PREMIÈRE SOUS-CLASSE

Bcf MladOMi ê» coBdBvlié irm— ailf w oo par flafraïKa.

Les solutions de continuité traumatiques ou par vulné" ration, qu'on pourrait encore appeler primitives ou t<fibpathiques , comprennent toutes les solutions de continuité par violence extérieure , que cette violence extérieure soit le fait d un agent physique ou bien le fait d*un agent chimique. Toutes les solutions de continuité produites par Fart doivent être rangées dans cette catégorie.

Les solutions de continuité traumatiques ou par vulnération s'opèrent par trois modes principaux : i® Par plaie , 2^ par contusion^ 3^ par escarification.

On peut admettre un quatrième et un cinquième mode de vulnération dont le champ est beaucoup plus restreint, et quon pourrait y à la rigueur, considérer comme des annexes de la contusion, savoir : 4^ la rupture ^ 5^ la fracture. Ces cinq modes de solution de continuité par vulnération constituent cmq ordres bien distincts de solutions de con* tinuité.

Sous un autre point de vue, les solutions de continuité par vulnération peuvent se diviser en deux ordres (i) :

(i) Voir la première ëdicion de cet ouvra|(e, i8i6, tome I, page 3i. « Les cicatrices de toiu ces tissus , considérées d'une manière générale^ * présentent deux divisions bien distinctes : on bien les solutions de » coniinaité sont en contact avec l'air extérienr , oa bien ellet sont k m Tabri de ce contact. »

i^' Solutions de continuité en contact avec fair^ lesquelles se subdivisent en deux genres, savoir : les plaies et les escarifications ;

a® Solutions de continuité à Vabri du contact de tarr^ comprenant trois genres : A, contusions^ B,ruptures, C fractures*

Cela posé, nous allons étudier successivement 1 anatomie pathologique des solutions de continuité par vulné^ ration dans Tordre- suivant : i^ plaies j ^^ contusions, 3^ fractures j ^^ ruptures, S^ escarifications^ ce qui constitue cinq genres.

PREMIER GENRE

Solations de continiilté par pltie.

La plate est une solution de continuité produite par une violence extérieure qui , agissant mécaniquement sur nos tissus, divise soit la peau seule , soit la peau et les parties subjacentes. Un des caractères essentiels de la plaie est donc la communication de la solution de continuité avec Tatmosphère. Les corps extérieurs qui agissent mécaniquement sur nos tissus ayant été classés en instruments piquants , tranchants et contondants , on admet généralement trois espèces de plaies en rapport avec les trois modes d'action de ces instruments.

Ainsi , la plaie par instrument piquant est produite par une pointe qui agit par perforation ;

La plaie par instrument tranchant est produite par un bord acéré qui agit par section , par incision ;

La plaie par instrument contondant est produite par un corps à surface orbe ou inégale ou qui agit par pression par lacération.

Les plaies par instrument piquant et celles par instrument tranchant peuvent être considérées comme des plaies simples , c'est-à-dire comme des solutions de continuité réduites à leur plus simple expression , les parties divisées n ayant subi d'altération. que celle qui est néces- I. 5

68 ANÂTOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

avait pratiqué Tacupuncture de la partie inférieure de la moelle pour réveiller plus énergiquement son action , je lui répondis qu il n était pas aussi facile qu il le croyait de traverser la moelle; qu heureusement , dans le cas dont il parlait , il ne Favait pas traversée : car une perforation de la moelle , quelque tenu que Ait Tinstrument vulnérant , aurait eu les plus graves conséquences. Je lui rapportai à ce sujet Texpérience suivante que j*avais pratiquée sur un chien. J'avais introduit immédiatement au-dessous du trou occipital une aiguille très acérée. L animal fut pris immédiatement de convulsions qui ne cessèrent qu'à la mort. L'examen de la moelle me fit reconnaitre que j'avais traversé la partie latérale gauche de cet organe, immédiatement au-dessous du bulbe rachidien. Je dois ajouter que la perforation était plus considérable que ne laurait fait supposer le diamètre de Taiguille , sans doute parce que l'animal s'était débattu au moment où la moelle avait été atteinte.

Les plaies par instrument piquant , bien que la peau soit nécessairement traversée , peuvent être considérées comme des solutions de continuité à l'abri du contact de l'air, et guérissent, comme telles, dans tm grand nombre de cas (t). La méthode dite sous-cutanée ^ dont l'orthopédie vient , avec un si grand avantage , de doter la chirurgie , est fondée sur Finnocuité des plaies par instrument piquant : elle consiste à perforer la peau à une certaine distance du tendon qu'on veut diviser, de Tabcès qu'on veut ouvrir, à traverser très obliquement les couches intermédiaires à la plaie cutanée et à la partie sur laquelle on veut agir, de telle manière que le parallélisme étant détruit par l'obliquité de la perforation, et, d'une autre part, la perforation étant aussi étroite que possible, l'air

(i) DaDS nn de mes cours , j'ai décrit les piqûres à cÀt^ des conta* •ions , soas le titre de : Solutions de continuité à Tabti du contact de Tairi on solations de continuité sous-cutan^n.

PREMIÈfiB CI«A68B. DES SOLUTIOMS DE CONTINUITÉ. 69

ne puisse pas plus pénétrer dans ce trajet oblique , que sll n existait pas de plaie cutanée.

A côté des plaies par instrument piquant qui guérissent sans accident, sans aucun phénomène de réaction soit locale, soit générale , se voient les plaies par instrument piquant accompagnées des plus graves accidents tant primitifs que consécutifs : accidents primitifs , hémon bagies, épancbements des liquides divers contenus dans les canaux ou réservoirs ; accidents consécutifi , tels le tétanos qu'on attribue sans preuves anatomiques suffisantes, à la piqûre de quelques filets nerveux , telle Finflammation avec étranglement , etc.

Comme type de la difficulté du diagnostic des plaies par instrument piquant , je ne citerai qu'un exemple. Une jeune fille de dix -huit ans fut apportée en 1810 dans le service de Dupuytren, dont j'étais alors élève externe. Elle présentait à la partie antérieure du col, immédiatement au-dessus du sternum , sur la ligne médiane, une petite solution de continuité transversale de 3 à 4 millimètres. Elle nous raconta qu'abandonnée par un homme qu'elle aimait , elle avait voulu attenter à ses jours et qu'elle s'était enfoncé un canif dans la région du col. Cette plaie était exempte de tout accident; on la crut superficielle ; on supposait même que cette jenne fille avait feint de se tuer. Cependant , au bout de cinq ou six jours, un mouvement fébrile se prononça avec redoublement le soir; la jeune fille maigrit, fiit prise de toux; des sueurs nocturnes se déclarèrent; elle mourut le trentième jour environ , à la manière des phthisiques arrivés an dernier degi*é de la consomption. A l'ouverture, nous trouvâmes que l'instrument vulnérant, qu'elle nous avait dit avoir enfoncé dans toute la longueur de sa lame , avait perforé de part en part non seulement la trachée , mais encore l'oesophage; que la plaie des parois de ces deux conduits était cicatrisée ; mais que

70 ANATOMIC PATHOLUOIQUB GÉMteALB.

la plaie de la paroi postérieure de Tœsopbage était restée béante, et que les boissons ingérées avaient fusé par Cette plaie dans le tissu cellulaire lâche qui lenioure jusqu^à la partie infériêui^ du médiastin postérieur; que le tissu cellulaire de œ médiastin était gangrené ) qutf la lame gâuclie du médiastin lacérée avait laissé pénétrer les boissons dans la cavité correspondante de la plèvre ^ qui était elle-même le siège d'une inflammation gangréueuseï

Devons- nous ranger dans la classe des plaies par înstrullient piquant les solutions de continuité produites par des corps étrangers qui agissent du dedans au dehors « telles que les aiguilles , les épingles avalées^ qui f après avoir longteiiips olieminéde cellule en cellule ^ viennenti après un trajet plus ou moins long ^ entraliiées par iidé espèce de force centrifuge» se présenter sur un des points de la surface du corps, au coude, au petit doigt^ etc.? Les phénomènes qui se passent alors smit ceux des plaiea par acupuncture. La solution de Continuité guérit immédiate» ment sans sup^iuration.

Quelquefois il peut y avoir incertitude sur la manière ont Tinstriiment piquant a pénétré dans nos organasi Ainsi sur le corps d'un supplicié, jai trouvé une très longue aiguille rouillée, fichée d*avant en arrière dans le ventricule gauche du côté de la poihte du oceur. L'une dee extrémités de Taiguille occupait la paroi antérieure^ Tantre extrémité la paroi postérieure de œ ventricttlei et le corps de laiguilie était libre dans la cavité de Torgané* Je me stiiâ demandé si cette aiguille n avait pas été eiifoiM cée au travers des parois thoraciques par une main désee» pérée dans une tentative de suicide. Rien cependant ne révélait ee mode d'introduction ; il n'y avait pas d'adh^ rence do péricarde au coeur^ ni de trace de cicatrice à \â peao correspondante et aux donehes de tiseus subjaoentee^

PBEMIÈRE OLAS^Si ÉÉ» èÙhtmonS M OORtlilUITÉ. 11

2* bstAcb. Plates par instrameat tranchant.

L'âriatolnlé pâlhdltigiqué deâ p\û\èi pât- InétHiMélAi tlàncbadt èë fait tout ëiiUèré sut h Vivant : cah le (dhâ âè même que k éu^f£ice dé là plate est accessible à Vtàïh Si un vaisseau a été ouvert , rfaéfnôrrhagië eh r^ëlë ta blessure; on Voit à découvert, ëi Vôn peut cdttitiMtttèi^ou lier difècteitiètit te valsseâd. Hl la p\à\ë S pênétté dâhS Tabdomen , les intestins sains ou blessés se présentent I rob^ervdtetih

Les plaies pai* itisti^uniéiit trâncif&rif scfnt US pliis sigillés dé toutes lés pkieè, cëllé^ qtii alfôtetit lë moitié h structure des parties divisée j » êH uti nidt , léé |jftâjès rê^ étntëÉ a leiif pttls simple expressloti. Âtis^i là Êfhlfuf'gie à* <-èile (ires^^ilè eiclusivetneht ad^ptérinstrtiniëhtttaiichànt pùHt les solutions de cdtftidtilté (Jut sont la hiêê Ûë iotiéé les Opérations. On cbnÇôit que, pàiït cet objet, elle ë âhëpporter lë plus grdnd sôiii & la èonfectlcfti des iristftiujèiit^ Cranchaht^ qdi êofit à soli uddge et établie des fëglëé pouf ^êh servir. Or, elle tioUS fi appfiâ t{Uë les iri^trtftnèHt^ tranchants agissent à la fo]£l ëii pTëssarti et ef» gtièlââHt } ^ne le rsisolf le ttihat affilé, apptlquéfortémentcdHtrë Une partie, ifè (Pourrait fà pénétrer, si en méttiie tempe (\b*ît h totnprimé , il d*exécut^it un léger mouvetùeùf déf gfièseinent , et que la section est d aùtâht p\tî^ haie ({tiê të tnoiiVeinetit de glisseméht est plus prdnotièé; je diè que lès itldtrumetlts tràndbanté agissent pat ttti ittôiitefriéht de gtJssemerit et iion â fa tn^Niëre d'une st^ie ; târ, fus M hficrdscdpe, les instrumelits tranchants fie {iréâ^Htëtit Ifntlëttiefat tine sé^ie de detits eitr^tiiëtnëtit fiAés et rafjpfàdhées k\ti& tjtt'M l6 dit géitérdlettient, et j^dtdlië que îiia stifprïsé à été grande, lorsque, i^dbfant ddUftrtfierde rfitU ce fiHt que j'àvaiâ appris ôdniïne une vérité classique aëqttise à la sdenèë depuis longtemps, jeudi ps^k trouvé plus de dént^ stfus k létitUle dU Mlcrôsco|}e qtié j« h'eû

72 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

avais observé à VœW nu. Du reste , rincision étant lelément nécessaire de toutes les opérations , on comprend pourquoi Dupuytren , lorsqu^il exerçait les élèves aux manœuvres chirurgicales (et j ai eu le bonheur d'être du petit nombre de ceux qu il a guidés) , consacrait plusieurs séances à Tétude des incisions.

Lanatomie pathologique des plaies par instrument tranchant embrasse des phénomènes A. primitifs, B. consé^ euîifs,

A. Les phénomènes primitifs de la solution ont pour objet Tétude : i* de la direction ; a* de la profondeur de la plaie 9 et par conséquent la connaissance des couches de parties qui ont été divisées; y l'écoulement du sang inévitable dans toute plaie par instrument ii^inchant, et qui ne prend le nom d'hémorrhagie que lorsqu'il peut compromettre la vie, ce qui suppose 1 ouverture d'un vaisseau d'un certain calibre ; 4** 1 ecartement des bords de la plaie , lequel est en rapport avec Télasticité et la tonicité des parties divisées. Quant à la contraction volontaire ou involontaire des muscles divisés , elle n'y peut prendre qu une part momentanée.

La forme générale de la plaie dénote de suite au chirurgien ou au médecin légiste quelle est la nature de l'instrument vulnérant qui la produite. Toutefois, les conditions dans lesquelles se trouvent les parties molles peuvent exercer une influence toute particulière sur la forme de la solution de continuité. Ainsi, il arrive souvent que des corps orbes agissant sur le cuir chevelu déter* minent des plaies identiques à celles que produirait un instrument tranchant. La cause de ce phénomène est facile à trouver : car le crâne étant sphéroîdal de même que le corps vulnérant, les deux surfaces opposées .ne peuvent se toncher que par un point; si bien que le contact des surfaces ne s opérant que successivement^ il en résulte que l'action du corps vulnérant a lieu par une s^rie

de points placés linéairement , et par conséquent à la manière des instruments tranchants.

B. PhéÊwmènes consécutiji. — La solution de continuité par instrument tranchant étant aussi simple que |)ossible, on ne doit pas être étonné de la facilité avec laquelle s opère la réunion , lorsque les bords ou lèvres de la plaie sont dans les conditions convenables. G^est surtout aux plaies par instruments tranchants que font allusion les chirurgiens lorsqu'ils font entrer dans la définition de la plaie, par opposition avec la définition de Tulcère, la circonstance clinique de la tendance à la guérison. Mais cette tendance à la guérison existe pour toutes les solutions de continuité accidentelles; seulement elle est immédiate pour les plaies par instrument tranchant; elle est médiate pour les plaies contuses, pour les plaies par escarification» etc. Que si quelque vice général existe chez le blessé, ou bien si quelque vice local, des pansements mal dirigés entravent la guérison , la plaie peut être convertie, soit en ulcère, soit en ulcéroïde(i}. Cette circonstance appartient à une autre série de faits, et doit être ici négligée.

Les phénomènes consécutifs des plaies par instmment tranchant présentent : i* les phénomènes locaux qui se passent dans les solutions de continuité depuis le premier moment de leur production jusqu'à leur cicatrisation complète; 2^ la détermination des causes de mort dans les plaies et dans les opérations chirurgicales.

La première question sera traitéeà Toccasion de la classe des adhésions qui comprendra les adhésions des surfaces accidentellement contiguës et par conséquent des solutions de continuité , aussi bien que les adhésions des surfaces naturellement contiguës. La deuxième question

(i) J*û cra devoir donner le nom d'ulcéroïdet aux plaies «yec perte de mbsunce qui ont tontes les apparences d*un ulcère, mais i|ui lienueni â des caosrs purement locales.

relative dut causes de mort â là duité dés pldlës pdf instrument tranchant , tiMè occupera dans tut article qui éera cottimiin S toutes les solutiMld de ëdbtibtitté psir Tùl- DératIdAj

3* BSVÀGB. Plaies par iostraiii^iit fcontondaDt«

L*anàtômie pathologique , de même que Tobservation clinique, établit une grande différence entre les contusion^ et les plaies contuses. Dans celles-ci, là peau ayant été aivisée, la solution de continuité est en contact avec f airj dans celles-là,' là peaii ayaiit été respectée, la solution de continuité est sous-cùtahée. Lé type de la contusion est dans les bosses sanguines placéèâ sôiis les fégùînents. Le type de la plaie côiitusé est dans lés plaies par armes à feu.

tJne plaie dontiise peuf Stré cotiàldérée par là pensée comme le résultât composé f 1* d'bne solution de conti* nuité par ihsttliment tranchatit; â^ d'une altération variable, quant à tintensité, dans là texture des parties qui ont ét^ frappées. t)b point dé vtié de Tanatomié (et je slippose une plaie contuse au plus haut degré, pài' èxémpjë , celle qui résulté d'une armé à feu ou du passage d'iine roue de vôiEUre sur iiii inembre), uiie plaie contuse présente à étudier quatre couches de |iartiés :

I* tTne première, la couche superficielle, celle qui a été imniédiatemetit atteinte pat l'instriiînéht ô(^ton^ danty est constituée par des parties complètement clés^ organisées, escarlfiées; il y à escaré par contusion (i). On croyait autrefois que danâ les plaies par armes à féii , cette escafe était une brûlure. Mais , ainsi que ta si judlcieusetnent fait observer Paré, le dêgr^ dé chatéùf qui retidrait ûrie balléf Capable de cautériser lés fissùs la ferait entrer en fusion.

(i) Voyei le V* genre ( solntions de eofitiMtë par eicariif tion ).

PBEMIÈRB ISiASM. 009 HfLVrÊOM 0E OOVTffNUITÉ. IS

a* SoQê la eoucbe dtft partie» esoarifiée» e»t vlûb eoudfo de parties ▼! vantes eHocyre^ mais dont Vorganisation est profondétnént altérée.

3« Une troisième eoucfae est fortnée par des parties dont IWganisatiod n'a reçu qu'une atteinte légère.

40 8otts cette trolsièlne couche se troufènt tés partiel saines.

C'est oette disposition ^érale des plates oontusesi qvM i. Bell figurait très bien relatitement aux plaies par armes à feu à 1 aide des trois cercles conceti triques (i). Le eerole intérieur représentait la cduolle «scarifiée ; le ceik^le moyen était formé par la couche des parues dont lorganisation était altét'ée ; le cercle extérieur^ par les partiel saines. D'après ce que je viens de dire, le cercle fdoyen me piralt devoir être subdivisé en deux cercles distlflctsj

On eoTlçoit que dans les plaies dont la cMtusioo ti'tt pas été portée jusqu'à la désorganisation ^ la Couche dès parties escarifiées doive manquer « et que dans les plaies contuse^ moins graves encore , il en sdit de tnème poiir la deuxième couche, de telle sorte que la plaie contuse soit réduite à tine couche légèremelit altérée dans son organisation , supportée paf des parties Saliies. Od peut ddtid

admettre trois degrés dans les plaies cohiuses : dans le premier, 1 organisation serait si peu altérée que la plaie pourrait guérir sans élimination. Dans le deuxième ^ les

parties serSleni profoiidétnent atteintes , an pdnt de lie

pouvoir suffire ail travail de restaurntioh qu'après élimination. Dans un troisième aegré les parties contuses seraient eomplétement désorganisées.

Ceîw anocemie pathologiqtie des plaies étttiiietmnefit Coutumes, qu'elles soient le résultat d'un broiement^ d'ùtf écrasement, ou bien quelles soient produites par des les lancés par la poudre à eadon ^ suffit pour fisûre

(1) Traité des plaies^ trad. de laDslais pit B«fe^, Pâhê, t9af , itf-0.

76 ANÂTOIflB PATHOLOGIQUE gABIÉRALE.

comprendre toute la gravite qu elles présentent : il n'est pas nécessaire d'invoquer le prétendu venin du projectile. Qu'y a-t-il de vénéneux dans le plomb et dans le fer? nous n'en sommes plus au temps où les puissances belligérantes se reprochaient mutuellement d'avoir envenimé leurs balles. 11 n'est nullement douteux que' les mêmes efFets seraient produits par les mêmes instruments vulné* rants mis en jeu par des moteurs équivalents à l'explosion de la poudre à canon (i), par exemple par l'eau en vapeur ou par lair comprimé.

Il suit de là que tandis que les plaies par instrument piquant et par instrument tranchant ont une tendance toute naturelle à la réunion immédiate , les plaies contuses, au contraire, ne peuvent guérir que consécutivement à un travail régénérateur très compliqué dont voici les éléments : 1* élimination, expulsion à la manière d'un corps étranger de la couche des parties escarifiées, lorsque cette couche existe, car elle est incapable de travail réparateur; 2* travail inflammatoire qui s'empare des deux

(t) Quelques mots sur le mode d*action des projectiles lancés par la poudre à canon ne seront point déplacés ici. Les projectiles lancés par la pondre à canon sont : ou des sphères pleines , des grains de plomb ou de fonte, des balles, des boulets, des biscaïens, ou bien des sphères creuses remplies de poudre , obuses y bombes , dont l'explosion brise en ^cUts lat parois. Les corps lancés par la poudre k canon sont animés par un double mouTement , Tun de projection par lequel ila décrivent une courbe parabolique et un autre de rotation sur leur axe. Ce dernier surfit au premier. Un boulet arrivé au terme de sa course roule encore sur lui-même pendant un certain temps. Malheur i l'imprudent qui voudrait le saisir ! On a vu de jeunes soldats inexpérimentés , renversés et mutilés. Le mouvement de rotation peut se convertir en mouvement de projection lorsqu'il rencontre quelque obstacle; on voit alors le boulet s'élever à plusieurs pieds de hauteur. Cest par son mouvement de rotation qu'un projectile arrivé à la fin de sa course use , pour ainsi dire , les corps qu'il rencontre, à la manière d'une meule de montin. Les corps lancés par la poudre à canon sont mus par une force qui est en raison inverse du carré des distances.

couches plus ou moins désorganisées. Et ce travail a pour effet de compléter la mort des parties profondément altérées , et de jamener à Tétat normal celles qui le sont moins. Toute plaie contuse doit suppurer; le travail de cicatrisation et d'adhésion ne commence que lorsqu'elle est ramenée à 1 état de plaie par instrument tranchant qui suppure.

Les phénomènes primitifs desplaies contusesprésentent ceci de remarquable que ces plaies ne sont pas en général saignantes, ce qui s'explique par la lacérarion des parties dans les plaies moyennement contuses, et par lobturation des vaisseaux parles couches désorganisées dans les plaies dont les lèvres sont frappées d'attrition. Ainsi j'ai vu, ^i 1 8 1 4y Tartère fémorale ouverte par une balle sans hémorrbagie primitive : Thémorrhagie n eut lieu que quinze jours après, au moment de la chute de Tescare ; elle fut mortelle, des secours immédiats n'ayant pu être portés. Cependant il n'est pas rare de voir de grosses artères entamées ou coupées par une balle donner lien à une héinorrhagie aussi rapidement funeste que si le vaisseau avait été largement divisé par un instrument tranchant, et c'est ce que j'ai vu en i83o sur un jeune sons-officier de la garde royale, qui mourut d'bémorrhagie sur la place du Palais-Royal , par suite d'un coup de feu qui atteignit Fartère fémorale.

Tels sont les caractères anatomiques du genre de solution de continuité par vulnération connu sous le nom de plaie. Je passe maintenant à l'étude du genre conlunon.

II* GENRE

Solatioiifl de continuité par contosloD.

La contusion est une solution de continuité sous-cutanée, par conséquent sans communication avec l'air extérieur , produite par une violence extérieure directe ou indirecte.

70 éHà'fomR FivmuiciQiiB ototiAutt

Ifl CQBtasioa diffère de la pUie oonluse p^r l'abseoea de plaie niémw^. 0eat dooc à lebri du coaiact de Tair qae se passeni toua lea phénomèoea ds répar^tiop, de res tauralioR.

L anatomie pathologique de la coQtiision çùmp^^^d : |9 le loiéfiaiiism» «uivant lequel p|Ie se produit; 9** la lésîop

anatomique elle-même, qui nous présentera de^ pbéuoglanas primitifs et des phéuomànes consécntift.

I' Monisme iuivftnt hquel ^opèirê la eontusiion* Tandis qna le gepre plaie est touJQq ps Ip résultat de T^ctioa diracte d'HP^ viplence ef t^rieur^, le genre copt^sion peut se pi*odiiire da d^UK ulapiir^s : 1 ^ par violeupe on par pboc dirept; a^ par viplaQpe ou par phoç indirect, ces(*à'dire par un^ yioleucp appliquée loin de la partie qui est le siège de |a Solution de continuité* Cette derpièra espèce de contusiop peut étra appelée ooniuwn par çommotiQn ou par co/^/iy-

4f La po?i<t|5iba dmQte est le pliis souvept produiie por prfsiiqu, par p^rçunion : cest un porps prbe qui Irappis Hpe ffégion du oorps avac una quantité de mouyeipent ipsuffisaata poiir rompra la pontinuité de la peau , rpaîs fuf^sam» pour opérer la déchirure de§ tissps subjapénis et même celle des vaisseaux ppianés. Cette intégrité dans la continuité de la peau, ))ien q|i9 pelle-pî reçoive immédiatement l'atteinte du corps YuloéraQt , jexplîqua parl4 structpredu tégum^ut e^tériq^r, struc- (prp éminemment eitensible et résistfinta tout ^ la fûi^ , qiii )ni permet de céder par rpx^QS)bi|ité dopt e|le est douée et de résister par la densité, la force de cohésion du derme, tandis que les tissus subjacents , moins extensibles et snrtQUt mpips ré$i$t^QtS| subissent la solution de continuité. Mais , pour qu'il en soit ainsi, il faut que la peau placée dans des conditions partieulières puisse être distendue; ainsi autre chose SQOt les effets duq owrps orbe dirigé contre la peau de la régioq fessièra]

PBEMiÈRi Sf,M»«, BKS HWfm^ PS (:;0!IFTinuiTÉ. 79

aulrP rfiose §ont )p§ effeu ck pp wêiflfi PQrp» ivppl^u^ nvee la iDép»0 fpr^fp et 4^i|§ j^ mêi?^ dirpptio» pûR(ris }p

La phyçiplogip patbp|pgiqi|§ deniaqdp ^ lap^tofl^îp le^plicfitipQ 4e la (}oulaur afrppe qui accomp^gpe l^s cqptmonè sur le tibi^, s^^ le mr pbpvelPr l^^ ppcipn^ rappQrUil^nt pette iJoplfiMr h h lésipp <!« périp^fp. C^tfp eiplJP^IÎQP r«pous§^e jq«qu ^ pr^^CTt ppr Uf pnatomUtes dpit «tre rçprJMJwi»P ; Par si une an»^(pip iojp^rfejfp p pi^ l^xîsfeppp dps nerfs p^rip3tiqi|es , ppp ^p^^fpie p]p^ AVMpée r* fgûdpe ipcoptest^Jîle (vpy. Tmté ^qnafonii^ , t, IV). (^ cws|4^r»M«p 4» mo4p dp douleur Jppt parfir cu|i#r que fajt ^pfoqver I9 copm^jpp df* tjbio d^vpjt i^jj-e pf^^apnrîr que c^t^e dopleur ptait {e vé^^]\^t de |p cpfppupsftîon d§ perfjs ^wtrpç qpe {ps pprfs ^pjisrpptpïiéf q^

caMBiMf

On t^^^ iisppoitpr à Ja conmsfpn directe ]p solp^pp de fy^ptipuit^ prodpite par pp pincement » upe tigatpra.

^. )^ œpde 4e production de I4 çontmqn par mknçç iBdir^ctf , par çgntrercoup ou par cqmnigtiQn , p be§oip d'être développé.

Qp*e9t-pe qup Içi commotion J Qp entepd par cpuppotion, flp pl^irai^, J'ébrapleniepj fpol^cplaire iippriipp à pp3 orgAPpQ pfir pqe viplepce ex^^ripprp qui agît à ppp certain^ distppcp 4? ces organe^. Lor^qi^e ce( ébranlepient ne dé- |ii««a pa« upp perdue limite , il p epfr^ipe aupune WlttlioB 4» qonpppUéi mî|i§ Iprsqpd acqpieft uu bwt fl^é d*ip(pp§)(é , il ^ pppr cpnspqupncq une ^plqtion dft ppptWuUé. Jl y p ajprs c^imm pqr foflpwprfpti pp;w?r

Op wPCfHt qw sii ^ la rigHPPr? 'opi pps prgape^ ^ppt •ttsfipp|it)le4 4e ppipiQptiop ^ cepepd^pt peftp coippiotipa «(109, ppuc f'appQipplJF daP3 \Qmp ^a plénitude, certaines cppdîlipp» piirticplières : ainsi ce sont les organes eitr^pies 4p Téconopie spps jfi rppporf de Jp force dp

80 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉHÉRALE.

cohésion qui sont ]es plus susceptibles des effets de la Gommotion : d'un côté le cerveau , c'est-à-dire lorgane le pins mou , celui dont les molécules sont liées entre elles par la pins faible force de cohésion; dun autre côté, les organes les plus durs et par conséquent les plus fragiles, les os. Les fractures dites par contre-coup sont, en effet, des fractures par commotion. Après le cerveau et les os, Forgane le plus susceptible de contusion par commotion , est sans contredit le foie : ainsi, après des chutes d'un lien élevé sur les tubérosités de l'ischion, sur les genoux, sur la plante des pieds les jarrets tendus, et par conséquent indépendamment de toute contusion directe , il arrive souvent qu'on trouve le foie crevassé soit à sa surface , soit dans sa profondeur, de même qu'on trouve des lacérations dans différents points du cerveau, et l'on sait que le professeur Bicherand s'appuyait sur ce fait d'anatomie pathologique bien positif pour expliquer ia production des abcès du foie coïncidant avec des plaies de tête. J'ai constaté plusieurs fois des contusions indirectes des reins, de la rate, sur des sujets morts par suite d'une chute d'un lieu élevé.

Devons-nous admettre qu'une commotion ou ébranlement pur et simple , sans solution de continuité, puisse être la source d'accidents graves immédiats et d'accidents graves consécutifs ? on l'a dit , mais on ne l'a pas prouvé. On conçoit qu'un ébranlement considérable du cerveau puisse troubler instantanément et même d'une manière plus ou moins durable l'action de cet organe ; qu'une commotion du foie puisse amener l'ictère ; qu'une ooiil* motion du cœur puisse être suivie de palpitations , d'un étatsyncopal prolongé pendant plusieurs jours, au point de compromettre la vie du malade , ainsi que j'en ai va un exemple ; que lavortement puisse être la conséquence de la commotion éprouvée par l'organe chargé du produit delà conception ; mais aucun fait anatomique ne démontre

PBFMièllE CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 81

que la mort par le cerveau paisse être le résultat d une commotion pure et simple sans contusion de cet organe , et je crois devoir ajourner ma créance au fait de Littre, qui dit avoir trouvé le cerveau afiaissc chez un criminel xfii s était tué en se précipitant la tète la première contre le mur de sa prison.

Les collections de sang et les abcès qu on a observés plusieurs fois à la suite des commotions du cerveau , doivent être considérés comme une conséquence de la contusion et nullement de la commotion pure et simple.

Cda posé sur le .mécanisme d'après lequel s opère la contusion, soit par choc direct, soit par contre^coup, étudions : ji les phénomènes primitifs , B les phénomènes consécutifs de cette solution de continuité considérée sous le point de vue de Tanatomie pathologique.

A« ^naiomie paihohgi^ue de la contusion étudiée dans ses phénomènes primitifs. Disons d abord que Fanatomie pathologique de la contusion ne peut pas être faite sur le vivant , puisque les parties divisées ne sont pas soumises i l'observation directe. Si cetle difficulté dans le diagnostic anatomique est incontestable même pour les contusions des membres , à plus forte raison est-elle presque insur montable pour les organes contenus dans les cavités splaochniques. Le chirurgien est donc obligé d'interroger les phénomènes fonctionnels , et de substituer aux sigoes positifs de Tanatomie pathologique qui lui manquent les signes rationnels ou probables de la physiologie pathologique. Aussi, combien de difficultés pour reconnaître la contusion du cerveau et pour la distinguer d'une commotion pure et simple ! Combien de fois n'a-t-on pas vu l'individu qui vient d'éprouver une contusion du cerveau reprendre ses occupations immédiatement ou peu de temps après Tacddeutt Tenfent continuer sa marche ou ses jeux, l'ouvrier revenir à son travail? Aucun symptôme morbide ne se manifeste pendant six, huit, quinze jours, quatre, I. 6

82 AMATOMfC PATHOLOGIQUE OÉIltRALE.

cinq semaines , lorsque tout à coup se développent un appareil fébrile et des phénomènes cérébraux bientôt suivis de la mort. L^autopsie démontre alors qu'une solution de continuité avait eu lieu dans le cerveau et que les accidents consécutifs étaient dus à rinflammation^ suite nécessaire de toute solution de continuité, et à la sup» punition, conséquence presque inévitable d'une inflammation méconnue ou incomplètement traitée.

Le diagnostic anatomique n'est pas moins difficile à établir dans le cas de contusion sur labdomen. Un jeune homme, convalescent de fièvre intermittente, faisait une promenade à cheval. Celui-ci s'abat; le cavalier éprouve une douleur vive dans l'abdomen , ne peut se relever, et meurt la nuit suivante : la rate avait été déchirée. — Un jeune homme de dix-sept ans tombe à la renverse dans un escalier ; l'angle d'un degré frappe contre la r^on lombaire : aussitôt hématurie. Cette hémorrhagie s'est reproduite huit fois dans l'espace de trois mois ; et la dernière a emporté le malade. Bien que l'autopsie n'ait pas été laite , qui peut douter que le rein n'ait été contus?

Un muletier reçoit sur l'abdomen un coup de pied de sa monture. Il éprouve une vive douleur. Appelé auprès de ce malade , je reconnus qu'il était affecté de deux hernies, lesquelles n'avaient jamais été contenues. Elles étaient molles , indolentes , en partie réductibles. Le malade était en proie à une angoisse inexprimable; douleur très vive à l'abdomen; état syncopal; vomissements. Je rapportai tout cela à la contusion de l'abdomen , à une lésion viscérale difficile à apprécier, et nullement aux hernies. Je donnai des conseils généraux et je me retirai. Un praticien appelé quelques instants après crut qu'il y avait étranglement herniaire; il opéra successivement les deux hernies. Le malade succomba le lendemain. A l'autopsie, on trouva que la source des accidents était dans une déchirure cir-

PREanÈRC CLASSE. DES SOLUTION.^ DE CONTINUITÉ. AS

culaire de Tintestin grêle ; des matières intestinales étaient épanchées dans labdomen.

L'estomac peut se rompre comme l'intestin , par suite d^une violente compression de labdomen. Portai parle fTun irrogne qui, à la suite d^une orgie, tomba sur le ▼entre et périt quelques heures après. A l'ouverture, on trooTa Festomac déchiré à sa face postérieure , près de la grande courbure, et un épanchement considérable dans l'abdomen.

Anaîomie pathologique de la contusion. La contusion se révèle par I extra vasation du sang, laquelle résulte ellemême de la déchirure des vaisseaux, et par conséquent des tissus. Il y a donc deux choses dans la contusion : I® une solution de continuité sous-cutanée, u^ une extravasation sanguine» Il existe plusieurs degrés dans la contusion:

I* Omiunon capiUaxrB. Lorsque la solution de continuité est peu considérable , les vaisseaux capillaires ayant été seuls divisés , le sang épanché s'inBltre dans les tissus ; U en résulte une augmentation très considérable de densité. Au crâne, cette disposition constitue les bosses dures. Dans ce cas , la solution de continuité est si peu étendue, qu'on s'est demandé si elle n'était pas limitée au réseau capillaire, les tissus eux-mêmes conservant toute leur intégrité. L'ecchymose sous-épidermique, dermique et sousdermique doit être considérée comme une contusion capillaire ; il en est de même de l'ecchymose sous*périostiqne(i).

a* CofUusion avec foyers sanguins. Dans ce degré qu'on

(i) L*ccdijmose taii*-përioftî<|«6 est beaucoup plut firéqnente qu'on ne le croit communément : elle a pour conséquence inévitable Texhalalion du pbospbate calcaire sous le périoste et par conséquent la foruia* tioo d'une exotiose plus ou moins appréciable. J ai souvent observé cet csoitoect traamatîqttet au crâne : elles te réduisent quelquefois par le temps seul on mâê d*«B« légira comprettîoa.

8/l ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

pourrait quelquefois appeler contusion hémorrhagique, tant est considérable la quantité de sang épanché, des vaisseaux plus volumineux que dans le cas précédent ont été déchirés; les tissus ont été plus ou moins largement lacérés, le sang est ramassé en foyer ; les bosses molles du crâne que j'ai vues occuper la plus grande étendue du cuir chevelu appartiennent à cette catégorie. Lorsque le vaisseau lacéré est considérable, le foyer sanguin peut présenter des battements artériels. Dans des cas de ce genre, on a pa croire à un anévrisme faux primitif et être conduit soit à la ligature de Tartère principale du membre, sort à lamputation. Il n'est pas, en effet, nécessaire de la rupture d'une très grosse artère pour donner au membre contus , à la jambe par exemple, un volume très considérable, avec tension telle que la peau semble près de se rompre*

Dans les deux degrés précédents, les parties molles lacérées ne sont pas tellement altérées dans leur organisation qu elles ne puissent se réunir sans le travail d*élimina* ûon.

3^ Contusion avec altération dans torganisaiion. — Dans un troisième degré, il y a altération plus ou moins grande dans la structure des parties, de telle manière que le travail de réaction qui va s'en emparer a pour conséquence nécessaire la mort de celles qui sont profondément altérées dans leur organisation. C'est ce qu'on voit souvent dans les membres fracturés lorsque des mouvements ayant été imprudemment communiqués aux firagments , ceux-ci lacèrent les parties molles au milieu desquelles ils sont placés.

4^ Contusion avec désorganisation. — Dans un quatrième degré , la contusion , bien que l'intégrité du tissu de la peau ait été respectée, a pour conséquence l'attrition, la désorganisation des parties subjacentes, et même le broiement des os. C'est là un des effets les plus remarquables et les plus incontestables du boulet de canon.

11 suil de ce qui précède que les contusions, de méuie que les plaies contuses, présentent quatre degrés.

Dans le premier, il y a contusion avec infiltration; dans le deuxième, conimion avec foyer. Ils présentent Tun et Fautre une lacération du tissu sous-cutané sans altération profonde de texture, et peuvent être considéras comme deux variétés du même degré. La réunion des parties divisées a lieu sans travail éliminateur. Dans un troisième degré, il y a altération profonde de texture sans désorganisation , mais impossibilité de réunion sans le travail d'élimination. Le quatrième degré est caractérisé par la désorganisation complète des tissus : il y a gan-grène immédiate.

B. Anatomie pathologique des phénomènes consécutifs de la contusion. Les phénomènes consécutifs de la contusion sont relatifs, i* à la résorption du sang épanché, 2'' au rétablissement de la continuité des tissus divisés.

L^élude des phénomènes consécutifs relatifs au sang épanché nous occupera d'une manière plus particulière dans la classe des hémorrhagies. Nous verrons comment le sang s'infihre , s'imbibe , se dissémine dans tous les sens, en raison de la perméabilité du tissu cellulaire; comment le sang, épanché en trop grande qnantité pour pouvoir s'imbiber en totalité, est circonscrit, enkysté par Tinflammation adhésive, absorbé molécule par molécule à l'état de caillot dur ou éliminé au milieu d'un abcès. Nous verrons que , dans toutes les circonstances où il est épanché, le sang se comporte à la manière d'un corps étranger et qu'il ne s'organise jamais. Certes, s'il avait en lui la faculté de s'organiser, cette puissance d'organisation trouverait dans les conditions où se trouve le sang épanché dans la contusion au premier degré l'occasion la plus favorable pour se développer.

La puissance d'absorption qui se manifeste dans les contusions avec foyer sanguin considérable prouve corn-

86 ANATOMIE FATHOLOGIQUS GÉNÉftALE.

bien est vicieuse cette pratique qui consiste à ouvrir immédintement un foyer sanguin , suite de contusion , quel* que considérable que soit ce foyer, et i substituer ainsi une plaie contuse , toujours grave , à une contusion presque toujours inoifensive.

Que deviennent les parties qui ont subi la solution de continuité? Dans la contusion au premier et au deuxième degrés, en même temps que se feit Tabsorption du sang, a lieu la réunion des tissus divisés. Dans la contusion au troisième degré, les parties trop profondément altérées dans leur organisation pour pouvoir la recouvrer sont éliminées an milieu du pus; une plaie contuse succède alors à une contusion. Dans la contusion an quatrième degré, le mort doit être séparé du vif (i).

J ai vu une contusion toute simple de la jambe être suivie de stupeur, de fièvre , d*ictère , de tous les symptômes caractéristiques de Fiofection purulente. Le malade ayant succombé, nous avons trouvé des abcès viscéraux et comme point de départ une phlébite suppurée de la jambe.

ni* GENRE.

Fractures.

Les fractures sont des solutions de continuité des os pn^ duiies par une violence extérieure directe ou indirecte , tusez considérable pour surmonter la cohésion dont ils sont doués.

Telle est la loi d'harmonie qui existe entre la ténacité du tissu osseux d*une part, le poids du corps et la contrac> tion musculaire d'une autre part , que dans l'état régulier le poids du corps, même doublé, triplé par Taddition de fardeaux très lourds, ne saurait compromettte la continuité des os; qu'il en est de même de la contraction muscu-

(i) Voyes III* genre, Sùtutiom de amHmmté par ^temrifiemtiêm. — > Voyei a«$si la clauc Mii^rèAc.

laire, quelque énergique qu on la suppose^ en sorte que les fractures spontanées produites indépendamment de toute ▼îolence extérieure, soit par le poids du corps , soit par la contraction musculaire, paraissent être la consëquenoa d^nne maladie antérieure, qui a augmenté la fragilité des os. Je ne parle pas ici des solutions de continuité de la rotule et du calcanéum par action musculaire; ce sont des ruptures et non des fractures.

Les fractures sont aux parties dures ce que les contusions sont aux parties molles; les unes et les autres sont produites par la même dasse de corps vulnérants. Les fractures comme les contusions se divisent en fractures par choc direct et en fractures par contre-coup.

L anatomie pathologique nous prouve que s'il peut y avoir contusion sans fracture, il ne peut pas y avoir de fracture sans contusion , au moins dans les cas où un choc direct en est la cause.

De même qn il existe une très grande différence , quant à la gravité, entre la contusion et la plaie contuse; de même il existe une très grande différence entre les fractures avec contusion simple, c'est-à-dire sans pénétration de 1 air extérieur jusqu'aux fragments et les fractures avec plaie contuse, c est-à-dire, avec pénétration de lair. L'étude des phénomènes consécutifs des fractures nous permettra d'expliquer cette différence qui ne tient nullement à des différences dans la gravité du désordre, mais bien à la pénétration de Pair, ainsi que nous lavons dit pour les plaies contuses.

L'anatomie pathologique des fractures comprend: !• les phénomènes primitifs ou immédiats; 'à^ les phéno« mènes consécutifs.

Cette anatomie pathologique se &it en partie sur le vivant; mais eHe reçoit un complément nécessaire des dissections fintes sur le cadavre. Les phénomènes consédes fractures ne peuvent être étudiés que sur le

ooq>s d'iodividos morts aux diverses époques de la coo* sdidatioo , oo sur des aoîaïaax €fae 1 on oonsacre à ce genre dobsenrations. Comme ces phénomènes ont pour objet la consolidation des os, ils appartiennent à la dasse des adhésions. Je ne m'occuperai donc ici que des pbéno* mènes primitifs.

PbÀMMwoes priaûti£i o« ÎBBédiats des fractures.

Les fractures présentent à considérer deax âémeiiU Iiien distincts : i* Tétat des os , a» i état des parties mdles. Étudions successivement ces deux élànents constitmiis de toute fracture.

J. Etat des os dans les fractures.

Tous les os de Téconomie peuvent être fracturés, les os lor{;es et les os courts, anssi bien que les os longs, mais moins fréquemment que ces derniers, dont les usages et la conformation sont autant de causes prédisposantes poar la production des solutions de continuité. Je ferai presque toujours dans ces généralités abstraction des os larges et courts, la fracture de ces derniers os, celle des os larges en particulier ne nous intéressant que par la lésion des organes qui les avoisinent et qu'ils sont destinés à

protéger.

Siéye de la fracture. — La fracture peut occuper toos 1rs points de la longueur de los, lorsqu'elle est produite fuirnnclioc direct. Dans les fractures parconire-coop, lo* %{} brisant à la manière d'un bâton que I on courbe aniU\h (!(j HO flexibilité naturelle par deux forces appliquées ft «ru oxiréiiiilés, la fracture occupe en général k partie M>oy<MMio (le los ou plus exactement le point le moins VohiffiiiMMix et partant le moins résistant de la courbe que IV,, iWv\i. (^pendant il existe des fractures par cooire. ^ (utlr^'inités des os longs , telles que la ftacture b'Minr, «vile do rextrémitéiuférieure du radium

PAEMIÈKK CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTIMUITÉ. 89

do péroné. Les fractures des extrémités des os longs , de même que celles des os courts , qu elles soient produites par un choc direct , qu'elles soient le résultat d'un contrecoup, (Mit presque toujours lieu par écrasement ainsi que la bit remarquer Dupuy tren, à Toccasion des fractures de lextrémité inférieure du radius. Presque toujours elles pénètrent dans Farticuladon. Cette communication du trait ou de Tun des traits de la fracture avec la synoviale articulairea paru si importante à Astley Cooper, qu'il a considéré les fractures qui avoisinent une articulation comme une espèce particulière qu'il a désignée sous le nom de fraC" titres articulaires. L'étude attentive de ces fractures par écrasement montre que les fragments sont , les uns complètement séparés, les autres continus à laide du périoste; quelques uns même tiennent encore au corps de los par un pédicule osseux plus ou moins considérable.

On conçoit que les extrémités des os étant composées de tissu compacte et de tissu spongieux , offrant par conséquent une inégale résistance dans leurs diverses couches^ Içs fragments osseux y inégoux, anguleux , présentent souvent des espèces d'avances, de chevilles, de clous, qui s'enfoncent dans les fragments épiphysaires. Cette espèce de pénétration , d'implantation ou d'engrènement par gomphose d'un fragment dans l'autre fragment se voit très souvent dans les fractures du col du fémur, lie col, brisé obliquement , est enfoncé par la quantité (le mouvement qui survit à la fracture , dans la masse spongieuse formée par le f;rand trocbanter, masse spongieuse où il trouve tout l'espace suffisant pour se loger, et n'est quelquefois arrêté dans cette pénétration que par la résistance du^ tissu compacte qu'il rencontre. Cette même pénétration ou implantation par gomphose se voit assez souvent dans l'écrasement de l'extrémité inférieure du radius. On l'a encore observée dans le cas de fracture de lextrémité supérieure du tibia.

S^ ANAT03IIC Pathologique générale.

corps d'individus morts aux divei*ses époques de la consoiidadon , on sur des animaux que Ton consacre à ce genre d'observations. Comme ces phénomènes ont pour objet la consolidation des os, ils appartiennent à la classe des adhésions. Je ne m'occuperai donc ici que des phéno* mènes primitifs.

Phënomèoes primitifi ou immëdiaU des fracCares.

Les fhictures présentent à considérer deux éléments bien distincts : i^ l'état des os , ^^ Tétat des parties molles. Étudions successivement ces deux éléments constitutifs de toute fracture.

J, État des 09 dans les fractures.

Tous les OS de l'économie peuvent être fracturéSi les os larges et les os courts , aussi bien que les os longs , mais moins fréquemment que ces derniers, dont les usages et la conformation sont autant de causes prédisposantes pour la production des solutions de continuité. Je ferai près* que toujours dans ces généralités abstraction des os larges et courts, la fracture de ces derniers os, celle des os larges en particulier ne nous intéressant que par la lésion des organes qui les avoisinent et qu'ils sont destinés à protéger.

Siège de la fracture. — La fracture peut occuper tous les points de la longueur de Tos, lorsqu'elle est produite par un choc direct. Dans les fractures par contre-coup , l'os se brisant à la manière d'un bâton que l'on courbe au* delà de si» flexibilité naturelle par deux forces appliquées à ses extrémités, la fracture occupe en général la partie moyenne de l'os ou plus exactement le point le moins volumineux et partant le moins résistant de la courbe que l'os décrit. Cependant il existe des fractures par contrecoup des extrémités des os longs, telles que la fracture du col dti féiniir, celle de lextrémité itiférieure du rddius,

da péroné. Les fractures des extrémités des os loirgs , de même que celles des os courts, qu elles soient produites par un choc direct ^ qu'elles soient le résultat d'un contrecoup y ont presque toujours lieu par écrasement ainsi que la fait remarquer Dupuy tren, à Toccasion des fractures de Fextrémité inférieure du radius. Presque toujours elles pénètrent dans Tarticulation. Cette communication du trait ou de Tun des traits de la fracture avec la synoviale articu* lairea paru si importante à Astley Cooper, qu'il a considéré les fractures qui avoisinent une articulation comme une espèce particulière qu'il a désignée sous le nom de frac^ tares articulaires. L'étude attentive de ces fractures par écrasement montre que les fragments sont , les uns complètement séparés, les autres continus à laide du pé* rioste; quelques uns même tiennent encore au corps de Fos par un pédicule osseux plus ou moins considérable. On conçoit que les extrémités des os étant composées de tissu compacte et de tissu spongieux , offrant par conséquent une inégale résistance dans leurs diverses couches, Içs fragments osseux, inégaux, anguleux , présentent souvent des espèces d'avances, de chevilles, de clous, qui s'enfoncent dans les fragments épiphysaires. Cette espèce de pénétration , d'implantation ou d'engrènement par gomphose d'un fragment dans l'autre fragment se ▼oit très souvent dans les fractures du col du fémur. Le col, brisé obliquement , est enfoncé par la quantité de mouvement qui survit à la fracture, dans la masse spongieuse formée par le f;rand trocbanter, masse spongieuse où il trouve tout l'espace suffisant pour se loger, et n'est quelquefois arrêté dans cette pénétration que parla résistance du^ tissu compacte qu'il rencontre. Cette même pénétration ou implantation par gomphose se voit assez souvent dans l'écrasement de l'extrémité inférieure du radius. On l'a encore observée dans le cas de fracture de lextrémité supérieure du tibia.

90 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALB.

On appelle esquilles des fragments détachés de Tos» dea espèces d'éclats osseux. Une fracture avec esquilles u'eat point une fracture multiple; car le caractère propre des esquilles est de ne pas comprendre toute Tépaisseurderos. Ces esquilles peuvent être complètement libres, c'est à-dire isolées complètement des parties molles environnantes ; elles peuvent encore tenir au périoste, aux fibres motca* laires. Il semblerait au premier abord que les esquille* adhérentes fussent seules dans les conditions requises pour la réunion, et que les esquilles non adhérentes, constituant un corps étranger, dussent être éliminées; mais un grand nombre de faits m autorisent à admettra que les esquilles non adhérentes se comportent dans la consolidation des os comme les esquilles adhérentes, et qu'il se passe tous les jours, dans la réunion des os fnu> turés, le même phénomène qu'on a observé dans la réu* nion des parties complètement séparées du corps, phéno* mène qui a été l'objet de tant de controverses par rapport aux parties molles.

Les esquilles n'appartiennent pas seulement aux fractures par écrasement des extrémités osseuses, elles se voient aussi dans les fractures du corps des os longs produites par choc direct, par exemple par le passage d'une roue de voiture pesamment chargée sur la jambe. Les frac* tures par écrasement du corps des os longs produites par choc direct portent le nom Ae fractures comminutives ; la présence d'une ou de deux esquilles ne suffit pas pour ca« ractériser une fracture comminutive. Bien que les esquilles du corps des os longs soient presque toujoiys produit s par choc direct, on conçoit la possibilité d'une esquille dans le cas de fracture par contreKX>up, lorsque, la fracture s'étant faite pour ainsi dire d'une manière successive, les dernières fibres se sont séparées par éclat.

Peut'-ily avoùr fracture incomplète des os î

On ne saurait révoc|uer en doute les fractures incom»

plètes des os du crâne : tantôt Tune des tables est seule fracturée, tantôt los est fracturé dans toute son épaisseur, mais dans une partie seulement de sa longueur ou de sa largeur. Les dépressions permanentes des os du crâne, qui sont dues le plus souvent à des fractures complètes de ces os sont quelquefois aussi , surtout chez les jeunes sujets, la conséquence de fractures incomplètes.

Les exemples des fractures incomplètes des os longs sont plus rares ; on ne les a observées que chez de jeunes sujets chez lesquels la flexibilité joue encore un assez grand rôle dans la résistance du tissu osseux. Le mécanisme du contre-coup rend parfaitement compte de la fracture incomplète. On conçoit , en effet , que le contre-coup agissant sur les deux extrémités d'un os long , de manière à augmenter sa courbure, il y a une sorte de succession rapide dans la fracture des diverses couches osseuses, de telle sorte que les fibres de la convexité se rompant les premières, la quantité de mouvement puisse être insuffisante à rompi*e les fibres de la concavité; dans ce cas , Tos long reste courbé, comme nous avons dit que los large restait quelquefois déprimé. En dehors du rachitisme, je ne conçois pas de courbure des os longs par suite d'une violence extérieure, sans fracture incomplète de ces os.

Direction de la fracture. -* La direction suivant laquelle s effectue la solution de continuité des os est un point important de lanatomie pathologique des fractures.

Elles sont transversales ou en rave^ obliques ou "en bec defiSue. Les fractures transversales ou en rave du corps des os longs sont physiquement impossibles ; celles des fractures du corps de ces os qui sont considérées comme transversales sont anguleuses. Les fractures transversales proprement dites sont affectées aux extrémité.^ spongieuses des os.

Les fractures obliques ou en bec de flûte du corps

92 ÂNAT0M1£ PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

des OS longs sont le rësaltat des chocs directs , niais plus particulièrement le résultat de contre-coups; ce qui se conçoit aisément et par la disposition fibreuse du tissu osseux, et par la manière successive dont se produit la fracture par contrecoup, la cause fracturante agissant avec toute son intensité sur les premières fibres qui serompent, et avec moins d'intensité sur les dernières qui doivent cédera une certaine distance du point sur lequel ont porté les premiers effets du contre-coup. Du reste , Tobliquité peut exister dans divers sens: i<>dans le sens transversal; 3* dans le sens antéro-postérieur : cette dernière direction est infiniment plus commune ; 3^ et simultanément dans ces deux sens.

Les fractures doubles sont impossibles , je veux dire qu'uu os ne peut être fracturé en deux points différents de sa longueur, à moins que deux causes fracturantes n*agissent d'une manière simultanée ou successive en deux endroits de son étendue (i). Les fractures longitudinales des os sont-elles possibles? Admises par Duverney, elles ont été niées par J.-L. Petit et Louis. On cite comme exemple de fracture longitudinale le fait de Léveillé. Ce chinirgien conservait le tibia d'un individu qui avait reçu une balle sur cet os : de l'impression faite par la balle partaient des sillons longitudinaux et obliques , qui s'étendaient depuis le tiers inférieur du tibia jusqu'à son extrémité supérieure en traversant toute l'épaisseur du canal médullaire. Mais dans ce cas, c'est un os qui éclate longitudinalement : ce n'est pas un os qui se fracture. Les cas de ce genre ne doivent pas être très rares , car si les os larges éclatent quelquefois en étoiles , les os longs doivent éclater longitudinalement suivant le sens de.la direction de leurs fibres. Je classerai dans la même catégorie les Hiits relatés

( i} Cependant une cote peut être fracturée en deux points par Taction d'un seul corps vulnérant qui agit sur elle dans une certaine étendue.

par MM. Cloquet et Bérard, ceux qu ont vus MM. Coles et S. Cooper. Il en est de même du cas publié par M. Debrou relativement à une fracture longitudinale du fémur pro* duite par un coup de bâton : dans ce cas, la continuité de Fos subsistait depuis 3on extrémité supérieure jusqu'à son extrémité inférieure ; il n*y avait pas de fracture proprement dite, mais bien un grand éclat longitudinal. En un mot , je pense que les fractures dites longitudinales ne sont autre chose que des éclats plus ou moins considérables qui se sont produits suivant la longueur de Vos.

Déplacement. — Rapport des fragments. — « L*anatomie pathologique étudie le déplacement des fragments de la fracture et cherche à en déterminer les causes.

Eu général, il n'y a point de fracture sans un déplacement plus ou moins prononcé: aussi est-ce par le déplacement qu'on reconnaît presque toujours la présence d'une solution de continuité dans un os. Le défaut de déplacement est une exception et le résultat de circonstances particulières. Ainsi, les fractures du crâne sont souvent exemptes de toute espèce de déplacement. Celui-ci est peu considérable lorsque, dans les membres composés de deux os, un seul est fracturé. Dans certaines fractures extracapsulaires du col du fémur, la pénétration ou implantation par gomphose du fragment supérieur dans le fragment inférieur impose des limites très étroites au déplacement. On a vu des fractui*es de l'extrémité supérieure du dbia sans déplacement, vu l'épaisseur de cet os, vu l'absence de causes qui tendraient à l'opérer. Il est aussi des fractures dont les fragments ne se déplacent pas à cause de la présence d'une virole formée par le périoste resté intact. Telles sont certaines fractures de côte, du col du fëmur et de la clavicule che2 les enfants.

Des divers modes de déplacement. — Il est rare que le déplacement soit le fait du fragment supérieur, et quand il

9& ANATOMtK PATIIOLnCIQUK GÉNénAtB.

en est ainsi, laction musculaire en est la cause (i). Ainsi , quand une fracture du fétnur est situëe immédiatement audessous du petit trochanter, le fragment supérieur est attiré en haut et en avant par le muscle psoas-iliaque ; ainsi, quand la fracture de Thumérus a lien au-dessous des muscles graud pectoral , grand rond et grand dorsal , le fragment supérieur est porté en dedans par Taction de ces muscles; mais en général le déplacement dans les fractures vient essentiellement et même exclusivement dn fragment inférieur.

La distinction scolastique des déplacements suivant Tépaisseur, la longueur, la direction , Taxe ou la circonférence de los, mérite d'être conservée. Presque toujours on trouve réunis plusieurs de ces modes de déplacement.

Le déplacement suivant Y^isseur ne peut avoir lieu seul que lorsque la fracture est transversale et que les fragments sont encore placés bout à bout.

Il y a déplacement suivant \£i longueur^ lorsque les deux fragments chevauchent Tun sur Tautre, de telle manière que le membre soit raccourci.

Le déplacement suivant la direction a lieu lorsque les deux fragmens forment un angle plus ou moins obtus : le membre est convexe du côté de Tangle saillant , concave du côté de Tangle rentrant.

Le déplacement suivant Vaxe ou la circonférence existe ^ lorsque le fragment inférieur exécute un mouvement de rotation autour de son axe, le supérieur restant immobile.

Or, le but du chirurgien dans le traitement d*une frac» ture étant non seulement de r^(/urre,c*est-à-dire de replacer les fragments dans lenrs rapports naturels, mais encore de maintenir la réduction , et par conséquent de lutter

(i) On pourrail obj«cter que daof la fracture da col anatomiqiie de lliQinëruf et daos cerlainf cas de fracture du col du fémur, le fragmeot supérieur dn col oe se déplace pas sons Finfluence de la contractiou musculaire. Mais ce sont là deux cas exceptionnels.

PREMIÈRE CLASSE. tiCS SOLUTIONS DE CONTIMUITÉ. 95

efficacement contre les causes du déplacement pendant tonte la période de la consolidation, il importe par-dessua toutes choses de connaître les causes de ce déplacement, et c est ce que lanatomie pathologique aidée de lobservation clinique est appelée à déterminer.

Causes de déplacement. «^- Parmi les causes de déplacement, les unes sont actives, les autres sont passives; celles-ci comme celles-là peuvent être primitives ou consécutives.

Les causes passives sont : i « la cause fracturante , lorsque cette cause n a point épuisé son action dans la production de la fracture; a» le poids du corps. Ainsi, lorsqu'une fracture de jambe a lieu , le malade étant debout » le poids du corps peut (isiire chevaucher les deuic fragments de telle manière que les parties molles soient traversées par le bout supérieur. Ambroise Paré en a présenté un exemple. Ce grand chirurgien ayant reçu à la jambe un coup de pied de cheval » voulut reculer pour en éviter un second; mais la jambe étant fracturée ^ le fragment supérieur, qui était en bec de flûte , traversa non seulement les parties molles correspondantes , mais encore le bas et la botte. Xai vu un cas tout à fait semblable ; 3^ le poids du membre; 4® les mouvements qui lui sont imprimés pendant quon transporte le blessé, ou quon veut s assurer de lexistence de la fracture; 5? une mauvaise attitude; 6* et 7* la direction et le siège de la fracture.

Les causes actives du déplacement se réduisent à une seule, laction musculaire* Or, les muscles qui sont les agents du déplacement ne sont pas ceux qui sHnsèrent en même temps aux deux fragments comme le triceps fémoral pour le fémur^ le triceps humerai pour Thumérus, mais bien les muscles qui vieoneut d*un lieu plus ou moins élevé pour s'insérer au fragment supérieur et surtout au fragment inférieur, ou à la. section du membre qui s articule avec le fragment inférieur. La contraction mus-

culaire qui est le plas à craindre n^est point la contrac* tion active, volontaire ni convulsive des musices , mais bien ta tonicité musculaire, cette propriété que Bichat appelait contractilité organique sensible , sorte d'élasticité qui, si elle n'estpas équilibrée, agit sans cesse dans un sens ou dans un autre. Or, la position demi-fléchie appliquée par Pott et, d après lui, par les chirurgiens anglais dans le traitement des fractures, prévient surtout la contraction active des muscles , et ne remédie qu'incomplètement à cette élasticité qui s exerce dans la demi*flexion comme dans l'extension : voilà pourquoi la demi-flexion n'a pas sur l'extension les avantages que la théorie semblerait indiquer : X immobilité du membre fracturé, voilà l'indication dominante.

L'action musculaire étant une cause permanente de déplacement dans les fractures^ on conçoit que la situation précise de cette fracture par rapport aux insertions mus* culaires doit appeler toute l'attention de l'homme de l'art. Gela est si vrai que les fractures qui ont lieu dans le même point de la longueur d'un os ont toutes un air de famille après comme avant la consolidation : ainsi une fracture de l'humérus immédiatement au-dessous de l'insertion du grand pectoral et du grand dor/^al n'oflFire pas lemémemode de consolidation que celle qui est située immédiatement au-dessus; ainsi une fracture qui a lieu au-dessous du petit trochanter n'offre pas le même mode de déplacement que celle qui a lieu au-dessus; une fracture du fémur qui a lieu au-dessous des muscles jumeaux et gastrocnémiens n'est pas la même toujours sous le rapport de la disposition que présentent les fragments dans la consolidation, que celle qui a lieu au-dessus. Le sens suivant le(|uel est dirigée l'obliquité de la fracture n est pas non plus sans une grande influence : il explique avec la contraction musculaire pourquoi tel fragment fisiit saillie en avant ou bien en an*ière, en dedans ou en dehors.

PtEMIÈRK CUMB, DBS SOLUTIONS D£ CONTIHUITÉ. 97

Cela pose sur Tétat des os dans les fracturer, je vais m*occuper de celui des parues molles.

Etat des parties molles dans les fractures* — On s'expose* rait à mal connaître T^natomie pathdiogiqae des fractures si Ion donnait uniquement sop attention à Tétât des os, en négligeant les parties molles, dont la contusion , toujours proportionnelle au déplacement , exerce une si grande influence sur la marche , sur la terminaison de la lésion et mesure pour ainsi dire sa gravité. Sous ce rapport, il existe une grande dîfFérence entre les fractures par choc direct et les fractures par contre*coup ; dans les fractures par choc direct, la contusion des parties molles reconnaît deux causes successives : i^ 1 action di* recte de la cause fracturante; 2^ le déplacement consécutif des fragments. Dana les fractures par contrecoup, il n'existe que la seconde cause de lésion. La contusion des parties molles est postérieure ou consécutive à la fracture. Or cette contusion consécutive , étant en raison directe da déplaceaient des fragments osseux , peut être en grande partie prévenue; d'où la nécessité de la restreindre dans les limites les plus étroites , en évitant toute espèce de mouvement dans le membre fracturé. Qu'on juge du désordre qui doit enster au milieu des parties molles lorsque la contusion, suite inévitable de la fracture, s ajoute encore la lacération de ces mêmes parties causée par des mouvements imprimés au membre dans le placement du blessé sur un brancard et quelquefois sur une chaise, dans les mouvements trop souvent et quelquefois inutilement produits par le chimrgien qui cherche à per^ œvoir la crépitation. Je ne crains pas de le dire, un grand nombre de fractures ne sont graves que par lès mouvements imprimés au membre postérieurement à la fracture, et parmi les avis populaires qui sont donnés aux gens du monde touchant Thygiène , ou devrait inscrire en première ligne que lorsqu'un individu vient de I. 7

99 âMATOMIB FATHOIiMIQUK GÉBÉAALEi

se fracturer un aieiâbre, il ooavieot de le laisser immobile jusqu à l'arrivée du chirurgien, qui devra, autant que possible, réduire et appliquer Tappàreil sur le lieu même où est arrivé laocideot* Si donc on fait Texamen d'uo membre fracturé quelques heures » vingt-quatre heures après que sa solution de continuité a été produite, on trou* vera les bouts des fragments entourés d'un sang ooaguM plus ou moins abondant et quelquefois réuni en fojer, la portion de cavité médullaire qni répond au bout dei fragments remplie de sang , le périoste déooUé dans une étendue plus ou moins considérable, les muscles lacérés et infiltrés de sang quelquefois dans toute leur épaîiseur. Le sang épanché vient des vaisseaux de la moelle, du corps des os longs , du tissu spongieux des extrémités os-» seuses (i), des vaisseaux propres aux muscles, des vaia^ seaux libres d'un certain calibre^ et quelquefois mémo de lartère principale lacérée par les fragments. Un fiiit d*analomie pathologiqne important que j'ai déjà mentionné au sujet de la contusion est celuinû : le déchi* rement d'une artère de moyen et même de petit calibré peut donner lieu à un foyer sanguin tellement considërablei qu'on croirait au premier abord avoir affaire à un anévrisme fiiux primitif produit par la déchirure de Fartère prinel* pale du membre ; d'où je conclus qu'il y a deux espèoeê d'anévrismes faux primitifs, suite de contusions et de fractures : i^ des anévrismes faux primitifs qui pr<^ viennent d'artères de moyen et de petit ealibre; a* des anévrismes faux primitifs qui résultent de la lésion de IWtère principale du membre. J ai même senti des pulsations dans des membres fracturés et considérablement tuméfiés } cependant la résorption s est effectuée et h

(i) J*ai publia {Anat. path, STec planches, XXIII* livraison) an cai de fractore du col du fénur avec hémurrhagie assez considérable pour etitralfier la mort de la malade. La source de Pliëmoirba^e était bien éviéemaieni dans la tiisa spoogitiii Je Fol.

PBEMIÊai GLAI81. DBS 8<XiI3TIOBf8 DB CDITTINUITÉ. 9t

guérisoo a eu lieu comme dans les cas de fractures simples«EnfiDydaDS certaines fractures, les nerfs peuvent être Iscsrési piqués par des esquilles, irrités par le contact des extrémités irrégulières des fragments. Cette complication explique les douleurs vives que les malades accusent quelquefois dans le trajet des cordons nerveux.

Il suit de là que les phéuomèneii consécutifs de la fracture doivent se composer : i"* de ceux qui ont trait à la coDtusion des parties molles ; 2^ de ceux qui ont trait à la fracture. C'est dans les huit, quinae premiers jours que se passent les phénomènes principaux relatifs à la guérison de la contusion des parties molles. Le travail de consolidation , bien qu'il commence pour ainsi dire immédiatement après la fracture , ne se manifeste chez Tbomme duoe manière appréciable que du quinaième au vingtième jour.

Les fractures graves, avec ou sans plaie extérieure, sont quelquefois accompagnées d'un emphysème qui occupe toute la circonférence du membre au niveau de la fractore, qui se propage le long des vaisseaux superficiels et profonds, et qui gagne la partie la plus élevée du membre et même le tronc. Le développement de cet emphysème n*exige pas laprésenced'une plaie; preuve bien évidente que dans le cas de fracture avec plaie,remphysème n^est nullement le résultai de la pénétration de lair au sein des parties molles. L'anatomie pathologique démontre, dans la pngrène de ces parties , la véritable source de Tinfiltration gaaeuse qui ne peut avoir lieu que lorsque des adhé- ^nloes pseudo*raembraneuses n ont pas eu le temps de s^SGComplir, et par conséquent de limiter le travail Inflammatoire. Cette infiltration gazeuse s'explique par la periDéabilité du tissu cellulaire.

Une lésion des parties molles qui donne à la fracture Qiie énorme gravité , est la solution de continuité de la peau. Il y a, en effet, une différence énorme entre wue

f 00 ANATOMl£ PATHOLOGfQOB GÉNÉRALE.

fracture. avec plaîe et une fracture sans plaie: la première est souvent un cas d amputation; la fracture sans plaie, même la plus grave en tant que fracture, guérit souvent avec la plus grande fecilitë. A quoi tient cette diffiSrence? Je lai déjà dit au sujet des contusions , à la pénétration de lair jusqu'au foyer de la fracture; car alors le sang épanché se putréfie ; Tinflammation , d adhésive qu elle aurait été, devient suppurative , des dapiers purulents se forment, des nécroses ont lieu, et Taraputation ne sauve pas toujours le malade. La sécrétion du pus et la séa*étion de la matière du cal s'excluent réciproquement; ces deux produits sont incompatibles , et lorsque des fractures avec issue des fragments et par conséquent avec suppuration se consolident, c est par les côtés par lesquels les os se touchent à Tabri du contact de lairet paroonséquent à Tabri de la suppuration, que s eflFectue la consolidation. ( Voyez , pour le cal , la classe AdhésioM.)

Décollement des ëpiphyses.

J avais d abord placé le décollement des épiphyses dans le genre Rupture , mais la considération que ce décollement est la conséquence d'une violence extérieure identique à celle qui produit les fractures ma décidé à le classer parmi celles-ci, avec lesquelles ce décollement a été presque toujours confondu.

Columbus , cité par Morgagni(i), paraît être le premier qui ait indiqué la séparation des épiphyses chez les enfants nouveau-nés. Après avoir dit que si Ton désarticule les os d'un chevreau ou d'un agneau , ou d'un autre animal nou* vellement né, enverra à leurs extrémités certaines portions, c'est-à-dire les épiphyses, se détacher et tomber, il présume que si les os tendres des enfants sont tnaniés trop fortement par les mains d'un médecin inhabile ^ les ligaments s'étendent jusquàentratner les appendices {cesi-k^ire lesépi-

PBEMIÉRE CLASSE. DES SOLUTIONS DE GONTIHUITÉ. lOi

physes) avec eux. Du reste , la bibliographie du décollement des ëpiphyses se réduit à la dissertation de Reichel ( f ), à un mémoire de M. Rognetta (2), qui est le travail le plus complet que nous possédions à ce sujet, et à d'intéres* santés recherches de M. Guéretin (3).

Dans Fétat actuel de b science, l'étude du décollement épiphysaire doit être une étude toute critique , tant les auteurs ont mis peu de sévérité dans leurs observations. En effet, des trente-huit cas de décollements épiphysaires trai> matiques que la science possède, il y en a bien peu qui ne puissent être révoqués en doute.

Une première distinction très importante est celle qui sépare les décollements traumatiques des décollements non traumatiques, lesquels, sucoédaût à une maladie, devront être classés à côté des fractures consécutives ou par cause interne.*

Nons devons rejeter, comme tout à fait étrangers au décollement des épiphyses , les cas de prétendus décollements observés chez Tadulte, c est-à-dire longtemps après la soudure des épiphyses.

Ce n'est donc que chez les jeunes sujets , avant la réunion des pièces d ossification , que ce décoUeroent peut être observé; et comme l'époque de cette réunion varie suivant les os , il s'ensuit que Tétude du décollement des épiphyses devrait être précédée de celle de Tépoque de leur soudure , et c'est à ce critérium que j'ai soumis , dans une de mes leçons, toutes les observations connues (4).

(1) Saoïiifort, De epiphyù ab ossîitm diaphysi^ etc. Thésaurus dister» UtioMMm, 1. 1.

(3) De la dimdnon fmtimâft^ue des épiphyses. ( Gazette médhale , 93 feptembre i834«)

(3) Presse méditioley 10 mai 1837.

(4) Voyez, pour répoqae de la soudure des pièces épiphysaires, mon Traité dtanatomie descriptive^ où la deMcription de chacun des os du squelette est suiTÎe de la détermination du nombre des points d'ossîHralions primitifs et complémentaires el de l'époque de leur soudure.

tOS AmiTOMlB PATHOLOGIQUE GIÎnARALB.

Une première série de faits , la seule peut-être qui soi| hors de toute contestation, se rapporte au décollement épiphysatre à l'époque de la naissance. Les enfants venus au monde morts et dans un état de putréfoction en présentent souvent, ainsi que le rappoite le savant Dugès (i). J avais eu plusieurs fois, à la Maternité, Toccasion de iaire cette observation. Le périoste, ches les enfants pu* tréfiés, pénétré de sang et décollé de la snrfece de la dia« pbyse, s^enlève souvent avec Tépiphyse.

Peut-il y avoir , pendant la vie intra-utérine , décollement des épiphyses ? Une chute ou des coups sur le ventre, diez des femmes parvenues au terme ou au voisinage du terme de la grossesse, peuvent-ils donner lieu à ce décolle» ment, ainsi que Monteggia, Chaussier et M. Velpean disent ravoir observé? Quelque confiance que m^inspirent ces observateurs, je crois devoir suspendre encore moii jugement à cet égard , et si les fSoetus observés étaient dans un état de putréfaction commençant, je serais porté à considérer le décollement épiphysaire comme le résultat pur et simple de la putréfaction.

Si jamais le décollement épipltysaire peut avoir lieu , c est certainement pendant un accouchement laborieux, par des tractions exercées sur les membres de Tentant. D après M. Rognetta, le décollement épiphysaire de Fex* trémité supérieure de lliumérus aurait lieu par trois mécanismes : I ^ par des tractions exercées sur le bras à la vulve ; 2° par une mauvaise manœuvre employée pour le dégagement des épaules ; 3° au moment de la version de Tenlant , lorsque raccoucheur amenant les pieds à la vulve, les bras sont obligés, à cause du pelotonnement de Tenfant , de rentrer dans la cavité utérine. Je oooiprendrais la possibilité du décollement de l'épiphyse 'supérieure de Thumérus par les deux premiers ipéca-

(i) Manuel iiMtétriqu/ç^ p. 36.

PRSMIÈaE CLASSE. DBS SOLUTIOliS Dt COMTlirUITÉ. IdS

■iiBMs; je ne la comprends pas par le troisième méca* nisne, raalgyë lautoritë de Lamothe^ qui rapporte qoé dans deux cas de i/imoa, oe$t en tirant par Us pieds que te hm se cassa en tournant pour rentrer et se placer dans le fend de la matriee. fii'est^il pas probable que le décollement ou plolèl la fracture de Tépiphyse s'est produite pendant le dégagement des épaules?

Les auteurs qui ont précédé Tépoque actuelle ne peuvent pas avoir autorité lorsqu'ils parlent du décollement ëpiphysaire, car il resscM-t de l'étude du petit nombre de bits qu'ils ont publiés que, pour euK, déoollement de Tépiphyse signifie fracture au voisinage du point de réunion de I epipbyae à la diaphyse; q» ils ne connai "usaient pas bits les points épiphysaires y leurs limites (i), l'époque de lappahdon des points d'ossification, l'époque delà soudure; que les fai^ dans lesquels il y a eu examen cadavérique font très rares, et même que, dans le plus grand nombre des cas , la description anatomique do la solution de continuité qu'ils décrivent sous le titre de décollement epiphysaire n'est pas assez exacte pour que la question puisse être décidée d'une manière rigoureuse. Les modernes eux*-raémes ne sont pas exempts du même repn>ebe : la question du déoollement treumatique me paraît devoir être étudiée d'après de nouveaux faits (a).

La méthode expérimentale me parait d'ailleurs parfaiteaeot applicable à l'étude de cette question , et , sous ce rapport, je dois mentionner id les expérience^ de M.Ouéretin qui a essayé de produire le décollement épiphysaire

(i) Ainsi les épiphjses des extrémités des os lougs ne noroprennent pas la totalité de cette extrémitë, mais les a/3 seulement de cette extrémité, la diaphyse foraimt le tiers sapérfeur. ( Voyez Traité tPanùtomie f/es-

l%\ MM. tjh^v^j Marjolio »% n^oi | féaais en ix>n«ulliitio)v il y a plQiienrs années | iiuprès d*un f nfant 48^ '^^ ^^^\.* ^^* ^^' 9 à la suite d'âne violence eiiërienre , présenta tous les caractères d*ane fractare du «ol êe lles«r, ^veM dliigiiotliqtié un dfeeWement épiphysaire probable.

iùk ANàTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

sar un bon nombre de cadavres pris depuis la naissance jusqu a lage de quatorze ans, soit en cherchant à luxer les os, soit en frappant violemment sur les articulations.

Sur un sujet de neuf mois , il n'a pu produire aucune luxation, mais bien des fractures dans divers points de la longueur de la diaphyse, 3 fois sur 4; le décollement épiphysaire i fois sur 4; — sur des sujets de deux à sept ans : luxation , i fois sur 5 ; fracture de la diaphyse , le plus souvent de 6 à ao lignes du point de sa réunion avec Tépiphyse, 7 fois sur 8 ; décoUement épiphysaire , i fois sur 9; — de sept à quatorze ans : pas un cas de décollement épiphysaire sur 10 cas de luxation et de fracture.

Voici le résultat de quelques expériences que j ai prié MM. Jarjavay et Bonamy de faire en ma présence sur dnq sujets de huit à dix ans. La traction , la torsion des articulations , les efforts les plus violents pour opérer des luxa* tîcms ou pour opérer un décollement aux extrémités de los» le3 percussions directes exercées avec la grosse extrémité d'un marteau sur les articulations, ou plus directement encore sur chacune des extrémités osseuses ellesmêmes , soit enveloppées , soit dépouillées de parties molles , ont donné les résultats suivants. Les expériences n'ont été &ites que sur les os des membres. Jamais de décollement épiphysaire, et toujours fracture pour les extré^ mités supérieure et inférieure du fémur, de Thuménis, des os de la jambe, de Textrémité supérieure du radius. Une fois Tépiphyse inférieure du fémur a été décollée dans les deux tiers de son étendue. Pour lautre tiers y la solution de continuité avait porté sur les parties voisines de la diaphyse; encore, dans les deux tiers que nous admettODS comme décollés, y avait-il des débris osseux attachés au cartilage épiphysaire. Une fois, 1 epiphyse olécranienne a été décollée entièrement, et avec elle le cartilage d^ossification et d articulation de Tapophyse sigmoïde, auquel sont i^eslés attachés quelques débris osseux. On produit con-

stamment ou presque constamment le décollement épiphysaire de rextrémité inférieure du radius en agissant sur le carpe, soit par le poids de tout le coips, soit par une pression brusque produite par le marteau. Quelquefois Fé* pipbyse inférieure du cubitus se détache en même temps que celle du radius; le plus souvent le décollement n a lieu qu^au radius. Dans les cas de décollement épiphysaire, il est rare que quelques fragments osseux de la diapbyse ne restent pas attachés au cartilage de séparation de Tëpiphyse et de la diapbyse.

Le décollement épiphysaire par violence extérieure est donc un fieût très rare dont la production exige un concours de circonstances tel que ce décollement « dans les cas de solution de continuité d'une extrémité osseuse avant répoque de la soudure complète, devrait être considéré comme une exception. Du reste , il ne me parait pas y avoir d*importance pratique dans le diagnostic différentiel de fun et de Tautre mode de solution de conti* Dttilé.

IV» GENRE

Rnptares.

Les ruptures sont des solutions de continuité sou»-cutanées qui résultent d'une tracttœi , d'une dùiension€fm porte violemment nos tissus au-delà de leur extensibilité na» turelle.

Si la traction ou la distension est portée au point de lacérer la peau en même temps que les parties molles sub • jaoentes, la solution de continuité prend le nom de phiie pararrachemenL La plaie par arrachement est à la rupture ce que la plaie contuse est à la contusion. Il y a de grandes affinités entre la rupture et la contusion , d'une part ; la rupture et la fracture, d'autre part.

Il fiEiut bien distinguer les ruptures qui sont la conséquence de la fragilité morbide des tissus, des ruptures qui

106 ANATOUIB PATHOLOGIQUE GÉtfAaALS.

sont le résultat d une violence extérieure ou intérieure dont Taction s'est exercée sur des parties encore douéef de toutes les propriétés dont elles jouissent dans 1 état normal. Ce dernier mode de rupture que l'on peut appeler rupture gans aliérationpréalablê , nous occupera seul ici : les ru/dures avec altération préalable seront mieux placées à Toccasion des solutions de oontinuité par cause interne. Il est d'ailleurs quelquefois bien difficile de déterminer si ttne rupture a ou n'a pas été précédée d'altération mor* bide préalable.^

L'anatomie pathologique générale des ruptures sans altération préalable comprend, lo le mécanisme suivant lequel elles se produisent; 9* les phénomènes primitifs; 3^ les phénomènes consécutifs auxquels elles donnent lieu.

Mécanisme des ruptures. **- La cause des ruptures est la tUâtensfon ou la traction en sens opposé des deux extré> mités d'un orgene, quand il s'agit d un orgpne iasoiculé; la dilatation outre mesure, lorsqu'il s'agit d'un organe creux : traction et dilatation , voilà les deux modes suivant lesquels s'opère la solution de roptinuité dans les ruptures.

La distension ou traction peut être produite: i^ par une violence extérieure; a^ par une violence intérieure; ainsi la oontraotion musculaire qui peut avoir pour conséquence la rupture des os, celle des tendons et celle du muede contracté lui«roéme; ainsi le développement d'une tumeur dans l'abdomen » etc.

La distension ne peut pas être considérée comme constituant une lésion par elle«»méme « mais bien comme une cause de lésion. Cette observation m'est suggérée par If souvenir des leçons de chirurgie de Dupuytren, qui fisisait de la distension comme aussi de la commotion une classe particulière de lésions, dans la définition deequetits il faisait entrer l'absenee de solution de continuité appré* \. (Voyez 1^* édition de cet ouvrage > 1 1, p. 37 et 42.)

Pour bien apprécier les efbts anntomiques de la dîsinii-

PHEMIÉKE CLàmm. DES 80LI2T10II6 DE COimilUlTÉ. 107

aioD y il faut distinguer la distension qui agit d^une manière brusque^ instant^éa, de celle qui agit d^une manière leate et graduelle.

La dùtensiùH bnuque a pour conséquence une rupture ÎDOomplète, ou une rupture complète quand il s agit d'un organe feacicuié, une perforation étroite ou large quand il 9 agit d'un organe creux.

|a distcmion lente et gradaelle a pour conséquence rallongement des tissus » même de ceux dont Tinextensibilité est le caractère « et cet allongement peut être porté à on point extraordinaire : ainsi la ligne blanche s*élargit par suite delà grossesse et de Thydropisie ascite; ainsi se distend te sac fibreux du péricarde dans certaines hy* dropisies de cette membrane. L'augmentation de volume du globe de l'œil dans certaines hydrophtlialmies , laugmeotation du crâne dans Thydrocéphale chronique des eofents nouveau -nés» n ont-elles pas quelque chose de prodigieux? L estomac dans certains cas de rétrécissement i^ pylore avec rétention des aliments, la vésicule du fiel, les uretères, les bassinets et calices des reins n acquièrentils pas une énorme capacité dans les cas d'obstacles au cours des matières contenues dans ces divers canaux ou réservoirs? Au reste, Tétudedes dilatations, de même que celle des rétrécissements des organes canaliculés» nous occupera d*une manière toute particulière lorsque nous traiterons des lésions de canalisation. La distension lente et graduelle des organes, à quelque degré qu'elle soit portée, ne détermine jamais de rupture , à moins que les tissus n aient subi dans tel ou tel point de lei)r étendue un travail morbide qui en facilite la rgpture. Les organes distendus éprouvent un amincissement notable ; quelquefois ils subissent un éraillement. Or, Féraillement n'est point une rupture, bien qu'il laisse des traces ineflàçables :

cest un écaitemeni» un déplacement de fibr^, lesquelles sont tassées dana tel mi tel point , largemefU eepacées

dans tel ou tel autre. Le mot rupture^ qui avait d*abord servi à designer les hernies, avait été suggéré par la théorie et non par la dissection , car la dissection établit, au contraire, 1 absence de rupture dans les hernies. Lorsque rallongement des tissus ne dépasse pas une certaine mesure, celle de leur élasticité, Téloignement de la cause qui Ta produit permet à ces tissus de revenir à leur état antérieur : les anneaux peuvent se resserrer, la ligne blanche rentrer dans ses limites , la vessie reprendre sa capacité avec ses facultés contractiles naturelles. Mais si la dilatation a dépassé les limites de la puissance élastique des tissus, elle survit à la cause qui l'a produite; car, ainsi que la très bien dit M. Jarjavay ( i ) , Toute lésion d'une propriété physitfue est incurable.

Phénomènes primitifs des ruptures.

Les effets primitifs des ruptures étant variables suivant les tissus, je les examinerai successivement, i* dans les organes fascicules, ligaments, tendons, os, muscles, nerfs; a* dans les conduits ou réservoirs.

Anaiomi» pathologique de la rupture des tissus fasdeulés.

i"" Delà rupture des ligaments. — La rupture des liga* ments a lieu dans la luxation et dans Tentorse. Dans la luxation (voyez le groupe des Déplacements)^ la rupture des ligaments et des capsules fibreuses est assez considérable pour permettre le déplacement des surfaces articulaires. Dans Tentorse , la rupture est incomplète et souvent limitée à quelques fibres. L entorse nest pas, comme on la cru, une simple distension sans solution de continuité des ligaments. La solution de continuité en est un élément nécessaire. La preuve clinique de cette proposition, c est

(i) Thèse de concoars pour ragrégation, 1847. De Cinfluenct de% MffortM sur la produeîiùn des maladies chirurgicales.

PiEMIÈRE CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 109

lextravasatioD du sang qui 1 accompagne constamment. L*anatoinie pathologique a d'ailleurs constaté, dans un certain nombre de cas où la mort est survenue dans les premiers jours de laccident, une déchirure plus ou moins grande des ligaments, un épanchement de sang dans Tintérienr de larticulationetson infiltration dans le tissu cellulaire ambiant, quelquefois même, si les ligaments ont résisté, une rupture ou arrachement de la portion d'os à laquelle ces ligaments s'insèrent. C'est ainsi que Ton a vu quelquefois les malléoles interne et externe arrachées par suite d'une entorse de l'articulation tibio-tarsienne.

a^ De la rupture des tendons, — Aucun fait d'anatomie pathologique n'est mieux constaté que la rupture des tendons. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette rup* tore n'a jamais lieu à Tendroit précis de l'attache du tendon à l'os : elle se voit dans un point de sa longueur, quelquefois dans l'épaisseur ou à la surface du muscle correspondant, ainsi que j'en ai vu un exemple. C'est sans doute sur des cas de ce genre qu'est fondée l'opinion d'après laquelle la rupture des tendons serait considérée comme un simple décollement des fibres tendineuses au point où elles s'unissent aux fibres charnues ; mais aucun fait ne prouve cette assertion, qui est, aucontiaire, démentie par l'aspect que présente la solution de continuité, laquelle est toujours nette , dépourvue des dentelures prolongées par lesquelles se terminent les tendons à la surfiice ou dans l'épaisseur des muscles ( i ).

La rupture des tendons a lieu : i ^ dans Tentorse ; 20 dans certaines plaies par arrachement. J'ai vu un cas d'arra-

(1) J*ai dit aillecm que la nature avait de« moyens particuliers pour ^ablir l'adhérence entre des tissus bétérogènes, et j*ai cité Tadhérence de ia filnre musculaire à la fibre tendineuse , adhérence telle que dans les inetioDs violentes la fibre maiculaire ou la fibre tendineuse se rompent dans leur cooûiluicé , mais que jamais la séparation n*a lieu précisément au poiut de réunion de la fibre musculaire avec ia fibre tçndineusc. Il en wi di» même du mode d»î continuilé du teiulon et de To».

110 AMâTOMIB PATHOLOOI^UE ÇÉMÉaALB.

chemenc de la dernière phalange de Tindex; le tendoD des fléchisseurs de ce doigt était resté attaché à la phalange; 30 surtout par la contraction à la fois violente et brusque du muscle qui s attache à ce tendon.

Les pathologistes admettent des ruptures tendineuses complètes et des ruptures incomplètes, en particulier dans leteudon d'Achille. Je ne sais si Tanatomie pathologique a confirmé lexistence des ruptures incomplètes 9 mais Tohservation clinique l'établit et le raisonnement n'a rien à objecter. Il importe de distinguer la rupture proprement dite des tendons par violence extérieure ou par contraction musculaire de la rupture par usure* Ainsi 9 le tendon de la longue portion du biceps humerai » le tendon du psoas iliaque, sont quelquefois usés par le frottement, lorsque la synoviale de glissement, convertie en tissu cellulaire, ne protège plus le tendon contre la conséquence des frottements*

3® Delà rupture 4es fibres musculaires. — La rupture des fibres musculaires a lieu dans les plaies par arrachement et dans la plupart des luxations* Ainsi , j'ai eu plusieure fois l'occasion de constater la rupture du muscle sous-scapulaire dans la luxation en bas et en avant de l'humérus. Les muscles distendus outre mesure par une violence extérieure se rompent , soit que la violence extérieure les surprenne dans letat de relâchement, soit qu'elle les surprenne dans l'état de contraction. Dans ce dernier cas , on peut discuter la question de savoir si la rupture du muscle a été ou non précédée de son relâchement. Cette rupture peut se produire ^ indépendamment de toute violence extérieure, par le seul fait dune contraction brusque et violente. La première idée qui a dû se présenter, c'est que le muscle ou les faisceaux musculaires rompus ont éprouvé la solution de continuité pendant le relâchement , et sous Tinfluence de la contraction des muscles antagonistes; mais les faits détnentent cette

PBEMlè&E CLAttB. OBS eOLUTIOtlS DE COlfTltlUlTÉ. 111

théorie, car ils étabUsseot que c'est pendant leur com traction qua lieu la rupture de ces fibres musculaires. Or, oomment concilier cette rupture avec la doctrine généralement admise depuis Bichat, savoir que la fibre mnsculaire , si molle , si frangibte en dehors des contrac* tions musculaires , acquiert, par le fait de cette oontrac*lion et du rapprochement des molécules qui la constituent^ une force de cohésion extrêmement difficile à vaincre? On a dit : Mais les muscles antagonistes , énergiquement et brusquemait contractés, ne peuvent-ils pas amener, soit dans un faisceau , soit dans dans tous les faisceaux mus* Golaires, ou successivement ou à la fois, un relâchement ÏDstantané immédiatement suivi de la rupture* si bien que le moment de la rupture coïncide avec celui du relAcbe-* ment?

Tel est recueil des idées préconçues , de tourner la dif-* ficulté sans la résoudre, et de se contenter de subtilités alors qu'il faudrait aborder franchement la question. Eh bien ! dépouittons*nous de Tidée préconçue de Bichat , à savoir que les fibres musculaires contractées présentent une résistance presque invincible aux causes qui tendent i les rompre I et nous verrons que cette contraction muscalatre, aa lieu de s'opposer à la rupture, en est une condition sfnè quâ non. En effet , Sfiit un muscle contracté : *i ses antaogonistes amènent par leur contraction ce iDQscie i Tétat de relâchement, celui-ci cède. Son extensibilité naturelle permet au membre les mouvements les pltis étendus 9 et il ne se rompra qu'après les ligaments articulaires t mais s'il est maintenu par la contraction dans une espèce de situation fixe, ses antagonistes, que aotts devons suppoeer ici )>lus énergiques que lui , soit intrinsèquement, soit par l'intensité et la vitesse de la contraction , en amènent ime rupture ou partielle ou générale. Il se passe ici ce qui a lieu lorsque sur un cadavre très rigide, par exemple sur le cadavre d'un supplicié après

la réfrigération , on cherche à étendre les membres fié* chis; il est bien rare qu'en pareil cas les muscles fléchis* seurs ne se rompent pas. Cette rupture est inégale comme la résistance des divei^ faisceaux musculaires, dont la réunion constitue le muscle. C'est de la même manière que s'explique la rupture du diaphragme pendant les efforts du vomissement chez Thomme, et chez les animaux de trait qui sont morts , comme dans le cas rapporté par Peyrilhe, sous les coups de fouet du charretier.

Aux ruptures des fibres musculaires nous devons rap* porter la rupture de Tutérus pendant laccouchement , la rupture dite spontanée du cœur ; mais dans 1 appréciation de ces ruptures diverses , il faut distinguer les cas où les tissus étaient malades de ceux où ils étaient sains. Ainsi les ruptures spontanées du cœur m'ont toujours paru le résultat d'une altération préalable avec fragilité du tissu de cet organe. Un fait de rupture de rutérus que j'ai observé à la Maternité m'autorise à admettre que les * ruptures de matrice sont , au moins dans un certain nombre de cas » la conséquence d'un ramollissement préalable.

Je soupçonne que la douleur si remarquable connue sous le nom de coup de fouet est le résultat d'une rupture non du tendon du plantaire grêle, mais de quelques fibres charnues des muscles jumeaux : certaines douleurs lombaires, certains torticolis très douloiu^ux survenus subitement pendant la contraction musculaire sont dus peut-être aussi à des ruptures musculaires ; mais l'anatomie pathologique n'a pas encore dit le dernier mot à cet égard. ^* De Ici rupture des os. — L'anatomie pathologique, aussi bien que l'observation clinique, a prononcé relativement à la rttpture de la rottde, du calcanéiun et de l'olécràne par contraction musculaire ; mais elle n'a pas encore revêtu de sa sanction le feit de la rupture des os longs sous Tinfluence de la contraction musculaire , iodé-

PIIXMIÈBB GLA8$B. DES SOLUTIONS DB G0!fTIII.I7ITÉ. 113

peodamment de toute lésion préalable du tissu osseux. Au contraire , elle a constaté un grand nombre de ibis que les iractures par violence musculaire tenaient à quelque lésion oi^ganiquequi avait diminué la cohésion des os. Cependant il existe dans la science plusieurs faits cliniques qui semblent constater cette rupture spontanée : ainsi j ai vu un jeune homme de trente ans environ ^ très vigoureux, qui fat reçu à Thôpital Saint- Antoine , où j'étais alors interne, pour une fracture à la partie moyenne de la cuisse. Ce malade m'assura que cette fracture s'était produite pen* dant un effort violent qu'il avait fait pour éviter une chute, et qu'il n'était tombé ni avant ni après Tacddent. La phy* siologie n'est d'ailleurs nullement en opposition avec ta possibilité des fractures produites par la seule force de la eoDtraction musculaire. En efiFet, la résistance des os est quelque chose de passif : ils opposent aux agents qui les sollicitent un degré de cohésion constant. La puissance musculaire est, au contraire » essentiellement active; elle est incommensurable, car elle crott comme la vitesse de contraction des muscles. On conçoit que les leviers osseux, surpris en qudque sorte par la puissance énorme qui vient subitement à lutter contre eux , ne soient pas préparés à lui faire équilibre, et se rompent.

S* De la rupture des nerfs. — Les nerfa qui partagent la résistance et Finextensibilité des ligaments et des tendons sont quelquefois déchirés dans les luxations : par exemple, le nerf axillaire dans la luxation en bas de l'humérus; le nerf médian dans la luxation du coude avec issue de lextrémité inférieure de l'humérus. Les nerfa sont éga* lement déchirés dans les plaies par arrachement.

Les neifs peuvent se rompre par suite des tractions excessives qui sont pratiquées dans le but de réduire une luxation. Ainsi, dûs un cas , le muscle deltoïde qui n'était pas paralysé avant la réduction de la luxation de l'humérus le devint après cette réduction. Pareil accident a été I. 8

11 A AVATOMIE PA«nN>LO«IQO« GÉllAllAU.

observé sur le nerf radial après la rédnctioii âm la loxacion scapulo«huinérale«

Il est une rupture des nerfs bien singulière : c^est celle cpû a lieu , non point dans la continuité des nerfs , mais à leur insertion à la moelle; pour qu elle ait lieu, il font que la traction ait été produite, non pas sur un seul mtrf, mais sur tous les nerfs d*un membre, sur le plexus brachial , par exemple. Le fait remarquable publié par Flaubert, qui parle d'un individu mort par suite defiorts iflunodërés de réduction dans un cas de luxation ancienne du bras, et chez lequel on trouva toutes les racines des nerfr qui concourent à la production du plexus brachial détachées de la moelle ; ce fait, dis-je , n est prnnt unique ; des expériences fisites sur le cadavre, expériences à laide desquelles on arrive au même résultat par des tractions violentes exercées sur le membre supérieur , ne per> mettent pas le moindre douce sur le mécanisme de cette rupture (t).

6^ Rupture des artèru. ^^-^ La rupture joue un rôle très important dans toutes les maladies des artères. Cette mp* ture est une cooséquenoe de leur fragilité naturdle, fra* gilitédaoa le sens longitudinal > qui ne leur permet pas de résister à une traction violente exercée sur dies; fragilité dans le sens horisontal , qui ne leur permet pas de résister à une dilatation considërable. Tel est, en effet, le double mécanisme suivant lequel sopèrent les ruptures arté* rielies : par tracdon, par dilatation. U y a rupture par traction des artères dans les plaies par arrachement, et, chose très remarquable, la rupture d'une très grosse artère , de laxillaire, de la fémorale, par exemple, nest pas ordinairement accompagnée d'bémorrhagie. L'inégale résistance des trois tuniques artérielles , le mode suivant lequd a lieu cette rupture, rendent compte de re fieiit.

(i) Je dois à la vérité Je dire que platîeurs tentatives que j*aî faites dans ce bac nnr ploti«urs endat rea na m'ont pat réoiai.

PJ»MIÉA£ CLAMS. DIS «NLUItOnS DR COflTf KUITÉ. 1 1 S

Comme exemple àé ruptures par traction , je oiterei œ qui a lieu dans Gertaînes luiaiions. Si dans le plus grand nombre des luxations les ai*tères échappent à la rupture en éludant pour ainsi dire les extrémités osseuses déplacées à raison de leur forme cylindrique ou de leur mobilité, il arrive quelquefois que, retenues en place, elles se rompent à la manière des ligaments, des tendons et des muscles; telle est, par exemple, l'artère brachiale au pli du bras dans les luxations du coude, avec issue à travers la peau de l'extrémité inférieure de Thuraérus. On a vu , dans d autres cas, la rupture des artères. déterminée par des tractions immodérées produites pour la réduction de luxations anciennes et quelquefois de luxations .récentes. J'ai vu à rHôtel-*l)ieu une femme qui portait dans l'épaisleur de Taisselle une volumineuse tumeur, suite de tractions iiiites pour la réduction d'une luxation de l'humérus. Cette réduction avait été opérée par un maréchalferrant à 1 aide des machines à traction qui servent à fixer les animaux. Cette tumeur n'était autre chose qu'un ané* vrisffle« ainsi qu'il fut malheureusement oonsiatéi sur le vivant par une ponction dirigée contre un abcès présumé par une main habile et ordinairement prudente. Dans une ville de province un honmie considérable avait une luxation de l'humérus qui datait de plusieurs mois : des temaci vea de rédaction sont faites , avec un déploiement de forces extraordinaire ; pendant un efibrt, le malade pâlit, tombe en syncope et meurt quelques instants après : fartère avait été largement déchirée.

La rupture des artères par dilatation est extrêmement raie en Tabsenee d'altération préalable des parois de ces Vaisseaux ; cependant j'ai vu à la Salpétrière, chez une femme qui mourut subitement avec les symptômes d'une nipture du cpeur, l'artère aorte rompue à un travers de doigt au«deasus de l'orifice aortique. La tunique cellu^ I^Qse ayant résisté, le sang s'était infiltré au loin entre

146 ANATOMIE PATROLOOIQUB GÉMÉRALE.

cette tunique celluleuse et la tunique moyenne. L^aorte était parlaitement saine au niveau et au voisinage de cette rupture. Le cœur n était pas notablement hypertrophié.

J*aî constaté que chez cette femme le système artériel et Taorte en particulier présentait une extrême fragilité , fragilité que j'ai retrouvée depuis sur un assez grand nombre de sujets (i). G est cette fragilité insolite, indcpendante de toute altération appi*éciable des parois artérielles, qui peut expliquer un certain nombre de ruptures par dilatation.

Je m'occuperai ailleurs des ruptures artérielles consécutives à une lésion de tissu , à l'altération crétacée, aux ané vrismes , etc.

7^ Rupiure des veines. — Les veines échappent à la rupture par traction, comme aussi à la rupture pardilatation, à raison de leur grande extensibilité. Il est bien entendu que la rupture des veines comme celle des artères a lieu dans les plaies par arrachement, dans les luxations du coude avec issue d'un os à travers la peau déchirée.

Je ne comprends la rupture veineuse par dilatation indépendamment de toute lésion organique que par une distension excessive des veines dans le phénomène de Tefiort. Voici un fait qui s*est passé à Limoges. Un paysan vigoureux qui tenait à la main, à laide d'une corde, un taureau indocile , voulut le contenir au moment où 1 animal rassemblait toutes ses forces pour s'échapper ; après cet effort, le paysan tomba en délaillanoe, et mourut uu bout de quelques heures. A l'ouverture, on trouva une rupture de la veine-cave inférieure. Pott rapporte deux cas d'hématocèles vaginales survenues brusquement. Tune chez un homme d'une quarantaine d'années environ pendant qu'il soulevait un poids considérable , l'autre

(i) Je n'admets point la raptare iioI<f« de la membrane interne des ar-

lèret : dam Cous les cas de niptare ineompUte que j*ai en occasion dTol»-

senrer, la laniqne mteme et la tonique moyenne étaient aimnltanmnaot rompues.

PABMIÈBE CLASSE, DES SOLUTIONS DB CONTINUITÉ. It7

chex un jemte garçon jpendant les efforts de la défécation. Il est probable que dans ces cas il y eut une rupture de veine avec épanchement de sang dans la tunique vagi* nale.

8^ Buptures des organes creux ^ conduits ou réservoirs. — C'est par dilatation qu'a lieu ta rupture des conduits ou réservoirs qui constituent les voies digestives et génitonrinaires. La grande difficulté dans Tappréciation de ces ruptures , c'est de distinguer les cas où la rupture est indépendante de toute lésion organique préalable, de ceux où elle est la conséquence d'une lésion organique préalable.

La rupture de YesiomaCj si fréquente chez les ruminants et chez le cheval ^ par suite de la distension rapide qui résulte du développement des gaz {Journal dé phys.^ juin 1 82 1 ) , n'a que très rarement été observée chez rhonune en Tabsence de lésion organique (0. Je citerai consme exemple de rupture de l'œsophage sans altération préalable le cas si connu et si bien aécrit par Boerhaave, de ce grand amiral de la républttpiè de Hollande qui avait contracté l'habitude de se faire vomir avec l'ipccacuanba et l'infusion de cfaardon-bénit. On peut rapprocher de ce feit celui que M. Guersant a publié dans le Bulletin de la Faculté de médecine de Paris ^ et celui qui est inséré dans le Journal de chirurgie de Desault.

J'ai déjà dit que, fondé sur un lait et sur le raisonnement» je regardais comme infiniment probable que les ruptures de l'utérus dans les premières douleurs de l'en* frntement étaient la conséquence d'un ramollissement préalable du tissu de cet organe ; quant aux ruptures du col utérin plus ou moins profondes qui résultent du

(1) Qoelquet exemples de rapture de IVstomac sans lésion préalable sont rapportés, Tun par LallemenC, deux autres par M. N^ret de Nancy, l b suite de iromissements. Mais l'absence de déiaHs suffisants nous oUige à restar «lans le doute h eet é^rd.

itS AMITOMIB PATHOLOaiQnB GÉAÉRALE.

passage de la tôte du fœtus dans raocouchement le phis naturel et surtout dans un premier acooudiement, elles sont, eomme les ruptures do périnée, la conséquence d'une distension excessive.

Je ne connais aucun exemple positif de rupture de la Yes« sie par le seul lait de la distension excessive de cet organe. Une distension excessive de la vessie a pour conséquence nécessaire la dilatation du canal de Turètre» de méaae .que la dilatation des uretères, étalera le malade urine par regorgement , lorsque le canal est libre ; ou le canal de lurètre se rompt derrière le rétrécissement lorsque ce ré* trécissement est la cause de la rétention d\irine. Les per» feratioos de la vessie sont la conséquence, non de la distension pure et simple de cet organe, mais d*une inflam* mation locale provoquée soit parla présence d*une sonde, soit par d'autres causes qui seront indiquées ultérieure* ment.

Phénomènes coniécatifi des raptures.

La rupture , solution de continuité sons-cutanée, suit la marche de toutes les solutions de continuité qui ne sont pas en contact avec Tair, et la continuité se rétablit par un travail adhésif, indépendant de toute suppuration: il suffit que les surfaces divisées soient immobiles et dans uu rapport immédiat ou même médiat , pourvu que Técurtement ne soit pas trop considérable, ainsi que nous lexposerons à Tarticle Adhésion,

Après la solution de continuité par instrument tranchant, la solution de continuité par rupture est peut<*étre celle qui présente la lésion de tissu la plus simple, la moins exempte de complications. Ainsi , dans la ruptm% incomplète des ligaments, qui constitue Tentorse, le travail adhésif s effectue si le membre est maintenu pendant uu temps assez long dans Timmobilité nécessaire pour le travail de réparation. Mais une ealorse négligée peut

PREMIERS Ct4fl8E. àBê MU)TI0|f4 9B GOHTIHUITÉ. H9

eotralner à Sii suite des accidents dont Tétude est une des questions d^anatomie et de physiologie pathologi<{ue les plus importantes qui existent en médecine sous le rapport de TeDcluilnemeAt des faits. Ainsi » un individu aussi vigoureux qu'on puisse le supposer, place dans les Gircoastanoes hygiéniques les plus favorables , se fait une entorse au pied , au genou ; il la néglige ; il surmonte la douleur et continue à marcher : au bout d'un an » une tumeur blanche est constituée; plus tard, les poumons deviennent tuberculeux ; il meurt phthisi(|ue.

Belati vement aux phénomènes consécutifs de la rupture des tendons , lobservation des &its a &it justice de lopinion des anciens qui attachaient uue énorme gravité à la rupture, surtout incomplète , de ces tendons. Les orthopédistes modernes ont prouvé Tinnocnité de la section sous-'Cutanée des tiendons, section sous-cutanée qui a une si grande affinité avec la rupture. Le mécanisme de la cicatrisation des tendons se fait d ailleurs suivant las mêmes principes qui régissent ladhésion des autres tissus*

Les os rompus se consolident d après les mêmes règles que les os fracturés , la lésion de tissu qui constitue la rupture d'un os étant identiquement la même que la lésion de tissu qui constitue la fracture, Les douleurs vives qui survivent à la rupture connue sous le nom de coup de fouet n'ont pas encore été expliquées. La persistance de ces douleurs semblerait indiquer que la lésion consiste plutôt dans une rupture aponévrotique que dans une rupture musculaire.

Les particularités que présentent dans leurs pbéno mènes consécutifs les ruptures des autres tissus, des autres organes, seront étudiées à 1 occasion des lésions de C8S tissus, de ces orgaaes.

i20 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

Cinquième mode de solution fie continuiië craumatiqoe ,

escarrification.

Pour terminer ce qui a trait aux solutions de continuité par vulnération , il nous reste à parler de la solution de continoitë par escarrification. Hescarrifieation traumaifque, à laquelle correspond Fescarrification non traumatique, est opérée par des violences extérieures qui détruisent immédiatement la vie avec Torganisation dans les parties qu'elles ont frappées.

Lès agents extérieurs qui désorganisent immédiatement les tissus sont: i*Des corps contondants qui, animés d'une grande vitesse, broient les parties atteintes; on peut appeler Tescarrification qui en résulte escarrification par attrition, telle est rescarrification de la couche superficielle des plaies par armes à feu. a^ Une constriction circulaire exercée sur un membre, sur une partie quelconque du corps , d*où résulte une escarrification par étranglement; exemples : Fescarrification des hernies étranglées , de Fintestin invaginé , du gland et du prépuce dans le paraphymosis, Fescarrification produite par une ligature, etc. 3* L^accumulation ou la soustraction du calorique portées jusqu'à Fextinction de la vie dans les tissus : escarrification par ustion^ escarrification par congélation. 4^ I^cs caustiques qui agissent par Faffinité chimique qu'ils exercent sur les éléments contituants de nos tissus; exemples : les acides, les alcalis concentrés; escarrification par causiicaiion.

Je ne ferai que mentionner ici le mode de solution de continuité par escarrification. Comme elle nest qu'une conséquence de Fescarrification ou gangrène, elle trouvera tout naturellement sa place à l'article Gangrène. Je dirai seulement que Fescarrification constitue un des grands moyens de la chirurgie comme agent de destruction , soit qu'on Femploie dans le but de déterminer une solution de continuité, soit qu'on ait pour objet l'extirpa*

PHEUIÈRE CLAS8B. DEF SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. I2l

tion de certaines tumeurs ; si bien que dans ces derifiers tCTops Tapplication des caustiques comme moyen de solution de continuité et d'extirpation a été convertie en méthode avec beaucoup d'avantage. L'idée ingénieuse de faire avec les caustiqpies des pâtes plus ou moins actives a permis de les manier avec uue grande focilité et de les appliquer à des extirpations, à des sections linéaires, non moins qu'à la destruction des tissus morbides. Un des grands avantages des caustiques sur Finstrument tranchant est d'exposer beaucoup moins aux accidents cousécutife des plaies et des opérations chirurgicales. Il ne font pas croire cependant qu'ils en mettent à l'abri : c'est ainsi que j'ai vu un érysipèle erratique, des abcès multiples , et la mort succéder à lapplication du caustique de Vienne autour d'un genou affecté de rhumatisme chronique. Quant aux phénomènes consécutifs des solutions de continuité par escarrification, ils sont identiques à ceux que présentent les plaies qui suppurent.

Telle est l'anatomie pathologique des cinq modes de solution de continuité traumatique ou par vulnération, à savoir, de la plaie, de la contusion, de la fracture, de la rupture et de 1 escarrification.

Pour terminer ce qui a trait à l'anatomie pathologique générale des scdutions de continuité par vulnération , il me reste à parler des causes de mort qui sont la conséquence de ces solutions de continuité, aussi bien lorsque la lésion est produite accidentellement que lorsqu'elle est pratiquée dans un but de thérapeutique chirurgicale. Ces causes de mort appartenant à tous les modes de solution de continuité et à tous les tissus qui en sont le siège, leur étude ne pouvait être mieux placée que dans un chapitre consacré à l'anatomie pathologique générale des solutions de continuité. Il n'est d'ailleurs aucune question de médecine et de chirurgie pratiques sur laquelle l'anatomie pathologique ait jeté un plus grand jour que sur cette

laS AIIATOMIB PATHOLOGIQDB GtBÉRALB«

question : des causas de mort à la suàe des plaies et des opérations chirurgicales, ou plus généralemeot» à la mite des solutions de continuité trawnatHjues ou par vubtération.

Causes de mort dans les solutions de continuité traumttiques

' on par Tolnération;

Si Tobservation clinique secondée par Tanatomle pathologique faite sur le vivant a pu déterminer un certain nombre de causes de mort à la suite des solutions de continuité par vulnération, elle était insuffisante pour rendre compte de celles de ces causes de mort qui tiennent à des désordres intérieurs : aussi voyons -nous la plupart des chirurgiens qui ont précédé notre époque» à l'exemple de J.-L. Petit (i), accuser exclusivement Tétat local des suites funestes des plaies et des opérations chirurgicales , et chercher dans une commotion presque toujours imaginaire la source de tous les accidents primitifs et consécutifs. L'anatomie pathologique proprement dite pouvait seule révéler toutes ces causes de mort qu'on peut diviser en deux catégories : i° causes de mort par accidents primitifs; 2^ causes de mort par accidents consécutifs,

A, Causes de mort par «eeidettis primitif.

Les causes de mort par accidents primitifs sont : 1 ^ la lésion d*un organe indispensable à la vie ou une grande mutilation; 2* la stupeur ; 3^ les convulsions éclampsiques; 4* rbémorrhagie ; 5^ rintroductiondeTair dans les veines.

I* Bfort par léson (fim of^SftBC iadispentabU à la m on par «m

nvtilation coniidéràble*

La mort est immédiate lorsque le cœur, le cerveau ou les poumons ont été grièvement blessés , de manière è supprimer la circulation , Finnervation ou la respiration. La mort n'a lieu qu au bout de quelques heures ou même

(t) M^Mm Mrwff^^ chap. nu

pBEmiRB GiiASas. i»8 aoLvnoMa db ooittinuité. 12S de planeurs jours» loràqoe la lésion est moins pn^bode. Une mntilatjon considérabie portant sur des organes qui ne sont pas indispensables a la vie peut également entraîner la mort. I/anatomie pathologique est appelée à constater le mode et le degré de lésion en deçà desquels la conser* vation de la vie est possible , et au-delà desquels la mort est inévitable.

1* Mort par stupeur.

La stupeur des blessés est un état d'insensibilité pbysîque et morale, d'indifférence parfiule sur leur position, lâ Cice est sans expression, profondément altérée, déco* lorée ou iciérique ; le pouls petit, concentré, quelquefois très lent; il y a presque toujours- un sentiment d'angoisse à Tépigasire.

Il y a deux causes de stupeur bien distinctes dans les sointîcms de continuité par vulnérationt i^ les grandes mutilations; a^ l'épuisement des forces de la vie par la douleur.

i* Jjà stupeur par mutUaiion s'observe surtout à la suite des plaies par armes à feu , d'où l'opinion longtemps accréditée que ces plaies étaient empoisonnées. La stupeur générale peut être indépendante de toute commotion du cerveau ; car on l'observe dans des cas où il est impossible que cet organe ait éprouvé le moindre ébranlement. En mars i8i4% à la bataille de Paris, j'ai vu périr dans la stupeur plusieurs individus blessés par des boulets de canon; ils étaient coucliés à côté de leurs camarades, pouvant à peine répondre aux questions qu'on leur adressait; comme le soldat de Quesoay, ils auraient pu répondre, si on leur avait proposé l'amputation» que ce n'était pas leur afiaire.

La stupeur est ou iemporuire ou permamnie; elle peut être partielle t c'est-à-dire limitée au membre qui a été frappé; elle peul être générale. La stupeur locale est con-

12 & . AVATOMie PATHOLOGrQUfe GÉNÉRALE*

stante dans les plaies par armes à feu : aussi convieat-îl d'en profiler pour pratiquer I amputation surJe-champ, ampatati(m qui est alors bien moins douloureuse et qui entraîne des accidents consécutifs bien moins graves que lorsqu'elle est pratiquée après la réaction; car alors la perturbation, suite nécessaire de Tamputation, se confond avec celle de la plaie.

On ne saurait révoquer en doute influence de l'état moral , de Ténergie des blessés sur la stupeur; car tantôt elle existe et tantôt elle n'existe pas chez des individus atteints de plaies accompagnées de désordres qui sont ce» pendant identiquement les mêmes. Ainsi, dans les jour* nées de juillet i83o, les malheureux blessés de cette brave garde royale, si digne d'un meilleur sort, abattus, mornes et silencieux, succombaient dans la stupeur à des blessures qui ne paraissaient pas essentiellement mortelles, tandis que les blessés du parti révolutionnaire, fiers de la victoire, conservaient une énergie morale qui contrastait avec l'abattement de leurs adversaires, et résistaient à des blessures beaucoup plus graves. D'un antre côté, Texaltation morale, portée à' un trop haut degré, épuise les forces et prédispose à la stupeur.

a* Stupeur par douleur, — La stupeur par mutilation est une stupeur indépendante de toute douleur et résulte uniquement de la perturbation jetée dans l'économie par un désordre matériel considérable instantanément survenu. Il est une espèce de stupeur qui parait résulter uniquement de l'épuisement causé par la douleur. La douleur peut entraîner la mort à la suite de longues opérations chirurgicales. J'ai vu deux fois pratiquer la taille par le haut appareil immédiatement après la taille périnéale. Les deux patients supportèrent courageusement l'opération par le bas appareil ; les tentatives d'extraction du calcul, qui était très volumineux, avaient été répétées à plusieurs reprises et très douloureusement, et l'opé-

PKEMlÉllfi CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 125

nrtear avait mis à cette extraction à peu pi'ès la même force que Faccoucheur emploie pour Textraction d'une tète par le forceps. Lorsque , après tant d'efforts inutiles , ie chirurgien annonça, et, jedois le dire, avec tous les mé"* nagements possibles, que la pierre était trop volumineuse pour être retirée par le périnée, quil (allait une :seconde opération, et qu'on allait y procéder après quelques instants de repos , l'abattement qui s'empara de ces malhen* reux fie assez pressentir qu'ils ne résisteraient pas à cette double dépense de forces et de courage : en effet , tous les deux succombèrent pendant la nuit qui suivit le jour de l'opération , et l'ouverture des corps ne fit découvrir aucune lésion matérielle qui pût expliquer une mort aussi prompte. Dans un cas d'extirpation de tumeur cancéreuse, dont la dissection fot longue et laborieuse, j ai vu le malade agonisant à la fin de l'opération , que le chirurgien effrayé termina précipitamment : l'opéré était mort pendant le trajet de l'amphithéâtre à son lit. Cest aussi de la même manière qu'un travail trop long et laborieux peut déterminer la mort pendant les douleurs de l'enfantement Il n'existe 9 en effet, dans l'économie qu'une somme donnée de force et de puissance nerveuse ; cette force, variable suivant les individus, est singulièrement modifiée par l'état moral du sujet, les combats de l'âme qui ont précédé l'opération, la terreur, ou, ce qui est pis encore, l'eJEaltation, ce courage iactice qui déprime les forces au même degré que les rehausse le vrai courage. On comprend donc aisément la difl^érence qui existe entre une solution de continuité accidentelle et une opération chirurgicale , et combien il importe de préparer le malade de longue main a une opération qu'on lui présente comme le terme assuré de ses souffrances. Boyer raconte qu'un individu, sur lequel il avait pratiqué la taille latéralisée, laquelle n avait offert aucun incident remarquable, mourut au bout de trois heures. L'ouverture du cadavre ne démontra la pré-

129 Af^ATùmtk PATUOLOGIQXJ» GiMÉRALE.

sence d wcune altératioB ; le malade s'était souHiis avec ooarage à lopératioD*

L'épuisement nerveux, oomme rhémorrhagie, entraîne quelquefois la mort. Il se manifeste par une stupeur qui est identique à la stupeur causée par de grandes mutilations.

Une question d'un grand intérêt se présente tout natu* rellement ici : La douleur est-elle nécêssaùyi dans les opérations chirurgicales? les opérations sans ihuleur ont^elles des conséquences plus funestes pour la vie de$ malades que celles qtn pendant leur cours ne sont accompagnées d aucuns souffrance? Je crois quon peut répondre affirmativement lorsque 1 absence de douleurs est une conséquence de la stupeur générale; mais il faudrait distinguer Tinsensibilité par stupeur de Tiosensiliilité qui résulte de l'emploi des moyens artificiels, de rinhalaiion de l'étber, par exemple. Les £Biits établissent que Tinsensibilité générale due aux inhalations étbérées et. d<mt la durée ne dépasse pas cer^ taines limites, n'exerce aucune influence f&cheuse sur la guérison ; que la réaction s'établit, et que les plaies parcourent leurs périodes accoutumées, sans pourtant mettre les malades à labri des accidents primitifs et consécutîfii. Avoir délivré Thumanité de la douleur physique qui accompagne une opération chirurgicale est un 6ob pins grands bienfaits de la chirurgie moderne (i).

L anatomie pathologique est souvent intervenue pour constater la cause de la mort par. stupeur, mais elle na découvert dans les organes aucune altération qui pût rendre compte et de la stupeur et de la mort. On a dit avoir observé dans certains cas un ramollissement blanc du cerveau ou de la moelle; mais cette assertion a besoin d'être soimiise à un contrôle sévère. J ai de bonnes raisons pour me méfier de ces ramollissements blancs du cenreau

(i) Voy« BuUetin de t Académie royale de médecine^ t. XIT, p. 3oS cttniTantet. — U. Ghuibert , Mh$ êffeU phyriolûgi^iues et thémpeutiifuei dn étkert^ Paiit, i84S, 10*8.

PBEMIÈM CUttB. DU SOLUffOIIS DE GOtrflIlUITÉ. 427

H sortoQt de la moelle, qui sont bien souvent le fait de coup de marteau et quelquefois le résultat d^alt&^tiôns cadavériques.

3* Mort par syncope : mort par convulsions éclampsi<|aes.

Sj^nwpe. — La syncope ou lipothymie ^ perte plus ou moîas complète de la connaissance , du sentiment et du DMmvemcnt, peut avoir lieu à la suite d'une plaie comme anssi pendant une opération chirurgicale; Elle est souvent la conséquence d'une hémorrhagie considérable; mais plus souvent jencore elle survient à la suite d une bémor^ rfaagie légère, comme on le voit quelquefois après la phlé» botomie. Enfin elle peut tenir à une disposition particulière, à la douleur, à Fétat moral : aussi s'observe^t-eUe bien plus souvent dans les 4)pérations chirurgicales que dans les solutions de continuité accidentelles.

Une syncope prolongée peut occasionner la mort : c'est poQix|uoi il importe d'y remédier à l'instant même ; le chinubien devra suspendre son opération ; il devra même la laisser inachevée plutôt que de compromettre -la vie du malafle, dont la conservation doit être sa première règle oomme son premier devoir.

C'est à la syncope que paraissent succomber les individus dans les veines desquels il y a introduction de lair aUDosphéricfiie.

Convttbions éciampriques. — On meurt à la suite des plaies et surtout à la suite des opérations chirurgicales, de convulsions épileptiformes si parfaitement semblaUes à osUea qui surprennent les femmes en couches pendant ou après le travail de Fenfantement , que j'ai proposci de les appeler éelampiieM des opérés.

M. Maréchal ^ jeune chirurgien des plus grandes espérances Y a raconté à la Société unatomique « et M. le profes- <eor Houx m'a confirmé, qu'une dame de province, âgée de quarante ans, vint à Paris pour se feire pratiquer l'amputa-

428 AffATOmB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

tion d'uoe mamelle cancéreuse. Elle désirait si vivemeot être débarrassée de sa maladie qu'elle insisca pour qu*on lui fit Topératloo le lendemain du jour de son arrivée (elleba* bitaità 4olieues de Paris). L'extirpation futpratiquée avec toute Thabileté que Ton connaît à M. Roux. Quelques glandes axillaires furent emportées. Immédiatement après lopération , la malade tombe en syncope ; au bout de quelques instants, le pouls reparaît; mais à l etatsyntiopal a suc* cédé Tétat comateux. Le soii% mouvements épileptiformes qui persistèrent toutela nuit ; mort le lendemain. A Fouver^ ture, on dit avoir trouvé Tun des hémispères cérébraux converti en bouillie. Mais MM. Roux et Maréchal n ayant pas assisté à lautopsie, je suis porté à douter de ce fait, avec d'autant plus de raison que Tautopste des femmes en couches mortes dans des accès d'éclampsie ne ma jamais ri^n fait découvrir ni dans le cerveau ni dans la moelle^

4* Mort par bémorrhagie.

La mort peut être immédiate lorsque le cœur ou un très gros vaisseau a été largement ouvert. La rapidité de la mort est en raison directe du calibre du vaisseau , de la largeur et de la direction de louverture. J ai déjà dit que dans les plaies par armes à feu Thémorrhagie n était pas constamment le résultat de la blessure d'un gros vaisseau, à raison des escarres obturatrices. Dans les hémorrhagies externes, la source de l'hémorrbagie est en général évidente; dans les hémoirhagies internes soit dans la poitrine, soit dans Tabdomen , on ne peut que faire des conjectures sur le vaisseau qui a été ouvert, et Tanatomie pathologique seule est appelée à le constater.

Si Ton meurt souvent d*hémorrhagie dans le cas de plaies, ce8t"à«dire dans le cas de solution de continuité accidentelle, soit par la situation inaccessible des vaisseaux, soit par le défaut de secours, on ne doit jamais mourir d'hémorrhagie immédiate dans les opérations

chinirgicales. L'hémorrhagie étant de tous les accidents le plus redoutable, doit toujours être dans la pensée du diîrurgien, tellement que s'il était nécessaire d appliquer préalablement à l'opération une ligature sur le vais* seau principal d'un membre, il ne devrait pas hésiter. Le chirurgien doit être en garde contre les variétés anatomiques dont les principales , celles qui ont trait aux régions sur lesquelles se pratiquent des opérations réglées , d<Hvent lui être parfaitement connues; il ne doit pas moins être en garde contre les hémorrhagies latentes. Ainsi, dans un cas de taille latéralisée , pour laquelle je servis d'aide à Dupuytren , le malade mourut d'une hémorrhagie interne, trois heures après l'opération, auprès d'un aide qui, ne voyant pas de sang sortir par la plaie, resta tranquille spectateur d'un affaiblissement progressif dont il ne soupçonna pas la cause. Ainsi on a vu mourir en quelques heures d'une hémorrhagie interne des individus auxquels on avait extirpé une ou plusieurs hémorrhoïdes. L'étude des tissus érectiies accidentels ou naturels a appris que ces tissus ne pouvaient être entamés par l'instrument tranchant sans danger d'une hémorrhagie dont la cautérisation paraît être le seul remède.

50 Mort par introdoctioi) de l'atr dans les veines.

Depuis longtemps les physiologistes connaissaient les funestes effets de l'introduction de l'air dans les veines ; c^était, en effet, au moyen de l'injection d'une certaine quantité d'air dans l'une des veines jugulaires que les vétérinaires se débarrassaient des chevaux affectés de maladies contagieuses , de la morve en particulier. Bichat, pour qui ces faits ne devaient pas rester stériles , fit quelques expériences , desquelles il conclut que l'introduction d'une quantité quelconque d'air dans les veines causait la mort par le cerveau et consécutivement par le I. 9

ItO ARATOMIB PATHOLOGIQUE GÉRÊllALB*

coeur : La circulation ne s'interrompt , disait-il , que parce ifue faction cérébrale est préalablement anéantie»

Dupuytren démontra dans uoe série d'expériences iné* dites , pour un certain nombre desquelles je lui ai servi d'aide en 1809 et 18 to» que si l'injection brusque d'une certaine quantité d'air produisait une mort instantanéei l'injection lente et graduée d'une quantité presque équivalente de ce gas n'était pas inoompatifile avec la vie. Déjà Heide et Camérarius avaient vu des chiens vivre encore, quoique de l'air eût été injecté dans les veines de ces ani* maux.

Nysten, continuant les recherches de Bichat, publia^en i8t I (1), une série d'expériences qui démontrent : 1* que dans les cas d'injecuon d'air dans les veines, la mort a lieu, non par le cerveau , mais par le cœur pulmonaire asses distendu d'air pour être paralysé; 2* que de l'air introduit en plusieurs temps, à deux ou trois minutes d'intervalle, peut ne pas entraîner la mort, tandis que l'injection de la même quantité de ce gaz la causerait si elle était bite dans des conditions contraires; i^ que si la masse d air injectée est peu considérable, la santé de l'animal n est point troublée sensiblement.

Ces faits étaient restés sans application pratique, lorsqu'un hasard malheureux démontra la possibilité de la pénétration spontanée de l'air dans les veines de l'homme, et les funestes effets que la présence de ce fluide exerce sur l'économie.

Beauchéne, le 8 juillet 1818» extirpait une tumeur située sur l'épaule droite d'un jeune homme de vingt-trois ans. Tout A coup, après avoir scié l'extrémité externe de la clavicule , l'avoir détachée avec le bistouri et renversée en dehors , l'opérateur entendit un bruit particulier, abso-^ lument semblable h celui que fait Pair lorsquil entre par une

(1) Aechtrchei de chimie et de physiologie pathologiques, Pari», 1811, iii-8.

BBEMIÈIB GLASat. DES 80LDTIOM8 OR OOdTltllJlTÉ. ISl

pMiit omwrftirt dant la poitrine d'un animal vivant; le ma Me dit : ifon sang tombe dans mm ceeuf, je suis mort et il tomba en syncope. Beouchéne crut la plèvre ouverte et s'efforça d'aspirer l'air qu'il croyait dans la poitrine Un second bruit semblable au premier se 6t encore en tendre , et l'eut syncopal fut suivi de la mort quinze minutes après l'opération qui avait en une derniheure de durée. A l'ouverture, dix-huit heures après la mort , on trouva que la veine jugulaire externe avait été coupée ; les quatre cavités du oœur étaient par&itement vides de snng. Les parois du oœur droit étaient flasques, très minres ; le veotricule «t l'oreillette correspondants étaient beaucoup plus grands que les cavités gauches. Tous les vaisseaux do crâne (étaient-ce les veines seulement?) renfermaient une très grande quantité de bulles d'air; la veine cave inlerieure, la veine Uiaque, l'aorte et les artères cnirales contenaient du sang spumeux.

Un mémoire publié par M. Magendie, à l'occasion de ce fait (i), avait éveillé l'attention des observateurs sur la question de l'introduction de l'air dans les veines, lorsqu'un second cas fut diservé par Dupuytren.

U 19 novembre i8aa,ce chirurgien faisait sur une jeune fille l'exUrpation dune tumeur située à la région postérieure et latérale droite du cou.Un aide soulevait cette toiqear en exerçant sur elle une traction assez forte, l'indînant tantôt d'un côté , tantôt de l'autre, pour en faciliiei l'abUtion. Tout à coup on entend un sifflement prolongé, analogue à celui que produit fentrée de Paù sous un récipient dans tytel on a /ait le vide; ce qui fit dire à Dupuytren que s'a n'était pas aussi loin des voies aériennes, il croirait les avoir ouvertes. A peine ce bruit eul-il été entendu , que la malade, qui n'avait perdu qu'une trAs petite quantité de sang, s'écria qu'elle était morte. En effet, un trom-

(1) JotiTMoi éÊ pfysiologi*,PwUy iSïi, I. I,p. ,j,„.

blement général s^eropara de ses membres, et elle tomba sur la chaise sans mouvement et sans vie. Vingt-quatre heures après la mort, le cadavre était roide encore , et ne présentait aucune trace de putréfaction. On trouva l'oreillette droite distendue par de Tair qui lui donnait une tension élastique très grande , et qui s'échappa après Tincision. Elle contenait en outre une petite quantité de sang liquide; il en était de même des autres cavités du cœur, des veines du tronc, des membres et du cei*veau : toutes ces parties contenaient en outre une grande quantité d'air que les veines, ouvertes de distance en distance, laissaient partout s'échapper. Les plèvres et les poumons étaient parfaitement sains.

Supposons un praticien moins bon observateur, éti*anger aux ftiits de physiologie expérimentale relatif à Tintroduction de lair dans les veines, cette observation serait passée inaperçue comme tant d autres : on aurait attribué la mort à une syncope prolongée, ou à un état nerveux particulier. Mais Dupuytren, comme ses aides, avait entendu un bruit de sifflement prolongé : aussitôt les expériences de Bichat, deNysten, et les siennes propres se présentèrent à son esprit; il se rappela que c'était au moment où une veine adhérente à la tumeur avait été coupée qu'un bruit tout particulier s'était fait entendre, et que l'état syncopal s'était manifesté. Dès lors plus de doute dans son esprit : la cause de la mort était la pénétration de l'air dans les veines, et l'aulopsie vint confirmer ce diagnostic. Les personnes qui ont assisté à la leçon que fit Dupuytren après ce malheureux événement m'ont affirmé que jamais l'illustre chirurgien n'avait été plus beau que ce jour là ; c'est que peut-être aussi jamais praticien ne fut plus profondément affecté. Dès ce moment , l'introduction de l'air dans les veines est venue grossir la liste déjà trop nombreuse des causes de mort immédiate dans les plaies et les opérations chirurgicales, et la science pos-

PAEMlÈa£ CLASSA. DES SOLUTIORS DE CONTINUITÉ. 153

sède eD ce moment quarante observations (i) au moins relatives à cet accident.

Je suis loin de' croire que tous ces faits puissent être ad« mis sans critique ; plusieurs des malades qui ont donné lieu à ces observations ont guéri , quelques uns ont succombé sans que lautopsie ait pu être feiite. Mais en réduisant au cinquième ou au dixième le nombre de faits positifs , ces quelques cas , appuyés par le résultat des nombreuses expériences pratiquées sur les animaux vivants , ne sufBsent-ils pas pour établir la possibilité de Fintroduction spontanée de Tair dans les veines comme cause de mort?Le doute serait-il permis après la discussion si approfondie à laquelle a donné lieu une communication laite en 1887 à TAcadémie royale de médecine par M. Amussat (a), après les expériences nond>reuses faites par ce praticien en présence des membres désignés par cette assemblée (j'ai assisté moi-même à un grand nombre de ces expériences), et le savant rapport de M. le professeur BouiU laud(3)? Voici le résumé de ce point de doctrine dont les preuves sont toutes puisées dans lanatomie pathologique. La possibilité de la pénétration spontanée de l'air dans une veine ouverte est un lait positif démontré par les observations recueillies sur Thomme et par les expériences pratiquées sur les animaux vivants.

Mais, pour que cette pénétration ait lieu , il est nécessaire qu'une force attire lair dans la veine ouverte. Or cette force d'aspiration nous est révélée parla physiologie, qui nous montre qu a chaque inspiration le sang veineux se précipite dans la poitrine, de même que l'air pénètre dans la trachée-artère par suite de la raréfiEiction du fluide

(1) Voyex Nouveaux éUments de médecine opératoire de M. Velpeau, Paris, 1839, t. I, p. 41*

(a) Bulletin de C Académie royale de médecine^ 1. 1, p. 894, 899, 922 ;

U II, p. ao4*

(3) /M., t. II, t8a a a54.

18 & AHATOMIE PATHOliÛGIQUB GÉNÉAAUi.

élastique contenu dans les vésicules pulmonaires, lequel ne fait plus é(|uiiibre à la pression atmosphérique, et que cette espèce d attraction , si manifeste ches les individus affectés de dyspnée, est en raison directe de la profondeur de Tinspiration ( i ). Une seconde cause d'attraction du sang veineux dans la poitrine, c'est la diastole des aivitës droites du cœur.

Or , ce mouvement d attraction , d'aspiration , bien qu'il tende à retentir sur tout larbre veineux , depuis les veines caves jusqu'aux ramifications veineuses les plus déliées, et qu'il constitue un des agents les plus efficaces de la circulation veineuse, esta son maximum d'intensité dans les gros troncs veineux qui avoisinent le cœur. La disposition des aponévroses du cou fiivorise singulièrement le phénomène : on sait en effet que les veines les traversent, et que leurs parois adhèrent à ces lames fibreuses; aussi la section d'une veine à la base du cou présente-t«lle toujours béante la lumière du vaisseau. Voilà pourquoi la pénétration spontanée de l'air dans les veines n'a été observée chez Thommeque dans les opérations pratiquées aux régions cervicale , axillaire , mammaire et à celle de l'épaule. Il en est de même des expériences pratiquées sur les animaux vivants. Ainsi« la section de la veine jugulaire à sa partie moyenne, et à plus forte raison à sa partie supérieure , est difficilement suivie de pénétration spontanée de l'air extérieur, tandis que la section de cette veine, au voisinage de son embondiure dans la veine sousclavière, entraîne presque constamment cette pénétration. D'un autre côté , je suis persuadé que la veine jugulaire à son embouchure, que la veine sous-clavière elle-même,

(t) VojQ les belles expérienrcf de M. B^rry -^Becherchesâxpérim^n^et sur les causes du mouvement dans les veines, ParU, iSaS, in-8), et ocUcf plut riçoureuset encore de M. Poiteuille {MeeMerekes sur Us cém$e$ du mouvement du sang dans les vaisseaux capillaires, Ptir't$^ >S30»in'^f l|g.). «- Burdach, Traita de physiologie, Paris, i<^37, t. V|, p, 3^),

PREMièRB GLA8SB. DES BOLimOVS DE COimNUITé. 1B5

auraient beau être ouvertes, si la circulation et surtout si Fiospiration étaient assez paisibles pour qu*une attraction brusque et puissante ne fût pas exercée surTouverturt de la veine, Tintroduction de Tair n'aurait pas lieu.

La pénétration spontanée de lair dans les veines suppose donc deux conditions : i^ la veine ouverte doit être asses voisine du centre de la circulation pour que la force draspiration puisse se propager jusqu'à elle; a^ les parois veineu es doivent éire maintenues écartées et louverture du vaisseau béante pour que l'efibrc attractif puisse s'exercer sur la veine et sqr l*ouverture. Ainsi , dans la plupart des opérations qui ont été suivies de la pénétration spontanée de Pair, il est feit mentbn de veines quelquefois de petit calibre, adhérentes k des tumeurs sur lesquelles des tractions avaient été exercées dans divers sens, de telle manière que les parois de la veine et les lèvres de Torifice de la plaie veineuse avaient dû être maintenues écartées. Il serait possible qu'en l'absence de ces tractions la pénétration de l'air n'eût pas eu lieu.

Les expériences sur les animaux vivants établissent que la pénétration spontanée de l'air dans les veines n'est pas aussi focile qu'on pourrait le croire. Peut-être n'a-t^^on pas tenu assez compte de la forme, de la disposition de roavertnre veinense ; il est possible qu'une section complète du vaisseau, ou une division longitudinale, soit beaucoup moins fovorable à la pénétration spontanée qu'une section perpendiculaire à Taxe du vaisseau occupant la moitié ou les deux tiers de sa drconférenoe. En expérimentant, on est souvent obligé d enlever les caillots sanguins , d'écarter les lèvres de la plaie veineuse pour fiivoriser la pénétration ; les mouvements auxquels se livre ranimai pour s'échapper, favorisent beaucoup la pénétration en augmentant la force des mouvements d'inspiration. Enfin, l'iQtrodoction d'un tube dans l'intérieur de la veine favorise également eetl# pénétrition.

130 AHATOMIË PATHOLOGIQUE GBMÉHALE.

Quelles sont les lioiiles de la paissance d aspiration? Je pense qu'elles sont indéterminées ; car si elles peuvent être jusqu à un certain point établies par la respiration ordinaire, il est évident qu'elles doivent s'étendre en raison directe de la gène , de la profondeur de l'inspiration; que les efforts, les cris de douleur des opérés doivent doubler, tripler, quadrupler le champ de la puis» sance aspiratrice , et que les physiologistes seraient mal venus de récuser comme erronées des observations de pénétration spontanée de l'air par la seule circonstance que la veine ouverte n était pas dans les limites du rayon suivant lequel, d'après eux, s'opère cette puissance d'at* traction. J'ai vu, chez une femme affectée de dyspnée, la veine mammaire externe, qui va se jeter dans la mammaire interne, entre le deuxième et le troisième cartilage costal , veine toujours volumineuse chez les femmes qui ont allaité , présenter au plus haut degré un double mouvement d'affaissement et de distension, isochrone au mouvement d'inspiration et d'expiration, et qu'on appelle poidk veineux. Je suis persuadé qu'une opération pratiquée sur la mamelle dans ces circonstances aurait eu pour conséquence la pénétration de l'air dans cette veine ouverte.

La pénétration spontanée de l'air dans une veine ouverte fait entendre un bruit très manifeste» exactement semblable au bruit du lapement du chien. La similitude est si frappante , qu'elle s'est présentée à l'esprit de tous les expérimentateurs. Il parait que chez les chevaux, ce bruit de lapement se change en un bruit de glouglou et degargouillement. Mais ce bruit est constamment intermittent comme le bruit du lapement du chien, comme rinspiration pendant laquelle il se produit. Il est donc difficile de concevoir les bruits qui ont été indiqués par plusieurs des chirurgiens qui ont observé cette pénétration spontanée chez l'homme dans le cours d'une opération , et en particulier ce siffle^ ment prolongé analogue à celui produit par t entrée de tair

SOUS un rédfdent dans lequel on a fait le vide, indiqué par Dupuytren et par M. Roux. Je comprends mieux le bruit indiqué par Beauchéne» absolument semblable à celui que fait tair lorsqu'il entre -par une petite ouverture dans la poitrine dun animal vivant ; carie bruit d aspiration pleurale que Ion entend chez un animal vivant dont on ouvre la pmlrine est intermittent comme celui d aspiration veineuse. Dans une observation publiée en i8a6, et qui a pour sujet un jeune homme de vingt et un ans , porteur d'une tumeur volumineuse à Tëpaule droite, qui mourut pendant 1 ablation de cette tumeur, M. Gastara paraît avoir parfaitement saisi le caractère du bruit, lorsqu^il dit que tout^à^coup on entendit un bruit particulier^ une sorte de glouglou caractérisé par plusieurs claquements précipités qui semblaient s'élever du fond de la plaie. Au reste , la préoccupation des opérateurs dans un moment aussi terrible rend facilement compte de la variété de leurs sensations, et par conséquent de Timperfection de leur description. An bruit de lapement qui accompagne l'entrée spontanée de Faîr dans la veine succède, pendant l'expiration , la sortie d'une plus ou moins grande quantité de sang écumeux. On dit que le bruit de lapement ne s'observe pas seulement pendant le temps de Tinspiration, quil s'observe encore pendant la diastole des cavités droites du cœur. Je ne l'ai point observé dans les expériences auxquelles j'ai assisté , et j'avoue que j'ai peine à le concevoir, l'efFort d'attraction exercé par la dilatation des cavités droites du cœur me paraissant insuffisant.

Des effets de la présence de [air dans les veines. — Si l'injection d'une grande quantité d'air dans les veines à Faide d'un tube a pour conséquence la mort immédiate de l'animal qui périt comme s'il était foudroyé, il n'en est pas de même de l'injection d'une petite quantité d'air, il ii*en est pas de même de la pénétration spontanée. Un premier feit (|ui ressort , en effet , des nombreuses expé-

ISS AMAT0M1B PATHOLOGIQUE GÉMÉBALK.

riepcea cernées à ce sujet , c est qu il laut une quantité d'air assea considérable pour causer la mort « c'est que la lenteur ou la rapidité de Tintroduction exerce une in* fluence très remarquable sur les résultats. M. Barthélémy, médecin-vétérinaire distingué , qui a pris une si 'm* portante part à la discussion qui eut lieu dans le sein de l'Académie royale de médecine, rapporte que , dans une preipière expérience, trois chevaux ont résisté à Tinsufflar tion d'un litre d air dans la veine jugulaire. Dans une deuxième, les mêmes cbevanx ont résisté à rinsufflacîoB de deux litres d'air; dans une troisième , à Tinjection de trois litres, après avoir éprouvé des accidents plus on moins graves. Enfin, dans une quatrième, sept chevaux ont été soumis à l'injection de quatre litres d air : un seul a résisté, les six autres sont morts dans nn délai de quatre à neuf minutes (i).

Or, dans les expériences sur les animaux vivants, si la pénétration de Tair n'a jamais amené une mort immédiate, c'est parce que rintrodnction de Tair se fait d'une manière intermittente et en petite quantité chaque fois. Ce n'est qu'an bout d'un certain nombre d'aspirations de l'air par les veines que les animaux s'agitent, deviennaut anxieux, Si l'on continue l'expérience, la respiration se précipite de plus en plus ; puis il y a émission des nrines et des matières fécales ; et si la pénétration de lair oontinue, la mort a lieu avec ou sans mouvements oonvulsifi. 8î , après un certain nombre de lapements , on met fin i l'expérience, l'animal ne urde pas à se remettre parfaitement ; d'où je eondus qu'il est infiniment probable que la pénétration de l'air dans les veines a dà avoir lieu un grand nombre de fois chez Thomme , sans que cette pénétration ait été soupçonnée ; que certains états syncopaux, extraordinaires par leur durée et quelquefois suivis de mort,

(i) Mlâkn ék ('Académie r^y^^ du mMimc} t. tf , p, 97s.

PBEMIÈRB OLAMI. DES «OLflTlOVS DE nOHTniUITÉ. 180

pMvmt être rapportés à cette cause , et que dans les cas de iiMMrt instantanée, cette pénétration a pu se renouveler ua certain nombre de fols avant d avoir appelé lattention du chirurgien absorbé par son opération. On pourrait même admettre, bien que cette assertion soit en opposi* tion avec tons les faits d'expérimentation, que, dans oer* tains cas d'inspiration très forte et très prolongée, il a pu pénétrer en une seule fois, dans une veine ou veite, une asseï grande quantité d air pour occasionner la mort immédiate. Du reste, on conçoit que la quantité d air nécesssire pour laire mourir un homme doive présenter beau* coup de différences suivant la force de résistance de Tindividu, suivant l'âge, le sexe, la maladie, l'état antérieur. Il est possible qu'une hémerrhagie, que la douleur, un état syncopal , l'état moral , exercent , toutes choses égales d'ailleurs, une très grande influence sur les conséquences de cette pénétration , et que tel individu périsse sous l'action d'une quantité d'air moitié moindre que celle qui est nécessaire pour déterminer la mort de tel autre.

CummêHi péntsêmi les opérée dans Us cas de pénélraêion sponiamée de tair dams tes veines 7

L'examen cadavérique chez l'homme, les expériences pratiquées sur les animaux vont résoudre œ problème.

1^ Voici le résumé des observations danotomie patho* logique faites sur l'homme : distension de Toreillette droite seule, ou bien de l'oreillette et du ventricule droits. Toutes Iss veines contenant de l'air , dont les bulles interrompent la Qoloiine de sang ; quantité considérable d air dans les snères pulmonaires et leurs divisions : suivant plusieurs observateurs , présence de l'air dans l'aorte et dans ses divisions.

s* Mêmes résultats sur les animaux. Les cavités droites, distendues par l'air mêlé au sang, étaient quelquefois énennes et contrastaient avec la petitesse des cavités Rsndies qui étaient vidée de sang et d W.

IftO ANATOMIE PATHOLOGIQUE GJ&NÂBALE.

Il me parait résulter des expériences que , chez les anî* maux qui meurent rapidement, la présence de Fair n'a été observée que dans les cavités droites du cœur et dans toutes les divisions du système à sang noir, y compris les artères pulmonaires; mais que Fair se répand avec la plus grande facilité dans tout Tarbre veineux quand la mort n'est pas très prompte , si bien que sur des chevaux, tués par insufflation en trois ou quatre minutes , M. Bar* thélepiy a trouvé de lair jusque dans le système de la veine porte. Ghex les animaux qui survivent, au contraire, quelque temps à lexpérience , Tair occupe le système à sang rouge aussi bien que le système à sang noir. Enfin, chez les animaux qui ont survécu plusieurs jours aux expériences, on ne trouve plus d'air dans le système circulatoire ni dans aucun autre système de 1 économie.

il suit de ces faits que la mort immédiate a lieu par le cœur , par les poumons, et peut«étre par le cerveau tout à la fois. Par le cœur, car le cœur droit distendu autant que possible par lair ne peut plus recevoir de sang et conséquemment le transmettre aux poumons par lartère pulmonaire. C'est de lair qu'il transmet , car le cœur se contracte malgré la présence de lair : la preuve, c'est la rapidité avec laquelle l'air injecté dans la veine jugulaire, du côté du cœur, se répand dans tout larbre veineux. L'examen de la veine jugulaire d'un cheval, immédiatement après Tinsufflâtion de quatre litres d'air, a montré cette veine d'abord énormément distendue , et résonnant sous le doigt comme un tambour; mais, au bout de quelques minutes, la résonnance avait cessé, et la veine s'était af* faissée (expérience de M. Barthélémy).

La raréfaction de l'air , invoquée pour expliquer les ef* fets immédiats de l'introduction de l'air dans les veines, sur le cœur et sur le cerveau , ne joue qu'un rôle fort secondaire; car on prouve en physique qu'en passant de la température de la glace fondante à celle de l'eau bouil-

PREMIÈRE CLASSE. DE<^ SOLUTIONS DE GONTimjITÉ. Hi

lame, Tair atmosphérique n'augmente que de 3/8 en volume.

Quant à Tinfluence que Tair atmosphérique introduit exercerait par ses qualités chimiques sur le sang, surle cœur, et sur tous les organes , nous avons vu que la présence de cet air ne paralysait pas Faction du cœur, qui se contracte sur lair comme sur le sang. Nysten a examiné comparativement Taction des autres gaz sur la circulation , en les injectant directement dans les veines, et a obtenu des résultats fort curieux qui établissent la réalité de Tinfluence chimique qu'ont les gaz délétères sur la contractilité du cœur.

Bichat , fixant exclusivement son attention sur la pénétration de Tair dans le cerveau, pensait que c'était par le cerveau que la mort avait lieu ; mais Nysten a réfuté cette manière de voir, qui ne parait autre chose qu'un à priori ingénieux.

l/action cérébrale cesse comme celle de tous les organes qui ne. reçoivent pas une assez grande quantité de sang pour entretenir Teicercice de leur fonction. Les veines cérébrales ne contiennent pas plus d'air que les veines des autres parties du corps, et ce que je viens dédire de la raréfaction de l'air établit d'ailleurs que cette raréfaction est impuissante pour exercer sur le cœur une impression funeste.

Il serait mieux de déterminer comment se fait l'élimination de Fair dans les cas de guérison. Les faits se taisent à cet égard. C'est par pure supposition qu'on a dit que l'air s'échappait en partie par l'exhalation pulmonaire, tandis que le reste finissait par se dissoudre dans le sang.

Conséquences thérapeutiques. — Prévenir l'introduction de lair dans les veines en évitant d'ouvrir un vaisseau dans les régions qui peuvent devenir le siège de l'aspiration veineuse, en évitant d'exercer snr lui des tractions qui en écarteraient les parois, en maintiendraient béant l'o-

ih2 AHâTOMB PATHOLOGIQUB GÉNÉRALE.

rifioei tel est le but quon doit se proposer. La ligature de la veine avant Touverture, ou immédiatement après, si cette ouyerture est fortuite ou impossible à éviter, devrait être mise en usage, malgré le danger de la phlébite , etc. Peut-être , dans le cas de section inévitable des veines , trouverait*on daus le mode de division de la Veine ouveile Un préservatif contre la pénétration spontanée de Tair. Je me suis demandé si une section en bec-de-flûte du vaisseau n atteindrait pas ce but : Car le vide qui tend à se faire dans la veine par suite de raspiraiioi) veineuse a pour conséquence la juxtaposition et une sorte d accollement des deux lèvres de In plaie.

Lorsque Vair a pénétré dans une veine ouverte , lorsqu'un bruit de lapement aura été entendu, il n'y a pas à hésitei*, il faut mettre fin à lopëratton. La gène de la respiration , les efforts expirateurs provoqués par la douleur, toujours suivis d'une inspiration d'une profondeur proportionnée, ayant cessé, le champ de l'aspiration veineuse sera restreint et n'arrivera plus jusqu'à la plaie. Si une petite quantité d air a été introduite , la nature se suffira à elle-même pour s'en débarrasser en disséminant dans toutes les voies de larbre circulatoire ce gas qui sera incessamment présenté à toutes les voies d'élimination.

J ai dit (|ue , pendant les expériences , on voit souvent des bulles d'air sourdre avec le sang par l'ouverture du vaisseau. La première idée qui devait se présenter était donc de simuler une tr^'s forte expiration par une compression vive et brus(|ue exercée sur le thorax ou sur labdomen , et cette idée s'est en effet présentée à Nysfen. On obtient ainsi l'expulsion , par la veine ouverte , d'une certaine quantité de gas au lieu de sang. Un chien dans la veine jugulaire duquel Nysten avait injecté 80 centimètres cubes d'air, ne donnait plus signe de vie. Nysten

PBEMIÈRB CLAME. DES fOLUTIONS DI COHTIMUITÉ. I4S

ouvrit la sous^clavière , en fil sortir beaucoup dair àFaide de ia pression sur les parois thoraciques : les ac^ ddeots cessèrent; ranimai, qui se portait bien le troisième jour, fut sacrifié, et ion ne trouva aucune bulle d'air dans le ccsur ni dans aucune partie du système vasrulaire. H. Amussat croit avoir, par ce moyen » préservé de la mon un de ses opérés dans les veines duquel la pénétra* tion spontanée de l'air venait d'avoir lieu. Cette compres*» lion ae doit pas être négligée, quelque insuffisante qu elle puisse parattre.

Quant à Taspiration de Tair à Faide dune seringue adaptée à un tube introduit dans la veine ouverte, ce moyen atteindrait le but qu'on se propose, si lair séjournait dans les cavités droites du cœur comme dans des cavités closes; mais comme, dans les cas où cette opération serait praticable, les contractions du cœur ne sont pas immédiatement interrompues , comme l'air est bientôt mêlé au sang et s'échappe du cœur avec le sang par toutes les voiei de la circulation qui lui sont ouvertes ^ le tube daspiration n'atteindrait que quelques bulles d'air mé*lées à une grande quantité de sang- C est ce que fait pressentir le raisonnement, c'est ce que démontre l'expérimentation.

Pour résoudre toutes les questions auxquelles donne lieu le iait de la présence de l'air dans les veines et dans le système circulatoire en général, il importe de discuter la question de savoir si l'air peut se développer sponta'némentdans les veines ou duns les artères. Or je ne confiais aucnn fait positif qui établisse ce développement spontané pendant la vie, et, sous ce rapport, il faut bien se garder de conclure de Tanatomie pathologique faite sur le cadavre à l'anatomie pathologique faite sur le vivant: ainsi rien de plus commun que de trouver, dansles autopsies faites pendant les grandes chaleurs, des bulles dair en grande quantité dans le cceur, dans le système

îtlk ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

veineux et dans le système artériel ; ce sont les gaz dos à la putréfieiction. Je me rappelle avoir assisté en 1 8 23 à une autopsie faite sous les yeux d'un praticien qui croyait pouvoir expliquer la mort d*un malade par le développement spontané de lair dans le sang, et qui rapprochait ce cas de celui de Dupuytren, récemment observé , lequel avait saisi tous les esprits. Ce prétendu développement de gaz n était autre chose qu un effet de la putréfaction.

On conçoit que le développement des gaz» survenu chez un individu mort immédiatement après une opération chirurgicale, pourrait entraîner de graves erreurs au sujet de la pénétration spontanée de Tair dans les veines : il importe donc de noter dans ce cas plus que dans toute autre circonstance la température atmosphérique, le temps qui s'est écoulé depuis la mort et la présence ou labsence de traces de putréfaction sur le cadavre, pour ne pas confondre les gaz dus à la putré&ction avec le gaz aspiré pendant une opération par louverture d'une veine.

€2ela posé sur Tintroduction de Tair dans les veines et sur les autres accidents qui peuvent amener la mort immédiate dans les solutions de continuité, je vais m*occuper des accidents consécutifis.

B, Causes de mort par accidents consécutifs.

Les causes de mort par accidents consécutifs peuvent se diviser: i^ en celles qui agissent localement ; a^ en celles qui agissent sur lensemble de Téconomie.

Les causes de mort par accidents locaux consécutifs sont : i^ Fhémorrbagie ; a^ Tétendue et l'intensité de Tinflammation; 3"* une phlegmasie circonscrite ou diffuse; 4^ une suppuration excessive ; 5^ la gangrène.

Les causes de mort par accidents généraux consécutifs sont: 1* Térysipèle traumatique; a* le délire nerveux; 3^ le tétanos; 4* les phlegmasies viscérales interciMTentes; i^ la phlébite; 6^ I angéioleiicite.

PftEMlÈRE CLISSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 1&5 Gaoêes de mort par accidents locaux contëetitifi.

I * Mort par hémorrhagie consécutive,

L^bémorrhagie consécutive peut reconnaître pour cause : I* /a chute d'une escarre ou dun caillot obturateur. On i observe surtout dans le cas de plaie contuse et quand la solution de continuité a été produite par une arme à feu. J'ai vu en 1 8 1 4 un blessé qui avait reçu une balle dans le creux du jarret échapper aux accidents primitifs et succomber le quinzième jour à une hémorrhagie consécutive. L'autopsie démontra que l'artère poplitée avait été ouverte. J ai vu également en i8i4t dans un cas de plaie par arme à feu produite par une balle qui avait fracturé le condyle droit de la mâchoire inférieure , ime hémor^rhagie considérable se déclarer le dixième jour ; elle se renouvela à plusieurs reprises. Dupuytren pratiqua tardivement y le malade étant exsangue , la ligature de lartère carotide primitive droite, et le blessé mourut, non d'une hémorrhagie nouvelle , mais d'épuisement. A l'ouverture nous constatâmes la lésion de l'artère maxillaire interne. La source de l'hémorrhagie est quelquefois bien difficile à déterminer , lorsque plusieurs gros vaisseaux se trouvent dans la même région : ainsi, dans un cas où lu balle avait pénétré par la narine droite, perforé la voûte palatine et était sortie au-dessous de lapophyse mastoïde, une hémorrhagie consécutive survint le treizième jour, se renouvela le quatorzième, et emporta le malade. Breschet, dans le service duquel ce fiait a été observé , pensait que l'hémorrhagie provenait de l'artère carotide externe: l'autopsie démontra que c'était Tartère vertébrale qui avait été ouverte (i). J'ai vu un garde du coi*ps qui reçut un coup d^épée dans le ventre résister aux accidents primitifs d'une hémorrhagie considérable et d'une périto**

(i)Tliète de M. Rubert, p. ai, 4 *vril iS3i.

niie et succomber le cinquantième jour à une hémorrbagie consécutive : le tronc cœliaque avait été atteint par Tinstruraent vulnérant.

Cue hémorrhagie consécutive est quelquefois produite par un fragment d'os qui érode , perfore l'artère par suite de la pression qu'il exerce sur elle. Cette hémorrhagie par pression peut être tardive. Pelletan a rencontré un cas de ce genre dans lequel Thémorrhagié neuf lieu que le soixante-dixième jour. J'ai vu en i8i4 une hémorrliagie morrelle être la suite de tentatives imprudentes faites pour l'extraction de corps étrangers dans l'épaisseur de la cuisse, qui avait été traversée par une balle.

a® La chute prématurée dune ligature et quelquefois même la chute d'une ligature à l'époque accoutumée devient quelquefois une cause de mort. Le travail d'oblité» ration peut être empêché par la présence d'une collatérale située immédiatement au-dessus de la ligature. D'un autre côté, à Tinflammation adhésive des vaisseaux peut succéder Tinflammation suppurative, et, dans ce cas, le caillot sanguin intermédiaire au sang et au pus est si peu considérable que la moindre cause peut le détacher.

J'ai eu occasion de pratiquer la ligature de lartère fémorale sur un jeune homme qui s'était volontairement coupé ce vaisseau à trois travers de doigt au-dessous de l'arcade de Fallope. Aidé du docteur Vallerand-Delafosse, je liai l'artère immédiatement au-dessous de cette arcade. Le quinzième jour, chute de la ligature, hémorrhagie considérable. Appelé immédiatement et voyant que la compression méthodiquement exercée sur le ligament de Fallope arrêtait parfaitement Thémorrhagie (le malade était très maigre) , je plaçai auprès de lui un aide intelligent sous la surveillance duquel la compression fut main* tenue. M. Blandin , que je 63 appeler pour décider la question de savoir s'il y avait lieu de pratiquer la ligature de l'artère iliaque externe, fut davis que la oompres-

PBEinÈRE CLASSE. DES SOLUTIONS DE GONTINXnTÉ. 1&1

sîoD pourrait suffire. Le oialade a parfaitement guéri. La compression a éié maintenue pendant huit jours sans interruption.

On cite des hémorrhagies capillaires consécutives <jui ont lieu comme par exhalation à la surface d'une plaie en suppuration, et qui peuvent être assez considérables pour compromettre la vie du malade. Dupuytren , (j^ui les a si* gnalées dans ses leçons cliniques , leur donnait le nom à hémorrhagies actives par lésion de tissu. Une hémorrhagie considérable survient : on dépanse le malade et Ton s'attend à trouver un vaisseau béant d*un certain calibre à la surf ice de la plaie; cependant on ne trouve rien, et, chose b.en remarquable, à peine la surface traumatique est-elle ex* posée au contact de Tair que le sang ces^e de couler ; on rebit le pansement , et Thémorrhagie réparait. Le tamponnement , disait Dupuytren , ne poun-ait étancher le sang; souvent même il en javoriserait l'issue. Plus le malade est épuisé, plus cette hémorrhagie est considérable. J ai vu la mort en être quelquefois la suite. D'ailleurs, ces hémorrhagies ne sont pas extrêmement rares. L'application d un tourniquet sur la partie la plus élevée de l'artère fémorale a suffi pour arrêter l'écoulement du sang dans un cas observé par M. Gimelle à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, chez un homme auquel ce chirurgien avait amputé la cuisse. Dans un cas analogue, M. Jarjavay a employé avec succès le même moyen à THôtel-Dieu ; le moignon avait été mis à Fatr et en contact avec une vessie pleine de glace. M. Robert est devenu maître d'une sembbble hémorrhagie en faisant la ligature de l'artère fémorale; mais la ligature du même vaisseau n'a fait, dans un cas moins heureux, que suspendre l'accident qui fit bientôt périr le malade.

lo Jlor/ par [intensité de f inflammation. — Une phlegroasie trop intense et trop étendue peut devenir cause de mort à la suite des plaies et des opérations chitiir^

gicales. Il semble que les forces de la vie soient épuisées par le développement des phénomènes inflamma* toires : ainsi dans la désarticulation coxo -fémorale, ainsi dans les cas de brûlures très étendues, d*écrasenient d*un membre , d'extirpation de tumeurs d*un volume très considérable , etc. Voilà pourquoi, dans^'les grands désordres produits par une cause traumatique, les amputations pratiquées sur-le-champ ont infiniment pins de chances de succès que celles qui sont faites plusieurs jours après Taccident, alors que les forces sont déjà épuisées par le travail inflammatoire qui s'est établi dans le membre blessé. C^est pourquoi je crois devoir rejeter les opérations en deux temps, conseillées par Camper et par Louis, dans le but de prévenir Tépuisement causé par de trop longues opérations. L'épuisement ne sera-t-il pas plus considérable à la suite du double travail inflammatoire qu^aura à subir le patient, fatigué par deux opérations successives et par la douleur extrême occasionnée par la seconde opération pratiquée d'ailleurs sur des parties déjà enflammées? nous verrons un peu plus tard que les opérations en deux temps exposent d'une manière particulière à la phlébite suppurative.

N'oublions jamais qu'une solution de continuité a pour conséquence nécessaire un mouvement fluxionnaire qui s'étend dans un rayon plus ou moins grand, et constitue comme une atmosphèrede travail inflammatoire ; il importe donc d'être très circonspect lorsqu'on pratique une opération sur des parties au voisinage desquelles ce travail fluxionnaire pourra avoir des conséquences graves (i) : telles sont les o{>érations pratiquées au voisinage des voies aériennes. En voici un exemple : un individu portait sous la mâchoire inférieure un ganglion lymphatique induré et

(i) Les aponévroses, les membranes séreuses, ne sont pas toajo«rs une limite contre renvahissement de Tinflammation.

volamineax dont il désirait être débarrassé; rextirpation fut pratiquée par un habile chirurgien. Il survint de la fièvre, de roppression; la respiration devint bruyante , tous les signes de la laryngite œdémateuse se déclarèrent , et le malade mourut suffoqué. A Touverture on trouva une inflammation des replis muqueux épiglotti-aryténoïdiens, de petits foyers purulents dans l'épaisseur des muscles intrinsèques du larynx et dans la paroi gauche du ventricule. De même aussi les opérations pratiquées sur la tête , même les plus légères , ont quelquefois de graves conséquences, parce que l'atmosphère du travail fluxionnaire s'étend avec la plus grande facilité jusqu'aux membranes du cerveau. Ainsi un os carié de la voûie cràoienoe ayant été ruginé, le malade succomba à une suppuration des méninges. J'ai vu des nioxas appliqués autour du genou, pour une maladie chronique de larticulatien , développer une inflammation aiguë de la synoviale et entraîner la mort par accidents consécutifs.

Mon par inflammation phlegmoneuse circonscrite ou dif- Jvse. — Cette cause de mort est une des plus fréquentes dans les plaies et dans les opérations chirurgicales. A la suite de l'opération de la taille latéralisée, on voit souvent la mort causée par l'inflammation du tissu cellulaire pérÎDéalet même du tissu cellulaire in tra-pelvien, lorsque, dans le but de favoriser l'extraction d'un calcul volumineux, l'incision ou la lacération du canal de l'urètre a dé« passé les limites de la prostate. On a même vu dans ce dernier cas la suppuration non seulement remplir le petit bassin, mais s'étendre encore dans le tissu cellulaire souspéritonéal jusqu'aux fosses iliaques internes, jusque autour des reins, et constituer un phlegmon diffus souspéritonéal.

Le phlegmon diffus est un écueil pour la guérison d'un très grand nombre de plaies et d'opérations chirurgicales. L'aoatomie pathologique démontre que le phlegmon diffus

tSP ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÉRALB.

des membres peut occuper trois couches distinctes : i® le tissu cellulaire adipeux immédiatement sous - cutané : le phlegmon qui a un tel siège est toujours érysipélateux ; a^ la couche intermédiaire au fascia super6ciel et au (ascia profond : ce phlegmon sous^ fa sciai superficiel est oedémateux ou érythémateux; 3^ la couche subjacente an fascia profond ou aponévrose dVnveloppe contêntive : ce phlegmon sousfasciat profond est simplement œdémateux ; il est souvent formé aux dépens du tissu cellulaire qui tmit entre eux les muscles , lesquels sont alors disséqués par la suppuration, quelquefois, même séparés du pé« rioste, qui est alors lui-même détaché de Pos. Beaucoup de chirurgiens regardent comme un écueil plus particulier aux réunions par première intention ces inflammations phlegmoneuses, larges, diffuses , indolentes , ces clapiers purulents qui s^étendent jus(|u^à la partie supérieure du ipembre, et voilà pourquoi ils la rejettent comme méibodë générale.

Une chose bien remarquable, c'est que le phlegmon diffus sous-aponévrotique peut survenir chez les individus les plus vigoureux, situés dans les conditions de santé les plus favorables; d*où cette espèce de paradoxe chirurgical , que les amputations pratiquées sur des individus dans là plénitude de la santé et des forces réussissent moins bien que chez les individus épuisés par une longue inaladie, par de longues souffrances : aussi la plupart des chirurgiens , et Dupuytren était de ce nombre , refusentils de pratiquer les opérations dites de complaisance, c'^èst-à-dire les opérations qui ne sont pas nécessitées par une maladie proprement dite , mais que les malades sollicitent à niison d'une difformité ou d'une gène plus on moins grande dans les mouvements que demande l'exercice de leur profession. Il existe dans les annales de la science un certain nombre dTexemples de mort h la suite de Tâmputatton d'un orteil qui gênait la marche |Mir la

MKBflÈBB CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 151

position demi-flérhie , d\in doigt devenu adhérent à la face palmaire de la main par suite de brûlure, d'une jambe ankylosée dans la demi flexion. L'exemple suivant est très remarquable. Un jeune homme de vingt-trois ans avait eu le pied écrasé; la gangrène avait opéré la séparation spontanée du pied d avec la jambe, et la plaie était cicatrisée ; une jambe de bois était devenue nécessaire ; le moignon gênait considérablement le malade , qui vint tout exprès de Toulouse à Paris pour demander 1 amputation de la jambe. Ce fut en vain que MM. Boyer et Roux voulurent Teo dissuader : Topération fut prati([uée le a3 avril iSiS. La plaie fut réunie par première intention; tout alla bien jusqu'au aS. Le soir, trouble dans les idées, agitation, fréquence extrême du pouls. Le lendemain, vomissements, fièvre, agitation, pressentiments sinistres ; moignon tuméfié. Le 37, même état ; la plaie paraît réunie par première intention. Le a8, altération profonde des traits, délire, carphologie , sueurs froides ; mort. L'ouverture démontra que le tissu cellulaire sous-cutané était le siège d'une suppuration qui s'étendait jusqu'à la hanche; les lèvres de la plaie n'étaient pas réunies. On ne trouva aucune altération manifeste dans les autres organes.

4* Mort par suppuration excessive, — La mort peut être causée par une suppuration excessive à la suite d'un grand désordre traumatique ou à la suite d'une inflammation phlegraoneuse consécutive qui a décollé la peau , disséqué les muscles , dénudé les os : presque toujours alors des phtegmosies viscérales, des stomatites et angines couenneuses, des entérites , des pleurésies, des pneumonies , etc., sont venues s'ajouter au désordre local pour précipiter la fin du malade. La fièvre dite hectique qui accompagne les longues suppiu^ations développe toutes les mauvaises prédispositions et plus particulièrement la prédisposition tuberculeuse.

On peut rapporter à la mort par suppuration excessive

152 ANATOMIË PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

les cas d'abcès multiples qui se développent successivement dans un membre inférieur ou dans les deux membres inférieurs à Toccasion d'une fracture compliquée de la jambe, d*une plaie contuse. Ces abcès multiples successifs, pour lesquels on peut réserver le mot de diathèse purulente, supposent une intoxication dusang. Un premier abcès se forme, on Touvre, et , au moment où Ton croit le malade en voie de guérisou, on voit surgir un deuxième, puis un troisième, puis un quatrième abcès , soit dans le membre qui est le siège de la plaie, soit dans un autre. Une fièvre vive se déclara ; stomatite et angine couenneuses, délire, mort. J'ai vu ces accidents survenir chez un jeune homme qui était arrivé au troisième mois dune fracture compliquée de la jambe.

5^ Mort par gangrène. — La mort est quelquefois causée par la gangrène, à la suite des solutions de continuité, lorsque les parties ont été profondément altérées dans leur organisation. La mortification est alors la conséquence du travail inflammatoire qui s'empare de tissus incapables de résister au mouvement fluxionnaire qui accompagne ce travail. La mort peut avoir lieu plus tôt ou plus tard, suivant les forces du sujet et la gravité des désordres , avant ou après la délimitation de la ^ngrène. Cest au chirurgien à décider , dans le cas de vulnération d'un membre, si le désordre local est tel que la conservation de ce membre soit impossible. J'ai vu, il y a quelques années, une bien triste conséquence du désir immodéré et, il faut le dire, bien peu éclairé de la conservation d'un membre. Un jeune homme très vigoureux , voulant descendre de l'impériale d'une diligence pendant que la voiture man chaitau pas, s'embarrasse dans son manteau, tombe, et une roue écrase la partie moyenne de la jambe droite. L'acddent étant arrivé aux environs de Paris,' le malade se fit transporter dans une maison de santé, et fut confié aux soins d'un homme de l'art peu habitué aux opérations.

PtEMIÈftE CLASSE. DES SOLCTIONS DE CONTINUITÉ. I5S

Qd voulut lui conserverie membre. Appelé en consultation avec d autres confrères le quatrième jour de Paccident, nous trouvâmes que la jambe était déjà gangrenée. Le désordre local était accompagné d'un état général tellement mauvais , que nous ne crûmes pas devoir proposer Famputation. Uneangine couenneuse s'était déjA manifestée; vomissements continuels, hoquet, pouls filiforme; mort le huitième jour après Taccident.

La gangrène des plaies connue sous le nom de pourri^ iure J[ hôpital devient quelquefois cause de mort. Cette espèce de gangrène, presque toujours épidémique, est la conséquence des miasmes animaux qui infectent Téco- Domie et qui réagissent consécutivement sur les plaies. Ces miasmes animaux , dont iliumidité favorise beaucoup le développement et augmente Tintensité, sont le résultat de rencombrement. En 18149 alors que THûiel-Dieu était encombré «le blessés • toutes les plaies ont été envahies par cette gangrène humide. Aucune amputation nen a été exempte; un grand nombre de morts ont été dues à celte cause. ( Voyez la classe Gangrène. )