III. — Arthrites prolifératives

Ces lésions ont la plus grande ressemblance avec les phlegmasies prolifératives des membranes séreuses, et, de même que ces dernières nous ont présenté des types multiples, de même les arthrites en question comprennent des espèces distinctes que nous classerons comme il suit:

ARTICULATIONS. 201

1» arthrite herpétique; 2° arthrite névropathique ou trophique; 3" arthrite syphilitique; 4° arthrite tuberculeuse; 5“ arthrite scrofuleuse.

Arthrite herpétique. — L’arthrite que nous qualifions de la sorte, parce qu’elle fait partie d’un ensemble pathologique désigné sous le nom d’herpétisme (voyez notre traité sur la matière), est l’un des types pathologiques les plus fréquents et les mieux définis parmi ceux qui ont leur siège dans les articulations. De même que la plupart des manifestations de l’herpétisme, cette arthrite évolue par saccades, par poussées successives plus ou moins aiguës, rarement d’une façon progressive et continue; aussi présente-t-elle le plus ordinairement, comme l’arthrite goutteuse, deux variétés distinctes: l’une aiguë ou fluxionnaire, l’autre chronique ou végétante.

La forme aiguë de l’arthrite herpétique est généralement considérée comme une hydarthrose lorsqu’elle est monoarticulaire ; par contre, elle est confondue avec le rhumatisme articulaire aigu et désignée sous le nom de rhumatisme subaigu, lorsqu’elle est polyarticulaire. En somme, il est facile de reconnaître qu’elle constitue une affection à part, tant par sa localisation et son évolution que par son mode de terminaison et la nature des désordres qui la précèdent et la suivent, tels que migraine, né- I vralgies, calvitie, hémorrhoïdes, éruptions diverses, athérome artériel, etc. Toutes les articulations sont exposées à cette affection, qui succède tantôt à' un excès de fatigue, tantôt cà un refroidissement, et (jui apparaît quelquefois sans autre cause appréciable que la prédisposition du sujet.

L’arthrite monoarticulaire se révèle par une douleur vive, bientôt suivie d’une tuméfaction considérable et d’une déformation qu’il est facile de constater, au genou, en déprimant brusquement la rotule, au coude, en tenant compte des saillies existant de chaque côté de l’olécrâne, etc. La peau qui recouvre l’articulation est peu ou pas colorée, le tissu conj jonctif sous-cutané est parfois œdématié, principalement aux pieds et '! aux mains. Les modifications anatomiques des tissus articulaires sont peu connues, à cause de la rareté des autopsies. La membrane synoviale est néanmoins injectée au niveau des franges, et épaissie si la lésion est ancienne; les cartilages d’encroûtement sont moins élastiques, jaunâtres, parfois érodés ou ulcérés, et, dans les cas de longue durée, ils présentent à leur pourtour un léger bourrelet osseux; aussi cette lésion, après un ou deux mois de durée, est-elle accompagnée de craquements plus ou moins rudes. Dès le début du mal, plusieurs articulations sont atteintes, ou du moins douloureuses ; mais au bout de quelques jours, un petit nombre

et le plus souvent une seule d’entre elles restent affectées. Celle-ci se tuméfie, augmente de volume par suite de la production d’un épanchement séro- albumineux abondant. La période de formation de cet exsudât est relativement courte ; par contre, la phase qui lui succède, ou période d’état, dans laquelle la lésion articulaire reste à peu près stationnaire, est ordinairement longue. La phase de résolution s’accomplit en peu de temps, et la durée totale du processus est de un à deux mois ou plus.

Telle est l’arthrite herpétique aiguë monoarticulaire; mais dans quelques circonstances, cette arthrite est polyarticulaire, et procède par poussées successives tellement semblables à celles du rhumatisme articulaire aigu, qu’il est souvent difficile de différencier cliniquement ces affections. Cependant on y parvient en tenant compte des sueurs, qui sont profuses dans le rhumatisme aigu franc, et de la fièvre, qui s’élève à 39 degrés et même au delà, tandis que dans les poussées de l’arthrite herpétique les sueurs sont rares ou nulles et la fièvre peu intense. Ajoutons que les circonstances au milieu desquelles se développe chacune de ces affections sont aussi de nature à les différencier : effectivement le rhumatisme articulaire aigu ne s’observe guère que chez des jeunes gens exposés au froid humide, il a une durée de quelques semaines, tandisque les poussées d’arthrite herpétique se produisent sans cause appréciable chez des individus nerveux, migraineux, dyspeptiques et hémorrhoïdaires, et durent un ou plusieurs mois. L’endocardite mitrale qui est une détermination fréquente du rhumatisme articulaire aigu, n’accompagne jamais les poussées articulaires de l’herpétisme qui par contre se compliquent fréquemment de lésions de l’orifice aortique et de l’aorte.

L’arthrite herpétique aiguë est subordonnée à une prédisposition toute particulière, tenant sans aucun doute à un désordre du système nerveux, si l’on en juge par les vives douleurs qui existent à son début et disparaissent à la suite de l’épanchement articulaire. Elle présente une injection avec ou sans épaississement de la membrane synoviale. Ajoutons qu’elle est fréquemment accompagnée de lésions trophiques des cartilages. D’ailleurs, elle n’est dans un certain nombre de cas que la première phase de l’affection généralement désignée sous les noms de rhumatisme articulaire chronique, d’arthrite sèche ou déformante.

La forme chronique de l’arthrite herpétique offre deux variétés caractérisées, l’une par la végétation des cartilages diarthrodiaux, dont les éléments tendent à se transformer en tissu osseux s’ils ne sont détruits, l’autre par la multiplication des éléments des franges synoviales, au sein desquelles se développe un tissu cartilagineux et osseux, point de départ

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de corps étrangers qui souvent deviennent libres dans la cavité articulaire, à l’instar de ce qui se passe dans la plupart des membranes séreuses. Toutefois, comme ces deux variétés coexistent dans un grand nombre de cas, il n’y a pas lieu de les décrire isolément, d’autant plus que l’étude que nous allons faire de l’altération de la membrane synoviale et du cartilage nous permettra de donner de chacune d’elles une idée suffisamment nette.

L’arthrite herpétique chronique est partielle ou générale, suivant qu’elle se limite à quelques articulations ou s’étend au plus grand nombre, L'ar-

FiG. 58. — A, franges synoviales injectées et en voie de bourgeonnement. B, l’extrémité de Tune de ces franges vue au microscope; elle présente un vaisseau central, quelques cellules graisseuses et deux petites végétations.

thrite herpétique partielle, connue sous des noms divers : morbus coxœ senilis, arthrite sèche, arthrite sénile, rhumatisme chronique partiel, etc., se localise de préférence aux grandes articulations, dont une seule reste généralement affectée. L’arthrite herpétique généralisée, désignée sous les noms de rhumatisme chronique généralisé, de nodosités des jointures (Haygarth), de goutte asthénique primitive (Landré-Beauvais), de rhumatisme goutteux, de rhumatisme noueux, etc., envahit ordinairement les petites et les grandes articulations; mais elle ne diffère de l’arthrite partielle que par la multiplicité des jointures malades. Ces arthrites, envisagées au point de vue anatomique, varient suivant le moment où on les examine, de telle sorte que, pour en donner une idée exacte, nous devons les suivre dans leur évolution et les étudier dans les différentes parties qui composent l’articulation.

La membrane synoviale offre d’abord une injection rosée, constituée par un ou plusieurs plans de vaisseaux qui s’entre-croisent en des sens divers; plus tard, elle prend une teinte rouge, s’épaissit, et les canaux qui la parcourent, généralement dilatés et variqueux, ont, par rapport au cartilage diarthrodial, une disposition semblable à celle des vaisseaux de la conjonctive eu égard à la cornée. Ces vaisseaux entourent, en effet, les bords du cartilage et lui forment, par l’envahissement des franges synoviales, comme une sorte de parasol, une couronne qu’il est facile de détacher en la soulevant avec une pince (fig. 59). La synoviale enfin devient inégale et rugueuse par la présence de saillies papilliformes du volume d’un ürain de millet ou d’une lentille. Ces saillies blanchâtres ou rosées et résistantes sous le doigt, sont constituées par des cellules jeunes de tissu conjonctif auxquelles s’ajoutent des cellules graisseuses ou des éléments cartilagineux ; mais dans quelques cas aussi l’apparence fongueuse est due à l’hyperplasie et à la vascularisation des franges synoviales qui forment des végétations pédiculées, polypeuses ou arborescentes (fig. 58). Saillies et végétations peuvent être le point de départ de corps éti’angers libres, si le pédicule qui les maintient à la synoviale vient à se rompre, et par conséquent il est facile de comprendre que ces corps n’aient pas une composition toujours identique. Tantôt, en effet, ils sont constitués par des masses conjonctives ou graisseuses, semblables aux corps libres des cavités séreuses, de la cavité péritonéale en particulier; tantôt, et le plus souvent, ils sont formés par une substance cartilagineuse ou osseuse provenant de la multiplication des capsules de cartilage que renferment normalement les franges synoviales; tantôt enfin, ils proviennent d’une sécrétion du périoste au niveau de son point de jonction avec la synoviale : ainsi leur mode de formation et leur structure sont des plus variés.

La composition histologique du plus grand nombre de corps étrangers articulaires consiste en une couche extérieure mince de libro-cartilage ou de cartilage hyalin et en un noyau osseux central, sinon en une masse simplement calcifiée. Leur forme est parfois bizarre, ils sont irrégulièrement arrondis, presque toujours un peu aplatis, bosselés ou mamelonnés, et la désignation de mûres articulares qui leur a été donnée, peut bien provenir d’une ressemblance accidentelle avec une souris (fig. 59, B). Tant qu’ils sont récents, les corps mobiles des articulations sont brillants, nacrés, de petit volume et réductibles par la dessiccation ; plus tard, lorsque s’est opérée la transformation osseuse, ils sont durs, résistants, blanchâtres et opaques, ou bien mous et translucides par places, si l’ossification n’est pas complète. Le liquide synovial fait défaut, d’où la dénomination d arthrite sèche, ou bien il est en petite quantité, filant, jaunâtre

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A. KAMAHJ'M.

OU rosé, et quelquefois abondant et séreux. Il renferme des globules de sang, des corpuscules granuleux provenant de l’endothélium de la synoviale et des cellules cartilagineuses tombées dans la cavité articulaire après l’ouverture des capsules.

Les cartilages perdent leur aspect brillant et poli, revêtent une coloration terne et mate, puis, peu à peu, leur surface irrégulière et fissurée se trouve surmontée de petites houppes très fines, sorte de fibrilles faciles à apercevoir lorsqu’on place la pièce sous l’eau et qu’on l’examine à la loupe : c’est l’état généralement décrit sous le nom d’état velvétique. A ces houppes succèdent, au bout d’un certain temps, des érosions superficielles, elliptiques ou ovoïdes, à bords irréguliers échelonnés, taillés comme par la dent d’une souris. Ces érosions gagnent en profondeur et engendrent peu à peu des (jl pertes de substance ou ulcères qui s’agrandissent avec le temps et mettent 1'! à nu une plus ou moins grande étendue de la couche osseuse qui est ordi-

A.MHMAf/SH'

Fig. 59. — L’articulation du genou projetée sur un plan, le ligament du muscle droit antérieur sectionné et abaissé. A, condyles fémoraux ; A', cavités glénoïdes du tibia et rotule ; aa,. franges synoviales en voie de végétation et fortement injectées. Les cartilages diartiirodiaux sont en partie ou totalement usés et les surfaces articulaires présentent au niveau de leur circonférence cc des bourrelets osseux de nouvelle formation ; dd, corps étrangers ossiformes développés aux dépens de la synoviale ou du périoste; bb, corps étrangers provenant des franges synoviales; B, mêmes productions de volume normal; g, cavité gléno'ide érodée; l, ligaments interarticulaires.

nairement éburnée, jaunâtre et sillonnée de rainures diverses. Cet état n’existe généralement pas à la périphérie du cartilage diarthrodial où se produit un tissu osseux de nouvelle formation.

Ces changements si différents n’ont pas moins une même origine, les cellules des capsules du cartilage. Celles-ci se divisent dans leur couche

la plus superficielle, et contrairement à ce qui se passe dans l’inflammation ordinaire, elles arrivent peu à peu à un haut degré de développement en vertu de la marche lente du processus. Elles s’entourent bientôt d’une nouvelle capsule ou capsule secondaire, distendent la capsule mère ou capsule primitive, qui prend une forme arrondie ou ellipsoïde. En même temps, la substance intermédiaire, comprimée par l’agrandissement des capsules, loin de se ramollir, subit une sorte de désagrégation fibreuse et s’atrophie, en sorte qu’il vient un moment où le tissu car tilagineux se trouve presque uniquement composé de grosses vésicules qui ne tardent pas à se rompre à la surface et à déverser leur contenu dans la cavité articulaire. Les moyens de nutrition n’étant pas augmentés, ces éléments ont de la peine à se nourrir, mais, de plus, ils sont soumis à des influences mécaniques auxquelles ils ne peuvent résister, et sont ainsi appelés à disparaître dans les endroits où les surfaces articulaires se trouvent exposées aux plus grands frottements. Sur les bords du cartilage articulaire, au contraire, la nutrition étant plus facile et la

Fig. GÜ. — Colonne vertébrale d’un homme affecté d’arthrites sèches multiples. Les disques intervertébraux sont ossifiés et soudés aux vertèbres ; les côtes adhèrent à la colonne vertébrale par des travées osseuses.

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pression beaucoup moindre ou nulle, il se forme de nombreuses ecchondroses qui se réunissent en couronne et, par leur transformation ultérieure, produisent une zone de tissu osseux sur tout le pourtour du cartilage diarthrodial (tig. 59, cc). En conséquence, malgré des résultats fort différents au centre et à la périphérie du cartilage, le processus n’est pas moins identique, puisqu’il consiste primitivement en la multiplication des éléments cartilagineux, dont les uns parviennent à se développer et à s’ossifier, tandis que les autres sont détruits ou résorbés.

Cette multiplication des éléments cartilagineux ne se limite pas aux cartilages diarlhrodiaux, elle a encore lieu dans les ménisques et les fibrocartilages également exposés à la compression pendant la marche ; aussi ces parties fréquemment atrophiées, réduites à de simples bandelettes, ou même pei’foréesà leur centre, disparaissent dans quelques cas ou s’ossifient et se soudent aux os voisins, ce qui produit une ankylosé osseuse. Un malade récemment mort dans mon service avait ainsi la colonne vertébrale soudée dans toute son étendue, comme le montre la ligure 60 (1).

(1) D...,égoutier, âgé de 62 ans, a eu pendant sa jeunesse des migraines, plus tard, des hémorrhoïdes, de la dyspepsie, des éruptions prurigineuses de la peau et en dernier lieu des douleurs articulaires qui ont fini par le mettre dans l’impossibilité de marcher. Le 18 février 1881, il était reçu dans notre service pour des douleurs violentes occupant la plupart des articulations, principalement les épaules, les hanches et les genoux. 11 accusait en outre de vives souffrances dans la région vertébrale et présentait une attitude toute particulière résultant de l’exagération des courbures cervicale et dorsale. Ce malade, du reste, pouvait difficilement se mouvoir et lorsqu’on le maintenait dans la station verticale, il paraissait empallé. Les douleurs se trouvèrent légèrement modifiées par l’emploi du salicylate de soude et de l’iodure de potassium, mais le mal progressa, les muscles des membres s’atrophièrent, l’appétit cessa peu à peu, puis survinrent des eschares au sacrum, de la fièvre, et la mort eut lieu par épuisement et par septicémie, en juin 1883.

La plupart des articulations sont lesées ; elles ne contiennent pas de liquide, mais les synoviales sont injectées par places et les cartilages diarthrodiaux usés, érodés ou ulcérés. Les articulations tibio-fémorales et coxo-fèmorales sont particulièrement affectées et présentent des bourrelets osseux manifestes à la limite du périoste et du cartilage. Le ligament rotulien, incrusté de sels de chaux à sa partie supérieure, ne présente pas plus que les surfaces articulaires de dépôts d’urate de soude. La colonne vertébralecst le siège d’une déviation prononcée (fig. 60) ; toutes les pièces qui la composent sont soudées entre elles et cette soudure paraît résulter, du moins en partie, de l’ossification des disques intervertébraux. Des points osseux relient les vertèbres aux cotes ; ils sont de nouvelle formation.

Le cœur est légèrement hypertrophié ; l’aorte dilatée présente quelques plaques d’athérome ; les artères iliaques et celles des membres sont larges. Les artèbres cérébrales sont opalines et dilatées par places; le cerveau est normal, ses enveloppes sont légèrement épaissies à la convexité. 11 existe quelques granulations tuberculeuses caséifiées aux sommets des poumons. Le foie est sain, mais la vésicule biliaire contient de trente à quarante calculs constitués en grande partie par de la matière colorante biliaire. Les reins offrent quelques kystes à leur surface ; ils sont petits ; la vessie renferme deux calculs ayant chacun le volume d’une noisette ; la membrane muqueuse est ardoisée au niveau du bas-fond. Le tube digestif est à peu près intact, du moins à l’œil nu.

Les extrémités articulaires des os sont ordinairement tuméfiées, élargies par la présence, à la limite du cartilage ou de l’os, de productions ostéopliytiques diverses. Ces productions se montrent sous l’aspect d’un bourrelet dur, blanchâtre, ostéo-cartilagineux ou entièrement osseux, constitué aux dépens du cartilage ou du périoste suivant la loi qui préside à l’ossification normale (tig. 59). Cette couche osseuse est facile à reconnaître, tant jiar les saillies qu’elle détermine que par sa vascularisation, qui est plus grande (lue celle de l’os; mais elle se distingue en outre, sur une coupe perpendiculaire, par sa forme qui est celte d’un prisme, et aussi par

Fig. 61. — Première vertèbre ou atlas vue d’en bas. Les surfaces articulaires sont agrandies par la présence d’ostéopliytes, la surface articulaire gauche est en outre dénudée et rugueuse (Adams).

l’existence d’un mince sillon tà sa limite avec le tissu normal. Elle encadre les condyles et les cavités glénoïdes de la plupart des articulations, même de celles de l’atlas et de l’axis, comme on peut le voir sur des dessins de ces vertèbres tirés de l’important travail de Robert Adams (fig. 61 et 62). Dans quelques cas, au lieu d’un bourrelet continu, c’est une série d’ostéophytes arrondis ou acuminés, séparés ou réunis, qui circonscrivent et limitent la surface articulaire.

Les surfaces articulaires, dans les points où le cartilage a disparu par usure, présentent, par suite de l’irritation mécanique résultant du frottement, une couche de substance compacte de un à deux millimètres d’épaisseur, blanchâtre, lisse et semblable à de l’ivoire ou à un enduit de porcelaine. Cette couche, peu à peu usée par le frottement, se reproduit au fur et à mesure, et la surface articulaire ne cesse d’être ferme et polie, bien que l’os disparaisse en partie par usure. Les surfaces ainsi modifiées sont, pour la hanche, l’extrémité supérieure de la tête du fémur et la cavité cotyloïde ; pour les genoux, les deux condyles, etc., c’est-à-dire les par-

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lies les plus exposées au frottement. Ces surfaces présentent, en outre, parfois des rainures ou des sillons variables en nombre, dirigés suivant le sens des mouvements et susceptibles de s’engrener réciproquement avec la surface articulaire correspondante. Dans un cas qui m’est personnel et qui se trouve consigné dans la thèse inaugurale du docteur Colombel, ces rainures, séparées par des crêtes régulièrement disposées, existaient tout à la fois sur les condyles fémoraux et les rotules. Après les genoux, les coudes et les articulations des doigts sont les endroits où elles se voient le plus ordinairement; elles sont communes chez leschevanx qui continuent de travailler avec une afi'ection articulaire, en raison sansdoute de la pression qui résulte des elforts. Lamelles osseuses superposées, absence de canaliculesde llavers, telle est la composition histologique de la couche osseuse éburnée. Au-dessous de cette couche, les espaces médullaires contiennent un grand nombre de médullocèles et de vaisseaux (Vergely); plus loin, ils sont agrandis et remplis de graisse, tandis que les trabécules osseuses sont réduites cà l’état de filaments ténus, d’où la friabilité du tissu des épiphyses qui peut être perforé par un scalpel ou même écrasé sous le doigt. Il semblerait, en présence de la destruction des cartilages, qu’une ankylosé osseuse fût chose commune. Il n’en est rien, et même lorsqu’il se produit une réunion des surfaces articulaires, c’est par l’intermédiaire d’un tissu conjonctif plutôt que par un tissu osseux. Les productions périostiques connues sous le nom d’ostéophytes consistent en une substance compacte, non spongieuse, et revêtent une forme différente de celle des végétations ostéophytiques des arthrites que nous étudions plus loin, car, au lieu de figurer des stalactites pointues, elles ressemblent cà une substance qu’on aurait coulée sur l’articulation et qui se serait solidifiée pendant qu’elle coulait.

Les ligaments, raccourcis, plus épais que dans l’état normal, indurés et rigides, sinon amincis et atrophiés, n’offrent aucun changement appré-

Lancereaux. — Traité d’Anat. path. III. — 14.

Fig. 62. — Seconde vertèbre ou axis vue d’eii haut. — a, l’apophyse odontoïde augmentée de volume ; bb, surfaces articulaires supérieures; celle de droite est dénudée et agrandie par la présence d’ostéopliytes.

ciableà l’examen microscopique. Dans quelques cas, ils s’infiltrent de sels calcaires, et les capsules fibreuses peuvent devenir de véritables coques osseuses. Les tendons qui jouent le rôle de liens articulaires augmentent d’épaisseur, tout en perdant leur résistance, ou bien ils s’atrophient et disparaissent. Le ligament interarticulaire coxo-fémoral est le siège le plus ordinaire de ces changements, que subissent aussi d’autres tendons ayant même fonction. Adams rapporte que l’une des observations anatomiques les plus constantes qu’il ait pu faire en examinant après la mort l’articulation de l’épaule dans le rhumatisme chronique, était l’absence de la longue portion du biceps dans l’article, malgré la persistance de son adhérence à l’extrémité la plus élevée de la coulisse bicipitale, et ce fait, ajoute-t-il, pourrait être considéré, par un observateur inexpérimenté, comme une preuve de rupture traumatique suivie de luxation partielle de la tête de l’humérus.

Les muscles voisins des articulations, en général amincis, atrophiés, décolorés et infiltrés de graisse, présentent, dans quelques cas, une dégénérescence fibreuse avec ou sans productions osseuses dans leur épaisseur. Le tissu cellulo-adipeux qui recouvre les articulations est peu modifié, si ce n’est par la présence de quelques tractus blanchâtres ; la peau est lisse, parcheminée, et d’ordinaire pâle ou rosée et brillante.

Partielle ou générale, l’arthrite déformante commence habituellement par des poussées aiguës, survenant après une période prodromique caractérisée par des douleurs passagères et lancinantes dans la continuité des membres; plus rarement, elle a un début insidieux et apyrétique. Les poussées reparaissent quelquefois pour cesser ensuite, et l’évolution se continue d’une façon lente et chronique. 11 survient des craquements articulaires, puis il apparaît des ostéophytes, et bientôt après se montrent des déformations variables qu’il est possible de rapporter à quelques types.

Recouvertes d’un tégument normal luisant et aminci, les petites articulations sont renflées par suite de l’exagération des protubérances osseuses des extrémités articulaires et des bourrelets de nouvelle formation situés au pourtour des cartilages diarthrodiaux (nodosités d’Heberden). Les déviations qui résultent de ces désordres donnent aux mains et aux pieds des altitudes vicieuses qui, suivant le professeur Charcot, se réduiraient à deux types principaux. Le premier de ces types a pour caractères ; IMa flexion à angle obtus, droit, ou même aigu, de la phalangette sur la pbalangine, l’extension de 1a phalangine sur la phalange ; 2“ la flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens, la flexion des métacarpiens et du carpe sur les os de l’avant-hras (fig. 63), et, le plus

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souvent, l’inclinaison en masse de toutes les phalanges vers le bord cubital de la main, en même temps qu’une déviation en sens inverse des phalangines sur les phalanges. Le second type est représenté par l’extension de la phalangette sur la phalangine, la flexion des phalangines sur les phalanges, l’extension des phalanges sur la tête des métacarpiens, et la flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l’avant-bras.

Dans un certain nombre de cas, il existe simplement une déviation en masse des phalanges vers le bord cubital de la main avec flexion des phalanges sur les os métacarpiens alTectés de nodosités ostéophy tiques (fig. 64).

Du reste, chacun des types en question offre des variétés plus ou moins distinctes que nous nous dispenserons de signaler, mais dont il est facile de se faire une idée.

Le pouce de la main, qui jusqu’ici a été passé sous silence, peut être parfois aussi déformé et dévié. L’extrémité du premier métacarpien étant presque toujours tuméfiée, la première phalange se trouve le plus souvent dans la flexion ou dans l’extension.

Le gros orteil est le siège d’une modification importante et commune, résultant du renflement et de la saillie de l’extrémité du premier métatarsien. Cette saillie, plus ou moins irrégulièrement arrondie, généralement désignée sous le nom d'oignon, et regardée à tort comme uniquement produite par l’usage des mauvaises chaussures, occupe le bord interne du pied et distend la peau qui est, à son niveau, amincie, rouge, recouverte d’un durillon et parfois d’une bourse séreuse. Dans ces conditions, la déviation des phalanges est pour ainsi dire constante; le pouce tout entier se porte en dehors, au point de croiser les autres doigts, et le plus souvent toutes les phalanges suivent le même mouvement (fig. 65). Les déformations du cou-de-pied sont plus rares; les genoux, si l’altération est symétrique, sont tantôt écartés (bancal), tantôt rapprochés (cagneux), suivant que les condyles interne ou externe sont le siège d’un accroissement osseux plus

Fig. 64. — Maia affectée d’arthrites déformantes et de saillies ostéophytiques des extrémités articulaires.

Fig. 63. — Main affectée d’arthrite déformante avec Qexion des phalanges et des phalangines sur lesos métacarpiens.

considérable que leurs congénères. Les fémurs sont fréquemment dans la rotation en dehors, et le pied, par cela même, se trouve écarté de la ligne médiane; la tête fémorale peut être chassée de la cavité cotyloïde,

d’où une luxation plus ou moins complète et une gêne notable dans la marche. La colonne vertébrale elle-même, par suite de l’altération des pièces qui la composent, présente des déviations diverses , suivant la région affectée et le degré d’intensité du mal, et de là des attitudes vicieuses désignées sous le nom de mal de Pott rhumatismal ; dans d’autres cas, les vertèbres peuvent se souder entre elles, comme le montre la ligure 60.

Étiologie et pathogénie. — L’action prolongée du froid humide et la misère sont, au ra[)port des auteurs, les deux principales causes de l’arthrite déformante; cependant, si, dans quelques cas, le froid paraît exercer une certaine influence sur la production de cette lésion, il ne faut pas moins reconnaître qu’il n’en est pas la cause efficiente, attendu que beaucoup de personnes atteintes de cette arthrite ont été peu ou pas soumises à l’action de cet agent. D’un autre côté la misère est sans influence sur ces mêmes lésions, si on considère qu’elles ne sont pas moins fréquentes chez les personnes riches que chez les gens pauvres quand on ne les confond pas avec la goutte. Par contre, les nombreuses observations d’arthrite déformante qui nous sont personnelles mettent en évidence le fait de la coïncidence de ce désordre avec toute une série d’accidents nerveux, tels que migraine, névralgies, dyspepsie, asthme, etc. Si nous ajoutons que, dans sa phase avancée, cette arthrite coexiste généralement avec l’athérome artériel, il n’y a pas lieu de douter de l’existence d’une relation intime entre ces diverses manifestations, dont l’alternance a été signalée dans quelques cas, et qui doivent pour toutes ces raisons faire partie d’un même ensemble pathologi(iue. (Voy. mon Traité de V herpétisme.)

Les arthrites du rhumatisme dit chronique se montrent par exception dans l’enfance, quelquefois entre vingt et trente ans, et le plus souvent

Fig. 65. — Pied d'un jeune homme de vingt-cinq ans atteint d'arthrites déformantes avec poussées aiguës. 11 existe en même temps un eczéma des Jambes et de la face dorsale du pied, puis une lésion tropliique des ongles.

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entre quarante et soixante; elles sont presque toujours en rapport avec un acte ou un désordre physiologique, la puberté, la suppression de la menstruation, les excès vénériens, la grossesse, l’accouchement, enfin et surtout la ménopause. Cette circonstance, importante à relever, donne lieu de supposer qu’une influence nerveuse préside àla genèse du rhumatisme chroni(]ue, et cette manière de voir se trouve confirmée par les phénomènes douloureux qui précèdent et accompagnent les localisations articulaires, par la symétrie de ces manifestations, par leur disposition unilatérale sous forme hémiplégique dans quelques cas exceptionnels, et enfin par leur analogie avec celles qu’engendre l’ataxie locomotrice ; aussi leur transmission héréditaire n’a-t-elle rien qui puisse nous surprendre.

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Les caractères de l’articulation affectée varient avec les diverses périodes du mal et suivant les différents cas; néanmoins ils donnent au mal une physionomie assez particulière qui rapproche l’arthrite névropalhique de l’arthrite sèche ou déformante. A des douleurs plus ou moins vives succède une tuméfaction avec hydropisie articulaire et œdème d’une partie du membre. Cet œdème disparaît au bout d’un certain temps, tandis que l’épanchement articulaire persiste; il est ferme, et n’offre rien de spécial à l’examen microscopique. Le liquide articulaire, étudié après la mort ou sur le vivant à la suite d’une ponction, est visqueux, citrin et transparent; c’est par exception qu’il est purulent, et seulement à la suite <Tune dénudation des surfaces articulaires entraînant l’irritation des parties molles. Bourceret a vu, dans un cas d’ataxie, l’articulation coxo-fémorale gauche renfermer un vaste épanchement purulent; la capsule était perforée et le pus avait (usé dans les interstices musculaires, sous les muscles fessiers. J’ai trouvé moi-même de la suppuration chez un vieil ataxique, dont les surfaces articulaires du poignet étaient entièrement dénudées.

Cette suppuration finit par gagner le tissu cellulaire périarticulaire et entlainmer la peau au point de menacer de se faire jour à l’extérieur.

Les parties fibreuses de l’articulation, la capsule notamment, présentent, dans quelques cas, un léger épaississement avec adhérences aux tissus périarticulaires. La membrane synoviale, généralement peu congestionnée, pâle ou ardoisée, est le siège d’érosions qui, venant à gagner la capsule fibreuse, peuvent la perforer et favoriser l’épanchement du liquide articulaire dans le tissu conjonctif du membre. Les franges synoviales, sans atteindre le volume qu’elles présentent dans l’arthrite sèche, sont (|uelquefois injectées et hypertrophiées, maintenues à l’aide d’un pédicule et susceptibles, par conséquent, de devenir le point de départ de corps étrangers et deconcrétions calcaires entièrement libres.

Les cartilages d’encroûtement subissent des modifications qui ont une grande ressemblance avec celles que présentent ces mêmes parties dans l’arthrite herpétique. Tout d’abord ils perdent leur poli, puis sont érodés, usés et détruits d’une manière complète en beaucoup d’endroits, incomplètement sur quelques autre.s. Les filaments du cartilage disparaissent jusqu’à la couche calcifiée; celle-ci est mise à nu, puis l’os sous-jacent peut être usé lui-même par les mouvements articulaires. Cette usure, qui a pour premier terme l’éburnation, finit souvent par la disparition plus ou moins étendue des surfaces articulaires. Les os, tant que la lésion est peu avancée, présentent les caractères de l’ostéite raréfiante ; mais plus tard ils sont résorbés et disparaissent. Ainsi, les têtes du fémur, de l’humérus, etc., font entièrement défaut ou se trouvent réduites à des moignons informes, dépourvus de cartilage et méconnaissables, qui ont été comparés à des baguettes de tambour. La substance compacte de cesparties est atrophiée, et les aréoles de la substance spongieuse sont fortement élargies ; pareilles modifications se rencontrent également dans les os qui composent les cavités cotyloïde et glénoïde. Les extrémités osseuses présentent en outre, dans quelques cas, des ostéophytes qui prennent la forme de stalactites, mais il est rare qu’elles adhèrent entre elles de façon à former une ankylosé. Toutefois, contrairement à ce qui a lieu dans l’arthrite déformante, les productions osseuses sont ici peu importantes, et l’usure est le phénomène prédominant. Ce désordre rend parfaitement compte des luxations spontanées, assez communes en pareil cas, et qui surviennent sans cause appréciable, comme chez un de mes malades, ataxique depuis plusieurs années, et qui fut tout à coup atteint d’une luxation de 1 épaule gauche.

L’étude histologique des parties constituantes de l’arthrite névropathique, si Ton excepte les os, laisse à désirer, pour ce fait que, survenant

ARTICULATIONS

dans les premières phases du tabes dorsalis, celle arlhrile esl le plus souvenl accompagnée au momenl de la morl de la deslruclion des parlies molles arliculaires. Néanmoins, si l’on lienl comple de la ressemblance

anatomique qu’elle présenle avec l’arihrile déformanle, il y a des raisons de croire que les désordres histologiques sonl semblables dans les deux cas, el que l’usure des carlilages esl précédée de la mulliplicalion des élémenls des capsules.

Malgré un débul quelquefois brusque, l’arlhrile névropalhique évolue lenlemenl el ne détermine en général aucun phénomène réaclionnel ; sa marche esl progressive el sa rélrocession Irès rare.

Le malade conlinue de se servir de son

arliculalion, mais souvenl il se produil, au niveau des surfaces arliculaires, des désordres sérieux qui rendenl difficiles ou impossibles les mouvemenls des parlies alleinles. Si celte arlhrile ne mel pas les jours en danger, elle produil quelquefois une infirmilé qui vienl s’ajouter à l’affeclion nerveuse déjà exislanle.

Étiologie et pathogénie. — Subordonnée à un désordre materiel des cenlres ou des cordons nerveux, l’ar- Ihrile qui nous occupe succède à des

lésions Iraumaliques ou sponlanées des ~ Surfaces arliculaires du

^ ^ genou avec bourrelets osseux de

nerfs périphériques, de la moelle épi- nouvelle furmation. — a, condyies

nière el du cerveau. ’ f giénoides du

tibia; c, rotule. Ces désordres pro- Les lésions des nerfs périphériques viennent d’une femme morte de

d’origine Iraumalique affeclenlfréquem- paralysie generale avec mal perfo-

ment le plexus brachial ou ses branches,

et alors le désordre articulaire, placé au-dessous du point lésé, occupe généralement les jointures des extrémités supérieures et surtout celles des doigts; il se montre peu de temps après le traumatisme et évolue d’une façon lente plutôt que rapide. Il est caractérisé tout d’abord par de la rougeur des téguments, une légère tuméfaction, une vive sensibilité au contact ou à la pression ; plus tard, par un épanchement de synovie, l’épaississement des tissus périarticulaires et le gonflement des extrémités

osseuses, puis eulin par une raideur douloureuse au moindre mouvement.

Les lésions traumatiques de la moelle épinière peuvent produire de semblables désordres dans les articulations des membres; mais c’est plus particulièrement à la suite des lésions spontanées de cet organe, la myélite et surtout l’altération connue sous le nom de tabes dorsalis, quel’arthrile eu question a été observée. Cette arthrite apparaît à une époque peu avancée de la lésion médullaire et se révèle par la présence d’un épanchement plus ou moins considérable, auquel succèdent tantôt de simples

10g. 67. — Le cinquième métatarsien et la première phalange du pied gauche, tuméfiés et sclérosés, en partie soudés au niveau de l’articulation, oflrent à leur point de jonction un canal qui pendant la vie communiquait avec le trajet fistuleux des parties molles (mal perforant dans un cas de jiaralysie générale).

craquements, tantôt des lésions sérieuses des surfaces articulaires, et, par suite, des déplacements variés. Semblables désordres accompagnent quelquefois aussi les altérations médullaires de la paralysie génér.ale; c’est ainsi qu’une femme morte de périencéphalite diffuse dans mon service présentait tout à la fois une arthrite des deux genoux (tig. 66) et un mal perforant des deux pieds (fig. 67). Voyez l’ohservation t. Il, p. 71.

Cette relation étiologique une fois établie, il restait à en rechercher les conditions ; c’est ce qui fut tenté dès l’année 1869 par Charcot et Joffroy. Dans un cas d’arthropathie de l’épaule gauche survenue sans cause appréciable pendant le cours d’une ataxie locomotrice nettement caractérisée, ces auteurs trouvèrent, en même temps qu’une sclérose fasciculée des cordons postérieurs, une lésion de la région cervicale occupant les cellules de la moitié gauche de la substance grise, c’est-à-dire un point

ARTICULATIONS

qui paraissait correspondre à l’origine des nerfs se distribuant au bras, et, dans ces conditions, ils cherchèrent à établir une relation entre celte lésion et le désordre de l’épaule. Ce fait intéressant, malheureusement isolé, n’est pas une preuve absolument certaine de l’existence d’une semblable relation; mais il faut reconnaître qu’il est une indication précieuse pour des recherches ultérieures.

Les lésions traumatiques ou spontanées de l’encéphale sont aussi, dans certains cas, accompagnées de désordres articulaires. Ces désordres s’observent surtout à la suite d’une hémorrhagie ou d’un ramollissement; ils consistent tout d’ahord en douleurs articulaires plus ou moins vives, avec gonflement et rougeur cutanée si l’articulation est superficiellement située; plus lard, en lésions inflammatoires de la membrane synoviale, ostéophytes, prolifération et destruction des cartilages.

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ANATOMIE PATHOLOGIQÜE.

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Arthrite syphilitique. — De même ([ue toutes les manifestations de la syphilis constitutionnelle, l’arthrite difl'ère dans la période secondaire et dans la période tertiaire; à chacune de ces phases répond, en effet, un type distinct d’altération.

L’arthrite secondaire a les allures des éruptions superficielles et généralisées de cette phase pathologique, en ce sens qu’elle procède par poussées successives et tend à envahir la plupart des articulations; mais elle manque jusqu’ici du contrôle anatomique, pour ce fait qu’elle ne compromet nullement l’existence. Toutes les articulations sont à peu près également exposées à celte lésion ; elles sont alfectees par poussées successives et les unes après les autres plutôt que simultanément; cependant un de nos malades, jeune artiste obligé d’étudier le piano, eut seulement les articulations des poignets et des doigts lésées. Les téguments sont rouges au niveau des articulations, qui offrent une tuméfaction légère et même un certain degré d’empâtement. Dans plusieurs cas, il nous a été possible de constater l’existence d’un épanchement séreux dans les genoux ; ainsi la tuméfaction serait l’eiïet tout à la fois de l’exsudât intra-articulaire et de la fluxion des parties molles.

Quelques phénomènes généraux, tels que malaise, douleurs, fièvre, etc., font cortège à ces désordres locaux. Les malades sont courbatus et éprouvent au niveau des articulations des douleurs qu’ils comparent à des sensations de brisure ou de déchirure, sujettes aux exacerbations nocturnes, mais peu exaltées par les mouvements; ils ont une fièvre paroxystique peu intense, qui offre la plupart des caractères de la fièvre syphilitique, et qui, à l’inverse de la fièvre rhumatismale, n’est pas accompagnée de sueurs. Ajoutons que les arthrites de la syphilis secondaire sont moins mobiles et moins aiguës que celles du rhumatisme, quelles coexistent généralement avec des adénopathies cervicales et inguinales, comme aussi avec des éruptions syphilitiques généralisées diverses, et que leur durée est d’ordinaire plus longue, a moins que l’on ne fasse intervenir un traitement spécifique. Néanmoins ces arthrites, qui ne cessent guère

ARTICULATIONS

avant un mois ou six semaines, permettent le rétablissement complet des fonctions articulaires, et ne laissent à leur suite ni raideur ni craquements.

Arthrite tertiaire. — Ce second type dillére du précédent, comme les syphilides tertiaires diiïèreiit des syphilides secondaires; c’est-à-dire que la lésion qui le caractérise, au lieu de se généraliser, reste localisée à une seule, sinon à deux articulations ordinairement symétriques, ne provoque aucun phénomène réactionnel et souvent même n’est accompagnée d’aucune douleur et gène à peine la marche. Il a une préférence marquée pour les grosses jointures, les genoux et les coudes notamment, et présente deux variétés déterminées par le siège primitif de la lésion.

La première variété, ou arthrite gommeuse, forme fibreuse de l’arthrite tertiaire, a pour caractère la production, dans la substance conjonctive sous-synoviale, d’un tissu jeune qui, au bout d’un certain temps, s’altère, devient jaunâtre et oiïre l’aspect du tissu gommeux. Chez une femme cachectique qui, en I8G8, succomba à l’Ilôtel-Dieu en proie à une dyspnée excessive avec rétrécissement de la trachée et lésions gommeuses du foie, je trouvai les articulations fémoro-tibiales augmentées de volume, les membranes synoviales injectées, épaissies, tapissées de dépôts membraneux, et renfermant chacune environ un verre d’une sérosité louche. Une membrane de nouvelle formation séparait, adroite, la bourse synoviale du muscle droit antérieur de la cavité articulaire éjiaissie. Les cartilages diarthrodiaux du condyle externe gauche et des deux rotules offraient quelques érosions; mais ces altérations n’étaient que secondaires, et le désordre principal portait sur les tissus fibreux et conjonctif sous-synovial. Du côté droit, une partie du tendon l’Otulien, le peloton graisseux situé en arrière de la bourse synoviale et tous les tissus fibreux qui s’insèrent au pourtour du tibia se trouvaient transformés en une masse uniforme élastique, jaune-grisâtre, d’environ 4 centimètres d’épaisseur sur la ligne médiane, et divisée en plusieurs petites tumeurs par des tractus fibreux. Le tendon rotulien correspondant était aminci et représenté par une simple bandelette fibreuse, tandis que les ligaments semi-lunaires et interarticulaires étaient sains (fig. 68, A). L’articulation du genou gauche présentait une altération semblable, mais beaucoup moins prononcée, car le peloton graisseux post-rotulien n’était pas entièrement transformé en tissu gommeux, et le tendon rotulien était à peu près intact; toutefois il existait en arrière de ce tendon et en avant de l’extrémité supérieure du tibia, comme le montre la figure 68, B, un tissu gommeux d’une épaisseur de 2 centimètres (1).

(1) Voy. l’observation dans mon Traité de la syphilis, 1™ édit, et 2’ édit., p. 203.

Ces dépôts, en tout semblables aux lésions gommeuses du tissu cellulaire et des viscères, sont évidemment susceptibles de se modifier et de disparaître, comme j’ai pu le constater dans plusieurs cas. Plus ou moins étendus au pourtour de l’articulation, ils forment des masses sèches,

FiG. 68. — Arthrite gommeuse double des genoux. — A, genou droit : g, dépôt gommeux situé dans le tissu sous-synovial, où il étouffe le peloton graisseux, dont les débris se révèlent par des taches blanches; l, ligament rotulien envahi et en partie détruit par ce même tissu. Le cartilage rotulien est légèrement ulcéré. B, genou gauche ; l’altération est semblable, mais moins prononcée. Les lettres ont la même signification ; p, tendon rotulien incisé pour montrer le dépôt gommeux qui l’envahit à sa partie postérieure.

molles et élastiques, isolées ou agglomérées, sous forme d’un demicercle ou d’une zone complète. Ces masses, faciles à sentir pendant la vie, doivent venir en aide au diagnostic; leur présence, en effet, m’a été utile dans plusieurs circonstances où l’iodure de potassinm m’a donné à ce point de vue les meilleurs résultats.

L’arthrite tertiaire, dont le début est lent et insidieux, détermine des douleurs peu vives, sans exacerbations nocturnes; elle est accompagnée d’une tuméfaction de l’articulation, avec hydropisie parfois intermittente et sensation, sur les côtés des ligaments rotuliens, de niasses molles, élas tiques, limitées en un ou plusieurs points, au niveau des replis synoviaux, ou encore de plaques indurées et indolentes analogues à des corps étrangers. Notons l’absence de réaction fébrile et la conservation d’une

ARTICULATIONS

grande partie des mouvements du membre lésé, car, si les malades en viennent à tirer la jambe ou <à boiter, ils sont rarement dans l’obligation de rester absolument au lit.

La seconde variété, ou arthrite consécutive, forme osseuse de l’arthrite tertiaire, a son point de départ dans le périoste ou le tissu osseux des extrémités articulaires. Ces parties sont le siège d’altérations dilfuses ou circonscrites, qui s’étendent jusqu’aux tissus constituant l’articulation malade et les enflamment. Il résulte de cette propagation une irritation avec injection de la synoviale et hydarthrose, puis, dans certains cas, l’altération ou môme la destruction des cartilages diarthrodiaux. Je n’ai pas eu l’occasion de constater ces désordres après la mort, ainsi que l’a fait Méricamp; toutefois j’ai indiqué cette forme d’altération dans la première édition de mon livre, et depuis lors il m’a été donné de la rencontrer chez plusieurs malades qui ont totalement guéri. La plupart des articulations en sont le siège, et principalement les coudes et les genoux. Les apophyses du cubitus, les condyles interne et externe du fémur sont plus généralement atteints ; mais il faut reconnaître que cette arthrite est parfois difficile à distinguer de l’arthrite purement gommeuse, d’autant plus que ces deux formes peuvent coexister.

La tuméfaction, dans ce cas, se produit lentement sans aucune réaction fébrile ; mais au lieu de la sensation de masses molles périarticulaires, le palper donne celle d’une extrémité articulaire hypérostosée. Cette forme d’altération, peut-être plus commune que celle qui se révèle uniquement par des productions gommeuses, a une durée d’au moins un mois lorsqu’elle est soumise à une médication spécifique, et beaucoup plus longue si elle n’est pas traitée. Contrairement à l’arthrite gommeuse, elle est souvent suivie de craquements articulaires qui sont l’eflet de l’altération secondaire des cartilages et quelquefois même d’une gêne notable de certains mouvements, si la résolution des extrémités hypérostosées n’est pas complète. Chez une femme de quarante-trois ans, à laquelle je donnai des soins et qui offrait au coude une arthrite de cette nature, la flexion de l’avant-bras sur le bras fut longtemps gênée par suite d’une exostose de l’apophyse coronoïde du cubitus. Les cas d’hydarthrose ou de pseudotumeur blanche syphilitique rentrent dans l’un ou l’autre de ces types ou n’ont rien de spécifique; aussi croyons-nous que ces dénominations peu scientifiques doivent être abandonnées.

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Arthrite tuberculeuse. ■ — Cette lésion, dont la connaissance est de date récente, était autrefois désignée sous le nom de tumeur blanche, et confondue avec l’arthrite scrofuleuse. Caractérisée parla présence au sein de la membrane synoviale de granulations miliaires plus ou moins abondantes, elle est ordinairement primitive, c’est-à-dire quelle se montre avant la tuberculose des organes. Elle présente deux types : l’un dans lequel l’altération tuberculeuse reste localisée à la synoviale; l’autre dans lequel cette altération se trouve combinée avec une lésion du tissu osseux.

L’artbrite tuberculeuse est le plus souvent mono-articulaire, quoique toutes les articulations, et principalement les plus volumineuses, y soient prédisposées. Elle se développe lentement, l’articulation affectée est augmentée de volume et recouverte d’un tégument peu ou pas coloré, traversé quelquefois par un ou plusieurs trajets fistuleux laissant suinter un fluide séro-purulent. Elle renferme en abondance variable un liquide séreux avec grumeaux blancbàtres, ou un liquide purulent qui contient des leucocytes et des corps granuleux. La membrane synoviale, épaissie, est grisâtre ou opaque, et sa surface interne, irrégulière, granuleuse ou fongueuse, se trouve recouverte de fausses membranes molles, au-dessous desquelles il est le plus souvent possible de reconnaître des granulations miliaires grisâtres ou jaunâtres. Dans quelques cas, les fausses membranes font défaut, et les tubercules se voient sur la séreuse articulaire, comme le montre la ligure 69. Situés au milieu d’un tissu friable et vascularisé, ces tubercules sont tantôt semi-transparents, isolés et disséminés à la surface de la membrane synoviale, tantôt opaques et agglomérés sur un ou plusieurs points, où ils forment, au bout d’un certain temps, des foyers de ramollissement jaunâtres, et produisent des espèces de cavernes assez semblables à celles que l’on observe dans les poumons. Au pourtour de ces ca-

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vernes le tissu sous-synovial est adhérent, grisâtre et lardacé, et les muscles sont atrophiés, jaunâtres et graisseux. Les foyers, effet de la transformation de la matière tuberculeuse, n’existent pas seulement dans l’articulation, ils se rencontrent encore dans les bourses séreuses et le tissu conjonctif, et même tout près des insertions musculaires; ils sont parfois fistuleux, mais il est juste de dire qu’ils tirent alors le plus souvent leur origine du tissu osseux nécrosé.

Les cartilages articulaires sont diversement modifiés ; tout d’abord ils deviennent opaques, perdent leur élasticité et cessent derepousser l’extrémité du scalpel; plus tard ils présentent une teinte jaunâtre et des décollements partiels ou même très étendus, tombent dans la cavité articulaire et disparaissent, laissant la surface osseuse entièrement nue, comme on peut le voir sur la figure 70.

Le tissu osseux est sain ou sclérosé, mais, dans quelques cas, lorsque le cartilage est détruit, les extrémités articulaires peuvent être le siège de séquestres plus ou moins volumineux.

Les fausses membranes articulaires sont constituées par un tissu conjonctif embryonnaire renfermant des vaisseaux capillaires en plus ou moins grande abondance ; les granulations comprises dans leur épaisseur, comme celles qui infiltrent la membrane synoviale, sont formées à la périphérie par des cellules lymphoïdes jeunes qui se continuent insensiblement avec les éléments du tissu conjonctif embryonnaire, tandis qu’au centre, où le plus souvent existe une cellule géante, elles sont pressées les unes contre les autres, atrophiées surtout par suite de l’absence de vaisseaux dans l’épaisseur du nodule tuberculeux.

Le second type de l’arthrite tuberculeuse est caractérisé par la lésion simultanée ou préalable des épiphyses osseuses et des parties lùolles articulaires. Fréquemment observée dans les articulations de la colonne vertébrale où elle accompagne le mal de Pott, cette lésion se rencontre encore dans les articulations des membres, ainsi qu’il m’a été donné de le constater dans maintes circonstances. Les désordres osseux consistent dans une infiltration tuberculeuse disposée sous /orme de nodules dans Lancereaüx. — Traité d’Anat. path. lit. — 15

Fig. 69. — La rotule et la membrane synoviale de son voisinage parsemée de granulations tuberculeuses et injectée par places.

le corps des vertèbres (voy. mon Atlas d'anatomie pathoL, pl. 57 ^ fig. 1, 2, 3), ou encore sous forme de masses dites caséeuses, dans les extrémités des os longs, au voisinage des surfaces articulaires (fig .71).

La substance osseuse qui circonscrit ces lésions est modifiée ; les cartilages diartiirodiaux sont altérés, le plus souvent décollés ou détruits ; la membrane synoviale, épaissie, est couverte de productions membraneuses, de granulations tuberculeuses, et quelquefois infiltrée de pus, lorsqu’il existe dans le voisinage de l’articulation une nécrose osseuse avec tendance à l’élimination. Les granulations tuberculeuses sont faciles à découvrir avec un peu d’attention ; elles ne diffèrent pas de ce qu’elles sont partout ailleurs. Le pus est séreux et granuleux, entièrement distinct du pus franchement inflammatoire, et, loin de rester limité aux surfaces articulaires, il s’étend souvent le long de la colonne vertébrale ou même au delà, et forme ce que l’on a désigné sous le nom d’abcès ossifluents ou par congestion; aux membres, il décolle quelquefois le périoste des extrémités osseuses, s’épanche dans le tissu cellulaire ambiant, enflamme la peau et engendre des fistules. Les articulations atteintes sont tuméfiées et douloureuses ; elles présentent au palper un empâtement général ; la peau qui les recouvre est tantôt normale, tantôt pâle, tantôt colorée, enflammée et perforée. Les mouvements sont difficiles, sinon impossibles, et presque toujours accompagnés de craquements secs, car les cartilages sont, en général, détruits. Cette lésion, dont la marche est lente, progressive, exige un repos absolu et même l’immobilité; néanmoins elle est peu susceptible de guérison, malgré l’huile de foie de morue et toutes les médications qu’il est possible d’employer; aussi, lorsque les poumons sont peu ou pas affectés, il peuty ayoir lieu de procéder à une résection des extrémités articulaires.

FiG. 70. — Surfaces osseuses de l’articulation tibio-tarsienne gauche dénudées.

— t, tibia; n, séquestre ; p, péroné; s, synoviale ulcérée et granuleuse; u, tête de l’astragale dont une faible portion seulement est encore revêtue de cartilage.

Fig. 71. — Section de l’extrémité inférieure d’un fémur atteint d’une plaque d’infiltration tuberculeuse (femme de 50 ans).

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L’arthrite tuberculeuse ne détermine qu’une faible réaction, et souvent même elle n’est accompagnée d’aucun mouvement fébrile. Elle est parfois douloureuse et apporteà la liberté des mouvements des entraves plus ou moins sérieuses. Le tégument qui la recouvre est tantôt pâle, décoloré, tantôt rougeâtre, enflammé par places; la cavité articulaire est le siège d’une hydropisie habituellement légère, et la synoviale donne au palper la sensation d’un épaississement prononcé, assez semblable à celui qui existe dans l’arthrite syphilitique. Lorsque les cartilages participent à l’altération, l’arthrite tuberculeuse est accompagnée de craquements, et devient quelquefois le point de départ de trajets fistuleux. De même que toutes les manifestations de la tuberculose, cette arthrite a une marche progressive, et, par conséquent, elle est une lésion des plus sérieuses; mais ce qui en constitue surtout la gravité, ce sont les altérations intercurrentes, telles que : infiltration tuberculeuse des poumons ou d’autres organes, dégénérescence amyloïde des reins et du foie, etc. La mort est l’effet habituel de la suppuration articulaire ou d’une tuberculose pulmonaire concomitante.

L’arthrite déformante et l’arthrite syphilitique sont les alfeclions qui se rapprochent le plus de l’arthrite tuberculeuse; mais, s’il est possible de confondre ces alfections, c’est uniquement dans la première phase de leur évolution, car plus tard les trajets fistuleux articulaires et la conoomitance d’une phthisie pulmonaire mettent hors de doute l’existence de la tuberculose articulaire. Toutefois l’arthrite déformante se distinguera par ses craquements prématurés, la déformation spéciale des jointures, et sa lente évolution, en dépit des poussées plus ou moins aiguës qui se produisent dans certains cas. L’arthrite syphilitique ne se sépare pas moins nettehaent de l’arthrite tuberculeuse si on tient compte, non seulement de la tuméfaction osseuse qui l’accompagne fréquemment, mais encore de la lenteur de sa marche, et surtout de la persistance des mouvements, malgré des lésions en apparence considérables. Ajoutons que les manifestations concomitantes pourront, dans les cas difficiles, venir en aide au diagnostic.

Étiologie et pathogénie. — L’arthrite tuberculeuse se manifeste généralement pendant l’enfance ou l’adolescence, et dans ces conditions il y a toute raison de croire que le développement du tissu osseux contribue à amener cette localisation particulière de la tuberculose. Les causes de cette arthrite ne dilïèrent pas de celles qui engendrent les affections tuberculeuses en général ; elles ont leur source dans une hygiène défectueuse et sont quelquefois dues à l’hérédité. Il n’est pas rare de voir des descen-

dants de tuberculeux être atteints de lésions du tissu osseux ou des articulations, et présenter plus tard les signes d’une phthisie pulmonaire; c’est même là un l'ait relativement commun, surtout dans les campagnes. Quelques médecins ont essayé de produire artificiellement, à l’aide d’inoculations, la tuberculose des artii ulations ; mais les résultats auxquels ils sont parvenus nous paraissent trop incomplets pour qu’il y ait lieu de les rappeler.

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Arthrite scrofuleuse ou fongueuse. — Cette arthrite, qui a été généralement confondue sous le nom de tumeur blanche avec l’arthrite tuberculeuse et même avec l’arthrite syphilitique, constitue, tant par sa lésion anatomique que par son évolution et les circonstances pathologiques dans lesquelles elle se rencontre, une espèce aussi distincte que les deux précédentes. Elle est caractérisée par la présence de fongosités molles, vasculaires, qui envahissent tout à la fois la membrane synoviale, le cartilage et l’os lui-même.

Les grosses articulations, et notamment celles du genou, de la hanche et du coude, sont le siège de prédilection de cette lésion. L’un des premiers phénomènes qu’il est possible de constater est la rougeur et la tuméfaction de la membrane synoviale. Celle-ci, tout d’abord modifiée ^lu niveau des parties latérales de la jointure, dans les plis et les prolongements, devient molle, friable, œdématiée; les franges sont imbibées de sucs et boursouflées. Bientôt après, cette membrane végète et se couvre de productions d’un gris rougeâtre, vasculaires, de consistance gélatineuse et légèrement grenues, ou encore de fongosités qui s’accroissent et s’étendent, débordent le cartilage diarthrodial sur les côtés, et se glissent peu à peu entre les surfaces cartilagineuses opposées. La capsule articulaire est en même temps épaissie, œdémateuse ou lardacée, et souvent le tissu cellulaire sous-cutané est modifié de la même façon.

Le cartilage diarthrodial commence par perdre son élasticité et son aspect blanc-bleuâtre ; il se boursoufle, puis peu à peu se recouvre de végétations qui lui forment comme un voile, lui adhèrent en certains endroits et finissent par s’enfoncer dans son épaisseur. Il résulte de là que si, au bout d’un certain temps, on vient à soulever ce voile fongueux, on trouve le cartilage rugueux, ulcéré, perforé, et même détruit dans une

plus ou moins grande étendue. La végétation fongueuse pénètre enfin dans l’os et contribue à le détruire en déterminant ce qu’on a appelé une carie fongueuse, c’est-à-dire la résorption de la substance osseuse par

l’action compressive du néoplasme inflammatoire. (fig. 72) Aussi cette substance se tranche facilement au couteau , et lorsque les aréoles de l’os ne sont pas distendues par des fongosités , elles sont remplies par de la graisse, en sorte que, si on vient à les presser, la graisse s’en écoule comme le ferait le miel du gâteau qui le contient.

Les végétations fongueuses s’étendent jusque dans le tissu cellulosous-cutané, gagnent la peau, l’atrophient, l’enflamment ou même la

Fig. 72. — Arthrite scrofuleuse ou fongueuse du genou. Delà des tra-

L’articulation est ouverte et la rotule r est portée en haut jets fistuleux qui suinvers le fémur. - c c, les condyles dont une faible partie pendant un temps

est revetue d un cartilage en voie d alteration graisseuse ; ^ r

V, V, végétations fongueuses développées tant à la face très long, font COmmuinterne de la synoviale qu'a la surface de Tos au niveau - ^ l’articulation

meme des points ou le cartilage a disparu (ligure tiree ^

de l’Allas d’anat. path. de Lancereaux et Lackerbauer). avcc l’air ambiant, et

occasionnent une suppuration d’ordinaire peu abondante. A part cette circonstance, le pus est rarement mélangé à la synovie, et celle-ci, en général peu augmentée, est simplement trouble ou un peu blanchâtre.

Histologiquement, la membrane synoviale est tout d’abord infiltrée de petites cellules rondes, dites cellules embryonnaires du tissu conjonctif; en même temps ses vaisseaux se dilatent, puis les cellules de nouvelle formation s’étendent jusque dans le tissu sous-synovial où, en fin de compte, elles constituent un tissu vasculaire assez semblable â celui des bourgeons charnus d’une plaie. Pareille végétation se produit au niveau

des points d’adhérence des fongosités au cartilage. Les cellules cartilagineuses se divisent et se multiplient, tandis que la substance hyaline intermédiaire se ramollit, se dissout et finit par être résorbée peu à peu par les anses vasculaires des fongosités qui pénètrent jusque dans son épaisseur. Les os sont également envahis par les fongosités, ou bien leurs aréoles sont agrandies et remplies de graisse.

L’arthrite scrofuleuse débute quelquefois par le tissu osseux, et, dans ce cas, les fongosités développées au sein d’une épiphyse, ou dans un os spongieux du carpe ou du tarse, gagnent le cartilage, le décollent ou le perforent, et s’étendent jusqu’à la synoviale, qui, à son tour, se met à végéter. D’autres fois enfin, concurremment avec la végétation fongueuse spéciale de la synoviale, il se développe d’une façon indépendante des fongosités entre les os et le cartilage, si bien que le cartilage décollé peut se trouver compris entre deux couches de granulations. L’arthrite fongueuse survient sans phénomènes réactionnels appréciables; elle évolue lentement et sourdement. Le tissu de nouvelle formation qui la caractérise subit ordinairement la dégénérescence graisseuse ; mais si parfois cette dégénérescence tarde à se produire, d’autres fois elle apparaît dès le début du processus ; aussi n’est-il pas surprenant que celui-ci ait été considéré dans certains cas comme une altération stéatosique primitive.

Cette arthrite est des plus tenaces et sa durée est toujours longue. Sa guérison n’est entière que si elle survient dans la période de la végétation cellulaire, car plus tard la destruction plus ou moins complète des cartilages est suivie de raideur ou d’ankylose. Par elle-même, l’arthrite scrofuleuse compromet peu l’existence; mais il n’en est pas de même des lésions viscérales, et particulièrement des dégénérescences amyloïdes du foie, des reins, des intestins et des ganglions lymphatiques, qui lui font cortège, celles-ci ne rétrogradant pour ainsi dire jamais.

Étiologie et pathogénie. — L’arthrite fongueuse est une lésion du jeune âge qui se montre, en général, chez les enfants scrofuleux, à partir de la troisième année, et survient soit spontanément, soit à l’occasion d’un coup, d’une chute ou même d’un simple tiraillement de l’articulation. Les conditions de mauvaise hygiène, et principalement l’humidité et le défaut d’aération, qui président au développement de la scrofule sont donc les causes de cette arthrojiathie, à laquelle prédispose d’un autre côté l’accroissement du tissu osseux. Relativement rare à un âge avancé de la vie, cette lésion se voit surtout chez des personnes surmenées, mal nourries et mal logées ; elle est le propre du lymphatisme ; c’est à peu près tout ce que nous savons de sa pathogénie.

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§ 1. — Néoplasies.

Les néoplasies articulaires, celles des extrémités osseuses mises de côté, sont relativement rares : ce qui ne peut surprendre, étant connue la faible tendance des membranes séreuses à ce genre de lésion. Développées d’ailleurs aux dépens du feuillet moyen du blastoderme, les articulations ne sont jamais primitivement aflectées par les épithéliomes ; d’un autre côté, l’endothéliome et le lympbome ne paraissent pas y avoir été observés, et en somme le lipome et le fibrome sont les seules néoplasies articulaires actuellement connues.