ET MÉCANIQUES

Les hémorrhagies de ce groupe sont constituées par des épancheroents ou des extravasats sanguins consécutifs à une rupture vasculaire ou à une gêne circulatoire. Elles sont dites traumatiques lorsqu'elles reconnaissent pour origine l'action de corps étrangers, et mécaniques quand elles sont produites par l'altération spontanée, la compression ou l'obstruction des vaisseaux.

Ces hémori'hagics peuvent occuper les différents points du systàne circulatoire, et se produire dans le cœur, les artères, les veines et les capillaires; c'est pourquoi on distingue des hémorrhagies cardiaqmy artérielles, veineunesci capillaires. En outre, suivant que le sang s'écouleà l'extérieur, qu'il s'épanche dans les cavités intérieures, ou qu'il se répind dans les parenchymes, les hémorrhagies sont dites externes ^ iVi/cr««,ou parenchymateuses. Les caractères que présentent ces accidents leor ont également valu des dénominations différentes : connues sous le nom ii ecchymoses lorsque, peu abondantes, elles apparaissent comme destacbes livides, brmiàtres ou noirâtres, les hémorrhagies prennent le nomd»- /orc/us quand elles infiltrent le parenchyme des organes, etcehiide/byer hénorrhagique lorsque le sang épanché détruit et refoule ce parenckme.

La quantité de sang extra vase est très-variable. Dans certains *cas'fe sang déversé par des vaisseaux volumineux s'épanche en peu de temps avec une abondance telle, que la mort arrive en quelques heures. D'autres fois le sang sorti des petits vaisseaux ne s'écoule que goutte à goalte : c'est ce qui arrive en général pour les hémorrhagies des membranes muqueuses, notamment celles du nez et de l'intestin.

Infiltré dans les tissus ou épanché sous forme de petits foyers, le sang extravasé ne reçoit plus l'influence directe de l'oxygène de l'air, il cesse de vivre et subit bientôt une série de modifications qui amènent sa transt»malion et sa complète disparition. Le sérum est directement résorbé, les globules rouges ou hématies se déforment, la matière colorante ou hématosine abandonne l'hémoglobine et s'étale sous forme de fines granulations* d'abord rougeâtres, ensuite jaunâtres ou verdàtres, comme l'indiquent les

HÉSOIlBBARtES. 551

is de coloration subis par les ecchymoses superficielles. L'hémoglobine à son tour se transforme en molécules granulo-graisseuses qui sont peu à peu résorbtes avec les granules d'hématosine, de soHe qan si l'hémorrhagie est peu considérable, il vient un moment où il De reste pas trace de l'extravasat sanguin. Quand l'infiltration est abondante, comme dans Vin/arclus, les tissus comprimés par le sang sont exposés à une altération granulo-graisseuse qui peut en amener la destruction, et de là les dépressions cicatricielles qui sont quelquefois la conscqiMHicedeccsinrarctus.

Épanché en plus grande quantité dans les tissus, le sang se coagule, de- Tientnoir, puis ses parlies solides subissent la série de modilications qui Tient d'être sij^alée. Quant aux tissus qui circonscrivent cet épanchement , déchirés d'une façon plus on moins régulière (fig. 192), ils laissent *'"^- '92. — Fojer faoRuin en voie de Iraniformation ■ , dam la couche oplinuB droite. / : o. couche oplioue Biu-

peu apercevoir le vais- ,he ; g. gl>nde pinMe; (, tubercule* quadrijumeiui; seau altéré, abstrac- c, corpi titié» {i). tion faite des cas où de

gros troncs vasculaires, sinon des anévrjsmes, ont été rompus. Ils sont œdématiés, teintés en Jaune ou en rouge par la matière colorante infiltrée ou par du sang accumulé dans les canaux lym])hntiques.

Irrités par la présence du caillot sanguin, qui est devenu pour eux un corps étranger, les tissus s'cuHamment, non de façon ii suppurer, à moins

(1) Cette Bgure rEpr^nte une hémorriiagie du nofïu externe de 11 coucbc optique. Le tajtT hémorrbagiquc, remarquable par ion pclit volume, l'ett encore par ion iJége (t par lei phcnomèoea cliniquca auiqiiels il a donné lieu. La malade, une tetnme Igée de Miiante'huit «as, Ait «ubitcment atteinte d'une hémipliigie incomplèlc du moaTement t du Muliment du côté oppoté à la léiioa ; maù ce qui me ETappa particulièrement, ce lOUt lei troubtei laio-mateun qui luninreut dans hi membre! paralyiéi cl lurlout dani le membre lupcricur. Au bout de quelque! jours ce membre rougit, le tuméBa, et devint le ricge d'une élcYntion de température, qui, i an certain moment, monta i plot d'no demi degré centigrade au-deHUi de celle du membre opposé.

552 AHATOUIB PATHOLOGIQUE.

de putréfaction du caillot ou de conditions toutes spéciales, comme une grande débilitation, la paralysie des nerfs vaso-moteurs, etc., mais de Façon à donner naissance à de jeunes éléments qui s'organisent et enkystent le foyer hémorrhagique. Mince, transparente et fragile, la nouvelle membrane, formée d'une substance conjonctive fîbrillaire parcourue par des vaisseaux plus ou moins nombreux, favorise la résorption du caillot au fur et à mesure de l'altération qu'il subit. A la fin elle reste imprégnée de la matière colorante du sang à l'état amorpbe ou cristallin, signe important pour le diagnostic relrospedif des anciens foyers apoplectiques (fig. 193). Son rôle une fois accompli, elle peutconlinuer de se nourrit et de vivre comme un tissu normal, donner lieu à la transsudation d'un liquide séreux plus ou moins abondant, et revêtir une apparence kystique: plus souvent elle subit une roélamorphosegraisseuse et disparaît en partie ou en totalité, ne laissant qu'une simple cicatrice au niveau du point où s'est produite rhémorrhagie.

Fie. iBS.-rf.MeinbrMB d'enTeioppe L'cffet le plus consUnt des hémorriiad'an caillot hémorrhagique ;n, hé- gjes est une anémie plus ou moins prooialoïdine crÏBIallisée eapriimea: <■ , . -. ■ j - j j- „

b, la mûme sub.lance cri.t.lli>f<. fonde, et pai- suite les desordres divers en aiguille» ; e, cristal d'hémine. dont il a él« question pIus haut (vov.

ht/pémia, p. 524).

Quelle que soit leur origine, les hémorrhagies angiopalhiques peuvent s'arrêter spontanément, d'une part en vertu des propriétés rétractiles des vaisseaux, d'autre part à cause de la coagulation du sang, qui se produit toujours dès que ce liquide abandonne ses voies naturelles. Les tissus environnants, mous et rétractiles, contribuent encore à l'obturation des vaisseaux ouverts, tandis que les tissus rigides, comme les os spongieux, les faisceaux tendineux, perpétuent l'hémorrhagie ; enfin, la cessation des hémorrhagies peut être favorisée par l'arrêt momentané des mouvements du cœurou syncope. 11 importe d'ajouter que la diminution de le pression produite par l'écoulement sanguin détermine, au niveau du point ou s'opère cet écoulement, un aHlux de lymphe et une plus grande quantité de globules blancs qui vient augmenter la coagulabilité de la tibrîne, d'ailleurs subordonnéeà la composition chimique du sang. En somme, il se forme un caillot ou tbrombus, qui obstrue le vaisseau ouvert, se prolonge jusqu'à la première collatérale, devient une cause d'irritation pour la tunique vascutaire et l'occasion de la formation d'un tissu embryonnaire

HEMORRHAGIES. 553

qui s'organise peu à peu en tissu déGnitif, se rétracte, rapproche les parois et les transforme en un cordon fibreux solide et résistant. Semblable résultat ne pouvant être obteim dans les hémorrhagies du cœur, des grosses artères et des grosses veines, ces hémorrhagies sont toujours graves et le plus souvent fatales.

Telles sont les modifications subies par le caillot hémorrhagique et les tissus qui Tentourent. L'organisation du sang extravasé, autrefois admise sans preuve par quelques médecins français, a été afGrmée dans ces derniers temps par la plupart des naturalistes doutre-Uhin, qui considèrent les globules blancs comme les éléments actifs de cette organisation. Cette opinion, suivant nos propres recherches, n'est pas exacte ; ce ne sont pas ies globules blancs étouiïés au sein d'un caillot qui s'organisent, mais bien les éléments conjonclifs prolifères de la paroi, par suite de l'irritalion à laquelle donne lieu le sang extravasé.

Epanché à l'intérieur des cavités séreuses, le sang subit des modifications semblables à celles qu'il présente dans la profondeur des tissus; il s'entoure d'une membrane de nouvelle formation, qui favorise sa résorption et, dans certains cas, peut donner naissance à un kyste persistant, ^ contenu lactescent ou séreux. A la surface des membranes muqueuses, le sang ne s'enkyste jamais, mais il est modifié par les produits de sécrétion des glandes contenues dans ces membranes: ainsi l'acide du suc S^istrique produit un sang noir, marc de café; l'acide sulfhydrique contenu dans l'intestin engendre le méléna. Dans quelques circonstances et principalement au sein des néoplasies très-vasculaires, le sang épanché devient jaune et subit une sorte de métamorphose caséeuse; plus rareïûent on constate la crétitication ou la dégénérescence amyloïde du caillot hémorrhagique.

Si le diagnostic clinique des hémorrhagies internes est quelquefois difficile, par contre le diagnostic anatomique de ces lésions est des plus faciles. H est cependant des cas où, par suite d'une altération du sang, rhéraatosine se sépare de la globuline et s'e^^travase par exosmose. Ainsi se produisent des flux, des collections, des infiltrations d'une matière liquide présentant plus ou moins la coloration du sang, mais n'en possédant ni la constitution anatomique, ni môme la composition chimique. Ces accidents, connus sous le nom de fausses hémorrhagies, ne sont pas extrêmement rares: ils ont été constatés plus spécialement dans les reins sous le nom de chromaturie, de mélanurie; on les observe encore dans le foie et dans d'autres organes, dans les membranes tégumentaires. Ils se distinguent par ce fait que le liquide épanché, diversement coloré par des granulations d'hématosine, ne renferme pas de globules

554 ânâtomu pathologique.

sanguins. Ces transsudations colorées, bien que formées par une substance qui vient du sang, ne sont pas plus des hémorrhagies que les liquides quelquefois teintés par le sang qui forment Toedème au voisinage d'une piqûre de vipère, liquides dans lesquels Cheron et Goujon (!) n'ont pu déterminer aucune coagulation par l'acide nitrique et la chaleur.

Étiologie et pathogénie. — Les causes des hémorrhagies angiopathiques sont, les unes extérieures ou étrangères aux vaisseaux, les autres intimement liées aux modifications subies par les parois vasculaires, à l'exagération de la tension sanguine, ou encore à ces deux conditions réunies. Les causes extérieures comprennent les plaies vasculaires par instruments piquants, tranchants ou contondants, celles qui sont l'effet d'opérations diverses (cathétérisme, etc.), ou qui sont produites par la présence d'un corps étranger (calcul vésical, vers intestinaux, etc.). Les hémorrhagies qui succèdent à ces causes ont une pathogénie des plus simples et qui n'exige aucune explication ; le sang s'écoule parce que le vaisseau est rompu.

Les hémorrhagies dépendantes d'une altération spontanée ont un mécanisme plus complexe, car il s'ajoute en général à la modification ana-

tomique de la paroi un certain degi*é d'augmentation de la tension sanguine. Toutes les altérations de texture originelles ou acquises des vaisseaux contribuent à la genèse de ces hémorrhagies; telles sont les ruptures du cœur dans la myocardite , la stéatose cardiaque, les nip* tures des artères consécutives à l'endartérite, aux anévrysmes des gros et des petits vaisseaux (fig. 194), aux dégénérescences graisseuse, albuminoïde et colloïde des tuniques des artères Fig. 194. — Artériole du et des capillaires^ ou encore les ruptures des cerveau chargée d'ané- yeines à la suite de varicosilés ou d'ulcération

vrysmes mihaircs et provenant d'un garçon de de leurs parois.

seize ans, tuberculeux. L^g yaisseaux de nouvelle formation, dont les

tuniques sont en général minces et peu résistantes, sont encore le siège d'hémorrhagies ressortissant à ce groupe par un motif ou par un autre. Leurs parois distendues cèdent facilement en effet à la pression de la colonne sanguine qui les parcourt, d'où la fréquence des hémorrhagies

(1) Cbéron et Goujon, V Union médicale , 16 février 1869.

HÉMORRHAGIES. 555

chez les nouveau-nés et dans les tissus pathologiques. Telle est Torigine d'un certain nombre d'hématomes de la dure-mère, du péritoine, de la tunique vaginale, comme aussi des épanchements sanguins du ûbrome embryonnaire, de Tépithéliome glandulaire et de plusieurs autres tumeurs. Dans tous ces cas, la rupture vasculaire est généralement causée ou occasionnée par un effort, par une des causes qui peuvent exagérer la tension du sang dans les vaisseaux.

Les causes dont Faction spéciale sur l'appareil circulatoire peut moclifier la tension vasculaire de façon à provoquer un processus hémorrhagique, agissent soit en diminuant le champ artériel, soit en comprimant les troncs veineux, soit en abaissant la pression extérieure.

L'interruption du sang dans une partie du système artériel, comme celle que détermine Toblitération ou la ligature de l'artère principale d'un membre, de l'aorte à sa terminaison, remplit la première de ces conditions. Kobinson (1) pratique lablation de l'un des reins et lielaorte audessous de l'artère rénale du rein opposé. Il oblige ainsi une quantité de sang anormale à se porter sur cet organe, et il détermine la formation d'ecchymoses dans sa substance elà sa surface. Cependant, l'hémorrhagie, dans les circonstances de ce genre, est le plus souvent subordonnée à un ensemble de causes. Ainsi, latrophie rénale qui s'oppose à l'écoulement libre d'une notable portion du liquide sanguin coexiste ordinairement avec une hypertrophie cardiaque qui imprime une forte impulsion au sang, et avec une artério-sclérose des gros troncs artériels qui, devenus rigides, n'amortissent plus le choc du cœur et amènent par saccades le sang aux organes, (les conditions, évidemment très-favorables à la ruplare des petits vaisseaux, sont celles qui se rencontrent dans le plus grand nombre des cas d'hémorrhagie cérébrale.

Tout obstacle au libre écoulement du sang veineux dans un tronc important ou dans le cœur élève la tension veineuse et produit parfois des hémorrhagies même dans des cas où les vaisseaux sont sains. Les petites hémorrhagies cérébrales qui succèdent à l'oblitération des sinus de la dure-mère, celles qui se produisent dans les viscères aMominaux au cours de la cirrtiose ou d'une oblitération de la veine porte, dans la rate ou dans l'estoinac à la suite de l'obstruction de la veine splénique, en sont autant d'exemples incontestables. Les affections cardiaques, et surtout laltération de l'orilice auriculo-ventriculaire, conduisent fréquemïnent au même résultat. Les lésions de l'artère pulmonaire et du cœur

(t) G. Robinson, Co^frl6M^ /o ihephysioL and pathoiog.ofthe ciratlat, ofthe blood., ^ndon, i857, p. 50 et 51.

droit, reraphyscme des poumons, la dilatation bronchique, les compressions et la diminution du thorax, peuvent avoir les mêmes conséquences.

Les efforts violents, Tétemuement, la toux, les convulsions épileptiques, soit en interrompant momentanément la progression centripète du sang veineux, soit en faisant refluer ce sang contre son cours habituel, augmentent la pression dans des points déterminés du système sanguin et parviennent également à rompre la résistance des parois vasculaires, principalement au niveau des surfaces libres où les plus petits vaisseaux veineux n*ont qu'un appui insuffisant.

La diminution de la pression extérieure tend à déranger d'une autre façon l'équilibre établi entre la tension sanguine et la résistance des parois vasculaires. Quand un réservoir dont les parois font subir une certaine compression à son contenu vient à être ouvert, les vaisseaux, perdant subitement une partie de la force concentrique qui les soutient, sont exposés à se rupturer par le fait de l'augmentation relative de leur tension intérieure. C'est ce qui arrive particulièrement pour les vaisseaux de la rétine et des autres membranes de l'œil, à la suite de la paracentèse oculaire. La raréfaction de l'air sur un point de la surface du corps, l'application d'une ventouse Junod, amènent également une distension des capillaires, qui finissent par se rompre d'autant plus facilement qu'ils sont plus relâchés ou plus modifiés dans leur structure. Le travail dans l'air coiUprimé, la décompression qui se produit à la suite dans les conditions ordinaires de la pression atmosphérique, sont d autres causes de rupture d'équilibre de la tension sanguine et d'hémorrhagies. On peut en dire autant de l'ascension sur des lieux élevés ou dans des ballons.

Produites par la simple augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux, les hémorrhagies reconnaissent deux modes différents. Si le plus souvent le sang s'échappe par une ouverture artificielle de la paroi vasculaire, quelquefois aussi il parait traverser cette paroi sans la rompre: l'hémorrhagiea lieu par diapédèse. Cohnheim, ayant lié la veine fémorale d'une grenouille, observa ce qui se passait dans la membrane digitale correspondante, et vit qu'immédiatement après les premières oscillations le cours du sang se ralentit dans les capillaires, et qu'ensuite les globules rouges se pressent les uns contre les autres de façon à remplir tout le calibre du vaisseau. L'abondance de ces éléments est telle, qu'ils semblent former une masse uniforme où l'on no peut distinguer aucun d'eux isolément. Au bout de quarante-cinq minutes environ, sur le bord externe du vaisseau apparaît une petite saillie jaune et de tout point semblable à la substance des globules rouges. Celle saillie grossit et paratt se pédi-

hémorrhàgies. 557

caler sur le vaisseau ; enfin, au bout d*un temps quelquefois assez long, l'isolement s*opère, la masse détachée paraît être un globule rouge déformé, car il est parfois possible d'en apercevoir le noyau, bien que dans certains cas elle soit assez peu considérable pour faire croire que le globule est fragmenté. Cependant, avant comme après Tissue de cet élément, aucune trace de déchirure ne se constate sur les membranes vasculaires. Stricker et Arnold ont observé le même fait ; mais, tandis que le premier de ces auteurs considère la paroi des vaisseaux c^ipillaires comme fomiée d'une matière protoplasmatique qui absorbe le globule sanguin pour le chasser ensuite, et voit dans Témif^ration de ce globule un phé' Domène actif, le second, à l'exemple de Cohnheim, pense que ces parois, constituées par des éléments cellulaires, présentent des ouvertures ou stomates qui, dilatées par la pression sanguine, laisseraient passer les globules sanguins.

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558 anàtomib pathologique.

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§ 2. — IlÉMORRHA(iIES NÉVROPATHIQUES.

Ces hémorrhagies sont constituées par des écoulements ou des exlravasats sanguins sur\'enant sous Tinfluence d'un trouble des nerfs vasomoteurs. Quoique signalées ou admises depuis longtemps par quelques aulem*s, elles ont été peu étudiées jusque dans ces derniers temps, où leur existence est devenue indiscutable, grâce aux progrès de la physiologie.

Les hémorrhagies névropathiques se produisent normalement chez la femme^ où elles se lient à la fonction de reproduction. A Tétat pathdlo^ gique, elles se rencontrent dans les deux sexes, plus souvent peut-être chez la femme; elles occupent différentes parties du corps, et siègent de* préférence à lapeauetsurles membranes muqueuses, au niveau des points de terminaison des filets nerveux comme au voisinage des articulations. Les parties qui doivent être affectées s'injectent d'abord, rougissent, se tuméfient, donnent lieu à une sensation de gêne et de pesanteur ; puis, au bout d'un espace de temps en général très-court, elles laissent échapper un liquide sanguinolent, variable quant à sa composition et à sa quantité. Tantôt, en effet, ce liquide, presque entièrement composé de sérosité, ne renferme qu'un petit nombre d'hématies et de leucocytes, et colore peu les tissus ; tantôt, au contraire, il contient une plus grande quantité de globules sanguins, forme sous la peau ou dans les organes des taches foncées, et produit, dans les tissus un peu lâches, des caillots noirâtres : on peut avancer d'une façon générale que, comme

HÉMORRHAGIES. 559

le sang menstruel, il est moins riche en globules et plus riche en sérum que le sang véritable.

La quantité de sang épanché est variable : dans les parenchymes, elle donne lieu à des foyers étendus ou forme des taches plus ou moins larges appelées ecchymoses, purpura, etc. Extravasé au dehors, le sang atteint rarement des proportions considérables ; aussi est-il rare que la vie dans ces cas puisse courir un danger immédiat. Situées dans Tépaisseur du tégument extenie, les hémorrhagies névropalhiques, faciles à suivre, sont ordinairement accompagnées, dès leur début, d*un œdème ferme, circonscrit au pourtour du foyer sanguin, ou bien plus étendu, œmme dans certains cas de purpura, et pouvant atteindre une partie ou la totalité d'un membre. Lorsqu'elles occupent les membranes muqueuses, ces hémorrhagies sont en général accompagnées d'une sécrétion muqueuse plus ou moins abondante. Les modifications que subit le sang épanché, dans tous ces cas, ne sont pas différentes de celles que présentent les hémorrhagies angiopathiques ; toutefois, Textravasat sanguin, en général peu abondant, disparaît avec une plus grande rapidité.

Les hémorrhagies névropathiques sont fréquemment précédées ou accompagnées de douleurs intenses, qui se font sentir tantôt au niveau du point où l'écoulement de sang a lieu, tantôt dans une autre région : ^însi certaines hémorrhagies utérines sont quelquefois précédées de névralgies lombo -sacrées. Dans quelques cas, ces hémorrhagies ne présentent aucun cortège douloureux, mais elles surviennent à la Suite d'attaques convulsives de formes variées, et le plus souvent dans Une partie de l'organisme atteinte de trouble nerveux, comme dans la moitié gauche du corps chez les hystériques. Les effets produits par Ces accidents sont relativement peu accusés et souvent peu sérieux. L'écoulement de sang, d'ordinaire assez peu abondant, ne détermine qu'un léger degré d'anémie, les malades ne tardent pas à se rétablir. La récidive est le propre de ces hémorrhagies, fréquemment intermittentes ou même périodiques, malgré leur différence de siège.

Les hémorrhagies névropathiques se distinguent par les symptômes fluxionnaires qui les précèdent, par leur marche mobile^ intermittente ou périodique. L'état général du malade, ses antécédents, les symptômes concomitants de ces hémorrhagies, tels que douleurs névralgiques, gonflement oedémateux, etc., sont d'ailleurs autant de circonstances qui viennent en aide au diagnostic de ces accidents et qui permettent de les différencier des hémon^hagies angiopathiques.

Le pronostic des hémorrhagies d'origine nerveuse n'est pas toujours sans danger; mais, si on l'envisage d'une façon générale, il est mani-

560 ânâtomie pathologique.

festement moins grave que celui des hémorrhagies liées à une altération vasculaire. Celles-ci sont le plus souvent mortelles lorsque des vaisseaux volumineux sont affectés ; celles-là sont rarement fatales, et, du reste, elles n'intéressent que des vaisseaux de petit volume. Enfin, dans un certain nombre de cas, elles peuvent être considérées comme un bienbit : telles sont les hémorrhagies supplémentaires des règles, certains écoulements hémorrhoïdaires, etc.

Étiologie et pathogénie. — Les hémorrhagies névropathiques se produisent sous des influences diverses, physiques, physiologiques ou pathologiques. L'impression du froid et de la chaleur, les émotions morales un peu vives, les névroses et les différentes altérations des centres ou des cordons nerveux, sont autant de circonstances étiologiques propres à engendrer ces hémorrhagies.

L'action du froid produit sur les extrémités nerveuses sensitives une impression qui se réfléchit sur les centres, lesquels réagissent de façon à amener la dilatation des vaisseaux et Thémorrhagie, à moins d'admettre, ce qui parait peu vraisemblable, une action contractile directe sur les parois vasculaires à la périphérie, et par suite une augmentation de h tension artérielle avec rupture des vaisseaux dans les parties délicates. Exercée à la périphérie, celte action se réfléchit plus spécialement sur les viscères et les membranes muqueuses. Les voyageurs signalent des hémoplysies et des épistaxis chez les peuplades du nord de l'Amérique, et principalement les Groënlandais et les Esquimaux (1). La chaleur produit aussi la dilatation des vaisseaux, tantôt directement, tantôt par action ne^ veuse réflexe, et par cela môme elle est dans certains cas une cause d'hémon'hagie. Cl. Bernard a constaté sur des lapins morts à la suite d'une élévation trop considérable de la température des taches ecchymotiques à la surface des téguments.

L'ovulation, cet état physiologique périodique, est la cause de ^hémo^ rhagie menstruelle présidée et réglée par le système nerveux. Lorsque la maturation d'une vésicule de Graaf arrive à son terme, il se produit un trouble du système nerveux vaso-moteur correspondant qui retentit sur toute l'économie, et particulièrement sur l'utérus. Les vaisseaux de la mefnbrane muqueuse de cet organe se congestionnent, se dilatent, subissent des ruptures, ou plutôt se laissent traverser par les globules

(1) Dogorodsky note également Texistencc des hémorrhagies nasales au Kistschatka, lorsque dans l'hiver, sous l'influence d'un vent sec, le thermomètre àeietai au-dessous de — AO^'R.

UÉMORRHAGIES. 561

rouges (diapédèse). Quel que soit le méciuiisme de répanchement sanguin, il y a par le fait de l'ovulation une impression transmifte^ aux centres nerveux, et suspension très-probable de Tactivité des parties de ces centres qui régissent le tonus des vaisseaux de Tutérus ; la preuve de Texislence d'actions nerveuses réflexes dans ces conditions, ce sont les bruissements d'oreilles, la céphalée, les vertiges, l'état d'énervement général, les congestions de la face, etc., qui, chez la femme, accompagnent l'écoulement menstruel. Mais que, par un motif ou par un autre, cet écoulement n'ait pas lieu par sa voie naturelle, qui est l'utérus, il pourra se produire dans d'autres points du corps, et principalement dans ceux où la résistance des vaisseaux eii moindre, comme les membranes muqueuses des fosses nasales, de l'estomac, des voies respiratoires, des yeux, ou encore par les alvéoles dentaires, etc. Telles sont les hémorrhagies complémentaires et les hémorrhagies supplémentaires des règles, qui reviennent parfois avec une périodicité égale à celle de la menstiiiation, et qui, comme celle-ci, sont précédées dun malaise général et de troubles nerveux variables, céphalée frontale plus ou moins intense, bouOees de chaleur au visage, nausées, coliques, etc. La quantité de sang épanchée, n'est jamais très-abondante, et Thémorrhagie, une fois terminée, est presque toujours suivie d'un véritable bien-être. Ainsi, ces hémorrhagies sont, comme la menstruation elle-même, liées à un phénomène nerveux vaso-moteur; la fonction physiologique, pour une cause ou pour une autre, venant à se déplacer, il se produit ce qu'on a appelé des règles déviées.

Une commotion morale un peu vive, une émotion subite, un sentiment de colère ou de frayeur, toutes ces causes d'hypérémie fluxionnaire sont, dans certaines circonstances, des causes d'hémorrhagie, ce symptôme n'étant souvent qu'un degré avancé de l'hypérémie.La colère, qui augmente l'énergie du coeur et dilate les vaisseaux, ceux de la tète principalement , donne quelquefois lieu à des épistaxis, à du purpura, plus rarement à une hémorrhagie cérébrale. Lordat raconte qu'une femme de mauvaise vie, d'un caractère irascibles fut prise par les employés de la police et conduite à la maison de force. Elle entra dans une colère an*reuse, à la suite de laquelle il lui survint une hémoiThagie par le nez et par la bouche, et une éruption de taches pourprées qui couvrirent tout le corps, et dont les plus grandes avaient un pouce de diamètre. Semblables accidents peuvent être produits par une vive frayeur. Indépendamment d'un certain nombre de cas d'hématidrose survenus à la suite d'une fraveur plus ou moins vive (voyez Parrot, p. Zi5), un fait qui m'est personnel

Ukcereai'X. — Traité d*Anat. patb, K — 36

562 ANATOMIE PAtflOLOGIQUE.

îhel vn évidence riiillueiice d'une vive émotion sur la production dcb liémorrhagies (1).

(I) Uu jeune sculpteur, âgé de vingt-trois ans, des mieux constitués, n*ayant dtns m famille aucune maladie héréditaire , surtout pas d'hémophilie, passait une partie de Tannée k Paris et l'autre à Fontainebleau où il était occupé au château.

A la fm du mois de juillet 1861, ce jeune homme déménageait une bibliothèque d'un grand prix, qui faillit tomber et se briser. Dans l'effort qu'il fit pour la retenir, il reçut un coup assez léger ù la tcte; mais dans le même moment il cproma une émotion très-Tive, une commotion morale intense, causée par la crainte de voir ce meuble détruit. Le soir du même jour, il fut pris d'une épistaxis intense, la preiDiêre qu'il se soutint d'avoir eue dans sa vie. Les jours suivants, cette hémorrbagie se renoivêla, puis bientôt les gencives et la bouche se mirent à saigner, de telle sorte que perdant chaque jour du sang, le malade finit par tomber dans une anémie profonde.

C'est alors, un mois environ après le début des accidents, que la peau préseoU quelques ecchymoses et un plus ou moins grand nombre de taches de purpura. Ces kcidents persistaient, et il ne se passa, presque pas un seul jour sans que le malade eiît des hémorrhagies.

Le il octobre 1861, ce malade entrait à rbôpital de la Pitié^ salle Saint-Athanase,dii» un état d'anémie très-manifeste. Les téguments, décolorés, sont jaunâtres, rembMpoint est conservé, les gencives sont boursouflées, à peine ramollies, néumioiM saignantes. Des taches ecchymotiques sont disséminées sur les membres, ploi jurticulicrement sur les bras, il en existe peu sur le tronc ; aucune douleur articaliire, mais sentiment de faiblesse générale. Les fonctions digestives se font bien, les battements du cœur sont énergiques, fréquents, l'impulsion cardiaque est forte, on constate l'existence d'un souffle doux à la région du cœur Je pouls est large. Le iui|,n au microscope, contient peu de globules blancs ; les globules rouges sont pâles, fotani' neux, arrondis, ils ne lardent pas ù se déformer. Chaque soir ou dans la nuit ivxveA une épistaxis, sinon une hémorrbagie des gencives. (Lim. citr.^ suc de cresson, vin urtiscorbulique.)

Le 15 octobre h 5 heures du matin, il s'écoule de 500 à 600 grammes de sauf <lef fosses nasales (tamponnement). L'état général s'aggrave, le pouls est fréquent, U Wft ration plutôt ralentie; survient une sorte de torpeur qui augmente progresÔTenelti puis le malade, somnolent, est pris de délire^ il tombe dans le coma et meurt.

Autopsie. Les taches de purpura persistent et un petit coagulum se rencoatreii niveau de quelques-unes d'entre elles. Le tissu cellulo-adipeux est abondant, les mÊtàt» ont une coloration rouge très-intense. I^ cerveau présente quelques tacbes eccbjBOtiques de petite étendue ù sa surface ; ces taches sont abondantes au-dessous de U pi^ mère cérébelleuse, dans la substance grise et môme dans la substance blanche 4i cervelet. La surface des ventricules latéraux et même celle du troistème ventrieik offrent des taches semblables ; la substance nerveuse est partout décolorée. Les ftt mous sont légèrement œdématiés à leur base ; les plèvres et le péricarde nukOÊisâ une faible quantité d'un liquide sérn-sanguinolent. Le cœur contient en petite ^jêêêt tité un sang noir et fluide, il est un peu hypertrophié à gauche et semé de tacfcei*' purpura ; ses orifices sont intacts.

Les organes du tube digestif ne sont pas sensiblement altérés. La rate, d*ad ntÊÊt normal, offre une consistance ferme et laisse voir à la coupe les. corpMcaki et Malpighi comme un peu hypertrophiés. Le foie et les reins sont décolorés ou janâtitfi leurs éléments ne présentent pas d'altération manifeste^

HÉMORRHAGIBS. 563

I)e ce fait on peut rapprocher le cas suivant, emprunté à Gilibert : Un homme d'un il*,^e mûr, robuste et plein de santé, fui arrêté, pat» une méprise de police, durant le règne de la terreur. On lui rendit bientôt la liberté; mais en arrivant dans sa famille il s'aperCut qu'il avait le corps couvert de taches rouges : les plus petites étaient grandes comme des lentilles, et les plus considérables comme des pièces de monnaie. Cet homme perdit quelques gouttes de sang par le nez, et, deux jburs après, il rendit par les selles une grande quantité d ùti sang lioir et coaguh\ Cette hémorrhagie alvine devint excessive en peu de temps, el le malade mourut tout à coup sur une chaise percée.

La maladie tachetée de Werlhoff, ou purpura hémorrhagique, n'est aussi, dans un grand nombre de cas, que l'effet d'un désordre nerveux, une hémorrhagie névropathique. Il y a tout au moins lieu d'interpréter de la sorte les cas relativement nombreux où celte maladie succède à une vive émotion morale.

Plusieurs des observations (II, IV) contenues dans un mémoire de Mollière sur la nosographie du purpura font mention de secousses morales plus ou moins violentes, et d'ailleurs cette affection est souvent accompagnée de céphalalgie, de vertiges, d'éblouissements, et parfois d'un œdème actif.

Les désordres pathologiques qui président aux hémorrhagies Uévropalhiques sont de deux sortes, les uns fonctionnels, les autres matériels.

L'hystérie, l'épilepsie, l'état nerveux dit hypochondriaque, sont les principaux étals pathologiques où se rencontrent des hémorrhagies par simple désordre fonctionnel, le plus souvent en rapport avec des troubles divers de la sensibilité, hyperalgésie, hyperesthésie ou anesthésie. Les hémorrhagies hystériques sont établies sur des faits nombreux, comme on peut le voir par les traités de Latour el de Gendrin. Ces hémorrhagies affectent des sièges divers et se montrent sous des formes variées, non-seulement chez des personnes différentes, mais encore chez la mêrtle personne. Elles se localisent ordinairement dans les points où existent les troubles ntaveux, notamment dans hî coté gauche, comme j'ai pu le constater dernièrement encore chez une de mes malades. L'épanchettKMit de sang plus ou moins abondant a lieu tantôt à la surface d'une membrane muqueuse, tantôt à la surface de la peau, tantôt enfin dans l'épaisseur même des téguments (purpura). Trop souvent, sans aucun doute, on considère comme très-graves et liées à des lésions matérielles des poumons ou de l'estomac des hémoptysies ou des hématémèses dues à un simple dérangement nerveux. .L'hématidrose, si elle ne se rattache pas toujours à l'hystérie^ n'en tient paSmoins^

comme Parrot l'a si bien démontré, à un trouble de l'innervation. La maladie de Charles IX n'avait sans doute d'autre origine qu'un désordre de ce genre, et la jeune fille de Bois-d'Haine, qui intéresse si vivement le monde médical depuis quelque temps, doit encore à l'extase, à un système nerveux très-troublé, les hémorrhagies périodiques qu'elle présente. Wilksavu chez un homme, l'hématidrose compliquer un tétanos, et d'ailleurs il est devenu incontestable pour nous qu'un assez grand nombredecas de purpura, d'érythème noueux, d'éiniptions constituées par l'hypérémie de la peau avec exsudation de sang et de sérosité, sont dépendants d'un désordre de l'innervation. Les douleurs articulaires et l'œdème plus ou moins prononcé, qui accompagnent quelquefois ces éruptions, ont pu faire croire à une influence rhumatismale; mais cette influence n'est le plus souvent qu'apparente, comme le prouve un fait récemment observé par nous (1).

L'épilepsie est plus rarement peut-être la cause d'hémorrhagies. Un homme, observé par Zacutus Lusitanus (voyez Latour, t. I, p. 597), éprouvait tous les mois un vertige considérable pendant lequel tous les objets paraissaient tourner autour de lui. En même temps, comme s'il eût été frappé de la foudre, il restait couché sur son lit, les yeux fermés, engourdi et sans connaissance. Ensuite il lui survoiaii insensiblement par les angles des yeux une hémorrhagie de trois ou

(1) G.-J.-M., âgée de vingt-six ans^ journalière^ est admise à Thôpital de Louraaek 28 janvier 4875 pour une vaginite et des plaques muqueuses; elle est en mémetoiV* hystérique : sensation de boule épigastrique, attaques convulsivcs, hyperalgésie, etc. Le 5 février, état gastrique qui ne tarde pas à disparaître ; le 5 mars, a la suite d'ut amygdalite qui a suppuré. In malade voit apparaître ses règles^ après deux mois d'abMCc; elle présente de rhémianesthésic à gauche, ou du moins une diminution notable de k sensibilité cutanée; en outre, l'avant-bras gauche est depuis la veille le siège d*ne éruption caractérisée par des taches rouges violacées, de petite étendue, analogues mk taches de purpurn, disposées les unes sous la forme de demi-cercles, les autres sons la tov de cercles complets ayant les dimensions de pièces de 1 ou de 2 francs. L'articnWiii du coude, ou mieux son voisinage, est le siège de douleurs^ et le lendemain swie^ un œdème dur qui recouvre toute la face dorsale de la main gauche; mais rarlicolttitf du poignet a conservé sa mobilité et u'est nullement douloureuse dans les monvenei^ ce qui prouve bien que cet œdème n'a rien ù faire avec une lésion articulaire. V9 éruption semblable à celle de Tavant-bras ne tarde pas à se développer sur la ai* gauche, les taches sont toutefois un peu saillantes et ressemblent astei bien i èB boutons d'urticaire au centre desquels le sang se serait extravasé (sulfate de Le 8 mars, les ecchymoses ont pftli; le 11, il se produit sur le bras gauche vellc poussée de taches purpurines ayant les mêmes caractères que les précédeittt*!^ 13, réruption est abondante sur In partie postérieure et inférieure de Tavantet à la partie interne et intérieure du bras correspondant; mais à côté de tarbei et violacée» il existe dc& taches jaunâtres ou verdàtres plus anciennes, en voie de i nm]tion;Suii large plaque se rencontre un peu en arrière du grand troduuiter pnàt*

HEHORRHAGIES. 565

quatre onces de sang pur qui coulait comme deux petits ruisseaux, durait deux jours et disparaissait. Hengade et Reynaud {Recherches tUttisiiques sur les accidents produits ^mr V accès épileptique) ont noté en particulier rhéinoptysie et rhéniatidros(^ s'effectuant par la paume des mains et les parties génitales chez Icsépileptiques à la suite deleurs accès.

Indépendamment des hystériques et des épileptiques, il est toute une dasse d'individus, secs, nerveux, hypochondriaques, souvent atteints d'eczéma sec, d'angine granuleuse, tout [)arliculièrement prédisposés aux fluxions sanguines et aux hémorrhagies. Ces malades, que Ton a appelés herpétiques^ sont presque tous hémorrhoïdaires , mais ils ont encore d*autres hémorrhagies et surtout des hémoptysies. Ce syndrome qui, dans l'espèce, peut être compîu'é à la déviation des règles chez la femme, eBraye ordinairement le médecin et le malade, qui se croit phthisique, et pourtant il n'est en général que l'effet d'un trouble vaso-moteur du genre de celui qui produit le flux sanguin hémorrhoTdaire, et, comme lui, passager, intermittent, et presque toujours accompagné de douleurs plus ou moins vives.

L'hémophilie (otTua' sang, (^ùca, amitié, penchant]), cette prédisposition si singulière aux perles de sang, me parait rentrer encore dans la classe des hémorrhagies nerveuses, tant à cause des caractères présentés par Técoulement sanguin que de la constitution propre des personnes atteintes de cette affection. Les hémorrhagies de l'hémophilie sont en effet mobiles, capricieuses, intermittentes ou même périodiques, comme toutes les hémorrhagies nerveuses. SponUmées, elles surviennent à la suite d'une course ou d'une fatigue, d'un excès de table ou d'alcool, dune maladie inflammatoire, c'est-à-dire toutes les fois que le système faso-moteur a été troublé. Traumatiques , elles se produisent a la suite de lésions insignifiantes, telles que la piqûre d'une aiguille ou de quelques sangsues, l'application d'un vésicatoire, de quelques ventouses, après la vaccination, etc., c'esl-à-dire plus s|)écialement dans des cas où la sensibilité, mise en jeu, a pu réagir sur les centres vaso-

\jk teinpcraturc est normale, mais le pouls et la respiration sont accélérés, la nuit est agitée. On continue le sulfate de quinine. Le 14, apparition sur la poitrine de taches fioUcces surélevées^ donnant la sensation du bourrelet de Térysipële. Le 15^ Kéniption est en voie de décroissance excepté au niveau du sein; le 16, elle pâlit à ce même ■ÎYetu, mais une nouvelle poussée de taches pourpres circulairement disposées çt ne diiptraissant pas sous lu pression du doigt se montre sur la partie externe et supérienrc de la cuisse gauche et h la partie supérieure et interne du bras du même côté. A partir de ce moment, il ne survient plus aucune poussée éruplive^ les taches se modifient et s'effacent peu à peu. Le 7 avril, la malade quitte Thùpital, n'ayant plus^trace d'éruption, mais conservant sa disposition hystérique. Inutile de faire remarquer que cette éruption resta locâlifée au côté gauche anesthésié, et qu'elle apparut au moment de l'époque meuslruelle.

566 ANATOUIE PATHOLOGIQUE.

moteurs de façon à paralyser le tonus vascu lai re ; il est digne de remarqut:, en tout cas, que les hémorrhagies des plaies profondes donnent muiiis de sang et sont plus faciles à arrêter que c<*lles des plaies superficielles.

Ces hémorrhagies sont d'ailleurs frécjuennnent acconipu^iiées dtdouleurs plus ou moins vives des memhres et des articulations, qui deviennent parfois le siège d'une tuméfaction plus ou moins considérable, ce qui a conduit à penser à tort h un vice goutteux ou rhumatismal. Les personnes exposées à cette maladie accusent en outre dfs palpitations, de la dyspnée, des bouiïe'îes de chaleur vers la tête, elles sont sujettes à des vertiges, même à d(\s syncopes. L'hémophilie enfin est une affection qui se transmet par hérédité, et cette circonstance contribue encore à lui faire attribuer une origine nerveuse.

Les névralgies peuvent, dans certaines circonstances, entminer à leur suite des hémorrhagies de Tutérus ou d'autres organes, et la preuve que l'hémorrhagie qui accompagne parfois ces accidents est sous la dépendance du désordre nerveux, c'est qu'elle survient à la suite de la névralgie, disparaît avec elle, et présente comme celle dernière des périodes d'arrêt et de retour, des moments de calme et dexacerbation (Marrotte).

C'est de la même façon sans doute, et par l'intermédiaire du système nerveux, que se produisent chez l'homme certains flux sanguins hémon'hoïdaires, précédés d'un travail irritalif plus ou moins douloureux, d'une congestion vasculaire de plus en plus intense de la membrane muqueuse anale, et qui ont lieu soit par iiiplure des vaisseam les plus superficiels, soit par diapédèse.

Les lésions matérielles du système nerveux pouvant engendrer des hémoiThagics sont en grand nombre ; nous les étudierons dans les nerfs et les centres nerveux. Les névrites et les névralgies traumaliques ont été spécialement étudiées à ce point de vue : Verneuil a montré que ces dernières pouvaient donner lieu à des congestions et à des hémorrhagies secondaires. Les lésions des centres nerveux, principalement celles qui intéressent les ganglions cérébraux, déterminent des accidents du même genre dans diverses parties du corps, et surtout dans les viscères thoraciques et abdominaux. L'expérimentation et l'observation clinique s'accordent pour témoigner de ce fait ; 8chilT(l j a observé sur des lapins, phez lesquels il avait pratiqué une hémisoction des couches optiques et des pédoncules cérébraux, des taches pcchyniotiques et le ramollissement de la membrane nmqueuscî de r(\slomac, et ces résultats ont été conlir*

(1^ Schiff, Ije^OHS sur la physiologie de la tUijti4iini, t. II. Paris, 1868,

mes par tous les physiologistes qui ont répété roxpérieiice. El)steiu(l) a constaté en outre que des hémorrhagies peuvent avoir lieu à lu suite de l'altération des tubercules quadrijumeaux antérieurs, du labyrintheauditif, de rexcitation du nerf sciatique, etc. Vulpian a lait voir que des congestions extrêmement violentes avec héraorrhagie peuvent se produire dans les intestins sous l'influence de lésions de l'isthme de l'encéphale. Brown- Séquard (2) a reconnu que les lésions du pont de Varole, dans le voisinage des pédoncules cérébelleux, donnent naissance à des ecchymoses et même à d'abondantes effusions de sang, à de vraies apoplexies dans les poumons, et que ces hémorrhagies ne sont dues ni à une compression brusque des parois thoraciques, ni à une occlusion spasmodique de la glotte, car elles ont encore lieu lorsqu'on a ouvert la cavité thoraciqu^ avant de blesser l'isthme de l'encéphale. Mais en outre ce n'est pas par l'intermédiaire des nerfs vagues, mais par la moelle épinière, que l'ii}fluence de cette blessure est transmise aux poumons, car les ecchympses et les hémorrhagies pulmonaires continuent à se produire lorsque les nerf^ pneumo-gastriques ont été préalablement sectionnés au milieu du cou, et n'ont plus lieu quand^ chez un animal, la moelle aétécoupée transversalement en avant de la sixième ou de la septième paire rachidiepne. Suivant le même expérimentateur, c'est en suivant la moelle épinjère et par l'intermédiaire des racines et des fibres nerveuses qui partent d^s premiers ganglions sympathiques thoraciques que les blessures du pont de Varole agiraient sur les pouipons. Nothnagel a vu de son côté des hémorrhagies pulmonaires produites par la blessure, à Taide d'une épingle ou d'une aiguille, du cerveau d'un lapin dans le voisinage du sillon médian. Brown-Séquard a enfin observé que des lésions de la région dorsale de la moelle épinière donnent souvent lieu, chez les cobayes, à des hémprrbagies des capsules surrénales ; il a de plus constaté la production d'I^émorrhagies interstitielles dans le pavillon de l'oreille sur les mêmes animaux soumis à des lésions diverses : blessures des centres npryeux, lésions des corps restiformes, section du cordon cervical du synipathique, section du nerf sciatique.

D'autre part, de nombreuses observations cliniques ont montré l'ei^is-

(1) Ebstein, Recherches expériment. sur la production fies exlrnvas. du snng dans la muqueuse de Te.'itomac [Arch. /. exper. Pathologie^ 1874, t. lï, p. 183, et Gaz, méd., de Paris, 187'i, p. 291).

(î) Brown-Scqunrd, O/i the production of hœmorragta, anœmia, œdemn and emphysema by injuries to the hase of the brain {The Lancet^ 187i, t. l, p. 6). — Comptes rend, de la Soc. de biologie ^ année 1872, p. 13 et 18P, — On ecchymose and other effusions of blood caused by a nervons influence, [Archiv ofscientific and pract, mod- 1873, p. 148).

566 AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

moteurs de façon à paralyser le tonus vasculaire ; il est digne de remarque, en tout cas, que les héniorrhagies des plaies profondes donnent moins de sang et sont plus faciles à arrêter que celles des plaies superficielles.

Ces héniorrhagies sont d'ailleurs fré(juennnent accompagnées de douleurs plus ou moins vives des n)«ml)res (>t des articulations, qui deviennent parfois le siège d'une tuméfaction plus ou moins cousidérahle, ce qui a conduit à penser à tort h un \\vv goutteux on rhumatismal. Les personnes exposées à celle maladie accusent en oulnî des palpitations, de la dyspnée, des boudées de chaleur vers la tèle, elles sont sujettes à des vertiges, même à des syncopes. L'hémophilie enfin est une affection qui se transmet par hérédité, et cette circonstance contribue encore à lui faire attribuer une origine nerveuse.

Les névralgies peuvent, dîins certaines circonstances, entraîner à leur suite des héniorrhagies de Tutérus ou d'autres organes, et U preuve que riiémorrhagie qui accompagne parfois ces accidents est sous la dépendance du désordre nerveux, c'est qu'elle survient à la suite de la névralgie, disparaît avec elle, et présente comme cette dernière des périodes d'arrêt et de retour, des moments de calme et dexacerbation (Marrotte).

C'est de la même façon sans doute, et par l'intermédiaire du système nerveux, que se produisent chez rhomnie certains flux sanguins hémorrhoïdaires, précédés d'un travail irrilalif plus ou moins douloureux, d'une congestion vasculaire de plus en plus intense de la membrane muqueuse anale, et qui ont lieu soit par rupture des vaisseaax les plus superficiels, soit par diapédèse.

Les lésions matérielles du système nerveux pouvant engendrer des hémorrhagies sont en grand nombre ; nous les étudierons dans les nerfs et les centres nerveux. Les névrites et les névralgies tmumatiques ont été spécialement étudiées à ce point de vue : Verncuil a montré que cîes dernières pouvaient donner lieu à des congestions et à des hénuH^ rhagies secondaires. Les lésions des centres nerveux, principalement celles qui intéressent les ganglions cérébraux, déterminent des accidents du même genre dans diverses parties du corps, et surtout dans les viscères thoraciques et abdominaux. L'expérimentation et l'observation clinique s'accordent pour témoigner de ce fait ; SchilT(l ) a observé sur des lapins» pnez lesquels il avait pratiqué une hémisoction des couches optiques et des pt'îdoncules cérébraux, d<»s taches ecchymoliques et le i-amollissement de la membrane muqueuse de l'eslomac, et ces résultats ont été conlir-

(1^ SchiflT, Uçoiis sur la physiologie do la tliyestio*!^ l. ||. Pnris, 1868,

HÊMOHnHACilES. 367

mes parUms les physiologistos qui uni répété IVxpéritMico. El)steiu(l) a constaté en outn^ que des héinorrhagies peuvent avoir lieu à lu suite deTallération des tuiHuv.ules quadrijnnieaux antérieurs, du labyrintbeauditir, de Texcitation du iieirsciiitique, etc. Vulpian a l'ait voir que des congestions eitrônicment violentes avee héniorrhagie peuvent se produire dans les intestins sous l'influence de lésions deristhmederenr^phale. Brown* Séquard (2) a reconnu que les lésions du pont de Varole, dans le voisinage des pédoneuhïs cérébelleux, donnent naissiince à des ecchymoses et môme à d'abondantes elTusions de sang, à de vraies apoplexies dans les poumons, et que c^^s héniorrhagies ne sont dues ni à une compression brusque des luirois th()raci(|ues, ni à une orx'Jusion s|)asmodique de la glotte, car elles ont encore lieu lorsqu'on a ouvert la cavité thoracique avant de blesser l'islbunî de l'encéphale. Mais en outre ce n'est pas par rintermédiaire des nerfs vagues, mais par la moelle épinière, que Tiqflnence de cette blessure est transmise aux poumons, car les ecchymoses pt les hémorrhagi(!s pulmonaires continuent à se produire lorsque les nerfs pQeumo-gastri(|U(;s ont été préalablement sectionnés au milieu du cou, et n'ont plus lieu quand^ chez un animal, la moelle aétécoupée transversaleipent en avant de la sixième ou de la septième paire rachidienne. Suivant le n^ôme expérimenlaleur, c'est en suivant la moelle épinière et par Tintennédiaire des racines et des libres nerveuses qui partent des premiers ganglions sympathiques thoraciques que les blessures du pont de Varole agiraient sur les poumons. Nothnagel a vu de son coté des hémorrhagies pulmonaires produites par la blessure, à 1 aide d'une épingle ou d'une aiguille, du cerveau d'un lapin dans le voisinage du sillon médian. Brown-Sé(|uard a entin obsc^rvé que des lésions de la région dorsale de la moelle épinière donnent souvent lieu, chez les cobayes, à des hémorrhagies des c^psuhis surrénales ; il a de plus constaté la production d'hémorrhagies interstitielles dans le pavillon de l'oreille sur les mômes animaux soumis k des lésions diverses : blessures des centres nerveux, lésions des corps restiformes, section du cordon cervical du sympathique, section du nerf sciatique.

D'autre part, de nombreuses observations cliniques ont montré l'exis-

(1) Ebstein, Recherchai rjrpénmeui. sur In production fies exlrnvas. du snng dnns la muqueuse de l'estomac {Arch. f. exper. Pathologie ^ 1874, t. lï, p. 183, et Gnz,méd.y de Paris, IHT'i, p. 291).

(Q) Brown-Séqufird, On the production of hœmorragia, nna-mia^ œdemn and emphysema by injuries to the fmse of the brain {The Lancet^ 1871^ t. I, p. 6). — Comptes rend, de la Soc. de biologie, année 1872, p. 13 et 18P, — On ecchymose and other effusions of blood caused bg a nerrous inflMnce, [Archiv ofsrientific and pract, nt(*d 1873, p. 148).

570 ANATOMIB PiTHOUlGIQUE.

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§ 3. — HÉMORHHACilES HKMOPATHIQUES.

Les héinorrhagies que nous appelons de ce nom sont toules celles qui ont leur point de départ dans une altc'^ration du liquide sanguin. Considérées autrefois comme très-communes, ces hémorrhagies sont aujourd'hui contestées; mais la question de savoir s'il ne serait pas possible de les faire rentrer dans l'un des groupes précédents n'ayant pas élé définitivement résolue, nous contiimerons de les admettre jusqu'à preuve du contraire.

Les régions les plus différentes du corps sont le siège de ces acddenls, principalement les surfaces libres, comme les membranes ii^uqueuses et surtout la pituitaire, les membranes séreuses et les tissu$ sous-jacenU. L'écoulement de sang survient sans congestion ou stase préalable; le liquide sanguin, tantôt s'échappe en nappe, comme à la surface de li plupart des muqueuses, tant<)t il infiltre simplement les mailles destissusel donne lieu à des ecchymoses ou à des taches plus ou moins étendues, peu ou pas saillantes (scorbut, purpura, etc.), rarement à des foyers volumineux. Le sang extravasé présente les colorations diverses que nous connaissons, l'hémaline se sépare de la globuline qui s'altère et rentre peu à peu dans la circulation ; on constate diflicilement l'existence de ruptures vasculaire.

Ces hémorrhagies se produisent rarement en une seule fois ; d'ordinaire, (^iles se munifeslent par inttirvalles irréguliers, affectent simultanémeiit plusieurs organes et se disséminent sur une plus ou ipoins grande étendue des surfaces tégumentaires ; elles n'ont qu'une faible tendance à s'arrêter. Les malades, d'ordinaire pAles, anémiés ou cachectiques, odI leur santé générale toujours plus ou moins compromise.

De ces particularités résulte la possibilité, dans le plus grand nonïlw des cas, de distinguer les accidents produits par les hémorrhagies appopathiques de ceux qu'engendrent les hémorrhagies i)évrppa(hiqu^.

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Etiologieet pathogénie, — Los causns des hémorrhagics bémopathiquea, quoique nombreuses et diverses, jxnivent se grouper sous deux chefs suivant qu*ellcs exereeut leur action sur le sang ou sur les organes.

Les causes qui s adressent directement au liquide sanguin rentrent pour la plupart dans le groupe des substances toxiques ou septiques. Un grand nombre de subslanc(*s minémle^, introduites dans Torganisme, ont pour principal (iiïet de déterminer des extravasations sanguines. Le plus cx)n)munémei)t, parmi ces substauc(;s, on rencontre le pbospbore et l'arsenic ; mais on ignon.' encore si les bémorrhagies qui résultent de ringestion de ces poisons sont Teffet dune modilication primitive ou secondaire du liquide sanguin. On sait toutefois que Tempoisonnement par le phosphore augmcinle la proportion de la graisse du sang et favorise la formation, dans ce liquide, de cristaux particuliers aciculaires qui peuvent bien détiinniner des aiTéts de la circulation capillaire, concourir à la rupture des vaisseaux et à la production de rhémon'bagie. L'usage prolongé des sels alcalins ou des acides minéraux a été accusé d*etre le point de départ dune sorte de diatbèse hémorrhagique ; mais il importe de faire remar(|uer qu'on a beaucoup exagéré l'action nocive de ces sels. L'iode exerce peut-eMre une influence moins contestable sur certaines personnes; car, pris en petite quantité, cette substance provoque parfois l'apparition d'exanthèmes ou d'hémorrhagies. Quelques substances médicamenteuses, et particulièrement le sulfate de quinine, ont produit des accidents semblables. Enfin, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, le typhus, la peste, la lièvre jaune, le choléra, sont avec quelques autres maladies, comme le scorbut, des causes d'hémorrhagies du même genre.

Le mécanisme de l'hémorrhagie qui survient dans ces conditions n'est pas connu, peu de recherches ont d'ailleurs été faites dans le but de l'expliquer. Prussak, ayant injecté de grandes quantités de sel marin, chez des grenouilles et aussi chez des lapins, a tibservé que les globules rouges entiers ou divisés traversaient la paroi intacte dt^s capillaires. Il y a des raisons Aw croire qu'un certain nombre d'hémorrhagies de cause toxique ou miasmatique pourraient bien se produire de la même façon : ce sont les bémorrhagies de l'empoisonnement par l'arsenic et la plupart de celles (jui survieiment dans le cours des lièvres éruptives. Ces bémorrhagies, d'après les recherches de Wagner, auraient lieu par diapédèse. Les bémorrhagies du typhus et de la peste ne diffèrent vraisemblablement pas de ces dernières quant à leur mode palhogénique ; elles consistent en des ta(!hes hémorrhagi(|ues plus ou moins abondantes des membranes nmqueuses, des épanchements de sang dans l'intestin.

des ecchymoses pleurales et périlonéales, etc. Dans la fièvre jaune, où Textravasai sanguin est peut-être autant le fait de l'altération des organes que celui d'une action directe du principe morbifiquc sur le sang, l'hémorrhagit^ a surtout lieu à la surface des parties membraneuses.

Dans toutes ces maladies, si Ton connaît peu les agents extérieur^ dont rinfluence sur l'organisme parvient à produire l'altération d^ liquide sanguin, il y a cependant des raisons sérieuses de rapprc;^ cher ces agents des ferments. L'action des substances putrides tendrai du moins à le prouver. Gaspard tout d'abord, et plus tard Slich, 0. WeU^/. et d'autres auteurs sont parvenus, par l'injection, dans la veine jugula/i« du chien, d'une eau dans laquelle avaient macéré des chairs putréfiées, à produire des accidents mortels et des hémorrhagies. Ces accidents, il esr vrai, ont été attribués à l'effet toxique des produits gazeux de la fermentation putride, de l'hydrogène sulfuré ou de l'ammoniaque, mais l'élimination de ces gaz, comme le fait remarquer Cl. Bernard, est trop facile et trop prompte pour qu'on puisse les considérer comme la cause des phénomènes morbides qui apparaissent dans ces circonstances ; ainsi il est plus rationnel de rattacher ces phénomènes à un principe fermentescible. Quoi qu'il en soit de ces interprétations, un fait reste acquis, c est l'intoxication par les matières putrides portées dans le torrent circulatoire, intoxication dans laquelle le sang devient noir, visqueux, perd la faculté de se coaguler et de redevenir rutilant à l'air.

Les organes dont l'altération modifie plus spécialement la composition chimique du sang sont ceux qui, comme le foie et la rate, influencent normalement ce liquide, et ceux qui sont chargés des gi*andes fonctions d'absorption et d'élimination. La cirrhose du foie est, dans des circonstances jusqu'ici mal déterminées, le point de départ d'hémorrhagies qui peuvent mettre en danger les jours du malade. Ces hémorrhagies, qui ont leur siège plus spécial dans le domaine de la veine porte, se produisent encore dans les fosses nasales, au voisinage des plaies, ce qui proaw bien qu'elles ne sont pas le simple effet d'une gêne mécanique. D'ailleurs, j'ai depuis longtemps remarqué qu'elles survenaient principalement dans les cas de ciiThose avec augmentation du volume du foie et altération des cellules hépatiques, et dans ceux où, par suite d'une atrophie considérable, ces mêmes éléments se trouvaient secondairement modifiés. Effectivement la simple oblitération des voies biliaires soit par un calcul, soit par un kyste hydatique ou par une tumeur de la tétedo pancréas est généralement suivie, au bout d'un certain temps^ d'bémo^ rhagies graves qui persistent jusqu'à la mort. Mais quelle est la genèse de ces hémorrhagies; sont-elles liées, comme le pensent certainsauteiirs,à

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Lin affaiblissement du cœur, à une atonie vi à une mauvaise nutrition des iraisseaux; ne sont-elles pas plutôt l'effet d'une altération du liquide san- ^în produite par la rétention biliaire? Cette dernière hypothèse, sans être prouvée, paraît du moins très-vriiisemblable; il resterait à chercher la modification que subit le sang en pareille circonstance.

Certaines altérations de la rate et notamment Thyperplasie exagérée de cet organe sont, dans quelqu(»s cas, «ic^ompagnées d'épistaxis, d'hémorrhagies gingivales ou intestinales, dVc(!hymoses diverses, non par le fait d'une simple coïncidence, mais en vertu d'un rapport de cause à effet dont la nature échap|)e encore. De même les hémorrhagies survenantdans lecours d'une leucémie spléni(|ue ou ganglionnaire sont jusqu'à un certain point subordonnées à l'étendue de l'altération des parties lésées; elles sont en général dissémin('*es sous forme de petits foyers ou détaches ecchymotiques tant dans la profondeur qu'à la surface des organes. Quelques hémorrhagies sont enfin liées à unealtération des reins, la néphrite épithéliale par exemple, sans qu'il soit possible de les attribuer à une hypertrophie concomitante du cœur, ou à un(^ lésion appréciable des vaisseaux, mais seulement à une modification du liquide sanguin déterminée par la rétention des matières excràmentitielles de l'urine. Toutes ces hémorrhagies, en somme, ont besoin de nouvelles recherches, si Ton veut avoir une connaissance exacte de leur pathogénit;; cependant il ne parait pas contestable que l'altération secondaire du sang ne joue un certain rôle dans leur production.

L'étude générale qui précède conduit à des déductions pratiques. Subordonnées à des causes et à des conditions pathogéniques diverses, les hémorrhagies doivent étrediffe^remment traitées. Ainsi le bromure de potassium, utile contre les hémorrhagies nerveuses, est sims effet dans les hémorrhagies consécutives à une lésitm artérielle ou à une altération du sang; au contraire les styptiques et les astringents trouvent ici leur indication.

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