CHAPITRE IV

Ou appelle hjdi'opisie(dei>(^wp, eau, et S\|;(ç, aspect) un processus palhoogique non inflammatoire, constitué par l'accumulation, dans le parenchyme des organes, dans les interstices du tissu conjonclif, ou à Tinléi'ieur des cavités séro-membraneuses, d'un liquide semblable au sénun dû sang. Le mot œdème ou œdématie est plus spécialement réservé à Tintiltration séreuse des mailles du tissu conjonclif; celui à*anasai*qw à l'hydropisie généralisée, celui d'ascife h l'épitlchement séreux du péritoine; celui d'hfjdrothorax h l'épanchement séreux de la plèvre, et enfin celui d'hydrocéphale à l'épanchement des cavités cérébrales.

L'accumulation |de sérosité qui constitue Thydropisie n'est <*n somme que l'exagération d'un phénomène naturel, en vertu duquel les cavités séreuses et les mailles du tissu conjonctif sont le siège d'une transsudation qui entretient leur humidité et facilite les nioutettients des organes. Or, cette transsudation, en supposant normaui te instruments ànatoniiques qui l'opèrent, est suboMonnée à Tinlégrite parfaite des vaisseaux ou du liquide sanguin, au fon(;tionnement regulierda système nerveux, et par conséquent, en dehors de toute lésion des tissus où s'accomplit ce phénomène, un désordre matériel ou simplement fonctionnel des vaisseaux, du sang ou du système nerveux suffit pour produire l'hydropisie. Ainsi le groupe des hydropisies se divise natui'elletneot comme il suit :

1*» Hydropisies consécutives à un désordre mécanique de la circulation, ou hydropisies angiopathiques;

2' Hydropisies consécutives à un désordre primitif du système ner veux, ou hydropisies névropathiques;

3° Hydropisies consécutives à une altération du sang^ ou hydropisies hémopathiques.

Cette division n'est pas seulement physiologiquCj elle est encore patbogétii(iue en a* sens que les vaisseaux, le svstètnfe nerveux et le sang

HYbROHSlES. 575

répondent difleremmenl à l'action des agents niorbifiques ; de plus, elle concoi'de avec la clinique, car, suivant qu'elle appartient à Tun ou à Tautre de ces groupes, Thydropisie n'a ni les méities caractères, ni la même évolution.

BinLiOGRAPHiE GÉNÉRALE. — G. -G. pLoucQUET, LUte^'atum medicit dUjeMa, Tubingue, 1809. Voyez les mots Hydrops^ Anasarqua, t. 11, p. 359, et CEdema^ t. III, p. 218. — Backek y Recherches sur les maladies chroniques, particuL les hydropisies. Paris, 1776. — John Black all, Obse)'vations on the nature and cure of dropsies, London^ 1813. — Portal, Ohsei^at, sur la nature et le traitement de Vhydropisie. Paris, 18*24. — J.-P. Frank, Traité de méd, path., trad. française par Goudareau, t. H, p. 35. Paris, 18/i*i. — Rayer, article Uydropisie du Dict. de médecine, 1'® édition, 182/i, t. XL — LiTTRÉ, Dictionnaire en 30 volumes, art. Hydropisie, t. XVI, p. 1, avec bibliographie étendue. — Henle, Handb, d. rationn, Patholog,, 1847, t. II. — J. Vogel, Traité d'aiiut. path. génér,, trad. de l'allemand par Jourdan, p. 29. Paris, 1847. — C. Schmidt, Vebcr Transsudat, im Thierkorper [Ann. d. Chimie und Pharmacie, 1848, vol. LXVI, p. 342). — Characteristik der epidemischen Choiera. Leipzig, 1850, p. 140. — Virchow, Archiv f. path, Anat, und PhysioL, t. I, p. 572, 1847. — Krankhaft, Gesrhwults, t. I, p. 155. Berlin, 1863. — Cl. Bernard, Inj, d'eau dans le syst. vascuL du chien {Comptes retid. de la Soc, de biolog. Paris, 1849, t. I, p. 170). — Lebert, Ibid., p. 204.

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§ 1. — HYDROPisiEs an(;ïopathiques, dVdropisies mécaniques.

Ces hydropisies, résultat ordinaire d'un obstacle au retour du sang veineux vers le cœur, plus rarement de la lymphe, varient suivant le point où siège cet obstacle. Tantôt locales, elles sont limitées à une portion de membre, à un membre tout entier, aux membres inférieurs ou supérieurs, à une partie ou à la totalité du tronc, et enlin à une ou plusieurs cavités séreuses. Tantôt générales, elles occupent à la fois le tissu sous-cutané, les cavités séreuses et même le tissu conjonctifdes organes.

Les mailles du tissu conjonctif, autrement dit les lacunes lymphatiques, sont le siège de la sérosité qui constitue l'hydropisie. Celle-ci se dissipe complètement en effet par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques, car si, comme l'a montré Ludwig, on entoure d'un cordon la lè>Te supérieure d'un chien, celle-ci devient œdémateuse; mais si on enlève h ligature et que Ton ouvre un lymphatique du cou, on voit la lymphe s'écouler abondammeut par ce vaisseau et l'œdème diminuer à vue d'ceil. D'ailleurs il est facile de reconnaître que la prédisposition à rœdëme dépend des conditions qui détenninent le passage de la lymphe des racines dans les troncs lymphatiques, c'est-à-dire de rélasticité des parois des espaces lymphatiques, de leur contractilité et de la résistance que rencontre le liquide sur son parcoui's; c'est pour cette raisuu que l'hydropisie se manifeste d'abord dans les parties déclives, aux points où le tissu conjonctif est le plus lâche* et qu'elle épargne à peu près complètement les tissus fibreux, condensés.

Les parties affectées d'hydropisie se tuméfient, distendent la peau qui devient lisse, luisante, semi-transparente, en conservant plus ou moins longtemps Timpression du doigt. Les cavités séreuses se distendent et s'agrandissent dune façon quelquefois démesurée; elles sont le sifge d'une fluctuation manifeste. Sur une coupe, le tissu conjonctif, lèche, œdématié, offre l'apparence d'une niasse gélatineuse, tmnsparente, treoh

Uante, semée de tractus minces, dllots jaunâtres adipeux et de tratnées rouges vasculaires. Mais si Ton isole un fragment de ce tissu, les faisceaux conjonctifs distendus et les fibres élastiques se rétractent et chassent la sérosité; ainsi s'explique la persistance de Técoulement du liquide séreux après la piqûre de la peau des hydropiques.

Examinés au microscope, ces faisceaux sont isolés les uns des autres, les cellules qui les tapissent, ou cellules fixes du tissu conjonctif, sont globuleuses et infiltrées de granulations réfringentes ; les espaces qu'ils interceptent renferment la sérosité qui contient des globules lymphatiques en quantité plus considérable qu'à l'état physiologique, et, dans quelques cas, un petit nombre de globules rouges.Les cellules adipeuses sont assez généralement modifiées ; leur protoplasma, dans les œdèmes artificiels, devient granulo-graisseux, en sorte qu'au lieu d'être formées par une masse réfringente unique, ces cellules montrent tout autour de la goutte de graisse centrale une couronne de granulations (Ranvier). Dans les oedèmes prolongés, la gouttelette graisseuse centrale est soumise à une sorte d'émulsion , elle se divise en petites gouttelettes et subit une résorption partielle ou totale. Isolés au milieu de la sérosité, les vaisseaux sanguins sont injectés, distendus par des leucocytes et des hématies. Les membranes séreuses présentent des modifications peu différeutes de celles du tissu conjonctif; leurs vaisseaux sont distendus, et les cellules endothéliales qui tapissent la face interne de ces membranes sont ordinairement infiltrées de granulations.

La sérosité ou produit de transsudation est un liquide incolore ou légèrement jaunâtre, clair et transparent, d'une saveur fade ou un peu salée, alcalin et d'un poids spécifique moindre que celui du sérum du sang. Ce liquide renferme peu d'éléments solides ; toutefois on y rencontre, avec des globules lymphatiques, des cellules endothéliales altérées, des globules graisseux, des cristaux de cholestérinc et plus rarement des globules rouges. Sa composition se rapproche du sérum du sang; il s'en distingue toutefois par une plus forte proportion d'eau et une moins grande quantité de parties solides, conformément aux expériences de Graham, qui nous ont appris que les membranes animales sont plus facilement traversées par les dissolutions salines et les matières extractives du sang que par les substances protéiques.

La composition chimique du liquide hydropique, loin d'être toujours identique, varie non-seulement avec les conditions pathogéniques, mais encore avec la nature des tissus filtrants, la pression artérielle, etc. Si jusqu'ici il a été tenu compte de ces dernières conditions, on s'est peu préoccupé des premières, qyi cependant ne manquent pas d'importance,

L4IICUEAUX. — Traité à'Anau path. I. — 37

578 ANATOUIE PATHOLOGIQUE.

car il n est pas douteux que cette composition ne diffère suivant que Thydropisie est l'effet d'une génc circulatoire, d'un désordre nerveux ou d'une altération du liquide sanguin. On sait toutefois que les liquides épanchés à la suite d'une gène mécanique de la circulation renferment une quan* tité d'eau qui est évaluée à 950 ou 97U parties environ pour 1000, une quantité d'albumine (serine et hydropisine) qui varie entre 8 et 25, peu ou pas de plasminecoagulable, mais des matières extractives en quantité variable, des graisses et des sels solubles, chlorure de sodium, carbonates, phosphates et sulfates à base de soude ou de potasse, dans des proportious à peu près égales à celles où ils se rencontrent dans le sérum du sang, parfois enfin du sucre. Cette composition^ qui rapproche la sérosité hydropique de la composition du liquide céphalo-rachidien , est en outre soumise aux conditions divei*ses suivant lesquelles s'opère la transsudation. En effet, la sérosité épanchée est d'autant plus riche en albumine que le passage du sang dans les capillaires est plus relardé; d'une part l'obstruction des veines abdominales par des tumeurs volumineuses donne lieu à la transsudation de liquides contenant une proportion d'albumine plus forte que celle qui s'observe lorsque le cours du sang est entravé dans les mêmes vaisseaux par des obstacles mécaniques moins considârables; d'autre part, si chaque système de vaisseaux capillaires fournit une séro> site dont la richesse en albumine varie peu, il n'en est pas de même des divers systèmes, et les vaisseaux de la plèvre sont ceux qui laissent échapper le plus d'albumine.

Subordonnée à une gène circulatoire, à l'augmentation de la tension do sang dans le système vasculaire, et principalement dans le système veineux, rhydropisie mécanique a une durée variable, toujours en rappcMt avec la durée de l'obstacle sous l'influence duquel elle s'est produite. Par conséquent son pronostic est soumis à l'intensité et à la persistance de cet obstacle.

Étiologie et pathogénie. — Toute entrave ou gêne sérieuse app<Nléf à la circulation veineuse est une cause habituelle d'hydropisie. Or, cette cause agit tantôt à l'extérieur du système vasculaire qu'elle comprime, tantôt à l'intérieur de ce même système qu'elle obstrue.

Les causes extérieures aux vaisseaux sont les tumeurs de toute natuie, les produits inflammatoires situés au voisinage d'une veine importante ou comprimant un grand nombre de petits vaisseaux, l'utérus pendant la grossesse, l'application d'une bande, d'un appareil ou d'un lien quelconque autour d'un membre, si une pression uniforme n'est pas exeroéf sur toute la longueur de ce membre. Entièrement subordonné à la oon*

pression des vaisseaui!, l'œdème, dans ces conditions, disparaît dès que cette compression vient à cesser. De cet ordre de causes on peut rapprocher la diminution de ia contractilité cardiaque ou artérielle suivie, dans certains cas, d'un œdème des extrémités (œdème par diminution de la vis a tergo)y et enfin la diminution de pression d'un organe sur une cavité, comme dans l'hydrocéphalie par atrophie du cerveau, ou dans la reproduction rapide d'un épanchement pleural ou péritonéal à la suite d'une thoracentèse ou d'une paracentèse (hydropisie ex vacuo).

Les causes qui exercent leur action à l'intérieur du système veineux sont nombreuses ; ce sont les altérations diverses des parois des veines, dilatation, rétrécissement, les tumeurs ou les concrétions sanguines qui peuvent se produire à l'intérieur de ces vaisseaux, et les altérations propres à gêner la circulation cardiaque (i). Toutes ces causes ont pour caractère de déterminer des hydropisies d'une étendue proportionnelle au volume et à l'importance du vaisseau obstrué. Ainsi, l'obstruction de la veine crurale amène généralement l'infiltration œdémateuse du membre inférieur correspondant, celle de la veine cave est suivie de l 'hydropisie des membres abdominaux, du scrotum et de la partie inférieure du tronc, celle de la veine porte engendre l'ascite ou hydropisie péritonéale ; de même l'oblitération ou la compression de la veine cave supérieure donne lieu à un œdème de la face, du cou, de la région supérieure du tronc et des membres thoraciques, et enfin une gêne considérable dans la circulation du cœur est souvent une cause d'anasarque générale.

La production de l'œdème dans ces conditions est un fait à peu près constant, comme on le sait depuis les recherches cliniques du professeur Bouillaud, et si dans quelques cas l'hydropisie fait défaut malgré l'obstruction d'une veine importante (2), c'est qu'il existe des conditions particulières de circulation collatérale, car pour un obstacle donné l'hydropisie diminue ordinairement ou même disparaît au fur et à mesure de l'élargissement des voies collatérales.

(i) Les affections cardiaques accompagnées d'hydropisie sont toutes celles qui parviennent à modifier l'action du cœur droit. Cette modification est la condition nécessaire à la production de l'hydropisie d'origine cardiaque, à part quelques cas où cette hydropisie est l'effet d'un affaiblissement de la contractilité du ventricule gauche et, par conséquent, d'une diminution de la vis a tergo. En effet, dans le rétrécissement et Tinsuffisance) mitrale, l'hydropisie n'a pas lieu tant que le ventricule droit peut faire équilibre à la tension du sang dans le système capillaire des poumons; elle survient seulement au moment où cet équilibre n'est plus possible, par suite d'une altération ventriculaire ou d'une insuffisance tricuspide.

(2) Voyez Halletl, On the collatéral circulation in cases of oblitération or obstruction çfthe venae cavae {Edinburgh med,, and surg. Journal, 1848, t. LlX^.p. 269).

Les nombreuses anastomoses des radicules de la lymphe rendent trèsdifficile rhydropisie locale pai^ thrombose ou altération des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. Quant à Thydropisie générale consécutive à Tocclusion du canal thoracique, elle est aussi fort rare. Monro et Dupuytren n'ont pu produire de transsudation séreuse par la ligature de ce canal, et très-souvent son oblitération n'a été suivie d'aucune trace d'oedème [Laennec, Ândral, Oppoizer, etc.) ; mais comme dans quelques cas (Scherb, Nasse, Virchow, etc.) cette oblitération a donné lieu à de l'anasarque, il reste à déterminer la condition de ces faits exceptionnels.

L'expérimentation concorde avec l'observation clinique pour montrer l'influence de l'obstruction veineuse dans la genèse des hydropisies. R. Lower, après l'interruption du cours du sang dans les veines jugulaires d'un chien, vit un épanchement séreux se former rapidement dans le tissu cellulaire sous-cutané des parties situées au-dessus des ligatures. Magendie, témoin de faits de même ordre, en a déduit cette règle : toute cause qui rend plus forte la pression que supporte le sang, accroît l'exhalation. La production de Thydropisie en pareil cas tient à une transsudation qui, suivant les lois de k difl'usion, s'eO'ectue au niveau des capillaires dont la tension est augmentée. Eflectivement, si un obstacle existe au cours du sang dans une veine importante, ce n'est pas au niveau de cet obstacle que débute l'œdème, mais bien dans le système capillaire correspondant à cette veine; le même fait se vérifie dans l'anasarque d'origine cardiaque.

Il était acquis que la simple obstruction veineuse suffisait pour produire rhydropisie, lorsque Ranvier communiqua en 1869 à l'Académie des sciences le résultat d'expériences intéressantes qui parurent tout d'abord devoir modifier l'opinion reçue et conduire à regarder comme nécessaire l'intervention du système nerveux dans la genèse de l'oedème par obstacle mécanique à la circulation veineuse. Répétant les expériences de Lower, cet observateur ne constata aucun des résultats annoncés par le médecin anglais ; mais, après avoir lié la veine cave inférieuresur un chien, il eut ridée de couper le nerf sciatique d'un seul côté, et il vit alors se développer rapidement un oedème considérable dans le membre correspondant au nerf sciatique coupé, tandis que le membre du côté opposé n'ofl'rait pas la moindre apparence d'infiltration séreuse. Si, au lieu de couper le nerf sciatique, il sectionnait les racines de ce nerf dans le canal vertébral, aucune infiltration séreuse ne se produisait dans le membre postérieur du côté intéressé, pas plus que dans le membre du côté opposé. La section de la moelle épinière elle-même au-dessus du renflement lombaire, après la ligature de la veine cave inférieure dans l'abdomen, ne dê>

HYDROPISIBS. 581

termina aucune trace d'œdèmc. De ces faits Ranvier crut devoir conclure q:ie rinfluence exercée par la section du nerf sciatique sur la production (le rœdème n'est pas due à la paralysie du mouvement et du sentiment dans le membre correspondant, mais bien à la paralysie vaso-motrice, car si la section des racines du nerf sciatique et celle de la moelle lombaire ne favorisent pas l'apparition de l'œdème après ligature de la veine cave inférieure, c'est que, dans ces opérations on ne coupe pas en travers, comme dans les cas de section du nerf sciatique, toutes les Kbres vasomotrices destinées aux vaisseaux des membres inférieurs.

D'un autre côté, le même observateur, après avoir appliqué au canal de Wharton un manomètre à mercure, électrise le nerf tympanico-liugual du côté correspondant et constate qu'au bout de quelques minutes la colonne de mercure s'élève à 20 centimètres, c'est-à-dire à une hauteur supérieure à celle de la pression intra-artérielle ; puis, continuant l'électrisation, il observe bientôt un gonflement œdémateux de la glande analogue à celui des parotides dans les oreillons. Pendant ce temps la circulation, loin d'être arrêtée, est plus active que dans l'état normal, car le sang veineux glandulaire est rouge, d'où Ranvier conclut que si on peut produire Tœdème en activant la circulation, ce n'est pas la stase sanguine qui détermine l'cBdème; puis, rapprochant cette dernière expérience des précédentes, il en arrive à fonnuler la même loi que Magendie, à savoir que Vœdème mécanique est le résultat de l'augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux capillaires.

Cette formule est exacte, la production de l'œdème mécanique est subordonnée à une élévation de la tension du sang dans les capillaires ; mais l'intervention du système ner>'eux est-elle absolument nécessaire, ou bien seulement favorable à cette élévation de tension dans les cas degéne circulatoire? tel est le point à décider. Or, les expériences de Ranvier, plusieurs fois répétées, ont été suivies, dans le plus grand nombre des cas, des résultats indiqués par cet auteur, et par conséquent la simple ligature de la veine fémorale ou de la veine cave ne détermine habituellement pas d'œdème (1). Mais s'il en est ainsi, c'est sans doute parce que la ligature appliquée sur une veine n'interrompt le cours du sang qu'au xiiveau du point où le vaisseau est serré, et laisse libres, contrairement à ce r . €|ai se passe dans les cas d'obstruction pathologique, toute la partie infé- ^TÎeure du vaisseau et les branches collatérales, et alors, grâce aux anasto- : -i nooses si nombreuses qu'ont les veines entre elles, le sang vemeux trouve

(1) Volpian a observé un chien chez lequel il s'était produit un œdème du membre . -Inférieur après la simple ligature de la veine fémorale du côté correspondant.

des voies largement ouvertes par lesquelles il peut rentrer dans la veine liée, ou du moins arriver par des voies collatérales jusqu'au cœur. La preuve que cette explication est exacte, c'est que des expériences récentes de Straus et Duval, de Rott, ont montré que la ligature de plusieurs troncs veineux suffit, sans la participation d'aucun nerf, pour provoquer l'apparition d'un œdème plus ou moins étendu. Par conséquent l'influence vaso-motrice n'est pas une condition nécessaire, mais seulement une condition favorable à la production de l'œdème mécanique, qui peut se produire sans elle. Cette cause agit un peu comme une ligature veineuse surajoutée; en dilatant les artères, elle augmente la masse et la pression du sang dans les capillaires. Quelque chose de semblable se passe dans l'œdème consécutif à une thrombose veineuse ; alors, en effet, l'affsdblissement de la contractilité du cœur et des vaisseaux peut favoriser l'accumulation du sang dans les capillaires et la formation de l'œdème.

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§ 2. — HYDROPISIES NÉVROPATHIQDES.

Nous appelons de ce nom les hydropisies qui surviennent sous l'influence d'un désordre du svslème nerveux.

Ordinairement partielles, ces hydropisies affectent de préférence les membres, la face, les poumons ou quelque autre viscère. Elles sont en rapport, non plus comme les hydropisies angiopathiques, avec la distribution des vaisseaux, mais bien avec la répartition du système nerveuse! forment des espèces de districts limitées à la terminaison des branches ner*

HTDROPISIBS. 583

vcuses, parfois hémiplégiques ou paraplégiques. «Rarement ces lésions s'étendent à tout le système conjonctif sous-cutané, àmioins qu'elles ne reconnaissent pour cause l'action subite du froid.

Le gonflement œdémateux est peu considérable, mais en général d'autant plus prononcé, que le tissu conjonctif est plus lâche : aussi est-il très-manifeste à la face dorsale des mains et des pieds lorsqu'il est à peine appréciable dans la continuité des membres. Les parties œdémateuses, loin d'être toujours pâles et décolorées, sont parfois rouges ou rosées ; dans quelques cas, elles présentent une élévation de température, et sont douloureuses ou mémehyperestbésiées. Relativement fermes et élastiques, elles conservent peu l'impression du doigt, et ne laissent échapper qu'une faible quantité de sérosité lorsqu'on vient à y pratiquer une piqûre ou une incision.

Les faisceaux du tissu conjonctif apparaissent, sous le champ du microscope, écartés par un liquide transparent, dans lequel nagent des leucocytes avec leurs excroissances [sarcodiques et quelques globules rouges du sang. Les cellules fixes de ce tissu sont ordinairement globuleuses et infiltrées de granulations réfringentes; les cellules adipeuses présentent parfois de fines granulations, tandis que les vaisseaux capillaires, les artériolcs et les veinules sont distendus par du sang et tapissés à leur face interne d'une couche de globules blancs. La sérosité infiltrée présente une composition chimique peudiflerente de celle du sérum du sang, bien qu'elle contienne une plus grande quantité d'eau et une moindre proportion de substances protéiques. En réalité, il serait nécessaire d'en faire une analyse exacte, et de cette façon peut-être arriverait-on à reconnaître que cette sérosité n'est pas chimiquement identique avec la sérosité des autres genres d'hydropisie.

Subordonnée à l'influence du système nerveux, Thydropisie névropathique suit la marche des altérations de ce système. Toutefois ce n'est pas instantanément, mais plutôt quelques jours après le désordre de l'innervation que se montre l'œdème névropathique. Un individu frappé d'apoplexie ou de ramollissement cérébral ne présente tout d'abord rien d'anormal dans les membres paralysés ; mais au bout de quelques jours il survient une élévation de température, une coloration rosée et un gonflement oedémateux plus ou moins prononcé, suivant le siège et l'étendue de la lésion. Cet œdème, qui afl'ecte spécialement les membres du côté paralysé et surtout le membre supérieur, se localise de préférence aux extré înités et principalement à la face dorsale de la main ; il diminue et tend à disparaître au bout de quelques mois, vraisemblablement lorsque l'irrita- Uon déterminée par la présence du caillot sanguin ou du foyer de ramollis-

58/i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

sèment vient à cesser, c'est-à-dire au moment de la cicatrisation de ce foyer. Les altérations de la moelle épinière produisent dans quelques cas un œdème des membres inférieurs qui ne se comporte pas différemment, et certains désordres nerveux purement fonctionnels sont parfois aussi suivis d un œdème partiel. Mais, qu'elle soit développée sous Tinfluence d'une lésion matérielle ou d'un simple trouble fonctionnel du système nerveux, l'hydropisie névropathique cesse en même temps que le désordre qui Ta provoquée, et en cela elle se distingue nettement de l'hydropisie angiopathique, qui est subordonnée à une modification première de la circulation. C'est pour ce motif que nous avons dû séparer ces hydropisies, bien certain que cette séparation devra conduire à des résultats pratiques importants.

Étiologie et pathogénie. — Les causes éloignées de l'hydropisie névropathique se confondent avec les causes qui viennent troubler le foncUoDnement du système ner\'eux ; ses causes prochaines sont des désordres matériels ou simplement fonctionnels portant, les uns sur le système nerveux périphérique, les autres sur le système nerveux central.

Il est aujourd'hui démontré que les contusions et les blessures desnerfs sont fréquemment suivies d'un gonflement œdémateux de la région à laquelle ils se distribuent Mougeot a rassemblé plusieurs exemples de ce genre dans sa thèse inaugurale, et Nicaise en a rapporté quelques autres dépendant d'une paralysie traumatique du nerf radial. J'ai moi-même observé, pendant mon clinicat à l'Hôtel-Dieu, un fait des plus remarquables à ce point de vue. Un homme atteint de paralysie des extenseurs de l'avant-bras droit, après une luxation qui avait contusionné le plexus brachial, présenta quelques jours plus tard à la face dorsale de la main, au poignet et aux doigts, un œdème ferme, élastique, et néanmoins très-marqué, accompagné de sensations douloureuses aux extrémités des doigts, et d une légère élévation de la température de la main. Cet œdème persista pendant plusieurs mois pour disparaître totalement.

Indépendamment des lésions traumatiques, certains désordres matériels ou simplement fonctionnels du système nerveux peuvent produire te mêmes effets. Herbert Mayo, cité par Longet (Traité de physiologie^ t. W» p. /i86), aurait constaté le gonflement œdémateux d'une moitié de la face dans un cas d'altération du nerf trijumeau correspondant. Des œdènaes partiels sont quelquefois observés chez les femmes hystériques en dehors de toute altération du sang ou des vaisseaux; semblables désordres œ sont pas très-rares chez les personnes qui font abus de boissons alcooliques^ Depuis plusieurs années, j'appelle l'attention de mes élèves sur les cane* tères de ces désordres intimement liés à l'innervation vaso-motrice. Ordi*

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nairement localisé aux extrémités et de préférence à la face dorsale des pieds ou des mains, Tœdème des alcooliques, faiblement coloré et assez ferme, conserve peu l'impression du doigt. Il est en général accompagné de troubles nerveux divers, tels que fourmillements, picotements, élancements douloureux, hyperestbésie et élévation de température. Rarement j'ai vu ce symptôme coexister avec des sueurs froides, Tanesthésie et la cyanose des parties affectées ; quelquefois, aux avant-bras, il faisait cortège à un certain degré de parésie des nerfs extenseurs. La coïncidence du gonflement œdémateux du dos des mains avec la paralysie saturnine des extenseurs des avant-bras a été signalée par Nicaise ; pour mon compte; j*ai constaté l'existence d'un oedème des pieds chez une femme qui n'avait ni albuminurie, ni affection cardiaque, mais qui, peu de temps auparavant, avait subi un empoisonnement par la vapeur de charbon (1).

Ud certain nombre d'œdèmes peuvent être rapprochés de ceux qui précèdent : c'est tout d abord l'œdème concomitant de Térythèmo pellagreux qui, comme on le sait, s'observe quelquefois chez les alcooliques ; ce sont ensuite les œdèmes de la goutte et de certains purpuras (2). Ces œdèmes ont en effet pour caractère à peu près constant d'être accompagnés de sensations douloureuses, indices d'un désordre manifeste du système nerveux. Enfin les œdèmes intermittents qui se produisent dans le cours d'une intoxication palustre paraissent également n'avoir d'autre origine qu'un désordre du système nerA^eux (3), et peut-être devrait-on encore ranger dans ce groupe les œdèmes consécutifs à l'absorption d'un venin, celui de la vipère et du serpent, par exemple.

Certaines névralgies, et principalement celle du nerf trijumeau lorsqu'elle est occasionnée par une carie dentaire, peuvent être accompagnées d'une infiltration œdémateuse de la région qui en est le siège ; cette infiltration, qui est ordinairement un phénomène connexe d'un certain degré d'hypérémie, est parfois suivie d'un véritable état phlegmasique.

(1) Je viens d'observer un œdème du dos des mains chez un homme qui pendant huit jours avait été occupé à tourner une meule et avait fatigué outre mesure ses avant-bras.

(2) Quelques substances toxiques ou médicamenteuses ont la propriété de développer des œdèmes qui, le plus souvent, paraissent sous la dépendance du système nerveux. L'étude de ces œdèmes serait d'un grand intérêt; je me contenterai de signaler celui qui, dans certains cas, se produit aux paupières à la suite de l'administration de l'iodure de potassium, l'œdème de la face plusieurs fois observé par moi chez des malades qui, en ville, s'étaient appliqué un emplâtre dit de thapsia sur la poitrine, enfln l'œdème de la face et du cou^ rencontré par Duarte (fiaceta medica de Grenada^ n<* 38, 1869-70), chez les individus qui respirent la poussière de canne à sucre.

(3) Voyez Cîriesinger, Traité des maladies infectueuseSf trad. franc, par Lemattre, p. 59, Paris, 1868.

L'œdème consécutif à raclion du froid, en raison de la rapidité de son apparition et de sa marche, rentre vraisemblablement aus^i dans la catégorie des œdèmes névropathiques ; cependant la pathologie toujours obscure de cette affection ne permet pas jusqu'ici de la considérer, sans quelque témérité, comme simplement liée à un désordre du système nerveux.

Les altérations du grand sympathique ou de ses foyers d'origine peuvent devenir, comme celles des nerfs sensitifs et des nerfs mixtes, le point de départ d'œdèmes localisés. Ces œdèmes affectent non-seulement le tissu conjonctif sous-cutané, mais encore le tissu conjonctif des viscères. Leur étude expérimentale a été commencée par Bro\vn-Séquard, Cl. Bernard etSchiff; leur étude clinique reste à faire. En voici un exemple intéressant: Une dame de ma clientèle, peu de temps après un refroidissement survenu pendant le cours d'une sueur, fut prise de douleurs intenses dans les épaules et la continuité des membres supérieurs, puis d'un œdème de ces membres, surtout marqué à la face dorsale des mains. Cet œdème ayant disparu au bout de cinq à six mois en même temps que les douleurs, notre malade fut prise trois mois plus tard, dans toute la face et la partie supérieure du cou, d'un gonflement œdémateux et de douleurs intolérables exacerbantes avec chaque battement cardiaque ; puis à ces symptômes s'ajouta une salivation continuelle, opiniâtre, et enfin une teinte jaunâtre éphélique de l'épiderme des joues. Deux à trois mois plus tard, ces accidents, traités comme les premiers par l'emploi de la morphine, disparaissaient complètement; les douleurs si vives de la face et de la léte cessèrent tout d abord, en même temps que l'œdème qui leur faisait cortège, et enfin la salivation survenue en dernier lieu, après avoir persisté pendant quelque temps. Or, dans ce fait, qui est pour ainsi dire une reproduction des expériences pratiquées sur le grand sympathique, il est difficile de ne pas reconnaître un désordre fonctionnel ou matériel de ce nerf (1). D'ailleurs ce n'est pas seulement quand ce nerf est altéré que l'on voit apparaître de l'œdème; ce phénomène se produit encore lorsque les centres nerveux sont euxmêmes modifiés. Il est commun d'observer une infiltration œdémateuse des membres inférieurs dans la paraplégie liée à la compression, et surtout à des lésions profondes de la moelle épinière. L'œdème dans ces conditions est, du moins à son début, assez généralement associé à un cer-

(1) Browo-Séquard a \u de l'œdème se développer^ chez des cobayes, dans un des poumons, lorsqu'il lésait sans le détruire le ganglion thoracique supérieur du ctté correspondant.

tain degré d'élévation de la température. De mémo, i*héniiplégie consécutive à une altération des ganglions cérébraux, tels que les corps striés et surtout la couche optique, est régulièrement accompagnée au bout de quelques jours d'un gonflement œdémateux qui occupe de préférence les extrémités et le membre supérieur. Telles sont les principales circonstances où se rencontrent les hydropisies névropalhiques ; il reste à nous rendre compte du mécanisme de ces hydropisies.

De même que tous les phénomènes subordonnés à une influence nerveuse, les hydropisies sont tantôt directes, tantôt réflexes. Elles sont directes quand^ à la suite delà contusion ou de la blessure d'un nerf, elles se limitent aux parties excitées par ce nerf, comme nous en avons cité plus haut des exemples, et quand elles surviennent dans les parties paralysées ]Mur l'altération des centres nerveux. Au contraire, elles sont réflexes lorsque le gonflement oedémateux se produit dans une région qui n'a pas de relation directe avec le rameau nerveux lésé. C'est le cas d'un malade observé par Hamilton (Mougeot, obs. XV), et qui, à la suite de la cicatrisation d'une blessure faite avec la pointe d'un couteau à la partie moyenne de la face antérieure et du bord interne du pouce, vit apparaître à la paume et îiu dos de la main une tuméfaction douloureuse, d'abord pâle, ensuite rouge, qui dura plus de deux mois. C'est à ce second mode que semblent encore se rattacher les oedèmes névralgiques, dumoins si l'on s'en rapporte aux expériences de Schiff (1), qui aurait souvent constaté une dilatation réflexe durable des vaisseaux et une fluxion oedémateuse à la suite de l'irritation prolongée des nerfs sensibles d'un membre.

La condition nécessaire à la production des hydropisies réflexes est évidemment l'excitation plus ou moins prolongée des éléments nerveux, car si l'on vient à détruire ces éléments ou à interrompre leur communication avec les tissus, l'œdème n'a plus lieu. Ranvier a, du reste, montré que l'hydropisie nerveuse peut être un phénomène actif, puisqu'il est parvenu à produire l'œdème de la glande sous-maxillaire en électrisant pendant plusieurs heures le nerf lympanico-lingual correspondant. En pareil cas, la circulation, loin de s'arrêter, continue ; elle devient plus active que ^ans l'état normal, ce que prouve la coloration du sang veineux glandulaire qui reste rouge. Ainsi il n'est pas douteux qu'il n'y ait des œdèmes ^évropathiques qui soient le fait d'une dilatation active et de l'augmentation delà tension du sang dans les vaisseaux. Mais n'existe-t-il pas ^Ussi des œdèmes produits par l'aiïaiblissement du tonus vasculaire, et

(i) Schiff, Leçons sur fa physiologie de la digestion, t. II, p. 243.

les œdèmes directs ne devraient -ils pas rentrer dans ce groupe? L'affaiblissement des nerfs vaso-constricteurs, en amenant la dilatation des petits vaisseaux munis d'une tunique qti^sculaire, entraînerait, dans cette hypothèse, la réplétion des vaisseaux capillaires et une diminution de la vis a tergo, d'où la stase du sang veineux et l'élévation de la pression sanguine dans les capillaires et les veinules. Cette explication, admise par quelques auteurs, entre autres le professeur Vulpian, nous parait acceptable ; mais en somme elle est moins bien prouvée que la précédente.

BiBUOGRAPniE. — PoRTAL, Observat, sur la nature et le traitement de Vhydropisie^ p. 162. Paris, 182(i. — Budge et Waller, "Recherches sur le syst. nerveux. Weimar, 1851. — Thomas Laycock, De V influence de certains centres nerveux sur la production des hydropisies {The Lancet, 13 mai 1865, anal, dans la Gaz. hebd, de méd. et de chirurg., 1865, p. ^61). — Remar, GEsterr, Zeitschrifl f. prakt, Hdlkunde, 1866, n" 48. — Mougeot, Rech, sur quelques troubles de 7iutrition consécutifs aux altér. des nerfs. Thèse de Paris, 1867. — L. Ranvieb, Recherches expérimentales sur la production de l'œdème {Comptes rendus de V Académie des sciencesy 20 décembre 1869). — Vezeaui de Lavergne, Étude critique sur la pathogénie des hydropisies aiguës a frigore, sans albuminurie. Thèse de Paris, 1873, n° 221. — Louradoux-J^onteil, Étude sur Vétiologie et la pathogénie des hydropisies a frigore^ sans albuminunc. Thèse de Paris, 1873. — NicAisE, Du gonflement du dos des mains chez les satumms (Gaz. méd. de Paru, 1868, p. 281, 292, 583). — Le même. Du gonflement du dos de la main consécutif à la paralysie traumatique du nerf radial {Gaz. méd. de Paris, 1873, p. /i58). — A. Vulpian, Leçons sur Vappareil vasomoteur, t. n, p. 596. Paris, 1875.

§ 3. — HYDROPISIES HÉMOPATHIQUES.

Sous cette dénomination sont comprises les hydropisies qui ont poor condition génératrice Taltération du liquide sanguin.

Relativement fréquentes et le plus souvent généralisées, ces hydropisies apparaissent tout d'abord dans les points où le tissu conjonctif est le plus lâche: les paupières, le scrotum, les grandes lèvres; plus tard, elles se manifestent dans le reste de l'organisme. Les parties affectées, pâles, décolorées et semi-transparentes, molles ou pâteuses, présentent une tuméfaction souvent considérable et qui conserve facilement l'impression du doigt. Au microscope, elles offrent des caractères peu différents de ceux que nous connaissons, avec cette particularité que la sérosité qui infiltre les mailles du tissu conjonctif ne renferme en gêné rai aucun globule rouge et fort peu de globules blancs. Claire, limpide, presque toujours alcaline et moins dense que le sérum du sang, cette sérosité contient une beaucoup plus forte proportion d'eau que ce demio*.

Dans un cas d*albuminurie analysé par Heller, elle renfeimait environ 97 pour 100 d'eau, tandis que, dans le sérum détibriné, la proportion des matériaux solides s'élève à près de 9 pour 100, dont 8 pour 100 d'albumine. Cette différence qui distingue le liquide hydropique du sérum sanguin est constante, mais n'existe pas toujours au même degré. Elle tient d'une part à la paroi vasculaire qui ne laisse passer que les éléments dissous du sérum, et d'autre part à la capacité exosmotique des vaisseaux qui varie pour les diverses substances et dans les différents systèmes de capillaires. A ce point de vue, lalbumine (serine et hydropisine), qui forme la plus grande partie du transsudat hydropique, est la substance qui présente les plus grandes variations. Si nous faisons appel aux analyses qui ont été foites par plusieurs auteurs dans des affections comparables, la maladie de Bright par exemple, nous trouverons que (], Schmidt place, sous le rapport de la richesse en albumine, le liquide de la cavité pleurale en première ligne, puis celui de la cavité péritonéale, et enfin le liquide du tissu conjonctif sous-cutané. Hoppc a trouvé des rapports semblables ; toutefois. Becquerel et Hodier ont obtenu des résultats un peu différents, comme l'indique le tableau suivant :

Sérosité de la plèvre

— du péritoine

— du tissu conjonctif

sous-cutané ....