INTERNE DU BLASTODERME. — NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES ET NERVEUSES
Les tissus épithéliaux, formés de cellules arrondies, cylindriques ou polygonales, intimement unies entre elles (voy. p. 283), tapissent en couches d’inégale épaisseur les surfaces extérieure et intérieure du corps, les culs-de-sac glandulaires et leurs canaux excréteurs, c’est-à-dire la peau et ses dépressions multiples, toutes les muqueuses du tube digestif et leurs glandes, la surface interne des organes de la respiration jusqu’aux lobules
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pulmonaires, la surface interne des organes génito-urinaires, et quelques autres parties complètement séparées des précédentes, comme les ventricules cérébraux, les cavités de 1 œil et de 1 oreille. Les poils et les ongles, appendices de l’épiderme, appartiennent encore à ce même groupe de tissus, dont la grande extension fait déjà pressentir l’importance pathogénique. Moins disposés que les tissus conjonctifs à se multiplier et à végéter, les éléments des tissus épithéliaux sont néanmoins le point de départ de formations ou tumeurs diverses, dont les unes restent toujours locales,
tandis que les autres ont la plus grande tendance à se généraliser et à infecter l’organisme. Constituées par un tissu dont la structure ne diffère pas sensiblement de celle du tissu normal, les premières sont dites homologues, homoplastiques ou typiques. Formées par un tissu un peu différent quant à l’arrangement et à l’évolution de ses éléments, les secondes sont dites hétérologues, hétéroplastiques ou atypiques; elles comprennent toutes les affections véritablement cancéreuses. L étude intéressante de ces dernières fera suite à celle des tumeurs épithéliales homoplastiques, puis viendra la description des néoplasies nerveuses.
I, — Néoplasies épithéliales homoplastiques ou typiques.
Formations peu exubérantes et des plus bénignes, les néoplasies épithéliales homoplastiques ne manifestent qu’une faible tendance à la destruction, et en cela elles se rapprochent des tissus normaux et diffèrent des cancers. Aussi, avant d’arriver à l’étude de ces derniers, est-il rationnel de parler tout d’abord de ces altérations, qui se divisent naturellement en deux groupes, suivant qu elles affectent le tissu épidermique ou le tissu glandulaire.
1° Néoplasies épidermiques ( ichthyoses , kératoses, etc.). — Les productions nombreuses qui appartiennent à ce groupe de lésions ont pour point de départ l’épiderme proprement dit ou ses dépendances. Développées au sein de l’épiderme, ces lésions sont les unes diffuses, les autres circonscrites. Les lésions diffuses forment l’ichthvose, affection cutanée, souvent congénitale et héréditaire, caractérisée par la présence, à la surface du derme, d’écailles épidermiques nacrées, grisâtres ou noirâtres, plus ou moins épaisses, et comme imbriquées. Assez peu extensibles, ces écailles se rompent parfois à la suite de tiraillements, et de là des fissures profondes et douloureuses qui donnent un aspect particulier à la peau. Dans ces conditions, la couche d’épiderme est toujours plus épaisse, et l’on voit s’échapper de la racine des poils une matière analogue à la matière sébacée.
HYPERPLASIES.
Circonscrites, les altérations épidermiques homoplastiques sont connues sous les noms de durillons, de cors aux pieds et de cornes cutanées. Les piemièies de ces altérations sont constituées par des couches superposées de 1 épiderme corné, donnant lieu à un épaississement peu étendu et plus ou moins considérable. S il présente à son centre un noyau dur qui s enfonce sous foi me de pointe jusque dans le derme, qu’il comprime et atrophie, cet épaississement porte plus spécialement le nom de coi . En paieil cas, le tissu adipeux disparaît dans le point comprimé, et il se forme même parfois une bourse muqueuse dans le tissu cellulaire sous-cutané correspondant. Le pied est le siège exclusif de cette
altération, qui survient à la suite de pressions répétées ou d’actions irritantes.
Les cornes cutanées sont des excroissances d’une longueur variable et d une grande ressemblance avec les cornes des animaux. Fermes et grisâties, souvent recourbées en spirale, elles revêtent la forme d’un Piisme anondi avec des cannelures longitudinales et des renflements qui correspondent chacun à une papille cutanée. La corne tout entière a pour base un groupe de papilles; elle est d’ailleurs formée de cellules épithéliales superposées, imbriquées et intimement soudées entre elles.
La peau et les muqueuses sont le siège constant des productions cornées. A la peau, les cornes occupent de préférence le cuir chevelu, le front et la région temporale, plus rarement le tronc et les membres (fig. 130). Dans quelques cas elles prennent naissance dans la couche épidermique qui revêt la face interne d’un follicule sébacé hypertrophié, et deviennent saillantes après l’ouverture de cette cavité kystique. Les membranes muqueuses où ces lésions ont été observées sont la conjonctive, la muqueuse de la langue, celles du prépuce et du gland.
Plus fréquentes chez la femme que chez l’homme, les cornes cutanées sont ordinairement solitaires, mais quelquefois aussi elles sont multiples et en assez grand nombre. Comme la plupart des formations épidermiques, elles se développent de préférence à un âge avancé et sont quel- Lancereaux. Traité d’Anat. 1. 26
Fig. 130. — Main droite présentant une corne cutanée développée à sa région dorsale au niveau des deux premiers métacarpiens. (Musée Dupuytren.)
im
quefois héréditaires. On cite des cas où le traumatisme a paru provoquer leur apparition
Les ongles, et particulièrement ceux du gros orteil, peuvent être le siège d’une altération qui n’est pas sans analogie avec les cornes de la peau. Plusieurs fois j’ai rencontré à la Salpêtrière des femmes âgées dont les ongles, recourbés, avaient une forme prismatique et une langueur qui, au pouce, n’avait pas beaucoup moins d’un décimètre en longueur et d'un centimètre en épaisseur (fig. 131). Cet accroissement du
tissu des ongles est commun dans certains pays ; j’en ai vu plusieurs échantillons au musée anatomopathologique de Leyde, où il résulte de la fâcheuse habitude qu’ont les habitants de cette ville et des environs d’user de sabots sans bride. De cette hyperplasie générale de l’ongle il convient de rapprocher une formation limitée du tissu unguéal. Chez un enfant qui perdit l’ongle de l’un des doigts à la suite d’un panaris, le professeur Broca vit apparaître un ongle nouveau, irrégulier et creusé de cannelures ; mais en même temps il se produisit entre la phalange et le bord postérieur de cet ongle une petite tumeur mobile, dure, qui ayant la forme d’un pain de sucre soulevait et amincissait la peau. Cette tumeur reposait sur une surface analogue, quant à l’aspect, à la matrice de l’ongle 5 elle avait une structure identique avec celle du tissu unguéal.
Les cheveux et les poils, dont la nutrition et la reproduction se lient à l’intégrité du follicule pileux, sont quelquefois le siège d’un accroissement anormal en longueur et en épaisseur, chez la femme aussi bien que chez l’homme. L’accroissement exagéré de ces organes a lieu surtout au niveau des nævus (voy. fig. 118) ; mais il 11’est pas prouvé qu’il se produise en ces endroits, non plus que sur d autres points de la surface cutanée, des cheveux véritablement nouveaux, quoique ces appendices cutanés se développent fréquemment à l’intérieur des kystes dermoides, et qu on les ait observés sur la conjonctive. Tout porte à croire que les prétendues formations pileuses des muqueuses de la vessie, du vagin et de l’intestin ne sont le plus souvent que des produits de kyste dermoïde ouvert à la surface de T une de ces membranes*
Fig. 131. — -Un ongle du gros orteil ayant acquis un accroissement excessif.
HYPERPLASIES.
Les dents, qu’il faut ranger parmi les formations épithéliales, sont quelquefois produites de toutes pièces dans des conditions anormales ; tantôt uniques elles ont été rencontrées dans la région temporale du cheval (anomalie hétérotopique) , tantôt multiples elles faisaient partie de kystes dermoïdes (voy. fig. 27 et 28, page 106). D’autres fois une seule des substances qui entrent dans la composition de ces organes venant à proliférer, il en résulte des tumeurs dentaires diverses dont il sera question dans la seconde partie de ce travail.
Les altérations que nous venons de passer en revue ont toutes une évolution lente et progressive, sans aucune tendance vers une guérison
spontanée. Plusieurs fois des malades atteints de cornes cutanées ont vu la chute spontanée et en quelque sorte périodique de ces productions, qui
recommençaient à pousser presque aussitôt après comme les hois d’un cerf. C’est pourquoi, malgré leur peu de gravité, ces dernières altérations constituent une infirmité ennuyeuse, si l’on ne vient à les extraire ; d’un autre côté, on voit quelquefois des cancroïdes se développer à la base de ces formations anormales et aggraver leur pronostic. La cause de ces diverses lésions est peu connue, on sait seulement que l’ichthyose et les productions cornées peuvent être héréditaires.
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HYPERPLASIES,
2° Néoplasies glandulaires , adénomes. — L’adénome est une néoplasie glandulaire homoplastique ou typique, c’est-à-dire qui a la même structure que les glandes et qui ne manifeste aucune tendance à l’ulcération et à l’infection de l’organisme (1).
Toutes les glandes de l’économie sont exposées à cette altération, qui présente naturellement deux types suivant qu’elle appartient aux glandes acineuses (épithéliums polygonaux, sphériques), ou aux glandes à épithélium cylindrique. Nous appelons le premier de ces types adénome acineux; le second, adénome tubulé ou cylindrique,
Adénomes acineux. — Connus sous des noms divers par Astley Cooper, Velpeau et Cruveilhier, les adénomes acineux ont été étudiés surtout par Lehert, Ch. Rohin, Verneuil et Broca qui ont fait connaître leur structure semblable à celle des glandes. Leur siège habituel est la mamelle et les glandes cutanées, plus rarement les glandes salivaires, buccales et palatines. Ces dernières glandes et toutes celles qui ne sont composées que d’un seul lobule sont envahies dans leur totalité ; au contraire, les glandes volumineuses, comme la mamelle et la parotide, sont partiellement altérées et souvent dans un seul de leurs lobes.
La tumeur qui résulte de cette altération varie suivant la glande affectée et l’étendue de l’affection ; elle a généralement le volume d’une amande, d’une noix ou même d’un œuf. Elle est ferme, élastique, lisse, bosselée, quelquefois saillante ou même polypiforme à la surface de la peau, des muqueuses buccale et palatine. Parfaitement délimitée dans certains cas, elle se confond d’autres fois, dans les grosses glandes, la mamelle par exemple, avec le tissu sain. Des éléments glandulaires et un stroma fibrovasculaire entrent dans sa composition. Les éléments glandulaires consistent en une membrane hyaline très-nette, tapissée par une couche épithéliale pavimenteuse régulière; ils sont connus sous le nom de culsde-sac glandulaires et renferment assez habituellement un liquide où nagent quelques cellules granuleuses et détachées de la paroi. Le stroma, interposé entre chacun de ces éléments, est formé de faisceaux fibreux parcourus par des vaisseaux dont la disposition varie généralement avec chaque. glande spéciale; quelquefois, dans des points où la glande bourgeonne, il est constitué par un tissu conjonctif imparfaitement développé. Malgré une structure assez semblable à la struc-
(1) Je ni abstiens de parler ici des hetérotopies glandulaires qui ne sont que des anomalies de formation par invagination de l’un des feuillets externe ou interne du blastoderme.
ture normale, à part un certain degré d’hypertrophie de leurs éléments, les tumeurs adénoïdes (adénomes) n ont aucune fonction physiologique déterminée, et pour ce fait elles rentrent naturellement dans la classe
des anomalies de nutrition.
Les variétés des adénomes acineux sont nombreuses, elles résultent de la prédominance marquée de l’un ou l’autre des éléments constituants et du siège de ces tumeurs, car les culs-de-sac glandulaires de l’adénome sont toujours conformes à ceux de la glande affectée. Si l’élément glandulaire est prédominant et que le stroma soit atrophié, l’adénome ressemble au
carcinome, il est constitué par des tumeurs un peu molles et souvent assez volumineuses. Quand au contraire c’est l’élément fibreux qui est en plus
forte proportion, l’adénome se rapproche du fibrome, avec lequel il est facile de le confondre. Il forme des tumeurs fermes et dures qui n’ont qu’une faible tendance à s’accroître quand le tissu conjonctif a acquis un complet développement, mais qui peuvent rester molles et prendre un volume plus considérable si ce même tissu est à l’état embryonnaire.
Les variétés qui résultent du siège seront étudiées a propos des altérations relatives à chaque glande en particulier, et par conséquent nous nous contenterons d’indiquer leurs principaux traits.
Les adénomes mammaires sont les plus importants a connaître ; ils affectent un seul ou quelques lobules, rarement la totalité de la glande. Ils forment chez des jeunes personnes des tumeurs circonscrites fermes qui s’accroissent avec lenteur et qui parfois donnent lieu a des douleurs vives, lancinantes. Ces tumeurs sont constituées par une hyperplasie des éléments épithéliaux qui s’accumulent dans les culs-de-sac glandulaires et les distendent (fig. 132); parfois elles subissent une dégénérescence graisseuse ou muqueuse et donnent naissance a des kystes athéromateux ou muqueux. Le tissu interstitiel, souvent hvpertropnié, est quelquefois embryonnaire. Ces tumeurs, dont l’accroissement est central, refoulent les tissus de leur voisinage plutôt qu’elles ne les envahissent ; elles ne déterminent jamais d’altération métastatique des glandes lymphatiques.
Les adénomes des glandes sébacées et des glandes sudoripares ont été particulièrement étudiés par Verneuil et Broca. Ils donnent lieu a des tumeurs superficielles fermes, bosselées, constituées par des culs-de-sac glandulaires, d’un volume qui varie depuis la grosseur d un pois jusqu a celle d’un marron ou d’un œuf. La prostate, la glande lacrymale, la parotide, les glandes du palais et du pharynx sont exposées a ce même genre d’altération, qui se rencontre encore dans le corps thyroïde, où il forme un certain nombre de goitres, et dans les ovaires, où il engendre quelquefois
des kvstes.
HYPERPLASIES,
L origine des adénomes acineux est un point toujours obscur. Néanmoins il est très-probable que ces productions ne sont qu’un bourgeon-* nement qui se produit, sinon au moment de la formation, du moins au
moment du développement des glandes acineuses. A ce bourgeonnement glandulaire s ajoute un tissu conjonctif nouveau dont le développement est en quelque sorte subordonné à celui de l’élément sécréteur; il est fibreux dans certaines parties, embryonnaire dans d’autres points. L’accroissement de ces tumeurs est lent, et d’habitude il cesse au bout d’un
Fig, 132. — Coupe microscopique d’un adénome du sein développé quinze mois avant l’opération chez une jeune personne de dix-neuf ans.
certain temps, d’où un état stationnaire. Leur généralisation n’a pas été observée; mais on a pensé qu’elles pouvaient se transformer en carcinomes. Cette hypothèse, toutefois, n’est pas démontrée, et il y a lieu de croire que les prétendues transformations d’adénome en carcinome étaient dans le principe de véritables cancers.
La dégénérescence graisseuse des adénomes est peu commune et généralement incomplète; la dégénérescence colloïde de ces tumeurs n’est pas rare , elle survient surtout dans le cas où le tissu interstitiel est jeune et abondant. Une substance gélatini forme infiltre d’abord les cellules épithéliales
des culs-de-sac glandulaires, et obstrue plus ou moins complètement leur calibre (fig. 132). Il en résulte ladilatation de ces canaux, et, par suite de la destruction des cellules, la formation de kystes d’après un mécanisme semblable à celui qui préside à la genèse des kystes du rein.
L’hypertrophie simple des glandes, toujours accompagnée d’une exagération de sécrétion, ne peut être confondue avec l’adénome, dans lequel toute fonction est éteinte. Les néoplasies conjonctives de ces mêmes organes auxquelles s’ajoutent quelquefois une hypertrophie des culs-de-sac et des tubes excréteurs sont plus difficiles à distinguer; aussi certains auteurs, pour se tirer d’embarras, ont-ils admis des adéno-sarcomes. A. notre avis, ces productions mixtes n’existeraient pas; une tumeur est primitivement épithéliale ou conjonctive et toutes les fois que les épithéliums s’y rencontrent dans une certaine proportion, nous n’hésitons pas à la déclarer épithéliale en raison de l’aptitude relativement faible des éléments épithéliaux à la prolifération. D’ailleurs, les végétations conjonctives, loin de favoriser 'hypertrophie des épithéliums, finissent généralement par les étouffer.
Adénomes cylindriques. — Ces adénomes peuvent occuper les differents points des membranes muqueuses à épithélium cylindrique, mais on les observe de préférence sur les muqueuses de l’estomac et de 1 intestin, sur celles de l’utérus et des fosses nasales. Ce sont des tumeurs molles, grisâtres, peu vasculaires, saillantes, et quelquefois appendues a la surface de la muqueuse par un pédicule plus ou moins long, d où la dénomination de polype sous laquelle elles sont presque toujours désignées. Incisées, ces tumeurs donnent à la pression un liquide simplement muqueux et non lactescent, dans lequel nagent des cellules cylindriques. Vues au microscope, elles diffèrent suivant qu’on examine des coupes longitudinales ou des coupes transversales. Les premières de ces coupes montrent les tubes glandulaires dans toute leur longueur, offrant quelquefois des bourgeons latéraux ou de véritables bifurcations dont les extrémités libres arrivent à la surface de la muqueuse, tandis que les culs-de-sac se terminent à des hauteurs différentes. Les secondes présentent ces mêmes tubes sous forme de cercles bordés de cellules cylindriques, béants ou obstrués par une masse réfringente colloïde. Généralement ces tubes sont volumineux et dilatés, et leurs épithéliums hypertrophiés renferment des globes colloïdes. Le tissu conjonctif qui les réunit est plus ou moins abondant : quelquefois il est tellement mince qu’on l’aperçoit à peine, et que les tubes semblent en contact les uns avec les autres ; d autres fois il est beaucoup plus épais, et l’adénome se rapproche du fibrome. Les vaisseaux qui le parcourent sont d’ordinaire peu nombreux.
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Les adénomes cylindriques, en raison de leur siège sur une surface muqueuse, sont le plus souvent pédiculés , polvpi formes, appendus tantôt à la surlace de l’estomac (fig. 133), tantôt à la surface des muqueuses du gros intestin, de 1 utérus, etc. Rapprochées de l’anus, ces tumeurs, refoulées par les contractions de 1 intestin, font quelquefois saillie au dehors;
d où la transformation, au contact de l’air extérieur, des cellules cylindriques en cellules pavimenteuses. De la même façon, certains adénomes du col de 1 utérus peuvent devenir pendants dans la cavité du vagin.
Les adénomes cylindriques naissent d’un bourgeonnement des glandes à épithélium cylindrique. Corail et Ranvier ont pu suivre des bourgeons glandulaires qui, partant de l’extrémité terminale simple des glandes intestinales, produisaient de nouveaux culs-de-sac, de telle
tiG. 133. Estomac dont la muqueuse est le siège de plusieurs tumeurs polypiformes
(Adénomes cylindriques).
sorte qu une glande en tube simple finissait par être transformée en une glande composée. L’accroissement de ces tumeurs a lieu surtout par 1 hypertrophie des culs-de-sac auxquels s’ajoutent un tissu conjonctif et parfois des formations papillaires; il cesse en général au bout d un certain temps. Peu exposés à la dégénérescence graisseuse, les éléments épithéliaux cylindriques s’infiltrent d’une substance réfringente, gélatiniforme ; les tubes se dilatent, et peu à peu il se forme, par rétention du produit, des kystes remplis d’une matière colloïde. Un type pour ainsi dire physiologique de ces kystes nous est fourni par
ce i[ue I on appelle les œufs de Naboth ou altération colloïde des glandes en tubes de la muqueuse utérine.
Les adénomes cylindriques ne peuvent être confondus avec le fibrome, qui est une végétation simplement fibreuse; nous dirons plus loin en quoi ils diffèrent du cancer épithélial. Le pronostic de ces tumeurs est presque toujours sans gravité, puisqu’elles s’arrêtent le plus souvent dans leur évolution, et ne gênent aucune jonction nnpoi tante. Le n est donc que dans des cas particuliers, comme celui d’un polype nasal ou encore d’un polype rectal sorti de l’anus, que le chirurgien trouvera l’occasion d’intervenir.
Je ne parle pas ici de l’adénome des glandes viscérales, telles que le foie et les reins ; ce qui a été décrit sous ce nom se rapporte au carcinome, du moins la chose me paraît claire pour l altération du foie a laquelle j’ai donné le nom d’hépato-adénome. L’âge où se développe cette affection, sa tendance à la généralisation et à l’envahissement du svstème veineux ne me semblent laisser aucun doute a cet égaid. J en dirai autant de l’altération décrite par certains auteurs sous le nom d’adénome des ovaires.
Étiologie. — Acineux ou cylindriques, les adénomes sont des affections spéciales à la jeunesse. On les observe pendant l’enfance ou l’adolescence, principalement à l’époque de la puberté, quelquefois peu de temps après la naissance; il y a des raisons de croire que, le plus souvent, ces affections sont congénitales.
Un tableau statistique, consigné dans le Traité des tumeurs de Broca, met dans toute son évidence le fait du développement de 1 adénome acineux chez les personnes jeunes, puisque, sur quatre-vingt-dix cas, vingt fois seulement ce développement a paru se laire après quai ante
ans; encore peut-on douter que le diagnostic ait été toujours exact. Les adénomes cylindriques sont également des lésions du jeune âge ; on sait que l’adénome rectal se rencontre surtout chez l’enfant. Ce fait est des plus significatifs ; non-seulement il montre que la genèse de l’adénome se lie à la formation ou au développement des glandes, mais encore il sépare cette affection du carcinome, qui, nous le dirons plus loin, est avant tout une affection de l’âge de retour, de la période de déchéance organique.
L’activité fonctionnelle semble prédisposer au développement de 1 adénome, car on a vu plusieurs fois l’adénome des mamelles débuter pendant la lactation, quelquefois rester stationnaire dans 1 intervalle des grossesses, et prendre de nouveau un accroissement marqué pendant la
Ail
gestation et l’allaitement. Le traumatisme, que l’on a accusé des mêmes effets , n’a dans l’espèce qu’une importance médiocre ou nulle. On sait que Velpeau avait basé sur cette étiologie la théorie des tumeurs fibrineuses consécutives à des épanchements de sang.
Les adénomes sont le plus souvent uniques, excepté dans les mamelles, où l’on a vu une seconde et même une troisième tumeur se produire après plusieurs années, circonstance qui est dénaturé à expliquer les récidives observées dans quelques cas. Ajoutons qu’aucun état général ou diathésique ne paraît présider à la formation de ces tumeurs. Ce fait appuie l’idée qui consiste à les rattacher à un vice de conformation ou de développement, sans exclure tout à fait la possibilité d’une transmission héréditaire.
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Néoplasies épithéliales hétéroplastiques ou atypiques.
Épithéliomes.
Ces néoplasies, plus particulièrement désignées par les anciens sous la dénomination générale de cancer, sont les mêmes que les modernes appellent des noms d 'épithéliome et de carcinome ; aussi, tout en adoptant le mot épithéliome, qui indique leur origine, nous servirons-nous indistinctement de ces diverses dénominations.
Les altérations de ce groupe sont des plus importantes à connaître surtout à cause de la malignité qui leur est inhérente. Elles déter¬
minent, à la surface des téguments, des tumeurs plus ou moins volu¬
mineuses, souvent disposées en forme de champignon, à 1 intérieur des parenchymes et dans la profondeur des glandes, des nodosités de la forme et du volume d’un pois, d’une noisette, d’un marron ou d un œuf. Leur coloration varie avec leur siège ; blanchâtres , lardacées au niveau du tégument externe, elles sont plus ou moins rouges et vasculaires dans les autres points de l’organisme. D’abord très-fermes et d une dureté ligneuse, elles se ramollissent ensuite par places, au bout d un certain temps, et ne tardent pas à s’ulcérer. Lorsque, après l’ablation, on vient à les presser, elles laissent échapper soit un liquide lactescent ou suc cancéreux, soit des grumeaux blanchâtres riziformes.
La composition histologique de ces formations comprend : 1° des éléments épithéliaux ; 2° une trame conjonctive et des vaisseaux» Les cellules épithéliales représentent les différentes variétés de 1 épithélium
normal ; elles ont, par conséquent, des formes multiples, rondes, cylindriques, aplaties, polygonales, à angles mousses ou aigus. Elles renferment un ou plusieurs noyaux indépendants les uns des autres, ne sont jamais réunies par une substance intercellulaire, et, en cela, elles se distinguent nettement des éléments conjonctifs. Plus ou moins solide¬
ment unies par une substance imperceptible, ces cellules constituent le suc cancéreux; agglomérées et soudées, disposées en couches concentriques, elles forment des masses globuleuses connues sous le nom de i globes épidermiques.
Le tissu conjonctif parcouru par des vaisseaux constitue le squelette ou stroma de la néoplasie épithéliale atypique. Ce stroma est constant, excepté dans quelques tumeurs épidermiques superficielles. Pour le rendre apparent, on pratique des coupes fines dans les différentes parties de la tumeur, et, une fois le suc enlevé à l’aide d’un pinceau, on aperçoit une charpente de tissu conjonctif dont les travées ou
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trabécules circonscrivent des espaces ovalaires de dimensions variables, et dont l’épaisseur est, jusqu'à un certain point, en rapport avec la largeur des mailles. Dans quelques cas, ce stroma constitue la plus grande partie du cancer, et c'est à peine si à l’examen microscopique on trouve quelques petites alvéoles remplies de cellules (squirrhe ou cancer fibreux). D autres lois, le stroma et le suc cancéreux sont en proportions égales (cancer fibro - médullaire) ; plus souvent, les cellules l’emportent sur le stroma (fongus médullaire, cancer médullaire). 11 arrive enfin que le stroma manque presque complètement [fongus médullaire et épitbélioma ancien). Ce stroma présente toutes les formes de développement du tissu conjonctif; à son début, il est composé de cellules rondes ou fusiformes, disposées comme celles de certains fibromes embryonnaires; plus tard, il est formé de fibres conjonctives qui, en général , constituent des travées d’autant plus épaisses que la nouvelle formation est plus ancienne. Des vaisseaux le parcourent, ils existent régulièrement dans toutes Jes trabécules, a 1 exception des plus minces qui n’en renferment pas. Ces vaisseaux proviennent du tissu primitif, ce sont les artères et les veines qui se rencontrent à la périphérie de la tumeur; un grand nombre sont de nouvelle formation , tels sont les capillaires, qui se relient aux branches artérielles et veineuses, suivant le mode habituel. Dans les poumons et dans le foie, les vaisseaux du cancer ne communiqueraient, suivant certains auteurs, qu’avec les vaisseaux nutritifs (bronchique et hépatique) et non avec les vaisseaux fonctionnels ; mais cette opinion semble un peu hasardée. Non-seulement des artères, des capillaires et des veines, se rencontrent dans le stroma conjonctif; mais on y trouve encore des vaisseaux lymphatiques (1), et comme ce stroma est généralement en rapport avec le siège de la tumeur, il en résulte que le système vasculaire des néoplasies épithéliales est très-variable. D’ailleurs, si l’on observe que les vaisseaux sont des parties secondairement formées et pour ainsi dire accessoires, il devient facile de comprendre qu’ils peuvent être plus ou moins abondants, et de s’expliquer la tendance des néoplasies épithéliales à l’ulcération.
La composition chimique des tumeurs épithéliales n’a pas été assez étudiée pour que nous ayons à en parler; en somme, elle est peu connue, et ce que 1 on en sait n a qu un médiocre intérêt , par la raison que
(1) Dès l’année 1842, Schrœder van der Kolk a démontré l’existence de vaisseaux lymphatiques dans le cancer (Dissertation de Lespinasse). Depuis cette époque plusieurs auteurs ont constaté le même fait.
les auteurs n’ont pas fait jusqu’ici de distinction entre ces néoplasies
et celles des tissus conjonctifs (voy. page 303) (1).
Les néoplasies épithéliales peuvent amener l’épaississement des parois de certains organes creux, comme l’estomac, l’intestin, et quelquefois donner lieu à des phlegmasies des parties voisines. Elles sont habituellement accompagnées d’une altération générale des tissus, qui offre la plus grande ressemblance avec les modifications que 1 âge impiimc à 1 économie. Le cœur est chargé de graisse et ses fibres musculaires sont souvent altérées ; la tunique moyenne de 1 aorte a subi la dégénérescence giaisseuse ; les poumons sont pâles, emphysémateux; le cerveau est petit et anémié ; les os, friables et raréfiés, se tranchent facilement avec le couteau, plus rarement ils sont sclérosés ; les muscles, lisses ou striés, sont pâles et amincis, parfois stéatosés ; la peau est fine, écailleuse, atrophiée. Ces altérations, à peu près constantes, s’observent chez des individus qui parfois n’ont pas atteint la quarantaine ; elles semblent donc indiquer que le cancer est l’une des expressions de la vieillesse prématurée.
Le sang n’échappe pas à l’influence fâcheuse des affections carcinomateuses sur l’organisme, car s’il n’est pas prouvé qu il soit primitivement affecté, comme l’ont pensé quelques auteurs, il est impossible de nier qu’il le soit secondairement. Les modifications chimiques subies par ce liquide sont cependant peu connues. La diminution des globules est des plus manifestes, elie se traduit par la décoloration des téguments et par l’état des urines qui renferment souvent , en pareil cas, une matière colorante anormale. Quinquaud, profitant , poui doser l’hémoglobine , de la faculté absorbante du sang par l’oxvgène , est arrivé à reconnaître que le cancer est l’une des maladies qui abaissent le plus le chiffre de l’hémoglobine. Le sang présente sans doute d’autres modifications ; mais nous nous contenterons de signaler celles qui favorisent la formation des coagulations spontanées, dont la genèse est jusqu’ici restée à peu près inconnue.
Évolution . — Les tumeurs ou végétations épithéliales prennent toujours naissance au sein, ou dans le voisinage immédiat d’un tissu épithélial, lorsqu’elles se rencontrent dans d autres tissus, les tissus musculaire, osseux, ganglionnaire, etc., ce n’est jamais que comme tumeurs secondaires (2). Ce fait, que tendent à démontrer les recherches de Waldeyer
(1) On trouvera dans le Traité du cancer de Lebert la plupart des analyses chimiques du tissu cancéreux.
(2) Assistant à l’une des séances de la Société anatomique dans le courant de l’année 1872, je fus surpris de voir présenter un énorme ganglion lymphatique du cou,
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et de quelques autres observateurs , est entièrement conforme à notre observation, et considéré par nous depuis longtemps comme ayant force de loi (1).
Les tumeurs épithéliales ont un mode de développement quelque peu variable suivant leur siège. A la surface de la peau, il se produit tout d’abord une sorte de bourgeon épithélial, qui va en s’agrandissant par de nouvelles cellules provenant de la multiplication des éléments primitivement formés. Peu à peu, le nouveau tissu s’étend du corps muqueux de Malpighi dans le fond des espaces interpapillaires, pour pénétrer ensuite, d’une façon plus ou moins complète, dans le derme, et enfin dans les parties plus profondes. Mais, au fur et à mesure de son développement, le bourgeon épithélial est pénétré par un tissu conjonctif embryonnaire, au sein duquel se produisent des vaisseaux. Ce tissu, qui passe peu à peu à l’état adulte, circonscrit les éléments épithéliaux dans des espaces en forme d’alvéoles, et contribue en même temps, par les vaisseaux qu’il renferme, a entretenir leur nutrition. Semblables phénomènes ont lieu lorsque la tumeur prend naissance dans les follicules pileux, les glandes sébacées ou sudori pares, en un mot dans tous les organes glandulaires, le foie, les reins, etc. Par exemple, l’épithélium contenu dans le tube enroulé delà glande sudoripare se multiplie et s’hypertrophie ; il remplit et dilate d’une façon irrégulière ce tube dont la lumière est obstruée, et dont la paroi propre s’amincit et disparaît, laissant des cylindres pleins, formés d’épithélium pavimenteux. Ces cylindres ne tardent pas à pousser des bourgeons dans tous les sens, en même temps il se produit un tissu conjonctif de nouvelle formation qui bourgeonne à son tour et tend à pénétrer le tissu épithélial, de sorte que le mode suivant lequel l’arrangement de ces tissus pathologiques a lieu est en tout comparable à celui qui s’observe dans le cours du développement normal (voy. page 37). Ainsi mises en rapport avec le tissu conjonctivo- vasculaire, les masses épithéliales de nouvelle formation peuvent vivre et continuer à s’accroître au lieu de dégénérer, ce qui arriverait fatalement si elles étaient privées des éléments de nutrition que ce
comme atteint primitivement d’épithélioma. Après l’inspection de cette pièce, j’affirmai l’existence d’une tumeur de la muqueuse de l'oesophage. Cet organe fut ouvert, il présentait sur sa face interne un épithéliome ulcéré.
(1) Un certain nombre d’histologistes des plus distingués, entre autres MM. CorniletRanvier (Man. danat. pcith ., 1873, part. II, p. 377), soutiennent qu il existe des carcinomes primitifs du tissu conjonctif et du tissu osseux. Que la néoplasie dite carcinomateuse se puisse rencontrer dans tous les tissus, je l’admets; mais ce que je nie absolument, c’est qu’elle apparaisse primitivement dans un tissu autre que le tissu épithélial.
tissu leur fournit. On conçoit que cet accroissement sera d’autant plus difficile que le tissu conjonctif sera moins abondant et moins vasculaire; de la l’explication de la destruction et de l’ulcération si rapides des productions épithéliales connues sous le nom de cancroïdes, toujours plus ou moins complètement privées d’un stroma fibreux.
Les néoplasies épithéliales atypiques, au fur et à mesure de leur accroissement, infiltrent et remplissent les lacunes lymphatiques , ce qui a fait croire à tort quelles prenaient naissance dans ces espaces. La principale conséquence de cet accroissement est la compression et la destruction des tissus normaux. Les faisceaux musculaires, d’abord séparés par un tissu conjonctif embryonnaire, s’atrophient peu a peu, au fur et à mesure de leur envahissement par les cellules épithéliales , semblable mécanisme existe pour les nerfs dont les tubes, séparés par les éléments de nouvelle formation, finissent par subir la transformation granulo* graisseuse. Dans le tissu osseux, les éléments épithéliaux apparaissent au sein d’une moelle embryonnaire , détruisent les lamelles osseuses, agrandissent les cavités médullaires, et amènent, en fin de compte, la nécrose moléculaire de l’os tout entier, comme j’ai pu m’en assurer autrefois avec mon collègue et ami
Dubrueil. Les veines ne résistent pas mieux à l’envahissement des masses cancéreuses. Le mécanisme de la destruction des parois veineuses par le cancer a été l’objet d’une étude suivie de la part de P. Bérard, Broca, P. Sick et Corail. Ces parois augmentent d’épaisseur, les plans de fibres conjonctives, élastiques et musculaires qui les composent sont éloignés par l’interposition d’amas de noyaux et de cellules de nouvelle formation. 11 résulte de là une saillie du côté de la lumière du vaisseau et un refoulement de la tunique interne, une sorte de hernie tapissée par cette tunique ; puis, peu à peu cette membrane est détruite et le bourgeonnement a lieu jusque dans la cavité du vaisseau. Le courant sanguin se trouve ainsi empêché, un coagvn lum se forme, l’obstruction 11e tarde pas à devenir complète. Dans des
cas rares où le courant sanguin persiste malgré le bourgeonnement épithélial, il peut arriver que le champignon intra-veineux soit emporté à une distance plus ou moins grande de son point d’implantation, et quelquefois jusque dans le cœur droit ou l’artère pulmonaire (embolie cancéreuse). Chez une femme atteinte d’un cancer des poumons, avec pénétration de la masse cancéreuse dans les veines pulmonaires, j’ai trouvé dans l’aorte une masse carcinomateuse arrondie, qui provenait incontestablement de la tumeur des poumons. ( Bulletin de la Société anatomique ,
Les artères ne se comportent pas autrement que les veines, si ce n’est qu’elles résistent plus longtemps. Or, comme clans ces vaisseaux la coagulation est beaucoup plus difficile que dans les veines, il survient quelquefois, au moment de la destruction, des hémorrhagies abondantes et même mortelles. Ainsi, dans un cas d’épithélioma de l’oesophage, j’ai vu mourir sous mes yeux un malade dont l’aorte avait été littéralement perforée par la tumeur. En résumé, les néoplasies épithéliales, contrairement aux tumeurs formées d’éléments conjonctifs, sont peu arrêtées dans leur extension par les tissus qu’elles rencontrent; seuls, les tissus fibreux et élastique leur opposent une résistance momentanée. Les éléments de ces tumeurs infiltrent toujours au delà de leurs limites présumées les tissus qui les entourent, et cela dans une étendue qui varie avec la richesse lymphatique de la région affectée. Ce point est des plus importants à connaître pour le chirurgien ; il nous apprend qu’il ne faut jamais hésiter à porter l’instrument tranchant au delà du mal.
Outre la propriété d’envahir les tissus voisins, les tumeurs épithéliales ont encore le triste privilège de se propager à distance, car la néoplasie épithéliale est toujours primitivement solitaire, et c’est seulement au bout d’un temps plus ou moins long que surviennent des tumeurs secondaires. Cette propagation s’opère ou par l’intermédiaire du système lymphatique, ou par le système veineux. Les glandes lymphatiques les plus rapprochées de la tumeur, puis de proche en proche les autres glandes du voisinage, se tuméfient, s’indurent de plus en plus ; si on les examine au début de leur altération, on constate que celle-ci est d’abord partielle, et qu’elle occupe les travées conjonctives. Comme c’est sur le trajet parcouru par la lymphe qui vient de la région malade que se montrent les tumeurs ganglionnaires, il en résulte que cette lymphe, soit par elle-même, soit par les substances qu’elle a puisées dans la tumeur primitive, est la cause productrice de l’altération ganglionnaire. Si, en effet, les vaisseaux lymphatiques situés entre le ganglion et la tumeur sont quelquefois solides, remplis d’éléments carcinomateux, de sorte que le ganglion semblerait affecté par voie de continuité, d’autres fois, au contraire, les vaisseaux lymphatiques intermédiaires conservent toute leur intégrité, et c’est en réalité à un agent irritant transporté par la lymphe qu’il convient de rapporter la formation de la tumeur ganglionnaire. Cet agent n’est-il autre qu’une cellule ou un noyau cancéreux qui n’aurait fait que traverser le vaisseau lymphatique? n’est-il qu’un débris de ces éléments, des granulations char riées par les cellules lymphatiques? C’est la même question qui déjà s’est présentée à propos de l’infection purulente. Or, dans l’un comme dans l’autre cas, que ce soit un noyau, une cellule, unegranulancereaux. — Traité d’Anac.
lation, la chose importe médiocrement. Ce qu il faut savoir, c est que le point de départ de l’altération secondaire est dans l’affection primitive.
Cependant, si l’on prend en considération la difficulté de déplacement des cellules épithéliales, qui comptent parmi les éléments les plus volumineux, et si I on remarque que ce n’est jamais qu’après un certain
temps d’existence de la tumeur initiale que se produit la propagation aux ganglions lymphatiques, c’est-à-dire lorsque les éléments cancéreux sont plus ou moins profondément modifiés, il y a des raisons de croire que cette propagation est la conséquence des modifications subies par ces éléments. Mais, comme l’une des plus communes et des plus importantes modifications
est la formation de granulations, on est conduit à penser que les granulations sont les parties qui, semblables aux ferments, produisent sur place des lésions de même nature et de même structure que celles d’où elles proviennent. Emportées par le courant sanguin, les granulations auraient la propriété d’irriter au loin les tissus conjonctifs, de les faire bourgeonner, et de transformer leurs jeunes éléments en cellules épithéliales. Ainsi, la rapide dissémination des tumeurs mélaniques s’explique par l’abondance et la facile absorption des particules pigmentaires, dont j’ai pu constater la présence dans le sang d’un individu mort avec de nombreuses tumeurs de ce genre.
L’infection ganglionnaire constitue le premier degré, la première étape, en quelque sorte, de l’infection générale. Celle-ci est caractérisée par l’apparition, dans différents organes, de tumeurs identiques à la tumeur primitive. Ces nouvelles tumeurs, ou tumeurs secondaires, sont en général
multiples et disséminées dans plusieurs points, sans qu’il y ait ordinairement de rapport spécial de circulation entre ces organes et celui qui est le siège primitif de l’altération. Toutefois, les membranes séreuses des cavités viscérales, dont la communication avec le système lymphatique est aujourd’hui bien connue, et les organes auxquels aboutissent les grands svstèmes veineux, comme le foie et les poumons, sont les parties le plus exposées à ces métastases ; le foie, lorsqu’il s’agit de lésions du tube digestif, les poumons, quand les membres sont affectés. Ajoutons que les tumeuis carcinomateuses secondaires ont d’autant plus de tendance à se produire que le tissu dans lequel la tumeur primitive a pris naissance est plus vasculaire, et que les éléments qui la constituent sont plus jeunes. Ces tumeuis ont un volume qui varie depuis la grosseur d’un pois jusqu a celle d une noix, d’un marron ou d’un œuf; elles sont arrondies, avec ou sans dépression centrale, d’une forme quelquefois un peu différente de celle de leur foyer d’origine. Histologiquement elles ne diffèrent pas du tissu de la production mère ; elles sont composées des mêmes éléments, mais
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ceux-ci peuvent être à une période moins avancée de leur évolution. C’est au moment de leur apparition qu’en général la maladie change d’allure et que l’état général du malade se modifie (dyscrasie).
L’infection par les capillaires et les veines est la conséquence de ia pénétration du cancer dans ces vaisseaux; elle diffère de l’infection par les lymphatiques en ce qu’elle se fait directement et sans altération ganglionnaire préalable. Le mode suivant lequel s’opère cette infection offre une grande ressemblance avec l’infection pyémique, et peut lui être comparé, bien qu’il ne soit pas prouvé que l’inoculation d’un produit cancéreux puisse produire des lésions cancéreuses, à l’instar du pus qui, introduit dans les tissus, détermine leur suppuration.
La tendance des tumeurs épithéliales à l’extension et à la généralisation a pour conséquence nécessaire de faciliter 1a reproduction de ces tumeurs après leur extirpation, c’est-à-dire d’en amener la récidive. La récidive des néoplasies épithéliales est un fait des plus communs ; c’est le caractère le plus important de leur malignité. Elle se produit, tantôt sur place, tantôt dans l’un des ganglions en rapport avec la tumeur primitive, tantôt enfin à distance, dans différents organes. La récidive sur place, au niveau ou dans le voisinage de la cicatrice, est de beaucoup la plus fréquente. Elle consiste dans la réapparition plus ou moins prompte d’une production identique à la tumeur primitive ; elle est dite par continuation, si l’ablation du mal a été incomplète; par repullulation, si cette ablation a été complète. En réalité, la différence entre ces deux modes est moins grande qu’on ne pourrait le croire de prime abord, car si, dans le premier cas, la tumeur continue simplement à se développer, dans le second cas, supposé qu’il existe, puisqu’on n’est jamais certain d’avoir enlevé complètement une tumeur maligne, la récidive se produit très-vraisemblablement suivant le mode qui préside à la formation des tumeurs secondaires; elle est le résultat^ non pas du transport à distance, mais de l’imbibition, par des granulations, des tissus voisins de la tumeur primitive. Une preuve à l’appui de cette manière de voir se trouve dans l’identité de la tumeur récidivée, comme de la tumeur métastatique, avec la tumeur initiale. La récidive dans les ganglions est beaucoup plus rare ; elle se produit quelquefois dans les premières semaines qui suivent l’ablation de la tumeur épithéliale ; elle est alors l’effet certain d’une infiltration cancéreuse qui a pu échapper. D’autres fois, elle a lieu plus tard, après un ou plusieurs mois, et sans doute par suite d’un transport de granulations. Pendant mon internat dans le service du professeur Laugier, j’ai vu, plus de huit mois après l’extirpation d’un cancroïde de la lèvre inférieure, la récidive de cette tumeur dans une des glandes lymphatiques
sous-maxillaires. Je sais que les partisans de la diathese ne manquei aient pas d’invoquer ici une influence diathésique ; mais il est clair que cette influence ne peut exister dans l’espèce, puisque l’on ne voit jamais de néoplasie épithéliale se développer primitivement ailleurs que dans un tissu épithélial. Donc, si la récidive a lieu dans un ganglion lymphatique, il est de toute évidence que la tumeur primitive a dû laisser quelque chose dans ce ganglion. Cette explication s’applique nécessairement aux récidives à distance, dans des organes ne renfermant pas d’épithélium. Ainsi comprise, la récidive à distance n’est qu’une métastase ayant lieu après la disparition du foyer cancéreux primitif.
Les néoplasies épithéliales primitives et secondaires, au fur et à mesure de leur évolution, sont soumises à des modifications et à des dégénérescences diverses. Il s’établit, entre le tissu conjonctif et le tissu épithélial, une sorte de lutte au détriment de ce dernier; en effet, le tissu épithélial, qui est le premier à végéter, est aussi le premier à se détruire. Cette destruction, qui consiste en une sorte de désintégration ou de métamorphose graisseuse des cellules épithéliales, commence par le centre de la tumeui, et de là rayonne dans différentes directions. Mais tandis que les épithéliums se détruisent et disparaissent, le tissu conjonctif qui forme les alvéoles s’épaissit et revient sur lui-même, d’où la rétraction centrale des nodules carcinomateux. Commun à toutes les tumeurs cancéreuses, ce mode d’évolution appartient plus spécialement a quelques-unes d entre eiîes, les tumeurs glandulaires, et en particulier celles de la mamelle. Dans le cancer de cet organe, l’altération des épithéliums est parfois si complète, et la prédominance du tissu conjonctif si considérable, que des auteurs expérimentés ont plusieurs fois été conduits à nier 1 existence de l’élément épithélial qu’ils ne retrouvaient plus, et à diagnostiquer un fibrome diffus, quoique cette modification ne diffère pas de celle qui s’effectue à l’état normal dans la mamelle (1). Ainsi Billroth décrit ce genre d’altération sous le nom de cancer cicatrisant du tissu conjonctif.
La métamorphose graisseuse, inhérente à l’essence même du cancer, se lie rarement à une oblitération vasculaire. Quelle que soit sa cause, 1 infiltration partielle ou générale des éléments épithéliaux par des granulations moléculaires et graisseuses donne à la tumeur une teinte jaune ou blanchâtre, une plus grande mollesse et une plus grande friabilité. Si àlaméta-
(1) Un fait de ce genre s’est présenté à mon observation il y a quelques jours : une femme, dont un sein avait été amputé pour un cancer, fut atteinte de cette même affection à l’autre sein, qui se ratatina sans s’ulcérer. Cette dernière tumeur était constituée par un tissu fibreux; les éléments épithéliaux avaient à peu près entièrement disparu.
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morphosedes cellules s’ajoute celle du stroma et des vaisseaux, on voit se produire dans quelques cas des foyers jaunâtres ayant la consistance d’une bouillie plus ou moins épaisse, composée de granulations diverses de cristaux d’acides gras et de lamelles de cholestérine. Beaucoup plus rare que la métamorphose graisseuse, la dégénérescence colloïde est caractérisée par la présence, au sein de la masse carcinomateuse, d’une substance homogène transparente et hyaline, qui change la coloration et la consistance de la tumeur. Cette substance, déposée tantôt entre les éléments cellulaires ou conjonctifs, tantôt dans l'épaisseur même de ces éléments, n’altère pas considérablement leur vitalité ; mais elle donne lieu, dans certains cas, à la formation de kystes qui modilient la forme et la structure de la néoplasie. La dégénérescence calcaire consiste dans l’incrustation, par des sels de chaux, des éléments du stroma du cancer, plus rarement des cellules propres de cette production. Dans quelques circonstances, ce n’est plus une simple incrustation qui se produit, mais une véritable ossification, avec formation de corpuscules osseux aux dépens des éléments conjonctifs (carcinome ossihant). Cette disposition se rencontre surtout dans le squirrhe.
Les complications dont le carcinome peut devenir le siège sont de deux ordres, les unes phlegmasiques; les autres gangréneuses. Les complications phlegmasiques siègent à la surface, plutôt que dans la profondeur des masses carcinomateuses, fréquemment elles se propagent aux vaisseaux lymphatiques (1), et sont rarement suppuratives. La gangrène est produite par des ferments, elle survient dans des tumeurs ulcérées ou enflammées, et présente les caractères de la gangrène humide ; ou bien elle est due à une obstruction partielle ou totale des vaisseaux qui alimentent la tumeur, et se comporte comme une gangrène sèche. La tumeur, en pareil cas, subit une élimination plus ou moins complète ; mais le malade n’est pas pour cela définitivement guéri, car, dans les quelques cas de cancer véritable où il a été assez heureux pour obtenir une cicatrisation, il n’a pas toujours été à l’abri d’une récidive. L hémorrhagie, complication non moins sérieuse, a lieu dans l’épaisseur même de la tumeur, où se produisent successivement un plus ou moins grand nombre de foyers sanguins qui en accroissent rapidement le volume. J’ai vu un carcinome du foie qui prit en quelques semaines, par le fait d’hémorrhagies successives et abondantes, le volume d’une grosse tête d’adulte. Dans ce cas, comme dans beaucoup d’autres, la tumeur offre à la loupe un mélange de matière
(1) Troisier, thèse de Paris, 1874. — Debove, Progrès médical, 7 février 1874. — M. Raynaud, Soc. des Hôpitaux et Union médicale, 3e série, 1874. — V. Cornil, ibid.,
un
cancéreuse et de foyers sanguins plus ou moins altères. Quelquefois l’ hémorrhagie se produit a la surface de la tumeur, et le sang se déverse soit à l’extérieur, soit dans une cavité naturelle, comme les cavités digestives, pleurales, etc. Deux fois j ai trouvé la cavité péritonéale remplie par du sang provenant de cancers du foie. Un résultat ordinaire de la dégénérescence et des complications des tumeurs épithéliales, est l’ulcération. Cette destruction est l’un des caractères les plus constants de ces tumeurs,
un de ceux qui permettent le mieux de les distinguer des tumeurs conjonctives. Subordonné au degré de vascularisation de la tumeur, ce phénomène est commun dans les tumeurs épidermiques, où la nutrition est toujours imparfaite, surtout dans les parties centrales.
Ces considérations générales, rapprochées de celles que nous avons consacrées aux néoplasies conjonctives, permettent de montrer toute la distance qui sépare ces deux ordres de formation. Les tumeurs faisant partie de ces groupes diffèrent: 1° par leur origine ; T parleur structure;
3° par leur évolution et leur mode de généralisation.
Il est inutile de rappeler que le point de départ des néoplasies épithé¬
liales est un tissu épithélial, tandis que celui des néoplasies conjonctives est toujours un tissu conjonctif; mais l’importance pratique de ce fait ne peut être passée sous silence. En effet, s’il en est ainsi, toute tumeur primitivement développée dans un muscle, dans un os, dans la rate, ou dans tout autre organe formé uniquement aux dépens du feuillet moyen du blastoderme, c’est-à-dire dans un organe qui ne renferme pas d épithélium, ne peut être une production épithéliale, une tumeur cancéreuse. Par contre, toute néoplasie née au sein d’un organe glandulaire, au voisinage du derme cutané ou muqueux, a des chances sérieuses pour appartenir à la classe des tumeurs épithéliales. Je pourrais donner plusieurs preuves de ce que j’avance. En 1873, je reçus à l’Hôtel-Dieu un malade qui se plaignait simplement d’une sciatique. Il était en même temps pale, anémié, et l’existence d’un ganglion fortement induré dans l’aine correspondant au côté douloureux me fit penser qu’il s’agissait d’une sciatique symptomatique. Effectivement, l’os iliaque était tuméfié de ce même côté, et la palpation de la fosse iliaque donnait la sensation d’une masse ( résistante. On aurait pu supposer qu’il s’agissait d’un simple chondrome, i car ce genre de tumeur est, comme on le sait, relativement fréquent dans cet os ; toutefois, l’induration ligneuse du ganglion inguinal me fit soup¬
çonner l’existence d’un cancer, c’est-à-dire d’une tumeur ayant son point de départ dans un tissu épithélial ; et, comme Los iliaque ne renferme aucun épithélium, je fus conduit à diagnostiquer un cancer du rectum ou de la vessie. Or, le toucher rectal ne révélant aucune altération, le
cancer vésical fut diagnostiqué, malgré l’absence de désordre appréciable du côté de la fonction urinaire. Un mois plus tard environ, le malade avait une hématurie; il succombait, quelques semaines après, au progrès de son mal, et présentait dans la \ressie une tumeur épithéliale du volume d un marron. Des tumeurs cancéreuses secondaires existaient en outre dans les os iliaques, les corps vertébraux et les côtes; elles avaient la même composition que la tumeur vésicale.
La composition histologique des tumeurs conjonctives et des tumeurs épithéliales ollre les mêmes différences qui, dans les conditions normales, existent entre les tissus de substance conjonctive et les tissus épithéliaux. Cependant, comme ces néoplasies sont fréquemment constituées par des tissus jeunes, leurs éléments réciproques peuvent, à la rigueur, être confondus. Le fibrome embryonnaire globo-cellulaire est peut-être, parmi les tumeurs conjonctives, celle qui prête le plus à l’erreur ; mais les éléments de cette tumeur, toujours plus petits que les épithéliums, sont séparés par une substance intermédiaire, et ne sont jamais contenus, comme les cellules cancéreuses, dans un stroma à larges alvéoles, en sorte qu’il est facile d’arriver à un diagnostic certain.
L évolution des néoplasies conjonctives et celle des néoplasies épithéliales sont d’ailleurs fort distinctes. Les premières ont de la tendance à former des végétations de plus en plus volumineuses; les secondes, au contraire, ont pourprincipaux caractères la destruction et l’ulcération. Celles-ci
se produisent par la segmentation des cellules épithéliales; celles-là naissent par 1 intermédiaire d’un tissu embryonnaire. Les unes s’arrêtent quelquefois dans leur évolution ; les autres ont une extension pour ainsi dire indéfinie. Au point de vue de la généralisation et de l’infection, ces néoplasies ne sont pas moins différentes. Les formations conjonctives, primitivement isolées, restent telles, et si elles se multiplient, c’est toujours dans le même système de tissus, et non, comme les tumeurs épithéliales, dans toute espèce de tissus; de sorte que leur multiplication, qui a lieu par 1 intermédiaire du sang, est plutôt une généralisation qu’une infection proprement dite. Au contraire, les formations épithéliales, toujours solitaires à leur début, ne se multiplient jamais que par suite d’une infection ayant son point de départ dans la tumeur primitive ; cette infection se produit par l’intermédiaire du système lymphatique.
Le pronostic des néoplasies épithéliales atypiques est des plus sérieux, cai, même dans les cas où ces altérations restent stationnaires pendant un certain temps, elles finissent en général par prendre, à un moment donné, une activité nouvelle et quelquefois une marche rapide. La gra- “vité de ces néoplasies est 1 effet de leur tendance à produire l’infection
de l’organisme, à s’ulcérer, et à récidiver. Malgré la dilfîculté d établir à cet égard une loi rigoureuse, on peut cependant avancer que ces tumeurs sont d’autant plus redoutables qu’elles sont plus vasculaires, et que les éléments qui les composent sont plus jeunes. Les cancers cutanés ou cancroïdes, à peine vasculaires, et formés de cellules épidermiques, sont
en effet moins à craindre que le cancer glandulaire (carcinome), composé d’éléments jeunes et dont la vascularité est parfois luxuriante. Comparées aux tumeurs conjonctives, les néoplasies épithéliales sont d une gravité infiniment plus grande. Elles sont, l’expression d’une maladie qui conduit à la cachexie, et presque fatalement mortelle, tandis que certaines tumeurs conjonctives peuvent persister indéfiniment sans altérer la santé générale de ceux qui les portent.
L’etioiogie des tumeurs épithéliales atypiques est, comme celle de beaucoup d’autres altérations organiques, entourée d’obscurités qui tiennent en partie à la difficulté de déterminer l’importance relative de chacun de ses facteurs. Ceux-ci sont physiologiques ou mécaniques. Parmi les premiers, l’âge parait jouer un grand rôle, car si ces tumeurs apparaissent quelquefois dans la période d’état de 1 organisme, le plus souvent elles surviennent à l’âge de retour, pendant la période de déchéance organique. En effet, elles ont leur plus grande fréquence entre quarante et soixante-dix ans, et sont très-rarement observées avant l’âge de trente ans (t), ce qui porte à croire qu’elles sont plus ou moins intimement liées, non pas, comme les tumeurs conjonctives, a l’accroissement des tissus, mais aux modifications que ceux-ci subissent par le fait des années, et au ralentissement des excrétions. Il y a lieu de se demander si les changements qui, à partir d’une certaine époque de la vie, s’opèrent dans l’organisme, ne donnent pas naissance à des composés particuliers, sorte de ferments, capables d’irriter les tissus épithéliaux et de les faire végéter, pour peu qu’une cause occasionnelle vienne exciter leur activité nutritive. Une étude chimique des tissus aux différents
(1 ) Ce fait est pour nous cle la plus haute importance ; il montre que les néoplasies conjonctives, affections spéciales au jeune âge, sont absolument distinctes des néoplasies épithéliales, et que la connaissance de l’âge est de nature à éclairer le diagnostic clinique de ces affections dans un grand nombre de cas. Consultez : S. Tanchou, Recherches sur le traitement medical des tumeurs cancéreuses . Paris, 1844, p. 258; — Farr, De la fréquence relative du cancer dans les divers âges ( Journ . de chirurg. de Malgaigne, t. I, p. 368, 1843, et Dublin Journal)', — King, Fréquence du cancer suivant les âges et les sexes (London med. Gaz., 1845, et Gaz . méd 1846, p. 275, septembre 1843); — AV . Sibley, Contribut. to the statistics of cancer (Med .-chirurg . Transactions , vol. XLI1, extrait. London 1859)
HYPERPLASIES.
âges serait certainement des plus utiles pour l’élucidation du problème, toujours si obscur, de la genèse des néoplasies en général et des néoplasies épithéliales en particulier (1). Thiersch remarque dans son ouvrage sur le cancer épithélial que dans la lèvre des vieillards le tissu conjonctif disparaît au point que les organes épithéliaux prédominent et que leur nutrition devient prépondérante. En vertu de cette disposition, l'irritation se manifesterait principalement par la végétation des organes épithéliaux (glandes sébacées, sudoripares, etc.) ; mais Billroth objecte avec raison à cette théorie ingénieuse que l’influence de l’âge se fait sentir tout aussi bien sur tout le corps que sur une région déterminée, et qu’ainsi il faut admettre autre chose qu’une simple modification locale des tissus.
L’existence d’une prédisposition générale est donc absolument nécessaire pour expliquer la formation des tumeurs épithéliales, et cette prédisposition est forcément acquise ou héréditaire. Nous connaissons peu les conditions qui peuvent l’engendrer; mais, quelles que soient ces conditions, il est vraisemblable, comme nous l’avons dit tout à l’heure, qu’elles résultent de la formation par l’organisme tout entier de substances anormales capables d’exercer à une certaine période de la vie une action spécifique sur les tissus épithéliaux, à peu près comme dans la goutte nous voyons les sels d’acide urique modifier les tissus fibro-cartilagineux.
L’hérédité (2) du cancer, que personne ne met en doute, tend du reste à prouver cette modification générale de l’organisme, comme elle prouve la permanence des espèces. Toutes les néoplasies épithéliales sont héréditaires et, réciproquement, transmissibles, comme le démontrent les observations de Broca et un tableau dressé par Baker, où l’on voit le cancer épithélial des téguments, chez les ascendants, se montrer chez les descendants dans des glandes diverses, la mamelle, le foie, etc. Ces néoplasies appartiennent donc à une même famille et doivent être considérées comme des qualités constitutionnelles, c’est-à-dire inhérentes à l’individu malade, puisqu’elles se transmettent avec lui ; l’individu qui en hérite n’est plus un être physiologique normal, mais bien un être dégénéré. Un fait remarquable dans l’hérédité du cancer, et qui vient
(1) Peut-être la mamelle et l’utérus ne sont-ils si fréquemment atteints par le cancer que parce que ces organes subissent de bonne heure les modifications de l’âge de retour.
(2) Voyez à ce sujet les intéressantes recherches consignées par Broca dans son Traité des tumeurs , t. I, p. 149; — J. Paget, Med. Times and Gaz., August 22, 1857; — J.-M. Baker, Contributions to the statistics of cancer ( Med.-chir . Transact ., t, XLV, p. 389, 1862); — le même, Ttie inheritance of cancer, etc. ( Saint-Bartholomew's Hosp. Rep t. II, p. 129, 1866); — • Friedreich, Beitrag zur Pathol, des Krebses (Arch. fürpath. Anat. und PhysioL, août 1866 (transmission du cancer d’une mère à son enfant).
à l’appui de l’idée d’un état constitutionnel, d’une dégénérescence, c’est la santé parfaite dont jouissent pendant de longues années la plupart des personnes qui apportent en naissant le germe de cette maladie. Les faits de ce genre ne peuvent être niés ; ils sont de pratique journalière, et se rapportent non- seulement au cancer, mais encore à beaucoup d'autres maladies, ce qui doit nous conduire à admettre des races pathologiques, les unes transmettant le cancer, les autres, d’autres manifestations locales, le tubercule par exemple.
Il résulte de statistiques nombreuses (1) que les tumeurs épithéliales ont pour siège le plus habituel l’utérus et la mamelle chez la femme, la face et les lèvres chez l’homme, enfin l’estomac, le rectum, c’est-à-dire les parties les plus exposées à l’action des agents extérieurs. Cependant il serait téméraire d’accuser le traumatisme de produire ces lésions, quand on n’est jamais parvenu à les faire naître par ce seul moyen. D’ailleurs, le nombre des individus qui voient le cancer succéder à un coup ou à une chute est relativement faible. Le traumatisme n’est donc ici, comme dans les néoplasies conjonctives , qu’un agent de localisation morbide, une simple cause occasionnelle, c’est-à-dire qu’il ne peut rien sans une prédisposition spéciale, individuelle, locale et générale. Nonseulement les agents traumatiques sont impuissants à produire le cancer, mais l’inoculation ou l’injection d’un produit cancéreux sur un animal de même espèce ou d’espèce différente ne réussit pas à engendrer cette grave maladie.
La question de l’inoculation du cancer a depuis longtemps préoccupé les esprits. Peyrilhe, en 1773, introduisit sous la peau d’un chien environ 2 gros de matière exprimée d’une mamelle cancéreuse, mais il ne semble pas qu’il ait observé d’autre effet qu’une gangrène et qu’une ulcération locale, sans reproduction de la tumeur. Dupuytren fit avaler à des chiens des portions de tumeurs cancéreuses et pratiqua des injections de pus cancéreux dans les veines, le tout sans reproduire de cancer. Alibert essaya sur lui-même des inoculations cancéreuses, mais ses expériences n’eurent heureusement aucun succès ; il en fut de même de celles de Biett, Lenoble et Fayet. La question semblait résolue, lorsque des injections de suc cancéreux, pratiquées dans les veines de plusieurs chiens, d’abord par Langenbeck et ensuite par Lcbert et Follin, donnèrent à ces auteurs une apparence de réussite, en ce sens que les animaux injectés présentèrent à l’autopsie, dans les poumons notamment, des productions qui
(1) Voyez S. Tanchou, Rech. sur le traitement mèd. destum. cancéreuses. Paris, 1811, p. 258.
HYPERPLASIES.
ne manquaient pas d’analogie avec les tumeurs cancéreuses. Toutefois, dans le fait de Langenbeck, les noyaux des poumons offraient plus de ressemblance, d’après Virchow, avec les formes du cancer spontané, tel qu’il existe chez le chien, qu’avec les éléments du cancer humain. L’examen microscopique fit reconnaître l’existence de cellules cancéreuses dans les tumeurs pulmonaires du cas de Lebertet Foliin; mais ce dernier observateur remarque judicieusement qu’un seul fait, en pareil cas, 11e prouve rien, car il se pourrait parfaitement que le chien eût été cancéreux auparavant. Quelques expériences de 0. Weber ne démontrent pas mieux la transmissibilité du cancer de l’homme aux animaux. Billroth, à son tour, essaya à plusieurs reprises de transporter aux animaux le sarcome ou le cancer épithélial de l’homme, soit par injection de suc cancéreux dans les veines, soit par inoculation, et n’eut également que des résultats négatifs. Lebert et 0. Wyss n’ont pas été plus heureux avec l’injection des sucs frais du carcinome, du sarcome et du cancroïde. Leur travail a servi à montrer combien, dans des observations de ce genre, il était facile de se tromper, en prenant pour des tumeurs reproduites ou greffées des lésions dues à des phénomènes d’infection locale ou générale par des éléments agissant comme corps étrangers ou substances septiques. Goujon, dans des tentatives de greffe des tumeurs de l’homme sur des animaux, observa chez un cochon d’Inde, au point d’inoculation d’une tumeur encéphaloïde de la mamelle, une tumeur bilobée, adhérente à la peau, et qui lui parut formée de cellules épithéliales ; mais il n’y eut aucune généralisation du produit, et on peut douter que la néoplasie ait été réellement greffée. Cet expérimentateur obtint un résultat plus remarquable en greffant sur un cochon d’Inde une portion de cancer épithélial provenant d’un animal de même espèce; les meilleures conditions étaient remplies, il ne s’agissait plus de tissus ou d’éléments appartenant à des espèces différentes. A l’autopsie, on trouva une tumeur du volume d’une amande au point d’inoculation, et, dans tous les viscères, des noyaux cancéreux ; toutes ces tumeurs s’étaient développées en quinze jours. Cette expérience, dans l’hypothèse où il n’y aurait pas d’erreur sur la nature des tumeurs observées, semble démonstrative ; cependant, bien qu’un fait négatif ne puisse jamais annihiler un fait positif, je dois dire que Doutrelepont, se plaçant dans des conditions assez semblables, n’a pu parvenir à transmettre, soit par inoculation, soit par greffe, chez le cochon d’Inde, le lapin ou même le chien, un cancer épithélial spontanément développé dans la mamelle d’une chienne. Goujon pratiqua encore des inoculations de matière mélanique provenant soit de tumeurs pathologiques, soit de la choroïde, et le pigment, après avoir pénétré par infiltration
dans un grand nombre de ganglions, lui parut se généraliser, et devenir le point de départ d’un nouveau dépôt de pigment. Mais ces recherches, qui peuvent rendre compte de ce que l’on observe dans certains cas de mélanose de l’homme (vov. fig. 138), ne conduisent pas à des dé¬
ductions sérieuses par rapport aux tumeurs cancéreuses. Les granulations pigmentaires ne représentent pas un élément anatomique figuré, et le cancer mélanique, chez l’homme, ne paraît pas devoir sa malignité à la présence du pigment, mais aux éléments épithéliaux ou sarcomateux qui sont le siège de l’infiltration pigmentaire. D’ailleurs, Lebert et 0. Wyss, ayant injecté dans le tissu sous-cutané de la nuque de plusieurs lapins du suc provenant de tumeurs mélaniques de la peau et des ganglions d’un cheval, trouvèrent chez l’un d’eux, sous le point d’inoculation et dans le voisinage, des néoplasmes semblables à ceux de la tuberculose. Ces néoplasmes, dont les uns renfermaient la matière mélanique de l’inoculation, tandis que les autres n’en présentaient pas de trace, étaient formés par un tissu conjonctif proliférant, jeune; dans aucun cas l’infection ne se propagea au loin. Enfin, ïïyvert a pratiqué sans succès dix expériences de greffe et d’inoculation du cancer de l’homme au lapin. Par conséquent, les tentatives faites dans le but de savoir si le cancer est transmissible aux animaux ont la plupart du temps échoué, et dans les quelques cas où l’on put croire à une réussite, il est vraisemblable qu’on a eu affaire à des néoplasmes inflammatoires ou à des tumeurs cancéreuses spontanées, et cela d’autant plus que les chiens, sur lesquels les expériences ont été le plus souvent pratiquées, sont, comme on sait, très-sujets au cancer. Quant à la transmissibilité du cancer de l'animal à un animal de même espèce, elle repose sur des faits qui ne sont ni assez nombreux ni assez précis pour qu’elle puisse être définitivement admise (1).
Une étude géographique du cancer envisagé dans ses rapports avec le climat, le genre d’alimentation et les coutumes des différents peuples, serait certainement de nature à nous renseigner sur l’étiologie de cette néoplasie. Malheureusement, nous possédons sur ce sujet des documents fort incomplets, à peu près uniquement relatifs au cancer épithélial des lèvres, et qui ne peuvent jeter qu’une faible lumière sur le problème.
Le cancer se rencontre chez la plupart des peuples qui habitent les régions du Nord ; il a été observé au Groenland, et il est assez fréquent
(1) Le docteur Reinecke a publié deux cas de cancer abdominal, traités par la paracentèse, terminés par la mort, et dans lesquels on a trouvé des tumeurs cancéreuses sur le trajet parcouru par le trocart. Ces tumeurs, il les attribue à la contagion directe, mais il y a bien plutôt lieu de croire que cette localisation a été déterminée par le traumatisme ( Archiv f. patholog. Anat. und Physiolog., t, Ll, p. 391, 1870).
HYPERPLASIES.
dans l’Amérique anglaise, où on l’attribue à l’habitude de fumer (1). Son existence est depuis longtemps signalée au Kamschatka (2) ; il se rencontre en Suède, en Norwége et dans le Danemark. Au contraire, Panum(3) prétend n’en avoir vu aucun cas dans les îles Féroë. Cette altération est commune en Angleterre et en Allemagne. En France, elle existe avec un degré de fréquence variable; il est des départements, celui des Vosges (4) par exemple, qui, sous ce rapport, sont malheureusement privilégies (5). Le cancer se trouve dans plusieurs points de la Russie, notamment à Samara (6). Certaines contrées de l’Asie ne sont pas exemptes de cette affection : Day (7) et Turnell (8) signalent sa fréquence dans l’Inde. Cependant, à Calcutta, sur la côte de Malabar, le cancer serait, d’après Walshe, relativement rare, comme aussi dans les hôpitaux de Hobart-Town (Australie). On sait qu'il est commun chez les Chinois, et Mondière (9) dit l’avoir rencontrée chez les Annamites. Peu fréquent en Turquie, le cancer est très-rare en Arabie et en Égypte (10); il n’existerait pas en Abyssinie, suivant le docteur H. Blanc (11). Au contraire, Bertherand (12) l’aurait observé chez les indigènes de l’Algérie. Girard et ïluard (13) font mention de son extrême rareté chez les nègres du Congo et au Sénégal ; Livingstone (14) prétend qu’il est inconnu chez les Bechuinas. D’autre part, Landry (15) ayant rencontré le cancer chez toutes les races qui habitent le Canada, excepté chez les Indiens, on est conduit à attribuer la rareté de cette affection à l’état sauvage de certains peuples. D’ailleurs, il est établi que le cancer, parmi nous, est plus commun dans les villes que dans les campagnes (16). Cette maladie serait enfin relativement rare dans l’Amérique centrale, dans les Guyanes, au Mexique et au Pérou.
(1) Meyer Ahrens, Viertelj ahrschrift , t. LIV, p. 121.
(2) Annales des Voyages , t. XXV.
(3) Panum, Bibliotek for Lüger, 1847, t. I, p. 311.
(4) Michel, de Strasbourg-, Arch. gènér. de mécl , 1853, t. I, p. 501.
(5) Inutile de faire ressortir ici l’importance d’une étude géographique bien faite des maladies de notre pays.
(6) Ucke, Ueber das K lima unddie Krankheit. der Stadt Samara. Berlin, 1863, p. 212.
(7) Day, Madras Quart, jour n. of Med., January 1862, p. 37.
(8.1 Turnell, ibid. , July 1863, p. 182.
(9) Mondière, Bulletin et Mémoires de la Société d'anthropologie , 5 fév. 1874.
(10) Union médicale , 4 nov. 1869, p. 651.
(11) Gaz. hebdom. de mèd. et de chirurgie , 1874, p. 331.
(12; Médecine et Hygiène des Arabes , p. 408, Paris 1855.
(13) Bulletin de la Soc. d' anthropologie , 1860, p. 524.
(14) Bulletin de la Soc. d' anthropologie , t. I, p. 237, 1860.
(15) Ibid,, t. II, p. 16, 1861.
(16) S. Tanchou, Recherches sur le traitement médical des tumeurs cancéreuses du sein ,
p. 261, Paris, 1844.
En résumé, le cancer est beaucoup plus fréquent en Europe et en Asie qu’il ne l’est en Afrique ; il est commun en Amérique, excepté chez les Indiens vivant à l’état sauvage. De ces données, un point reste acquis : le cancer est, comme la phthisie, une maladie des peuples civilisés, car sa fréquence paraît suivre les progrès de la civilisation. On sait, du reste, que les animaux habitués à vivre à l’état sauvage, et que l’on vient à renfermer dans une ménagerie, deviennent assez généralement phthisiques ou cancéreux. Sous l’influence de la domesticité, d’un exercice musculaire insuffisant, d’un air impur, la nutrition générale est troublée, et la maladie se développe. En outre, il est digne de remarque que les peuples chez lesquels le cancer est commun sont précisément ceux qui se nourrissent de substances azotées (poissons, viandes), tandis que ceux chez qui il est rare vivent plus spécialement de substances carbonées (végétaux). L’alimentation semblerait ainsi n’être pas entièrement indifférente à la production du cancer, d’autant plus que certains vétérinaires, Leblanc (1) est de ce nombre, prétendent que le cancer est plus fréquent chez les carnivores que chez les herbivores. Néanmoins, il nous faut reconnaître que cette dernière opinion est combattue, et que l’on voit des chiens n’ayant jamais mangé de viande devenir cancéreux ; par conséquent, nous conclurons que la domesticité et les mauvaises conditions hygiéniques qui lui sont inhérentes , plus encore que l’alimentation, doivent contribuer à la genèse des affections cancéreuses.
Constituées par l’hyperplasie déréglée et indéfinie des éléments épithéliaux, les néoplasies qui nous occupent présentent autant de formes distinctes que ces éléments eux-mêmes ; il est donc naturel de les grouper, suivant les caractères des épithéliums, sous trois chefs principaux : 1° les néoplasies à épithélium pavimenteux ; 2° les néoplasies à épithélium cylindrique ; 3° les néoplasies à épithélium sphérique ou néoplasies glandulaires.
lù Néoplasies du tissu épithélial pavimenteux. E pithéliomes pavimenteux . — Le tissu épithélial pavimenteux, quelquefois composé d’une seule couche de cellules polygonales (face interne de la choroïde et de l’iris, conduits glandulaires, conduits interlobulaires du foie, etc.), est le plus souvent formé de couches successives et plus ou moins épaisses de cellules disposées à la surface du derme cutané et de celui des muqueuses qui s’en rapprochent le plus, à savoir : la conjonctive oculaire, la muqueuse des fosses nasales, celles de la cavité buccale, du pharynx, de l’œsophage,
(1) Bulletin de V Acad, de méd. 1855, discussion sur le cancer.
HYPERPLASIES.
des cordes vocales, des organes urinaires et des organes génitaux de la femme. Les cellules qui reposent immédiatement sur le derme cutané ou muqueux sont relativement petites, arrondies, quelquefois allongées, ovalaires, de 0mm,006 à 0mm,015 de diamètre, avec un noyau vésiculaire de 0mm,005 et moins ; elles sont soudées entre elles sans substance intermédiaire , et quelques-unes renferment des granulations pigmentaires. Ces cellules, en se développant, présentent des saillies ou dentelures qui s’engrènent avec les saillies des cellules voisines, comme deux brosses serrées l’une contre l’autre (M. Schultze). Plus tard, elles se dessèchent, s’aplatissent, deviennent cornées, écailleuses, et mesurent de 0mm,022 à 0,045mm. Si ces dernières cellules, qui constituent la couche cornée de l'épiderme, n’ont aucune tendance à végéter, il n’en est pas de même de celles qui forment la couche profonde, ou réseau muqueux de Malpighi. Celles-ci sont, dans quelques circonstances, le point de départ de formations pathologiques que nous désignons sous le nom d 'épithéliome pavimenteux (1).
L’épithéliome pavimenteux, l’une des formes les plus communes de la carcinose, a été spécialement étudié depuis les recherches microscopiques, et surtout depuis l’année 1844. Cette affection, qui peut siéger partout où existent des cellules épithéliales pavimenteuses, se rencontre habituellement à la peau, au niveau du point où ce tégument se continue avec les muqueuses (lèvre inférieure, pourtour de l’orifice des narines, des paupières, de l’oreille, de l’anus et des organes génitaux des deux sexes), plus rarement sur les muqueuses, où elle affecte de préférence le col de l’utérus et l’œsophage. Elle débute par une crevasse, une fente, une excoriation indurée, une sorte de verrue, lésions en apparence insignifiante, mais qui, après un temps plus ou moins long, s’étendent en largeur plutôt qu’en profondeur, et finissent par s’indurer sur leurs bords. Par son développement ultérieur, cette végétation parvient à engendrer des saillies plus ou moins nettement limitées, ayant tantôt une apparence papillaire, la forme d’un champignon et une surface suintantes, tantôt la forme d’une induration bosselée au centre de laquelle ne tarde pas à se produire un ulcère cratériforme, laissant échapper un suc blanchâtre, mêlé ou non à des globules de pus. Cet ulcère, plus ou moins étendu, se creuse peu à peu, reste grenu et conserve une teinte blanchâtre, ou bien il se couvre de granulations d’un rouge sombre ou grisâtre. En gé-
(1) Cette affection a reçu des noms fort différents : Noli me tang-ere, chancre malin, ulcère chancreux, ulcère rongeur, cancer cutané, cancer faux (Ecker); épithélioma (Hannover), cancroïde (Lebert), cancer épithélial, etc.
iMÈm
lierai, il se fait remarquer par ses Lords sinueux, indurés, aplatis ou retroussés, souvent renversés comme les Lords d’un cLapeau (voy. Atlas d’anat. pathol ., par Lancereaux et LackerLauer, pl. 58, fig. 3). Tôt ou tard survient
un gonflement des ganglions les plus rapprochés de la région malade, lesquels s’indurent et se fusionnent entre eux ou même avec la tumeur primitive. Puis la destruction locale gagne en profondeur, affecte les tissus sous-jacents à la peau et aux muqueuses, attaque les os, nonseulement ceux du crâne et de la face, mais aussi ceux des memLres (fig. 154), et quelquefois des vaisseaux volumineux, comme je l’ai vu pour l’aorte, dans un cas d’épithéliome de l’œsophage (fig. 155) ou encore les nerfs.
Examinée sur une coupe, cette production a l’aspect d'un tissu Liane, mat, grenu, homogène, résistant, mais sans élasticité. Fortement comprimée entre les doigts, elle laisse sourdre un suc plus ou moins épais, une sorte de bouillie Llanchâtre et des cylindres ou grumeaux vermiculaires comme le sébum épaissi d’une glande dilatée de la peau. Vue au microscope, cette bouillie est composée de grosses cellules plates, de détritus moléculaires, quelquefois de cristaux de cholestérine et, enfin, de globes cellulaires qui paraissent entourés de fibres concentriques (globes épidermiques).
La composition histologique de cette néoplasie comprend des cellules épithéliales pavimenteuses, plus ou moins volumineuses, et un stroma à larges mailles. Soudées entre elles, les cellules forment des amas ou îlots, plus ou moins réguliers, allongés ou arrondis. Quelquefois
petites et cylindriques, souvent un peu pigmen- Fig. 154. — Partie inférieure g. .
d’un tibia envahi et en partie tees à la périphérie, elles sont disposées perpen-
détruit par un épithéhome diculairement au stroma, et renferment un cutané (Coll, du Dr Péan). . ....
noyau manifeste ; celles qui viennent ensuite
sont cubiques, rhomboïdales, plus volumineuses que les précédentes, et,
comme elles, munies d’un noyau apparent, avec un nucléole. Les cellules
les plus intérieures, aplaties, fibroïdes et souvent dépourvues de noyaux,
HYPERPLASIES.
constituent enfin, dans quelques cas, des couches disposées concentriquement, à la façon des feuilles d’une tête de chou, autour d’une partie centrale incolore, homogène ou contenant des noyaux (globes épidermiques) (fig. 156). Le stroma, peu abondant, est constitué par des noyaux libres, de petites cellules rondes et des vaisseaux en général peu nombreux (tissu conjonctif embryonnaire), ou par un tissu conjonctif fasciculé et fibrillaîre. Tel est l’épithéliome adulte.
Dans un certain nombre de cas, au lieu de larges cellules cornées, les tumeurs à épithélium pavimenteux ne renferment que des cellules petites, jeunes, ayant au plus le volume de l’épithélium qui tapisse les canaux de l’urine. Ces cellules sont formées d’un noyau volumineux, entouré d’une faible couche de protoplasma, et analogues à celles qui forment la couche la plus inférieure du réseau de Malpighi. Soudées entre elles, sans substance intermédiaire, elles forment des traînées plus ou moins longues, et figurent des tubes cylindriques de forme acineuse ou glandulaire (épithéliome tubulé). Le stroma conjonctif qui limite ces tubes renferme des vaisseaux peu abondants.
Ces deux formes de l’épithéliome pavimenteux ne diffèrent en général que par l’âge des éléments. Elles peuvent,
1 une et 1 autre, s’étendre aux ganglions, et quelquefois même aux organes internes ; mais l’épithéliome embryonnaire ou tubulé est beaucoup plus apte à se généraliser que l’épithéliome adulte. Toutefois, ce serait une erreur de croire que ce dernier est incapable de donner naissance à des tumeurs secondaires. Dans un cas de cancroïde ulcéré de la lèvre inférieure, de la face et de la partie supérieure du cou, observé par moi, le diaphragme contenait, près de son centre phrénique, une petite tumeur aplatie, du diamètre d’une pièce de un franc, composée de cellules épithéliales pour la plupart cornées et de globes épidermiques.
A côté de ces formes purement anatomiques nous placerons quelques variétés à la fois cliniques et anatomo-pathologiques ; ce sont : l’épithé-
LANCEREAUX. — Traité d’Anat. I, 28
Fig. 155. — Épithéliome de l’œsophage. Cet organe œ, ouvert en arrière er , laisse voir sur sa face interne deux masses épithéliales ep dont l’une est traversée par le. nerf récurrent aminci et altéré nn' {Atlas d’anat. path.). ;,y
[fi U ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Home cicatrisant ou atrophique, le choléastome ou épithéliome perlé, le mélanome ou épithel iome mélanique. L épithéliome cicatiisant occupe habituellement la peau de la face des vieillards et, comme la plupart des néoplasies des personnes âgées, il se fait remarquer par un accroisse-
AMRMAKSHi.
Fig. 156. — Dessin microscopique d'un épithéliome. a, masse épithéliale en forme de cylindres ou de tubes*, è, globes épithéliaux; c, trame conjonctive. Grossissement, 180.
ment lent et une régression rapide de ses éléments cellulaires à laquelle succède une sorte de cicatrice centrale. Cette disposition, qui se retrouve dans l’épithéliome glandulaire, est pour ainsi dire caractéristique du cancer; elle est la conséquence de la dégénérescence plus complète des cellules épithéliales au centre de la tumeur.
Le choléastome se présente à la coupe sous la forme d’une tumeur enkystée ou lobulée, sèche, d’un blanc brillant ou miroitant ; il est constitué par des cellules très-délicates, aplaties, incolores, de forme ronde ou polygonale, ordinairement dépourvues de noyaux, placées côte à côte d’une manière très-régulière, et auxquelles s'ajoutent quelquefois des cristaux de cholestérine. Un examen attentif de cette altération conduit i| à reconnaître qu’elle doit ses principaux caractères aux éléments épidermiques, qui restent stationnaires par suite de leur transformation en cellules cornées. Entre les amas perlés, plus ou moins complètement séparés , les uns des autres, existe un tissu conjonctif dense, peu ou pas vasculaire.
L’ épithéliome mélanique , beaucoup moins rare qu’on ne le croit généralement parce qu’on le confond avec le fibrome mélanique, a pour point de départ tantôt la couche de cellules épithéliales qui constitue le
HYPERPLASIES.
réseau de Malpighi, tantôt l’épithélium pigmenté de la face interne du système irido-choroïdien. A la peau, cette altération prend généralement naissance au niveau des calus, des verrues, ou des nævi vasculaires, et s observe surtout à la plante des pieds, au scrotum, à la face et aux paupières. Elle se présente sous la forme de tumeurs qui ont la consistance de 1 épithéliome ordinaire, et qui habituellement se ramollissent et s’ulcèrent avant d’avoir acquis un volume considérable (fig. 157). De teinte
Fig. 157. — Épithéliome mélanique de la région malaire propagé aux ganglions lymphatiques voisins. L’observation de ce fait, qui m’est personnelle, se trouve rapportée dans la thèse du docteur Heurtaux. Le dessin a été pris par le docteur Péan.
brune ou sépia, ces tumeurs sont composées de cellules épithéliales, les unes nucléées, les autres sans noyaux et rendues tout à fait opaques par des granulations pigmentaires semblables au pigment qui infiltre les cellules du réseau de Malpighi. Quelquefois même, par suite de la destruction des cellules, les granulations sont libres au sein de la tumeur, et leur inégale répartition dans différents points donne à celle-ci un aspect diversement coloré et marbré. Cette altération, qui commence par des tubercules saillants, durs et colorés en brun, ne tarde pas à gagner les ganglions lymphatiques et les organes internes. Cependant, dans un cas qui m’est personnel, Einfection dépassait ca peine les glandes lymphatiques de la région, après une durée de six années (fig. 157 \
Les tumeurs mélaniques épithéliales de l’œil sont intra-oculaires, elles ont pour point de départ les couches épithéliales de la choroïde ; par contre, les tumeurs pigmentées qui naissent sur la face externe de cet organe sont des fibromes embryonnaires (sarcomes). Situé dans la profondeur de l’œil, J epithéliome mélanique (carcinome mélanique des auteurs) forme des saillies plus ou moins volumineuses, qui ont pour résultat de
décoller la rétine et de comprimer le corps vitré, laissant la choroïde à peu près intacte, à part le point d’implantation de la tumeur. Quand elle remplit la cavité oculaire, cette tumeur fait disparaître la rétine par atrophie, repousse le cristallin vers la cornée, amincit et perfore la sclérotique, et fait à l’extérieur une saillie en forme de champignon, source d'hémorrhagies fréquentes; ou bien elle se propage parle nerf optique, du côté de la dure-mère et de la cavité crânienne (Robin). En somme, certaines tumeurs mélaniques de la choroïde, que plusieurs auteurs font provenir du tissu conjonctif et considèrent comme des sarcomes (fibromes embryonnaires), sont envisagées avec raison par Ch. Robin comme des formations épithéliales. Elle sont composées, suivant ce professeur, de cellules juxtaposées, hipyramidales, possédant un ou deux noyaux ovoïdes, clairs, non grenus, avec un ou deux nucléoles brillants, et disposées en forme de papilles.
Quelle que soit leur origine, les épithéliomes mélaniques ont la plus grande tendance à se généraliser. Ceux qui affectent la peau s’étendent tout d’abord aux glandes lymphatiques dé la région, avant d’envahir les autres organes (tig. 157). Ceux de l’œil affectent indifféremment le
Fig. 158. — c, tumeur mélanique de la jambe; &, cellules épithéliales pigmentées provenant de cette tumeur; a , portion d’un lobule du foie dont les cellules les plus rapprochées de la veine centrale sont infiltrées de granulations pigmentaires.
foie, les reins, les poumons, le cœur, les vaisseaux, les glandes lymphatiques, le tube digestif, les ovaires, etc. Chaque tumeur secondaire présente les caractères de la tumeur primitive, c’est-à-dire qu’elle est constituée par des cellules épithéliales, semblables à celles qui forment cette dernière.
HYPERPLASIES.
Quelquefois, cependant, les métastases de ces tumeurs sont uniquement composées de granulations pigmentaires déposées dans les éléments normaux des organes, comme le montre la figure 158. Sur cette ligure on voit une pet ite tumeur cutanée (c) de la région antérieure de la jambe, formée de cellules épithéliales (b), et, à côté, une portion de lobule hépatique ( a ) dont les cellules propres sont infiltrées de granules pigmentaires dans tout le pourtour de la veine centrale. Des granulations semblables se rencontrent encore dans les cellules hépatiques sur plusieurs points de la circonférence des lobules (voy. Atlas cVanat. path ., par Lancereaux et Lackerbauer, pl. 9,
micrographique , et pour mon compte j’en ai observé deux autres. Il est bien évident, d’après ces faits, que certaines tumeurs mélaniques secondaires ne sont pas dues à un déplacement de cellules, mais simplement à la fixation de granulations pigmentaires dans des éléments histologiques normaux. D’ailleurs, dans un cas observé en commun avec notre ami Dubrueil, il nous a été possible de constater la présence de ces granulations dans les vaisseaux lymphatiques de la jambe d’un homme qui portait une tumeur mélanique au pied. Ces tumeurs, toutefois, ne sont pas pour cela le simple effet d’un transport ; il est plus vraisemblable que les granulations déplacées, comme celles que l’on injecte, à l’état frais, sous la peau des animaux (1), sont susceptibles d’augmenter de quantité, de façon à former des taches, sinon des tumeurs plus ou moins étendues.
Le mode suivant lequel se produit le pigment pathologique n’a pas manqué d’occuper l’esprit des observateurs, mais il importerait avant tout, si l’on veut s’en faire une idée juste, d’être préalablement fixé sur le phénomène physiologique, c’est-à-dire sur l’origine du pigment des cellules qui composent le réseau muqueux de Malpighi, et des cellules cboroïdiennes. Ce pigment est-il une élaboration spéciale des cellules? Provient-il du sang? Les observations depuis longtemps faites sur les chevaux paraissent indiquer que, dans la mélanose conjonctive au moins, il ne s’agit pas d’un phénomène purement local, puisque ce sont presque toujours des chevaux blancs et gris chez lesquels se développe cette affection. Cependant il est difficile de tirer pour l’homme des conclusions de ce fait, car, dans nos climats, ce sont
(1) Goujon a trouvé qu’au bout d’un ou deux mois la quantité de matière noire , insoluble dans l’acide sulfurique, peut être supérieure de dix fois au moins à celle qui a été injectée. Tout d’abord, une ou plusieurs tumeurs mélaniques se produisent au niveau du point injecté, et ensuite les ganglions lymphatiques voisins, puis ceux qui sont éloignés^ augmentent de volume et montrent des granules pigmentaires libres ou contenus dans des cellules épithéliales. Comptes rend, et mèm . de la Soc. de biologie , juin 1867, et Gaz. des hop., 25 juillet 1867.
les personnes brunes qui paraissent le plus souvent atteintes de cancer mélanique, bien que cette affection ait été fort peu observée chez le nègre, puisqu’il n’en existe jusqu’ici, à notre connaissance, qu’un seul cas authentique. Eiselt ayant remarqué chez les individus atteint de mélanose l’existence d’une urine noire, ou tout au moins brunissant à Fair, ou par l’addition d’acides, Hoppe-Seiler a montré que cette urine était très-riche en indican, mais qu’elle présentait simplement la propriété de noircir à un plus haut degré que l’urine ordinaire; en d’autres termes, qu’elle ne contenait pas de matière colorante spécifique. Il n’est donc pas probable, d’après cela, que la coloration de l’urine ait une connexion réelle avec la formation des tumeurs mélaniques ; et, du reste, l’identité de la matière colorante de l’urine et de la matière colorante de Fépithéiiome mélanique n’a pas été constatée. D'un autre côté, comme il est de règle de voir cet épithéliome prendre naissance au niveau et vraisemblablement aux dépens d’éléments renfermant de la mélanine, il y a lieu de croire que la formation de cette substance est, dans ces cas au moins, la propriété de ces cellules.
Au point de vue de l’hérédité, les tumeurs mélaniques ne diffèrent pas de toutes les autres tumeurs épithéliales. Il en est de même en ce qui concerne les conditions d’âge, car elles sont spéciales à l’âge adulte et à la vieillesse.
Evolution. — L’évolution de l’épithéliome comprend plusieurs points : le mode d’apparition, l’accroissement et les modifications ultérieures. Il naît en général dans la couche profonde du corps muqueux de Malpighi : le cul-de-sac ou enfoncement interpapillaire s’agrandit et produit des renflements en massue, qui s’avancent dans la profondeur, et pénètrent dans le derme par l’apposition de nouvelles cellules épithéliales formées par la segmentation des cellules anciennes. En même temps que les éléments du tissu épithélial se multiplient, le tissu conjonctif du voisinage passe à l’état embryonnaire, bourgeonne à son tour, de telle sorte qu’il se produit entre ces tissus de nouvelle formation une pénétration réciproque, semblable à celle que l’on observe pendant le cours du développement embryonnaire. Ainsi se constituent des îlots de cellules épithéliales, ,| circonscrits par des travées conjonctives, et se forme, non pas un simple il tissu, mais une sorte d’organe complexe ayant son point de départ dans une anomalie de nutrition de l’épithélium. D’autres fois, les masses épithéliales naissent aux dépens des follicules pileux ; le poil tombe, la membrane limitante du follicule disparaît et le tissu voisin dermo-papillaire est envahi. Les tubes glandulaires sont, dans certains cas, le point de départ de ce processus ; ils s’allongent, s’élargissent et se déforment vers leurs
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extrémités borgnes, qui deviennent bosselées ; la membrane limitante disparaît, et, par suite d’un bourgeonnement simultané du tissu conjonctif, il se produit des îlots épithéliaux.
L’épithéliome s’accroît aux dépens de sa propre masse, et sans doute aussi par la formation d’îlots nouveaux à sa périphérie. Ces îlots ne sont-ils que 1 effet du bourgeonnement épithélial qui s’étend? Sont-ils produits aux dépens d’un tissu conjonctif embryonnaire de nouvelle formation, qui, au contact des épithéliums, se transformerait en tissu épithélial par une sorte d’action de présence, comme il arrive dans une cicatrice? La chose est difficile à préciser ; on sait seulement qu’il existe toujours du tissu embryonnaire au pourtour des îlots d’épithélium ; on sait encore que les muscles et les os, avant d’être envahis par des éléments épithéliaux, présentent des modifications assez semblables à celles qui caractérisent l’inflammation, savoir, un état congestif et la formation d’un tissu embryonnaire au sein duquel apparaissent les îlots de cellules épithéliales.
L’accroissement progressif de l’épithéliome pavimenteux est l’une des principales causes de sa destruction 9 car de cet accroissement résultent des troubles de circulation et de nutrition dans les parties centrales, qui sont les plus anciennes. Ces parties subissent peu à peu la dégénérescence graisseuse, se transforment en une sorte de bouillie athéromateuse qui, déversée à la surface de la tumeur, fait place à un ulcère plus ou moins profond et étendu ; dans certains cas, elles peuvent être résorbées et laisser à leur suite un tissu conjonctif scléreux assez semblable au tissu de cicatrice. D’autres fois c’est une transformation muqueuse qui intéresse la trame, les vaisseaux ou les cellules. La transformation du stroma en un liquide riche en mucine, renfermant des granulations et des débris de cellules, produit l’épithéliome kystique de quelques auteurs. La dégénérescence muqueuse des vaisseaux est caractérisée parmi épaississement de la paroi, qui est presque entièrement celluleuse et entourée d’une gaîne formée de tissu muqueux à cellules étoilées. Envahies par cette même altération, les cellules épithéliales deviennent claires, ou présentent de fines granulations, puis perdent leur noyau et se détruisent : c’est l’épithéliome muqueux, dont Fôrster fait une forme spéciale, mais à tort, puisqu’il s’agit d’une altération secondaire. Cette modification, désignée sous le nom de cvlindrome (1) par quelques auteurs allemands qui avaient cru voir là une altération spéciale, se présente sous la forme de masses cylindriques, fortement réfringentes, gélatiniformes,, occupant de préfé-
(1) Nous ferons remarquer qu’on a encore appelé de ce même nom des tumeurs qui ne sont que des angiomes dont les vaisseaux ont subi une transformation colloïde particulière (voy. p. 494).
rence la région de la face, disséminées au sein d’un tissu fibreux et montrant à leur centre, de distance en distance, des corps réfringents, ovoïdes, unis les uns aux autres par des prolongements enkystés. Ch. Robin fait rentrer les productions atteintes de cette dégénérescence dans les tumeurs qu’il appelle hétéradéniques, tandis qu’un de ses élèves, Ordonez, considère les corps ovi formes comme des sporanges contenant quelquefois des spores de champignon, et voit dans cette altération une affection parasitaire.
Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de l’épithéliome pavimenteux est généralement facile, excepté à son début quand il revêt la forme de papilles, de tubercules ou de squames. La difficulté est toutefois de peu de durée, car bientôt survient un ulcère dont les bords indurés et retroussés laissent peu de place au doute ; du reste, le volume et la forme des cellules épithéliales, la présence de globes épidermiques, ne permettent pas de méconnaître cette tumeur. A la vérité, les adénomes des glandes acineuses pourraient quelquefois donner lieu à une erreur; mais ces affections se produisent chez des personnes jeunes, mal menstruées, principalement à l’époque de la puberté, et, contrairement aux épithéliomes, elles n ont aucune tendance à l’ulcération. En outre, les parois propres des conduits glandulaires, persistantes dans les adénomes, n’existent pas dans le cancroïde. L’épithéliome embryonnaire ou tubulé ne sera pas confondu avec le fibrome embryonnaire, dont les éléments, réunis par une substance intermédiaire, ne sont pas compris dans un stroma alvéolaire.
L’épithéliome pavimenteux qui, au fur et à mesure de son accroissement, détruit les tissus qu’il envahit, est une altération des plus graves ; cependant, en raison de la lenteur de son évolution et de son peu de tendance à produire des métastases, du moins au delà des glandes lympliat iques régionales, il doit être regardé comme F altération la moins redoutable dn groupe des cancers. S’il est arrivé quelquefois de voir la guérison suivre la destruction complète de cette lésion, il faut reconnaître que le plus souvent dans le courant de l’année qui suit l’ablation, la cicatrice devient le siège d’une tumeur analogue à l’ancienne. Toutes choses égales d ailleurs, le pronostic est d’autant plus grave que les éléments qui constituent la tumeur ont moins de tendance à passer à l’état corné, et que celle-ci occupe une région plus vasculaire et surtout plus riche en vaisseaux lymphatiques. L’épithéliome du nez et des joues progresse avec lenteur, comme souvent aussi celui du tronc. L’épithéliome des lèvres a une marche plus envahissante; celui des paupières est beaucoup moins grave. Le cancroïde de la langue et de la bouche, celui du museau de tanche, sont peut-être les plus sérieux par leur tendance à s’étendre et à
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détruire les parties qu’ils envahissent. Ainsi la topographie de celte affection importe non-seulement à son diagnostic, mais encore à son pronostic.
Etiologie et pathogénie. — Le cancroïde appartient à la seconde moitié de la vie; il a sa plus grande fréquence entre quarante et soixante ans; mais si l’on tient compte de la diminution progressive de la population, on reconnaît que l’aptitude à contracter cette affection, loin de s’affaiblir avec l’âge, a de la tendance à augmenter. Le sexe ne paraît pas sans influence sur le siège de prédilection de cette néoplasie: le museau de tanche est, chez la femme, l’organe particulièrement vulnérable; la lèvre inférieure est, chez l’homme, la partie généralement affectée. Or, si l’on tient compte des conditions spéciales de ces organes, on arrive à reconnaître que ces déterminations locales sont sous la dépendance trèsvraisemblable de causes occasionnelles, comme l’action de fumer la pipe chez l’homme, la fatigue et la malpropreté des organes génitaux chez la femme. Du reste, on a depuis longtemps remarqué que le cancer épithélial est surtout une affection des classes pauvres, et qu’il est relativement commun chez les habitants des campagnes et chez les personnes qui négligent les soins de propreté. L’hérédité, dont l’influence est incontestable, montre bien la parenté existant entre les différentes affections épithéliales, car les ascendants des individus atteints de cancroïdes sont quelquefois porteurs des cancers dit squirrheux et encéphaloïde.
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2° Néoplasies du tissu épithélial cylindrique. — Épithéliomes cylindriques . — L’épithélium cylindrique, seconde variété du tissu épithélial, tapisse d une manière continue le tube digestif depuis le cardia jusqu’au niveau de l’anus, les canaux excréteurs des glandes qui s’ouvrent dans les intestins, les canaux pancréatique et cholédoque, la cavité utérine, les conduits
mammaires, etc. 11 forme à la surface interne de ces différentes parties une couche simple de cellules minces, verticales, soudées les unes aux autres, d’un diamètre égal dans toute leur étendue, ou plus larges à leur extrémité libre. Ces cellules sont munies de noyaux arrondis, à bords nets, pourvus d’un nucléole ; leur corps est généralement trouble et granuleux. Sur quelques points du canal digestif de l’homme et des mammifères, les cellules épithéliales cylindriques offrent à leur extrémité libre un plateau traversé par des canalicules; sur d’autres points, les voies respiratoires, cette même extrémité est couverte de cils flottants. Adaptés à des fonctions spéciales, les épithéliums cylindriques canaliculés, et surtout les cellules à cils vibratiles, paraissent moins aptes à végéter que les épithéliums cylindriques simples, qui, dans un certain nombre de cas, sont la cause de tumeurs entraînant des désordres sérieux dans l’organisme.
Les néoplasies épithéliales cylindriques affectent toutes les membranes muqueuses à épithélium cylindrique simple ou stratifié, mais elles se localisent de préférence dans le canal digestif, au niveau des parties rétrécies ou bien aux points de transition de revêtements épithéliaux différents, comme au col de l’utérus, au pylore, etc. Il convient de rattacher à ces néoplasies certains cas de cancer du foie et du sein qui ont pour point de départ les épithéliums des conduits biliaires et des canaux galactophores.
Ces formations se présentent à la surface des muqueuses, sous l’apparence de saillies arrondies nummulaires, fungiformes, érodées à leur centre et quelquefois formées en grande partie de villosités (fi g. 159). Le plus souvent elles infiltrent les tissus normaux ; par exception, elles sont entourées d’une toile line conjonctive, comme il m’est arrivé de l’observer pour un épithéliome utérin avec métastase dans l’un des tibias. L’épithéliome cylindrique, d’une consistance variable, le plus souvent molle, présente une teinte blanchâtre, grisâtre ou rouge sombre. 11 donne à la pression un suc blanc, laiteux, abondant, composé de cellules épithéliales cylindriques, soudées par leurs bords latéraux, et dont les bords libres sont situés sur une
même ligne limitée par un double contour. Vus de profil, ces épithéliums
peuvent offrir l’apparence d’éléments fusiformes, et dans certains cas présenter une dilatation vésiculeuse, disposition importante à connaître pour le diagnostic. Au bout d’un temps plus ou moins long, suivant son siège, l’épi-
Fig. 159. — Portion pylorique de l’estomac présentant une tumeur épithéliale cylindrique.
Le foie était le siège de tumeurs métastatiques histologiquement semblables.
théliome cylindrique change de physionomie, il se ramollit et tend à s’ulcérer; sa surface, souvent villeuse, présente peu à peu une dépression centrale à fond blanchâtre et mollasse, riche en suc laiteux ; ses bords sont plus ou moins fermes et larges, suivant l’étendue de l’altération.
Examiné au microscope après durcissement, l’épithéliome cylindrique présente, à un faible grossissement, des amas de cellules épithéliales contenues dans des alvéoles plus ou moins larges, formés de travées conjonctives parcourues par des vaisseaux. Ces alvéoles, dont la forme varie suivant que la coupe est parallèle , perpendiculaire ou oblique par rapport à leur plus grand diamètre, sont tapissés d’une couche d’épithélium cylindrique perpendiculairement implanté, sans l’interposition d’une membrane propre hyaline, glandulaire, et n’était cette dernière circonstance, les caractères de l’épithéliome cylindrique ne différeraient pour ainsi dire pas de ceux des glandes intestinales (fig. 160). Les villosités et les papilles voisines de cette formation sont généralement hypertrophiées, et, dans un certain nombre de cas, des appendices papillaires tapissés d’une couche épithéliale cylindrique donnent à la partie la plus superficielle de la tumeur l’aspect d’une mem-
brane bourgeonnante. Commune à la surface de restomacoù je l’ai observée un grand nombre de fois, cette altération était autrefois confondue, à cause du suc laiteux qui s’en échappe, avec le carcinome médullaire. Le stroma qui maintient les éléments épithéliaux est peu abondant ; le plus souvent /.
embryonnaire, il renferme des vaisseaux peu nombreux et plus ou moins développés.
La prédominance de l’un des éléments constitutifs de l’épithé- Fig. 160. — Coupe microscopique d’un épithé liome cylindrique produit autant
de Variétés de cette tumeur; l’é- Atlas d'anatomie pathologique).
tat fibreux ou embryonnaire du stroma, la dilatation des vaisseaux et les hémorrhagies qui en sont la suite servent à établir quelques autres variétés de la même altération.
Les épithéliomes cylindriques ne respectent aucun tissu. Comme les épithéliomes pavimenteux, ils envahissent peu à peu ceux qui les approchent le plus. Leurs éléments suivent, au niveau des muscles et des nerfs, les interstices conjonctifs; dans les os, les canaux et
les aréoles , dans le pIG . — Coupe microscopique d’un épithéliome cylin-
foie, le tissu interlo- drique secondaire du foie, e e e. Épithéliums cylindriques , . . ,,, disposésen forme de tubes glandulaires; c, cellules hépa-
nutaire (tlg. loi). 1 lus tiques de la circonférence-d’un lobule aplaties et comprimées,
lard, parla compres- A côté, existe un tube cylindrique isolé vu à un grossisse- . , . ment plus fort (400 diamètres). (Atlas d'anat. pathol.)
sion quils determi- ’
nent, les cancers à épithéliums cylindriques atrophient les fibres muscu-
kk 6
laires et nerveuses, les cellules propres du foie, etc. Ces productions ne se comportent pas différemment par rapport aux vaisseaux ; elles perforent les veines et même les artères, après une résistance plus ou moins prolongée de leurs tuniques, d’où résultent des hémorrhagies inquiétantes ou même mortelles. Cette marche envahissante, dont le chirurgien doit se pénétrer, mérite aussi d’être connue du médecin souvent appelé à soigner ce genre d’altération. Au bout d’un temps plus ou moins long, les glandes lymphatiques en connexion avec la région affectée se tuméfient, s’indurent et deviennent le siège de productions épithéliales identiques avec celles de la tumeur primitive. L’épithéliome cylindrique se généralise dans les organes beaucoup plus souvent que le cancroïde. Cette généralisation, fréquente dans le foie, à la suite des lésions épithéliales de l’estomac, de l’intestin ou même de l’utérus, débute dans le système des canaux lymphatiques. Elle s’observe dans d’autres viscères, et je l’ai rencontré jusque dans les os. Inutile d’ajouter que les tumeurs secondaires ont toujours la même composition que l’altération primitive.
Évolution. — Les épithéliomes cylindriques des muqueuses et des glandes intestinales débutent par le gonflemeut et la dilatation des tubes glandulaires qui, peu à peu, s’enfoncent plus profondément dans le derme. La surface des cavités glandulaires se met bientôt à bourgeonner ; il s’élève tout d’abord, du fond des tubes, des excroissances acuminées ou renflées, uniquement formées de cellules épithéliales, et plus tard des papilles richement arborisées se développent dans toutes les directions. En même temps, la surface libre de la muqueuse participe au processus morbide, se couvre de papilles plus ou moins exubérantes, de telle sorte que la tumeur, après avoir revêtu la forme d’une plaque, se présente comme une excroissance fongueuse.
De même que le cancroïde, les épithéliomes cylindriques sont exposés à subir des métamorphoses diverses et principalement les dégénérescences graisseuse et colloïde. Ces dégénérescences, qui affectent l’élément épithélial de préférence à la trame conjonctive, consistent, la première, dans une infiltration de granules graisseux; la seconde, dans la transformation des cellules épithéliales en vésicules transparentes qui se détachent de la paroi des tubes pour tomber dans leur cavité. Ces formations sont exposées à s’enflammer, ou même à se gangrener ; par conséquent, il y a lieu de se demander si, à l’exemple des épithéliomes de la peau, elles peuvent quelquefois guérir spontanément. C’est à quoi aucun fait n’a encore répondu.
Diagnostic et pronostic. — L’épithéliome cylindrique a de grandes
HYPERPLASIES. /|£,7
analogies de structure avec l’adénome, dont il se distingue principalement i par sa marche envahissante. L’adénome, en effet, le plus souvent enkysté, croît avec lenteur, ne dépasse pas les limites du tissu ou des organes qui lui ont donné naissance, et ne détermine aucune affection ganglionnaire ou métastatique; en outre, il diffère histologiquement de lepithéliome par l’intégrité de la paroi du cul-de-sac glandulaire et du tissu qui constitue sa trame, laquelle ne s’infiltre pas de cellules.
L’épithéliome à cellules cylindriques est une affection grave à cause de son peu de tendance à la guérison, de l’infection et de la cachexie qu’il détermine. Sa gravité, proportionnelle à la richesse lymphatique de l’organe affecté, est en raison inverse du développement auquel parviennent ses éléments constituants; c’est-à-dire que plus ces éléments sont développés, moins cette altération a de tendance à se généraliser et à récidiver.
Cette affection survient généralement entre quarante et soixante ans; plus tard elle est moins commune, sans doute à cause de la décroissance de la population. Sa cause nous échappe, car les irritations mécaniques ou chimiques auxquelles on a voulu rattacher la production de cette néoplasie ne sont que des conditions adjuvantes. L’influence héréditaire est i établie par quelques faits ; mais elfe ne peut rendre compte du plus grand nombre.
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3° Néoplasies du tissu glandulaire. Epithéliomes glandulaires. — Les glandes sont constituées par des cellules épithéliales ou glandulaires qui tapissent une membrane transparente, mince, sans structure (membrane propre), et par un stroma conjonctivo-vasculaire qui remplit les espaces compris entre ces éléments, en même temps qu’il sert à leur nutrition par les sucs qu’il charrie et qu’il entretient la sécrétion. Les cellules épithéliales glandulaires sont les éléments essentiels, elles ont des formes variables, le plus souvent cubiques, sphériques ou arrondies, contrairement aux cellules qui tapissent les conduits excréteurs et qui sont, en général, cylindriques ou aplaties comme les épithéliums du tégument auquel aboutissent ces conduits ; de là sans doute, la différence dans la fonction,
hUS
comme aussi dans l'altération de ces diverses parties d'un même organe. Les cell ules glandulaires renferment quelquefois des granulations de matière colorante jaune ou brune, jamais de granulations de mélanine ; aussi ne sont-elles jamais affectées de mélanose. Elles ont des dimensions variables : tandis que les cellules des follicules gastriques mesurent de 0m“,02 à 0mm,029, et celles du foie à peu près autant, les cellules qui tapissent les capsules de l’ovaire ont seulement de 0mm,006 à 0mm,009 de diamètre; les noyaux de ces éléments ont de 0mm,Q04 à 0mni,009.
Comme la plupart des organes, les glandes se modifient quelquefois momentanément lorsque leur fonction est rendue plus active, et en général au fur et à mesure de leur développement. Les cellules épithéliales de certaines glandes paraissent appelées à se détruire, celles de la mamelle par exemple dans le cours de la lactation ; c’est un point de rapprochement avec les cellules épithéliales du tégument. Dans d’autres glandes, ce fait est fort contestable : les cellules du foie et des reins sont des éléments à peu près permanents. Chez les personnes âgées, les épithéliums glandulaires, ceux de la mamelle notamment, s’altèrent et dispa- . raissent, tandis que la charpente fibreuse persiste et s’épaissit ; semblable évolution appartient à la plupart des néoplasmes cancéreux. Ceux-ci ne sont, par conséquent, pas sans analogie avec les organes glandulaires ; mais ils en différent par un développement et une destruction rapides.
Tous les organes glandulaires ont de la tendance à végéter et à produire des néoplasies. Citons tout d’abord les glandes acineuses de la peau et particulièrement les mamelles, puis les glandes du tube digestif, surtout les glandes de l’estomac, enfin les glandes parenchymateuses, comme les testicules, les reins, le foie et les ovaires. Le siège de la végétation étant la partie sécrétoire de la glande, c’est-à-dire l’acinus, on s’explique comment un même organe glandulaire peut être le point de départ de deux formes distinctes de cancer, quand il renferme comme le foie des épithéliums d’espèce differente.
Par cela même, on cemprend que les épithéliums des glandes n’étant pas identiques, les éléments qui entrent dans la composition du cancer glandulaire ne sont pas toujours semblables. Ce cancer, d’ailleurs, composé tout à la fois d’éléments épithéliaux et d’un stroma conjonctif, présente, suivant la prédominance de l’une ou de l’autre de ces parties, des différences qui ont été considérées comme autant de variétés.
Les tumeurs épithéliales glandulaires atypiques sont ordinairement fermes, du moins à leur début, solidement fixées au tissu envahi, tantôt lohulées, tantôt tubéreuses ou bosselées. Leur surface de section, de
Fig. 162. — Coupe microscopique d’un épitliéliome glandulaire (carcinome) généralisé. Des tractus conjonctifs circonscrivent des alvéoles de dimensions variables, renfermant des cellules polygonales munies d’un gros noyau sphérique. Grossissement, 80.
l’acide chromique, on constate que ces cellules forment des amas (tirconscrits par des tractus conjonctifs entrecroisés de façon à constituer des espaces ou alvéoles d’un'e étendue plus ou moins considérable, com-
— Traité d’Anat. 1. — 29
tiVPERPLASlES. lx'.\ 9
teinte rouge pâle, laisse échapper, lorsqu'on la comprime ou qu’on y passe le dos du scalpel, une bouillie plus ou moins épaisse, trouble, lactescente. Cette bouillie, ou suc cancéreux, regardée à tort par certains auteurs comme caractéristique du cancer, est composée de cellules de formes et de dimensions variables, mesurant, en diamètre, depuis 0inin,010 jusqu’à 0mm,050 et même plus. Ces cellules sont, les unes sphériques, les autres polygonales, avec des angles plus ou moins aigus ; quelquesunes représentent un fuseau ou une raquette, c’est-à-dire qu’elles ont les deux extrémités effilées ou une extrémité effilée et une autre renflée ; en somme, elles n’ont aucune forme spéciale, bien qu’elles soient souvent sphériques au début de la néoplasie, de telle sorte que c’est surtout par leur volume que ces éléments peuvent être reconnus. Ce sont de grosses cellules qui renferment un ou plusieurs noyaux ovalaires ou sphériques, ordinairement très-volumineux, lesquels contiennent tantôt un seul, tantôt plusieurs gros nucléoles d’apparence vésiculeuse.
Sur une coupe mince, après durcissement dans l’alcool ou dans
LANCEREAl’X.
h 50 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
muniquant les uns avec les autres comme s’il s agissait d un tissu caverneux (fig. 162). La forme générale de ces alvéoles, ordinairement ronde ou ovoïde, semble subordonnée, en partie du moins, à la composition spéciale de Lorgane où siège la tumeur. Les alvéoles d’une tumeur carcinomateuse secondaire développée dans un tissu à couches denses et parallèles comme le tissu hbreux sont en effet ovoïdes et allongés parallèlement à la direction des couches de libres, tandis qu’ils sont bien plutôt sphériques dans certains organes mous, comme le foie. Le stroma conjonctif est formé de fibrilles et de nombreuses cellules fusiformes, il renferme les vaisseaux sanguins. Les vaisseaux, dont les dimensions sont relativement considérables, donnent lieu à un réseau régulier en rapport avec la disposition des alvéoles, ils sont plus ou moins abondants, et d’une structure peu différente de celle des vaisseaux normaux. Souvent ils sont dilatés et flexueux, et toujours ils communiquent avec les vaisseaux voisins de la région et le système général de la circulation. Leur oblitération, qui n’est pas rare, a pour effet la production d’un foyer de ramollissement au pourtour duquel s’établit un réseau vasculaire collatéral, aussi épais et serré qu’autour d'un abcès. Schrœder van der Ko lk a constaté, comme nous le savons, la présence de vaisseaux lymphatiques dans les tumeurs carcinomateuses; Krause est parvenu à injecter ces vaisseaux qui accompagnent les vaisseaux sanguins dans l’épaisseur des cloisons du stroma, où, suivant Rindfleisch, iis formeraient autour de ces derniers des gaines analogues à celles des vaisseaux des centres nerveux. L’innervation des carcinomes n’est nullement connue, mais il est vraisemblable que ces produits pathologiques renferment, du moins dans quelques cas, des blets nerveux.
Cette description s’applique aux tumeurs de date récente ; les tumeurs plus anciennes sont le siège de métamorphoses diverses qui en modifient plus ou moins la physionomie. Une modibcation des plus caractéristiques est le ratatinement central de la nodosité carcinomateuse, (pie semble produire une sorte de tissu de cicatrice, mais qui n’est en réalité (pie le résultat de l’altération et de la résorption d’un certain nombre des éléments cellulaires des alvéoles, ainsi qu’il arrive pour les glandes normales dans leur période de déchéance organique. Une modibcation non moins importante est l’ulcération qui résulte tout à la fois de l'altération granule-graisseuse des cellules et du stroma de la tumeur, et de l’inflammation consécutive des parties tégumentaires voisines. Le tégument perforé, la masse végétante s’engage dans l’ouverture, s’étend à F extérieur et se gangrène en partie, d’où la formation d’un ulcère infundibuli forme, sécrétant un liquide ichoreux, nauséabond, et ayant
HYPERPLASIES.
des bords indurés plus ou moins élevés au-dessus du niveau de la peau. Dans les organes glandulaires internes la végétation se porte plus spécialement du côté des veines, et souvent elle obstrue les vaisseaux du foie et des reins.
L’épithéliome glandulaire présente des variétés nombreuses, déterminées les unes par la prédominance des éléments épithéliaux ou du stroma conjonctif, les autres par une influence purement topique. Les premières de ces variétés sont depuis longtemps connues sous les noms de carcinome encéphaloïde, squirrheux et colloïde; les secondes, trop négligées, méritent toute notre attention.
te-
Épithéliome glandulaire mou ( cancer médullaire ou encéphaloïde) . sultat de la prédominence des cellules sur la trame fibreuse, cette variété de l’épitliéliome glandulaire présente une grande mollesse et une feinte blanche ou grisâtre qui donne au tissu morbide l’apparence de la substance cérébrale, d’où sa dénomination. Elle revêt, dans le principe, la forme de masses diffuses qui ne tardent pas à prendre un accroissement considérable, à se répandre en différents points de l’organisme, à gagner la peau et à s’ulcérer, si elles se trouvent situées au voisin âge de ce tégument. Incisées, ces masses présentent fréquemment dans leur épaisseur des points ou des taches hémorrhagiques ; elles s'affaissent comme une bouillie un peu molle, et lorsqu’elles sont plus fermes, elles donnent lieu, sous rinlîuence de la pression, au suintement d’un suc abondant. Elles sont composées par un stroma très-mince et en même temps trèsvasculaire, qui circonscrit de larges alvéoles comblés par des cellules volumineuses, prismatiques, sphériques ou polyédriques. Disposées sans ordre et irrégulièrement implantées aux parois des alvéoles, ces cellules se détachent facilement, car elles sont simplement soudées entre elles. Le testicule, l’estomac, le foie, les reins, sont le siège habituel de cette forme d’altération qui, en raison sans doute de l’abondance du suc qu’elle renferme et de sa riche vascularité, a la plus grande tendance à infecter l’organisme. C’est à elle que se rapporte le carcinome miliaire aigu, qui se dissémine rapidement sur de grandes surfaces, envahit les organes internes, les membranes séreuses, et produit un mouvement fébrile et des phénomènes typhoïdes.
Le carcinome hématode ou lélangiectasique (fongüs hématode) est, dans l’espèce, une sous- variété qui a pour caractère principal une formation exagérée des vaisseaux capillaires, leur dilatation totale ou partielle. Les tumeurs qui s’v rapportent, ordinairement volumineuses, d’une teinte grisâtre ou rougeâtre, d’une consistance molle, laissent échapper en
abondance, à la coupe, un suc mêlé de sang ou même du sang pur. Leur mollesse est telle, dans quelques cas, qu’il suffit de les toucher pour les réduire en un magma rougeâtre, analogue à du résiné ; c’est que leur trame est presque uniquement constituée par des vaisseaux qui présentent des dilatations fusiformes ou moniliformes, de petits anévrysmes pariétaux, sphériques ou piriformes, dont la rupture facile donne lieu à des hémorrhagies dans l’épaisseur ou à la circonférence de la tumeur. Dans le foie, où cette forme d’altération n’est pas extrêmement rare, il m’est arrivé de voir des hémorrhagies abondantes se produire au sein des masses carcinomateuses, les rompre et faire irruption dans la cavité péritonéale. Développées dans le tissu osseux, ces mêmes tumeurs donnent lieu à des souffles qui peuvent faire croire à de vrais anévrysmes ; mais il faut reconnaître que fréquemment on a pris pour du cancer ce qui n’était qu’un fibrome embryonnaire.
Epithèliome glandulaire dur ou squirrhe. — Cette variété, qui a donné lieu à la dénomination de cancer, à cause de l’analogie grossière de ses prolongements rayonnés avec les pattes d’un crabe , se fait remarquer par la prédominance de la trame fibreuse. Elle affecte le sein et l’estomac de préférence à tout autre organe, revêt la forme de plaques dures, résistantes, ligneuses, et se dissémine par masses circonscrites qui, à la peau, se rétractent, s’atrophient, et finissent quelquefois par des ulcères à base indurée. Ces plaques, qui ne sont jamais limitées par une capsule fibreuse, se tranchent difficilement et crient sous le couteau. Leur surface de section, lisse, mate, grisâtre ou rosée, a l’apparence d’une cicatrice fibreuse; elle laisse échapper, sous l’influence de la pression, une faible quantité d’un suc blanc, laiteux, miscible avec l’eau. Les tractus conjonctifs qui entrent dans la composition de cette forme d’altération, généralement épais, peu vasculaires en apparence, contiennent un fin réseau de capillaires ; ils laissent entre eux des espaces longs ou ovalaires, renfermant, à la périphérie, des cellules pâles, analogues â des éléments lymphatiques, et dans leur profondeur, des cellules plus volumineuses, munies d’un gros noyau, disposées sans ordre et faciles â isoler. Tout à fait au centre de la tumeur, on ne trouve souvent que des faisceaux de tissu conjonctif, entrecroisés et accompagnés d’un grand nombre de libres élastiques. Donc, au fur et à mesure que cette altération s’étend par sa circonférence, les éléments cellulaires se désagrègent â son centre, où se produit une sorte de cicatrice. On y distingue ainsi quatre zones qui correspondent à autant de stades du processus cancéreux : ce sont les zones du développement, de l’apogée, de la métamorphose régressive et de la
HYPERPLASIES.
cicatrisation. Malgré cette disposition en apparence favorable, le squirrhe n’en est pas moins une affection envahissante et progressive qui ne peut être rangée, comme le voudraient certains auteurs, dans la classe des processus phlegmasiques. La présence d’un stroma épais et fibreux avec alvéoles comblés par des cellules ordinairement volumineuses, voilà le caractère qui distingue le squirrhe et le différencie des productions simplement fibreuses. Ce diagnostic n’est pas toutefois sans difficultés lorsque les éléments cellulaires sont, pour la plupart, étouffés par la trame conjonctive; en pareil cas, le cancer se reconnaît par son ratatinement spécial et par la présence habituelle dans son voisinage de nodules indurés et incomplètement altérés.
Le squirrhe survient en général à un âge avancé, son développement est lent, et sa gravité d’autant moindre qu’il détermine un ratatinement plus rapide des parties envahies. Il se propage aux vaisseaux lymphatiques, infecte les ganglions et se répand fréquemment dans les organes, notamment dans les vertèbres ; mais cette généralisation, comme les récidives qui suivent son ablation, n’est pas constante, et lorsqu’elle survient elle est ordinairement tardive, ce qui fait de cette variété une forme clinique relativement bénigne.
Épithéliome glandulaire colloïde. — Cette forme d’altération se rap-
Fig. 163. — Épithéliome ou carcinome colloïde de l’estomac, a a', cellules épithéliales infiltrées de substance colloïde ; b b , d e/, travées conjonctives; c c, tissu alvéolaire avec disparition des cellules épithéliales. Grossissement, 160.
proche des variétés précédentes par sa structure alvéolaire, mais elle s’en éloigne par le contenu gélatineux de ses alvéoles, résultant d’une mo-
ANATOM l E PATÏIOLOG JOUE ,
diücat ion des éléments épithéliaux, Elle siège ordinairement dans le tissu conjonctif sous-muqueux et sous-séreux de l’estomac, de l’œsophage ou du rectum, plus rarement dans le foie, les ovaires et les reins. Les tumeurs qu’elle détermine sont tantôt étalées et diffuses (estomac), tantôt circonscrites et multiples, disséminées à la surface des membranes séreuses ou dans la profondeur des organes (tumeurs secondaires). Les plaques diffuses font paraître les organes comme infiltrés par une matière semi-fluide, transparente, gélatiniforme ou muqueuse, dont la composition chimique est jusqu’ici indéterminée. Les nodosités circonscrites, ou tumeurs, dont le volume varie depuis la grosseur d’une lentille jusqu’à celle d’un marron ou d’une pomme, ont une teinte grisâtre, une configuration irrégulière, bosselée, une consistance un peu molle, mais plus ferme que celle du carcinome encéphaloïde. Leur surface de section, lisse et grisâtre, est parsemée de points transparents produits par le dépôt de la substance colloïde à l’intérieur des alvéoles dont les parois sont formées d’un tissu conjonctif fin, strié, contenant en plus ou moins grande abondance des cellules embrvonnai-
res et des vaisseaux. Ces alvéoles sont irréguliers, remplis de noyaux et de cellules plus ou moins altérées. Tout d’abord, ces cellules sont infiltrées d’une matière homogène, colloïde, qui refoule le noyau à la périphérie ; mais plus tard elles se modifient, deviennent plus volumineuses, sphériques, ou se transforment en vésicules kystiques; souvent elles renferment plusieurs noyaux (six et huit) et des granulations moléculaires libres (fi g. 163). O11 constate en même temps 1 existence de cellules incluses les unes dans les autres, de novauxvési-
KAnmrJsia BaüSURIïau.
Fin. 164. — Surface extérieure et coupe d’un l'oie atteint d’épithéliome glandulaire, a, masses blanchâtres ou grisâtres formées par la prolifération des cellules hépatiques. 64, <:, veines obstruées par le tissu pathologique.
cuïeux et de débris cellulaires qui se contractent et diminuent de volume
HYPERPLASIES.
sous l’influence de l’acide acétique. Le carcinome colloïde ne respecte aucun tissu ; s’il siège dans l’estomac, il ne tarde pas à gagner les tuniques musculeuse et séreuse et à s’étendre de là au pancréas et au foie ; lorsqu’il occupe le rectum, il envahit bientôt la vessie ou l’utérus. Il est le point de départ habituel de foyers métastatiques ; aussi n’est-il pas rare de voir le péritoine affecté dans les cas de carcinome du rectum ou de l’estomac. La marche de cette altération est ordinairement lente, sa gravité est proportionnelle à l’importance de la fonction troublée; pour ce motif, le carcinome de l’estomac est Lun des plus redoutables.
L’organe au sein duquel se développe l’épithélium glandulaire imprime à cette lésion un cachet en quelque sorte spécial, ce qui ne peut surprendre puisque chaque organe glandulaire a des épithéliums différents et une circulation particulière. L’épithéliome des glandes acineuses (celui de la mamelle, etc.) est caractérisé par la formation de cellules semblables à celles des culs-de-sac glandulaires, avec cette différence qu’elles sont le plus souvent hypertrophiées et plus ou moins altérées. Il s’étend par la voie des lymphatiques aux ganglions de la région correspondante, rarement par la voie des veines ; sa généralisation est fréquente, et souvent il est accompagné de noyaux carcinomateux secondaires offrant tous les caractères de la nodosité primitive.
L’épithéliome des glandes parenchymateuses , telles que le foie, les reins, les testicules, est constitué par la prolifération des éléments propres de ces glandes ; mais, contrairement aux épithéli ornes des glandes acineuses, il a la plus grande tendance à envahir le système veineux. Six cas décrits par nous sous le nom d’adénome hépatique ont traita ce genre d affection, et cinq fois le néoplasme avait pénétré dans les branches de la veine porte et des veines sus-hépatiques qu’il obstruait plus ou moins complètement (fig. 164). Une lois même la végétation s était avancée jusque dans la veine cave, où elle formait une masse du volume d un œuf, constituée par du tissu conjonctif et des cellules hépatiques.
L’épithéliome des cellules hépatiques est formé de masses nodu-
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Fig. 165. — Cellules hépatiques provenant du foie représenté fig. iklx. Ces cellules, considérablement hypertrophiées, présentent une multiplication manifeste de leurs novaux. Grossissement, 150.
mires plus ou moins volumineuses, souvent colorées par la hile, circon-
Fig. 166. — Un rein présentant sur sa face antérieure une tumeur épithéliale, saillante, blanchâtre, qui a fait irruption dans les branches et le tronc de la veine rénale.
scrites par des traînées conjonctives. Les éléments qui constituent ces
FfG. 167. — Coupa microscopique de la tumeur représentée Fig. 146. A côté de canalicules uririifères à; peu 'près sains, existent des canalicules atteints de renflements au niveau desquels les cellules épithéliales sont augmentées de volume et irrégulièrement disposées. Grossissement, 160.
HYPERPLASIES.
masses ou cellules propres du foie sont le plus souvent hypertrophiés, munis d’un ou plusieurs noyaux et fréquemment infiltrés de granula- ' tions graisseuses (fig. 165).
L’épithéliome des reins se présente sous l’apparence d’une masse unique ou de tumeurs multiples blanchâtres et d’un volume variable (fig. 166). Ces tumeurs sont constituées par les cellules proliférées et plus ou moins modifiées des canalicules rénaux. Vus suivant leur longueur, ces tubes sont tout d’abord dilatés et remplis par des cellules épithéliales, volumineuses et irrégulièrement disposées (fig. 167); plus tard leurs parois anhystes sont détruites, et les épithéliums se trouvent renfermés dans des espaces limités par un tissu conjonctif plus ou moins parfait. Sur une coupe perpendiculaire, les tubes rénaux apparaissent
FiG. 168. — Coupe microscopique de la tumeur représentée lig. 146. Les canalicules ur;nifères perpendiculairement sectionnés sont remplis de cellules épithéliales volumineuses disposées sans ordre. Leurs parois tendent à disparaître et déjà les cellules épithéliales font irruption dans les lacunes lymphatiques. A la partie inférieure de la figure, le tissu conjonctif épaissi étouffe les éléments épithéliaux en voie de disparition. Grossiss., 160.
élargis et remplis de cellules épithéliales disposées sans ordre. A une période, avancée, les cellules épithéliales altérées sont contenues dans un tissu conjonctif d’autant plus épais que leur modification est plus profonde (fig. 168). L’épithéliome du rein se généralise assez fréquemment; dans un cas qui m'est personnel, il formait des novaux métastatiques dans les poumons et sur la dure-mère spinale. Comme le cancer du foie, le cancer du rein pénètre fréquemment dans les branches de la veine rénale, et le plus souvent la végétation, loin de s’arrêter à ce vaisseau, se continue jusque dans la veine cave, d’où la fréquence pela-
