ET MÉCANIQUES
Les hémorrhagies de ce groupe sont constituées par des épanchements ou des extravasats sanguins consécutifs à une rupture vasculaire ou à une gène circulatoire. Elles sont dites traumatiques lorsqu’elles reconnaissent pour origine l’action de corps étrangers, et mécaniques quand elles sont produites par l’altération spontanée, la compression ou l’obstruction des vaisseaux.
Ces hémorrhagies peuvent occuper les différents points du système circulatoire, et se produire dans le cœur, les artères, les veines et les capillaires; c’est pourquoi on distingue des hémorrhagies cardiaques , artérielles, veineuses et capillaires. En outre, suivant que le sang s’écoule à l’extérieur, qu’il s’épanche dans les cavités intérieures, ou qu’il se répand dans les parenchymes, les hémorrhagies sont dites externes , internes , ou parenchymateuses. Les caractères que présentent ces accidents leur ont
également valu des dénominations différentes : connues sous le nom A ecchymoses lorsque, peu abondantes, elles apparaissent comme des taches livides, brunâtres ou noirâtres, les hémorrhagies prennent le nom A infarctus quand elles infiltrent le parenchyme des organes, et celui de foyer hémorrhagique lorsque le sang épanché détruit et refoule ce parenchyme.
La quantité de sang extravasé est très -variable. Dans certains cas le sang déversé par des vaisseaux volumineux s’épanche en peu de temps avec une abondance telle, que la mort arrive en quelques heures. D’autres fois le sang sorti des petits vaisseaux ne s’écoule que goutte à goutte : c’est ce qui arrive en général pour les hémorrhagies des membranes muqueuses, notamment celles du nez et de l’intestin. i
Infiltré dans les tissus ou épanché sous forme de petits foyers, le sang; 1 extravasé ne reçoit plus l’influence directe de l’oxygène de l’air, il cesse de vivre et subit bientôt une série de modifications qui amènent sa transformation et sa complète disparition. Le sérum est directement résorbé, les globules rouges ou hématies se déforment, la matière colorante ou hématosine abandonne l’hémoglobine et s’étale sous forme de fines granulations,, d’abord rougeâtres, ensuite jaunâtres ou verdâtres, comme l’indiquent les
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changements de coloration subis par les ecchymoses superficielles. L’hémoglobine a son tour se transforme en molécules granulo-graisseuses qui sont peu a peu résorbées avec les granules d’hématosine, de sorte que si 1 hémorrhagie est peu considérable, il vient un moment où il ne reste pas trace de 1 extravasat sanguin. Quand l’infiltration est abondante, comme dans 1 infarctus , les tissus comprimés par le sang sont exposés à une altération granulo-graisseuse qui peut en amener la destruction, et de là les dépressions cicatricielles qui sont quelquefois la conséquence de ces infarctus.
Épanché en plus grande quantité dans les tissus, le sang se coagule, devient noir, puis ses parties solidessubissent la série de modifications qui vient d’être signalée. Quant aux tissus qui circonscrivent cet épanchement, déchirés d’une façon plus ou moins régulière (fig. 192), ils laissent Fig- — Foyer sanguin en voie de transformation
nen anercevoir 1p vais- d1ans la Couche opti.que droite> f '> °’ couche °Ptique 2au'
1 1 c che ; g , glande pinéale; g tubercules quadrijumeaux;
seau altéré, abstrac- c, corps striés (l). tion faite des cas où de
gros troncs vasculaires, sinon des anévrysmes, ont été rompus. Ils sont œdématiés, teintés en jaune ou en rouge par la matière colorante infiltrée ou par du sang accumulé dans les canaux lymphatiques.
Irrités par la présence du caillot sanguin, qui est devenu pour eux un corps étranger, les tissus s’enflamment, non de façon à suppurer, à moins
(1) Cette figure représente une hémorrhagie du noyau externe de la couche optique. Le foyer hémorrhagique, remarquable par son petit volume, l’est encore par son siège et par les phénomènes cliniques auxquels il a donné lieu. La malade, une femme âgée de soixante-huit ans, fut subitement atteinte d’une hémiplégie incomplète du mouvement t du sentiment du côté opposé à la lésion; mais ce qui me frappa particulièrement, ce sont les troubles vaso-moteurs qui survinrent dans les membres paralysés et surtout dans le membre supérieur. Au bout de quelques jours ce membre rougit, se tuméfia, et devint le siège d’une élévation de température, qui, à un certain moment, monta à plus d’un demi degré centigrade au-dessus de celle du membre opposé.
de putréfaction du caillot ou de conditions toutes spéciales, comme une grande débilitation, la paralysie des nerfs vaso-moteurs, etc., mais de façon à donner naissance à de jeunes éléments qui s’organisent et enkystent le foyer hémorrhagique. Mince, transparente et fragile, la nouvelle membrane, formée d’une substance conjonctive fîbrillaire parcourue par des vaisseaux plus ou moins nombreux, favorise la résorption du caillot au fur et à mesure de l’altération qu’il subit. A la lin elle reste imprégnée de la matière colorante du sang à l’état amorphe ou cristallin, signe important pour le diagnostic rétrospectif des anciens foyers apoplectiques (fig. 193).
Son rôle une fois accompli, elle peut continuer de se nourrir et de vivre comme un tissu normal, donner lieu à la transsudation d’un liquide séreux plus ou moins abondant, et revêtir une apparence kystique; plus souvent elle subit une métamorphose graisseuse et disparaît en partie ou en totalité, ne laissant qu’une simple cicatrice au niveau du point où s’est produite l’hémorrhagie.
L’effet le plus constant des hémorrhagies est une anémie plus ou moins profonde, et par suite les désordres divers dont il a été question plus haut (voy. Hypémies , p. 524).
Quelle que soit leur origine, les hémorrhagies angiopathiques peuvent s’arrêter spontanément, d’une part en vertu des propriétés rétractiles des vaisseaux, d’autre part à cause de la coagulation du sang, qui se produit toujours dès que ce liquide abandonne ses voies naturelles. Les tissus environnants, mous et rétractiles, contribuent encore à l’obturation des vaisseaux ouverts, tandis que les tissus rigides, comme les os spongieux, les faisceaux tendineux, perpétuent l’hémorrhagie ; enfin, la cessation des hémorrhagies peut être favorisée par l’arrêt momentané des mouvements du cœur ou syncope. 11 importe d’ajouter que la diminution de la pression produite par l’écoulement sanguin détermine, au niveau du point où s’opère cet écoulement, un afflux de lymphe et une plus grande quantité de globules blancs qui vient augmenter la coagulabilité de la fibrine, d’ailleurs subordonnée à la composition chimique du sang. En somme, il se forme un caillot ou thrombus, qui obstrue le vaisseau ouvert, se prolonge jusqu’à la première collatérale, devient une cause d’irritation pour la tunique vasculaire et l’occasion de la formation d’un tissu embryonnaire
Fig. 193. — r/, Membrane d’enveloppe d’un caillot hémorrhagique; </, hématoïdine cristallisée en prismes ; b} la même substance cristallisée en aiguilles ; c, cristal d’hémine.
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qui s’organise peu à peu en tissu définitif, se rétracte, rapproche les parois et les transforme en un cordon fibreux solide et résistant. Semblable résultat ne pouvant être obtenu dans les hémorrhagies du cœur, des grosses artères et des grosses veines, ces hémorrhagies sont toujours graves et le plus souvent fatales.
Telles sont les modifications subies par le caillot hémorrhagique et les tissus qui l’entourent. L’organisation du sang extravasé, autrefois admise sans preuve par quelques médecins français, a été affirmée dans ces derniers temps par la plupart des naturalistes d’outre-Rhin, qui considèrent les globules blancs comme les éléments actifs de cette organisation. Cette opinion, suivant nos propres recherches, n’est pas exacte ; ce ne sont pas les globules blancs étouffés au sein d’un caillot qui s’organisent, mais bien les éléments conjonctifs proliférés de la paroi, par suite de l’irritation à laquelle donne lieu le sang extravasé.
Épanché à l’intérieur des cavités séreuses, le sang subit des modifications semblables à celles qu’il présente dans la profondeur des tissus; il s’entoure d’une membrane de nouvelle formation, qui favorise sa ré¬
sorption et, dans certains cas, peut donner naissance à un kyste persistant, à contenu lactescent ou séreux. A la surface des membranes muqueuses, le sang ne s’enkyste jamais, mais il est modifié par les produits de sécrétion des glandes contenues dans ces membranes : ainsi l’acide du sucgastrique produit un sang noir, marc de café; l’acide sulfhvdrique contenu dans l’intestin engendre le méléna. Dans quelques circonstances et principalement au sein des néoplasies très-vasculaires, le sang épanché devient jaune et subit une sorte de métamorphose caséeuse; plus rarement on constate la crétification ou la dégénérescence amyloïde du caillot hémorrhagique.
Si le diagnostic clinique des hémorrhagies internes est quelquefois difficile, par contre le diagnostic anatomique de ces lésions est des plus faciles. 11 est cependant des cas où, par suite d’une altération du sang, i’hématosine se sépare de la globuline et s’extravase par exosmose. Ainsi se produisent des flux, des collections, des infiltrations d’une matière liquide présentant plus ou moins la coloration du sang, mais n’en possédant ni la constitution anatomique, ni même la composition chimique. Ces accidents, connus sous le nom de fausses hémorrhagies, ne sont pas extrêmement rares: ils ont été constatés plus spécialement dans les reins sous le nom de chromaturie , de mélanurie ; on les observe encore dans le foie et dans d’autres organes, dans les membranes tégumentaires. Ils se distinguent par ce fait que le liquide épanché, diversement coloré par des granulations d’hématosine, ne renferme pas de globules
sanguins. Ces transsudations colorées, bien que formées par une substance qui vient du sang, ne sont pas plus des hémorrhagies que les liquides quelquefois teintés par le sang qui forment l’œdème au voisinage d’une piqûre de vipère, liquides dans lesquels Cheron et Goujon (1) n’ont pu déterminer aucune coagulation par l’acide nitrique et la chaleur.
Etiologie et pathogénie. — Les causes des hémorrhagies angiopathiques sont, les unes extérieures ou étrangères aux vaisseaux, les autres intimement liées aux modifications subies par les parois vasculaires, a 1 exagération de la tension sanguine, ou encore à ces deux conditions réunies. Les causes extérieures comprennent les plaies vasculaires par instruments piquants, tranchants ou contondants, celles qui sont 1 effet d opérations diverses (cathétérisme, etc.), ou qui sont produites par la présence d’un corps étranger (calcul vésical, vers intestinaux, etc.). Les hémorrhagies qui succèdent à ces causes ont une pathogénie des plus simples et qui n’exige aucune explication ; le sang s’écoule parce que le vaisseau est rompu.
Les hémorrhagies dépendantes d’une altération spontanée ont un mécanisme plus complexe, car il s’ajoute en général à la modification anatomique de la paroi un certain degré d’augmentation de la tension sanguine. Toutes les altérations de texture originelles ou acquises des vaisseaux contribuent à la genèse de ces hémorrhagies ; telles sont les ruptures du cœur dans la myocardite , la stéatose cardiaque, les ruptures des artères consécutives à l’endartérite, aux anévrysmes des gros et des petits vaisseaux (fig. 194), aux dégénérescences graisseuse, albuminoïde et colloïde des tuniques des artères et des capillaires, ou encore les ruptures des veines à la suite de varicosités ou d’ulcération de leurs parois.
Les vaisseaux de nouvelle formation, dont les tuniques sont en général minces et peu résistantes, sont encore le siège d hémorrhagies ressortissant à ce groupe par un motif ou par un autre. Leurs parois distendues cèdent facilement en effet à la pression de la colonne sanguine qui les parcourt, d’où la fréquence des hémorrhagies
Fig. 194. — Artériole du cerveau chargée d’anévrysmes miliaires et provenant d’un garçon de seize ans, tuberculeux.
(1) Chéron et Goujon, Y Union médicale , 16 février 1369.
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chez les nouveau-nés et clans les tissus pathologiques. Telle est l’origine d’un certain nombre d’hématomes de la dure-mère, du péritoine, de la tunique vaginale, comme aussi des épanchements sanguins du fibrome embryonnaire, de l’épithéliome glandulaire et de plusieurs autres tumeurs. Dans tous ces cas, la rupture vasculaire est généralement causée ou occasionnée par un effort, par une des causes qui peuvent exagérer la tension du sang dans les vaisseaux.
Les causes dont l’action spéciale sur l’appareil circulatoire peut modifier la tension vasculaire de façon à provoquer un processus hémorrhagique, agissent soit en diminuant le champ artériel, soit en comprimant les troncs veineux, soit en abaissant la pression extérieure.
L’interruption du sang dans une partie du système artériel, comme celle que détermine l’oblitération ou la ligature de l’artère principale d’un membre, de l’aorte à sa terminaison, remplit la première de ces conditions. Robinson (1) pratique l’ablation de l’un des reins et lie l’aorte audessous de l’artère rénale du rein opposé. Il oblige ainsi une quantité de sang anormale à se porter sur cet organe, et il détermine la formation d’ecchymoses dans sa substance et à sa surface. Cependant, l’hémorrhagie, dans les circonstances de ce genre, est le plus souvent subordonnée à un ensemble de causes. Ainsi, l’atrophie rénale qui s’oppose à l’écoulement libre d’une notable portion du liquide sanguin coexiste ordinairement avec une hypertrophie cardiaque qui imprime une forte impulsion au sang, et avec une artério-sclérose des gros troncs artériels qui, devenus rigides, n’amortissent plus le choc du cœur et amènent par saccades le sang aux organes. Ces conditions, évidemment très-favorables à la rupture des petits vaisseaux, sont celles qui se rencontrent dans le plus grand nombre des cas d’hémorrhagie cérébrale.
Tout obstacle au libre écoulement du sang veineux dans un tronc important ou dans le cœur élève la tension veineuse et produit parfois des hémorrhagies même dans des cas où les \raisseaux sont sains. Les petites hémorrhagies cérébrales qui succèdent à l’oblitération des sinus de la dure-mère, celles qui se produisent dans les viscères abdominaux au cours de la cirrhose ou d’une oblitération de la veine porte, dans la rate ou dans l’estomac à la suite de l’obstruction de la veine splénique, en sont autant d’exemples incontestables. Les affections cardiaques, et surtout l'altération de l’orifice auriculo- ventriculaire, conduisent fréquemment au même résultat. Les lésions de l’artère pulmonaire et du cœur
(1) G. Robinson, Contribut. to thephysiol. and patholog . of the circulât, of the blood., London, 1857, p. 50 et 51.
droit, l’emphysème des poumons, la dilatation bronchique, les compressions et la diminution du thorax, peuvent avoir les mêmes conséquences.
Les efforts violents, l’éternuement, la toux, les convulsions épileptiques, soit en interrompant momentanément la progression centripète du sang veineux, soit en faisant refluer ce sang contre son cours habituel, augmentent la pression dans des points déterminés du système sanguin et parviennent également à rompre la résistance des parois vasculaires, principalement au niveau des surfaces libres où les plus petits vaisseaux veineux n’ont qu’un appui insuffisant.
La diminution de la pression extérieure tend à déranger d’une autre façon l’équilibre établi entre la tension sanguine et la résistance des parois vasculaires. Quand un réservoir dont les parois font subir une certaine compression à son contenu vient à être ouvert, les vaisseaux, perdant subitement une partie de la force concentrique qui les soutient, sont exposés à se rupturer par le fait de l’augmentation relative de leur tension intérieure. C’est ce qui arrive particulièrement pour les vaisseaux de la rétine et des autres membranes de l’œil, à la suite de la paracentèse oculaire. La raréfaction de l’air sur un point de la surface du corps, l’application d’une ventouse Junod, amènent également une distension des capillaires, qui finissent par se rompre d’autant plus facilement qu’ils sont plus relâchés ou plus modifiés dans leur structure. Le travail dans l’air comprimé, la décompression qui se produit à la suite dans les conditions ordinaires de la pression atmosphérique, sont d’autres causes de rupture d’équilibre de la tension sanguine et d’hémorrhagies. On peut en dire autant de l’ascension sur des lieux élevés ou dans des ballons.
Produites par la simple augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux, les hémorrhagies reconnaissent deux modes différents. Si le plus souvent le sang s’échappe par une ouverture artificielle de la paroi vasculaire, quelquefois aussi il paraît traverser cette paroi sans la rompre: l ’hémorrhagie a lieu par diapédèse. Colmheim, ayant lié la veine fémorale d’une grenouille, observa ce qui se passait dans la membrane digitale correspondante, et vit qu’immédiatement après les premières oscillations le cours du sang se ralentit dans les capillaires, et qu’ensuite les globules rouges se pressent les uns contre les autres de façon à remplir tout le calibre du vaisseau. L’abondance de ces éléments est telle, qu’ils semblent former une masse uniforme où l’on ne peut distinguer aucun d’eux isolément. Au bout de quarante-cinq minutes environ, sur le bord externe du vaisseau apparaît une petite saillie jaune et de tout point semblable à la substance des globules rouges. Celte saillie grossit et paraît se pédi-
HEMORRHAGIES.
ciller sur le vaisseau ; enfin, au bout d’un temps quelquefois assez long, l’isolement s'opère, la masse détachée paraît être un globule rouge déformé, car il est parfois possible d’en apercevoir le noyau, bien que dans certains cas elle soit assez peu considérable pour faire croire que le globule est fragmenté. Cependant, avant comme après l’issue de cet élément, aucune trace de déchirure 11e se constate sur les membranes vasculaires. Stricker et Arnold ont observé le même fait ; mais, tandis que le premier de ces auteurs considère la paroi des vaisseaux capillaires comme formée d’une matière protoplasmatique qui absorbe le globule sanguin pour le chasser ensuite, et voit dans l’émigration de ce globule un phénomène actif, le second, à l'exemple de Cohnheim, pense que ces parois, constituées par des éléments cellulaires, présentent des ouvertures ou stomates qui, dilatées par la pression sanguine, laisseraient passer les globules sanguins.
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§ 2. — Hémorrhagies névropathiques.
Ces hémorrhagies sont constituées par des écoulements ou des extravasats sanguins survenant sous l’influence d’un trouble des nerfs vasomoteurs. Quoique signalées ou admises depuis longtemps par quelques auteurs, elles ont été peu étudiées jusque dans ces derniers temps, où leur existence est devenue indiscutable, grâce aux progrès de la physiologie.
Les hémorrhagies névropathiques se produisent normalement chez la femme, où elles se lient à la fonction de reproduction. À l’état pathologique, elles se rencontrent dans les deux sexes, plus souvent peut-être chez la femme; elles occupent différentes parties du corps, et siègent de préférence à la peau et sur les membranes muqueuses, au niveau des points de terminaison des filets nerveux comme au voisinage des articulations. Les parties qui doivent être affectées s’injectent d’abord, rougissent, se tuméfient, donnent lieu à une sensation de gêne et de pesanteur ; puis, au bout d’un espace de temps en général très-court, elles laissent échapper un liquide sanguinolent, variable quant à sa composition et à sa quantité. Tantôt, en effet, ce liquide, presque entièrement composé de sérosité, ne renferme qu’un petit nombre d’hématies et de leucocytes, et colore peu les tissus ; tantôt, au contraire, il contient une plus grande quantité de globules sanguins, forme sous la peau ou dans les organes des taches foncées, et produit, dans les tissus un peu lâches, des caillots noirâtres : on peut avancer d’une façon générale que, comme
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HEMORRHAGIES.
le sang menstruel, il est moins riche en globules et plus riche en sérum que le sang véritable.
La quantité de sang épanché est variable : dans les parenchymes, elle donne lieu à des foyers étendus ou forme des taches plus ou moins larges appelées ecchymoses, purpura, etc. Extravasé au dehors, le sang atteint rarement des proportions considérables; aussi est-il rare que la vie dans ces cas puisse courir un danger immédiat. Situées dans l’épaisseur du tégument externe, les hémorrhagies névropathiques, faciles à suivre, sont 01 dinaii emcnt accompagnées, dès leur début, d’un œdème ferme, ciiconsciit au pourtour du foyer sanguin, ou bien plus étendu, comme dans certains cas de purpura, et pouvant atteindre une partie ou la totalité d un membre. Lorsqu’elles occupent les membranes muqueuses, ces hémoi îhagies sont en général accompagnées d’une sécrétion muqueuse plus ou moins abondante. Les modifications que subit le sang épanché, dans tous ces cas, ne sont pas différentes de celles que présentent les hémoi îhagies angiopathiques ; toutefois, l’extravasat sanguin, en général peu abondant, disparaît avec une plus grande rapidité.
Les hémorrhagies névropathiques sont fréquemment précédées ou accompagnées de douleurs intenses, qui se font sentir tantôt au niveau du point où 1 écoulement de sang a lieu, tantôt dans une autre région : ainsi ceitaines hémorrhagies utérines sont quelquefois précédées de né\i algies lombo-sacrées. Dans quelques cas, ces hémorrhagies ne présentent aucun cortège douloureux, mais elles surviennent à la suite d attaques convulsives de formes variées, et le plus souvent dans une partie de 1 organisme atteinte de trouble nerveux, comme dans la moitié gauche du corps chez les hystériques. Les effets produits par ces accidents sont relativement peu accusés et souvent peu sérieux. L’écoulement de sang, d’ordinaire assez peu abondant, ne détermine qu un léger degré d anémie, les malades ne tardent pas à se rétablir. La i écidix e est le propre de ces hémorrhagies, fréquemment intermittentes ou même périodiques, malgré leur différence de siège.
Les hémorrhagies névropathiques se distinguent par les symptômes fluxionnaires qui les précèdent, par leur marche mobile, intermittente ou périodique. L état général du malade, ses antécédents, les symptômes concomitants de ces hémorrhagies, tels que douleurs névralgiques, gonflement œdémateux, etc., sont d’ailleurs autant de circonstances qui viennent en aide au diagnostic de ces accidents et qui permettent de les différencier des hémorrhagies angiopathiques.
Le pronostic des hémorrhagies d’origine nerveuse n’est pas toujours sans danger; mais, si on l’envisage d’une façon générale, il est mani-
lestement moins grave que celui des hémorrhagies liées à une altération vasculaire. Celles-ci sont le plus souvent mortelles lorsque des vaisseaux volumineux sont affectés ; celles-là sont rarement fatales, et, du reste, elles n’intéressent que des vaisseaux de petit volume. Enfin, dans un certain nombre de cas, elles peuvent être considérées comme un bienfait : telles sont les hémorrhagies supplémentaires des règles, certains écoulements hémorrhoïdaires, etc.
Étiologie et pathogénie. — Les hémorrhagies névropathiques se produisent sous des influences diverses, physiques, physiologiques ou pathologiques. L’impression du froid et de la chaleur, les émotions morales un peu vives, les névroses et les différentes altérations des centres ou des cordons nerveux, sont autant de circonstances étiologiques propres à engendrer ces hémorrhagies.
L’action du froid produit sur les extrémités nerveuses sensitives une impression qui se réfléchit sur les centres, lesquels réagissent de façon à amener la dilatation des vaisseaux et l’hémorrhagie, à moins d’admettre, ce qui paraît peu vraisemblable, une action contractile directe sur les parois vasculaires à la périphérie, et par suite une augmentation de la tension artérielle avec rupture des vaisseaux dans les parties délicates. Exercée à la périphérie, cette action se réfléchit plus spécialement sur les viscères et les membranes muqueuses. Les voyageurs signalent des hémoptysies et des épistaxis chez les peuplades du nord de l’Amérique, et principalement les Groënlandais et les Esquimaux (1). La chaleur produit aussi la dilatation des vaisseaux, tantôt directement, tantôt par action nerveuse réflexe, et par cela même elle est dans certains cas une cause d’hémorrhagie. CL Bernard a constaté sur des lapins morts à la suite d’une élévation trop considérable de la température des taches ecchymotiquesà la surface des téguments.
L’ovulation, cet état physiologique périodique, est la cause de l’hémorrhagie menstruelle présidée et réglée par le système nerveux. Lorsque la maturation d’une vésicule de Graaf arrive à son terme, il se produit un trouble du système nerveux vaso-moteur correspondant qui retentit sur toute l’économie, et particulièrement sur l’utérus. Les vaisseaux de la membrane muqueuse de cet organe se congestionnent, se dilatent, subissent des ruptures, ou plutôt se laissent traverser par les globules
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(1) Bogorodsky note également l’existence des hémorrhagies nasales au Kamtschatka, lorsque dans l’hiver, sous l’influence d’un vent sec, le thermomètre descend au-dessous de — 40° R.
HEMORRHAGIES.
rouges (diapédèse). Quel que soit le mécanisme de l’épanchement sanguin, il y a par le fait de l’ovulation une impression transmise aux centres nerveux, et suspension très-probable de l’activité des parties de ces centres qui régissent le tonus des vaisseaux de l’utérus ; la preuve de 1 existence d actions nerveuses réflexes dans ces conditions, ce sont les bruissements d oreilles, la céphalée, les vertiges, l’état d’énervement général, les congestions de la face, etc., qui, chez la femme, accompagnent l’écoulement menstruel. Mais que, par un motif ou par un autre, cet écoulement n ait pas lieu par sa voie naturelle, qui est l’utérus, il pourra se produire dans d’autres points du corps, et principalement dans ceux où la résistance des vaisseaux est moindre, comme les membranes muqueuses des fosses nasales, del estomac, des voies respiratoires, des veux, ou encore par les alvéoles dentaires, etc. Telles sont les hémorrhagies complémentaires et les hémorrhagies supplémentaires des règles, qui reviennent parfois avec une périodicité égale à celle de la menstruation, et qui, comme celle-ci, sont précédées d’un malaise général et de troubles nerveux variables, céphalée frontale plus ou moins intense, bouffées de chaleur au visage, nausées, coliques, etc. La quantité de sang épanchée, n est jamais très-abondante, et l’hémorrhagie, une fois terminée, est presque toujours suivie d’un véritable bien-être. Ainsi, ces hémorrhagies sont, comme la menstruation elle-même, liées à un phénomène nerveux vaso-moteur; la fonction physiologique, pour une cause ou pour une autre, venant à se déplacer, il se produit ce qu’on a appelé des règles déviées.
I ne commotion morale un peu vive, une émotion subite, un sentiment de colère ou de frayeur, toutes ces causes d’hvpérémie fluxionnaire sont, dans certaines circonstances, des causes d’hémorrhagie, ce symptôme n etant souvent qu’un degré avancé de l’hypérémie. La colère, qui augmente l’énergie du coeur et dilate les vaisseaux, ceux de la tête principalement , donne quelquefois lieu à des épistaxis, à du purpura, plus rarement a une hémorrhagie cérébrale. Lordat raconte qu’une femme de mauvaise vie, d’un caractère irascible, fut prise par les employés de la police et conduite à la maison de force. Elle entra dans une colère affreuse, à la suite de laquelle il lui survint une hémorrhagie par le nez et par la bouche, et une éruption de taches pourprées qui couvrirent tout le corps, et dont les plus grandes avaient un pouce de diamètre. Semblables accidents peuvent être produits par une vive frayeur. Indépendamment d’un certain nombre de cas d’hématidrose survenus à la suite d’une fraveur plus ou moins vive (voyez Parrot, p. 55), un fait qui m’est personnel
Lanceueaux, — Traité d’Anat. palb«
met en évidence l’influence d’une vive émotion sur la production des hémorrhagies (1).
(1) Uu jeune sculpteur, âgé de vingt-trois ans, des mieux constitués, n’ayant dans sa famille aucune maladie héréditaire , surtout pas d’hémophilie, passait une partie de l’année à Paris et l’autre à Fontainebleau où il était occupé au château.
A la fin du mois de juillet 1861, ce jeune homme déménageait une bibliothèque d’un grand prix, qui faillit tomber et se briser. Dans l’effort qu’il lit pour la retenir,
H reçut un coup assez léger à la tête; mais dans le même moment il éprouva une émotion très-vive, une commotion morale intense, causée par la crainte de voir ce meuble détruit. Le soir du même jour, il fut pris d’une épistaxis intense, la première qu’il se souvint d’avoir eue dans sa vie. Les jours suivants, cette hémorrhagie se renouvela, puis bientôt les gencives et la bouche se mirent à saigner, de telle sorte que perdant chaque jour du sang, le malade finit par tomber dans une anémie profonde.
C’est alors, un mois environ après le début des accidents, que la peau présenta quelques ecchymoses et un plus ou moins grand nombre de taches de purpura. Ces accidents persistaient, et il ne se passa presque pas un seul jour sans que le malade eût des hémorrhagies.
Le 11 octobre 1861, ce malade entrait à l’hôpital de la Pitié, salle Saint-Athanase, dans un état d’anémie très-manifeste. Les téguments, décolorés, sont jaunâtres, l’embonpoint est conservé, les gencives sont boursouflées, à peine ramollies, néanmoins saignantes. Des taches ecchymotiques sont disséminées sur les membres, plus particulièrement sur les bras, il en existe peu sur le tronc ; aucune douleur articulaire, mais sentiment de faiblesse générale. Les fonctions digestives se font bien , les battements du cœur sont énergiques, fréquents, l’impulsion cardiaque est forte, on constate l’existence d’un souffle doux à la région du cœur, le pouls est large. Le sang, vu uu microscope, contient peu de globules blancs ; les globules rouges sont pâles, volumineux, arrondis, ils ne tardent pas à se déformer. Chaque soir ou dans la nuit survient une épistaxis, sinon une hémorrhagie des gencives. (Lim. citr., suc de cresson, vin antiscorbutique.)
Le 15 octobre à 5 heures du matin, il s’écoule de 500 à 600 grammes de sang des fosses nasales (tamponnement). L’état général s’aggrave, le pouls est fréquent, la respiration plutôt ralentie; survient une sorte de torpeur qui augmente progressivement, puis le malade, somnolent, est pris de délire, il tombe dans le coma et meurt.
Autopsie. Les taches de purpura persistent et un petit coagulum se rencontre au niveau de quelques-unes d’entre elles. Le tissu cellulo-adipeux est abondant, les muscles ont une coloration rouge très-intense. Le cerveau présente quelques taches ecchymotiques de petite étendue à sa surface; ces taches sont abondantes au-dessous de la piemère cérébelleuse, dans la substance grise et même dans la substance blanche du cervelet. La surface des ventricules latéraux et même celle du troisième ventricule i offrent des taches semblables ; la substance nerveuse est partout décolorée. Les pou- ) mous sont légèrement œdématiés à leur base ; les plèvres et le péricarde renferment une faible quantité d’un liquide séro-sanguinolent. Le cœur contient en petite quantité un sang noir et fluide, il est un peu hypertrophié à gauche et semé de taches de purpura; scs orifices sont intacts.
Les organes du tube digestif ne sont pas sensiblement altérés. La rate, d’un volume normal, offre une consistance ferme et laisse voir à la coupe les corpuscules de Malpighi comme un peu hypertrophiés. Le foie et les reins sont décolorés ou jaunâtres* * leurs éléments ne présentent pas d’altération manifeste*
HÉMORRHAGIES.
De ce fait on peut rapprocher le cas suivant, emprunté à Gilibert : Un homme d’un âge mûr, robuste et plein de santé, fut arrêté, par une méprise de police, durant le règne de la terreur. On lui rendit bientôt la liberté; mais en arrivant dans sa famille il s’aperçut qu’il avait le corps couvert de taches rouges : les plus petites étaient grandes comme des lentilles, et les plus considérables comme des pièces de monnaie. Cet homme perdit quelques gouttes de sang par le nez, et, deux jours après, il rendit par les selles une grande quantité d'un sang noir et coagulé. Cette hémorrhagie alvine devint excessive en peu de temps, et le malade mourut tout à coup sur une chaise percée.
La maladie tachetée de Werlhoff, ou purpura hémorrhagique, n’est aussi, dans un grand nombre de cas, que l’effet d’un désordre nerveux, une hémorrhagie névropathique. Il y a tout au moins lieu d’interpréter de la sorte les cas relativement nombreux où cette maladie succède à une vive émotion morale.
Plusieurs des observations (II, IV) contenues dans un mémoire de Mollière sur la nosographie du purpura font mention de secousses morales plus ou moins violentes, et d’ailleurs cette affection est souvent accompagnée de céphalalgie, de vertiges, d’éblouissements, et parfois d’un œdème actif.
Les désordres pathologiques qui président aux hémorrhagies névropathiques sont de deux sortes, les uns fonctionnels, les autres matériels.
L hystérie , l’épilepsie, l’état nerveux dit hvpochondriaque, sont les principaux états pathologiques où se rencontrent des hémorrhagies par simple désordre fonctionne], le plus souvent en rapport avec des troubles dix Ters de la sensibilité, hyperalgésie, hyperesthésie ou anesthésie. Les hémorrhagies hystériques sont établies sur des faits nombreux, comme on peut le voir par les traités de Latour et de Gendrin. Ces hémorrhagies affectent des sièges. divers et se montrent sous des formes variées, nomseulement chez des personnes différentes, mais encore chez la même personne. Elles se localisent ordinairement dans les points où existent les troubles nerveux, notamment dans le côté gauche, comme j’ai pu le constater dernièrement encore chez une de mes malades. L’épanchement de sang plus ou moins abondant a lieu tantôt à la surface d’une membrane muqueuse, tantôt à la surface de la peau, tantôt entin dans l’épaisseur même des téguments (purpura). Trop souvent, sans aucun doute, ou considère comme très-graves et liées à des lésions matérielles des poumons ou de l’estomac des hémoptysies ou des hématémèses dues à un simple dérangement nerveux. L'hématidrose, si elle ne se rattache pas toujours à l’hystérie, n’en tient pas moins,
comme Parrot l’a si bien démontré, à un trouble de l’innervation. La maladie de Charles IX n’avait sans doute d’autre origine qu’un désordre de ce genre, et la jeune hile de Bois-d’Haine, qui intéresse si vivement le monde médical depuis quelque temps, doit encore à l'extase, à un système nerveux très-troublé, les hémorrhagies périodiques qu’elle présente. Wilksavu chez un homme, l’hématidrose compliquer un tétanos, et d’ailleurs il est devenu incontestable pour nous qu’un assez grand nombre de cas de purpura, d’érythème noueux, d’éruptions constituées par l’hypérémie de la peau avec exsudation de sang et de sérosité, sont dépendants d’un désordre de l’innervation. Les douleurs articulaires et l’œdème plus ou moins prononcé, qui accompagnent quelquefois ces éruptions, ont pu faire croire à une influence rhumatismale ; mais cette influence n’est le plus souvent qu’apparente, comme le prouve un fait récemment observé par nous (1).
L’épilepsie est plus rarement peut-être la cause d’hémorrhagies»
Un homme, observé par Zacutus Lusitanus (voyez Latour, t. I, p. 297), éprouvait tous les mois un vertige considérable pendant lequel tous les objets paraissaient tourner autour de lui. En même temps, comme s’il eût été frappé de la foudre, il restait couché sur son lit, les yeux fermés , engourdi et sans connaissance. Ensuite il lui survenait insensiblement par les angles des yeux une hémorrhagie de trois ou
(1) G.-J.-M., âgée de vingt-six ails, journalière, est admise à l’hôpital de Lourcine le 28 janvier 1875 pour une vaginite et des plaques muqueuses; elle est en même temps hystérique : sensation de houle épigastrique, attaques convulsives, hyperalgésie, etc.
Le 5 février, état gastrique qui ne tarde pas à disparaître; le 5 mars, à la suite d’une amygdalite qui a suppuré, la malade voit apparaître ses règles, après deux mois d’ahsence; elle présente de l’hémianesthésie à gauche, ou du moins une diminution notable de la sensibilité cutanée; en outre, l’avant-bras gauche est depuis la veille le siège d’une éruption caractérisée par des taches rouges violacées, de petite étendue, analogues aux taches de purpura, disposées les unes sous la forme de demi-cercles, les autres sous la forme de cercles complets ayant les dimensions de pièces de 1 ou de 2 francs. L’articulation du coude, ou mieux son voisinage, est le siège de douleurs, et le lendemain survient un œdème dur qui recouvre toute la face dorsale de la main gauche; mais l’articulation ü du poignet a conservé sa mobilité et n’est nullement douloureuse dans les mouvements, ce qui prouve bien que cet œdème n’a rien à faire avec une lésion articulaire. Une jja éruption semblable à celle de l’avant-bras ne tarde pas à se développer sur la cuisse gauche, les taches sont toutefois un peu saillantes et ressemblent assez bien à des boutons d’urticaire au centre desquels le sang se serait extravasé (sulfate de quinine). , ‘ Le 8 mars, les ecchymoses ont pâli; le 11, il se produit sur le bras gauche une nouvelle poussée de taches purpurines ayant les mêmes caractères que les précédentes. Le 13, l’éruption estabondante sur la partie postérieure et inférieure de l’avant-bras gauche et à la partie interne et inférieure du bras correspondant ; mais à côté de taches rouges et violacées il existe des taches jaunâtres ou verdâtres plus anciennes, en voie de transformation ; une large plaque se rencontre un peu en arrière du grand trochanter gauche.
HEMORRHAGIES.
quatre onces de sang pur qui coulait comme deux petits ruisseaux, durait deux jours et disparaissait. Rengade et Revnaud ( Recherches statistiques sur les accidents produits par V accès épileptique) ont noté en particulier l’hémoptysie et l’hématidrose s’effectuant par la paume des mains et les parties génitales chez les épileptiques à la suite deleurs accès.
Indépendamment des hystériques et des épileptiques, il est toute une classe d individus, secs, nerveux, hypochondriaques, souvent atteints d eczéma sec, d’angine granuleuse, tout particulièrement prédisposés aux fluxions sanguines et aux hémorrhagies. Ces malades, que l’on a appelés herpétiques , sont presque tous hémorrhoïdaires , mais ils ont encore d autres hémorrhagies et surtout des hémopty sies. Ce syndrome qui, dans l’espèce, peut être comparé à la déviation des règles chez la femme , effraye ordinairement le médecin et le malade, qui se croit phthisique, et pourtant il n’est en général que l’effet d’un trouble vaso-moteur du genre de celui qui produit le flux sanguin hémorrhoïdaire, et, comme lui, passager, intermittent, et presque toujours accompagné de douleurs plus ou moins vives.
L’hémophilie ( ouua sang, amitié, penchant)), cette prédisposition si singulière aux pertes de sang, me paraît rentrer encore dans la classe des hémorrhagies nerveuses, tant à cause des caractères présentés par 1 écoulement sanguin que de la constitution propre des personnes atteintes de cette affection. Les hémorrhagies de l’hémophilie sont en effet mobiles, capricieuses, intermittentes ou même périodiques, comme toutes les hémorrhagies nerveuses. Spontanées, elles surviennent à la suite d’une course ou d’une fatigue, d’un excès de table ou d’alcool, d une maladie inflammatoire, c’est-à-dire toutes les fois que le système vaso-moteur a été troublé. Traumatiques, elles se produisent à la suite de lésions insignifiantes, telles que la piqûre d’une aiguille ou de quelques sangsues, l’application d’un vésicatoire, de quelques ventouses, après la vaccination, etc., c’est-à-dire plus spécialement dans des cas où la sensibilité, mise en jeu, a pu réagir sur les centres vaso-
La température est normale, mais le pouls et la respiration sont accélérés, la nuit est agitée. On continue le sulfate tle quinine. Le 14, apparition sur la poitrine de taches violacées surélevées, donnant la sensation du bourrelet de l’érysipèle. Le 15, l'éruption est en voie de décroissance excepté au niveau du sein; le 16, elle pâlit à ce même niveau, mais une nouvelle poussée de taches pourpres circulairement disposées et ne disparaissant pas sous la pression du doigt se montre sur la partie externe et supérieure de la cuisse gauche et à la partie supérieure et interne du bras du même côté. A partir de ce moment, il ne survientplus aucune poussée éruptive, les taches se modifient et s’efï'acent peu a peu. Le 7 avril, la malade quitte l’hôpital, n’ayant plus trace d'éruption, mais conservant sa disposition hystérique. Inutile de faire remarquer que cette éruption resta localisée au côté gauche anesthésié, et qu’elle apparut au moment de l’époque menstruelle.
moteurs de façon à paralyser le tonus vasculaire ; il est digne de remarque, en tout cas, que les hémorrhagies des plaies profondes donnent moins de sang et sont plus faciles à arrêter que celles des plaies superficielles.
Ces hémorrhagies sont d’ailleurs fréquemment accompagnées de douleurs plus ou moins vives des membres et des articulations, qui deviennent parfois le siège d’une tuméfaction plus ou moins considérable, ce qui a conduit à penser à tort à un vice goutteux ou rhumatismal. Les personnes exposées à cette maladie accusent en outre des palpitations, de la dyspnée, des bouffées de chaleur vers la tête, elles sont sujettes à des vertiges, même à des syncopes. L hémophilie enfin est une affection qui se transmet par hérédité, et cette circonstance contribue encore à lui faire attribuer une origine nerveuse,
Les névralgies peuvent, dans certaines circonstances, entraîner à leur suite des hémorrhagies de F utérus ou d’autres organes, et la preuve que l’hémorrhagie qui accompagne parfois ces accidents est sous la dépendance du désordre nerveux, c’est qu’elle survient a la suite de la névralgie, disparaît avec elle, et présente comme cette dernière des périodes d’arrêt et de retour, des moments de calme et d exacerbation (Marrotte).
C’est de la même façon sans doute, et par l’intermédiaire du système nerveux, que se produisent chez l’homme certains flux sanguins hémorrhoïdaires, précédés d'un travail irritatif plus ou moins douloureux, d’une congestion vasculaire de plus en plus intense de la membrane muqueuse anale, et qui ont lieu soit par rupture des vaisseaux les plus superficiels, soit par diapédèse.
Les lésions matérielles du système nerveux pouvant engendrer des hémorrhagies sont en grand nombre; nous les étudierons dans les nerfs et les centres nerveux. Les névrites et les névralgies traumatiques ont été spécialement étudiées à ce point de vue : Verneuil a montré que ces dernières pouvaient donner lieu à des congestions et à des hémorrhagies secondaires. Les lésions des centres nerveux, principalement celles qui intéressent les ganglions cérébraux, déterminent des accidents du même genre dans diverses parties du corps, et surtout dans les viscères thoraciques et abdominaux. L’expérimentation et l’observation clinique s’accordent pour témoigner de ce fait ; Schiff(l) a observé sur des lapins, cHez lesquels il avait pratiqué une hémisection des couches optiques et des pédoncules cérébraux, des taches eccbymotiqucs et le ramollissement de la membrane muqueuse de l’estomac, et ces résultats ont été confir-
(1) Schiff, Leçons sur la physiologie de la digestion , t. II Paris, 1868.
HEMORRHAGIES.
mes par tous les physiologistes qui ont répété l’expérience, Ebstein(l) a constaté en outre que des hémorrhagies peuvent avoir lieu à la suite de l’altération des tubercules quadrijumeaux antérieurs, du labyrinthe auditif, de l’excitation du nerf sciatique, etc. Vulpian a fait voir que des congestions extrêmement violentes avec hémorrhagie peuvent se produire dans les intestins sous l'influence de lésions de l’isthme de l’encéphale. Brown- Séquard (2) a reconnu que les lésions du pont de Yarole, dans le voisinage des pédoncules cérébelleux, donnent naissance à des ecchymoses et même à d'abondantes effusions de sang, à de vraies apoplexies dans les poumons, et que ces hémorrhagies ne sont dues ni à une compression brusque des parois thoraciques, ni à une occlusion spasmodique de la glotte, car elles ont encore lieu lorsqu’on a ouvert la cavité thoracique avant de blesser l’isthme de l’encéphale. Mais en outre ce n’est pas par l’intermédiaire des nerfs vagues, mais par la moelle épinière, que l’influence de cette blessure est transmise aux poumons, car les ecchymoses et les hémorrhagies pulmonaires continuent à se produire lorsque les nerfs pneumo-gastriques ont été préalablement sectionnés au milieu du cou, et n’ont plus lieu quand, chez un animal, la moelle aétécoupée transversalement en avant de la sixième ou de la septième paire rachidienne. Suivant le même expérimentateur, c’est en suivant la moelle épinière et par l’intermédiaire des racines et des libres nerveuses qui partent des premiers ganglions sympathiques thoraciques que les blessures du pont de Yarole agiraient sur les poumons. Nothnagel a vu de son côté des hémorrhagies pulmonaires produites par la blessure, à l’aide d’une épingle ou d’une aiguille, du cerveau d’un lapin dans le voisinage du sillon médian. Brown-Séquard a enfin observé que des lésions de la région dorsale de la moelle épinière donnent souvent lieu, chez les cobayes, à des hémorrhagies des capsules surrénales ; il a de plus constaté la production d’hémorrhagies interstitielles dans le pavillon de l’oreille sur les mêmes animaux soumis à des lésions diverses : blessures des centres nerveux, lésions des corps restiformes, section du cordon cervical du sympathique, section du nerf sciatique.
D’autre part, de nombreuses observations cliniques ont montré l’exis-
(1) Ebstein, Recherches expériment . sur la production des extravas. du sang dans la 'muqueuse de l’estomac ( Arch . f. exper. Pathologie , 1874, t. !f, p. 183, et Gaz.méd ,, de Paris, 1874, p. 291g
(2) Brown-Séquard, On the production of hœmorragia, anœmia, œdema and emphysema hy injuries to the hase of the brain ( The Lancet , 1871, t. I, p. 6). — Comptes rend, de la Soc . de biologie, année 1872, p. 13 et 180. — On ecchymose and nther effusions of hlood caused hy a nervous influence. ( Archiv of scientific and pract. medv ,1873, p. 148).
tence de taches ecchymotiques ou même de foyers d’hémorrhagie chez l’homme, à la suite d’altérations spontanées de l’encéphale. Charcot a trouvé chez les apoplectiques des ecchymoses épicraniennes et cervicales, des taches hémorrhagiques sur la plèvre, l’endocarde et la muqueuse de l’estomac. Ollivier cite plusieurs observations où, sous t’influence d’une hémorrhagie cérébrale, il s’est développé dans le poumon correspondant à l'hémiplégie, c’est-à-dire du côté opposé à l’altération cérébrale, une congestion plus ou moins intense, des épanchements sanguins sôuspleuraux ou de véritables noyaux d’apoplexie pouvant envahir une plus ou moins grande étendue. Dans ces cas, l’altération cérébrale siégeait plus spécialement à gauche, l’épanchement sanguin abondant, comprimait la base de l’encéphale; le sang avait ordinairement pénétré dans l’arachnoïde et dans les mailles de la pie-mère. Plus tard, le même auteur rapporta plusieurs cas d’hémorrhagies survenues dans les reins à la suite de l’apoplexie cérébrale. En présence de ces faits expérimentaux et cliniques, le doute n’est pas possible, la classe des hémorrhagies névropathiques doit être définitivement acceptée. Mais par quel mécanisme se produisent ces hémorrhagies? tel est le point qu’il nous reste à examiner.
L’accord qui règne sur l’origine nerveuse de l’hémorrhagie n’existe plus quand il s’agit du mode pathogénique de cet accident. Brown- Séquard attribue l’hémorrhagie, dans les cas par lui observés, à la contraction des artères et des veines, se propageant des rameaux vers les capillaires, et accumulant ainsi le sang dans les derniers vaisseaux jusqu’à rupture, ou encore à une contraction des veinules seules. Ebstein admet que les hémorrhagies qu’il a observées sont le résultat d’une élé¬
vation de la pression sanguine produite par l’excitation des nerfs vasomoteurs. Vulpian se demande avec raison si ces accidents ne seraient pas plutôt l’effet d’une paralysie réflexe, de quelques-uns des nerfs vasomoteurs destinés aux poumons ou aux autres parties dans lesquelles on trouve des ecchymoses. Dans cette hypothèse, qui nous paraît la plus admissible, la lésion des centres nerveux déterminerait une cessation plus ou moins complète du tonus des vaisseaux, la dilatation de ces organes, l’accumulation de globules sanguins dans leurs parois, qui, sous l’influence de la pression, peuvent se laisser traverser (diapédèse) si elles ne viennent à se rompre.
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HÉMORRHAGIES HÉMOPATHIQUES.
Les hémorrhagies que nous appelons de ce nom sont toutes celles qui ont leur point de départ dans une altération du liquide sanguin. Considérées autrefois comme très-communes, ces hémorrhagies sont aujourd’hui contestées ; mais la question de savoir s’il ne serait pas possible de les faire rentrer dans l’un des groupes précédents n’ayant pas été définitivement résolue, nous continuerons de les admettre jusqu’à preuve du contraire.
Les régions les plus différentes du corps sont le siège de ces accidents, principalement les surfaces libres, comme les membranes muqueuses et surtout la pituitaire, les membranes séreuses et les tissus sous-jacents. L’écoulement de sang survient sans congestion ou stase préalable ; le liquide sanguin, tantôt s’échappe en nappe, comme à la surface de la plupart des muqueuses, tantôt il infiltre simplement les mailles des tissus et donne lieu à des ecchymoses ou à des taches plus ou moins étendues, peu ou pas saillantes (scorbut, purpura, etc.), rarement à des foyers volumineux. Le sang extravasé présente les colorations diverses que nous connaissons, l’hématine se sépare de la globuline qui s’altère et rentre peu à peu dans la circulation; on constate difficilement l’existence de ruptures vasculaire.
Ces hémorrhagies se produisent rarement en une seule fois ; d’ordinaire, elles se manifestent par intervalles irréguliers, affectent simultanément plusieurs organes et se disséminent sur une plus ou moins grande étendue des surfaces tégumentaires ; elles n’ont qu’une faible tendance à s’arrêter. Les malades, d’ordinaire pales, anémiés ou cachectiques, ont leur santé générale toujours plus ou moins compromise.
De ces particularités résulte la possibilité, dans le plus grand nombre des cas, de distinguer les accidents produits par les hémorrhagies angiopathiques de ceux qu’engendrent les hémorrhagies névropathiques.
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HEMORRHAGIES.
Etiologie et 'pathogénie. — Les causes des hémorrhagies hémopathiques, quoique nombreuses et diverses, peuvent se grouper sous deux chefs sui vant qu’elles exercent leur action sur le sang ou sur les organes.
Les causes qui s’adressent directement au liquide sanguin rentrent pour la plupart dans le groupe des substances toxiques ou septiques. Un grand nombre de substances minérales, introduites dans l’organisme, ont pour principal effet de déterminer des extravasations sanguines. Le plus communément, parmi ces substances, on rencontre le phosphore et l’arsenic ; mais on ignore encore si les hémorrhagies qui résultent de l’ingestion de ces poisons sont l’effet d’une modification primitive ou secondaire du liquide sanguin. On sait toutefois que l’empoisonnement par le phosphore augmente la proportion de la graisse du sang et favorise la formation, dans ce liquide, de cristaux particuliers aciculaires qui peuvent bien déterminer des arrêts de la circulation capillaire, concourir à la rupture des vaisseaux et à la production de l’hémorrhagie. L’usage prolongé des sels alcalins ou des acides minéraux a été accusé d’être le point de départ d’une sorte de diathèse hémorrhagique ; mais il importe de faire remarquer qu’on a beaucoup exagéré l’action nocive de ces sels. L’iode exerce peut-être une influence moins contestable sur certaines personnes ; car, pris en petite quantité, cette substance provoque parfois l’apparition d’exanthèmes ou d’hémorrhagies. Quelques substances médicamenteuses, et particulièrement le sulfate de quinine, ont produit des accidents semblables. Enfin, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, le typhus, la peste, la fièvre jaune, le choléra, sont avec quelques autres maladies, comme le scorbut, des causes d’hémorrhagies du même genre.
Le mécanisme de l’hémorrhagie qui survient dans ces conditions n’est pas connu, peu de recherches ont d’ailleurs été faites dans le but de l’expliquer. Prussak, ayant injecté de grandes quantités de sel marin, chez des grenouilles et aussi chez des lapins, a observé que les globules rouges entiers ou divisés traversaient la paroi intacte des capillaires. Il V a des raisons de croire qu’un certain nombre d’hémorrhagies de cause toxique ou miasmatique pourraient bien se produire de la même façon : ce sont les hémorrhagies de l’empoisonnement par l’arsenic et la plupart de celles qui surviennent dans le cours des fièvres éruptives. Ces hémorrhagies, d’après les recherches de Wagner, auraient lieu par diapédèse. Les hémorrhagies du typhus et de la peste ne diffèrent vraisemblablement pas de ces dernières quant à leur mode pathogénique; elles consistent en des taches hémorrhagiques plus ou moins abondantes des membranes muqueuses, des épanchements de sang dans l’intestin,
des ecchymoses pleurales et péritonéales, etc. Dans la fièvre jaune, où l’extravasat sanguin est peut-être autant le fait de l’altération des organes que celui d’une action directe du principe morbifique sur le sang, l’hémorrhagie a surtout lieu à la surface des parties membraneuses.
Dans toutes ces maladies, si l’on connaît peu les agents extérieurs dont l’influence sur l’organisme parvient à produire l’altération du liquide sanguin, il y a cependant des raisons sérieuses de rapprocher ces agents des ferments. L’action des substances putrides tendrait du moins à le prouver. Gaspard tout d’abord, et plus tardStich, 0. Weber et d’autres auteurs sont parvenus, par l’injection, dans la veine jugulaire du chien, d’une eau dans laquelle avaient macéré des chairs putréfiées, à produire des accidents mortels et des hémorrhagies. Ces accidents, il est vrai, ont été attribués à l’effet toxique des produits gazeux de la fermentation putride, de l’hydrogène sulfuré ou de l’ammoniaque, mais l’élimination de ces gaz, comme le fait remarquer Cl. Bernard, est trop facile et trop prompte pour qu’on puisse les considérer comme la cause des phénomènes morbides qui apparaissent dans ces circonstances ; ainsi il est plus rationnel de rattacher ces phénomènes à un principe fermentescible. Quoi qu’il en soit de ces interprétations, un fait reste acquis, c’est l’intoxication par les matières putrides portées dans le torrent circulatoire, intoxication dans laquelle le sang devient noir, visqueux, perd la faculté de se coaguler et de redevenir rutilant à l’air.
Les organes dont l’altération modifie plus spécialement la composition chimique du sang sont ceux qui, comme le foie et la rate, influencent normalement ce liquide, et ceux qui sont chargés des grandes fonctions d’absorption et d’élimination. La cirrhose du foie est, dans des circonstances jusqu’ici mal déterminées, le point de départ d’hémorrhagies qui peuvent mettre en danger les jours du malade. Ces hémorrhagies, qui ont leur siège plus spécial dans le domaine de la veine porte, se produisent encore dans les fosses nasales, au voisinage des plaies, ce qui prouve bien qu’elles ne sont pas le simple effet d’une gêne mécanique. D’ailleurs, j’ai depuis longtemps remarqué qu’elles survenaient principalement dans les cas de cirrhose avec augmentation du volume du foie et alté— '
ration des cellules hépatiques, et dans ceux où, par suite d’une atrophie considérable, ces mêmes éléments se trouvaient secondairement modifiés. Effectivement la simple oblitération des voies biliaires soit par ihr un calcul, soit par un kyste hydatique ou par une tumeur de la tête du pancréas est généralement suivie, au bout d’un certain temps, d’hémorrhagies graves qui persistent jusqu’à la mort. Mais quelle est la genèse de ces hémorrhagies ; sont-elles liées, comme le pensent certains auteurs, à
HEMORRHAGIES.
un affaiblissement du cœur, à une atonie et à une mauvaise nutrition des vaisseaux; ne sont-elles pas plutôt l’effet d’une altération du liquide sanguin produite par la rétention biliaire? Cette dernière hypothèse, sans être prouvée, parait du moins très-vraisemblable; il resterait à chercher la modification que subit le sang en pareille circonstance.
Certaines altérations de la rate et notamment l’hyperplasie exagérée de cet organe sont, dans quelques cas, accompagnées d’épistaxis, d’hémorrhagies gingivales ou intestinales, d’ecchymoses diverses, non par le fait d une simple coïncidence, mais en vertu d’un rapport de cause à effet dont la nature échappe encor e . De même les hémorrhagies survenant dans le cours d une leucémie splénique ou ganglionnaire sont jusqu’à un certain point subordonnées a l’étendue de l’altération des parties lésées; elles sont en général disséminées sous forme de petits foyers ou détachés ecchymotiques tant dans la profondeur qu’à la surface des organes. Quelques hémorrhagies sont enfin liées a unealtérationdes reins, la néphrite épithéliale par exemple, sans qu’il soit possible de les attribuer à une hypertrophie concomitante du cœur, ou à une lésion appréciable des vaisseaux, mais seulement à une modification du liquide sanguin déterminée par la rétention des matières excrémentitielles de l’urine. Toutes ces hémorrhagies, en somme, ont besoin de nouvelles recherches, si Ton veut avoir une connaissance exacte de leur pathogénie ; cependant il ne paraît pas contestable que l’altération secondaire du sang ne joue un certain* rôle dans leur production.
L’étude générale qui précède conduit à des déductions pratiques. Subordonnées à des causes et à des conditions pathogéniques diverses, les hémorrhagies doivent être différemment traitées. Ainsi le bromure de potassium, utile contre les hémorrhagies nerveuses, est sans effet dans les hémorrhagies consécutives à une lésion artérielle ou à une altération du sang; au contraire les styptiques et les astringents trouvent ici leur indication.
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