I. — Tumeurs sarcomateuses kystiques
Ces tumem*s ont pour siège spécial l'excavation pelvienne, la partif* antérieure du sacrum et du coccjx, les parties postérieures et inférieures
^SaTumik l'AïduLuuiyiiE.
du li'onc, excvptiuiiii die ment les parties supérieui'es et auterieures. Elles sont les unes solides, les autres complélemenl liquides ; néanmoins elles n'ofTrent pas une difféi'ence aussi considérable qu'on serait tenté de le supposer de prime abord, car il existe entre ces deux limites extrêmes toute une série de lumeui's întennédiaîres, cVst-à-dire de tumeurs solides dans lesquelles se sont développées un plus ou moins «:i-and nombre de poches kystiques de forme allongée et d'im volume qui varie depuis la grossair d'un muf jusqu'à cellp d'une léle du fitlus ii lenne.
Les tumeurs sacrées congénitales reposent en arrière sur le sacruia et le coccy.v ; en avant, elles se coiffent du rectum et refoulent l'anus «t les organes génitaux externes au-dessous de la symphyse pubienne; en haut et en an-ière, elles sont limitées par le bord inférieur des muscles fessiers ; en bas, pur la pemi de la région du périnée. Du cAlè du bassin, les limites sont moins constantes ; tantôt la tumeur est ari-étée dans son développement |)ar le releveur de l'aims, tantdt, écarlant les libres de ce muscle, L'Ile remonte dans la cavilédu petit bassinet se trouve située entre le sacnmi et le rectum ; dans quelques cas enlin, fninchissant les limites •supérieures du bassin, elle se (li'vil<)])[)e dans la cavité abdoluiriaie. Les tumcm's coccvfiicnnes ont des insertions moins profondes et sont plus accessibles ilu chirurgien.
Ces productions présentent plusieurs enveloppes: d'abord lii peau normale, quelquefois amincie, violacée, glabre ou recouverte, sur un point, de poils (lig. 2A), ensuile une couche celluleuse et une membrane Gbreuse plus ou moins épaisse qui peuvent les fixer au sacrum ou au coccyx. Leur contenu, de consistance ordinairement molle, ou semi-fluctuante, de coloration grisâtre ou rosée, est friable, quelquefois gélalinifonne et parsemé de vacuoles remplies d'un liquide visqueux diaphane (Depaul). Leur structure n'a pas toujours été sufKsamment étudiée : certains auteurs se bornent a dire que ces tumeurs sont solides, sarcomateuses ; quelques autres, i-ecoiinaissaut leur grande analugie avec les lumeurS'
cTsIosiToomateuses qui se développent dans d autres régions du corps, «t notamment dans les ovaires, les ont appelées du nom de cy stosarcomes. Elles sont généralenysnt composées, en proportion variable, de parties solides et de kystes jplus ou moins volumineux, remplis d un liquide séreux , quelquefois sanguinolent. Ces kystes, ordinairement petits et nombreux , ne communiquent pas les uns avec les autres ; ils ont des parois minces et tapissées d'un épithélium pavimenteux, et renferment quelquefois des poils ou une matière sébacée. La masse solide de la tumeur est formée de petites cellules rondes disséminées au milieu d'un slroma connectif très-riche en vaisseaux, et, au sein de cette masse connective embryonnaire, on peut le plus souvent voir les éléments des différents organes, sinon des fragments de ces organes ; c'est ainsi qu'on y a rencontré des fragments d'os isolés ou soudés entre eux, des masses cartilagineuses, des parcelles de tissu musculaire lisse et strié, des rudiments A' miestin (Depaul). On y a trouvé encore des éléments semblables à ceux que Ton observe dans les couches superficielles de la substance grise du cervelet ; mais je ne sache pas que jusqu'ici on ait observé des cellules ou des tubes nerveux dans ces productions si complexes , quoique , selon toute vraisemblance, ces éléments paraissent devoir s'y rencontrer. Il y a lieu de penser, en effet, que la eons|itution de ces tumeurs n'est pas extrêmement différente, et que souvent, faute d'un examen histologique suffisant, certains tissus n'y sont point signalés. On peut croii*e aussi que les simples kystes congénitaux observés dans la région sacrée ne sont, dans plusieurs cas du moins, que les mêmes tumeurs dans lesquelles l'élément kystique a Sbî par prédominer aux dépens des parties solides (1 ). Des vaisseaux nombreux se distribuent à ces tumeurs ; ils proviennent de l'artère sacrée moyenne qui, souvent augmentée de volume, pénètre et se termine dans l«ur épaisseur ; il n'est pas rare de voir s'y rendre aussi des branches des ^"lères fessières et ischiatiques. Les dernières ramifications du grand sjinpalhique, et quelques-uns des filets du ganglion coccygien se répan- ^t quelquefois à leur surface. Les tumeurs congénitales des parties supé- ™«resdu tronc ont pour siège ordinaire la base du crâne ou les os maxil-
(1) Voyez les observaliots de Kleb», Giraldès, etc. Outre ces tumeurs il existe dans la
'^iicro-coccyi^eiiiie des lipomes coDgéuitaux dont Molk a pu réunir cinq cas. Appen-
^'oesirextrémité du coccyx ou placées en avant de cet os, ces productions^ susceptibles
d'icqnérir un volume considérable, sont composées d'un feutrage de tissu connectif, très-
nche en tissu adipeux. Après l'étude que nous avons faite des monstres simples dans
ioqiiels le tista adipevx est toujours prédominant, n'y aurait-il pas lieu de se demander
« les tumeurs ne sonl^ pas aussi l'ofTet d'un vice d'organisation, d*nne anomalie
noostmeose ?
102 anàtomis pathologique.
laires; elles font saillie dans la bouche et difTèrent peu quant à leur structure de celles de la région sacrée. Un fœtus d'environ six mois présenta à Breslau et Rindfleisch une tumeur de insistance diverse, multiloculaire, dont une partie occupait la cavité pràtiienne, tandis que Tautre partie, qui sortait par la bouche, communiquait avec la .précédente par un pédicule traversant le trou de la selle turoique. La tumeur interne qui parut offrir des ébauches d'une face et de plusieurs membres renfermait un fragment d'intestin ; mais, en somme , elle était surtout composée d'une masse connective embryonnaire au sein de laquelle se rencontraient olair-semés et comme par hasard des amas de tissus cartilagineux, osseux, musculaires, nerveux et glandulaires.
Une opinion qui a eu longtemps cours dans la science rapporte l'origine des tumeurs sacro-coccygiennes à une hernie ancienne de la moelle épinière et des méninges, soit à travers un spina bifida, soit à travers l'hiatus du canal sacré. Or, d'une part, le spina bifida affecte très* rarement le sacrum, il n'existe pas au coccyx ; d'autre part, la hernie de la moelle et de ses enveloppes à travers l'hiatus du canal sacré n'a été observée que dans un très-petit nombre de cas ; par conséquent, il est lo* gique de conclure du peu de fréquence de ces lésions primitives à la rareté d'une semblable origine, sauf en ce «ui concerne les tumeurs de la région postérieure du sacrum.
Le siège habituel de ces tumeurs à la partie inférieure de la colonne vertébrale est un fait qu'il importe de noter, d'autant plus qu'il arrive d'observer, à l'extrémité supérieure du canal rachidien, des productions analogues ou semblables à celles de la région sacrée. Mais l'existence de tissus et d'organes complets au sein de c^s tumeurs nous paraît suffisante pour rejeter l'opinion des auteurs qui chercheraient, à l'exemple de H. Mul* 1er et de Klebs, etc., à faire provenir ces tumeurs persistantes d'une végéta* tion spéciale de la partie supérieure ou inférieure de la corde dorsale ; il est beaucoup plus rationnel d'y voir des anomalies se rapprochant des monstres épignathes ou ischiopages. L'hypothèse émise par Luschka et défendue par Perrin (1), hypothèse d'après laquelle la plupart des tiuneurs sacro-périnéales, indépendantes du canal rachidien, doivent être rapportées à des dégénérescences de la glande coccygienne, n'eai pas acceptable, puisque cette glande a été, dans quelques cas, trouvée intacte à côté de la tumeur.
(1) De la glande coccygienne et des tumeurs dont elle peut Htt le siège. Thèse de Strasbourg, 1860. — Gomptrex : Legros, Étude sur la glande périnéaie, se9 divers itatu pathologiques y thèse de Paris, 1873.
UONSTRUOSITËS.
La nature cl le mode pathogénique des tumeurs congénitales enkystées sontcerlainement difficiles à déterminera l'aide des faits existants, pour la plupart incomplets, du moins en ce qui concerne l'examen histologique. Opendant, si l'on remarque que ces productions ne se rencontrent guère que chez des individus du sexe réminin, qu'elles sont enkystées, qu'on y trouve lant<*it les éléments des diiïérents tissus, tantât des masses graisseuses, des poils, des kystes à parois tapissées d'êpithélium, on sera tenté de rapprocher leur composition de celle des derniers monstres omphalosites et de les rapporter à un vice de l'organisation. Les tumeurs sacro-coccygiennes ont, en effet, la plus grande ressemblance avec les monstruosités zoomyles ; comme elles, elles sont quelquefois couvertes decheveux sur une de leurs parties ((ig.2i),et cette partie est pi'écisément celle qui se trouve à leur e\- Irémi té libre (tig. 2^1 et 25). On peutdnmcroire qu'il s'agit, dans lescas de ce genre, de monstres doubles isehiopages dont l'un de» composants t'est trouvé arrêté dès les premières phases de son développement, he siège spécial de ces tumeurs appuie encore cette opinion, puisqu'il se trouve en un point où se produit généralement rischiopagie(voy. fig. 16etl7), et Fw. !5. où l'on voit rarement se produire des tumeurs en dehors de l'état fœtal. Du reste, dans un cas que j'ai pu observer récemment avec M. le docteur de Soyre, à la clinique de M, Depaul, la tumeur congénitale se trouvait appendue à l'extrémité du coccyx, sur son bord gauche et un peu sur sa face antérieure (fig. 26). Cette tumeur, formée d'une masse rougeiktre, molle, s'écrasant sous le doigt, et de kystes, n'avait de ressemblance réelle avec aucune production pathologique. Ajoutons que l'absence de récidive après une opération vient encore à l'appui de notre manière de voit- qui s'applique également aux tumeurs de la partie supérieure du tronc.
La transition pour ainsi dire insensible qui exisl^ entre ces différentes tumeurs nous fait penser que, malgré leurs dénominations diverses, elles ont pour la plupart une même origine. Il n'est pas possible, en effets de croire à l'existence de productions carcinomateuses k cet âge de la vie, et certainement les tumeurs d'aspect médullaire auxquelles on a accordé cette épithète ne différaient pas de
mil ANATtiSItE PATROLOGIQtlE.
telles que cerlains auleure onl désignées sons le nom de sarcomes j ou cyslosnrcomes; de sorU- que. à part quelques tumeurs caudales, vêrilahles appendices coccy-1 pîens, il y a Heu d'admettre que Ie»l productions enkystées des régions sa* I crées et maxillaires ne sont que des I anomalies de formation. Il est diffi-"] t:ile, du reste, de séparer quelquesunes de ces tumeurs des inclusions 1 TiGlales. C'est pourquoi il nous a para J logique de rapprocher leur étude de j celle des monstruosités parasitaires, comme aussi de celle des kystes I dermoîdes, quoique l'origine de ces j derniers nous paraisse différente.
IJiBi.IociiiAi'EiiE. — HiMi.ï, iWsehkhtt ilm \ Fœttii in Fatu. Hannoïer,18.îi. — Aiiicas, OiefljiflBÈ.chir. Krrin*A.,pl.XI.— Stasi-Eî, Oh eongaiital tiimours of tbe Peins (Med. rhir. Tronsfirt., t. XXtV.p. 251, 1841).l>rro, Muiatr. sexe. drmr. imat. Bi'estau 18^1. — WtRNaeH, Dicant/eboren. q/sim, 1 Hygrome. Giessaa, 1843. — Fleischua-sr, Der F'etus m Ftrtu. Nuremberg, 1845.- VfiLiMJ. Einai sur les tumeurs fiikyitées de l'extfemiti infèr. du tronc fiftiU, 1 Slrasbour({, 1846. — Gilles, De HygrMnatis tj/i(icis congenitis, diss. Boon.». 18â2. — MiimiKEB. Archii' f- physiol. Hril*., t. XI, p. 141. 1852. — j KMPf, Hygroma cyilir.wit conaeii. sacrale [Ikutscht Kliiiik, p. 461 Confiait Jahrb., 1853). — Vedl, Gniiidiilge der path. Hitlùtogie, p. 539. j Wien, 1853. — Lalgibh, Compta rendus Acad. des *ct©ieeï, 16 avril 185S, i et Gai. mc((.,185»,T).282.— nK.n\Hm,Raeciylit(ïrfmediœdiFanû, Mvr. 1856, j et Bull, de thêr^., jnin. ISSe, p. TiOl. — Clkeb, Archiv (. paLh. AjwI. ■■ Phyi., t. XllI, p. 187, 1858. — Lotzbecr, Dû nngeb. Geschw. d. Atni Krraîbtinsvg-:iid. Mùneh. 1 8.18.— H. Mulleb, ffmh' ti. ?/%«/■. ZeifscAr, sér. lUA vol. ir. — Gki.ler,^D(M. de liiiu. rorcj/ff. firliis rurfini. rontin. Bonn, 1856. LuscHSi, Der HimatiAiwii/ und die Stdssdrtmê. Berlin, 1860. — Heschl, NohM tur un mis d'hypcrtr. rfr latihndt de Lu»fkkii {Ga:.. Iiehd., 1860, p. 620). — 1 tiiBALBÊs. ËiiU. df la Suc. de chirtuy., 21 nov. 1860, ,27 mai-s 1861. — I Bhaune. Die boppelbibluiigeii uiid angebortnen Geschu^ùUte der SifuiOeùtgeum, Uipïig. I862. — Raïkm et Ball, Compta rnirfw dr Ja Bodéte de bioloçie. j
Paris, 1864. — A. Foerster, Die Missbild., etc., p. 28, pi. V, fig. 11 et 12. — Depaul, Bull, de la Soc, de chirurgie, années 1865, 1867, 1869, et Gaz, des hôp,j mômes années. — Klebs, Cystoma sacrale congenitum (Archiv f, path. Anat,, t. XXXVIII, p. 186, 1867; anal, dans Gaz. hebd.,'mi, p^. 283).— MoLK, Des tumeurs congénitales dv l'extrémité inférieure du tronc. Thèse de Strasbourg, 1868, avec planch. et bibliographie. — Holmes, The surgical Treatment of the diseases of infancy and childhood. London, 1868. — Simon DupLAY, Des tumeurs congénitales df la région sacro-coccygienne {archives génér. de médecine, t. II, p. 723, 1868). — Poincarré, Tumeurs congénitales du pé^'inée [Gaz. méd., 1870, p. 578). — Parisot, Mèm. et Bull, de la Soc. de médecine'di- Nancy. 1869. — L. Fuerst, Fall von angehor. sacral Hygrom (Jahrb, f. Kindprheilk., vol. Il, p. 215, 1872). — Bi:man, Deux observ. pour servir à Vhist. des tum. cong. de la région ano^coccygietme (Bull, de la Société méd, de la Suisse romande, juillet 1872). — De Soyre, Des tumeurs congénitales de la région sacro^occygienne (Archives de tocologie^ par Depaul, mars 1874, p. 156. )
