II
et qui contenait une matière couleur chocolat, s'était développé aux dépens d'une varice ampullaire.
Je rapprocherai des varices anales les varices labiales, beaucoup plus rares, mais qui présentent les mêmes caractères, et les varices linguales. J'ai été consulté pour un cas de varice linguale ampullaire assez considérable, que j'avais prise de prime abord pour une tumeur érectile.
3® ESPÈCE. Varices capillaires.
Les divisions ultimes des veines, et même le réseau veineux capillaire, peuvent être le siège de dilatations variqueuses. Ces dilatations capillaires peuvent avoir lieu indépendamment des varices des grosses veines; elles peuvent exister simultanément.
Les varices des divisions ultimes des veines doivent être bien distinguées des varices du réseau capillaire. Les unes et les autres constituent des tumeurs variqueuses; mais il y a entre elles cette grande différence, que les premières présentent, sauf le volume, la même disposition que les varices des veines plus considérables, les veines dilatées étant entrelacées, mais distinctes, sans communication les unes avec les autres; tandis que les varices du réseau veineux capillaire constituent le tissu érectile proprement dit, c'est-à-dire un réseau dont toutes les mailles communiquent entre elles à la manière du tissu caverneux de la verge.
Je crois donc devoir considérer ces deux ordres de varices capillaires comme constituant deux sous- espèces; j'y ajouterai une troisièuie sous-espèce formée par les varices capillaires ampullaires isolées.
\r<! sous-ESPàcE. Tumeur variqueuse formée par les divisions ultimes îles veines entrelacées.
Ces tumeurs variqueuses par groupement, sans communication des veines dilatées entre elles , s'observent
DIXIÈMK CLaSSK. DES DH.ATATIONS. 819
exclusivement à la peau et aux membranes muqueuses. Elles ont leur siège dans les veinules qui rampent iinuiédiat(Miient sous la peau ou sous les muqueuses, et qui pénètrent dans l'épaisseur de ces membranes pour aller se jeter dans le réseau capillaire. Elles ne sont jamais congénitales; elles peuvent augmenter de volume, s'étendre jilus ou moins aux veines cutanées et muqueuses qui les avoisinent, mais sont dépourvues de la propriété d'envahissement dont sont douées un grand nombre de tumeurs variqueuses érectiles.
Vues à la loupe et même à Toeil nu, ces varices présentent presque toujours la combinaison des varices non circonscrites, rectilignes et serpentines, et des varices ampullaires. On peut très bien voir cette disposition sur la région dorsale du pied ou sur la jambe d'individus qui sont en même temps affectés de varices ordinaires. La peau présente à leur niveau une coloration bleue permanente, ou cyanose, avec des points noirs proéminents (jui ne sont autre chose que de très petites varices ampullaires. La coloration bleue ou violet foncé tient à la stagnation du sang dans les veines dilatées. J'ai dit ailleurs que la véritable théorie de la cyanose reposait sur ce fait (1).
Voici quelques exemples de tumeurs variqueuses non érectiles des divisions ultimes des veines.
Premier exemple. J'ai eu occasion d'examiner un cirsocèle d'apparence érectile, du volume d'un gros œuf, mou, noueux, formé aux dépens des veinules cutanées d'une moitié du scrotum.
Ce cirsocèle, qui venait d'être extirpé, était constimé jiar la dilatation des veinules sous-cutanées et cutanées, serpentines et ampullaires. Les premières étaient contournées sur elles-mêmes; quelques unes étaient remplies de concrétions sanguines. Ces veines variqueuses étaient
(i) Voyez, la classe des Commun icatiom accidentellei.
contenue^ dans une gangue de tissu dartoïque qui séparait leurs circonvolutions en même temps qu'elle les unissait. Ce n'était donc jias une tumeur érectile capillaire, puisque le tissu dartoïque était interposé aux llexuosités veineuses, et que les veines ne communiquaient pas entre elles. Il n'y avait pas non plus de varices arapullaires.
Autre exemple. Chez une femme âgée de trente-sept ans, ayant eu deux enfants, j'ai vu des varices serpentines occuper la face interne des deux grandes lèvres. Ces varices s'étendaient jusque sur les côtés du clitoris. Il était aisé de voir qu'il n'y avait aucune communication entre les veines dilatées et flexueuses dont l'agglomération constituait une tumeur noueuse légèrement proéminente. Je n'ai pas aperçu de varices ampullaires, ces varices étant formées aux dépens des veinules sous muqueuses.
Autre exemple. J'ai observé des varices serpentines sous-muqueuses très multipliées , dont quelques unes avaient le volume d'une plume de corbeau, à la surface interne de l'œsopliage chez un homme qui avait vomi du sang.
2e soi'S-ESPÈCE. Tumeurs variqueuses capillaires érectiles.
C'est aux varices capillaires que je rapporte les tumeurs variqueuses capillaires, si bien nommées par Dupuytren tumeurs érectiles; car elles présentent tous les caractères du tissu érectile normal dont le type est dans les corps caverneux. Son siège est exclusivement dans le réseau capillaire veineux ; ses mailles communiquent toutes entre elles : on peut les injecter complètement à l'aide d'une ponction faite sur un point de la tumeur, comme cela se pratique quelquefois dans les amphithéâtres pour l'injection des coips caverneux de la verge. Ce tissu érectile accidentel peut être acquis, il peut être congénital.
Les tumeurs érectiles se divisent en deux grandes caté-
goiies : les unes sont stationnaires ; les autres sont envahissantes et se propagent au loin par continuité de tissu ; très souvent ellessontmultiples. Les tumeurs érectiles envahissantes ne respectent rien, pas même le tissu osseux qu'elles corrodent. Le système artériel leur est complètement étranger; aussi ne sont-elles nullement pulsatiles. Les ]3remiers observateurs ne s'étaient donc pas mépris à ce sujet en les appelant tumeurs variqueuses (1).
o' SOL'S-ESPÈCE. Varices capillaires ampullaires isolée?.
Il n'est pas rare de voir à la surface libre de la peau, des membranes muqueuses, chez les vieillards, de petites varices capillaires ampullaires du voUime d'un grain de millet ou d'un petit grain de cassis, isolées, quelquefois groupées, mais distinctes et simplement juxtaposées. Leiu' sicge est dans le réseau capillaire. Elles coexistent quelquefois avec des varices ampullaires appartenant à des veines qui rampent sous la peau ou sous la muf|ueuse; mais il est toujours facile de les en distinguer. J'en ai bien souvent rencontré à l'anus ou à la partie inférieure du rectum; elles entourent quelquefois les grosses varices hémorrhoïdales ampullaires. J'en ai vu souvent ainsi aux lèvres des personnes âgées (varices labiales), et aux lèvres comme à l'orifice anal, j'ai vu coïncider ces varices capillaires avec de grosses varices.
Ces petites varices ampullaires capillaires peuvent être confondues avec de très petites tumeurs érectiles qui se développent aussi quelquefois en grand nombre chez les
(i) Voyez, pour plus de détails, la classe des Métamorphoses organiques. — Quant à la question de savoir si les dilatations veineuses entrelacées, qui constituent les tumeurs variqueuses de la première sousespèce, ne finissent pas par communiquer entre elles par une perforation latérale; si le tissu cellulaire qui unit les diverses circonvolutions des veines ne finit pas par devenir fibreux; en un mot, si elles ne se transforment pas en tissu variqueux e'rectile, je ne connais aucun fait sur lequel on puisse établir celte transformation.
vieillards, et commencent à se produire dès Tâge de quarante à cinquante ans. J'ai observé une cinquantaine de ces petites tumeurs érectiles sur l'estomac d'un individu de quarante ans ; je les avais d'abord prises pour des varices capillaires.
On peut également les confondre avec des taches pétéchiales. Ainsi, j'ai été consulté par un homme de cin- (juante-quatre ans qui, s'étant aperçu que des taches rouges, semblables à de petites ecchymoses, s'étaient formées en très grand nombre sur le scrotum, consulta son médecin qui les considéra comme des ecchymoses , des taches scorbutiques, et lui conseilla un traitement antiscorbutique. Il vint me voir à ce sujet, et il me fut facile de reconnaître de petites varices ampullaires qui occupaient les veinules capillaires de la peau du scrotum.
Je n'ai jamais vu de varices capillaires ampullaiies jjIus nombreuses que chez une femme âgée de trente-sept ans, ayant eu trois enfants ;, qui est venue me consulter à l'hôpital de la Charité. Sa langue est hérissée de papilles rouges proéminentes qui ne sont autre chose que des varices capillaires ; la face, la poitrine, le cuir chevelu, présentent une multitude de taches de couleur rosée, légèrement proéminentes, que j'ai prises d'abord pour des péléchies: c'étaient des varices. Il n'existait aucune tache semblable aux membres inférieurs, et je dois dire que c'est cette circonstance qui m'a donné l'éveil, et qui m'a permis de reconnaître la nature variqueuse de ces taches sanguines cutanées.
Dilatations ou varices des vaisseaux lyrnphati(|ues.
Les vaisseaux lymphaticjues sont organisés pour la dila tation comme les veines, avec lesquelles ils présenK iit une si grande analogie et de structure et de fonctions. Ces dilatations, beaucoup moins étudiées que celles des veines, peuvent être appelées varices lyniphaiiques, et di-
visées en non circonscrites ou cylindroïdes, et en circonscrites ou ampullaires.
Les planches 1, 2, 3, XIII" livraison (Jnatomie patho/ùgique, avec figures), peuvent servir de type pour la dilatation cyliudroïde et ampullaire des vaisseaux lyniphati- (jues. Dans ces planches, qui représentent les vaisseaux lymphatiques utérins jileins de pus, que j'ai observés à la Maternité, dans les maladies puerpérales, on voit que, de ces vaisseaux, les uns, superficiels, rampent sous le péritoine, et que les autres occupent les couches les plus superficielles du tissu de Tutérus.
Les dilatations ampullaires se présentent sousl'aspect de foyers purulents, dont plusieurs ont une énorme capacité. J'avais cru d'abord que ces foyers purulents étaient dans les veines; mais je n'eus pas de peine à reconnaître que leur siège était dans les vaisseaux lymphatiques considérablement dilatés, et je ne tardai pas à conclure de mes observations que la phlébite purulente, dans les maladies puerpérales, est aussi rare que la lymphite purulente est commune, et qu'il y a eu certainement erreur, quant au siège du pus , de la part des premiers observateurs qui ont appelé l'attention sur la phlébite utérine purulente.
Ces figures prouvent que les varices lymphatiques ampullaires sont susceptibles d'acquérir un bien plus grand développement que les varices veineuses.
Les mêmes figures fournissent aussi un exemple de la dilatation non circonscrite ou cylindroïde des vaisseaux lymphatiques. Et certes la plupart de ces vaisseaux lymphatiques qui rampent sous le péritoine utérin, et ceux qui, de l'utérus, des ovaires et des ligaments larges, vont se rendre aux ganglions lombaires, vaisseaux lymphatiques qui sont si peu développés dans l'état normal , ont acquis une capacité qui dépasse de beaucoup celle du canal thoracique. Je ferai remarquer qu'il y a cette différence entre la dilatation cylindroïde des veines et celle des vaisseaux
lymphatiques, que, dans le premier ordre de vaisseaux, cette dilatation est rég^ulière, unifoime, et n'offre nullement la disposition noueuse, tandis que les vaisseaux lymphatiques présentent au plus haut degré, avec la disposition noueuse, une grande irrégularité de calibre : ici se rétrécissant, là se dilatant en ampoule, d'une manière prodigieuse, ce qui tient, sans doute, à la multiplicité et à la résistance de leurs valvules , et aussi à l'absence de tout agent d'impulsion étranger à leurs parois.
D'autres exemples de dilatation non circonscrite ou circonscrite des vaisseaux lymphatiques existent dans la science, et en particulier celui de Baillie, qui dit avoir vu un canal thoracique aussi volumineux qu'une veine sous-clavière. Les lymphatiques dilatés décrivent tantôt un trajet rectiligne à peine flexueux, d'autres fois ils décrivent des sinuosités plus ou moins considérables, et constituent des varices /ymphatiques serpentines. Aucun exemple de ce dernier genre de dilatation n'est plus remarquable que celui dont le docteur Amussat m'a rendu témoin , et dont l'observation a été rapportée in extenso dans la thèse de Brescbet pour le concours de la chaiie d'anatomie. Une bonne figure accompagne cette observation.
La pièce anatomique a été recueillie sur un jeune homme de dix-neuf ans qui mourut en vingt-quatre heures dans un état de délire. Ce jeune homme portait à chaque aine une tumeur assez considérable, qui s'était développée spontanément six ans avant sa mort. On lui avait conseillé un bandage inguinal double, pour s'opposer au développement de celte tumeur. Ce bandage, qu'il porta les cinq dernières années de sa vie, le soulageait beaucoup, et il ne pouvait plus marcher sans le secours de ce moyen compressif.
La dissection démontra que les tumeurs inguinales étaient formées par une espèce de sac noueux, irrégulier,
qui avait (juelfjue ressemblance avec les vésicules spermaliques; ce sac noueux était le résultat de l'agglomération de vaisseaux lymphatiques énormément, mais irrégulièrement dilatés, noueux, dont le minimum de volume était celui d'une plume à écrire, extrêmement flexueux, contournés sur eux-mêmes. De ces deux masses inguinales de vaisseaux lymphatiques dilatés, et comme entrelacés à la manière des serpents (varices serpentines), partaient de chaque côté deux énormes masses de vaisseaux lymphatiques également dilatés ou contournés.
Ces deux masses se réunissaient en une seule masse au-dessous du pancréas , masse énorme toujours composée d'une multitude de vaisseaux lymphatiques énormément dilatés et décrivant d'immenses circonvolutions. Cette masse unique, ([ui probablement représentait !e réservoir de Pecquet, se prolongeait derrière le pancréas, traversait le diaphragme, et se continuait avec un canal thoracique énorme, dont on n'a conservé que la partie inférieure.
DEUXIÈME ORDRE
Dilatation des canaux niuqueux.
Si la dilatation morbide est en quelque sorte une conséquence nécessaire de la structure et des fonctions des canaux vasculaires, elle est encore plus fréquente et n'est pas moins digne d'intérêt dans les canaux ou réservoirs tapissés par des membranes muqueuses , bien qu'elle soit presque toujours consécutive à un rétrécissement ou à une oblitération.
Il faut bien distinguer dans tous les canaux muqueux la dilatation physiologique de la dilatation morbide : la première est celle qui ne dépasse pas une certaine limite , de telle sorte que la cause de distension venant à cesser, le canal recouvrera son calibre accoutumé; la dilatation
morbide est, au contraire, une dilatation qui dépasse les limites normales , et ^ui persiste à un degré plus ou moins considérable, lors même que la cause de la dilatation a disparu.
Pour qu'il y ait dilatation morbide d'un conduit ou réservoir muqueux , il faut qu'il y ait rétention des fluides ou des solides en circulation dans ce conduit ou réservoir; et pour qu'il y ait rétention , il faut un obstacle à cette circulation. Or, nous avons vu (classe des Rétentions et oblitérations^ |)a{je211) que les rétrécissements et oblitérations des canaux muqueux pouvaient être produits : 1° par une bride ou tumeur extérieure qui comprime ; 2" par un corps étranger (]ui obstrue ; 3° par un épaississeraent phlegmasiqne, tuberculeux ou cancéreux, qui oblitère, et quelquefois par une contraction spasmodique.
Les effets de la dilatation des canaux muqueux présentent des différences remarquables, suivant (pie ces canaux appartiennent: 1° aux appareils de sécrétion , parmi lesquels on peut comprendre l'appareil de la génération ; 2° à l'appareil digestif; 3° et enfin à l'appareil respiratoire : d'où trois genres.
λREMIER GENRE.
Des dilatations des conduits excréteurs.
La dilatation des conduits excréteurs étantla conséquence nécessaire d'un obstacle apporté à la circulation des produits de sécrétion, j'ai diî en parler à l'occasion des rétrécissements et oblitérations de ces conduits. (Voy. t. H, p. 215.) Cette dilatation occupe toute la partie de l'appareil excréteur qui est au-dessus de l'obstacle dans l'c^rdre de lu circulation ; et si l'obstacle n'était pas surmonté, la sécrétion continuant toujours, la rupture des conduits semblerait inévitable : et cependant ces ruptures de conduits et de réservoirs, par le seul lait de la distension, sont
DIXIÈMIi CLASSE. DES DILATATIONS. 827
extrêmement rares, en vertu de cette loi que j'ai cherché à étabhr (t. II, p. 222), à savoir : que loute rétention complète d'un liquide sécrété a pour conséquence nécessaire d'abord une diminution notable, et plus tard une suppression complète de sécrétion. Appuyé sur un grand nombre de faits, je n'admets la rupture des canaux et réservoirs que dans le cas d'inflammation. Lorsque l'obstacle peut être en partie surmonté, il y a incontinence par reyoïyement.
Les exemples les plus remarquables de dilatation des conduits excréteurs cjui existent dans l'économie appartiennent aux voies biliaires et aux voies génito-urinaires.
i'* ESPÈCE. Dilatation des voies biliaires.
La dilatation des voies biliaires peut être générale ou partielle. Elle est générale lorsque l'obstacle existe à l'embouchure duodénale du canal cholédoque: par exemple, quand un calcul biliaire obstrue hermétiquement cet orifice; elle est partielle lorsque l'obstacle occupe telle du telle division des voies biliaires.
\" SOUS-ESPÈCE. Dilatation partielle.
Je l'examinerai dans la vésicule biliaire et dans quelques points des voies biliaires.
Soit un obstacle à l'embouchure duodénale du canal cholédoque, un calcul biliaire, par exemple, qui obture hermétiquement cet orifice, la bile retenue refluera dans le canal cholédoque qu'elle dilate ; du canal cholédoque, elle refluera, d'une part, dans le conduit cystique et la vésicule biliaire ; d'une autre part , dans le canal hépatique et ses divisions : et si la cause de rétention persiste, la dilatation se fera sentir jusque dans les radicules les plus déliées de ce canal.
Mais le plus ordinairement la dilatation est limitée au canal cholédoque, à la vésicule biliaire, au canal hépatique et à ses premières divisions, le tissu du foie qui soutient en
828 ANAÏOMIE PATIlOLOGryUE GÉNÉRALE.
quelque sorte les canaux biliaires opposant une grande résistance à la distension.
Première variété. — Dilatation de la vésicule. De toutes les parties des voies biliaires, la vésicule est, sans contredit, celle qui est le plus susceptible de dilatation et d'une énorme dilatation : cette dilatation est une conséquence de sa nature de réservoir. Elle a lieu dans les circonstances suivantes :
A. Dans les cas d'interruption de la circulation de la bile dans le canal cholédoque ; et alors la dilatation de la vésicule a été précédée de celle de ce canal et s'accompajjue d'une dilatation générale des voies biliaires.
B. Une grande dilatation de la vésicule peut exister indépendamment de celle du reste tles voies biliaires, et cette dilatation isolée de la vésicule peut se produire dans des circonstances bien distinctes :
1° Dans le cas de présence d'un calcul biliaire dans la vésicule, il arrive alors quelquefois qu'un calcul fait l'office d'une soupape mobile qui permet l'abord de la bile dans la vésicule et ne permet pas sa sortie. C'est dans des cas de cette espèce que la vésicule a pu acquérir un volume monstrueux.
2° Dans le cas où le canal cyslique est complètement oblitéré, et par conséquent la vésicule entièrement isolée des voies biliaires. Ainsi isolée, contenant ou ne contenant pas de calculs, la vésicule, qui ne reçoit plus une seule molécule de bile, continue à exhaler soit de la sérosité, soit du mucus, quelquefois même en si grande abondance, que l'absorption n'étant plus en rapport avec l'exhalation, il en résulte une dilatation considérable de la vésicule. Le liquide contenu est limpide, tantôt séreux, comme s'il avait été sécrété par une membrane séreuse, tantôt filant à la manière de la synovie ou du mucus, nullement coloré par la bile, ce qui prouve bien l'absence des conduits hépato-cystiques chez l'homme. On voit {Anal, pathol.,
DIXIKME CLASSF. DES DILATATIONS, 829
pi. Zi, XXI'' livr.) un exemple très remarquable de cette dernière disposition. La vésicule du fiel chez ce sujet (1) descendait jusque dans la fosse iliaquedroite.
Le li(juide contenu était de la sérosité limpide lé(]èrement visqueuse. Trois calculs à facettes flottaient au milieu de cette sérosité dont ils avaient probablement provoqué la sécrétion par leur présence. Un quatrième calcul encbatonné ou enkysté dans le col de la vésicule, interceptait tout commerce entre cette vésicule et les voies biliaires.
Deuxième variété. Comme exemple de dilatation ^;f/77/e//<? des voies biliaires , je citerai le cas où des tumeurs développées dans Tépaisseur du foie ou au niveau du sillon transverse compriment telle ou telle division des conduits biliaires, la circulation de la bile se faisant librement dans le reste de Tappareil : ce sont des faits de ce genre qui expliquent la coexistence, autrement impossible à expliquer, de Tictère, et par conséquent la présence de la bile dans les uiines avec des selles très manifestement bilieuses.
J'ai vu un cas de cancei' du foie qui occupait le sillon transverse, avait envahi les deux divisions du canal hépatique et produisait la rétention dans les voies biUaires.
Troisième variété. La dilatation partielle qui occupe les divisions les plus ténues des voies biliaires, et même les radicules biliaires, rend compte de la production et des kystes biliaires et des concrétions biliaires disséminés dans l'épaisseur du foie. Ainsi, le foie (pi. 4,XIPlivr., Anat. pathol. avec planches et figures ) offre un exemple de concrétions biliaires occupant les radicules les plus ténues du foie; ces concrétions se présentent sous l'aspect de petits grains d'un vert foncé, de forme irrégulièie, disséminés au milieu d'un tissu sain. On pourrait discuter la question
(i) C'était chez une femme, sur le foie de laquelle la piession circulaire dn corset avait produit un sillon trè> prononcé.
830 ANAtOMlK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
desavoir si ces concrétions étaient déposées au sein des {granulations hépatiques ou dans les radicules biliaires ; mais cette discussion serait dénuée de tout intérêt.
Les figures 2 et 3 (pi. k, XII* livr.) me paraissent établir d'une manière positive Texistence de kystes biliaires dont les uns contiennent de petites concrétions biliaires et dont les autres contiennent un liquide fortement teint en jaune. J'en ai vu par centaines dans le même foie. Les parois de ces kystes sont extrêmement épaisses et résistantes (1).
La dilatation de la poition des voies biliaires, ([ui est contenue dans l'épaisseur du foie , éprouve une assez ^»rande difficulté à s'effectuer à cause de la résistance cju'oppose le tissu du foie, lequel soutient les conduits biliaires , et leur forme comme une enveloppe parenchymateuse : aussi arrive-t-il bien souvent que la dilatation est bornée aux premières divisions de ces conduits.
2e SOUS-ESPÈCE. Dilatation générale des voies biliaires.
Soit un obstacle au canal cholédoque, mi calcul oblitérant hermétiquement l'ampoule du canal cholédoque dans le duodéniuii , c'est là le cas le plus commun; ou bien une bride fibro -cellulaire étreignant ce canal, comme dans un cas présenté à la Société anatomique parM.Bérard aîné; ou enfin un cancer du duodénum ayant envahi la portion du canal cholédoque qui traverse cet intestin.
La dilatation générale des voies biliaires peut être |)roduite par la bile, elle peut être produite par des concrétions ou calculs biliaires; enfin, elle peut être produite à la fois par la bile et par des calculs.
On trouve, XIT livr., j)l. 5 , un type de Xamplitude
(i) Jt; dois rappeler ici, à l'occasion des dilatations partielles du foie l'altération si remarquable que présentent les voies biliaires du mouton et du bœuf, infestées par l'entozoaire connu sous le nom de douve d\L foie. (Voy. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques; voyez aussi Anatomie patholo/jicjue ., XIP livr., article Entozoaires.) L'oblitération est quelquefois bornée à quelques divisions du canal hépatique.
énorme que peuvent acquérir les canaux biliaires par la présence d'une grande quantité de calculs.
Le canal cholédoque, qui é(jalait en volume le duodénum, était rempli par une masse pierreuse composée d un très grand nombre de calculs à Facettes réunies en une seule masse par une sorte de mastic ou de ciment formé par la bile épaissie ; le conduit hépatique, également très volumineux, était rempli jusque dans ses plus petites divisions de calculs biliaires ovoïdes , distincts , qui donnaient à cette succession de canaux un aspect bosselé.
A la vue de concrétions et de calculs aussi considérables, aussi multipliés, qui ne croirait que la circulation de la bile a dû être impossible pendant la vie? Point du tout : attendu que ces corps étrangers ne remplissaient pas exactement les canaux biliaires, la bile pouvait aisément circuler entre eux et les parois de ces canaux ; et une sonde d'un moyen calibre , n^ 6, parcourait assez librement Tintervalle qui les séparait. L'orifice duodénal du canal cholédoque était d'ailleurs parfaitement libre. J'ai trouvé de la bile en même temps que des calculs dans toutes les divisions des voies biliaires, y compiis la vésicule, et cette bile présentait tous les caractères d'une bile récemment sécrétée.
Bien que je n'aie aucun renseignement sur la maladie à laquelle a succombé le sujet de cette observation, je puis affirmer qu'il n'a pas succombé parle seul fait de la présence de ces calculs : il n'était pas ictérique.
A côté des cas de ce genre, où des calculs si remarquables par leur nombre et par leur volume n'ont pas intercepté, ( omplétement au moins, la circulation dans les voies biliaires, il est cuiieux de noter d'autres cas où un petit calcul, engagé dans lampoule commune aux conduits cholédoque et pancréatique, a suffi pour déterminer une rétention complète de bile, et la mort. C'est que, de toutes les parties des voies biliaires, la moins dilatable est certai-
nemeiit celle qui traverse obliquement les parois de Tintestin duodénum.
Une autre remarque non moins importante, c'est la petitesse, Tatropliie du foie chez le sujet de l'observation précédente; et cette diminution de volume, qui est très considérable (d'un tiers à une moitié), s'explique d'une manière satisfaisante par la compression qu'avait dû éprouver le tissu du foie par suite de la difficulté dans la circulation de la bile.
Les conduits biliaires étant éminemment dilatables , on conçoit la présence de calculs d'un volume considérable sans trouble appréciable dans la circulation de la bile, laquelle se fraie un passa^je entre les calculs et les parois du canal , par une espèce de regor.jjement analogue au regorgement de l'urine lorsque la vessie est distendue outre mesure.
Le regorgement peut également avoir lieu dans le cas où la rétention de la bile reconnaît pour cause une comjiression des canaux biliaires, compression peu susceptible d'être surmontée jiar l'élasticité et la tonicité de ces canaux. Ainsi, j'ai vu sur un cadavre une vésicule biliaire aussi volumineuse qu'une vessie ordinaire; elle atteignait la région ombilicale. Je crus d'abord que je trouverais un obstacle invincible au cours de la bile ; point du tout : une compression assez légère de la vésicule fit pleuvoir la bile dans le duodénum. La cause de la rétention était dans des ganglions Ivmphatiques cancéreux qui comprimaient le canal cholédoque. La qualité des matières contenues dans l'intestin grêle et dans le gros intestin attestait la présence de la bile.
A côté des cas de dilatation énorme des conduits biliaires, coexistant avec un obstacle considérable au cours de la bile, il est curieux de placer des exemples de dilatation tout à fait semblables, sans obstacle aucun au cours de ce liquide. Deux fois j'ai rencontré ce cas. Le foie était mou, à
DIXIÈME CLASSb:. DES DILATATIONS. 833
peine granuleux, atrophié ; la bile extrêmement liquide , jaune clair; les coupes faites dans le foie présentaient les orifices béants des canaux hépatiques aussi volumineux que ceux de la veine porte. Je me suis demandé si une augmentation considérable de la sécrétion biliaire suffisait pour produire une semblable dilatation des canaux et une semblable atrophie du foie (1). Je réponds positivement non : il faut, pour opérer ce double effet, qu'il y ait eu primitivement rétention de la bile par un obstacle, probablement par un calcul qui a dû être entraîné.
On conçoit, en effet, que lorsque la dilatation des conduits excréteurs ne dépasse pas une certaine mesure, il suffise de la suppression de la cause de rétention ou de l'obstacle pour que tous les conduits dilatés reviennent à leur état naturel ; mais aussitôt que la force de résistance élastique autant que vitale de ces conduits a été vaincue , leur dilatation persiste , même en l'absence de la cause qui l'a produite.
L'atrophie du foie est la conséquence nécessaire de la dilatation des voies biliaires , non pas seulement par suite de la compression que le tissu du foie éprouve de la part des conduits biliaires, mais encore par suite de la diminution de la sécrétion biliaire qui est le résultat de cette compression. C'est ce qui explique pourquoi un certain nombre d'individus ont pu vivre un temps plus ou moins long, sans rupture des voies biliaires, avec une obturation complète de ces voies.
Voici quelques exemples de dilatation des voies biliaires.
!« Sur une femme de soixante-quatorze ans, légèrement ictérique, j'ai trouvé les voies biliaires entièrement obstruées par des calculs. Le canal cholédoque était énormément distendu jusqu'à 5 ou 6 millimètres au-dessus de son embouchure dans le duodénum, embouchure qui, d'ailleurs,
(j^) Voy. page 4, teste de la planche 5, Xll" livr,
83 4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALK.
était très iargement ouverte; la distension du canal cholédoque était due à une multitude innombrable de petits calculs. Il en était de même des conduits hépatiques et de leurs divisions de cinq et six ordres, lesquelles étaient considérablement dilatées. Une coupe faite au foie présentait çà et là, dans l'épaisseur de cet organe, les orifices béants très considérables et remplis de concrétions des conduits biliaires. Ces concrétions présentaient divers degrés de consistance : aux limites, c'était de la boue biliaire; évidemment la circulation de la bile se faisait à travers ces concrétions dans toute l'étendue des voies biliaires. 2° Dilalation de tous les conduits excréteurs de la bile sans obstacle au cours de ce liquide. Chez une vieille femme morte apoplectique, j'ai trouvé une vésicule biliaire très développée, contenant une grande quantité de bile jaune pâle et quelques calculs noirâtres ou plutôt d'un vert foncé. Tout le reste des voies biliaires avait subi une dilatation très considérable, moins la portion du canal cholédoque qui traverse le duodénum. Du reste, point d'obstacle au cours de la bile.
^0 Dilatation des voies biliaires et du canal pancréatique. J'ai trouvé sur un cadavre la vésicule biliaire extrêmement allongée (elle avait quatre fois au moins sa longueur ordinaire); elle ressemblait à un intestin grêle, et était complètement détachée du foie, auquel elle tenait par un petit mésentère qui avoisinait son col : le reste de la vésicule était entièrement recouvert par le péritoine et flottait dans l'abdomen : le canal cholédoque contenait des caicids (lui ne le remplissaient pas entièrement, et qui par conséquent ne s'opposaient nullement à la circulation de la bile. Aucun calcul n'oblitérait l'orifice du canal cholédoque. Il y avait donc liberté parfaite des voies biliaires. Le pancréas était atrophié; son canal, très distendu, se pj-ésentait sous l'aspect d'un kyste qui contenait un liquide transpareiit , visqueux, dans lequel nageaient quelques flocons nui-
queux. Je n'ai d'ailleurs trouvé aucun obstacle au cours du liquide pancréatique. Serait-il possible que la rétention de ce liquide fût due à la présence des calculs du canal cholédoque? Il me paraît infiniment probable que la rétention dans les voies biliaires et dans les voies pancréatiques avait dû reconnaître une cause unique, la présence d'un calcul biliaire dans l'ampoule commune à ces deux conduits, et que ce calcul ayant été entraîné, la perte de Vélasticité des deux conduits avait maintenu leur dilatation. 4° Dilatation des voies biliaires avec concrétions canaliculées dans toute l'étendue de ces voies. Je dois à mon excellent collègue, M. Briquet, la communication d'un des plus beaux faits de dilatation des voies biliaires qui existe dans la science. J'ai étudié les pièces anatomiques avec beaucoup de soin. C'était sur un individu dont le foie contenait un grand nombre de kystes acéphalocystes. Deux de ces kystes placés, l'un à droite , l'autre à gauche du sillon antéro-postérieur du foie , avaient comprimé et atrophié la vésicule biliaire et le canal cystique, à tel point qu'il n'en existait pas de vestige: le canal cholédoque avait été comprimé à son embouchure duodënale.
En faisant des coupes dans le foie, on voit sourdre des orifices béants des conduits biliaires dilatés une boue jaune, au milieu de laquelle apparaît une espèce de tige solide qui ne remplissait pas à beaucoup près la capacité du canal : en saisissant cette tige à l'aide d'une pince, pour l'attirer au dehors, on éprouvait une certaine résistance, et si l'on prolongeait la traction d'une manière soutenue , mais sans efforts , on amenait une tige avec embranchements à la manière d'une branche de corail; etjilétait facile de voir que cette tige n'était autre chose qu'une concrétion biliaire développée dans les conduits biliaires et se divisant et se subdivisant comme ces conduits.
Ces tiges ne sont pas pleines, mais bien canaliculées à la uiariière de tuyaux de paille jusqu'aux plus petites divi-
836 ASATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
sions : leur diamètre est de beaucoup inférieur à celui du canal dans lequel elles sont contenues. J'ai eu la patience de suivre et d'ouvrir dans toute leur longueur et à travers le tissu du foie un certain nombre de conduits biliaires de divers ordres, et j'ai vu les concrétions canalicu« lées se ramifier comme ces conduits : on aurait dit d'une injection solidifiée.
Qu'est-ce que ces tiges? On avait pu croire qu'elles étaient formées par la membrane interne des voies biliaires incrustée de produits calcaires et séparée des autres tuniques ; mais ce sont bien évidemment des concrétions biliaires canaliculées qui ont dû d'abord être exactement moulées sur le canal : plus tard, la distension des voies biliaires ayant continué, ces tiges sont devenues insuffisantes pour remplir les canaux biliaires, et la circulation de la bile s'est effectuée entre ces concrétions et les parois du canal. Du reste, la proportion entre le diamètre de ces tiges et le diamètre du canal n'est pas partout la même. En général, la différence est de moitié : dans beaucoup de points la différence est plus grande encore; la tige remplissait à peine le tiers ou le quart du conduit. Ces différences étaient , en général , en rapport avec la dilatation des canaux biliaires , qui est très inégale. Quelques uns de ces canaux , le canal hépatique et ses premières divisions , avaient quatre ou cinq fois le calibre de la tige.
Les conduits biliaires présentaient çà et là des dilatations ampullairestrès considérables; quelquefois plusieurs ampoules appartenant i\ des canaux biliaires différents étaient juxtaposées. La matière contenue dans ces ampoules ou foyers ressemblait A du pus teint en jaune. Au niveau de ces dilatations ampullaires les parois des canaux biliaires étaient altérées, quelquefois même elles paraissaient détruites, mais partout le tissu du foie avait été res. pecté.
DIXIÈME CLASSE. DES DILATATIONS. 8â7
Dans cette observation , la filiation des faits est facile à saisir :
Rétention de bile par la compression du canal cholédoque; dilatation des voies biliaires; production de concrétions que l'analyse a démontré n'être autre chose qu'une combinaison .solide de mucus et de la matière jaune de la bile; inflammation des voies biliaires dans certains points, surtout dans les dilatations ampuUaires ; sécrétion purulente mêlée è la bile. Du reste, le tissu du foie est parfaitement sain, et les concrétions canaliculées n'arrivaient pas jusqu'aux dernières ramifications des voies biliaires.
Dilatation des voies génito-urinaires.
Aucun canal muqueux de l'économie ne présente des exemples de dilatation plus remarquables que les voies génitO'urinaires.
Etudions d'abord la dilatation des voies urinaires proprement dites : !« dans les reins; 2*^ dans les uretères ; 3'' dans la vessie.
1° Dilatation des reins.
La dilatation du rein , y compris le calice et le bassinet, peut être primitive, c'est-à-dire reconnaître pour cause une obturation de l'orifice de communication du bassinet avec l'uretère, ou consécutive à la dilatation de l'uretère. C'est dans le premier cas qu'on observe les dilatations les plus considérables du rein et sa transformation en un kyste multiloculaire d'énormes dimensions.
Les fifjures S et Zi, XXXV* livr. [Anat. pat/wL), peuvent être considérées comme deux très beaux types de cette énorme dilatation du rein (1).
(î) Dans un cas publié par Corvisart (^Journal de médecine, t. VII, p. 387), la tumeur énoime, irrégulièrement bosselée, qui constituait le rtin, occupait tout le côte droit de l'abdomen et une grande partie du
Dans la figure 3, le rein droit présente le volume de la tête d'un enfant nouveau-né. Il refoulait fortement le fore en haut, et répondait par sa face postérieure à la face antérieure de la colonne vertébrale : il descendait jusqu'au détroit supérieur du bassin. Le côlon ascendant et le duodénum étaient accolés à sa face antérieure. Ce rein était converti en un kyste multiloculaire rempli de pus phlegmoneux sans aucun mélange d'urine. Quelques calculs nageaient au milieu de ce liquide. Les cônes du rein étaient remplacés par autant de vastes cellules, lesquelles communiquaient toutes avec le bassinet; plusieurs communiquaient directement entre elles; quelques unes étaient subdivisées par des espèces de brides. Dépouillé du tissu adipeux qui l'enveloppait de toutes parts, et qui égalisait sa surface, le rein n'était plus qu'une vaste poche membraneuse, bosselée à sa surface, divisée en cellules, à parois très minces, dans lesquelles on ne pouvait pas reconnaître le moindre vestige de tissu rénal.
L'obstacle était dans le bassinet qui contenait un calcul - brisé en deux fragments, dont le supérieur avait la forme d'un cône. Le fragment inférieur remplissait le bassinet et obturait complètement l'orifice supérieur de l'uretère.
L'histoire de cette malade que j'ai eue dans mon service à la Salpétrière, pendant dix-huit mois, est intéressante.
La malade , âgée de soixante-sept ans , avait beaucoup d'embonpoint : elle souffrait dans l'attitude assise et dans l'attitude verticale; aussi s était-elle condamnée à garder le lit; elle était prise de temps en temps de coliques néphrétiques avec vomissements et fièvre. Son urine était con-
côté gauche. L'extrémité supérieure i roulait en haut le foie, et l'extrcmité inférieure occupait la fosse iliaque gauche et remplissait le détroit supérieur. Elle avait de 3o à 4» fois le volume du rein, dont elle avait conservé la forme. L'incision de la tumeur en fit sortir sept pintes d un liquide trouble. L'uretère ne communiquait ni avec le bassinet, ni avec la vessie, et dans l'intervalle il présentait une dilatation telle que son diamètre avait l8 lignes.
DIXlÉiME CLASSE. DES DIEATATIONS. 839
stamment j)urulei)te. Le pus qui constituait la moitié du liquide se déposait par le repos au fond du vase, et présentait tous les caractèies du pus phlegmoneux le plus pur. D'une autre part, Turine qui surnageait au pus, parftiitement limpide et citronnée, présentait tous les caractères de l'urine nosmale. La malade se plaignait constamment du rein droit, qui était très volumineux et très douloureux à la pression.
Elle racontait, par commémoratifs , que quarante ans auparavant elle avait rendu, pour la première fois, des graviers dont l'expulsion fut précédée de coliques néphrétiques avec vomissements; que depuis cette époque elle avait rendu par les urines plus de deux cents graviers. Cette malade est morte d'une attaque d'apoplexie foudroyante.
Evidemment dans ce cas la transformation du rein en un kyste purulent multiloculaire a été la conséquence de la présence d'un calcul dans le bassinet : ce calcul faisant Jjouchon à dû produire une rétention d'urine dans le rein, et par suite la distension , l'atrophie, la transformation de chaque lobule du rein en un kyste faisant suite au calice correspondant, l'inflammation chronique de la membrane interne de la poche multiloculaire et la sécrétion du pus : il est évident que ce calcul faisant toujours bouchon ou plutôt soupape, la poche ne se vidait, pour ainsi dire, que par regorgement; que le rein de ce côté fournissait chaque jour à la vessie son contingent de pus ; que probablement les crises de colique néphrétique, avec vomissements et fièvre, auxquelles la malade était sujette, tenaient à la distension plus considérable du rein par suite d'une rétention momentanément complète. Du reste, il est remarquable qu'une digestion parfaite, une nutrition parfaite puissent coexister avec la présence permanente d'une aussi grande quantité de pus et avec un aussi grand désordre organique.
En regard de ce fait dans lequel le kyste purulent se
840 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉKÉRALE.
débarrassait goutte à goutte, et pour ainsi dire à chaque instant, du trop-plein de liquide, je placerai celui d'une autre malade de la Salpêtrière, qui, habituellement d'une bonne santé, éprouvait de temps en temps des coliques néphrétiques avec vomissements, fièvre intense et coliques qui se dissipaient quelquefois spontanément et rapi' dément à la suite d'une évacuation abondante de pus par les urines; d'autres fois ces coliques étaient rebelles.
Au moment des crises de rétention, l'exploration de la région lombaire faisait reconnaître une tumeur considérable, douloureuse, très facilement appréciable et par la région lombaire , au-dessous de la dernière côte , et par les régions antérieure, latérale et moyenne de l'abdomen. La fluctuation y était on ne peut plus sensible. J'ai été plusieurs fois tenté d'y pratiquer une ponction ; mais au bout de quelques jours de durée, les douleurs très vives et les accidents sympathiques cessaient subitement à la suite de l'évacuation spontanée d'une grande quantité d'urine purulente : la tumeur diminuait rapidement, et, au bout de quelques jours, la malade sortait de l'infirmerie dans un état de santé très satisfaisant, si bien que l'exploration la plus exacte ne permettait de reconnaître aucune tuméfaction dans la région du rein et que la pression n'y réveillait plus aucune douleur.
Je terminerai cette étude des dilatations du rein par quelques considérations générales.
La dilatation ou \ hydropisie du rein ( car c'est sous ce dernier nom que la distension du rein avait été désignée), sa transformation en une poche multiloculaire est l'effet le plus remarquable de la rétention d'urine dans le rein.
Dans un certain nombre de cas, la dilatation porte exclusivement et presque exclusivement sur le bassinet et sur les calices, qui acquièrent souvent le volume d'une grosse vessie, et alors le rein atrophié se trouve rejeté sur un des côtés de la tumeur. Dans d'autres cas , la dilatation porte
DIXIÈME CLASSE. DES DILATATIONS. 8 /il
non seulement sur les calices et le bassinet, mais encore sur le rein lui-même. A la première catégorie appartiennent les dilatations consécutives du rein, c'est-à-dire celles qui ont leur principe soit à la fin des uretères, soit au canal de l'urètre; à la première, appartiennent les dilatations primitives^ c'est-à-dire celles dont le point de départ est au bassinet.
Voici d'ailleurs comment s'opère la transformation du rein en une poche multiloculaire : L'urine retenue comprime d'abord les mamelons ou cônes du rein (|ui s'effacent, puis la substance tubuleuse qui s'efface à son tour en s'éparpillant, puis enfin la substance corticale qui s'atrophie peu à peu et finit par disparaître, de telle façon que chaque cône plein du rein se trouve transformé en une poche conoïde qui fait suite au calice sans ligne de démarcation. Pour peu qu'il existe encore vestige du tissu du rein, il y a de l'urine sécrétée; mais lorsque le rein tout entier est transformé en membrane ou kyste multiloculaire, dont chaque cellule remplace un cône du rein, alors le liquide contenu dans la poche rénale ne renferme aucun principe de l'urine : c'est de la sérosité pure, et la dénomination d'hydropisie du rein lui est alors bien plus applicable que celle de rétention d'urine. Toutefois il est rare que la transformation du rein soit complète, et qu'on ne trouve pas à la surface de cet organe, dans les points épaissis qui séparentles bases des cônes et les cellules, quel= ques traces de la substance propre. C'est sur deux fœtus mort - nés que j'ai observé la transformation membraneuse du rein au plus haut degré possible. Sur l'un de ces fœtus, un seul rein, et sur l'autre les deux reins, étaient convertis en autant de cellules à parois minces et transparentes qu'il y a de cônes rénaux. Dans le premier cas l'uretère manquait ; il est probable que les deux uretères manquaient dans le second cas, ou du moins qu'ils étaient oblitérés. Lorsqu il y a interruption complète du couiâ
8Zi2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.
de l'urine par oblitération de Turetère, on ne comprend pas que îa vie puisse se maintenir, et cependant il existe un grand nombre d'exemples d'individus dont l'un des reins était transformé depuis longues années en une poche multiloculaire sans communication aucune avec la vessie. Cela s'explique par cette loi générale des maladies des appareils de sécrétion, savoir : que toute rétention complète d'un liquide sécrété a pour conséquence définitive la suppression, incomplète d'abord , puis complète de la sécrétion.
La rétention d'urine dans les reins peut être intermittente : on conçoit que la distension du rein, et dans le cas de calcul, la dilatation de la portion du canal occupée par le calcul, le déplacement de ce calcul puissent avoir pour conséquence l'évacuation du liquide.
Dans un certain nombre de cas , l'obstacle au cours de l'urine ayant cessé d'exister, le rein, transformé en poche purulente, fournit chaque jour à la vessie son contingent de sécrétion morbide; alors les urines sont un mélange de liquide normal sécrété par le rein du côté sain , et de liquide anormal, albumineux, purulent ou autre, qui vient du côté malade. Cet état de choses peut se concilier pendant longues années avec un état général très satisfaisant.
La distension des reins peut être excessive, et cette distension produire des accidents qui paraissent nécessiter la ponction. Dans le cas remarquable de Corvisart, dont j'ai parlé plus haut, ce grand praticien se refusa à la ponction qu'il avait inutilement mise en usage dans uncas analogue.
il arrive quelquefois que l'uretère s'obture complètement, et que le rein , ainsi isolé des voies urinaires, est converti en un kyste qui peut rester stationnaire et inoffensif, ou dont les parois peuvent être le siège d'un travail inflammatoire, presque toujours funeste.
Le rein distendu peut s'enflammer, et un abcès se
DIXIÈME GLASSIi. DES DILATATIONS. Sk'i
former dans le tissu cellulaire ambiant. Cet abcès peut s'ouvrir à l'extérieur à la région lombaire , et c'est probablement ainsi que se sont établies les fistules rénales dans le petit nombre de cas où elles ont été observées. Je ne sais si la ponction a été pour quelque chose dans l'abcès sous-diaphragmatique observé dans le cas suivant, présente à la Société anatomique par M. Sazie. Un malade avait à la région du rein une tumeur fluctuante extrêmement considérable. Une ponction, jugée nécessaire, donna issue à une grande quantité de pus. Le malade alla bien pendant huit jours ; il succomba le quinzième. A l'ouverture, on trouva un abcès considérable intermédiaire au diaphragme, à la rate et au rein. Cet abcès communiquait largement avec la cavité du rein qui était converti en une vaste poche purulente, dans laquelle venaient s'ouvrir, à la manière d'appendices, un grand nombre de cavités sphéroïdales , dont chacune correspondait à un cône du rein. L'uretère était complètement oblitéré dans le point où il faisait suite au bassinet.
Enfin, les reins , transformés en poche purulente, peuvent s'ouvrir dans plusieurs cavités. (Voy. la classe des Communications accidentelles (1).)
J'ai fait représenter (pi. 4, XXXVTlivr.) un rein énormément dilaté qui s'était ouvert dans l'intestin côlon. Cette terminaison que l'on considère généralement comme favorable, puisqu'elle permet l'évacuation de la poche rénale dans la cavité du côlon, a eu ici les conséquences les plus funestes ; car si le liquide rénal a été évacué par le rectum, d'un autre côté les matières fécales ont pénétré du côlon dans le kyste multiloculaire représenté par le rein.
(i) Voyez aussi rexcellent chapitre de l'ouvrage de M. Rayer sur ce ^n\et (Maladies des voies iivinaires).
Skk ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE,
2° Dilatation des uretères.
La dilatation de l'ureière peut être primitive ou consécutive : primitive lorsque l'obstacle qui est la cause de la dilatation occupe Turetère lui-même ; consécutive lorsque cet obstacle existe à la vessie ou au canal de l'urètre.
La cause la plus ordinaire de la dilatation de Turetère est dans un calcul arrêté à la partie inférieure de ce canal, dans la portion qui traverse obliquement le bas-fond de la vessie : tel était le cas qui fut présenté en mars 1851 à la Société anatomique. Un calcul ovoïde de couleur noire, hérissé de tubercules à la manière d'une pierre murale, obturait hermétiquement la portion vésicale de l'uretère transformée en kyste. L'uretère était énormément dilaté, ainsi que les calices et le bassinet ; le rein n'était pas complètement atrophié. La surface interne de l'uretère présentait trois valvules circulaires incomplètes, dont la plus supérieure se voyait à l'union du bassinet et de l'uretère ; c'était plutôt un épaississement des parois qu'une valvule; les deux autres étaient de véritables replis valvulaires ; l'un ouvert en haut, l'autre ouvert en bas ; celui qui était ouvert en haut présentait une perforation.
J'ai fait représenter (XXVII^ livr., Jnat. pathol., avec planches) un cas de dilatation de l'uretère par suite d'un cancer utérin : les rapports de l'uretère avec la partie latérale et inférieure de l'utérus et avec le bas-fond de la vessie, qui est très souvent envahi par le cancer utérin, expliquent la difficulté du passage des urines à travers les uretères dont la partie inférieure est souvent enveloppée de masses cancéreuses qui la compriment. Cette compression peut être portée jusqu'à l'oblitération. Enfin l'uretère lui-même peut devenir cancéreux.
Voici ce qui se passe : L'urine, retenue dans l'uretère, allonge, en même temps qu'elle le dilate , ce conduit qui
devient flexueux ou spiroïde, à la manière des veines variqueuses , et ces flexuosilés en zigzag sont d'autant plus considérables que la dilatation est plus grande; le bassinet et les calices se dilatent à leur tour et finissent par acquérir une capacité considérable, et être transformés en une espèce de vessie de forme sphéroïdale. Il n'est pas rare de voir l'uretère acquérir le volume de l'intestin grêle et même du côlon. La dilatation de l'uretère n'est pas en général uniforme, souvent on trouve le long de ce conduit des ampoules séparées par des étranglements. J'ai vu h la partie moyenne de l'uretère dilaté un rétrécissement annulaire formé par un diaphragme qui ressemblait à la valvule du pylore.
Lorsque l'obstacle à la circulation de l'uretère persiste, le rein, comprimé par l'urine accumulée dans les calices et le bassinet, s'atrophie graduellement; il est en quelque sorte rejeté sur un des côtés de la poche constituée par les calices et le bassinet dilatés , et se convertit en une coque d'un jaune pâle, ayant quelque analogie de couleur avec l'altération du rein connue sous le nom de maladie de Bright, et cette atrophie peut être portée au point que la sécrétion d'urine soit complètement supprimée.
La transformation du rein en poche multiloculaire a rarement lieu dans ce cas ; ou du moins n'est jamais aussi complète que lorsque l'obstacle à l'excrétion de l'urine existe au bassinet.
La dilatation de l'uretère, consécutive à un obstacle existant au canal de l'urètre, a été observée un assez grand nombre de fois. Ainsi, Moigagni rapporte l'observation d'un palefienier qui mourut d'une attaque d'apoplexie avec une vessie tellement volumineuse, qu'elle atteignait l'ombilic. Les reins étaient très distendus , ainsi que les uretères, qui s'ouvraient dans la vessie par un orifice qui pouvait admettre l'extrémité des doigts.
Dans les cas de ce genre, la portion de l'uretère qui tra-
8Zl6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
verse obliquemeiU le bas-fond de la vessie est complètement effacée, ainsi que Ta parfaitement bien exposé J.-L. Petit, et l'urine reflue, sans la moindre difficulté, de la vessie dans l'uretère. •
Dans un cas appartenant à cette catégorie, Morgagni^^ ayant insufflé de Tair par le canal de Turètre, fut tout étonné devoir cet air ne distendre la vessie que médiocrement : la raison de ce phénomène était dans le passage facile de l'air de la vessie dans l'uretère, et de là dans le bassinet, lequel ayant été préalablement ouvert laissait échapper le gaz insufflé. Or, dans l'état ordinaire, une injection d'eau ou d'air serait poussée avec la plus grande force dans la vessie sans qu'on parvînt à faire pénétrer une seule goutte d'eau, une seule bulle d'air de la vessie dans l'uretère.
On conçoit que dans ces cas de dilatation consécutive de l'uretère une sonde introduite dans la vessie puisse facilement s'engager dans l'orifice béant de l'uretère; et ce fait a été signalé par Pelletan dans deux circonstances très remarquables où il s'agissait de pratiquer l'opération de la taille. Deux fois le bec de la sonde s'engagea dans l'uretère, la présence de la pierre ne fut pas constatée, et les deux malades moururent sans avoir été taillés. L'autopsie prouva que l'orifice de l'un des uretères avait dû recevoir le bec de la sonde : la sonde à bec recourbé et court, dont on se sert avec tant d'avantage aujourd'hui, ne permettrait pas la pénétration de la sonde dans l'orifice vésical béant de l'uretère.
Ladiiatationde l'uretère est quelquefois portée au point de déterminer une tumeur très apparente, très sensible au toucher, qui peut donner lieu à de graves erreurs de diagnostic. Chez une femme âgée de cinquante et un ans, on a pu croire à une hydropisie enkystée commençante de l'ovaire.
Dans un cas de tlilatation de l'uretère, Boyer crut à un abcès froid, et ouvrit la tumeur coiiune telle : il en sortit
DIXIÈMK CLASSK. DES 'DILATATIONS. 8/|7
trois livres d'un liquide de couleur citrine, ayant l'apparence de l'urine, et qui l'ut reconnu pour telle par l'analyse chimique : la petite plaie s'étant refermée, la tumeur reparut; deuxième ponction qui devint fistuleuse. Le malade mourut. On trouva que l'orifice inférieur de l'uretère n'était pas oblitéré, mais extrêmement étroit. N'oublions pas, pourl'interprétation de ces faits, quelorsque l'élasticité des canaux muqueux a été vaincue, la dilatation persiste indépendamment de la cause qui l'a produite.
Quant à l'état des parois de l'uretère dilaté, on peut dire qu'elles n'ont pas subi d'amincissement remarquable, malgré leur dilatation.
3" Dilatation de la vessie.
Le plus vaste de tous les réservoirs des appareils de sécrétion ;, la vessie, est également celui qui peut acquérir par la distension les plus grandes dimensions : lorsque l'obstacle est temporaire, sa capacité ne peut pas dépasser certaines limites, celles de l'extensibilité, de l'élasticité ou tonicité de l'organe; mais lorsque l'obstacle est permanent, et que la rétention se prolonge longtemps à la faveur de l'incontinence par regorgement, qui débarrasse la vessie du trop-plein de l'urine , la capacité de la vessie peut devenir prodigieuse. On l'a vue contenir jusqu'à dix-huit livres d'urine (observation de Murray). Frank raconte même un cas dans lequel on trouva sur le cadavre d'un jeune homme une vessie dont la capacité était telle qu'elle contenait quatre-vingts livres d'urine; et comme il arrive souvent que la vessie ainsi distendue se débarrasse soit par jets soit goutte à goutte [guttatim), d'une quantité d'urine à peu près égale à celle que rend un homme sain, on a vu des observateurs inattentifs ou prévenus tomber à cet égard dans les plus étranges erreurs, si bien qu'on a pu croire à une hydropisie enkystée de l'ovaire chez la femme, à
une hydropisie ascite dans les deux sexes, et que plusieurs fois on a été sur le point de faire la ponction (1).
Les parois de la vessie dilatée ne sont hypertrophiées que lorsque la dilatation est peu considérable. Dans les grandes dilatations, elles conservent à peu près leur épaisseur normale.
Je n'ai pas connaissance d'exemple de rupture de la vessie par le seul fait de sa dilatation. Lorsque l'obstacle à Tissue des urines est un rétrécissement considérable du canal de l'urètre, c'est à l'urètre, immédiatement derrière cet obstacle , qu'a lieu la rupture toujours précédée d'inflammation.
Dilatation des organes génitaux de la femme.
Dilatation de l'utérus. La dilatation de l'utérus chargé du produit de la conception, la dilatation si rapide et si considérable du vagin pendant le travail de l'accouchement, sont des faits du plus haut intérêt, mais qui appartiennent à l'ordre physiologique. La dilatation morbide de l'utérus contenant dans sa cavité un corps fibreux qui s'est produit sous la couche interne de l'utérus, et qui par conséquent prend son développement du côté de la cavité utérine, présente identiquement les mêmes caractères que la dilatation physiologique qu'il subit dans la grossesse; il y a transformation du tissu de l'utérus en tissu musculaire susceptible de contractions énergiques, qui suffisent quelquefois pour débarrasser l'organe de ce corps étranger.
Il en est de même dans le cas d'accumulation de mucus, de sérosité ou de sang dans la cavité utérine par suite de l'oblitération de l'orifice du museau de tanche, de l'extrémité supérieure du vagin, ou de l'oblitération
(i) Je Ferai remarquer que la vessie dilatée peut se présenter sous deux aspects bien distincts, ou bien elle forme une poche extrêmement durepar distension, ou bien elle forme une poche flasque.
de rorifice de communication de la caviié du corps de lulérus avec celle du col. J'ai vu plusieurs fois, à la Salpétrière, l'utérus tout entier, dans le cas d'oblite'ration de l'orifice du museau de tanche ou de Textrémité supérieure du vagin, ou simplement le corps de l'utérus, dans le cas d'oblitération de l'orifice de communication du corps avec le col, rempli de mucus tantôt pur, tantôt diversement coloré, se présenter sous l'aspect d'une vaste poche à parois molles et flexibles, analogue à l'utérus rempli du produit de la conception.
Dans un cas d'oblitération du museau de tanche, l'utérus se présentait sous l'aspect d'une grande vessie considérablement hypertrophiée.
Dilatation des trompes utérines : 1° Par de la ?natière tuberculeuse. J'ai fait représenter (XXXIX'^ livr., pi. 3, fig. 3 et 3', Anat. pathol.) les organes génitaux d'une jeune fille morte phthisique. Les trompes étaient très dilatées dans leurs deux tiers externes, très flexueuses, d'une résistance élastique , comme si elles avaient été distendues par un corps mou : la pression exercée du pavillon vers l'utérus faisait refluer dans la cavité utérine une matière d'apparence tuberculeuse ; la pression exercée de l'utérus vers le pavillon déterminait la sortie de la matière tuberculeuse par le pavillon rétréci, mais non oblitéié, de la trompe droite, tandis que rien ne sortait par le pavillon de la trompe gauche , lequel était complètement oblitéré. Les trompes ouvertes présentaient une multitude de plis longitudinaux disposés suivant leur longueur. Cette disposition en plis longitudinaux n'est point morbide , elle est physiologique, mais un peu exagérée. Une couche de matière tuberculeuse est restée adhérente à la muqueuse; une couche de matière tuberculeuse tout à fait semblable était également adhérente au fond de l'utérus.
2° Dilatation des trompes par de la matière purulente. J'ai constaté dans plusieurs péritonites puerpérales la présence lî. 5^
du pus dans les trompes; mais je n'ai jamais eu occasion de rencontrer les trompes distendues par l'accumulation d'une grande quantité de pus, accumulation qui supposeait nécessairement une oblitération du pavillon de la trompe.
3° Dilatation de la trompe par de la sérosité, ou hydropisie de la trompe. Rien n'est plus fréquent que l'hydropisie de la trompe, qui se trouve alors transformée en un canal oblong très flexueux, ayant la formo d'un cône dont la base arrondie répond au pavillon oblitéré, et dont le sommet répond à l'angle supérieur de l'utérus. Il y a transformation complète de la trompe en un canal fîbro-séreux revêtu en dehors par le péritoine, tapissé au dedans par une membrane qui a perdu complètement les caractères du tissu muqueux et qui a revêtu l'aspect séreux. La trompe, oblitérée par ses deux bouts, est devenue tout à fait étrangère aux organes de la génération. Dans aucun cas, il ne m'a été possible de faire refluer le liquide de la trompe dans la cavité utérine.
L'hydropisie de la trompe ou des deux trompes (on a rencontré le plus ordinairement les deux trompes affectées en même temps) coïncide assez souvent avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire, sur lequel la trompe, prodigieusement allongée et dilatée, se contourne à la manière d'une écharpe. Cette trompe ainsi dilatée et allongée est exempte de flexuosités : elle est aplatie, comprimée qu'elle est par la tumeur ovarienne; elle contracte quelquefois des adhérences si intimes avec l'ovaire, qu'il est presque impossible de l'en séparer.
îî" GENRE.
Dilalalions du canal alimentaire.
La dilatation ]OViQ un rôle important dans la pathologie comme dans la physiologie des voies digestives. Leur dilata-
DlXl^Mf CLASSK. DF.S DILATATIONS. 851
tlon morbide suppose en général un obstacle au cours des matières, et la dilatation qui commence immédiatement au-dessus de cet obstacle peut se propager à une distance plus ou moins considérable.
Toutes les parties du canal alimentaire sont susceptibles de dilatation ; mais c'est surtout dans les deux grands réservoirs de ce canal , à savoir l'estomac, réservoir des matières alimentaires, et le gros intestin, réservoir des matières fécales, que la dilatation présente son summum de développement, dilatation dans tous les sens, dilatation dans le sens longitudinal, dilatation suivant la largeur et suivant Tépaisseur. La dilatation joue un rôle moins important dans celles des parties de ce long canal qui ne sont que des lieux de passage : tels l'entonnoir pharyngooôsopliagien et l'intestin grêle.
l"^^ ESPÈCE. Dilatation de l'entonnoir pharyngo-œsophagien.
Tout rétrécissement de l'œsopbage est nécessairement suivi de la dilatation de la portion de ce conduit qui est antérieure à la porlion rétrécie dans l'ordre de la circulation des matières alimentaires.
Si le rétrécissement occupe la partie inférieure de l'œsophage, c'est la totalité de ce conduit qui subit la dilatation. Je dois dire cependant que, dans la plupart des cas que j'ai observés, la dilatation ne s'élevait pas au-dessus de six à neuf centimètres. Cette dilatation, qui m'a toujours paru hypertrophique , ne dépasse jamais une certaine mesure, l'œsophage, lieu de passage, se révoltant contre la présence des aliments dont il se débarrasse par régurgitation après quelques efforts infiuctueux de contraction péristaltic[ue; l'incontinence suit immédiatement la rétention.
Si le rétrécissement occupe la partie supéricuie de l'cfisophage, la dilatation occupe le pharynx, qui se di'ate ([uelquefois d'une manière considérable.
La dilataiion occupe en général toute la circonférence de Tœsophage. J*ai vu plusieurs fois une dilatation partielle, une espèce de jabot naître d'un point de la circonférence de l'œsophage : c'était un sac œsophagien oblong, conoïde, qui communiquait largement avec l'œsophage. Dans un cas , le sac était constitué par la membrane muqueuse qui avait fait hernie à travers la membrane musculaire.
2* ESPÈCE. Dilatation de l'estomac.
La dilatation de l'estomac est la conséquence de la rétention des gaz, des aliments et desboissons dans sa cavité. Bien que cette dilatation soit le plus ordinairement symptomatique d'un rétrécissement de l'orifice pylorique de l'estomac , elle n'en mérite pas moins de fixer toute l'attention des patlîologistes en raison des conséquences pratiques qui en découlent.
Au summum de son développement, l'estomac acquiert une ampleur vi aiment colossale; il remplit presque entièrement la capacité de l'abdomen; sa grande courbure atteint le détroit supérieur, si bien qu'on a pu croire à une ascite, à une grossesse. Les auteurs ont même décrit plusieurs cas de ce genre sous le nom tïhydt'opisie de t estomac, à'hydrogastrie , dénomination tout à fait impropre , car l'hydropisie suppose nécessairement une cavité close. Autant vaudrait appeler hydropisie de la vessie la rétention d'urine dans cet organe.
La plus célèbre des observations relatives à une augmentation énorme de capacité de l'estomac, est celle de Jodon, publiée par Lazare Rivière sous le titre d'hydrops ventriculi, et reproduite sous ce même titre par Th. Bonet et par Lieutaud.
L'an 1620, une femme, âgée de quarante-huit ans, vit son ventre augmenter peu ù peu de volume; elle se crut grosse, et lorsque la dniée de la grossesse fut dépassée,
un médecin consulté la crut hychoplquo. La malade, qui n'avait pas cessé jusque-là de vaquer à ses affaires, fut prise de fièvre continue avec soif inextinguible, et d'une grande difficulté de respirer, et mourut au bout de sept jours de l'invasion de ces accidents. Lorsqu'on voulut l'ensevelir, il fut impossible de faire entrer le corps dans le cercueil, à cause du volume énorme du ventre. Sur les instances des parents, les médecins firent une ouverture à l'abdomen. Aussitôt il s'échappa un flot énorme de sérosité, dont la quantité put être évaluée à 90 livres. Un tampon de charpie fut placé entre les lèvres de l'incision et l'on procéda d'une manière plus méthodique à Touverlure du ventre. On vit alors que les parois abdominales adhéraient à l'estomac d'une manière intime, que la charpie introduite dans la plaie avait pénétré dans la cavité de cet organe. Les deux orifices cardiaque et pylorique étaient à peu près situés au même niveau, et tellement rapprochés, que les aliments devaient passer de l'un à l'autre sans tomber dans ce vaste gouffre d'eau. L'orifice du pylore présentait une vésicule de la longueur du doigt médius, un peu plus volumineuse que le pouce, remplie d'un liquide transparent, et qui s'avançait dans le duodénum. La face interne de l'estomac était parsemée d'un grand nombre d'hydatides, dont les imes étaient entières, et les autres ouvertes. L'estomac, divisé suivant sa longueur, présenta plus d'une aune de largeur.
Phénomènes généraux de la dilatation de F estomac. Voici d'ailleurs les phénomènes généraux de la dilatation de l'estomac, quelle que soit la cause qui l'ait produite. Les effets de cette dilatation se prononcent principalement du côté de la grande courbure, qui s'insinue entre les deux feuillets antérieurs du grand épiploon, qu'il dédouble, refoule en bas l'arc du côlon, qui décrit au-dessous de lui un demi-cercle à concavité supérieure , refoule l'intestin grêle non seulement en arrière et de chaque côté , mais
854 ANATOMIE PATHOLOGIQUK GÉNÉRALE,
encore en bas dans le petit bassin , et finit par envahir toutes les régions de Fabdomen, par repousser le foie en haut; et par recouvrir, en totalité ou en partie, les côlons lombaire droit et gaucbe , et par atteindre le détroit supérieur du bassin. La dilatation se fait en même temps du côté de la grosse tubérosité de Festomac, qui remplit tout Thypocbondre droit, et soulève fortement le diapliragme, déjà soulevé adroite par le refoulement du foie, en sorte que la capacité de la cavité tlioracique est notablement diminuée dans son diamètre vertical. La dila tation se fait aussi du côté de la petite tubérosité de Testomac, qui acquiert quelquefois un volume tel, que j'ai vu l'orifice pylorique occuper la partie moyenne de la vaste ampoule formée par Festomac. Dans ce cas, Festomac est véritablement double ou en bissac, le rétrécissement correspondant au niveau de Forifice pylorique: des deux estomacs, Fun est à droite du pylore, il est exclusivement constitué par le développement de la petite tubérosité; l'autre est à gauche, il est constitué par le reste de Festomac. Mais une chose fort remarquable, déjà parfaitement notée dans l'observation de Jodon, c'est que la petite courbure ne prend aucune part à la dilatation de Festomac, et que Forifice pylorique et Forifice cardiaque sont à la même distance Fun de Fautre que dans un estomac non dilaté. On conçoit, en effet, très bien comme quoi les orifices cardiaque et pylorique restant en place, et la petite courbure, occupant la partie la plus élevée de Festomac, cette petite courbure est en quelque sorte étrangère à la dilatation. Il semblerait, dit M. Duplay dans un intéressant mémoire sur l'ampliation de Festomac (1), que le fond de Festomac a été attiré en bas, et que les deux extrémités de Farc qu'il représente ont été rapprochées. Ce judicieux observateur fait remarquer que cette disposition est infiniment propre
(i) Archives de mùiccinc, 1833, 2' îâif, (. lil, p. i85.
à favoriser raccumulution des substances introduites dans l'estomac; c'est une cause sans cesse renaissante qui vient se joindre aux causes qui ont d'abord produit l'extension morbide de ses parois. « Il faudrait, en effet, une contrac' » tion bien énergique de ce viscère pour que son fond » pût, en se soulevant et se rapprochant de ses deux ori- » fices, faire arriver à leur niveau les substances qu'il ren- " » ferme et les pousser hors de sa cavité. Aussi, lorsque cette » disposition existe, l'estomac se laisse-t-il distendre e'nor- » mément ; les substances qu'il reçoit s'accumulent dans » son intérieur , et ne s'échappent plus que lorsque leur » niveau s'élève à la hauteur des orifices. C'est alors <^ue « l'on voit survenir des vomissements ou des évacuations » alvines, semblables au débordement d'un vase que l'on » a trop rempli. »
J'ai dit que pendant la ddatation de l'estomac les orifices cardiaque et pylorlque restaient en place; cela est généralement vrai : cela l'est toujours pour l'orifice cardiaque ; mais il n'en est pas de même pour l'orifice pylorique, qui est moins invariablement fixe que l'orifice œsophagien, qui peut aussi se déplacer par suite de la dilatation de Testomac, mais qui n'en conserve pas moins ses rapports de voisinage avec l'orifice cardiaque.
Chez plusieurs sujets dont l'estomac était plus ou moins notablement dilaté, j'ai trouvé en effet l'orifice pylorique à l'ombilic et même dans la fosse iliaque droite. Ces déplacements s'observent surtout chez les femmes par suite de l'usage d'un corset trop serré. Il résulte de cette constrictionque les côtes abdominales, fortementrapprochées, font faire la bascule à l'estomac, de manière à lui imprimer une direction verticale. Dans un cas de ce genre, l'estomac, énormément dilaté, présentait sa petite courbure à droite, sa grande courbure à gauche, sa grosse tubérosité en haut; son corps atteignait ainsi le détroit supérieur, s'engageait un peu dans l'excavation pelvienne, puis se recourbait brus-
856 AlNaTOMIE pathologique GÉKÉIiALE.
queraeiit à angle excessivement aigu pour se porter verticalement en haut et se continuer avec le duoiiénum, lequel avait été entraîné en bas avec le pylore. Ce dernier occupait la partie latérale droite de Tombilic.
Je ne saurais assez insister sur le rapport constant qu'affecte dans sa dilatation Testomac avec la paroi abdominale antérieure ; il lui reste toujours fidèle : constamment la face antérieure de l'estomac est en contact immédiat avec elle, à la manière de l'utérus chargé du produit de la conception, à la manière de Thydropisie enkystée de l'ovaire : l'arc du côlon lui-même est toujours et nécessairement sur un plan postérieur à la grande courbure de restomac. L'observation de Jodon établit qu'une adhérence intime a pu se produire entre la face antérieure de l'estomac dilaté et la paroi abdominale, et s'il arrivait que par une erreur grossière, presque impossible dans l'état actuel de la science, on pratiquât une ponction dans l'estomac dilaté, en croyant avoir affaire à une ascite ou à une hydropisie enkystée , on arriverait immédiatement dans l'estomac. Chaussier (1) rapporte qu'un individu qui entra dans un hôpital avec les jambes œdémateuses et un ventre très distendu fut jugé hydropique : on fit une ponction avec un trois-quarts ; il sortit par la canule des gaz et quelques livres d'une liqueur légèrement muqueuse , écumeuse , et d'une couleur noirâtre. Le malade parut d'abord soulagé; mais bientôt il éprouva de l'anxiété, de la faiblesse, et il mourut dans le courant de la nuit. A l'ouverture, on ne trouva aucun épanchement dans le ventre ; mais on vit Testomac prodigieusement distendu, descendant jusque dans le petit bassin ; il avait été percé par le trois-quarts, et contenait un liquide semblable à celui qui avait été évacué par la ponction; le pylore était squirj^heux.
(i) Mémoire sur les fondions du grand c'piploon {Mnnoires de V Academie de Dijon^ '7^4)-
DIXIÈME CLASSE. Drs DILATAÏIONS. 8 57
Les dilatations de resromac sont accompagnées tantôt d'hypertrophie, tantôt d'atrophie; delà deux sous-espèces de dilatations : Tune hjpertrophique, l'autre atrophic^ue.
\" SOUS-ESPÈCE. Dilatation hyperlrophique de l'estomac.
La dilatation hypertrophique de l'estomac s'observe dans le cas où l'ampliaiion de l'estomac se faisant graduellement, la contractilité musculaire et la force élas« tique de l'organe n'ayant pas été vaincues, il y a résistance à la distension de la part de la tunique musculeuse, qui se contracte énergiquement sur les aliments, les boissons et les gaz qu'il contient. Cette contraction , qui se manifeste d'une manière intermittente, est facile à reconnaître pendant la vie par un durcissement douloureux analogue aux légères contractions utérines qui précèdent les grandes douleurs de l'accouchement. Pendant toute la durée de cette contraction , la forme de l'estomac se dessine à travers les parois abdominales, et, chez les sujets amaigris, on peut en suivre tous les contours à l'œil et au doigt. C'est, à mon avis, un grand moyen de diagnostic pour les maladies de l'estomac que ce durcissement intermittent; à ce seul signe, j'ai souvent diagnostiqué un rétrécissement du pylore que l'exploration directe ne permettait pas de reconnaître.
Le fait suivant peut servir de type pour la dilatation hypertrophique de l'estomac sans rétrécissement organique du pylore.
Je fus appelé en novembre 1822 pour un homme âgé de trente-trois ans, très fortement constitué, qui me parut à toute extrémité. J'appris que cet homme était sujet depuis huit ou dix ans à des vomissements glaireux très abondants ; que, depuis neuf mois, les vomissements survenaient périodiquement tous les huit ou dix jours, et étaient accompagnés de refroidissement des extrémilés, de sueurs
froides et des crampes épigaslriques les plus douloureuses; que les matières vomies étaient d'une abondance extraordinaire et d'une grande fétidité. Le malade était sous l'empire d'une de ces crises lorsque je fus appelé, et il vomit devant moi, en quelques secondes, le tiers environ d'un seau ordinaire. Les matières vomies étaient horriblement fétides, au point que je me demandai s'il n'y avait pas là quelque communication entre l'estomac et l'intestin côlon ; on reconnaissait dans les matières vomies la présence de tous les aliments pris depuis dix jours, époque du vomissement précédent. Aussitôt après le vomissement, le malade est soulagé : un sentiment de bien-être complet succède à la crise d'angoisse inexprimable. Sa femme ajoute qu'en général, dans l'intervalle des crises, le malade mangeait énormément; qu'il lui prenait parfois et le jour et la nuit des faims extraordinaires auxquelles il était obligé de céder immédiatement; que l'état de bienêtre et de faim canine se prolongeait pendant sept ou huit jours jusqu'à ce que les prodromes d'une nouvelle crise de vomissements commençassent à se manifester. Il est à remarquer que ce malade allait très rarement à la garde-robe et que ses urines étaient peu abondanles. Le malade s'éteignit quelques jours après.
autopsie. — Les parois antérieures du thorax et de l'abdomen, détachées de haut en bus et renversées sur les cuisses, m'ont permis de voir que l'estomac remplissait la presque totalité de la capacité abdominale. H était recourbé sur lui-même en demi-cercle, étendu de haut en bas de la région épigastrique au détroit supérieur du bassin, et d'un côté à l'autre depuis les limites latérales de 1 hypochondre , du flanc et de la fosse iliaque du côté droit, jusqu'aux mêmes limites du côté gauche. Tous les intestins grêle et gros étaient recouveils par l'estomac; la poche énorme formée par ce viscère était divisée par un rétrécissement circulaire en deux >astes poches dont l'une
occupait Ja moitié latérale droite de Tabdomen (hypochondre, flanc et région iliaque droite) et l'autre la moitié latérale gauche. Le rétrécissement moyen était situé immédiatement à gauche du pylore; la poche droite était presque entièrement formée par le développement de la petite tubérosité de l'estomac; les intestins grêles et gros étaient rétrécis et vides ; un litre et demi environ de liquide jaunâtre était contenu dans Testomac, dont la face interne était d'un brun ardoisé, et dont les granulations étaient beaucoup plus prononcées que dans l'état normal.
Les parois de l'estomac étaient considérablement hypertrophiées ; leur épaisseur avait au moins quatre fois celle d'un estomac ordinaire. Les trois membranes mu-s queuse, fibreuse et musculeuse, y participaient également, surtout la membrane musculeuse que je n'ai jamais vue aussi épaisse, et sur laquelle j'ai pu isoler parfaitement et étudier la direction des trois plans de fibres qui la constituent.La membrane muqueuse présentait un aspect grenu et comme chagriné dans les deux tiers droits de l'estomac jusqu'au niveau de l'orifice cardiaque. Sa résistance, sa densité, étaient en proportion de son épaisseur; elle résistait au frottement du scalpel, et aurait pu facilement être disséquée ou séparée de la tunique subjacente dans toute son étendue. La membrane muqueuse de l'extrémité splénique de l'estomac ne présentait nullement l'aspect granulé de l'extrémité pylorique , et se déchirait avec facilité.
Je m'attendais à trouver un rétrécissement organique du pylore; point du tout: le pylore était parfaitement sain, résistant un peu à l'introduction du doigt, mais pas autrement que dans l'état ordinaire. Plusieurs faits m'autorisent à admettre que l'hypertrophie de l'anîieau pylorique peut déterminer tons les phénomènes du rétrécissement pylorique par cause organique.
. Dans tous les cas de dilatation hypertrophique que j'ai
eu occasion d'étudier, Thypertrophie portait non seulement sur la tunique musculeuse, mais encore sur la tunique fibreuse et sur la tunique muqueuse; quelquefois même, le tissu cellulaire sous-péritonéal semblait v avoir participé.
2= SOUS-ESPÈCE. Dilatation atrophique de l'estomac.
Dans un certain nombre de cas, Testomac dilaté conserve à peu de chose près la même épaisseur que dans l'état normal ; mais l'estomac n'est pas à proprement parler atrophié : il ne l'est que relativement. Il existe dans la science quelques exemples de dilatations atrophiques de l'estomac, dans lesquels cet organe avait à peine l'épaisseur d'une feuille de papier : c'est l'expression consacrée. La couche musculeuse semble dans ce cas avoir pris une bien plus grande part à l'atrophie que les autres tuniques. La dilatation atrophique suppose que l'estomac a été en quelque sorte forcé par les causes de dilatation, et qu'il a perdu à la fois sa contractilité et sa force de résistance élastique. On est privé dans ce cas , pour le diagnostic, de ces contractions intermittentes et douloureuses pendant la durée desquelles l'estomac se dessine à travers les parois abdominales sous la forme d'une énorme cornemuse. C'est surtout dans la dilatation atrophique de l'estomac qu'on parle de la rupture de cet organe par le seul fait de la distension ; mais l'analyse des faits qui ont été invoqués à cet égard me paraît établir que cette rupture a été constamment la conséquence non de la distension, mais d'un travail morbide.
Dans un cas de dilatation atrophique de l'estomac par rétrécissement du pylore, présenté à la Société anatomique par M. Bartli, en décembre 1848, l'estomac présentait un grand nombre de petites érosions faites comme par emporte -pièce, et en outre deux larges pertes de substance que M. Burth a appelées peut être avec raison
des éraillements ; car il n y avait au fond et au voisinajje aucune trace d'inflammation. Les membranes muqueuse, fibreuse, et en partie la musculeuse, paraissaient avoir été détruites à ce niveau. M. Barlh exprima la pensée que ces deux larges pertes de substance oblongues étaient probablement le résultat de la dilatation de Testomac, et que la perforation de cet organe n'aurait pas tardé à se produire. L'estomac fut trouvé plein de matières alimentaires, et la partie inférieure de l'œsopbage considérablement dilatée.
Je ferai remarquer que la dilatation atropbique de Testomac suppose toujours un rétrécissement organique du pylore ; c'est donc bien à tort qu'on a considéré l'atrophie de la membrane musculeuse de l'estomac comme une des causes de sa dilatation.
Causes de la dilatation de l'eàtomac.
Dans l'immense majorité des cas, la dilatation de l'estomac est symptomatique d'un rétrécissement organique cancéreux ou autre de l'extrémité pylorique de l'estomac; ce qui ne veut nullement dire que tous les rétrécissements du pylore soient suivis d'une dilatation de cet organe. Bien au contraire, il est des estomacs à pylore rétréci qui ne se laissent jamais dilater, attendu qu'ils se débarrassent des aliments et des boissons au fur et à mesure que ceuxci arrivent dans leur cavité. Ce vomissement est une sorte d'incontinence dont l'absence ou la présence, et dont les degrés expliquent comment le rétrécissement du pylore s'accompagne tantôt d'une énorme dilatation, tantôt d'une dilatation légère, ou enfin d'un rétrécissement extrême du même organe.
La dilatation morbide de l'estomac a presque toujours pour conséquence des vomissements.
Les vomissements dans la dilatation de l'estomac constituent une espèce d'incontinence analogue à celle de
la vessie. Cette incontinence gastrique, comme cPailleurS celle de la vessie, se présente sous deux modes : 1° Tantôt l'incontinence ou le vomissement a lieu par regorgement: c'est le trop-plein qui est évacué; mais Testomac reste toujours distendu au même degré. S^Tantôt Fincontinence gastrique ou le vomissement a lieu tous les quatre, huit^ dix, quinze jours. On assiste pour ainsi dire à la dilatation de Testomac; on peut déterminer parla percussion quelle est la partie de l'organe encore occupée par des gaz, quelle est celle qui est occupée par les aliments et les boissons, comme aussi on peut apprécier sa déplétion complète après la grande débâcle qui a lieu. La fétidité des matières vomies est un caractère constant lorsque les aliments ont longtemps séjourné dans Festomac.
Existe-t-il des exemples de dilatations idiopathiques ou primitives de Festomac, c'est-à-dire sans obstacle organique ou mécanique du pylore? Oui, il en existe plusieurs exemples remarquables; j'en ai observé pour mon compte trois cas dont un a été décrit à Foccasion de la dilatation hypertrophique (1). C'est dans des cas de ce genre qu'on a invo*
(i) M. Duplay a également oijiervé, dans le service de M. Rayer, un fait de dilatation énorme de l'estomac avec état sain du pylore et des membranes de ïestomac, chez un homme de cinquante-quatre ans (^Archives de médecine^ 1. 111,2* série, i833,p. i83). La description de l'état de l'abdomen chez ce sujet ne laisse rien à désirer : « En ouvrant l'abdomen, on n'a- » perçoit aucune portion de l'intestin grêle. L'estomac, d'une dimension 3) énorme, forme une espèce de poche qui occupe toute la cavité abdosi minale; il représente une sorte de croissant, dont l'une des cornes es » placée dans la portion la plus élevée de l'hypochondre gauche, et dont » l'autre remonte dans l'hypochondre droit; il est eniièrement déformé; » la grosse et la petite tubérosité ne se distinguent plus sur la gr.inde » courbure, qui descend jusque dans l'hypogastre et derrière la symphyse » du pubis. La partie moyenne du bord colique de l'estomac est I) l'endroit qui semble avoir subi la plus grande distension, et forme la » partie la plus déclive de la poche que représente le viscère. Les ori- M fices cardiaque et pylorique, situés bien plus au-dessus du fot;d du » viscère qu'ils ne le sont ordinairement, sont rapprochés l'un de l'autre, » et se trouvent au même niveau. L'intestin {jréle est refoulé en arrière et
cj\ié la paralysie de restomac comme cause de sa distension ; mais je pense qu'il faut être aussi réservé pour admettre les rétentions par paralysie de restomac que les rétentions par paralysie de la vessie. Le fait de dilatation hypertrophique que j'ai rapporté plus haut donne un démenti formel à cette doctrine, qu'on pourrait tout au plus admettre dans le cas de dilatation atrophique.
N'est-il pas évident que pour qu'il y ait dilatation de l'estomac, il faut la rétention des matières contenues? Mais, pour qu'il y ait rétention, il faut un obstacle : or, à défaut d'obstacle organique, ne suffit-il pas d'un obstacle vital, d'un spasme du pylore, d'une hypertrophie du pylore dont j'ai vu l'anneau musculeux doublé, triplé, quadruplé de volume et constituer un gros bourrelet? Ne suffit-il même pas de la dilatation de l'estomac, lorsque cette dilatation a dépassé une certaine mesure, comme dans le cas de polyphagie? Car, dans cet état de dilatation forcée, on
» dans le petit bassin par le volume énorme de l'estomac. A dioile et à » gauche, on aperçoit, dans la région des flancs, une petite portion » du côlon ascendant et de l'S iliaque du côlon. Quant au côlon trans- » verse, il a suivi l'estomac dans son développement. Au lieu de cir- » conscrire en haut l'abdomen et la partie supérieure du paquet intesli- » nal, il forme, à la partie la plus déclive de l'hypogastre, une espèce de » fer à cheval dont la concavité est tournée en haut : le grand épiploon, » moins étendu que dans l'état normal, est replié sur lui-même.
0 L'estomac, séparé des parties voisines, est mesuré avec soin. La » grande courbure, depuis roritice cardiaque jusqu'à l'orifice pylorique, » a trente pouces de long. La petite courbure, qui en a cinq, présente » une incurvation très marquée, ce qui permet aux deux orifices d'être » très rapprochés l'un de l'autre. De la partie moyenne de la petite cour- » bure à la partie moyenne de la grande, la face antérieure, mesurée » verticalement, offre sept pouces de hauteur. L'estomac renferme en- » viron une pinte d'un liquide verdâtre; la muqueuse présente çà et » là quelques marbrures d'un rouge livide, mais sans aucune trace de » ramollissement. Les orifices cardiaque et pylorique sont parfaitement » sains; ce dernier conserve ses dimensions et sa conformation naturelle. » L'estomac est insufflé par curiosiié, et il acquiert, après des efforts rei- » térés, des dimensions vraiment extraordinaires. »
conçoit que restouiac, abandonné à ses propres forces, à sa contraction péristaltique, ne puisse pas faire remonter vers le pylore les aliments déposés dans son vaste gouffre.
La dilatation de l'estomac sans obstacle mécanique au pylore peut d'ailleurs s'expliquer très bien par la mauvaise habitude d'introduire une trop grande quantité d'aliments dans cet organe. L'ejtomac, une fois forcé et dans sa contractilité musculaire, et dans sa force de résistance élastique, est impuissante se vider sans le concours des muscles des parois abdominales, et par conséquent sans vomissements (1).
Dilatation de l'estomac par développement de gaz , ou pneumatose stomacale. Je laisse aux phvsiologistes à résoudre la question de savoir s'il se fait une exhalation gazeuse dans l'estomac. Certes, si l'exhalation gazeuse peut être admise quelque part, c'est bien dans l'estomac. Or il y a plusieurs causes de pneumatose gastrique: 1° la présence dans certains estomacs d'aliments dits venteux, fermentescibles (légumes venteux, graines à épiderme coriace) : alors on admet que les gaz se sont développés par la fermentation des substances ingérées ; 2° état nerveux, hystérique, hypochondriaque : on admet alors qu'il y a exhalation de gaz , sécrétion par la membrane muqueuse de l'estomac; i^° ceitaines formes de péritonite. Lorsque la pneumatose gastrique est portée h son maxi-
(i) Je suis convaincu que, clans l'élat ordinaire, l'estomac prend une part active à la circulation des matières contenues dans sa cavité; mais que si la contraction péristaltique suffit pour la circulation normale des matières alimentaires, elle est insuffisante pour le phénomène du vomissement, qui exige Impérieusement le concours des muscles abdominaux. La preuve de ce concours se trouve dans les vomissements qui surviennent chez des individus dont l'estomac aacquisde très grandes dimensions; car alors, bien évidemment, les parois de l'estomac ne jieuvent pas arriver au contact par leur contraction propre^ ils ne le peuvent que par pression. C'est également par pression que se vident les estomacs dont les parois sont transformées en une masse cancéreuse, dure, épaisse, non contractile.
niiim de développement, il y a occlusion des orifices de restomac, distension douloureuse, soulèvement du diaphragme, quelquefois menace de suffocation, angoisse' sueurs froides; tout cela cesse presque immédiatement par l'émission bruyante des gaz par la bouche.
L'estomac peut-il se rompre par Telfet de la distension gazeuse ? C'est par induction et non par des faits observés sur l'homme lui-même , qu'on a admis cette rupture. On sait, en effet, que certains animaux herbivores éprouvent quelquefois, après avoir mangé des herbes fraîches, un développement si considérable de gaz, que la rupture de l'estomac a pu en être la conséquence, si bien que la ponction est pratiquée dans ce cas par les médecins vétérinaires. Chez riiomme, dans le cas de pneumatose gastrique, à la ponction il faudrait substituer la sonde fcsophagienne.
Dilatation parlielle de festontac par ulcère cJwonique cicatrisé. Chez ime femme affectée d'héraatémèse chronique, qui mourut subitement , et qu'on croyait affectée d'un cancer de l'estomac, j'ai trouvé pour toute altération un énorme ulcère chronique cicatrisé de l'estomac au voisinage du pylore. La cause de la mort était dans une hémorrhagie fournie par l'artère pylorique ouverte. L'estomac était divisé en deux parties: l'une latérale gauche, l'autre latérale droite , séparées l'une de l'autre par un rétrécissement qui répondait à l'ulcère cicatrisé de l'eslomac et au pylore. La partie latérale gauche, qui était constituée par la presque totalité de l'estomac , n'avait pas le tiers du volume de la partie latérale droite qui paraissait le résultat exclusif du développement de la petite tubérosité, ou petit cul-desac de l'estomac, petite tubérosité ou petit cul-de-sac qui formait une énorme ampoule, constituant à elle seule les deux tiers au moins en volume et en capacité de l'estomac. Cet estomac de nouvelle formation était hypertrophié.
Dilatation de C estomac par adhérence ? Enfin, dans l'énuméralion des causes de la dilatation de l'estomac, on parle à' adhérences anormales de cet organe. On cite le cas de Lazare-Rivière, dans lequel il est fait mention d'adhérences de Testomac à la paroi antérieure de l'abdomen, et le cas de Mauchat, qui parle d'adhérences de l'estomac au foie; mais ces adhérences partielles, bien évidemment consécutives à la dilatation, au moins dans la première observation, me paraissent peu propres à empêcher le mouvement péristaltique de l'estomac , lors même qu'elles seraient générales au lieu d'être partielles. Je possède plusieurs exemples d'adhérence intime de l'estomac au foie et au pancréas, avec rétrécissement considérable de cet organe.
3* ESPÈCE. Dilatation de l'intestin.
Il est dans l'essence de l'organisation et des fonctions de l'intestin , comme dans celle de l'organisation et des fonctions de l'estomac, de présenter des alternatives considérables de dilatation et de resserrement. Dans l'état régulier, la dilatation ne dépasse pas une certaine mesure; mais dans le cas de rétention morbide des gaz et des matières destinées à circuler dans l'intestin, la dilatation peut acquérir un développement prodigieux.
Le gros intestin, qui remplit dans l'économie les fonctions de réservoir des matières fécales, est bien plus susceptible de dilatation que Fintestin gi^éie, qui n'est qu'un lieu de passage.
La dilatation de l'intestin, qui suppose en général une interception du cours des matières, peut être produite : 1" par la rétention des matières fécales; 2° parpneumatose.
1"= SOUS-ESPÈCE. Dilatation de fintestin par rétention des matières.
La cause en est ordinairement dans une interception mécanique des matières, et cette interception peut être pro-
duite : 1" par un corps étranger ; 2*^ par une Gom[)ression ou constriciion extérieure; 3° par un rétrécissement organique et même quelquefois par une oblitéiation complète du calibre de l'intestin; k'^ par une invagination. Pour le gros intestin, les matières fécales accumulées et endurcies peuvent devenir un obstacle mécanique au cours des matières (voyez classe des Rétrécissements et oblitérations), et bien que Tintestin grêle puisse acquérir par la dilatation un calibre très considérable, au point d'égaler et même quelquefois de surpasser le calibre du gros intestin distendu (par exemple, dans le cas d'étranglement), il s'en faut bien qu il puisse acquérir un développement proportionnel comparable à celui que présente quelquefois !e gros intestin qui devient véritablement monstrueux (1).
Qui n'a vu des exemples de dilatation énorme du gros intestin produite par une rétention des matières avec ou sans rétrécissement organique?
J'ai exposé ailleurs (voyez classe des Rétrécissements et oblitérations) l'intermittence des accidents dans le cas de rétrécissement , les contractions douloureuses , convulsives, du gros intestin au-dessus de l'obstacle , lorsque la rétention des matières a distendu l'intestin au delà d'une certaine mesure , les crises d'étranglement interne qui précèdent et qui accompagnent la débâcle, le soulagement quelquefois complet, souvent immédiat après les évacuations, jusqu'à ce qu'une nouvelle rétention, et par conséquent une nouvelle dilatation , aient eu lieu.
Mon séjour à la Salpêtrière pendant une buitaine d'années m'a permis de voir toutes les variétés possibles de la dilatation du gros intestin par le séjour des matières fécales durcies et accumulées. Ordinairement cette rétention est bornée au rectum, dont l'ampoule remplit alors-
(i) C'est à raison de celle dilatabilité considérable du gros intesrini que les invaginations dans cet intestin ne sont pas toujours suivie* d'étranglement et de gangrène.
toute rexcavaiion du bassin. Dans les premiers temps de mou séjour à la Salpétrière , je me contentais de demander aux infirmières si les vieilles femmes de la division dite des gâteuses allaient à la selle ; sur leur léponse affirmative, je passais outre; mais je ne tardai pas h reconnaître qu'il existai t une incontinence de matières fécales par regorgement tout à fait semblable à rincoutinence d'urine, et que telle vieille femme qui rendait tous les jours un certain nombre de boules fécales équivalentes à une selle ordinaire, n'en avait pas moins une rétention. Je ne suis donc pas étonné que M. Roux, appelé à cent lieues de Paris pour une dame âgée qu'on croyait à toute extrémité et qui portait, disait-on, dans le bassin une tumeur considérable qu'on supposait requérir une opération, n'eut pour toute opération à pratiquer que l'extraction d'une masse énorme de boules fécales dont la rétention avait entraîné de très grands désordres locaux et généraux. M a pratique particulière m'a fourni plusieurs cas dans lesquels cette rétention avait donné lieu à tous les accidents de l'étranglement.
La rétention des matières fécales, limitée d'abord à l'ampoule rectale, à la portion d'intestin rectum contenue dans l'excavation pelvienne, peut envahir l'S iliaque et même le côlon descendant, que j'ai vu acquérir, dans un cas, chez une vieille femme, le volume d'un gros intestin de cheval. L'S iliaque du côlon est une des parties du gros intestin qui est le plus susceptible de dilatation: dans un cas, cette S iliaque avait pris un développement tel, qu'elle recouvrait la totalité de l'intestin grêle et atteignait la région épigastrique, d'une part, et, d'une autre part, la fosse iliaque et la région lombaire droites. Dans un autre cas (c'était un cas de rétention de matières fécales), l'S iliaque avait perdu sa disposition sinueuse, et ses courbures étaient effacées : elle se prolongeait en haut jusqu'au diaphragme, sans qu'il fût possible d'établir une démarca-
tion entre le rectum et TS iliaque, entre l'S iliaque et le côlon descendant.
L'arc du côlon peut aussi se développer d'une manière prodigieuse, au point de recouvrir à lui seul tout Tinteslin grêle, et de répondre à toutes les régions de Tabdomen.
Dans ces énormes dilatations du gros intestin, auxquelles s'associe souvent la dilatation de l'intestin grêle, l'estomac et le foie sont fortement refoulés en haut ; le dia phragme, également refoulé, se contracte péniblement, et il ne me paraît pas douteux que la mort ne puisse être la conséquence de l'obstacle mécanique apporté à la respiration par cet envahissement de la poitrine, envahissement qui se produit quelquefois d'une manière soudaine dans la j;ueumatose intestinale.
Dans un cas d étranglement du gros intestin par suite du renversement du mésentère, la paitie du gros intestin située au-dessus de l'obstacle et la totalité de l'intestin grêle avaient pris un volume tellement monstrueux, qu'à la vue de l'abdomen on aurait pu croire, au premier abord, qu'on avait affaire à une ascite.
Un examen superficiel fit, en effet, croire à une ascite chez un individu qui fut porté à l'hôpital dans un état voisin de l'agonie, et qui mourut le lendemain matin. A l'ouverture, nous vîmes que la totalité du gros intestin était extrêmement dilatée et occupait toutes les régions de l'abdomen; que le foie, fortement refoulé en haut ainsi que l'estomac, fraisait place à l'arc du côlon, qui remplissait presque entièrement les hypochondres, surtout le gauche : les deux courbures de l'S iliaque remplissaient à elles seules les régions hypogastrique, ombilicale et même épigastrique. Le péritoine présentait des lignes rouges ponctuées comme dans la péritonite , dont il n'existait cependant pas de traces. Pour toute cause de cette rétention, nous avons trouvé un rétrécissement léger du rectum avec bouchon fécal, au-dessus duquel étaient accumulées une grande
quantité de matières fécales liquides. Dans ce cas, l'introduction d'une grosse sonde œsophagienne dans le rectum aurait pu rendre de grands services.
2« SOUS-ESPÈCE. Dilatation de l'intestin par pneumatose.
J'ai dit quelques mots de la pneumatose de l'estomac au sujet de la dilatation de cet organe ; mais la pneumatose joue un rôle bien plus important encore dans la dilatation intestinale que dans la dilatation gastrique.
Les matières alimentaires, solides ou liquides, ne sont pas, en effet, les seules causes qui opèrent une grande dilatation des intestins; les gaz y concourent toujours plus ou moins , et même quelquefois pour la plus grande part. Quand la dilatation est produite entièrement ou presque entièrement par des gaz , on dit alors qu'il y a tympanite intestinnle , qui peut être partielle, limitée à quelques anses d intestin ou générale.
La tympanite intestinale est une conséquence nécessaire de tout rétrécissement , de tout obstacle au cours des matières; peut -elle exister sans rétrécissement? peut-il y avoir tympanite intestinale, essentielle ou idîopathique? L'instantanéité du développement des gaz dans une péritonite, dans certaines hystéries, dyspepsies, ne me permet pas d'en douter (1); mais dans ce cas il est rare qu'elle acquière les propoitions et surtout qu'elle ait la gravité de la tympanite symptoraatique d'un rétrécissement organique ou d'un étranglement. On ne saurait nier qu'il n'existe une tvmpanite intestinale qui se développe subitement, aussi subitement que si l'on injectait de l'air dans le canal intestinal, chez les hystériques; il faut bien, dans ce cas, admettre une sécrétion gazeuse,
(i) J'ai combattu dans mes leçons l'exhalation gazeuse du tissu cellulairt', des cavités st'reuses, des vaisseaux; les exemples invoqués sont des ras de putréfaction par gangrène ou de putréfaction par altération cadavépiqne. • '
sécrétion qui se dissipe quelquefois aussi rapidement qu'elle est venue. On ne saurait nier non plus que certaines substances alimentaires fermentescibles, surtout dans certaines conditions des voies alimentaires, ne produisent la tympanite intestinale.
Plus fréquente dans le gros intestin, la dilatation par tympanite intestinale s'observe aussi dans l'intestin grêle, elle peut occuper les deux ordres d'intestins à la fois. J'ai déjà dit (voyez Rétrécissements et dilotations) comment on pouvait distinguer la tympanite intestinale de la tympanite péritonéale, lors même que les intestins ne se dessinent pas en grosses bosselures à travers les parois abdominales : la tympanite péritonéale est la conséquence nécessaire d'une perforation de l'iniestin.
U instantanéité du développement de la dilatation gazeuse des intestins ne prouve nullement l'absence de lésion organique dans ces organes; car je possède plusieurs exemples de rétrécissement organique de lintestin dont la tympanite a été le premier symptôme grave. Je ne connais pas cbez l'homme un seul exemple de tympanite considérable grave et persistante qui n'ait été produite par le rétrécissement de l'intestin, oïdinairement du gros intestin.
La dilatation de l'intestin par pneumatose, par accumulation de matières fécales , suite de rétrécissement , s'accompagne de coliques par distension extrêmement violentes, et lorsque la dilatation a atteint un certain degré, elle s'accompagne de tous les symptômes de l'étranglement interne.
Les vomissements , les éructations ou vomissements d'air peuvent débarrasser l'intestin grêle tympanisé, car les gaz et les matières de l'intestin peuvent remonter dans l'estomac à travers le pylore. D'un autre côté, l'intestin grêle peut également se débarrasser, dans le gros intestin, des gaz et des matières qu'il contient à travers la valvule
872 ANATOMlli PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
iléo-cœcale; le gros intestin, au contraire, ne peut se débarrasser que par le bas, car il résulte de mes expériences que la valvule iléo-cœcale résiste en général efficacement au mouvement ascensionnel des gaz aussi bien qu'au mouvement rétrograde des liquides et des solides.
La tympanlte idiopathiqiie , qu'elle soit le résultat d'une exhalation gazeuse ou de la fermentation des matières contenues dans les voies digesiives, et la tympanite consécutive à un rétrécissement organique du gros intestin, exigent-elles la ponction de l'abdomen à l'aide d'un trois-quarts très délié. On peut dire généralement que non; mais la pratique peut offrir des cas dans lesquels le soulèvement du diaphragme et la tension des muscles abdominaux soient tels, que la suffocation soit imminente. Dans ce cas, si la sonde œsophagienne introduite dans le rectum, si une forte aspiration exercée sur l'intestin à l'aide d'une seringue adaptée à la sonde ne suffisaient pas pour dégager l'abdomen; si, je le répète, la suffocation était imminente (1), la médecine vétérinaire nous en donne tous les jours l'exemple, il n'y aurait pas à hésiter, il faudrait ponctioimer l'abdomen à l'aide d'un trois-quarts capillaire.
Existe-t-il dans l'espèce humaine des cas de rupture d'intestin, par suite de l'extrême distension produite par la pneumatose? Je n'en connais pas d'exemple pour la pneumatose idiopathique , mais bien pour la pneumatose symptomatique d'une maladie de l'intestin qui a altéré profondément sa structure , et par conséquent favorisé sa solution de continuité. C'est théoriquement qu'on a admis que les trois membranes internes de l'intestin , savoir, les membranes muqueuse, fibreuse et musculeuse, pouvaient se rompre indépendamment du péritoine, sous lequel les gaz s'infiltreraient au loin.
(i) M. Piony a démontié, par des expériences sur les animaux vivants, que la mort par asphyxie pouvait être la conséquence de l'injection d'un» très grande quantité de gaa dans le canal alimentaire.
1II« GENRE
Dilatation des voies aériennes.
Les lésions de canalisation par dilatation des voies aériennes comprennent: !« la dilatation de la trachée; 2° la dilatation des bronches ; 3° celle des vésicules ou cellules pulmonaires, connue depuis Laënnec sous le nom d'emphysème vésiculaùe.
i" EsrÈcE. Dilatation de la trachée.
L'attention des observateurs a été peu fixée sur la dilatation de la trachée. Je n'ai moi-même que quelques aperçus à présenter sur ce sujet. Ce qu'il y a de certain, c'est que la trachée présente dans certains cas un calibre qui dépasse de beaucoup la proportion ordinaire. Ainsi, j'ai noté cette augmentation considérable de calibre chez certains individus affectés de catarrhe pulmonaire chronique , sous forme d'asthme. 11 est probable qu'elle existe aussi chez les chanteurs, les crieurs, les joueurs d'instruments à vent; mais il faut bien distinjjuer la dilatation hypertrophique de la dilatation morbide de la trachée : la première est toujours régulière et ne nuit en aucune façon à l'exercice des fonctions; la seconde n'est pas régulière. Dans ce dernier cas, on trouve que certains cerceaux de la trachée ont résisté à la dilatation, que d'autres ont cédé, et même il peut arriver que quelques cerceaux aient inégalement cédé dans les divers points de leur circonférence ; de telle façon que la coupe de ces cerceaux présente une courbe elliptique ou ovalaire. Cette disposition se voit à son maximum de développement chez quelques chevaux poussifs. Ainsi il a été présenté à la société anatomique deux trachées ayant appartenu à des chevaux poussifs, lesquelles trachées sont le type de cette altération. Ces conduits avaient en grande partie perdu leur résistance et leur élasticité; ils s'affaissaient sous une légère pression ; leurs cerceaux étaient déformés, amincis
dans une partie de leur circonférence , et présentaient des alternatives de rétrécissement et de dilatation qui leur donnaient un aspect légèrement noueux, La déformation de ces deux trachées a été rendue très sensible par une injection de plâtre (1).
2* ESPÈCE. Dilatation des bronches.
La dilatation des bronches et de leurs divisions peut être générale ou partielle.
Lorsque la dilatation des tuyaux bronchiques est {générale et uniforme, il est bien difficile de déterminer si elle est normale ou accidentelle; les intervalles moindres qui existent entre les divisions des bronches, le défaut d'harmonie entre le volume du poumon, presque toujours notablement diminué, et la capacité des conduits , entre le diamètre de la trachée et celui des bronches, et, lorsque la dilatation n'est pas uniforme et générale, le défaut d'harmonie entre les divisions bronchiques, pourront jeter quelque jour sur cette appréciation difficile.
La dilatation partielle des bronches est beaucoup plus fréquente : cependant elle avait échappé aux observateurs avant Laënnec, qui nous a appris que ces dilatations partielles étaient ordinairement confondues anatomiquement et cliniqueraenl avec les excavations tuberculeuses ou autres des poumons. Ces dilatations partielles s'observent plus souvent dans les bronches du lobe supérieur, surtout dans celles du sommet du poumon que dans les autres lobes, ce qui est en rapport avec l'activité plus grande de ce lobe dans la respiration (2). La dilatation affecte également une prédilection marquée pour les dernières divisions bronchiques.
La dilatation partielle des bronches présente deux formes qu'on trouve tantôt réunies, tantôt séparées, savoir, la dilatation cylindroïde et la dilatation ampullaire.
(i) Ces deux trachées ont été de'posées au musée Dupuytren. (2) Voyez Anatomie descriptive^ t. III.
Première forme. — La dilatation cylindroïde occupe toute la loiiyuenr ou une bonne partie de la longueur d'une division bronchique qui se renfle brusquement, mais d'une manière uniforme, en doublant, triplant de calibre.
La dilatation cylindroïde s'accompagne ordinairement de l'hypertrophie des fibres musculaires et des bandes jaunes longitudinales de la trachée.
Lorsque la dilatation est très considérable, à l'hypertrophie succède l'atrophie.
Deuxième forme. — Dilatation ampullaire. Elle présente plusieurs variétés. Sous le rapport du siège, elle peut occuper des divisions plus ou moins avancées de l'arbre bronchique ; j'ai vu rarement des dilatations ampuUaires avant la troisième ou quatrième division. Tantôt elle a lieu sur le trajet d'une bronche, et alors l'excavalion qu'elle représente paraît creusée dans l'épaisseur du parenchyme pulmonaire; tantôt elle occupe l'extrémité d'un tuyau bronchique : dans ce dernier cas elle représente un culde-sac ou cône dont la base arrondie répond à la surface du poumon. Je me suis demandé si, dans le cas où une bronche se termine ainsi en cul-de-sac, c'est bien ce culde-sac qui constitue l'extrémité terminale de la bronche, ou si la bronche n'est pas oblitérée au-dessous de ce eul-de-sac (1).
Tantôt la dilatation ampullaire occupe toute la circonférence de la bronche (dilatation ampullaire circonférenfie//e) ; tantôt elle n'occupe qu'une moitié, un tiers delà circonférence de cette bronche [dilatatioyi ampullaire latérale).
Sous le rapport de la structure., il existe deux espèces bien
(i) Dans un ]jon mémoire sur ['oblitération des bronches (Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, i835, t. IV), M. Reynaud a décrit et fait représenter un cas dans lequel plusieurs bronches oblitérées se terminent par un cul-de-sac du volume d'une noix; dans une autre figure une ampoule de la bronclie est précédée d'une oblitération complète de ce conduit.
distinctes de dilatation ampullaiie latérale : Une première espèce dont les parois sont constituées par tous les tissus qui entrent dans la composition de la bronche hypertrophiée ou atrophiée : c'est une simple dilatation. Une deuxième espèce qui est formée par la hernie ou protrusion de la muqueuse de la bronche à travers un éraillement de ses autres tuniques : c'est une véritable hernie tuniquaire (voyez classe des Hernies)^ un sac ou appendice muqueux qui ne communique avec la bronche que par un orifice très étroit.
Sous le rapport du volume^ il est des dilatations pisiformes; il est des ddatations dont la capacité leur permettrait d'admettre une aveline, quelques unes une noix ordinaire ou même davantage.
Sous le rapport du nombre , la dilatation ampuUaire est unique, elle est multiple; et dans ce dernier ca», tantôt les ampoules multiples occupent le même tuyau bronchique , tantôt elles occupent des tuyaux différents, ou rapprochés, ou distants les uns des autres. Lorsque ces ampoules multiples occupent le même tuyau bronchique, elles présentent alternativement des étranglements et des dilatations à la manière d'une file d'aludel ou des grains d'un chapelet {dilatation bronchique moniliforyne).
La dilatation bronchique ampullaire peut être limitée à un petit nombre de bronches, elle peut envahir la totalité du poumon.
Lorsque la dilatation occupe plusieurs tuyaux bronchiques voisins les uns des autres, le tissu pulmonaire intermédiaire comprimé s atrophie, ou bien il s'indure, et lorsqu'on incise le poumon, ce groupe de dilatations représente une excavation multiloculaire; mais à l'aide d'une dissection attentive, il est aisé de voir que ces excavations sont simplement juxtaposées ou accolées. Cependant plusieurs faits positifs me paraissent établir que, dans certains cas, ces poches accolées ont fini par communiquer les unes
avec les autres, il n'est pas fort rare de voir le plus grand nombre des divisions uUimes des bronches d'une moitié de lobe, de tout un lobe, et même d'un poumon tout entier, converties en celhdes ampuUaires.
Ces dilatations, lorsqu'on divise le tissu pulmonaire, se présentent sous l'aspect d'excavations tuberculeuses ou de foyers purulents , avec lesquels elles étaient confondues avant Laënnec; on les en distinguera tout d'abord dans les diverses coupes par leur régularité, leur circonscription parfaite. On ne saurait d'ailleurs les méconnaître au simple aspect de la surface interne de ces dilatations, car cette surface interne est tapissée par une membrane muqueuse très mince à travers laquelle on aperçoit : 1" d'une part, les faisceaux longitudinaux jaunes et élastiques; 2° de l'autre, les fibres musculaires-circulaires que l'anatomie nous a appris exister sur la surface interne de tous les conduits bronchiques jusqu'aux dernières extrémités de leurs dernières divisions. Souvent ces faisceaux longitudinaux et quelquefois ces fibres musculaires-circulaires sont hypertrophiées, d'autres fois elles sont atrophiées; puis, lorsque ces tuyaux bronchiques n'appartiennent pas aux divisions ultimes, ce qui est fort rare, on y trouve les fiagments de cartilage que présentent toutes les divisions bronchiques, sauf les dernières ; on voit d'ailleurs manifestement la continuité des cavités ampullaires ou cylindriques avec les bronches , continuité bien distincte de celle qui résulte de la perforation des bronches dans les excavations tuberculeuses.
Le tissu pulmonaire ambiant, quelquefois sain, mais vide, affaissé parla compression, est d'autres fois induré, comme dans les pneumonies chroniques ; je l'ai trouvé noirâtre , je ne l'ai jamais vu tuberculeux. Il y a donc une espèce d'antagonisme entre l'affection catarrhale chronique et la maladie tuberculeuse, antagonisme qui n'avait pas échappé aux anciens observateurs. Il me paraît égale-
87 s ANÀTOMlE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.
ment y avoir antagonisme entre la dilatation bronchique et la dilatation vésicuiaire des poumons : je ne les ai jamais rencontrées dans la même région du poumon, ce qui se conçoit aisément, puisque les parties du poumon qui environnent les bronches dilatées sont flétries, effacées, en raison de leur dilatation; mais on trouve quelquefois la dilatation bronchique dans une portion de poumon, ou dans un poumon, et l'emphysème dans une autre région du même poumon , ou dans l'autre poumon.
On trouve presque toujours ces dilatations remplies de mucosités purulentes ou même de pus, et dans ce cas ce produit de sécrétion est en général d'une grande fétidité.
Cette grande abondance de mucosités ou de pus dans les bronches doit être prise en grande considération; elle explique pourquoi les malades affectés de dilatation bronchique peuvent rendre par l'expectoration une fois par jour, plusieurs fois par jour, une très grande quantité de pus, sans être pour cela affectés de phthisie pulmonaire. Le premier fait de ce genre que j'ai eu occasion d'observer (c'était en 1817) m'avait beaucoup frappé : c'était chez un enfant de douze ans, qui, depuis l'âge de quatre ou cinq ans, à la suite d'un catarrhe chronique, expectorait tous les matins une très grande quantité de pus d'une horrible fétidité. J'assistai plusieurs fois àcette expectoration qui s'accompagnait d'une toux convulsive, au milieu de laquelle il rendait des flots de matière d'une odeur de gangrène. J'ignorais alors la dilatation des bronches, l'auscultation n'était pas connue, je crus à une phthisie pulmonaire. Cet enfant succomba en 1819. A l'ouverture, je trouvai le poumon gauche atrophié, il n'avait peut-être pas en volume le 1/6 du poumon sain; ce poumon gauche, mou et flasque, était complètement perdu pour la respiration. Les bronches, divisées, me parurent énormément dilatées jusque dans leurs dernières
ramifications ; toutes étaient remplies de pus d'une horrible fétidité. Le tissu du poumon intermédiaire était flétri, vide d'air, œdémateux; en un mot, le poumon, devenu complètement impropre à la respiration, était converti en une série rameuse de canaux considérablement dilatés, n'ayant plus d'autre fonction que de sécréter une matière purulente. Il n'y avait aucun tubercule.
Le fait suivant, présenté à la Société anatomique par M. Barth, le 27 février 1852, est un des exemples les plus remarquables que je connaisse de dilatation bronchicjue cylindroïde. La dilatation occupait la bronche gauche, qui était énormément dilatée jusque dans ses dernières divisions. C'était une dilatation cylindroïde parfaitement régulière et aussi complète que possible ; aucune division bronchique n'en était exempte; je n'ai pas trouvé une seule dilatation ampullaire. Le poumon gauche, réduit au tiers ou au quart du volume du poumon de l'autre côté, était tout à fait impropre à la respiration. Les bronches et leurs divisions, prodigieusement dilatées et presque contiguës, n'étaient séparées les unes des autres que par un tissu pulmonaire complètement atrophié, vide d'air et à peine reconnaissable. On pouvait dire qu'il n'y avait que des vestiges de tissu pulmonaire. Le poumon droit était, au contraire, très développé; il avait considérablement refoulé à gauche le médiastin et le cœur, si bien que son bord antérieur atteignait le bord antérieur de l'aisselle droite. Ce poumon droit présentait quelques dilatations bronchiques à son sommet, qui était noir, induré tout autour, mais nullement tuberculeux : il n'y avait pas un seul tubercule dans les deux poumons.
Exemple de dilatation bronchique ampullaire. Un bel exemple de dilatation bronchique ampullaire a encore été présenté à la Société anatomique par M. Barth, en novembre 18/t2, Le poumon (c'était, je crois, le gauche) adhérait dans toute son étendue à l'aide d'une fausse membrane
oi'fTanisée très épaisse. Cet organe était dans sa j>resque totalité converti en un vaste réseau d'ampoules qui couirauniquaient les unes avec les autres. Le tissu du poumon était complètement atrophié, et ce qui restait de ce tissu était induré. Le poumon, tout à fait perdu pour la respiration, n'était plus qu'un vaste réservoir de mucosités. La communication des ampoules les unes avec les autres est un fait bien remarquable et suppose qu'une adhérence s'était établie entre les surfaces continués de ces ampoules, et qu'une perforation avait eu lieu.
Un autre exemple de dilatation bronchique communicante a été présenté h la Société anatomique, le 1 1 novembre iSkO, par M. Bennett. C'était chez une malade affectée depuis deux ans d'un catarrhe chronique avec expectoration très abondante, et qui mourut dans une salle de chirurgie, j'ignore de quelle maladie. L'un des poumons était parfaitement sain ; l'autre poumon était creusé d'une innombrable quantité de poches remplies de mucus puriforme. Ces poches bien circonscrites, bien régulièrement sphéroïdales, étaient tellement multipliées que le poumon était converti en une multitude de vastes cellules séparées par des cloisons incomplètes et communiquant toutes les unes avec les autres. Le tissu du poumon était complètement atrophié. Une question s'engagea dans la Société sur la nature de ces poches : on parla d'abcès, de kystes, d'acéplialocystes; mais il fut facile de voir que ces ampoules n'étaient autre chose que des bronches dilatées.
Il est bien remarquable que la dilatation bronchique n'occupe presque jamais qu'un seul poumon.
Exemple de dilatalion cylindvoïde des bronches qui se terminaient par une dilatation ampullai7'e.f ai en occasion d'étudier un poumon dans lequel la dilatation des bronches partait de la troisième division de ces conduits. Cette dilatation étaitcylindroïdeouplutôt conoïde, car elle allait enaugmentantà mesure qu'on approchait de la surface du poumon où
chacun des conduits se terminait par une ampoule qui avait un pouce de circonférence. Le tissu pulmonaire intermédiaire était dense, impropre à la respiration ; il était parsemé, dans quelques points, de petits abcès, mais point de tubercules. La malade était asthmatir|ue; elle est morte asphyxiée (1).
Voici les détails de la dissection très soignée d'une dilatation bronchique, que j'ai observée sur un vieillard affecté de catarrhe chronique : ce malade expectorait tous les malins une énorme quantité de mucus puriforme. La dilatation était limitée aux extrémités des dernières divisions des bronches. C'étaient des ampoules ou culs-de-sac qui s'ouvraient dans la bronche par un petit orifice. Indépendamment de ces ampoules terminales^ il y avait des ampoules latérales , lesquelles naissaient par un pédicule étroit d'un point de la circonférence de la bronche; j'ai vu trois, quatre, cinq ampoules naître à côté les unes des autres ; il m'a semblé qu'il y avait éraillement des tuyaux bronchiques, et que les ampoules étaient constituées par la membrane muqueuse toute seule, faisant hernie à travers les fibres charnues circulaires. Ces fibres charnues circulaires étaient d'ailleurs hypertrophiées, un peu saillantes, groupées et comme tassées en faisceaux irréguliers, laissant entre eux de petits espaces losangiques oît s'engageait la muqueuse: c'était l'élément de l'ampoule formée par la hernie de cette membrane. Il résulte de cette disposition qu'il existe, ainsi que je l'ai déjà dit, deux espèces de dilatations bronchiques ampullaires : l'une constituée par toute l'épaisseur de la bronche, l'autre constituée par la
(i) Dans ce cas, les excavations pulraonair' avaient été reconnues pendant la vie, et comme elles occupaient seulement la base du poumon et que les sommets paraissaient sains, on avait pensé que la malade n'était pas phthisiqae; mais l'observateur, qui ignorait les caractères de la dilatation bronchique, ne put pas rapporter ces excavations à leur véritable origine.
