II. — Arthrites suppuratives

La présence du pus dans les cavités articulaires distingue les arthrites suppuratives ; mais, malgré l’existence d’un produit en apparence toujours semblable, ce serait un tort de croire que ces lésions sont identiques et forment une espèce nettement définie. Il n’en est rien, la dénomination d’arthrite suppurative s’applique à tout un groupe de lésions et doit servir

à désigner un genre particulier. Nous allons faire connaître les caractères principaux de ce genre, après quoi nous dirons quelques mots des espèces qui s’y rattachent.

L’arthrite suppurative, lésion polyarticulaire plutôt que nionoarliculaire, a un début variable suivant les conditions dans lesquelles elle survient. Tantôt les articulations affectées sont chaudes, rouges et douloureuses, tantôt elles sont à peine colorées, légèrement œdématiées; mais, dans tous les cas, elles renferment du pus en plus ou moins grande abondance. Ce liquide, mélangé à la synovie, est filant, blanchâtre, quelquefois épais et bien lié comme dans un abcès, ordinairement crémeux ou bien encore séreux et floconneux. 11 se produit avec une rapidité souvent très grande qui porte à croire qu’il est l’effet d’une diapédèse. Si, dans quelques cas, la surface articulaire est pâle et comme lavée, il faut reconnaître que, d’autres fois, la synoviale et les franges synoviales sont vivement injectées, œdématiées, épaissies, recouvertes de fausses membranes fibrino-purulentes, molles et jaunâtres. Les cartilages diarthrodiaux sont lisses, blanchâtres, peu ou pas altérés à l’œil nu, ou bien infiltrés de globules purulents, ramollis, érodés ou même détruits. Dans un cas d’infection purulente, Cornil et Ranvier ont cru reconnaître sur les coupes verticales d’un îlot cartilagineux macéré dans le liquide de Millier la transformation des éléments cellulaires du cartilage en corpuscules de pus. Les capsules primitives, allongées et remplies d’éléments cellulaires devenus libres par la dissolution des capsules secondaires, donnaient lieu à de longs boyaux perpendiculaires ou obliques à la surface articulaire, et dont les plus superficiels communiquaient avec la masse purulente. La substance fondamentale, trouble et ramollie, finit à son tour par se fondre dans le contenu de la cavité articulaire, entraînant ainsi l’ouverture de la plupart des cavités cartilagineuses. La destruction du cartilage, caractérisée tout d’abord par une perte de substance partielle, offre des bords tranchants, et survient de préférence dans les points où deux surfaces articulaires sont en contact, pour s’étendre ensuite peu à peu à toute l’articulation.

Tels sont les désordres généralement constatés dans Tarthrite suppurative. Cette lésion a une évolution toujours aiguë et se termine quelquefois par la mort. Celle-ci a lieu dans un état de prostration et d’adynamie, conséquence habituelle de l’état général dont l’arthrite suppurée n’est qu’une expression symptomatique.

Ahthrites INFECTIEUSES ou PAR SURMENAGE. — Isolées OU concomitantes d’une périostite phlegmoneuse, ces arthrites coexistent quelquefois avec

des pleurésies suppuratives de mauvaise nature, et sont généralement décrites, par erreur, sous le nom de rhumatisme aigu suppuré.

Ces lésions, en eiïet, se montrent spécialement chez des jeunes gens n’ayant pas encore acquis tout leur développement et soumis depuis un certain temps à une fatigue excessive, à un travail qui est au-dessus de leurs forces. Dire exactement quelle est leur condition pathogénique, est chose difficile ; néanmoins, si l’on remarque que la suppuration est presque toujours la conséquence de l’action d’agents microphytiques, et si l’on tient compte de ce fait que le surmenage modifie l’organisme d’un animal au point de le tuer et de rendre son sang septique, il y a toute raison de croire que ces arthrites sont sous la dépendance d’une infection générale de l’organisme, et la dénomination d’arthrites infectieuses leur est à la rigueur applicable (1).

Ces arthrites, quelquefois précédées d’un violent frisson et toujours accompagnées d’une fièvre intense, se localisent en général à plusieurs articulations. Celles-ci se tuméfient, deviennent douloureuses, et le tégument qui les recouvre se colore quelque peu ; au bout d’un certain temps, elles renferment une sérosité louche et enfin un liquide purulent, visqueux et crémeux, dans lequel ont été rencontrés des organismes sous forme de petites chaînes articulées et de points mobiles simples ou doubles. La synoviale est injectée et le tissu cellulaire sous-jacent œdématié ou même suppuré. Les gaines tendineuses participent quelquefois à ce processus, notamment celles qui sont les plus rapprochées des articulations.

Ces lésions entraînent rarement la destruction des articulations, peutêtr i parce qu’elles se terminent rapidement par la mort ; elles sont néanmoins susceptibles de guérison, mais alors la résolution s’opère vraisemblablement avant que la suppuration ait été entièrement établie (:2).

(J) On sait l’influence que peuvent avoir sur la composition du sang l’exercice immodéré et les courses forcées qui nécessitent une grande dépense d’innervation. Les expériences tentées par Dupuy sur plusieurs animaux ont fait connaître que dans ces cas la fibrine diminuait ou se modifiait de telle sorte que le sang restait à demi fluide et devenait par la suite noirâtre et grumeleux. Chaussier a constaté de son côté que ce sang, introduit dans le tissu cellulaire d’animaux bien portants, produit des pustules gangréneuses et la fièvre maligne. Haller rapporte aussi que le sang des animaux surmenés et chassés à courre est non seulement plus noir que de coutume, mais fétide ; il ajoute que la chair elle-même devient rapidement putride. Magendie enfin a reconnu que le sang d’un cheval soumis depuis longtemps à l’abstinence déterminait immédiatement les accidents les plus graves lorsqu’on l’injectait chez un animal bien portant,

(2) G. H,.., garçon maçon, âgé de 20 ans, est un jeune homme grand, robuste, bien con<-titué et qui jouit d’une bonne santé jusque dans les premiers jours de janvier 1880. Occupé durant le mois de décembre à des travaux de terrassement, il raconte qu’il travaillait onze heures par jour, et que ce travail l'a fatigué au point de le rendre malade : Lancereaux. — Traité d’Anat. palh. III. — 13

Bibliographie. — Bouillaud, Traité sur le rhumatisme articulaire. Paris, 1840. — J. Delioux, Des maladies aiguës des articulations avec production de pus, simulant le rhumatisme. Paris, 1854; Un. méd., 14 et 19 oct. 1854. — Ap.chambai’lt, Suppuration dans le rhumatisme articulaire (Union médicale, 9 février 1854, et Archiv. gén. de médecine, 1854, t. 1, p. 477). — Quinquaud, Gaz. méd. de Paris, 1871, p. 206 et 280. — J. Fleischauer, Acuter Gelenhrheumatismus mit multiplen miliaren Abscessen (Arch. fur pathol. Anatomie und Physiologie, 1875, t. LXII, p. 386). — Chalot, Monoarthrite suppurée d’origine rhumatismale, etc. (Montpellier médical, 1875, n“ l,et Gaz. hebd. de méd. et chir., 1876, p. 189). — A. Matthieu, Deux cas de maladie infectieuse avec manifestations articulaires et périarticulaires (Revue de médecine, Paris, 1882,

Arthrites pyrétiques — Nous donnons cette dénomination aux arthrites qui se montrent dans le cours ou à la fin des pyrexies, et qui, en raison des conditions dans lesquelles elles se développent, présentent une marche et des caractères cliniques particuliers. Relativement communes dans la scarlatine et la variole, ces lésions sont rares ou même exceptionnelles dans les autres maladies fébriles ; elles se montrent tantôt dès le début de ces maladies et parallèlement avec elles, tantôt seulement à leur déclin ou pendant la convalescence. Lorsqu’elles surviennent dans le cours des pyrexies, ces arthrites sont fluxionnaires, mobiles, polyarticulaires, et souvent accompagnées d’endocardite ou de péricardite, comme dans le rhumatisme articulaire aigu, en sorte qu’il y a des raisons de

il souffrait dèpuis une douzaine de jours lorsqu’il fut admis à l’hôpital de la Pitié le 17 janvier 1880. Il était alors affaibli et prostré, se plaignait de vives douleurs dans la plupart des grosses articulations, principalementau cou-de-pied et aux genoux. Ces jointures, tuméfiées par un épanchement, étaient recouvertes d’un tégument à peine coloré et ne pouvaient exécuter le moindre mouvement sans tirer des cris au malade. En même temps il existait unelièvre intense qui avait débuté par un violent frisson. Bientôtaprès, le malade accusa un point de côté à droite, et il se développa sous nos yeux, de ce même côté, et malgré l’emploi d’un vésicatoire volant, un épanchement pleural envisagé tout d’abord comme rhumatismal, mais qui, par sa fixité et sa persistance d’une part, par la fièvre qui l’accompagnait d’autre part, ne tarda pas à être considéré comme étant de nature purulente. Toutefois la douleur et le gonflement articulaires cédant peu à peu, et l’épanchement pleural continuant de s’accroître, il fallut se décider à faire une ponction. Celle-ci fut pratiquée le 3 mars, à l’aide de l’aspirateur Potain. Je retirai de la cavité tlioracique 3 litres et demi d’un liquide purulent et sanguinolent. Les jours suivants, le malade éprouva un soulagement notable, sa respiration devint plus facile ; mais dix jours plus tard, l’épanchement s’était déjà en partie reformé, la fièvre continuait avec paroxysme, vers le soir, et le 20 mars l’opération de l’empyème fut décidée. Les pansements et les lavages qui suivirent cette opération, joints au traitement de l’état général, permirent au malade de se rétablir; et le 28 juin, il se trouvait assez bien pour quitter l’hôpital et aller faire sa convalescence à l’asile de Vincennes. Il rentra dans les premiers jours du mois d’août, avec une fistule de petite dimension qui ne tarda pas à se cicatriser. Nous savons que depuis lors, il s’est bien porté.

ARTICULATIONS

croire que la maladie fébrile, la scarlatine surtout, a simplement éveillé des poussées rhumatismales. Une jeune fille de six ans, née d’une mère atteinte de douleurs vagues des articulations, et dont la grand’mère paternelle était rendue impotente par un rhumatisme chronique, fut prise, vers le cinquième jour d’une scarlatine, de poussées articulaires qui disparurent avec cette maladie. Une autre jeune fille, âgée de douze ans, blonde avec une peau line, me présenta également, pendant le cours d’une scarlatine, des douleurs avec tuméfaction de la plupart des jointures ; puis à ces poussées ayant tous les caractères des fluxions rhumatismales, s’ajoutèrent les signes d’une endocardite qui fut suivie d’un rétrécissement mitral considérable et de la mortau bout de dix-huit mois. Certaines arthrites dysentériques ne peuvent être séparées de ce groupe ; elles s’en rapprochent par plusieurs de leurs caractères cliniques et par leur mode de terminaison comme l’indique l’étude attentive qui en a été faite par plusieurs auteurs (voy. la Bibliographie).

Les arthrites qui surviennent au déclin ou pendant la convalescence des pyrexies se comportent en général d’une façon difiérente et se distinguent par leur tendance à la suppuration ; partant, elles ont de grandes analogies avec les lésions articulaires de la fièvre puerpérale et de l’infection purulente, circonstance qui conduit à les rattacher à des produits infectieux engendrés par la maladie pyrétique. Cette manière de voir, peu contestable en ce qui concerne les arthrites suppurées de la variole et de la fièvre typhoïde, peut également rendre compte de la genèse des arthrites de la convalescence de la scarlatine, de la rougeole, de la dysenterie, etc. Les articulations affectées, quelquefois multiples, se tuméfient sans vives douleurs, présentent une élévation de température, une coloration peu vive, et souvent de l’œdème périarticulaire. La synovie, abondante et troublée par son mélange avec le pus, se présente sous l’aspect d’un liquide un peu clair plutôt que phlegmoneux. Les cartilages perdent leur élasticité, ils sont pâles, lisses, érodés ; les os ne sont pas altérés, mais une luxation spontanée est parfois la conséquence de cette affection, ainsi que cela a été noté pour la fièvre typhoïde.

Circonscrites à une seule articulation, les arthrites pyrétiques suppurées guérissent dans quelques cas; c’est en effet ce qui a été constaté par Vallin pour une arthrite variolique du genou, qui se termina favorablement à la suite d’une incision avec issue de trois cents grammes d’un pus louable, épais, tenant en suspension des flocons glaireux. Toutefois, lorsqu’elles sont accompagnées d’une fièvre intense et d’une prostration très grande, ces lésions sont généralement suivies de mort.

Les arthrites en question ont été observées chez des personnes jeunes

et surmenées, à la fin ou pendant la convalescence des maladies fébriles graves, de celles qui, comme la variole, la fièvre typhoïde, la dysenterie, se traduisent par des lésions matérielles destructives pouvant infecter l’organisme; mais on les rencontre encore dans le cours ou à la suite de l’érysipèle et de la pneumonie (1). Ajoutons qu’elles coexistent parfois avec des abcès sous-cutanés et musculaires, des synovites suppurées des gaines tendineuses (Alb. Robin), et qu’ainsi il y a toute raison de croire qu’elles sont liées à la présence dans le sang d’un principe infectieux. C’est ce motif qui nous a conduit à les rapprocher des arthrites puerpérale et pyémique.

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(1) P. Bourcy, Des déterm. arlicul. des maladies infectieuses. Thèse de Paris, 1883, p. 52 et 89.

ARTICULATIONS

cine, 1869, t. II, p. 129). — Ganster, Gelenkrheumatismus nach und hei Ruhr {Memorabilien, 1869). — Krauter, Uefter einüje Nachkrankheiten der Ruhr. Ein Beitrag zur Aetiologie der acuten und chronischen Gelenkentzimdungen und der Rlennorrhôen der Conjonctiva. Cassel, 1871. — Quinquaud, Des manifestations rhumatoïdes de la dijsenterie {Gaz. des hôpitaux, 1874, n" 53, 56, 82, 83). — P. M. Têtu, De l'arthrite dysentérique. Thèse de Paris, 1875.

Arthrite puerpérale. — Nous désignons sous le nom d’arthrite puerpérale les lésions articulaires qui sont l’expression symptomatique de l’état général connu sous le nom de fièvre puerpérale, aussi bien chez les femmes récemment accouchées que chez les nouveau-nés. Les grosses articulations des membres sont particulièrement exposées à ce processus; elles sont tuméfiées, douloureuses, pendant la vie, et recouvertes d’un tégument peu ou pas coloré. Après la mort, il s’échappe de la cavité articulaire un liquide purulent, crémeux, visqueux et souvent abondant; les franges synoviales présentent une injection manifeste, et les cartilages diarthrodiaux, à peine modifiés, sont érodés ou détruits suivant la durée du mal. Les symphyses du bassin ne sont pas toujours épargnées chez la femme, et, dans quelques cas, on y trouve un liquide purulent, rougeâtre ou jaunâtre, peu abondant, tandis que les fibrocartilages qui leur servent de moyen d’union sont ramollis, infiltrés de pus et en grande partie détruits.

Les arthrites puerpérales apparaissent très peu de temps après l’accouchement, chez des femmes jeunes, surmenées par le travail, sous le coup d’impressions morales pénibles, ou encore chez des enfants immédiatement après la naissance. Ajoutons que ces lésions, ordinairement subordonnées à des influences épidémiques ou mieux à l’action de certains microbes, coexistent parfois avec des suppurations des gaines synoviales, des lymphangites, des foyers purulents des tissus conjonctif et musculaire ; aussi ne sont-elles pas l’effet d’une action locale, mais bien d’une infection générale qui, chez la femme, a son point de départ dans le traumatisme utérin, et, chez l’enfant, dans la ligature du cordon ombilical.

Bibliographie. — Mauriceau, Traité des maladies des femmes grosses. Paris, 1712. — E. Cazalis, Propositions de médecine. Thèse de Paris, 1837, p. 1.

— W. CouLSON, On diseuses of the hip-joint with observations on affection of the joints -in the puerpéral State. London, 1841. — ■ Noitingham, Puerpérale Coxitis mit Luxation {Lond. med. Gaz., 1841, p. 308 ; Ann. de thérap., 1848).

— J. M. Arnott, Case of destructive diseuse of the knee-joint, conséquent to delivery (Med. chir. Transact., t. XV, p. 17). — Rob. Lee, Cases of purulent effusion within the joint, after parturition (Ibid., p. 414). — A. M. M’Whinnie, Case of severe affection? of the knee-joint, occurring after prématuré delivery [Ibid., t. XXXI,

p. 65). — Biefel, Deutsche KUnik, 1860, p. 167. — Esmarch, Puerp. Entzünd. der Synchondr. sacro-iliac {Langenbeck’ s Archiv, t. I, p. 311). — Joyeux, De l’inflamm. des symph. après l'accouchem. Paris, 1842. — Bonnet, Maladies des articulations. Paris, 1845, t. 1, p. 387-396. — Gmelin, TJeber die Krankh. d. Symphys. oss. pub. Bjss. Tubingen, 1854. — G. Boissarie, De la sacro-coxalgie ou tumeur blanché de V articulation sacro-iliaque. Thèse de Paris, 1862. — P. Lorain, De la fièvre puerpérale chez la femme, le fœtus et le nouveau-né. Thèse de Paris, 1855. O. Vaille, Du rhumatisme puerpéral. Thèse de Paris, 1867. — Karl Huber, Arthritis suppurativa multiplex rheumatica beim Kinde (Archiv für path. Anat. und Physiol. , 1882, t. LXXXVllI, p. 246) .

Arthrites pyémiques et septicémiques. — Nous groupons sous ce chef les arthrites suppuratives engendrées par la résorption d’un principe purulent ou septique quelconque. Ces arthrites, malgré des conditions étiologiques diverses, ont des caractères cliniques et anatomiques trop peu différents pour nécessiter plusieurs descriptions; aussi nous avons cru devoir les réunir sous un même chef. Toutes les articulations, et de préférence les plus volumineuses, sont exposées à ce genre de lésion. Elles offrent une tuméfaction en général considérable, et sont recouvertes par un tégument pâle ou rosé plutôt que rouge; la cavité articulaire contient en abondance un pus clair, séreux, assez peu lié ; la membrane synoviale et les franges sont faiblement injectées, les cartilages ordinairement lisses ou légèrement érodés, les ligaments presque toujours intacts. Ces arthrites se rapprochent ainsi des arthrites pyrétiques et puerpérales, mais elles diffèrent des arthrites génitales, non seulement par leur exsudât et l’absence habituelle d’érosions cartilagineuses, mais encore par une évolution beaucoup plus rapide et une terminaison le plus souvent fatale.

Toutes les causes capables de produire la pyémie et la septicémie, telles que phlébite suppurée, endocardite ulcéreuse, et, en un mot, tout foyer de suppuration communiquant avec Tair extérieur, peuvent engendrer les arthrites en question. La suppuration des voies urinaires a quelquefois des conséquences analogues. Civiale rapporte que, pendant le cours des maladies qui attaquent les voies urinaires et Turèthre en particulier, mais surtout pendant le cours du traitement dirigé contre ces maladies, des douleurs se déclarent quelquefois d’une manière subite dans les membres, et spécialement dans les grandes articulations, qui ensuite arrivent à suppurer.

La pathogénie de ces lésions laisse à désirer; mais il yfa des raisons de croire qu’elles sont dues à Tarrêt de parcelles de pus ou mieux de microbes circulant avec le sang dans les vaisseaux de la jnemhrane et

des franges synoviales; ajoutons que la rapidité avec laquelle se produit la suppuration indique qu’elle doit avoir lieu par diapédèse.

Bibliographie. — Mildner, Prager Vierteljahrschr., 1845, t. VII, p. 100. — J. M. Arnott, Remarks on disease of the joints conséquent of phlebitis (Med. ch. Tra)isact, 1829, t. XV, p. 56). — Sèdillot, De Vmfection purulente. Paris, 1849. — W. CouLSON, On suppuration of the joints frominfection of the blood {The Lancet, octob. 1854, t. II, p. 270 et 347, et 1855, t. I, p. 586). — M. W. Roser, Archiv d. Heilk.,\. I, p. 329. — Liouville, Infection purulente postpuerpérale. Suppuration dans les muscles et les articulations (Bidl. de la Soc. unat., 1873, t. XLVIII, p. 429). Consultez de plus la. Bibliographie, t. I, p. 255.

CiviALE, Traité des maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1842, t. I, p. 512. — Bonnet, Traité des maladies des articulations. Paris, 1845, t. 1, p.396. — Bamberger (Med. Zeitschr., 1860, t. I, p. 134).

Arthrite morveuse ou farcineuse. — La morve, maladie qui se traduit assez ordinairement par des lésions suppuratives des vaisseau.v lymphatiques, affecte aussi les articulations dans lesquelles elle détermine des suppurations abondantes et rapides. Celles-ci occupent la cavité articulaire, mais quelquefois elles envahissent les gaines tendineuses ou même le tissu conjonctif périarticulaire ; enfin des abcès ont été vus par Saussier au milieu des ligaments croisés de l’articulation fémoro-tibiale gauche, La membrane synoviale est épaissie et injectée, ou bien opaque, et couverte de fausses membranes purulentes (Nivet); les cartilages l’estent intacts, du moins en apparence. En somme, les arthrites morveuses ont la plus grande ressemblance anatomique et symptomatique avec les arthrites pyémiques, et se reconnaissent surtout par les lésions qui leur font cortège. Liées le plus souvent à des lymphangites, elles forment pour ainsi dire un trait d’union entre les arthrites qui précèdent et celles qui vont suivre, à savoir tes arthrites suppuratives secondaires à des lésions de voisinage.

Bibliographie. — Saussier (Journal i’£a;péneHce, 1840, t. V, p. 389). — A. Tardieu, De la morve et du farcin chronique chez l'homme et chez les solipédes. Thèse de Paris, 1842. — Brouardel, Art. Morve du Dict. encyclop. dessc. médicales.— Stanley Boyd, A case offarcy, etc. (Transact. of the pathological Soc. of London, 1882, t. XXXIII, p. 420).

Arthrites suppuratives secondaires ou de voisinage. — Subordonnées à des influences locales diverses, ces arthrites ont des caractères qui varient suivant la lésion qui les provoque. Consécutives à la suppuration des extrémités osseuses (ostéomyélite ou périostite), elles se font remar-

quer par la présence d’un pus jaunâtre, épais et peu abondant. La membrane synoviale, injectée par places, est en même temps épaissie et œdématiée, couverte çà et là de fausses membranes molles, purulentes. Le cartilage diartbrodial est conservé, du moins en partie, lorsque la propagation s’est opérée par le périoste, tandis qu’il est décollé ou détruit si elle a eu lieu par l’os; dans ce dernier cas, des lambeaux cartilagineux se retrouvent dans la cavité articulaire, et souvent une couche osseuse de formation nouvelle recouvre les surfaces osseuses dénudées. Les ligaments sont dans quelques cas enflammés et ramollis. Ces lésions enfin peuvent amener la destruction des surfaces articulaires et les désordres les plus sérieux ; mais il convient d’ajouter qu’elles n’ont pas toujours cette intensité, et qu’elles sont parfois suivies de transformation et de résorption du pus, ce qui rend leur guérison à la rigueur possible.

La description qui précède se rapporte principalement à l’arthrite engendrée par la suppuration des épiphyses osseuses. La lymphangite et la phlébite suppurées sont, après les désordres du système osseux, les lésions qui donnent le plus souvent naissance à l’arthrite suppurée secondaire : la lymphangite, à cause des communications existant entre le système lymphatique et les cavités articulaires ; la phlébite, par les rapports de quelques veines avec les mêmes cavités (Verneuil). Dans ce cas particulier,le pus est abondant dans les articulations, et la lésion articulaire, en général très sérieuse, se rapproche des arthrites pyémiques et septicémiques.

Bibliographie. — E. Ciiassaignac, Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical. Paris, 1859, t. I, p. 650. — M. Kleczkowski, Sur les arthrites aigues consécutives aux inflammations des os. Thèse de Paris, 1867. — E. Lancereaüx et P. Lackerbauer, Atlas d’anatomie pathologique. Paris, 1871, p. 507, pl. 56, fig. 2. — A. Therre, Des affections articulaires du genou consé~ cutives aux lymphangites du membre inférieur. Tlièse de Paris, 1879. — A. Verneuil, Arthrites du genou consécutives à la phlébite de la veine poplitée [Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 178).