avec cette différence que dans les mailles se rencontre, au lieu de sang, un sérum ressemblant à la lymphe.

Le lymphangiome peut être intra- ou extra-ganglionnaire, et quelquefois les deux variétés sont simultanées et en rapport l’une avec l’autre. Le lymphangiome non ganglionnaire a un siège très-varié. On l’a observé aux lèvres (macrochiliej, à la langue (macroglossie), au cou^ à la région sacrée, sur quelques autres points du corps, où il occupe tantôt les parties superficielles, tantôt les parties profondes. Les viscères n’échappent pas à cette néoplasie, dont le rein semble être jusqu’ici le siège de prédilection, et cette circonstance est sans aucun doute importante à connaître au point de vue de la pathogénie toujours obscure de la chylurie.

Le développement des lymphangiomes a été peu étudié ; néanmoins il paraît avoir la plus grande ressemblance avec celui des tumeurs vasculaires sanguines, et se faire aux dépens d’éléments provenant de la végétation des capillaires lymphatiques. Dans un cas rapporté par Georgjevie, il existait autour des vaisseaux lymphatiques un amas de tissu de granulation dont la rétraction, agissant comme un tissu de cicatrice,

parut avoir produit la dilatation de ces vaisseaux et leur métamorphose caverneuse. La croissance des tumeurs vasculaires lymphatiques est quelquefois rapide, mais souvent aussi elle est lente ou même s’arrête tout à

vée (Virchow). On a pu ponctionner impunément le lymphangiome simple ; mais il faut savoir que cette opération n’est pas toujours sans danger, qu’elle a été suivie d’érysipèle, et qu’il est prudent de ne pas toucher aux lymphangiomes ganglionnaires. De même que l’angiome sanguin, le lymphangiome est quelquefois le point de départ de kystes multiples plus ou moins volumineux, rencontrés jusqu’ici principalement au cou et à la région sacrée. Dans certains cas aussi il s’accompagne d’un épaississement fibreux qui peut le faire prendre pour un fibrome.

Le diagnostic anatomique du lymphangiome repose sur la composition chimique du liquide qu’il renferme et sur les caractères de l’épithélium qui tapisse ses vaisseaux et ses lacunes. Son pronostic n’est pas grave ; cependant nous ferons remarquer que les tumeurs ganglionnaires sont généralement accompagnées d’un certain degré d’anémie qui a été comparée par Anger à la cachexie des individus atteints de lymphome. Solitaires ou multiples, ces tumeurs ne produisent jamais l’infection de l’organisme.

Les tumeurs lymphatiques non ganglionnaires sont le plus souvent congénitales, tels sont les lymphangiomes des lèvres, de la langue, du cou, etc. Les tumeurs lymphatiques ganglionnaires apparaissent d’ordinaire dans le jeune âge, le plus souvent chez des individus soumis à 1 action des climats chauds.

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