TROISIÈME ORDRE

Des tumeurs à myéloplaxes.

L'histoire anatomo-patîiologiqne et clinique des tumeurs dites à myéloplaxes est de date encore assez récente pour qu'il nous soit possible d'affirmer que nous sommes éloignés de posséder tous les éléments nécessaires à réaliser leur étude com|)lète. Mais si le moment n'est point encore venu de tracer une description dogmatique de ces tumeurs, et si les traités classiques sont muets en ce qui les concerne, ii nous a paru nécessaire cependant, en îerminant ce travail, de donner un résumé des points !es mieux connus, lis nous serviront à établir qu'une grande différence existe entre les tumeurs à myéloplaxes et les cancers proprement dits, avec lesquels elles ont été longtemps confondues.

g 1er. — Définition.

On désigne sous le nom de tumeurs à myéloplaxes des tumeurs constituées presque en totalité par des éléments anatomiques spéciaux, qui se rencontrent normalement dans la structure des os, dont ils ne sont par leur peu d abondance, qu'un élément accessoire, et sont caractérisés par de larges plaques renfermant plusieurs noyaux munis de leurs nucléoles.

§ 2. — Historique.

Ces éléments normaux à configuration spéciale ont été décrits pour la première fois, i! y a quinze ans, par M. le professeur Ch. Robin (1), et c'est dans le suc médullaire du tissu spongieux, à la surface de la moelle des os longs

(i) Robin, Comptes rendus de la Société de biologie^ ^^^9 •> ^' '» p. i5o.

PSEUDO-CANCERS. 5iS

et à la face interne des canalicules qu'il les a surtout constatés. Ces éléments consistent dans de jurandes lamelles plates, très-minces, irréguiières dans leur contour; elles ont de six à dix noyaux et plus. Mais dans ce premier travail qui ne constate que le fait, M. Robin ne les dénomme point, ce n'est que trois mois environ, après le 19 janvier 1850, que dans une nouvelle présentation faite à la Société de biologie, il les désigna sous le nom de plaques à noyaux multiples, dénomination qui se base sur un des caractères les plus saillants de ces éléments.

Une découverte anatomique de cette importance, ne pouvait rester longtemps stérile pour Tanatomie pathologique; en effet, quelques mois après sa seconde communication, M. Robin (i) montra, à la Société de biologie, un épulis qui était constitué précisément par ces plaques à noyaux multiples, dont le nombre et le volume étaient seulement notablement augmentés. M. Robin eut donc en très-peu de temps la bonne fortune de faire servir sa découverte anatoraïque à Tétude des tumeurs. Disons cependant qu'il ne fut point le premier à constater le processus morbide; il aurait été précédé par M. Voss, de Christiania, qui aurait constaté ces plaques à noyaux multiples dans une tumeur du premier métatarsien; mais comme M. Voss ne connaissait point le travail de M. Robin, il ne sut à quoi les raiîacher, seulement le dessin qu'il eu conserva et qu'il montra plus tard à M. Lebert, ne laissait point de doute sur la nature des éléments histologiques qu'il avait eu à examiner.

Les tumeurs à mjéloplaxes^ avant que d'être décrites comme processus morbide distinct, avaient cependant, par quelques bons observateurs, été signalées comme ayant une marche qui était différente du véritable cancer. Ce qui n'empêche pas qu'elles ont été confondues avec le

(i) Robin, Comptes rendus de la Société de biologie^ i85o, t. H, p. 8.

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fongus hematode; il paraît aussi hors de doute qu'un certain nombre de tumeurs décrites sous le nom de fongueuses sanguines^ de tumeurs charnues^ de sarcome^ de tumeur sarcomoteuse^ d'épuHs, de spina ventosa^ de tumeurs érectiles des os, appartiennent aux myéloplaxes,

La dénomination de myéloplaxe que nous adoptons pour désigner ces tun^eurs, est aussi celle que leur a consacré M. Eug. Nélaton. (1) dans un travail remarquable, et que nous recommandons pour la lucidité avec laquelle les faits sont présentés et discutés ; mais cette dénomination n'est point adoptée par tous les auteurs. M. Paget, en 1853, désigna ces tumeurs sous le nom de myéloïde, il résulte manifestement de la description qu'il en donne, qu'il avait confondu avec les myéloplaxes les tumeurs fibro-plastiques, d'où il résulte que de l'autre côté de la Manche, on a exagéré leur fréquence, et qu'on a désigné sous le nom de myéloïdes des tumeurs qui sont pour nous de nature fibro-plastique. M. Broca (2) leur a aussi donné le nom de tumeurs myéloïdes^ et cela sans motiver suffisamment cette dénomination. Ce qui nous fait préférer l'expression de myéloplaxe^ c'est que dans la moelle des os d'où est tiré le nom de myéloide^ il existe plusieurs éléments; tous ne prennent pas une égale part à la constitution de ces tumeurs, les placjues à noyaux multiples les constituent presque en totalité; et comme elles sont désignées par M. Robin sous le nom de myéloplaxe, cette dernière qualification nous a paru plus heureuse, elle rappelle la composition histologique la plus importante de ces tumeurs.

(i) Eug. 'Nél'dton^ Mémoire sur Une nouvelle espèce de tumeur bénigne des oSj ou tumeurs à myéloplaxes^ mars 1860, thèse de Paris.

(2) Broca, Bulletin de la Société de chirurgie^ 1860, t. X, p. Sgo.

§ 3. — Siège.

La nature histologique des éléments constituant les tumeurs à myéloplaxes, permet d'établir que leur siège exclusif est dans le tissu osseux. Si quelquefois Ton a cru trouver de ces tumeurs en dehors du squelette, et en particulier dans les glandes, ce qui a été noté très-rarement il est vrai ; il est à craindre qu'il n'y ait eu quelque erreur de commise, ou bien alors les éléments caractéristiques des myéloplaxes n'entraient que dans une proportion très-minime dans la composition du processus morbide.

Limitant le siège de ces tumeurs aux os, toutes les parties du squelette n'ont point une égale tendance à produire des myéloplaxes. C'est dans la portion spongieuse qu'on les rencontre en plus grande quantité dans l'état normal; c'est aussi dans cette partie du tissu osseux que s'observent le plus souvent les tumeurs que nous décrivons, et ici il y a encore un ordre de fréquence à établir; ainsi je placerai en première ligne, les maxillaires supérieurs et inférieurs, et le supérieur paraît en être encore le plus souvent affecté, surtout dans la partie de cet os qui correspond à la base de l'apophyse montante. En dehors de ce point, tous les auteurs qui ont traité cette question s'accordent à admettre que c'est le bord alvéolaire des maxillaires qui donne le plus souvent naissance aces tumeurs; elles naissent dans le tissu spongieux qui le constitue. On les a vu quelquefois cependant prendre naissance dans le centre de ces os, mais cela est beaucoup plus rare. Après les maxillaires, les os sur lesquels on a le plus souvent observé ces tumeurs sont les extrémités épiphysaires des os longs, surtout l'extrémité supérieure du tibia, et les condyles du fémur, la tête du péroné, puis viennent les métatarsiens. Mais il est facile de comprendre que partout où existent normalement des plaques à noyaux multiples, ces tumeurs peuvent s'observer; et il

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y a encore trop peu de temps que nous connaissons cette lésion, pour qu'il soit aujourcrhui possible de dire les endroits où elles ne s'observent point. Nous avons seulement pu noter ceux où jusqu'à présent elles ont été le plus souvent constatées.

§ 4. — Forme et volume.

La i'ornie des tumeurs à myéloplaxes n'a rien de précis, elle dépend le plus souvent du point d'implantation, et de l'influence que les parties qui l'environnent exercent sur son développement consécutif. Comme ces tumeurs naissent rarement à la surface des os, il en résulte qu elles ont peu de tendance a s'isoler, et par conséquent qu'elles sont rarement pédiculées. Cetle disposition s'observe cependant quand elles ont pour siège le tissu sponyieux des maxillaires, et qu'après avoir chassé les dents de leur alvéole ou perforé la lame de tissu compacte, elles viennent faire saillie à l'extérieur, sous la muqueuse distendue qui les recouvre comme dans certaines formes d'épulis. La même disposition pédiculée peut encore se rencontrer quand la tumeur a pris naissance sous le périoste, et par conséquent, dans les aréoles superficielles de l'os; ou dans les canalicuies de Havers, où nous avons déjà dit exister normalement des myéloplaxes.

Relativement à !eur point d'isDplantation à l'os, à leur origine, on peut donc établir l'existence d'un certain nombre de variétés de tumeurs à myéloplaxes. Les unes sont pérî-osseuses sous-périostiques, ou du moins si elles ont pris naissance dans les cellules spongieuses, elles sont venues rapidement faire saillie à l'extérieur de l'os par suite de la destruction de la lame de tissu compacte. Les autres sont intra -pariétales^ c'est-à-dire cju'elles ont pris naissance dans les cellules spongieuses situées au centre de l'os, et alors pour leur développement successif,

los lui-même est obligé desnbir U!i accroissement quelquefois considérable de volume, en rapport avec celui que présente la tumeur.

Dans cette seconde variété, i! peut encore être établi une subdivision qui a surtout une grande importance au point de vue clinique, ou bien la tumeur est circonscrite, c'est-à-dire qu'elle est limitée à un nombre plus ou moins considérable de cellules spongieuses qui se trouvent détruites, et le processus morbide est entouré de toute part par le tissu osseux; iî est en qiielque sorte enkysté, cela constitue la forme de tumeurs que M. Eug. Néîaton a désignée sous le non] d interstitielle. C'est dans cette forme que la masse morbide peut en quelque sorie être énucléée, en laissaiu intacte la continuité de i'os, ce qui a une très-grande importance surtout quand il s'agit de la mâchoire inférieure. D'autres fois, au contraire, les éléments qui constituent la tumeur à myélopiaxe sont diffas, c'est-à-dire qu'ils s infiltrent au loin par masses isolées dans le tissu spongieux, dont les cellules sont agrandies, laissant entre elles quelquefois de minces lamelles de tissu osseux normal. Dans ce cas, la délimitation du mal est très-difficile à établir, ces tumeurs forment de petits foyers multiples disséminés.

Le volume des tumeurs à myélopiaxe est des plus variables, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une tête de nouveati-né et même au delà. Du reste, ces tumeurs n'ont de limite à leur accroissement que par Tabiation de la masse morbide. Les tumeurs les plus volumineuses s'observent au niveau des épiphyses, où elles constituent une des formes de tumeurs dites spina-ventosa. Alors, par la pression excentrique qu'elles exercent sur l'os, ce dernier s'atrophie, mais il est regénéré à l'extérieur, d'où résulte alors l'existence d'une coque osseuse plus ou moins complète, perforée en certains points, ce qui dépend de la reproduction périostique qui est plus

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OU moins rapide. Quand la lamelle osseuse est très-mince, dépressible, on observe le bruit parcheminé signalé par Dupuytren, et qui est propre aux tumeurs des os en général. L'accroissement de ces tumeurs est ordinairement lent, mais même lorsqu'il est rapide, il est de remarque qu'elles sont peu douloureuses, les malades n'éprouvent point ces douleurs lancinantes qui appartiennent aux véritables cancers.

g 5. — Consistance.

La consistance des tumeurs à myéloplaxes présente de notables différences qui tiennent à la tumeur elle-même ou à son siège; quand elle est profondément située, la résistance qu'elles présentent tient à la coque osseuse. Quand elles sont superficielles, accessibles, par conséquent, au toucher, elles peuvent encore présenter une résistance qui rappelle assez bien celle du tissu fibreux, mais elles sont généralement plus molles, et ont une densité qui se rapproche de certaines tumeurs fibro-plastiques; et comme ces dernières, elles sont quelquefois d'une mollesse qui pourrait en imposer pour une véritable fluctuation.

Ces différences de consistance dépendant de la masse morbide elle-même : résultent-elles de périodes diverses de la même tumeur, on bien d'un état primitif des éléments du néoplasme; en un mot, les périodes de crudité ou de ramollissement correspondent-elles, comme celle du tubercule, à une modification dans le volume du produit morbide? Cette opinion est aujourd'hui admise par quelques bons observateurs, et est développée avec soin dans la thèse de M. Eug. Nélaton. Mais les arguments invoqués en sa faveur ne nous paraissent point suffisamment justifiés, et sans les rejeter absolument, nous sommes disposés à penser (jue, comme pour les tumeurs

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fibro-plastiques, ces différences de consistance sont originelles, et dépendent de la proportion différente des éléments qui entrent dans la composition primitive de ces tumeurs. Mais nous ne pouvons ici invoquer en faveur de notre manière de voir que Tanalogie, la démonstration des faits nous manque; comme, du reste, elle manque aussi à nos contradicteurs.

g 6. — Structure.

Nous examinerons d'abord Faspect que ces tumeurs présentent à Toeil nu, et nous étudierons ensuite les éléments histologiques que démontre l'emploi du microscope.

A Toeil nu , ou simplement armé d'une forte loupe, fa structure de ces tumeurs peut être aujourd'hui reconnue avec une certaine précision, de celui qui les a quelquefois observées. Indépendamment de leur siège , qui a une grande importance, elles se présentent avec une coloralion sanguine, qui va quelquefois jusqu'au rouge brun foncé : la coloration, qui est assez uniforme, quelle que soit son intensité, peut être moins foncée, d'un aspect grisâtre, même jaunâtre, ce qui est rare. Nous avons déjà dit que la consistance de ces tumeurs était assez marquée, aussi M. Eug. Nélaton les compare-t-il, sous ce rapport, au tissu musculaire du cœur, au foie, à la rate, au placenta ou à un poumon carniSé. Toutes ces comparaisons sont importantes à se rappeler : elles réveillent et rappellent souvent à l'esprit l'idée d'une tumeur fibrineuse sanguine érectile; mais, ce qui distingue les tumeurs myéloplaxes, c'est que leur cohésion est peu marquée , leurs éléments sont friables, ce qui fait qu'elles s'écrasent facilement. Les vaisseaux qui les traversent, quoique assez nombreux, ne présentent point l'arborisation, le chevelu propre aux tumeurs cancéreuses et fibro-plasticpies. Au toucher, elles

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donnent quelquefois à la coupe une sensation de rudesse analogue à celle d'une langue de chat : cette sensation, toute spéciale, résulte de ce (jue ces tumeurs sont quelquefois traversées par de minces aiguilles osseuses, vestiges de Tancien os envahi, et peut-être même résultentelles d'une nouvelle ossification. M. Broca (1) cite l'exemple d'une tumeur à myéloplaxe de la mâchoire inférieure, dont la partie centrale lui a paru avoir subi un travail d'ossification, même éburné, et qu'il conijiare à celui que Ton observe dans certaines tumeurs cartilagineuses.

Si, maintenant, l'on soumet ces tumeurs à Texaraen microscopi(|ue , on constate l'existence d'un grand nombre de plaques, à noyaux multiples, analogues à celles que nous avons dit exister normalement dans le tissu osseux, surtout des jeunes enfants. Ces plaques pathologiques sont plus volumineuses, ainsi que les noyaux et les nucléoles qu'elles renferment. Leur contour est aussi plus irrégulier, plus déchiqueté. Les plaques peuvent atteindre des din^ensions considérables, au point de pouvoir être a!)erçues à l'œil nu ; elles ont quelquefois de deux à trois dixièmes de millimètres, et les noyaux renfermés dans leur intérieur se multiplient à l'infini. Dans quelques-unes d'elles, on en a compté jusqu'à soixante et même plus.

On constate en même temps dans ces tumeurs, mais à l'état d'éléments accessoires seulement, une légère trame de tissu coojonctif, et quehjues fibres fibro-plastiques, particulièrement celles dïies fusifonnes ; mais l'élément dominant est certainement les plaques à noyaux multiples. On trouve, en outre des médullocùles, de la matière amorj^he, des granulations moléculaires et graisseuses. C'est à la proportion dilférente de ces éléments que nous a paru tenir la diff<5rence de consistance que ces tumeurs peuvent présenter.

(ij Broca, Bull, Soc, de chir^^ f, X, j3. 4oo.

Il existe aussi, dans la masse morbide, un certain noiT)bre de capillaires sanguins, artériels et veineux qui, par leur altération , donnent quelquefois lieu , au sein du processus moibide, à des foyers héinorrhagiques. On s'est demandé à cjuoi tenait la coloration rouge particulièrp de ces tumeurs, qui est un de leurs caractères importants : si elle résultait de leur réseau vasculaire, ou bien si elle appartenait en propre à un des éléments constituants. M. fJug. Nélaton , dai^s sou remarquable travail, est tenté d'attribuer la teinte généralement rouge du processus morbide, à une coloration propre des plaques à noyaux multiples, les vaisseaux étant relaîivement peu nombreux dans ces tumeurs. Les recherches que nous avons faites à ce sujet, nous ont conduit à adopter cette manière de voir. Les tumeurs à myéloplaxes ne contiennent point de suc proprement dit; quand elles sont très-molles, elles laissent suinter seulement une sérosité sanguinolente, qui ne peut jamais être confondue avec le suc si caractéristique des tumeurs cancéreuses. On trouve quelquefois aussi, mais rarement, dans les tumeurs à myéloplaxes, des kystes généralement peu volumineux, dont Torigine est dans la trame fibreuse.

Nous avons déjà dit que c'était chez les enfants et les jeunes gens, que les plaques à noyaux multiples étaient normalement et physiologiquement plus abondantes ; c'est aussi dans la jeunesse que Ton observe le plus souvent les tumeurs à myéloplaxes, jusqu'à l'âge de vingt ans, rarement au-dessus de trente. Indépendamment des caractères anatomiques, 1 âge est donc aussi un caractère qui, joint à leur marche lente, peut déjà faire supposer que ces tumeurs ne sont point cancéreuses.

Nous ne dirons que quelques mots de la bénignité de ces tumeurs; presque tous les auteurs s'accordeut aujourd'hui à les considérer comme une affection entièrement locale, qui n a point de tendance à se généraliser, et ne

355 xvm^ CLASSE, des dêgénératioNs organiques. retentit point dans les ganglions lymphatiques. Mais le nombre des faits connus de ces tumeurs est encore trop restreint, pour que nous puissions nous prononcer d'une manière affirmative, et le temps qui s'est écoulé depuis Topération est peut-être insuffisant pour juger une question de cette importance. Henri Gray(l), dans son travail, s'est attaché à démontrer la bénignité de ces tumeurs, à la condition que le processus morbide soit complètement enlevé, et que l'on ait bien tenu compte, pendant l'opération, des points disséminés que nous avons dit quelquefois exister autour de la masse centrale. Ce qui nous autorise à mettre une certaine réserve dans le pronostic de bénignité de ces tumeurs, c'est que Wilks a montré, à la Société pathologique de Londres , un fait dans lequel il aurait cru constater une généralisation des tumeurs mvéloïdes.

(0 Henri Gray, Med, Chir. Tram,, i856, t. XXXIX.