II

membrane muqueuse toute seule, formant une espèce de hernie tuniquaire.

Caractères cliniques de la dilatation bronchique. — L'analomie pathologique rend parfaitement compte des phénomènes observés pendant la vie. Ces phénomènes sont un gargouillement caverneux, à la fois inspirateur et expirateur, qui se prolonge, surtout pendant l'expiration, en un long roucoulement : ce gargouillement caverneux, si remarquable, est la conséquence de la présence de la mucosité dans les bronches; il est proportionnel à la dilatation du tuyau bronchique et à la quantité du mucus : il est partiel lorsque la dilatation est partielle, général lorsque la dilatation est générale ; il est à son maximum le malin , après le sommeil de la nuit, qui a permis aux mucosités de s'accumuler en grande quantité dans les broiîches, et diminue ou cesse même complètement après rexpectoration,qui a lieu en masse au milieu de quintes convulsives qu'accompagnent presque toujours des efforts de vomissement. Quand la sécrétion est purulente, l'évacuation est pluscomplète, et dans ce cas. l'expectoration peut n'avoir lieu qu'une fois par jour; quand la sécrétion est mucoso-purulente, l'évacuation est presque toujours incomplète et se renouvelle à plusieurs reprises dans la journée.

Les expectorations purulenies sont toujours d'une horrible fétidité, les expectoiations mucoso-purulentes ne le sont pas toujours. Le souffle tubaii-e caverneux, la voix et la toux tubaires caverneuses apparaissent immédiatement après l'évacuation du liquide. Lorsque la dilatation occupe la partie inférieure et moyenne du poumon, le sommet du poumon étant intact, on peut être certain qu'on n'a pas affaire à des excavations tuberculeuses; mais lorsque la dilatation est limitée à la partie supérieure du poumon, lorsque le tissu pulmonaire est induré tout autour, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois, on est quelquefois fort embarrassé pour établir un diagnostic positif Cependant, avec

beaucoup d'attention, on arrive souvent à reconnaître qu'il s'a^jit purement et simplement d'une dilatation bronchique. Je me rapj)eileiai toujours qu'un de mes malades auquel je donnais des soins depuis une vingtaine d'années, et chez le(|uel j'avais reconnu une dilatation bronchique du sommet, ayant appelé en mon absence, pour une bronchite aiguë avec fièvre, un médecin fort éclairé; celui-ci, qui n'était pas au courant de Tétat habituel de ce malade, jeta l'alarme dans la famille, ce que l'événement n'a pas justifié.

ÎN'oublions pas, comme élément de diagnostic, que la dilatation générale des bronches occupe rarement les deux poumons à la fois.

La dilatation bronchicpie est-elle exclusive de l'emphysème dans les points qu'elle occupe? Plusieurs faits m'autorisent à l'admettre. Peut-elle coexister avec Temphysème dans d'autres parties du même poumon, et surtout dans l'autie poumon? J'ai dit que cette coexistence avait été plusieurs fois observée.

Mécanisme de la production de la dilatation bronchique. La dilatation bronchique n'est point une altération primitive, elle est toujours consécutive à la bronchite chronique et surtout à la bronchite capillaire ; elle s'explique : 1° par les efforts considérables de la toux; 2° par les mucosités accumulées dans les tuyaux bronchiques; mais les efforts de toux, surtout dans la toux convulsive, me paraissent devoir concourir bien plus efficacement à la dilatation bronchique, que l'accumulation des mucosités; on conçoit néanmoins que cette accumulation, cette rétention d'un liquide visqueux et adhérent dans une bronche, par suite d'un obstacle quelconque, doive exercer une grande influence sur sa dilatation et augmenter surtout une dilatation commencée; la dilatation bronchique suppose à la fois, et la perle de la cnntractilité musculaire des tuyaux bronchiques et la perte de leur élasticité. Il n'est pas difficile

SSli ANATOMIE PATHOLOGIQUE GIÎNÉRaLE.

d'expliquer pourquoi la dilatation affecte une prédilection marquée pour les dernières divisions bronchiques : car, d'une part, c'est contre ces dernières divisions que porte plus particulièrement le contrecoup des efforts de la toux; et d'une autre part, leur structure est moins résistante, dépourvues qu'elles sont de squelette cartilagineux.

3* ESPÈCE. De la dilatation vésiculaire du poiimon (emphysème vésiculaire ou pulmonaire de Laënnec).

Le mot emphysème (1) avait une acception tellement bien déterminée dans la science , qu'il est à regretter que Laënnec , si ingénieux dans la création de mots nouveaux, ait cru devoir appliquer la dénomination d'emphysème du poumon à autre chose qu'à Vinjiliralion gazeuse du tissu cellulaire libre de cet organe.

Pour Laënnec , l'emphysème pulmonaire comprend deux lésions bien distinctes : 1° Vemphysème vésiculaire , qui consiste dans la dilatation pure et simple des vésicules ou cellules pulmonaires ; 2° Vemphysème interlobulaire , ou emphysème proprement dit, qui n'est autre chose que l'infdtration de l'air dans le tissu cellulaire libre du poumon.

Pour la plupart des auteurs qui ont traité la question de l'emphysème depuis Laënnec (j'en excepte MM. Louis, Bouillaud et Grisolle), il n'y a qu'une espèce d'emphysème, c'est l'emphysème par rupture ou par infdtration, nommé encoj'e einphysème interstitiel, interlobulaire, sous-pleural , emphysème traumatique ou cJiirurgical. D'après Prus (2),

(i) Ejj,(pùx/)aa (Hipp.) de yvSaoj, j'enfle.

(2) De l'emphysème pulmonaire considéré comme cause de mort. Mémoire lu à l'Académie de médecine, le 24 mars 1842. [Mémoires de V Acad.de médecine .^VnYis-i i843, t. X, p. 655.) — « Comment voudrait-on, » dit Prus, que ces vésicules puissent, sans se rompre, acquérir assez » d'ampleur pour égaler un grain d'orge, un noyau de cerise, etc.? Une

dont le travail sur Femphysème a beaucoup contribué à faire rejeter la dilatation vésiculaire , cette dilatation (emphysème ve'siculaire deLaënnec) ne serait autre chose que Tinfiltration du tissu cellulaire intervésiculaire , opinion qui a été défendue depuis avec beaucoup de talent par M. Gavarret dans sa dissertation inaugurale (1).

Or, la dissidence qui existe entre les anatomistes, relativement à la structure des lobules du poumon qui sont généralement regardés de nos jours comme constitués par des vésicules juxtaposées et indépendantes, et que je maintiens (2) être formés par des cellules ou aréoles communiquantes ; cette dissidence, dis-je, a eu une grande part dans la discordance d^opinion qui existe en ce moment sur les caractères anatomiques de l'emphysème pulmonaire.

Or, le raisonnement, aussi bien que les faits, m'autorisent à admettre avec Laënnec deux espèces d'emphysème: 1° l'emphysème par infiltration, liaumatique ou chirurgical; 2° l'emphysème par dilatation, emphysème médical, ou, plus exactement, dilatation vésiculaire (3).

Eh quoi ! tous les organes creux de l'économie, canaux, réservoirs , seraient sujets à la dilatation ; les bronches elles-mêmes^ dont la charpente estsi solide, seclilaleiaient, et vous dénieriez aux vésicules pulmonaires la possibiUié de se dilater, elles qui forment des culs-de-sac contre lesquels retentissent tous les efforts de la respiration, de

» semblable dilatation qui décuplerait et au delà la cavité de ces petits » corps, romprait nécessairement des parois que nous allons voir être » d'une grande fragilité.» Je ferai remarquer, à cette occasion , que c'est une bien mauvaise manière de raisonner dans les sciences d'observation, que d'invoquer comme argument des possibilités ou des impossibilités.

(i) Gavarret, De lemphysème du poumon^ i843, p. 36.

(2) Voy. Anatomie descriptive ^ 1. 111, p. 48 ', 3° édition. Je crois avoir établi que les vésicules ou cellules de chaque lobule communiquent toutes entre elles, mais sans communication aucune avec les vésicules ou ctllules des lobules qui les avoisinent.

la voix et de la toux. Vous admettez, et nous admettons comme vous, que les vésicules pulmonaires peuvent se rompre brusquement, instantanément, sous l'influence d'un effort violent et brusque de respiration, et vous n'admettez pas que, sous l'influence d'une toux chronique, d'efforts modérés, mais souvent répétés de la respiration, ces vésicules, créées pour ainsi dire pour des alternatives de resserrement et de dilatation , puissent être forcées, distendues, dilatées d'une manière permanente ?

Voici les caractères anatomiques différentiels de ces deux espèces de pneumatose pulmonaire qui appartiennent à deux classes bien distinctes de lésions, savoir: l'emphysème proprement dit ou par infiltration, à la classe des communications accidentelles par rupture, et la dilatation vésiculaire à celle des dilatations. Disons toutefois que ces deux lésions peuvent se trouver réunies dans le même poumon, les vésicules dilatées pouvant se rompre par un effort. Dans ce cas, l'emphysème par infiltration est consécutif à la dilatation vésiculaire; mais l'infiltration gazeuse est un phénomène purement accidentel, et ne peut pas être considérée comme un degré plus avancé de la maladie.

À. Anatotnie pathologique de l'emphyseQie pulmonaire propret)aie))( dit, ou emphysème' par infiltration.

Dans l'emphysème pulmonaire proprement dit ou par infiltration, l'air occupe le tissu cellulaire libre qui unit entre eux les lobules pulmonaires et le tissu cellulairesouspleural : nulle part, il n'est incarcéré; la moindre pression le fait cheminer de cellule en cellule. On sent sous le doigt ce déplacement des bulles gazeuses, et on entend un léger bruit de frottement ou de froissement identique â celui que produit l'application de l'oreille sur la surface du corps dans le cas d'emphysème sous-cutané. Si ce léger bruit de froissement pouvait être entendu du vivant du malade à

travers les parois thoraciques, et j'imagine qu'il peut l'être dans les mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration lorsque l'infiltration aérienne est considérable, ce serait le moyen de diagnostic clinique le plus sûr de Temphysème pulmonaire par infiltration.

Le diagnostic anaiomique de l'emphysème proprement dit est donc on ne peut plus facile. L'air qui occupe le tissu cellulaire interlobulaire de la superficie du poumon se présente sous l'aspect de larges bandes transparentes, polygonales comme la base des lobules, et intermédiaires aux bases de ces lobules. Cette infiltration gazeuse interlobulaire qui est à son summum à lasuperficie du poumon, pénètre entre les lobules en diminuant d'épaisseur comme la couche cellulaire qui les sépare (1), et telle est la perméabilité du tissu cellulaire du poumon qu'il n'est pas rare de voir cette infiltration se prolonger le long des bronches et des gros vaisseaux, jusque dans le tissu cellulaire de la racine des poumons, pour pénétrer dans le médiastin et se porter de bas en haut jusqu'à la région cervicale (2) et jusque dans les membres supérieurs.

Dans quelques cas, l'air infiltré dans le tissu cellulaire libre du poumon soulève la plèvre en formant de très grosses bulles qu'on a vues quelquefois du volume dufi œuf et même davantage [emphysème sous-pleural) (3). Il n'y

(i) M. Delafond, médecin vétérinaire des plus distingués, raconte que sur un cheval mort poussif, ayant constaté un emphysème interlobulaire très étendu , il trouva pour point de départ de l'emphysème une ulcération considérable des bronches.

(2) J'ai été appelé à Thomtry, près Fontainebleau , pour une jeune fille phthisique, qui présentait l'emphysème cervical, lequel était survenu à la suite d'une quinte de toux.

(3) L'exemple le plus remarquable d'emphysème sous -pleural qui existe dans la science est celui qui a été rapporté par M. Boni!|aud ( Traité de nQSoqraphie médicale, t. Y, p. 267). Chez un homme âgé de soixante ans, qui fut apporté mourant à l'hôpital, dont le visage ptsit violet comme dans les maladie? du tQgur au plus haut degré, «je trquvai, » dit M. Bouillaud , vers la base du poumon gauche , un énorme liyste

a qu un pas de cet emphysème sous-pleural à la rupture de la plèvre et à lépanchement de Tair dans la cavité pleurale, fait constaté par M. Leroy (d'Etiolles), sur un certain nombre d'animaux vivants qu'il avait soumis à une insufflation brusque et dont la mort avait été soudaine (1).

Mais je ne sache pas qu'il existe dans la science un seul exemple de pneurao- thorax chez l'homme survenu par suite de l'emphysème pulmonaire par infiltration , bien entendu que j'en excepte le cas oii l'infiltration gazeuse est la conséquence d'une plaie des poumons, soit par instrument piquant, soit par fracture de côte.

Il est facile d'étudier l'emphysème interlobulaire sur les poumons des animaux de nos boucheries, qui sont soumis, comme on sait, à une forte insufflation du tissu cellulaire après leur mort; et bien que cette insufflation soit pratiquée dans le tissu cellulaire sous-cutané, l'air pénètre le long des canaux aériens et vasculaires, jusque dans le tissu cellulaire sous-pleural et interlobulaire , après s'être en quelque sorte accumulé dans la grande masse celluleuse du médiastin.

» rempli d'un fluide gazeux ; ce kyste était tellement volumineux, qu'au

» premier abord je le pris pour l'estomac que j'aurais enlevé avec le

M poumon. Ce n'était autre chose qu'une portion de la plèvre pulmo-

* naire soulevée par une grande quantité d'air qui s'était échappé à la

» faveur de la rupture d'une ou de plusieurs cellules bronchiques. En

» quelques points ce kyste était tapissé d'écaillés calcaires ou ossi-

n formes. Auprès de cette poche, en existait une autre du volume d'une

» vessie ordinaire ; un grand nombre d'autres vésicules moins considé-

» râbles hérissaient la surface du poumon. En insufflant cet organe, on

» voyait l'air circuler à sa surface et gonfler les vésicules ci-dessus iudi -

» quées, et la pression faisait passer l'air des unes dans les autres. Une

» inspection attentive fit apercevoir un grand nombre d'autres vésicules

» moins volumineuses encore que les précédentes, et dont on ne faisait

>i pas sortir l'air par la pression : ces vésicules n'étaient sans doute autre

» chose que les cellules bronchiques dilatées.»

(i) Mémoire lu à l'Institut, Sur les dangers de l'insufflation pulmonaire.

Rien de plus facile que de produire Temphysème sur le cadavre, par insufflation forte et rapide à l'aide d'un tube introduit dans la trachée.

M. Magendie a déterminé, par l'insufflation à l'aide d'un tube introduit dans la trachée par une incision, la rupture du tissu pulmonaire avec épanchement d'air dans la cavité pleurale, sur des cadavres d'adultes et de vieillards (1).

La facilité de la rupture des vésicules pulmonaires serait bien plus grande encore, si l'on devait en croire M, Piedagnel , qui s'est attaché à prouver que la crépitation (2) n'est pas le caractère normal du poumon sain; qu'elle est un signe de l'emphysème du poumon, comme elle est un signe de l'emphysème sous-cutané ; qu'elle est le résultat de la déchirure du tissu pulmonaire, soit qu'on la produise par insufflation , soit qu'on la détermine par pression ; en sorte que, d'après cet observateur, le passage de l'air dans le tissu cellulaire libre du poumon aurait toujours lieu dans toutes les longues et pénibles agonies, et serait déterminé par le mode même de respiration des agonisants.

Mais je ne saurais adopter cette manière de voir, qui supposerait une excessive fragilité du tissu des vésicules pulmonaires. Quelque mince qu'il soit, ce tissu a été créé pour la résistance , et l'observation démontre que , d'une part, il résiste fortement à une distension qui ne dépasse pas nue certaine limite, et que d'une autre part, il réagit par son élasticité contre toutes les causes de distension.

Si, comme je le faisais chaque année à mon cours d'anatomie , on insuffle fortement , à l'aide d'un soufflet à

(i) Cette expérience pratique'e sur le cadavre de fœtus ou d'eiiFant, qui avaient vécu seulement quelques heures, ne produisit pas d^ épanchement dans la cavité de la plèvre, mais seulement l'apparition de quelques bulles sous cette membrane.

(2) Recherches anatomico-phjsio logiques sur l'emphysème du poumon. (Journal de physiologie, par Magendie, t. IV, p. 6.)

double vent, la trachée d'un appareil respiratoire sain, on éprouve, lorsque rinsufflation a déployé toutes les vésicules pulmonaires, une résistance très remarquable à l'introduction d'qne nouvelle quantité d'air; et , au moment où Ton cesse l'insufflation, le poumon, réagissant à la manière d'une poche élastique, chasse brusquement l'air contenu dans les vésicules, et revient complètement sur lui-même. Les observations de M. Depaul sur l'insufflation pulmonaire des enfants nouveau-nés , à l'aide d'un tube iaryufîien , lui ont appris que l'air poussé par la bouche de l'accoucheur avec une force ordinaire, ne peut jamais avoir pour conséquence la rupture des vésicules pulmonaires , et ses expériences sur les cadavres des enfants nouveau-nés lui ont appris que toute la puissance expiratrice d'un homme vigoureux suffirait à peine pour produire ce résultat. D'une autre part, il est bien démontré que l'emphysème par infiltration peut survenir à la suite d'efforts violents ; ainsi , l'on sait qu'on peut rendre les chevaux poussifs à volonté , en leur faisant tirer , sur un plan ascendant , un fardeau considérable. On a vu l'emphysème pulmonaire survenir pendant des efforts de l'accouchement. Louis, de l'Académie royale de chirurgie, a signalé le premier l'emphysème pulmonaire à la suite des efforts violents de toux déterminés par la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes. Dans tous ces cas, il y a eu emphysème proprement dit, c'est-à-dire par rupture des vésicules : mais cet air infiltré peut-il se cohiber, se réunir en vésicules par un travail adhésif? Ce travail adhésif une fois établi , pes vésicules pulmonaires peuvent-elles être persistantes ? Cela me paraît de toute impossibilité, à moins de communication persistante avec les cellules pulmonaires rompues. Je dojite, d'ailleurs, que l'ail- infiltré puisse agira la manière d'un corps irritant et produire le travail adhésif. Il se dissémine dans le tissu cellulaire et est absorbé.

Je n'ai parlé jusqu'à présent que de Temphysème par infiltralion interlobulaire et sous-pleural du poumon ; je n'ai rien dit de {'emphysème interve'siciilane , car je ne l'ai jamais observé. Les poumons artificiellement insufflés, de manière à jiroduiie remphysème jiar infdtration au plus haut degré , présentent nue séparation ou dissection des lobules , mais jamais une sépaiation ou dissection des vésicules pulmonaires. Je suis donc porté à croire que c'est à jonbn, et par suite de l'opinion généralement adoptée aujourd'hui sur la structure vésicukiire des poumons (d'après laquelle les vésicules indépendantes et juxtaposées ne seraient auti'e chose que la terminaison en cul-desac des dernières ramifications bronchiques), que l'emphysème intervésiculairea été admis par des observateurs aussi distingués que R. Prus, Gavarret et autres. Fondé sur l'anatomie normale , je soutiens que l'emphysème intervésiculaire n'existe pas, qu'il est même impossible; car chaque lobule est un petit poumon (1) qui reçoit un canal aérien, un vaisseau artériel, et qui émet une ou plu* sieurs veines et des vaisseaux lymphatiques; un lobule est une agglomération de cellules communiquant toutes les unes avec les autres, et non de cellules vésiculaires indépendantes à la manière des ])édicelles qui soutiennent les fleurs d'une ombelle dans la classe des ombellifères. Les dissections les plus délicates, la macération dans les acides étendus d'eau, l'anatomie du fœtus, l'anatomie comparée et aussi l'anatomie pathologique, me paraissent établir de la manière la plus manifeste (2) que « chaque » lobule est constitué par une membrane enveloppante très » ténue, mais résistante et élastique, de la face interne de » laquelle se détachent des filaments et des lamelles qui « .s'entrecroisent sous toute sorte de directions. D'après

(i) Voy. Anatomie descriptive, t. III, }>. 9, 4^'? 4^^, 483, S'' édition. {p) Loco cilato, p. 383.

5» ma manière de voir, la structure des poumons n'est donc ft point vésiculaire, mais bien aréolalre, et c'est h traversées » aréoles que marchent les vaisseaux sanguins, qui se rami- « fient et sur les filaments et lamelles et sur la membrane » interne des lobules : une seule ramification bronchique » s'ouvre dans chaque lobule. » Il suit de là que l'emphysème intervésiculaire ne saurait exister, l'infiltration gazeuse respectant toujours les lobules pulmonaires, et n'en séparant jamais les éléments.

B. Anatomie pathologique de la dilalation vésiculaire ( emphysème vésiculaire de Laënnec"),

Quelle différence entre l'emphysème proprement dit ou par infiltration que je viens de décrire, et la dilatation ws/cw/aiVe (emphysème vésiculaire de Laënnec) [Tandis que dans Femphysème proprement dit , l'air voyage de cellule en cellule sous l'influence de la plus légère pression, ou, pour me servir des expressions de Laënnec, tandis que les vésicules aériennes de forme irrégulière que Ton trouve à la surface du poumon infiltré d'air peuvent se déplacer en les poussant avec le doigt, dans la dilatation vésiculaire, vous avez beau comprimer le poumon , l'air reste incarcéré dans son lobule, et même dans sa cellule dilatée, et ce n'est que par une rupture artificielle qu'on peut le faire pénétrer dans le tissu cellulaire sous-pleural et interlobulaire.

Premier degré de la dilatation ve'siculaire.

Or, il y a deux degrés bien distincts dans la dilatation vésiculaire. Dans le premier degré, qui est le plus ordinaire, et qui passe souvent inaperçu, les cellules pulmonaires sont dilatées, mais dans une certaine mesure, sans déborder notablement la surface du poumon. Par le fait de cette dilatation, ces cellules ont perdu leur élasticité. Lors-

DIXIEMK CLASSE. DES DiLATATIONS. 893

qu'on ouvre la poitrine, les poumons dilatés, au lieu de s'affaisser immédiatement comme dans l'état normal , sembleraient plutôt tendre à s'échapper du thorax, et ce n'est que très lentement, très iné(jalement, très incomplètement, que le poumon revient sur lui-même par la pression de l'air extérieur : il est donc évident que l'élasticité des parois vésiculaires a été vaincue. Ce phénomène devient plus manifeste encore lorsqu'un petit nombre de lobules a seul subi la dilatation vésiculaire. Ces lobules restent seuls dilatés sous l'influence de la pression atmosphérique, alors que tous les autres s'affaissent immédiatement.

Si l'on examine à la vue simple, et surtout à la loupe, la surface d'un poumon dont un certain nombre de lobules ont subi le premier degré de la dilatation vésiculaire ( et cette disposition est mise en relief par l'insufflation), on voit que ces lobules sont constitués par des bulles ou vésicules transparentes, proéminentes, juxtaposées, très inégalement développées , et faisant par consé(|uent une inégale saillie à la surface du poumon. Il s'en faut bien d'ailleurs que toutes les cellules de chaque lobule participent à la dilatation ; il y en a un grand nombre, le plus grand nombre, qui sont à l'état normal, et qui forment de petits groupes de cellules hexagonales, dans les intervalles desquelles se voient des cellules plus développées et plus saillantes, peu régulières et comme comprimées, en forme de cul-de-sac dont le goulot est beaucoup plus étroit que le fond.

Il y a des lobules dans lesquels une ou deux cellules seulement ont subi la dilatation , les autres étant à l'état normal : dans ce cas , toutes les autres cellules ou aréoles qui n'ont pas subi la dilatation sont groupées sur une partie de la circonférence des cellules dilatées.

Si, sur un poumon dilaté, mais non insufflé, non desséché, on ouvre , à l'aide d'une aiguille très fine, et si on

894 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GRNIÏRALE.

déchire la partie superficielle d'une vésicule qui a subi le premier degré de dilatation ; si Ton examine, à Taide d'une loupe, Tintérieur de cette vésicule, on voit au fond des filaments entrecroisés sous toute sorte de directions, que Tinsufflation et la dessiccation rendent encore bien plus sensibles.

L'étude d'une coupe du poumon insufflé et desséché, dont les vésicules ont ainsi subi ce premier degré de dilatation, est curieuse : elle montre à côié d'un très grand nombre de cellules ayant le volume et la forme normale, des cellules vastes, ampullaires : celles-ci sont traversées par des filaments et petites cloisons incomplètes qui semblent attester que j.dusieurs aréoles pulmonaires ont servi par leur dilatation à constiiuer une grande vésicule : de ces cloisons incomplètes ou petites colonnes, partent des filaments qui constituent des aréoles : toutes ces petites coloimes, ou filaments, qui donnent à l'intérieur de ces vésicules sur un poumon desséché un aspect chevelu, soutiennent des vaisseaux comme les parois des cellules, et ces vaisseaux sont assez souvent d'une couleur noire.

C'est à ce premier degré qu'il faut étudier la dilatation vésiculaire, si l'on veut se faire une bonne idée de ce que les padiologistes modernes appellent avec Laënnec emphysème vésiculaire, lequel est assez généralement considéré de nos jours comme !e caractère anatomique de l'asthme. Il n'est pas rare de voir les deux poumons affec- . tés à lu fois , et, bien que l'étude de ces poumons indicjue qu'un très grand nombre de vésicules a échappé à la dilatation , cependant on comprend qu'une disposition aussi pénérale doive exercer une très grande influence sur la respiration, et par l'impuissance , si je puis m'exprimer ainsi, des cellules dilatées privées de leur élasticité, et par la compression qu'elles exercent sur celles de ces cellules qui n'ont pas subi la dilatation.

Du reste, dans le premier dej^ré de la dilatation vésiculaire, les poumons étant beaucoup plus volumineux que de coutume, on conçoit comment non seulement ils refoulent en bas le diaphragme, mais encore comment ils tendent à s'échapper en haut derrière la clavicule, à soulever les côtes, et comment ils impriment un cachet particulier à certaines régions du thorax, ainsi que Ta très bien indiqué M. Louis. Bien entendu que j'admets des restrictions aux conséquences symptomatologiques que M. Louis déduit des saillies plus ou moins circonscrites du thorax dans la dilatation vésiculaire (1).

Le poumon lui-même, dans ce premier degré de dilatation, est sec, beaucoup moins pénétré de sang; il ne crépite pas sous les doigts qui le pressent, et donne au toucher la sensation si bien rendue par Laënnec, d'un oreiller de duvet.

Dans ce premier degré , il me paraît impossible d'admettre que l'état des poumons soit la conséquence d'une rupture des vésicules ou un emphysème par infiltration : l'ampliation des poumons parla dilatation de ces vésicules est aussi évidente que possible.

Deuxième degré de la dilatation vésiculaire (dilatation kysteuse).

La dilatation vésiculaire du poumon, parvenue à son summum de développement, se présente sous l'aspect de vésicules, de bulles, de kystes transparents, du volume

(i) Ces restrictions se trouvent parfaitement exposées dans la thèse de M. Voiliez (^Recherches pratiques sur ['inspection et la mensuration de la poitrine, Paris, i838), qui établit qu'à l'état de santé le thorax est rarement symétrique, et que le plus souvent il présente des irrégularités de développement, d'oui l'imposiiijilité de distinguer entre elles les saillies physiologiques des saillies pathologicjues. Celte insuffisance des saillies de la poitrine, voire même de la saillie cléido-mamelonnaire, comme caractère physique de la présence de l'emphysème, est établie avec beaucoup de logique et de talent par M. Beau ( Archives générales de médecine, décembre i84o> p. 377)-

d'un grain de groseille, d'une cerise, d'une petite noix, et par conséquent proéminents à la surface des poumons.

Je n'ai rencontré cette altération que dans les lobules superficiels, jamais dans les lobules profonds, et cependant j'ai vu des cas dans lesquels le plus grand nombre de lobules superficiels était affecté de dilatation. Parmi les lobules superficiels, ce sont ceux qui constituent le bord antérieur, la circonférence de la base, le sommet du poumon , c'est-à-dire ceux qui ont le plus de liberté dans leur développement, privés qu'ils sont de la compression des lobules voisins, qui sont principalement affectés.

La dilatation vésiculaire peut occuper une seule cellule dans un lobule, plusieurs cellules , jamais la totalité des cellules. A côté des cellules c[ui ont subi la dilatation kysteuse se voient des cellules qui ont subi la dilatation au premier degré ; d'autres (et ce sont les plus nombreuses), qui n'ont pas participé à la ddatation, et se trouvent comme rejetées sur un des points de la circonférence du lobule. Ces dernières cellules m'ont paru quelquefois atrophiées.

Les lobules à vésicules dilatées sont beaucoup plus volumineux que les lobules à vésicules non dilatées : ils sont hors de rang et parfaitement distincts des lobules qui ont résisté à la dilatation.

Sur une femme, âgée de cinquante-cinq ans, qui mourut dans un état de cyanose et d'asphyxie , j'ai trouvé le poumon droit extrêmement développé, emphysémateux, mais à divers degrés , dans toute son étendue (1). Ceux des lobules superficiels qui avaient subi la dilatation kysteuse se présentaient sou s l'aspect de bosselures proé minentes, hors de rang, qui donnaient assez bien à la

(i) Chez cette femme les cavités droites du cœur étaient très dilate'es , les cavités gauches dans l'état naturel : le poumon gauche atrophié était adhérent par toute sa surface et comme infiltré de sang.

surface des poumons l'apparence d'un rein vcsiculeux. Les lobules du bord antérieur et de la circonférence de la base des poumons présentaient le développement kysteux à leur maximum de développement : ils formaient comme des appendices de forme très irrégulière, oblongs, séparés les uns des autres par des scissures plus ou moins considérables. Aucun lobule profond n'avait subi la dilatation kysteuse. J'ai examiné avec le plus grand soin les lobules kysteux. Chacun de ces lobules était converti en une très grande vésicule ou kyste aérien, d'une transparence parfaite qui débordait la surface des poumons : on aurait dit d'une bulle de savon, tant ses parois étaient ténues. Il était difficile de vider complètement ces kysles aériens par la compression : Tindépendance de chaque lobule était ici on ne peut plus manifeste; car il était de toute impossibilité de faire passer l'air d'un lobule dans un autre lobule. La dissection attentive des lobules du bord antérieur et de la circonférence qui étaient hors de rang m'a démontré 1° que celles des cellules qui n'avaient pas participé à la dilatation étaient groupées sur une partie plus ou moins considérable de la circonférence du kyste aérien : dans ces kystes ouverts, j'ai trouvé à son maximum la disposition aréolaiie filamenteuse, comme déchirée, que j'avais également observée dans le premier degré, disposition qui a fait croire aux médecins qui admettent la structure vésiculaire des poumons, sans communication des vésicules entre elles, que les parois contiguës de ces vésicules peuvent se déchirer , que par conséquent des communications accidentelles peuvent s'établir entre elles, et que ces fdaments ne sont autre chose que les débris des vésicules rompues. Pour moi, il n'y a dans ce cas aucune lacération ; il y a dilatation d'une partie plus ou moins considérable des aréoles ou cellules de chaque lobule, et ces prétendues déchirures ne sontautre chose que les aréoles elles-mêmes irrégulièrement distendues. On sait II. 57

que MM. Hourman et Decbambre ont décrit cette disposition en réseau déchiré dont les mailles interceptent des espaces de forme et de grandeur différentes, comme appartenant naturellement aux poumons des vieillards, et comme constituant une atrophie sénile, et l'identité entre la disposition des poumons du vieillard et celle des pou-' liions de l'emphysémateux a paru telle à M. Andral, que cet observateur si distingué n'a pas craint de dire, en parlant des poumons de l'emphysémateux, que la disposition qu'il présente est une « atrophie prématurée des poumons, » anatomiquement semblable à celle qu'amènent natu- » rellement dans ces organes les progrès de l'âge. »

Les kystes aériens sont sphéroïdaux; d'ordinaire ils émergent d'un tissu sain, quelquefois cependant ils émer^ gent d'un tissu morbide. Ainsi j'ai vu de grosses vésicules aériennes, du volume d'une cerise sortir en quelque sorte du sommet d'un poumon ratatiné, induré, comme dans certains modes de cicatrisation de petits foyers tuberculeux.

Un point important dans l'étude anatomique de ces kystes aériens des poumons, c'est leur mode de communication avec les tuyaux bronchiques; d'ordinaire la compression de ces kystes fait passer plus ou moins difficilement l'air dans les rameaux bronchiques correspondants ; mais d'autres fois ces kystes résistent à la compression, à tel point qu'ils paraissent complètement isolés des voies aériennes : cette dernière disposition qui a été constatée par la plupart des observateurs semble au premier abord très favorable à l'opinion qui rejette l'emphysème vésiculaire de Laënnec, et qui n'admet d'autre emphysème que l'emphysème par rupture, d'autres vésicules aériennes emphysémateuses que celles qui sont constituées par de l'air infiltré dans le tissu cellulaire sous-pleural , interlobulaireou intervésiculaire; sans doute dans cette dernière hypothèse on peut bien exphquer l'enkystement de l'air

par des adhérences qui les circonscrivent; mais cet air, une fois enkysté, coinment se renouvelle-t-il ? Peiit-il rester là éternellement sans être enlevé |)ar la i-ésorption ? L'observation et les expériences ne démontrent-elles pas, au contraire, que l'air infiltré dans le tissu cellulaire se résorbe avec la plus grande facilité.

Le renouvellement de l'air dans les vésicules aériennes est donc une condition nécessaire pour l'existence, pour la permanence de ces vésicules dans toutes les hypothèses possibles. Eh bien ! je crois que ce renouvellement ne peut s'expliquer que par la théorie de la dilatation vésiculaire. Dans le premier degré de la dilatation, le renouvellement est facile, la pression vide plus ou moins facilement le poumon, l'insufflation de la trachée fait pénétrer l'air dans les cellules dilatées comn e dans les cellules normales ; mais dans le deuxième degré, il est une période dans laquelle l'air n est expulsé que très difficilement des vésicules par la compression, tandis qu'il arrive parfaitement dans les vésicules dilatées par l'insufflation. Plus tard, la compression est impuissante pour vider les vésicules; mais l'insufflation peut les remplir (1). Plus tard encore,

(i) L'isolement de ces vésicules est établi de la manière la plus explicite par Ruych, qui paraît être le premier qui ait observé la dilatation vésiculaire, ainsi qu'il résulte de la description suivante qu'en donne Van-Swiéten (a): « Alia occasione memini, celeberrimum Ruycbiuni in « tribus cadaveribus ortliopnea et dispnea antè mortem afflictorum, in >i quorum pulmone invenit acervum vesicularum pellucidarum ab aère n expansarum ex quibus levi compressione aerem educere non potuit, neque » etiam flatus per asperaui arleriem iwpulsus commercium babebat cumhis » vesiculis expansis, cjuce acicul'is perforatce, aère emisso, subsidebant. »

Baillie (6), plus explicite encore, décrit sous le litre de Vésicules, aériennes attachées aux bords du poumon , « des vésicules qui ont été 1) trouvées ciuelquefois complètes en elles-mêmes et sans faire partie du >i poumon. Au premier coup d'œii,on pourrait croire qu'elles étaient des

(a) Cotnmenlaircs de Boe'hnave , t. IV.

{h) Traité d'anaiomie pathologique, par Baillie, traduit de l'anglais par Kerrallp Paris, 1803, p. 92et suiv.

les vésicules dilatées paraissent indépendantes des voies aériennes, et l'air insufflé n'arrive pas jusque dans ces vésicules dilatées.

Eh bien! je pense que cet isolement complet, absolu des vésicules pulmonaires gonflées d'air est impossible; que le renouvellement de cet air est nécessaire ; que de nouvelles observations doivent élre faites à cet égard sur les poumons à vésicules dilatées. J'admets, et j'en suis sûr par les observations des autres et par les miennes, que la compression de ces vésicules ne puisse pas les vider; s'ensuit-il que l'air ne puisse pas arriver dans ces vésicules par les soupapes bronchiques ; les choses ne se passentelles pas comme si une soupape mobile permettait l'entrée de l'air dans les vésicules et s'opposait à sa sortie: les vésicules aériennes , prétendues isolées , séparées de l'arbre respiratoire, ne seraient donc autre chose que des vésicules à communication difficile avec les dernières ramifications bronchiques, par suite des changements de rapports que la dilatation a introduits entre les vésicules et ces ramifications? Je pense que de nouvelles expériences doivent être faites à cet égard. Il est impossible qu'une insufflation bien ménagée, pratiquée dans un pou-

)i cellules aériennes agrandies ; mais parce qu'elles ne communiquaient 11 avec aucune cellule aérienne, cette opinion ne paraît pas fondée. Il » paraît plus probable qu'elles constituent un état pathologique, et » qu'elles se forment de la même manière que les vésicules aériennes, V que l'on trouve attacliées aux intestins et au mésentère de quelques » quadrupèdes, et que les très petits vaisseaux sanguins qui se ramiflent » sur la vésicule ont la faculté de sécréter de l'air. » Floyer (a] n'est pas moins explicite. « Sur une jument poussive, le poumon parut gonflé et M beaucoup plus gros qu'à l'ordinaire. Les dehors du poumon parais- » saient couverts de tubercules; mais en les pressant et en les ouvrant, » je trouvai que ce n'était autre chose que des vésicules distendues par de » l'air. Jesoufjlai de V air dans quelques lobes, et je trouvai qu'il n'en res- » sortait pas , ce qui montrait clairement que les vésicules avaient été » distendues ou remplies par quelque effort. » (a) Traité de l'aslhme , p. 298.

mon à dilalatlon vésiculaire, ne fasse pas pénétrer l'air jusque dans les vésicules; car il faut de toute nécessité un renouvellement de Tair, à moins de se réfugier dans l'hypothèse de Baillie sur la sécrétion de l'air par les vaisseaux sanguins.

Il suit de ce qui précède qu'il existe deux espèces d'emphysème ou plutôt de pneumatose, ainsi que l'a parfaitement exposé Laënnec; l'un vésiculaire, médical, c'est la dilatation vésiculaire; l'autre , cellulaire, traumadque , chirurgical, intersiiiiel, interlohulaire , sous-pleural, c'est l'emphysème proprement dit ou par infiltration, lequel peut coexister dans certains cas avec la dilatation vésiculaire, celle-ci pouvant très bien se terminer par une rupture des vésicules dilatées.

Conséquences relatives à l'étiologie, au diagnostic, et à la tliérapeulique de la dilatation vésiculaire.

La dilatation vésiculaire constitue-t-elle une lésion qui doive être considérée comme le caractère anatomique d'une maladie particulière, de l'asthme pulmonaire? Je ne le pense pas. La dilatation vésiculaire est une des conséquences éloignées de la bronchite chronique, et plus particulièrement de la bronchite capillaire, de celte dyspnée spasmodique avec râle ronflant, sibilant, qui constitue la forme symptomatique de la bronchite capillaire; elle est effet et non cause, et si l'anatomie pathologique doit l'étudier isolément, en elle-même, comme lésion spéciale, le pathologiste ne saurait la séparer de la bronchite capillaire dont elle est une dépendance nécessaire. Voilà pourquoi j'ai dit ailleurs que jedéniais à la dilatation vésiculaire le nom de maladie, et que je ne la considérais que comme une lésion secondaire incapable de rendre compte du phénomène de l'asthme (1).

(i) J'ai surtout insisté sur ce point depuis que, dans un concours pour une chaire de pathologie interne de la Faculté, deux des candidats qui

Comment, en effet, admettre comme lésion matérielle de l'asthme une altération qui est d'ordinaire limitée à (juelques vésicules d'un petit nombre de lobules du poumon? Si nous remontons à l'origine de tous les asthmes bronchiques, nous voyons que c'est toujours à l'occasion d une bronchite capillaire que se manifeste le premier accès, et que ce premier accès se présente exactement sous la même forme symptomatique que les accès qui doivent le suivre. Est-il possible d'admettre que la dilatation vésiculaire existe dès le premier accès? Croit-on pouvoir expliquer les crises de suffocation asphyxique, si subites, si intenses, quelquefois mortelles, qu'on observe dans ce cas par quelques vésicules dilatées? Mais d'ailleurs ces vésicules dilatées sont un phénomène permanent, et les crises d'asthme présentent essentiellement le caractère intermittent.

Est-ce que la dilatation vésiculaire est pour quelque chose dans ces râles ronflants, sibilants, roucoulants, mugissants, et même dans l'absence de murmure respiratoire, qui constituentle caractère pathognomoniquefournipar l'auscultation? Non certes, l'asthme catarrhal, l'asthme pulmonaire consiste essentiellement en une bronchite capillaire, laquelle intercepte la circulation de l'air dans les dernières divisions bionchiques. Or cette interruption de l'air a lieu de plusieurs manières: 1° par l'épaississement léger de la muqueuse ; 2° par la présence de mucosités visqueuses, adhérentes, qui agglutinent les parois des dernières divisions; 3° et essentiellement parle Sjiasme bronchique (1).

avaient à parler sur l'asthme considérèrent pendant tout le cours de la leçon comme synonyme ces deux mots, asthme et emphysème du poumon, sans se donner le moins du monde la peine de motiver leur opinion, et décrivirent l'emphysème pulmonaire comme la lésion matérielle carnctéristique et productrice de l'asthme.

(i) J'ai montre' ailleurs {Jnatomie descriptive t III, p. 497? 3* édition) f|ue les dernières divisions bronchiques, lescjuelles sont dépourvues de

DIXIÈME CLASSE. DES DILATATIONS. 90ii

L'asthme bronchique est presque toujours expirateur, je veux dire que l'inspiration est courte et fjicile, et l'expiration très difficile, très prolongée. Lorsque l'asthmatique, assis sur son séant, dans l'attitude la plus favorable à l'inspiration, dilate fortement sa poitrine, il faut bien bon gré mal gré que l'air y pénètre ; c'est une loi de physique que rien ne saurait empêcher, et il pénètre jusque dans les vésicules pulmonaires à moins qu'un obstacle mécanique ne s'y oppose. Mais une fois qu'il y a pénétré, il est retenu, emprisonné par le spasme bronchique, par les mucosités des tubes bronchiques, à la manière de l'air d'un fusil à vent (Laënnec); d'où ces expirations prolongées, incomplètes qui ne vident pas la poitrine et qui par conséquent ne permettent qu'un renouvellement incomplet de l'air vésiculaire. Cet air vésiculaire qui a acquis par la chaleur une grande force d'expansion reste donc emprisonné dans les cellules qu'il tend sans cesse à dilater, d'oii la dilatation vésiculaire; de là, quelquefois, mais très rarement, la rupture des vésicules dans un effet violent de toux, d'expiration.

Ainsi, je pense avec Laënnec et la plupart des observateurs que la dilatation vésiculaire a pour point de départ la bronchite capillaire : et cette dilatation est la conséquence nécessaire de la rétention de 1 air dans les vésicules, du choc qui résulte contre ces vésicules, des efforts considérables d'expiration et de toux, de la difficulté de la sortie de l'air une fois qu'il a pénétré dans les vésicules dilatées, lesquelles ont fini par perdre toute leur élasticité, et voilà pourquoi depuis bien des années j'ai constamment, dans mes leçons, subordonné la dilatation vésiculaire à la

charpente cartilagineuse étaient constitue'es essentiellement par une tunique externe fibreuse et élastique, une moyenne musculaire, une interne muqueuse. Eh bien ! c'est à la couche musculaire, qui constitue une couche continue de fibres circulaires, qu'il faut rapporter tous les phénomènes spasmodiques de i'asthttte bronchique.

90/i ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

bronchite capillaire, au spasme bronchique; voilà pourquoi je ne considère pas la dilatation vésiculaire comme le caractère analomique de Fasthme , mais comme une conséquence , un effet de l'asthme proprement dit, dont je place le siège dans les dernières divisions bronchiques, et la cause dans l'inflammation catarrhale de la muqueuse qui les tapisse, et dans le spasme des fibres musculaires des bronches , spasme ordinairement provoqué par la bronchite capillaire ou phlegmasie catarrhale de la membrane muqueuse.

Les vésicules pulmonaires se dilatent comme les bronches et par le même mécanisme, comme toutes les cavités, tous les réservoirs, dans lesquels il s'opère une rétention, une accumulation, un effort quelconque d'expansion. Il ne saurait y avoir un autre mécanisme : Physica physicè demo7istranda. De quelque point de vue que j'étudie la question de la dilatation ou emphysème vésiculaire, je ne saurais comprendre l'opinion émise par M. Louis {Mémoires de la société médicale d'observations, Paris, 1838, 1. 1, p. 160), que l'emphysème pulmonaire est une affection primitive^ indépendante du catarrhe et la cause inmiédiate de tout le désordre respiratoire que ton observe chez ceux dont les vésicules sont dilatées.

La dilatation vésiculaire coexiste très rarement avec la dilalation des bronches. Il ne serait peut-être pas exact de dire qu'il y a antagonisme ; cependant on conçoit que si les efforts violents d'expiration portent sur les vésicules pulmonaires, les bronches peuvent en être préservées et réciproquement.

Quant aux questions d'hypertrophie et d'atrophie des vésicules qui ont été soulevées à l'occasion de la dilatation vésiculaire , je pense qu'elles sont hors de cause. H y a dilatation vésiculaire avec amincissement probable des parois , et voilà tout : c'est parce qu'on a admis comme un fait démontré l'indépendance des vésicules pulmo-

iiaires dont chacun constituerait le cul du sac terminal d'une bronche , qu'on a cru que dans l'atrophie des poumons, les parois conliguës des veisicules pulmonaires s'amincissent, se perforent, se déchirent.

Tous les faits se réunissent pour établir qu'il n'y a aucune espèce de connexité entre les tubercules et la dilatation vésiculaire , bien qu'on rencontre quelquefois cette dilatation dans des poumons tuberculeux. Les tubercules ne peuvent exercer d'influence sur la dilatation que par la gène qu'ils apportent à la respiration et par les efforts de toux qu'ils déterminent : chez un sujet phthisique, dont la presque totalité des poumons était pénétrée de tubercules, la partie antérieure de ces organes qui ne contenait que quelques granules tuberculeux disséminés, avait subi la dilatation vésiculaire.