II. — Embolies veineuses

L'embolie veineuse est un accident de la thrombose, et cet acciiW est commun, ou du moins, beaucoup plus fréquent que ne le supposes! certains médecins qui voient dans l'embolie pulmonaire presque 0 m^ arrêt de mort. Depuis longtemps je me suis élevé contre la manière'^ W voir de ces auteurs, d'abord à la Société anatomique (voy. Bulletmti^ 1^ p. 286), plus tard dans mon Atlas d'anatomîe pathologique (voy. P* ^ f|. où le groupement d'un grand nombre de faits personnels m'a ptfv' g^

THROMBOSES ET EMBOLIES. 613

admettre que Tembolieet la thrombose veineuses étaient entre elles à peu près dans le rapport de cinq à six.

Le siège des embolies veineuses^st peu variables: d'une part, le courant qui existe dans les grosses veines ne peitnet pas au caillot migratoire d'y séjourner ; d'autre part, la force contractile dn cœur expulse en général les caillots qui s'y rendent, à rooi^s q[a'ils n'aient un volume considérable. Les poumons et le foie, centres de convergence des deux systèmes veineux de l'économie, sont conséquemment les réceptacles ordinaires des concrétions émigi'ées.

Ces concrétions sont toutefois extrêmement rares dans le système porte, à part les cas d'embolies spécifiques et capillaires, dont il sera question plus loin. La thrombose marastique, comme nous le savons, n'affecte guère les branches originelles de ce système ; la thrombose mécanique de ces branches est loin d'être commune, car elle se rencontre seulement dans les cas de tumeur abdominale, de cancer ou de lésions ulcéreuses de l'inlestin, d'opérations sur le rectum, et de varices des veines de cet organe. Enfin les causes du déplacement du thrombus sont ici presque nulles, et le plus souvent c est par continuité que celui-ci atteint le tronc et les branches terminales de la veine porte.

Les embolies de la veine porte sont rarement suivies d'altérations ptirenchymateuses, sans doute à cause des nombreuses anastomoses des branches de ce vaisseau avec l'artère hépatique, qui a pour fonction de présider à la nutrition de l'organe. Le professeur Vulpian n'a pu obtenir d'infarctus bien nets en faisant dans les veines mésentériques des injections de graines de lycopode, de tabac, etc., tandis qu'il a pu en observer en faisant passer c^s corps inertes dans le cœur gauche et l'aorte. Donc les embolies de la veine porte ne sont redoutables que si elles parviennent à gêner la circulation de ce vaisseau et à produire de l'ascite, des hypérémies du foie et des intestins, à moins que, jouissant de propriétés spéciales, elles donnent lieu à des foyers de suppuration.

Les embolies du cœur droit sont peu fréquentes, mais très-graves et fatalement suivies d'une mort rapide, instantanée pour ainsi dire, ce qui porte à croire qu'elles ont pour effet habituel de provoquer une syncope. J'ai observé trois cas de ce genre : l'un chez une jeune personne de vingttrois ans qui se préparait à quitter l'hôpital où elle était entrée pour un léger phlegmon d'une jambe, lorsqu'elle succomba presque instantanément dans un accès de rire; l'autre chez une femme de quarante-six ans, qui, vers le dix-huitième jour d'une fièvre typhoïde des plus bénignes en apparence, mourut tout à coup au moment où, revenant des cabinets, elle achevait de monter sur son lit ; le dernier cas est celui d'une femme

âgée qui mourut également tout à coup d'une embolie survenue au début de la convalescence d'une pneumonie. Or, dans ces trois cas, les embolus ont présente des caractères pour ainsi dire identiques, et partant, bien propres à entraîner la conviction au sujet de Tembolie.

Couverts d'une mince couche de tibrine coagulée au moment de k mort, et qui, à la rigueur, pouvait faire croire à des concrétions récentes, ces embolus, une fois débarrassés de cette sorte de voile, apparaissaient sous un aspect qui ne permettait pas de douter de leur origine. D'une longueur de 8 à 10 centimètres, de forme cylindrique un peu aplatie, ils offraient une extrémité lisse et conique, et une extrémité terminée par un ou deux mamelons séparés par un sillon d'une profondeur d'environ un demi-centimètre et rétrécis à leur base. De leurs deui faces, l'une était lisse, striée en travers, surmontée d'empreintes de valvules, tandis que l'autre était simplement chagrinée et plus ou moins irrégulière (fig. 200). Ces cai*actères del'embolus, en tout semblables à ceux à»

thrombus qui prennent naissance dans les nids valvulaires, à la partie supérieure des veines fémorales (voy. fig. 196), ont, au point de vue du phénomène embolique, il faut le reconnaître, une valeur positive, au moins égale à celle que peut fournir l'expérience la mieux réussie.

Toutefois, l'embolus-ne se présente pas constamment avec les mêmes caractères; dans un cas d'embolie cardiaque rapporté par Velpeau, le caillot migratoire était tortueux, pelotonné, et en forme

Fig. 200. ~ Concrétions sanguines trouvées libres dans la cavité du ventricule droit. A, concrétion présentant à Tune de ses extrémités et sur sa partie moyenne des moules de valvules; B, concrétion vue par ses deux faces, Tune aplatie et striée transversalement, l'autre arrondie et grenue. Deux moules valvulaires existent à Tune des extrémités de cette concrétion. (Demi-nature.)

de sangsue.

Les embolies pulmonaires, beaucoup moins graves que l'embolie car* diaque, sont, dans quelques cas seulement, suivies d'une mort rapide, puisque ce mode de terminaison ne s'est présenté que cinq fois sur soixante-dix cas d'embolie pulmonaire soumis à mon observati(»i (1).

(1) Les faits d*cmbolie cardiaque ou pulmonaire suivis de mort subite que j'ai en rocctsion d'observer me paraissent offrir, au point de vue de la diaguose, un grand iatérèt pratique. Sur buit cas, où trois fois l'erabolus s'était arrêté dans le cœur droiti diqM^

THROMBOSES ET EMBOLIES. 615

La façon dont la mort a lieu dans ces cas est difficile à déterminer ; le fait est qu*elle n*est jamais instantanée, et qu'elle ne met pas moins de dix minutes à un quart d'heure à se produire, .'i partir du début de laccident. On peut croire avec Panum, qui a fait à cet égard.de nombreuses expériences, quelle est TelTet d'un afflux insuffisant du sang vers les centres nenicux. Effectivement, les branches de bifurcation de l'artère pulmonaire étant tout à coup obstruées, le cœur gauche ne reçoit plus le sang des poumons, et ne peut l'envoyer à l'encéphale, d'où l'anémie cérébrale et la mort. En réalité, la chose est plus complexe, car, en même temps que l'anémie cérébrale, il survient une anémie des poumons et du cœur.

Quoi qu'il en soit, l'embolus dans ces conditions est unique ou multiple ; il occupe le tronc ou Tune des branches de division de l'artère pulmonaire ; il est libre, ordinairement recouvert d'un coagulum cruorique récent, et ne diffère pas, si ce n'est par un volume plus petit, de l'embolus

dans le tronc ou les branches de division de Tartère pulmonaire, la thrombose avait toujours eu pour siège la veine crurale ou les veines iliaques; le plus souvent elle s'était développée à la partie supérieure de la veine fémorale et se continuait jusque dans l'iliaque externe. Les affections dans le cours desquelles elle avait pris naissance se répartissent comme il suit :

Pneumonie aiguc 2

Fièvre typhoïde 2

État puerpéral 2

Myome utérin 1

Phlébite fémorale 1

Cette répartition est des plus curieuses; d'une part^ elle nous montre que malgré la grande fréquence de la thrombose dans les maladies chroniques et cachectiques (carcinose, tuberculose, etc.) la mort subite est tout au moins très-rare^ puisque je ne l'ai pas rencontrée une seule fois dans plus de cent cinquante cas ; d'autre part, elle nous apprend que la thrombose mécanique et celle qui survient dans le cours des maladies aiguës sont les seules pour ainsi dire qui prédisposent à l'embolie. Tel est le fait pratique qui nous parait résulter d'une élude attentive do la question. Ce fait tient, sans doute,, à ce que la thrombose des cachexies s'opère avec lenteur^ comme il est facile de s'en assurer en suivant les progrès de l'œdème. De la sorte^ les caillots ont tout le temps d'adhérer à la paroi veineuse avant d'avoir acquis un volume considérable^ et si, plus tard, ils sont mobilisés, c'est par petiles parties qui vont se fiier sans inconvénient sérieux dans les branches de l'artère pulmonaire. Au contraire, les thromboses des maladies aigués se produisent rapidement, car on trouve des caillots d'une longueur de plusieurs centimètres dans les veines^ ù une époque où il n'existe presque pas d'œdèuie^ et quelquefois dès le sixième ou le septième jour d'une pneumonie. Or, ces caillots volumineux, qui ne peuvent contracter de suite des adhérences solides, sont facilement dé~ placés, surtout quand ils occupent la région inguinale, puisque, dans ces conditions, un effort, la flexion de la cuisse sur le bassin suftisent pour les faire émigrcr. Ces réflexions s'appliquent aux thromboses mécaniques, comme à toutes celles qui succèdent aux fracturcs des membres (Velpeau, Azam), notamment aux fractures de jambe.

6)6 AIMTOMIB PATBOLOGIOUE.

cardiaque (voy. lig. 201, n); louterois, ontre les moules de valx'ule. il présenlail, dans un cas (jiiî iii'esl personnel, un prolongement collalénl,— (voy. mon Atlas d'anatomie pathologique, p. 169, fig. 17). Mais, comms"^ un caillot émigré dans l'atlère pulmonaire était Incapable, dès qu'il pal

vus p:tr Igiii' (kd pDslérîeuri^ l obsIruèB par des callloLi Bmboliqiie d iciens el adbéreali.

vient à se loger dans une des branches de division de ce vaisseau, d'aï; ner la mort subile, le plus souvent, lorsque ce genre de mort a lia l'embolus pulmonaire est multiple. Indépendamment d'un ou de plusivQT caillots emboliques récents et libres, il existe des caillots adhérunlstl plus ou moins gi-and nombre dans les divisions de l'arlère pultnou preuve certaine que l'émigralion o eu lieu en plusieurs fois.

11 est commun d'ailleurs de rencontrer des enibolus libres, ou fiiés^ niveau des éperons de bifurcation des branches de deuxième et IroiùM ordre de l'artère pulmonaire, chez des individus cachectiques, tubercule! ou cancéreux, qui, pendant la vie, étaienl atteints de thromboses des tnel bi'es ou de l'oreillette droite. C'est au point quej'eu suis arrivé il considé comme un fait exceptionnel l'absence d'embolies pulmonaires dansai conditions; mais il faut savoir que si ces embolies peuvent g(^ncr rbénM tosc, du moins elles n'amènent pas la mort subile. L'embolus offre a des caractères variables, suivant qu'il est libre et récent, ou qu'il estadM renl, c'est-h-dire ancien. Libre, il se présente sous des aspects qui souvof

THROMBOSES ET EMBOLIIS. 617

permettent de remonter à sa source. A partquclques cas où il est pelotonné (voye£ fig. 201, m],ce bouchon revêt oixliiiatrement la Forme d'un cylindre brunâtre ou jaun.\ln>, marhi'é, dont l'une des extrémités est conique, tandis que l'autre est déchirée, excavée ou même creusée; or, ces cai-aclères conduisent à ponser qu'il provient d'un throrabus prolongé d'une veine eollalérale dans une veine principale, et qu'il en est l'extréniilé éniigrêe. D'autres fois, le caillo| embolique est aplati, slrié en travers, el porte en quelque sorte l'empreinte des colonnes charnues de l'auricule (fig. 202), et par conséquent il y a lieu de croire qu'il vient du cœur (lig. 203). Au bout d'un certain temps, l'embolus, quelle que soit son origine, se

FcG. S02. — Thrombose des catitét auricutairet. Uideux aurkulir renrermenl chacune de* concrélioni isnguinei anciconea pruduilea par la itate du aang dana un cai de létréciiienienl milrsl. (Cette llguri.' et lei trois qui [irËctdcnt sont lirËesdcJ*^f/'rx iFAnalomie pnlho/ngiqjie de Lanureaux et Lackerbsuer.f

modilie et devient méconnaissable. D'un câté, il est le point de départ d'une coagulation sanguine nouvelle ou caillot secondaire qui s'ajoute à son exlrémilé la plus éloignée du cœur ; de l'autre, agissant comme corps étranger sur la paroi vasculaire, il détermine par sa présence une irritation de cette paroi, en vertu de laquelle la couche endotbéliale et sans doute aussi les couches sous-jacentes prolifèrent cl donnent naissance ix de jeunes éléments qui peu à peu deviennent des corps allongés fusiformes, et, en fin de compte, se transforment en un tissu conjonclif librillaii-e ((ifr. 305). Si, comme je l'ai fait, on prend la peine de suivre ce travail, on voit que c'est tout d'abord au niveau du point de contact avec la paroi qu'apparaissent les éléments de nouvelle formation, et qu'ensuite la végétation s'étend à la périphérie plutfll que dans la profondeur du bouchon, auquel elle forme une espèce de cupule, et plus tard une gaîne complète. Au - I)0ut d'un espace de temps qui n'est pas toujours très-long, l'embolus pulmonaire adhère sur quelques points (Tig. 20ù], el peu à peu il se trouve

au sein de l'artère pulmonaire est auloehltiom; ou migratoire. Les seul» 1 raisons qu'on puisse alors invoquer en Faveur de l'cmbolus, c'est la délioih J latîon du processus inflammatoire des tuniques artérielles à son voisinage,.-! et la coexistence d'une thrombose veineuse.

En môme temps que se produit ce processus d'organisation, Ips gl^ I bules rouges contenus dans la ciincrélion se détruisent peu & peu ; la m

tière colorante les abandonne, imprègne les éléments de nouvelle fonï tion, s'inOlIie dans leurs interstices, où elle se présente sous la fom granulations amorphes ou de cristaux rhomboïdaui (voy. fig. 305, i disparaît ijuelquerois, du moins en partie, soit par dilTusIon, soîl ptril sorplion. Les globules blancs éprouvent des changements analogues;* deviennent granuleux et leurs granulations se désagrègent ei jt peu. De son ciMé, la fibrine subit des modilications non moins ini

THROMBOSES ET EUBOLIES. Ql^

lanles; ses fibrilles prennent une teinle sombre, grisâtre, se transforment en granulations libres, protéiques ou graisseuses, qui se séparent et forment en fin de compte une sorte d'émulsjon. Cet état de désagrégation et de liquéfaction, eà général d'autant plus avancé que la végétation vasculaire est plus ancienne cl plus épaisse, ne persiste ^^ pas; le détritus granuleux qui en ^^ provient est peu à peu repris par la membrane de nouvelle formalion et rentre dans le cercle circulatoire. Cette membrane apparaît alors comme ridée et revenue sûr ellemême, ou bien elle se montre sous la forme d'un cylindre creux, au sein duquel existent encore des granulations plus ou moins nombreuses, p,Q 205. ou sous celle d'un cordon fibreux formant comme une cravate autour d'un éperon , ou bien comme un pont au-dessus d'une division de l'artère pulmonaire (fig. 206,/).]. Constituée par des cellules allongées et un tissu (ibrillàire, elle renferme quelquefois des vaisseaux, ainsi que j'ai pu m'en assurer (fig. 207). En pareil cas, il n'est guère douteux que le travail d'organisation, opéré par la paroi au contact de l'embolus, ne soit le moyen naturel approprié à la résorption du bouchon embolique. Par conséquent, la guérison de l'embolie pulmonaire est chose possible (1), et le processus de cette guérison

- a, cellulei allongiea provela vifiulion de la paroi Je l'artère pulmoniire au contact d'un raillai embolique ; b, laifoi cetlulea renfermant de* gouttelette* fr*ii>euies et des critlaui d'himatoldiiie ; </, crialaux d'hâmatoldine ; c, crUlaux pri*niatiquei de phoiphale de chaux.

plus dêmonslratifi ; il oITre d'ailleurs une source d'bémoplyiie qui ne me

(1) I.e fait suivant e*l i ce poiul é nn antre intérft, puitqu'il noui fait paraît pas avoir été lignalce jusqu'ici.

H. C, igéc de vingt-trois ans, est admise à l'Hdtel-Dieu, laUe Saint-Antoine, le 12 mai 1864. C'est une personne forte et bien portante qui le dit enceinte de quatre i cinq moi*, et qui présente une tlironibote veineuse des deux membres inférieur*. O* membre* lont en etTet le siège d'un gonHement Œdémateux considérable qui s'étend inafpi'aux grande* lèvres. La peau qui recouvre cet œdème est pâle, décolorée, et, en même temps, elle est le siège d'une hjpereilhéfie manifeste surtout à la région des mollet*; on cordon dur et douloureni se tail sentir dans le creux poplité gauche. I.C cœur est normal; aucun organe ne parait en soutTrance. Le 29 mai, jour de ta visite des étranger*, cette malade est prise tout à coup, vers deux heures de l'après-midi, d'un aenljmeot Inexprimable d'oppression et d'angoisse et de constriction thoracique ; elle se lent ëtoulTerjSa face devient cfanique etses trait* se décomposent. Puis, au bout de quelques

S20 XlfATOHIB FATHOLOGIQUE.

ne diffère pas de celui qui détermine la résorption des caillots san^ins épanchés dans la trame des organes, à la surface des membranes séreuses, ou encore de celui qui amène la résorption des concrétions formées à l'intérieur des veines.

Il n'est question jusqu'ici que de la façon dont se comporte la paroi vasculaire en présence d'un simple caillot sanguin (thrombose cachectique ou mécanique). Lors* qu'un caillot emboljque, provenant d'un foyerde suppuration ou de gangi'ène, se trouve impréfmé de sucs et de granulations septîquQs, les choses se passent autrement : le point de l'artère en contact.avec le bouchon, el surtout le tissu pulmonaire correspondant, suppurent ou se gangrènent. Le parenchyme du poumon est diversement modifié selon les qualités de i'embolus , et les désordres variés qu'on y constate sont en rapport avec le volume, le siège et les propriétés Fie. 206. ' — a, une division de l'arlére pulmo- . . , , D>iretar».«e du., une «rind. pTii/de son spéciales de ce corps étranger, élendue par une fiiUM membrane, espèce de Celui-ci a un double mode d'aceilindre creui «dhèreat ea b; p, p, lorle de .. „ . ■■ .

ponu nbreux «M, en a«nt deV disision» "<>" = ^ "«e part, il apporte un •econdairei du Taiueau. (Atlas ifan. path.) obstacle pluS OU moins pronOOCé à la circulation du sang dan« l'artère pulmonaire; d'autre part, il exerce sur le vaisseau et sur le parenchyme du poumon une irritation qui peut

mJDutet, cei iccidenU gn\e» ditpimistent et il ne rette qu'ua scnlimciil pénible i'oppression. !.« 30 mai au lualin, pouls rdgulicr nuis inéifil, 1 12 piilutioni ; l>alt«iii«iib cardiaques énErtique«, renrercemenl marque du deniième brait, souifle doni an pr«mier tempi; oppreuioa et d;»pnée comme li la malade venait de taire une coone, bien qu'elle n'ait pas quitté ion 111 ; contraction énergique dei masclet inspirate un. Le mfme jour au loir, 92 pnlutioni, pouls i peu près égal. Le 31 mai, 9i pnlsatioBi, poult régulier, impulsion cardiaque toujnim forte ; pertistance dn renforcement du dcuiièmc brait du caur, souflle incertain au premier tempi; appétit bon, ni nauwes,

Le !<"' jnin, *en sept heures du matin, cette malade, venant de peigner tes cheieui et de le tourner dans le lit pour chercher un terre, est prise tout i coup d'une <îie sensation d'éloulTement, d'une sorte d'acres de snlfocatioo, moins liolent toutefms qw le précédent. En même temps, ses eittrémités se refroidiMenl et son corpa se coant d'une sueur froide. Une heure plus tard euTirou, 135 pulntions, deuxième bruit rca-

TBROMBOSES ET EXBOLIBS. 621

déterminer des lésions malérielles très-dissemblables. Ainsi les effets de l'embolie sur l'organe pulmonaire sont de deux ordres : les uns mécaniques, les autres irrilatifs ou spéciliques.

Les effets mécaniques varient suivant que l'embolus occupe les grosses ou les petites divisions de l'artère pulmonaire. L'arrêt d'uneconcré- (ion sanguine dans les pi us grosses branchesdece vaisseau, l'obstruction fût-elle complète, ne modifie jamais sensiblement la structui'e du poumon, et c'est à peine si le parenchyme de cet organe est anémié. Je trouve la preuve de ce fait dans l'observation de douze cas d'obstruction complète et ancienne d'une ou de plusieurs des principales divisions de l'artère pulmonaire, dans lesquels letissu du poumon me parut toujours normal sinon un peu pâle; on comprend que, dans ces conditions, la circulation collatérale soit des plus Taciles en raison des anastomoses nombreuses des vaisseaux pulmonaires. Dans trois cas où l'une des branches divisionnaires de l'artère était entièrement bouchée (voy. fig. 198), le poumon correspondant était

!07 — CeUul«iallon;iei, Abrillei conjonc- :9 et vtiiaeau unguîn provenant d'uaa mbrine de nouvBlle forinstioR, divaloppée pourtour d'un coUIol emboljque.

rorcé, ni chaleur, ni toui, ni Trissons, rcipirntion aormale à rauiculLutioa. Comme la première foïi. potion Mimulaole, lioipiimes, etc. Le 2, lei jambes sont naaifeilemenl moins luméfi^ei, l'œdème a preique totalement disparu de l'une d'elles, l'oppreisioD persiste, la malade ne peut se moutoir dans ton lit et, à plus Forte raison, De pourrait te leter, sans être prise de suiTncalîon. D'ailleurs, elle est encore repriie d'un nouvel accès au moment oii elle allait s'endormir sur le eàté piuche; celte fois, In Tuce pâlit, cnnlrairemeot i ce qui avait eu lieu sntérieurcment.

A purtir de ce moment, il ne turiint plus d'aceès d'oppreiiion et l'angoisse se dissipa, le pouls resta Iréquenl pendant plusieurs jours, et le renforcement dusecond bruit peniita. La marche était à peu près impossible à cause de l'oppression qui s'cnsuiiait ; quant à l'œdème des jarabet, il était à peine marqué. Cet étal de choses se continua jntqu'i l'accoucbement, qui eut lieu te 20 septembre, tans aucun incident. L'enfant, bien partant, fut envoyé en nourrice et la malade quitta l'hôpital le 20 octobre, allant bien, •auf un certain degré de djspnée pendant la marcbe et un léger oedème des pieds après

L'instantanéité des graves accidents survenus chei cette malade, le danger qui en est résulté, la rapide disparition de ces mêmes accidenta et leur réapparition sont des circoDstaices dont la coïncidence avec la diminution de l'œdème des jambes ne permet pas de douter de la migration de plusieurs caillots des veines fémorales dans l'artère

simplement anémié et affaissé. La déduction à tirer de ces faits, c'est que Tartère pulmonaire n'est pas le vaisseau noumcicr du poumon, puisque son obstruction n'entraîne aucune modification appréciable dans la structure de cet organe. Conséquemment, l'opinion suivant laquelle la gangrène du poumon serait un des effets mécaniques de robstruction de l'artère pulmonaire n'est pas acceptable; d'ailleurs, il suffit de consulter les observations des auteurs qui ont émis cette opinion pour reconnaître leur erreur : on y trouve, en effet, la mention de foyers de gangrène autres que celui du poumon, qui, sans aucun doute, reconnaissait une origine spécifique.

Contrairement à ce que l'on poun'ail supposer, l'obstruction des petites divisions de l'artère pulmonaire a des effets mécaniques plus marqués sur le poumon que celle des plus grosses. Ces effets consistent en une infiltration sanguine du parenchyme, désignée sous le nom d'infarctus. L'infarctus embolique du poumon est une lésion toujours située à la périphérie de l'organe, où elle fait, sous la plèvre, une saillie plus ou moins considérable, de la dimension d'une pièce de deux ou de cinq francs. Ordinairement conoïde, à base périphérique, cette lésion présente à la coupe une surface granuleuse et marbrée de taches noires produites par l'extravasation du sang dans les alvéoles et les interstices conjonctifs du parenchyme pulmonaire. Le sang ainsi extravasé ne larde pas à se modifier; mais, en général, l'infarctus pulmonaire n'est pas suivi de la nécrose du parenchj'roe, probablement à cause des anastomoses persistantes des branches de Tarière pulmonaire avec les artères bronchiques. Les conditions généraliices de cet infarctus sont déterminées par le siège de l'emboius : toutes les fois que celui-ci repose sur un point derrière lequel existe encore une branche anastomotique, une circulation collatérale s'établit, et il n'y a pas d'extra-

pulmonaire. A notre sens, il y a eu embolie pulmonaire dans ce cas ; igoutons que le renforcement du second bruit, indice d'une tension plus élevée du sang dans Tartère pulmonaire, vient à l'appui de cette manière de voir, qui est encore confirmée par l'observation ultérieure.

En effet, la malade, qui me demanda de lui continuer des soins après sa sortie de l'hôpital, conserva de l'essoufOement auquel s'igoutaient parfois des palpitations, et de 1865 à i867 elle eut, à différentes reprises, de huit à dix hémoptysies, chacune d'environ un verre de sang. Elle fut en outre, pendant tout ce temps, dans l'impossibilité de dormir sur le côté gauche ou même sur un plan horizontal ; elle était obligée, pour avoir un sommeil calme, de faire reposer sa tête sur deux ou troii oreillers. Les veines superfîcieUes des jambes se sont peu à peu développées, mab toujours l'œdème continua d'apparaître au niveau des malléoles vers le soir après une marche un peu longue. Depuis quatre ans, la situation de santé de cette malade parait s'être améliorée, en ce sens qu'elle éprouve moins d'oppression et qu'elle n'a pas eu d'hémop» lysies. Aujourd'hui, elle est employée comme infirmière dans Tun de nos grands hôpitaux.

THROMBOSES ET EMBOLIES. 62S

vasalion sanguine. Au contraire, lorsque la branche obstruée se capillarise directement sans anastomose préalable, il se fait une circulation en retour derrière Tobstacle, et Tinfarctus a lieu. Cette lésion se produit en somme à la condition que le bouchon embolique obturera une artériole terminale^ pour me servir d'une expression employée par Cohnheim, qui a étudié expérimentalement ce processus.

Les plus petites concrétions emboliques étant celles qui engendrent Tinfarctus du poumon, on s'explique comment cet infarctus se rencontre le plus souvent lorsqueœs concrétions ont leur origine dans l'auricule droite. Il s'observe presque toujours d'ailleurs dans des. cas d'aiïection du cœur gauche, comme s'il était nécessaire qu'un certain degré d'élévation de la tension du sang dans l'artère pulmonaire vint s'ajouter à l'obstruction vasculaire pour produire ce phénomène. Maintenant, allons-nous conclure de là que tous les noyaux d'apoplexie du poumon soient des infarctus emboliques? Nullement. Je suis depuis longtemps convaincu qu'un certain nombre de cas d'hémorrhagie pulmonaire ont une autre origine : ce qui distingue -ces cas, ce sont les caractères du foyer apoplectique qui est, en général, relativement volumineux et qui peut occuper les différents points de Torgane.

Les effets spécifiques de l'embolus de l'artère pulmonaire sont des désordres d'un tout autre genre. Au lieu d'être la conséquence d'un arrêt de la circulation dans une branche vasculaire, ils sont dus à une action <;himique exercée par des particules dont se trouve imprégné le bouchon migratoire. Deux ordres d'altération se rencontrent en pareil cas : ce sont tantôt des pneumonies suppurées et des abcès du poumon (voyez fig. 71, p. 2/i7), tantôt des pneumonies gangreneuses, suivant la nature du foyer où le caillot embolique a puisé ses propriétés spécifiques. Je n'insiste pas ici sur les caractères de ces lésions, dont il sera question à propos des embolies capillaires.

Les embolies cancéreuses, sans avoir des propriétés aussi actives que les embolies septicémiques, ont cependant paru contribuer quelquefois à la formation d'un cancer métastatique du poumon. Des produits chondromateux auraient de la même façon été transportés jusque dans le poumon (0. Weber), et même des hydatides s'y seraient en quelque sorte greffées. Ainsi les modifications pulmonaires déterminées par un embolus sont trèsvariables, et toujours intimement liées à la nature du corps migratoire.

Ces diverses considérations relatives, les unes au trouble fonctionnel déterminé par la migration de caillots dans le système cardio-vasculaire à sang noir, les autres aux désordres anatomiques engendrés par ces caillots, nous expliquent les conséquences si diverses et la marche si variable des embolies pulmonaires. Tandis qu'un volumineux bouchon venant à s'ar-

62i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

réter dans le cœur ou dans le tronc de l'artère pulmonaire ne tarde pas à amener la mort, au contraire, une ou même plusieurs concrétions sanguines émigrces dans les branches de second, de troisième ou de quatrième ordre de ce vaisseau, ne déterminent le plus souvent d'autre désordre qu'un léger degré de dyspnée, à moins que ces concrétions ne soient nombreuses et n'occupent plusieurs divisions de l'artère pulmonaire dans l'un et l'autre poumon, cas dans lequel, comme je l'ai vu, la mort slibite peut survenir à la suite d'efforts plus ou moins violents. Mais si le bouchon emboliqoe provient d'un foyer de suppuration ou de gangrène, le tissu du poumon ne manque pas de s'altérer, et les modifications dont il est le siège finissent en général par amener la mort au bout d'un certain temps. En somme, le pronostic de l'embolie pulmonaire, entièrement bénin dans certains cas, est au contraire de la plus grande gravité dans plusieurs autres circonstances.

Étiologie et pathogénie. — La condilion nécessaire à la production de l'embolie veineuse est la présence d'une concrétion sanguine ou d'un corps étranger, des hydatides hépatiques principalement (Frerichs), dans un point du système veineux. (Voy. Thromboses,)

Les causes prédisposantes de celte embolie tiennent au siège du throm* bus, qui est d'autant plus facile à déplacer qu'il est plus exposé à l'action du courant sanguin, qu'il est plus ramolli, et qu'il adhère moins intimement à la paroi veineuse.

Les causes déterminantes sont les émotions vives, les mouvements précipités du malade, les efforts de défécation, de toux, etc., les changements brusques de position, et surtout l'action de monter sur un lit ; enfin, h friction ou la compression exercée sur les vaisseaux atteints de thrombose, l'application d'un appareil contcntif, etc. Ces dernières conditions étiologiques sont des plus importantes à connaître, car elles indiquent à l'homme (le l'art la conduite à tenir pour éviter le déplacement d'un thrombus et l'accident souvent redoutable de l'embolie veineuse.

L'attention des médecins et des chirurgiens ne peut être trop vigilante sur ce point. Les premiers doivent avoir présents à l'esprit les elTets sérieux de la thrombose^ notamment à la fin d'une maladie aigoê et dans l'état puerpéral; en conséquence, ils prendront les mesures nécessaires pour prévenir les efforts, les émotions, et tout ce qui tendrait à déplacer le caillot veineux. Les seconds n'oublieront pas qu'une obstruction veineuse est un obstacle à l'application d'un appareil contentif, et que les opérations pratiquées sur les veines, les varices enflammées, etc., peuvent dans certaines conditions compromettre l'existence de leurs malades.

THROMBOSES ET EMBOLIES. 625

Bibliographie. — Bouillaud, Recherches cliniques pour servir à V histoire de la phlébite {Arch, de médecine, t. Il, p. 192, 1823, et Eejme médicale^ 1825, t. II, p. 80). — Cru VEiLHiER,» article Phlébite du Dictionnaire de méd, et de chirurg, pratiques, 1834, t. XII, p. 637. — Le même, Anatom. path, gén., livr. II. — J. Arnott, Secondarfi egects of inflammat. of the veins (Med, ch. Trans. , t. XV, p. I, 1829). — HARDf, Recherches sur les concrétions sanguines. Thèse de concours. Paris, 1838.. — C-M. Baron, Recherches et observations sur la coagulation du sajig dans Vctrtére pulmonaire et ses effets (Arch. gén. de méd., série 3, t. II. Paris, 1838). — Stannius, Ueber die Krankhaft Verschliesstmg grosse^^er Venenstàmme, Berlin, 1839. — J. Paget, On obstructions of the branches ofthe pulmonary artery {Med, chirurg. Transactions, y ol.XSyil, p. 162, London, iSUU, et Yol. XXVIII, p. 353). — BoLCHUT, Sur la coagidation du sang dans la cachexie et dans les maladies chroniques (Gaz. méd. de Paris, 18/i/i, n" 16, et 18/i5, p. 2/il et 257). — DuBiNi, Annali universalidi medicina, febr. iSUS. — C. Dronsart, Monographie de laphlegmatia alba dolens. Paris, 18/i6. — Mac Clintok, Embolie de Vart. pnlmonaire (Dublin med. Près., 1852, et Union méd,, 1853). — F.-W. Mackensie, Researches on the pathology of obstructvcephlebitis, etc. (Med, chirurg. Transact., t. XXXVI. p. 169, 1853). — Kunger, Union médicale, 1855, t IX, n* 15/i. — ViRcuow, Thrombose imd Embolie, Gefàssentzûndung und septische Infektion (Gesammle Abhandlung zur wissenschaftlichen Medicin. Franckfûrt, 1856, p. 219; 2« édit., Hamm, 1862). — Laségue, Arch. gén. de méd., 1857, t. II, p. 612. — Charcot et Ball, Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1858, p. 755, 784, 838. — B. Ball, Des embolies pulmonaires. Thèse de Paris, 1862,

— Grayly HEwrrr, Caillots fotnnés dans les veines pendant l'état puerpéral et leur migration accidetitelle dans V artère pulmonaire (Harveian Society, 3 déc. 1857, et Gaz. méd., 1858, p. 585). — G. Murrat Humphrey, The formation of dots during life (New Orléans med. and surg. Journal, nov. 1859). — Le même. On the coagulation of the blood in the venous System during life. Cambridge, 1860.

— C. Rauchfuss, Drei Fàlle von Verstopfung der Lwtgenarterie bei Sduglingen {Arch. f. path. Anat. und Phys^iol., t. XVIII, p. .537, 1860). — E. Riciiert, Thromboses veineuses et embolies de V artère pulmonaire. Thèse de Strasbourg, 1862.

— E. Lancereaux, Note relative à quelques faits d'obstruction des veines et de l'artère pulmonaire ; des caractères des caillots emboliques (Comptes rendus de la Soc. de biologie, et Gaz. méd., 1861, p. 640). — Sur les embolies artérielles et veineuses (Communicat. à la Soc. méd. des hôpitaux, séance du 26 mars 1862, et Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1862, p. 232). — Sur le mode de résorption des cougulums sanguins à l'intérieur de V artère pulmonaire et des veines (Comptes rendus de la Soc. de biologie, et Gaz. méd., 1862, p. 684). — Rapport sur un cas d'embolie pulmonaire (Bull, de la Soc. anat., 1862, p. 284). — H. Meissner, Zur Lehre von der Thrombose und Embolie (Schmidt's Jahrbxucher, t. CIX, p. 89 > .t. CXII, p. 339; t. CXVII, p. 209; t. CXLIX. p. 21). — Velpeau, Comptes rend, de l'Académie des sciences, 7 et 14 avril 1862. — Gouraud, Bulletin de la Société anatomique, 1862. — Bucquoy, Des concrétions sanguines. Paris, 1863.

LAifCBRBAUX. — Traité d'Anat. path. T. — 40

626 anàtomie pathologique.

— Krieger, Ueber den Zusammenhang zwischen Venenthrombo$e und hoanorrhagischen Lungeninfarct. (Berlin. Klin. Wochenschr., t. II, 29, 1865). — Pàncm, Becherches expérimentales sur les embolies {Archiv, f, patMoL Anat. und FhywA.^ t. XXV, p. 308, 339, û33, 551, et Arch. gén. de méd.y série 6, t. II, p. 286, 1863). — AzAM, De la mort subite par embolie pulmonaire ^ans les traumaiismes (Gaz. hebd. deméd, et dechirurg,^ 186/i, p. 611). — Waldeter, Zur pathologischen Anàtomie der Wundhrankheiten (Archiv f. pathot. Anai, wid Physiol., t. XL, p. 383, 1867). — Bubnoff, Ueber die Organisation der Thrombus {Arckit f, pathol. Anat, und Physioh, t. XLIV, p. /!i62, 1868). — Lancereacx el Lackerbauer, Atlas d' anàtomie pathologique, pi. XVIII. — L. Rakvier, Dictiom, de méd. et de chirurg. pratiques, 1870, p. 69. — F. Durante, Untersuchunge» ùber die Organisation des Thrombus {Wien. med. Jahrb,, II, p. 143, 1872, et Arch, de physioU norm. et path., 1872, p. /i91). — i. Lidell, Oit thrombotii and embolism {The Ameincan Journal of the med. Science, octobre 1872). — Cha- MOUSSET, Quelques recherches sur le phlegmatia alba des nouvelles accouchées. Thèse. Paris, 1873. — Fayrer, On fibrinous concrétions in the right side of the heart [Med. Times and Gazette, 18janv. 1873). — Demarqitay, Mort subite par embolie pulmonaire {Gaz. hebd,, 187/i, p. 2iU).