II. — Conjonctivites suppuratives
Caractérisées par l’infiltration purulente de la conjonctive et quelquefois aussi par la destruction de cette membrane ou même de l’œil tout entier, ces phlegmasies constituent un genre de lésion des plus importants. Elles se distinguent, indépendamment de la suppuration, par l’épaississement de la conjonctive, l’accroissement de ses papilles et même, dans certains cas, par le ramollissement de la cornée, son ulcération ou sa perforation. Néanmoins elles n’entraînent pas forcément la perte de la vision, car la cornée ulcérée et même perforée peut encore se réparer et se cicatriser.
Les conjonctivites purulentes sont pour la plupart des affections inoculables, et tout particulièrement la conjonctivite blennorrhagique et l’ophtbalmie purulente des nouveau-nés. Cette propriété met hors de doute la spécificité de ces affections qui souvent, malgré des caractères anatomiques assez peu différents, ne sont pas moins distinctes. Aussi devons-nous les étudier séparément et commencer par celles qni sont le mieux connues, comme la conjonctivite blennorrhagique et la conjonctivite des nouveau-nés qui nous serviront de type.
Conjonctivite blennorrhagique. — Espèce microbienne, des mieux définies, la conjonctivite blennorrhagique est le résultat de l’inoculation à la conjonctive du pus blennorrhagique. Cette inoculation, qui a généralement lieu pendant la période chronique de la gonorrhée, s’opère par le transport, avec les doigts ou autrement, du pus virulent. L explosion est brusque, le mal se manifeste dès l’abord par de la démangeaison et du larmoiement, puis la conjonctive devient d’un rouge cramoisi, surtout au niveau des culs-de-sac; la caroncule et le pli semi-lunaire, boursouflés et saillants, forment une sorte d’excroissance assez spéciale à cette
opththalmie. Les paupières se gonflent ensuite, le globe de l’œil s’injecte; une sécrétion épaisse, jaune ou jaune-verdâtre comme le pus blennorrhagique et en même temps très abondante, s’écoule sur la joue d’une façon continue. La lésion, si elle n’est enrayée, envahit la conjonctive bulbaire tout entière, produit un chémosis considérable au point que la cornée peut se spliacéler. La conjonctive palpébrale est de son côté tuméfiée et parsemée de nombreuses granulations qui forment de véritables excroissances charnues développées surtout au niveau du cul-desac conjonctival supérieur.
La marche de cette affection est variable ; la conjonctivite blennorrhagique est, en effet, tantôt bénigne, tantôt maligne. Dans la première variété, qui n’est pas dangereuse, la sécrétion morbide est peu abondante, et la tuméfaction des paupières peu considérable ; la seconde se fait remarquer par une marche extrêmement rapide, car, dans l’espace de quarante-huit heures, la cornée peut être attaquée. Cette ophthalmie, parfois très grave, est rare et n’atteint qu’un seul œil; c’est là un caractère qui peut servir à la faire reconnaître.
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Conjonctivite purulente infantile. — Celle affection, assez semblable à la conjonctivite blennorrhagique et qui parfois même lui est identique, apparaît ordinairement vers le troisième jour après la naissance. Elle débute par la présence de mucus et de petites croûtes verdâtres desséchées au niveau de la fente palpébrale, puis les paupières se gonflent et se boursouflent, la conjonctive injectée offre une teinte rougeâtre, et un liquide clair, jaune-citron, s’échappe de l’œil, lorsqu’on vient à l’entr’ouvrir. Ces voiles membraneux se tuméfient de plus en plus, la rougeur de la conjonctive s’accentue; cette membrane, boursouflée, friable et saignante, permet à peine de voir la cornée; une sécrétion purulente, jaunâtre ou verdâtre, s’échappe des paupières, et parfois se concrète sous forme de fausse membrane, du moins après les cautérisations avec le crayon de nitrate d’argent.
Une élude microbiologique attentive de cette sécrétion permettra de déterminer exactement la nature de la conjonctivite purulente du nouveau-né. Le chémosis chez ce dernier est rarement prononcé, ce qui lient sans doute à l’élasticité et à la faible résistance de la capsule de Tenon. C’est le contraire qui a lieu chez les personnes plus âgées où cette même capsule détermine par son inflammation la compression des nerfs et des vaisseaux qui la ti’aversent.
La sécrétion se modifie avec l’intensité du travail phlegmasique : jaunâtre, séro-purulenle et peu abondante dans les premiers jours, elle devient ensuite épaisse et verdâtre. Sa quantité est parfois tellement considérable qu’on est forcé de faire constamment des injections entre les paupières pour tenir les yeux propres. Aussi, la suppuration et la gêne circulatoire, pour peu que l’affection soit abandonnée à elle-même, ont-elles pour effet ordinaire d’altérer la cornée qui souvent finit par le sphacèle. Transparente pendant les premiers jours, cette membrane devient bientôt après opaline vers son centre; l’opacité augmente et gagne les couches profondes, il se produit une élimination des couches superficielles, la perforation et la hernie de l’iris.
A son début, l’ophthalmie des nouveau-nés est habituellement si peu intense que souvent l’on n’y prend pas garde ; mais bientôt après elle prend un accroissement rapide, s’étend à toute la surface de la conjonctive, Lancereaux. — Traité d’Anat. path. IH- 54
ANATOMIE PATUOLOGIQUE.
donne lieu au gonflement des paupières et à une suppuration des plus abondantes. Abandonnée à elle-même, cette aflèction est presque toujours suivie de la perte de l’œil; bien soignée, elle guérit le plus souvent, et parfois même sans laisser la moindre opacité de la cornée.
L’enfant contracte la conjonctivite purulente au moment de son passage à travers le vagin atteint d’un écoulement blennorrhagique. Ce fait est établi par les observations des auteurs les plus l’ecommandables. C’est, en pareil cas, vers le troisième jour à partir de la naissance que cette affection se déclare. Lorsqu’elle survient plus tardivement, elle est un effet de l’action des lochies devenues purulentes et contagieuses, surtout pendant les épidémies de fièvre puerpérale ; aussi est-il indiqué de défendre aux mères de faire coucher leurs enfants à côté d’elles.
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Conjonctivite granuleuse ou granulaire. — Cette phlegmasie, inoculable comme celle qui précède, a pour caractère spécial la tuméfaction œdémateuse de la conjonctive, que surmontent de nombreuses élevures ou granulations lui donnant une physionomie particulière.
Ces granulations, de l’étendue d’un demi-millimètre à un millimètre, arrondies, d’un gris jaunâtre ou rosé, se développent sur toute la surface de la membrane muqueuse, même sur le revêtement cornéen; elles se localisent de préférence dans les parties avoisinantes du tarse supérieur et oflrent une disposition irrégulière, contrairement à ce qui existe
APPAREILS DES SENS
pour la conjonctivite folliculaire. Leur base est constituée par le stroma conjonctif auquel s’ajoutent peu à peu des amas de cellules arrondies, semblables à celles des bourgeons eharnus en suppuration, et d’autant plus abondantes qu’on se rapproche davantage de la eouche épithéliale. Un ou plusieurs vaisseaux parlent généralement du stroma et se portent dans la granulation, ce qui conduit à penser que ces amas sont l’efl'et d’une diapédèse (lig. 96). Au bout d’un certain temps, les granulations pâlissent par le fait sans doute de la compression des vaisseaux qui s’y distribuent, puis elles s’altèrent à leur centre par dégénérescence grais-
Eig. 176. — Granulation de la conjonctive, aa, couche épithéliale; hb, plis de la conjonctive; ce, stroma connectif infiltré de petites cellules au-dessous de la couche épithéliale (de Wecker.)
seuse ou colloïde, s’affaissent et disparaissent, non par simple résorption comme les élevures de la conjonctivite folliculaire, mais par nécrose et en laissant une cicatrice.
Ces granulations n’ont pas seulement une analogie de structure avec les bourgeons ebarnus, elles évoluent encore à la façon de ces derniers et non comme des tubercules, ainsi que l’ont prétendu quelques auteurs. Leur forme et leur volume peuvent varier; aussi a-t-on été conduit, dans quelques cas, à les prendre pour des néoplasies.
Au début de la poussée de granulations, la conjonctive présente à peine quelques traces d’un travail phlegmasique, mais bientôt après, elle devient le siège d’un léger œdème; puis, tandis que ses papilles s’hy-
peiTrophienl et se vascularisent, elle s’injecte jusqu’au limbe conjonctival, et de là partent de fins vaisseaux qui se rendent sous la couche épithéliale pour donner naissance à la complication cornéenne désignée sous le nom de pcmnus.
Cette affection n’est pas toujours facile à reconnaître, mais la présence de granulations à la face interne de la paupière supérieure est un signe des plus importants. Sa marche est chronique, fréquemment interrompue par des poussées inflammatoires avec accroissement du corps papillaire et apparition d’un état purulent plus ou moins accusé, venant masquer en partie les granulations de la paupière supérieure. L’étude microbiologique de ce produit de sécrétion pourra permettre de déterminer sûrement la diflérence de nature de la conjonctivite granuleuse et de la conjonctivite hlennorrhagique.
La conjonctivite granuleuse peut survenir dans la première jeunesse, mais elle est rare avant l’àge de dix ans et ne se rencontre guère après la cinquantaine. Elle s’observe dans la plupart des pays, et principalement dans les contrées chaudes, l’Egypte, l’Inde, l’Algérie, où elle règne endémiquement. Rare en Europe, surtout depuis la disparition des épidémies rapportées d’Égypte ou de toute autre contrée par les armées, elle règne de préférence dans les lieux bas et humides, en Belgique, en Hollande, à l’embouchure du Rhin ; par contre, elle ne se voit plus à une certaine altitude et n’exisle pas en Suisse. Ce serait une erreur de croire que toutes les épidémies d’ophthalmie des armées appartiennent à ce type. Il n’en est rien, car ces épidémies peuvent être attribuées encore à des conjonctivites folliculaires ou môme à des conjonctivites suppuratives.
La conjonctivite granuleuse est une affection spécifique, essentiellement contagieuse, qui se transmet d’un individu à un autre par l’usage des linges, par les vêtements, par les doigts imprégnés de pus, ou encore par de l’eau malpropre et beaucoup d’autres substances. Elle se propage en somme comme l’ophthalmie purulente ; cependant, malgré les granulations que l’on rencontre quelquefois dans cette dernière affection, l’origine en est différente. Ce sont deux affections distinctes, mais il n’est pas toujours facile de déterminer à laquelle des deux se rattachent les épidémies d’ophthalmie contagieuse anciennement décrites.
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Conjonctivite diphthéritique. — Cette phlegraasie, de même que toutes les manifestations diphtliéritiques, a pour caractère principal la présence de fausses membranes grisâtres et sanieuses, plus ou moins adhérentes à la conjonctive. Décrite tout d’abord par Bouisson, Chassaignac et Trousseau, elle a été plus tard étudiée par von Graefe, Pritchard, Giraldès, etc. Tantôt un seul œil est pris, tantôt les deux yeux sains ou déjà lésés sont simultanément atteints. L’alfection débute par une tuméfaction cuisante des paupières dont l’écartement devient difficile. En même temps, la conjonctive se tuméfie, s'épaissit, revêt une teinte jaunâtre plutôt que rouge avec des ecchymoses multiples, et se l’ecouvre bientôt de fausses membranes grisâtres et adhérentes, ne se détachant que par petits lambaux et laissant sous elles Tépithélium détruit. Constituées par une exsu-
dation fibrineuse, coagulable, qui pénètre jusque dans l’épaisseur de la muqueuse, ces fausses membranes enveloppent les vaisseaux et gênent la circulation, d’où le gonflement et la couleur pâle de la conjonctive, l’entrave apportée à la diapédèse des leucocytes, la présence d’ecchymoses au niveau du bulbe oculaire.
Les fausses membranes diphthériques renferment dans leur épaisseur des cellules épithéliales en état de dégénérescence graisseuse ou vitreuse, et un grand nombre de bactéries dont le rôle pathogénique laisse peu à désirer depuis les recherches de Roux et Yersin {Ann. de l’Institut Pasteur,décevabve 1888), qui ont établi la spécifite du bacille de Klebs et montré que l’infection générale est due à un poison élaboré par ce microbe. Au bout d’un certain temps, l’exsudât albumineux et fibrineux d’une part, les cellules épithéliales’d’autre part, subissent des transformations dégénératrices qui ont pour ell'et leur résorption ou leur élimination : c’est la terminaison naturelle la plus favorable. Dans quelques cas, à la suite sans doute de l’obstruction des vaisseaux et peut-être aussi d’une sorte de fermentation .des produits inflammatoires et de l’action de ces produits sur les tissus ambiants, il s’établit des foyers de gangrène partielle dont l’élimination entraîne l’ulcération et la suppuration de la conjonctive ou même de la' cornée. Telle est la seconde phase, ou phase purulente, de la conjonctivite diphthéritique à laquelle succède forcément une troisième phase, celle de la cicatrisation.
Un retrait plus ou moins accentué du sac conjonctival est la conséquence fatale de ce mode de terminaison, comme aussi, dans quelques cas, la déviation des points lacrymaux. Un phénomène plus sérieux encore est la perforation de la cornée et la fonte de l’œil ; aussi le pronostic de la diphthérie de l’œil doit-il être considéré comme très grave. 11 est aujourd’hui reconnu que cette aflèction, épidémique et contagieuse d’un malade à un autre, est de nature microbienne ; mais le mécanisme de la contagion nous échappe, et l’origine du microbe en dehors de l’organisme humain reste inconnue.
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