CAUSES DE MOBT PAR ACCIDENTS GÉNÉRAUX CONSÉCUTIFS

I* Mort par léuoos.

Le tétanos (1) est une des complications les plus redoutables qui puissent survenir à l'occasion des solutions de continuité : on lui donne dans ces cas Tépithète de irauma' tique f par opposition au tétanos spontané ou non^traumatique , qui est beaucoup moins grave. L observation clinique et Fanatomie pathologique n'ont pu constater dans les

(1) Le técaoof mc uoe nuiladie caraciérisée par la contraction cootuI- «■▼c on îttTolooCaire, donlooreose eC permanente , avec alternative iTeiaeeriniiotia et 4e rénissiont, det nrasdes de la presque totalité da corpe » Mrtoat de ceux da tronc et de ceoz qai président à la mastication , à la dcj^iUion et à la respiration.

iSA ANAT0M1Ï PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

plaies aucun caractère qui expliquât cet accident qui survient quek|uefoîs dans les plaies les plus légères, quoique cependant il se déclare plus habituellement dans les déchirures et les solutions produites par des instruments piquants. Ki les centres nerveux , ni les membranes qui les enveloppent ne m ont paru affectés dans les divers cas de tétanos avec autopsie qui ont été soumis à mon observation. Aussi la physiologie pathologique nous ayant appris que la mort dans le tétanos avait lieu par asphyxie, lorsque le spasme sVmpare des muscles qui président à la respira* tion,à la déglutition et la phonation, on peut se demander s^il ne serait pas possible de substituer à la contraction convulsive une contraction volontaire, permanente, et pour ainsi dire acharnée de ces muscles : telle est la pensée qui me dirigea dans le fait suivant , que j'ai observé à Limoges en 1 8a I , et que j'ai publié dans la Revue médicale.

Un paysan jeune et vigoureux était monté sur un arbre pour en abattre une gro:$se branche. Celle-ci étant à moitié coupée, le malheureux perdit Téquilibre, et dans sa chute, le pouce de sa main gauche saisi dans la fente qui résultait de cette section incomplète fut violemment séparé de la main. Cinq jours après , je fus appelé auprès de ce blessé, et je constatai un tétanos bien caractérisé. Des saignées et des purgatifs drastiques furent alternativement prescrits pendant deux jours sans aucun succès. Sueurs continuelles, pouls très petit, extrêmement fréquent, secousses convulsives des muscles dé la respiration et de la déglutition répétées toutes les dix et quelquefois toutes les cinq minutes ; la durée de ces secousses se prolonge de plus en plus. Le malade a la conscience d'une fin prochaine et me dit qu'il est perdu, si je ne me rends pas maître de ces convulsions, qu'il appelle son sanglot. Le patient était plein de vie et de courage. J'ose lui promettre la guérison , à la condition qu'il se soumettra à tout ce que j'ordonnerai. Je me plaçai au-devant de lui, et je len-

PIEMIÈBE CLASSE. DES SOLUTIONS DE GONTlNUTTé. 155

Îpg^eai à respirer en mesure , en faisant des inspirations brcées aussi profondes que possible. Pour le diriger dans ce fatigant exercice , je me mis à battre devant lui la mesure à deux temps. Pendant une heure que je restai là, aucune crise de suffocation , de strangulation, n'eut lieu. Je one fis remplacer par des aides qui se relevèrent successivement. Au bout de quatre heures, le tnJEilade tomba dans un profond sommeil. A son réveil, on recommença le même moyen, qui fut suivi du même repos. Cet exercice ayant été suspendu^ il y eut quelques cxacerbâtions qui cédèrent bientôt. Ce malade a parfaitement guéri.

J^ai voulu user du même moyen, il y a deux ans environ y auprès d'un étudiant en droit affecté de tétanos traumatiquc ; mais j'avais affaire à un malade iudocile qui résista à toutes mes instances, malgré la crainte de la mort dont il était frappé (i). Voici le résumé de ce fait, que je me propose de publier ailleurs avec plus de détails ; déchirure à la main gauche produite par une tige de fer très inégale, qui avait traversé le premier espace interosseux. Appelé le quatrième jour de l'accident, je trouvai un trismus très prononcé avec déglutition difficile ; et dans les vingt-quatre heures, la contraction tétanique s'étendit à tous les muscles du tronc , surtout aux muscles extenseurs. Les spasmes, d'abord éloignés, se rapprochèrent et augmentèrent de force et de durée. Plusieurs saignées sont inutilement pratirjuées. L'opium à dose assez élevée amène à peine un peu de calme. Les purgatifs, bien qu'ils provoquent des évacuations alvines abondantes , ne peuvent rien sur la marche toujours croissante de la maladie. Je fiais des efforts inutiles pour engager le malade à substituer une contraction voloutaire éuergique des muscles

(i) To«s les îodmdof affeciét de léUoot iraoïnatique , comme aussi Unis ccui affecléi d*hjdrophobie, qoe /ai ea occasion d* observer, oot le sentiment d*ane fin prochaine.

de rinspiration à la contraction spasmodique qui menace à chaque instant d'intercepter Tentrée de Tair dans les poumons. Soit impossibilité, soit mauvaise volonté, il n'y eut pas moyen d'obtenir la plus légère tentative. Ce fut dans ces circonstances que MM. Bouillaud et Larrey fils furent appelés.

La déglutition était presque impossible; c était tout au plus si quelques gouttes de liquide pénétraient dans le pharynx. Des bains frais avec afïusion fraîche d*abord, puis froide, furent employés plusieurs fois le jour; et c'est sous l'influence de ce moyen que nous avons obtenu une guérison inespérée.

N'oublions jamais que l'anatomie pathologique a constaté l'absence de toute lésion dans le tétanos; que les malades meurent par asphyxie ; que cette asphyxie est produite parla contraction convulsive des muscles delà respiration et de la déglutition, et que, par conséquent, le tétanos n'est pas incurable de sa nature, et que ie problème thérapeutique à résoudre est de faire tomber le spasme de ces muscles.

a* Mort par érytipèle.

L'érysipèle traumatique est une des causes les plus fréquentes de la mort à la suite des plaies et des opérations chirurgicales. Il se présente presque toujours sous la forme envahissante dite erratique; toute la surface du corps peut en être successivement atteinte. J'ai même vu l'érysipèle envahir de nouveau les parties sur lesquelles il s'était primitif vement développé. Le délire ou la prostration l'accompagnent; les forces s'épuisent; la saignée l'exaspère. Le tartre stibié à dose éméto-cathartique ou à dose rasorienne est sans résultat ; les vésicatoires appliqués au centre de l'érysipèle, comme pour le concentrer sur un point, sont sans effets avantageux. L'axonge, l'onguent mercuriel, n'exercent qu'une influence très équivoque sur sa marche progrès-

sive. Il semble que , dans le cas d'érysipèle traumatique , réconomie soit sous Tinfluence d*une cause interne infectieuse ^ qui se renouvelle incessamment et qui ne s'épuise que dans des cas heureux , mais toujours en compromettant gravement la vie du malade.

Et pourtant Yérysipèle traumatique envahissant peut survenir à la suite des plaies les plus légères, à la suite des opérations les plus simples, chez les individus qui , auparavant, étaient dans les conditions de santé les meilleures. Lorsque j^étais élève interne à riiôpital Saint-Antoine, je fis Textractîon d'une des cinq ou six loupes que portait à la tête le père de la supérieure des dames religieuses de cet hôpital. Il guérit sans accident. Quatre ou cinq mois après, incommodé par une deuxième loupe , il désira que j'en fisse l'extirpation, qui fut en effet pratiquée. Quelques heures après , il monta en voiture pour se rendre à Amiens. J'appris qu'il était mort au bout de quinze jours à la suite d'un érysipèle. Il y a deux ans, le même malheur est arrivé à une jeune femme dans des circonstances analogues. L^ablation d*un nœvus maternus a causé la mort d'un enfant de quelques mois par suite d'un érysipèle. Une jeune femme, brillante de santé, portait à l'épaule une tumeur cutanée , pisiforme. Un motif de coquetterie lui en fit désirer l'extirpation. Quatre jours après l'opération, fièvre, érysipèle envahissant, délire. Je suis appelé en consultation le quatrième jour de l'invasion : elle était morte le sixième. J'ai vu plusieurs fois survenir Térysipèle envahissant à la suiie de l'application du caustique de Vienne. bans un de ces cas , la mort a eu lieu.

Il est incontestable que la constitution médicale favorise singulièrement le développement de cette maladie. Il est des saisons pendant lesquelles un grand nombre de blessés et d'opérés périssent derysipèle. Je compare l'érysipèle traumatique à Térysipèle puerpéral. Ils présentent tieux variétés : dans l'une , qu'on pourrait appeler lente ou

158 ânâtomie pathologique générale.

subaiguë y Térysipèle s'étend par zones successives, de telle manière que la zone érysipélateuse nouvelle n est à son apogée que lorsque la zoue ancienne est à son déclin; cette variété est la moins grave; dans Tautre variété, Tenvahissement a lieu dans une plus grande étendue et avec une plus grande rapidité; si bien que Téruption érysi|>élateuse nouvelle se confond avec Téruption érysipélateuse antérieure , et que le quart , le tiers , la moitié de la surface du corps sont simultanément sous le coup de Térysipèle.

Dans Térysipèle envahissant traumatique, de même que dans Térysipèle envahissant puerpéral, les symptômes généraux sont ceux des fièvres graves , tantôt sous forme adynamique, tantôt sous forme ataxique; la cavité buccale, sèche , rouge, fuligineuse, devient le plus souvent le siège d'une inflammation couenneuse.

Le seul remède qui m'ait réussi ( et quelquef9is l'amélioration a été immédiate), c'est le quinquina donné à Tintérieur sous forme de décoction, d'extrait gommeux et d^extrait résineux, le sulfate de quinine en lavements, et remploi de la décoction de quinquina à Textérieur en fomentation animée avec Talcool camphré.

L'érysipèle traumatique envahissant s'accompagne très souvent de suppuration sous-cutanée. A l'autopsie d'individus qui avaient succombé à celte maladie et chez lesquels je n'avais pas le moins du monde soupçonné Tétat phlegmasique , j'ai trouvé avec des sugillaiions sous-épîdermiques, tantôt du pus disséminé contenu dans les ceU Iules adipeuses du derme, tantôt une couche mince de pus dans le tissu adipeux sous-cutané; quelquefois même plusieurs couches minces de pus séparées par des lamelles apuncvroticjues. Quelquefois l'érysipèle envahissant s'accompagne de phlegmasie sous-cutanée ou sous-aponévrotîque circonscrite , qui se déclare successivement dans divers points de la longueur des membres affectés.

PREIflÈHK CLASSE. DES SOLÙTIÔNS DE CONTlfOriTÉ. isi

On ne saurait contester lexistehce d'une sorte (fîntoxication dans l'érysipèle traumatique envahissant, et cette intoxication je Texplique par la phlébite capillaire ; car pour moi Térysipèle n'est autre chose qu'une phlébite capillaire de la peau.

3* Mort par fièvre traumatique, par phleg^tnatie TÎscérale et par phlébite.

Dans les plaies qui n ont qu'une médiocre étendue , il sofEt d'une réaction locale pour le développement du travail de restauration. Mais toute grande solution de continuité ne peut guérir que par l'intermédiaire de la fièvre ; cette fièvre dite traumatique est salutaire lorsqu'elle est maintenue dans certaines limites ; c'est par elle que s eta- Uit le travail inflammatoire qui a pour efFet la cicatrisation. La fièvre traumatique tombe lorsque Tinflammation restauratrice est organisée.

La fièvre traumatique nous donne pour ainsi dire le secret du développement de la fièvre non traumatique. Elle précède Tinflammatiou des plaies , comme la fièvre dite d'incubation précède l'éruption dans les fièvres érup* tives; et de même qu'on peut mourir dans la fièvre d'invasion de la rougeole y de la variole, etc., de même ou peut mourir dans la fièvre d'invasion d'une plaie, lorsque les forces de la vie ne peuvent pas suffire au travail inflammatoire.

La fièvre traumatique et légitime présente tous les caractères de la fièvre dite inflammatoire des nosologistes \ OQ peut même dire qu'elle en est le type. Mais , dans un grand nombre de cas , elle se prolonge au-delà du terme assigné par les accidents locaux qui l'ont Fait naître, et revêt alors tous les caractères des fièvres dites bilieuses, muqueuses, adynamiques etataxiques, rémittentes simples, rémittentes pernicieuses, etc. (i), foimes

(i) Nous devons faire une eiception pour la fièvre rémittente perni« ôtxut. Plusieurs faiu établissent cpe dans ce cas la maladie à cédé comme par CQchaDtement «o quinquina.

diverses résumées aujourd'hui sous le nom de 6èvre typhoïde.

Avant les recherches d*anatomie pathologique sur les cmses de la mort dans les plaies et les opérations chirurgicales , on disait que dans ce cas il y avait complication de la plaie avec les fièvres de divers ordres , complication que Ton regardait comme la cause de la mort. Or lanatomie pathologique a démontré que toutes ces formes symptomatologiques si variées des 6èvres traumatiques graves étaient dues à des phlegmasies viscérales, lesquelles se manifestent sous deux formes : tantôt sous la forme ordinaire ou diffuse; tantôt, et bien plus souvent encore , sous la forme d^abcès multiples dans divers viscères, et plus particulièrement dans le foie et dans le poumon (i).

Les phlegmasies viscérales ordinaires ou diffuses se manifestent presque toujours sous la forme latente et sont remarquables par leur tendance à la suppuration : telles sont la pleurésie, la péritonite , Tarachnitis. Elles s'expliquent par la feculté absorbante des plaies , par l'impressionnabilité du blessé qui le rend apte à subir avec exagération toutes les influences extérieures, doù la nécessité de le garantir autant que possible contre ces influences.

De tous temps les chirurgiens avaient observé qu^il y avait des saisons pendant la durée desquelles les opérations échouaient presque constamment ; et c'était par cette raisou qu*ils choisissaient la saison de Tannée la plus salutaire pour les opérations qui permettaient d attendre, et qu*ils avaient Thabitude de soumettre leurs malades à certaines préparations. Cette sage méthode était fondée. Du-^

(i) Le ramolliitement de Testomac à la soice de I ■mputation dm nerobres a éié signalé par ijaelquet obsenrateur* conoie cause de mort , de même qu'il a été signale comme cause de mort à la tuica de raccoucbemeat De nouveaux faits sont nécessaires pour éclairer celle question.

PBEMIÈAB CLASSE. DBS SOLirriONS DB CONTINUITÉ. 164

paytren la rationalisée et Ta soumise à des règles positives, en faisant intervenir les constitutions médicales dans la pratique des opérations. Ainsi , avant de faire l'opération de la taille, il s*enqttérait s'il existait des péritonites ; 1 opération de la cataracte, s'il existait des ophthalmies, etc.

L'encombrement, lair vicié des hôpitaux sont la source de presque tous les insuccès des opérations. D'un autre c6té, une ventilation trop forte, des courants d air sur le blessé, ne sont pas sans de graves inconvénients. Le blessé et la femme en couches doivent être soumis aux méoies lois hygiéniques : j ai insisté ailleurs sur les points de rapprochement que présentent 1 état puerpéral et letat traumatique.

Les phlegmasies viscérales sous forme d'abcès multiples sont bien plus fréquentes comme cause de mort à la suite des vulnérations que les phlegmasies viscérales diffuses. Les poumons et le foie en sont le siège le plus ordinaire; mais toutes les parties du corps peuvent en être atteintes , les muscles , le tissu cellulaire, le cerveau. L'anatomie pathologique a démontré que ces abcès multiples avaient pour principe une phlébite suppurée existant au voisinage de la plaie, et voici par quelle série de fieûts cette vérité a été établie dans la science :

L'anatomie pathologique ayant démontré la présence d'abcès multiples dans les viscères et sur le corps des individus morts à la suite des plaies et des opérations, et le produit de ces abcès ayant coïncidé avec une diminution notable dans la quantité de pus fourni par la plaie, Fidée de la résorption ou absorption purulente a dû naturellement se présenter avec d'autant plus de raison qu'à l'autopsie aucune trace d'inflammation ne paraissait exister autour du pus contenu dans l'épaisseur des viscères où ce liquide semblerait avoir été déposé ( i ). Joignez à cela

(i) Lors méDe (|oe le put aurait été déposé en nature, il détermineraif inmédiatement une inflammation par ta présence.

!€2 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉMÉBALE.

que, pendant leur vie, les malades n avaient éprouve au* cune douleur, aucun symptôme local qui pût donner Té* veil sur la présence d'une phlegmasie dans Torgane ou dans les organes qui étaient le siège d'abcès multiples. La filiation entre ces deux faits, savoir, surface suppo* rée et abcès viscéraux, parut immédiate, et on ne s'enquit nullement de lexplication de cette espèce de métastase purulente.

Or les aboès multiples du foie coïncidant très fréquemment avec les plaies de tète, on chercha la raison de cette coïncidence dans un trouble de la arculation hépatique ( Pouteau et fiertrandi), dans une prétendue sympathie entre le cerveau et le foie (Desault et Bichat), dans une commotion éprouvée par le foie en même temps que par le cerveau (Eticherand).

Dans d autres cas, ces abcès multiples occupent les poumons , on adm^t qu'ils n'étaient autre chose que le résultat de la fonte de tubercules préexistants, fonte qui avait été déterminée par lopération. Cette explication jouissait d'une grande faveur il y a une trentaine d'années, ^t je me rappelle avoir eu à ce sujet une discussion très animée avec l'infortuné Delpech , pendant mon séjoor i Montpellier, dans l'hiver de 1834 à j8i5. Voici à quelle occasion. Un paysan des Gévennes, jeune, des plus vigoureux, vÎQt à l'hôpital Saint-Éloi pour une nécrose partielle du tibia; il voulait se débarrasser d'une suppuration in< commode qui se conciliait d'ailleurs avec la santé la plss florissante Delpech pratiqua une incision cruciale à la peau qui recouvrait l'os malade, fit de vains efforts pour î'extraction du séquestre, et remit à quelques jours de nouveliesi tentatives d'extraction : ces tentatives r«ooaimencèrent le cinquième jour de la première opératioa ; elles furent excessivement douloureuses et très impatiemment supportées. Plusieurs couronnes de trépan furent appliquées ; le séquestre fut habilement extrait^ mais

PBEMIÈAJS CLAèSBi 08S BOtÙttÔ^â BB GOIItiNUITÉ. 163

voici que ia fièvre se déclare , le malade tombe dans la prostration , et meurt au bdut de huit jours. A ioUvertùre nous trouvâmes une multitude de petite abcès k la surface et dans Tépaisseur des poumons et du foie. Delpech considéra ces petits aboès comme la conséquence de la fonte paraient^ de tuberoules préexistatits , et me demanda mon opinion à cet sujet. Je lui dis que jusqu'à ce moment javaid inoliné vers dette manière de voir, qui était d'ailleurs cdle de Dupuytred, mais que le cas particulier que nous avions sous les yeux me paraissait en opposition forlUeile avec celte interprétation) d'abord^ qu'il y avait dans le foie des aboès identiques à ceux des poumons j que oonséquemment si l'on admettait des tubercules préexisumts dans les poumons, il fallait absolument les admettre dans le foie, et que les tubercules du foie, chee laduite, étaient obose excessivement rare ; que d'une autre part il m*étiiit impossible de apposer qu'un sujet aussi vif^oureux que celui de cette observation j au moment de son entrée à fhôpitfll , eût les poumons déjà i^rcis de tubercules : je soutins donc Topiuion que les abcès do poumon, de même que ceux du foie, étaient postérieurs à Topératiou, la conséquence de Topération; et cette proposition, que je n'appliquai alors qu'au cas particulier que j'avais sous les jewif devint bientôt pour moi ud principe général applicable à tous les cas du même ordre.

Mais cpiel est Tinterinédiaire entre la solution de cont)^ nuité et les abcès viscéraux? C'est ce qu une autre série de faits ne dennt pas tarder à établir, et celte autre sériede feits est relative à la présence du pus dans les veines. Or void ce que TaBOitomie pathologique nous apprend à cet égard :

Dans toute solution de continuité Tinflammation s'empare des veines qui ont subi cette solutiou , comme d ailleurs de tous les tissus divisés. Si cette inflammation ne dépasse pas lea Kmites de Kadbéston , elle ne détermine aucun accident; mais si d'adhésive Tinflammation des

166 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

veines devient suppurative, il peut arriver deux choses : ou bien le pus reste isolé, eohibé par des caillots sanguins qui le séparent de la circulation générale , et alors les choses se passent localement , sans accidents généraux; fl y a là un simple foyer veineux purulent qui s ouvre ou qui ne s^ouvre pas à l'extérieur, et qui, dans ce dernier cas, guérit par labsorption de la partie la plus liquide du pus ; ou bien le pus , cobibë par des caillots sanguins, surmonte la digue impuissante que ceux-ci lui opposent , se mêle au sang, et avec le sang est porté dans toutes les voies de la circulation. Or ce pus, arrêté dans le système capillaire de tous les organes , agit, non comme pus, mais à la manière d'un corps étranger, et chaque gouttelette de pus devient la cause matérielle d'une inflammation, d'une phlébite capillaire, inflammation circonscrite, nécessairement suppurative, parce qu'il y a un corps étranger à éliminer, et qui parcourt ses périodes avec une excessive rapidité.

La présence du pus dans les veines, voUà donc le lait d anatomie pathologi(|ue qui remplit le vide qui sépare la plaie qui suppure des abcès viscéraux (i).

Pourquoi des abcès multiples dans les viscères n*ont-ils pas été observés dans le cas de vastes coileciions purulentes, par exemple dans les abcès par congestion, dans les pleurésies et les péritonites terminées par suppuration ? L'absorption du pus ne saurait-elle donc s*effec* tuer? Sans doute il se fait dans tous les foyers purulents une absorption plus ou moins active; on a même vu des collections purulentes d'un volume très considérable disparaître complètement; mais autre chose sont les élé-

( i) Voyes ^nat. pathoL^ avec planches, XI* lÎTraÎMO, pi. I, If, III, et mon article PnLiBiTB du Dictionnaire de médecine et de chirurjie prati^uesy t. XII, p. 637 et taiv. — Voyex aitfsi Beeherches sur les cas dans Utqmeù on observe des abcès multiples et comparaisons de ces cas sous leurs difff' rents rapports^ par MM. de Gatteioau et Ducrctt [Mémoires de tAcmdémm royale de médecine. Paris, 1846, 1. XII, p. t et aiiiv. )

PICMIÈBB CLASSE. DBS SOLUTIONS DB CONTINUITÉ. 165

meots que labsorptioD soustrait au pus pour les verser dans le torrent circulatoire , autre chose est le pus introduit en nature ou formé de toutes pièces dans les veines. L'absorption pathologique, de même que labsorption physiologique, ne s'exerce pas sur les corps en masse, mais successivement sur les divers éléments de ces corps, quelle modifie peut-être. Le pus en particulier parait d abord dépouillé de sa partie la plus liquide; sa partie solide n est absorbée que plus tard, et souvent après avoir acquis la consistance caséeuse et après s'être dénaturée. Or les globules purulents microscopiques ne peuvent pas être absorbés à Técat de globules; les lois physiques s'y opposent.

Puisque les vastes surfaces en suppuration ne sont pas la cause des abcès viscéraux, et puisque, d^ine autre part, les abcès viscéraux les plus nombreux se manifestent quelquefois à la suite de la solution de continuité la plus^nime , telle qu'une saignée, et en labsence de tout foyer de suppuration , il s'ensuit que le pus trouvé dans les veines et dans les viscères n'y a point été déposé en nature, et conséquemment qu'il a été produit dans le lieu même où on le rencontre , dans les veines comme dans les viscères.

Des preuves directes établissent cette dernière proposition. Ainsi:

I* G^est à tort que Ion a dit que les abcès viscéraux multiples, suite des plaies et des opérations chirurgicales, ne présentaient autour d'eux aucune trace d'inflammation. Sans doute les choses paraissent se passer ainsi quand Tabcès est complètement formé; mais de nombreuses oc* casions s'étant présentées pour étudier ces abcès à toutes leurs périodes, il a été évident qu'avant que le pus fût ramassé en foyer, il était infiltré dans l'épaisseur de l'organe, et qu'à une époque antérieure une induration rouge avait précédé la formation du pus; et comme tons les

166 ANATOMIB PATHOLOGIQIDB GÉMWAUI.

degrés de cette inflammation cireonscrite se reiicoDtpeat quelquefois chez le même sujets il est facile de oonclim que tous les foyers purulents ne sont pas contemporains; qu ils se sont formés suceessivement au fiir et à mesure que le pus de la veine suppufée a été déposé 4ai|s le système capillaire.

a"" Des preuves non moins directes établissent qae le pus trouvé dans les veines est du pus formé dans ces vaisseaux eux-mêmes, à la suite d'une inflammation ; car si, à une période avancée de la maladie, on trouve les veines remplies de pus phle«;mQBeux.à plein canal, dans des périodes moins avancées et quelquefois chez le même snjet on trouve toutes les périodes delà phlébite: i* veines remplies de concrétions sanguines non canaliculées et adhérentes; %^ matière lie de vin foncé occupant le centre de la concré* tion, qui est par conséquent canaliculée ; 3^ matière lie de vin claire ; 4° pus louable remplissant la capacité de la veine et dispaiition complète des concrétions sanguines : à toutes ces périodes, bien que la surface inlerpe de la veine ne présente aucune trace d'inflammation, on trouve dans FinjectioB des vaisseaux capillaires de la sur&ce externe de la veine et du tissu cellulaire ambiant, dans Tinfillration, la densité et la fragilité de ce tissu cellulm^e et de la tunique externe de la veine> des traces non équivoques d'une inflammation antérieure.

3* Ce qne je dis du pus observé dans les veines s'ap plique pariaiiement aux vaisseaux lymp^hatiques. Une observation publiée dans mon premier ouvrage, qui démonu*ait la présence du piAS dans un grand nombre de vaisseaux et de ganglions lymphatiques inguinaux et lombaires cbez une femme afiectée de loupe graisseuse à la partie supérieure et interne de la cuisse avec phlegmon suppuré sous - cutané , m avait paru établir d'une manière incontestable le tait de la résorpiioa du pus par les vaisseaux lymphatiques; mais depuis

PBSMIÈBE CUaSE. DES SOLUTIONS DB GOnTINUlTÉ. 167

Dette époque un nombre considérable de £ût9 relatifs à la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques des membres , et surtout dans ceux de 1 utérus y m'ont donné la certitude que c^est bien dans les vaisseaux lympha* tiques eux-mêmes que le pus se forme; mais ils m'ont appris que le pus, une fois formé dans on vaisseau Ijntphatiqne , pouvait circuler dans ce vaisseau , traverser , sans les enflammer , les ganglions , qu'il injecte à la manière d une injection artificielle, passer de là dans les vaisseaux lymphatiques efFérents et injecter les ganglions lymphatiques auxquels ces vaisseaux efli§rents aboutissent. Je n'ai jamais vu le pus arriver jusqu'au canal thoracique; je ne Tai jamais vu traverser plu» de deux séries de gangUons( I ). J'ai examiné avec le plus grand soin les vaisseaux lymphatiques qui avoisioent les grandes eoUections purulentes ; je n'ai jamaia rencontré ces vaisseaux lymphaticpies pleins de pus : la présence do pus dans les vaisseaux lymphatiques ambiants n'est donc point un fait physifologique , mais bien un foit pathologique qui suppose f inflammation de ces vaisseaux.

Un jeune chirurgien de grande e^>éranee , mort de phUbàe peu de temps après sa dernière épreuve poor le doctorat, Maréchal, soutint dans sa thèse que le pus trouvé dans les veines è la suite des plaies était absoiixé en native par les orifices béants des veines divisées , et porté en nature dans les viscères. Ârgumentateur de cette thèse , je n'eus pas de peine à prouver que l'oblitéradoD par des caillots sanguins suivait presque immédiatement la production de la plaie ; que ccmséquemment les veines Avisées étaient oblitérées depuis longtemps lorsque le pus se produisait à la surfoee de la phàe ; quant an dépôt en nature du pus dans les viscères, je prouvai par la série des phénomènes qui aceorapagnent hi formation des abcès vis-

(i) Vojct Jmmi, pmikùL avec pbndiesy XIU* livraisont, pi. 1, II, UL

168 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉEALE.

cérauxà la suite de plaies, que si, comme je le pensais avec lui, le pus mêlé au sang était porté dans tous les viscères» il agissait sur ces organes comme corps étranger irritant, et nullement en sa qualité de pus, et que le pus des abcès viscéraux n'était point du pus venant d autre part et filtré par un travail particulier; mais qu'il était formé dans le lieu même. Dupuytren» qui argumenta le candidat après moi , émit une opinion bien différente. Suivant lui, le pus était formé aux dépens du sang lui-même, et pour preuve, il invoqua les concrétions sanguines flottantes dans les cavités du cœur, et au milieu desquelles on rencontre du pus. Mais d après ma manière de voir, si ces concrétions ont été trouvées flottantes, c'est qu'elles s'étaient détachées. Pour mon compte, je les ai toujours trou* vées adhérentes, seulement par une partie de leur surfoce, et je les compare à ces concrétions sanguines adhérentes creusées d'un canal rempli de pus qu'on rencontre dans la phlébite suppurée à son début. J'admets que, dans l'un et l'autre cas, le pus est sécrété par les parois du cœur ou de la veine , et filtré par un phénomène de capillarité jusqu'au centre de la concrétion. Pour moi, le sang couenneux est un sang dépourvu de toute vitalité , et incapable par conséquent de toute modification propre. Dans la même argumentation, Dupuytren attribua également i une altération spontanée du sang la présence de la matière carcinomateuse dans les vaisseaux sanguins* Je discuterai ailleurs cette opinion , que je suis loin de partager. Les faits et la discussion qui précèdent me paraissent établir d'une manière positive que la phlébite suppurée est l'intermédiaire nécessaire entre une solution de continuité et les abcès viscéraux. Mais ce n'est que rationnellement et par la pensée qu'on suit le pus mêlé au sang veineux dans tous les vaisseaux capillaires. La chimie et l'observation microscopique foisant défaut quant à la |)ossibilité de reconnaître le pus mélangé au sang , c^est

pour y suppléer aulanl que possible que j ai institué quelques expériences. Le point fondamental dans ces expériences, c était de trouver un corps étranger qui, mêlé au sang, pût se reconnattre partout où il serait déposé, et dont la divisibilité infinie, si on peut ainsi parler, lui permettrait de parcourir avec le sang toutes les voies de la circulation. Or , le mercure était peut-être le seul liquide qui remplit toutes ces conditions (i).

J*ai d'abord vainement cherché à foire résorber le mer* cure en le déposant dans le tissu cellulaire, dans la plèvre, dansle péritoine, dans la cavité des synoviales ; partoutilagit à la manière d'un corps irritant qui détermine une inflam* mation très intense , surtout dans les plèvres et le péritoine; mais nulle part il ne fut absorbé. J ai alors injecté directement le mercure dans le réseau lymphatique sousépidermique de la peau de certaines régions , et plus particulièrement de la face : je n'ai obtenu aucun résultat. Alors j ai injecté directement le pus tantôt dans la veine crurale, tantôt dans la veine jugulaire, sur des chiens. Plus tard , j'ai trouvé un mode d'introduction auquel j'ai donné la préférence : il suffit de couper transversalement les parties molles qui recouvrent la partie inférieure et antérieure du corps du fémur, de scier cet os dans sa moitié antérieure et de le briser ensuite par un léger effort , de détruire la membrane médullaii*e à laide du stylet , et de verser dans la cavité inédullaii*e une certaine quantité de mercure. Je me suis assuré qu'en quelques heures le métal ainsi introduit pénètre dans les voies de la circulation veineuse. Or, il arrive que le mercure est entraîné par le torrent de la circulation dans les cavités droites du cœur, d'où il est chassé pour aller dans le poumon , et que ce corps étranger, arrêté par globules extrêmement petits dans le système capillaire, détermine la formation

(i) Vojei Mémoire lo devant rAihénée de médecine, l^ouveile Bi" ytioihètiue médicale y i8a6, t. Ht, p. 386.

170 AttATOMlB PATHOLOGIQUE eÉElÉRAtfe.

d'nne multitude de foyers inflammatoires dont chacun a un globule de mercure pour centre ; foyers inflanfmatoires qui passent successivement de 1 état d'induration rouge , à l'état de pus infiltré , à Tétat de pus louable rénni en foyer, et même à 1 état de pus concret , lorsque l'animal survit assez longtemps à l'expérience. Or, Ti* dentilé entre les résultats fournis par oette injection et les résultats de la phlébite suppurée est telle que je n'ai pas pu ne pas admettre la même théorie pour les deux cas , et ne pas concIrYre que le pus agissait dans la phlébite suppurée comme les globules du mercure après Tintroduction du liquide dans les voies de la circulation ▼eîheuse, c'est-à-dire non en tant que pus, mais en tant que corps étranger irritant par sa présence le système capillaire au sein duquel il est déposé. D'où la théorie que j^at émise sur la formation des abcès viscéraux , savoir : que ces abcès sont le fésultai tfune phlébite capiUaite des vh-^ têreSf phlébite secondaire succédant à une phM^ite primiiiuê^ laquelle peut avoir tout aussi bien pour siège le système capitlaite veineux que les veines de moyen et de gros calibre.

La doctrine de la phlébite suppurée comme cause de la production des abcès viscéraux a été combattue dans cet derniers temps avec beaucoup de talent par M. P. Teîssier, qui a essayéde lui substituer la doctrine delà diatkèse purulente ( t ). D après ce médecin distingué, les abcès viscéraux ne sont nullement la conséquence de la phlébite suppurée; mais la présence du pus dans les veines, comme celle du pus dans les viscères, tient à une cause commune, la diathèse purulente , c*est-à-dire à une disposition particulière et inexplicable de Téconomte à former du pus pres^ que sans inflammation. Mais où sont les preuves directes de cette assertion? Je n en trouve aucune dans le travail , très remarquable d'ailleurs, de Tauteur, qni se contente

(i) Bulletin de t Académie royale de médecime^ t. VI, ^ i4-

PBEIflÈHE QIiAilB. DRS ROLUTItlMS DE flOHTlIlUITÉ. 171

d'essayer de réfuter la doctrine de la phlébite auppurée, et{|ai croit 1 avoir réiiitëe en disant qne dans la phlébite aopporée » le pus est oonstanameni séparé du sang en cir^ cuiatioo par des caillots sanguins. Il se fonde également sur certains faits exœptionnois , desquels il résulterait ()uon n a pas toujours trouvé de phlébite suppurée en même temps ^ qne les abcès viscéraux à la suite des plaies el des opérations chirurgicales.

liais d'abord ces faits exceptionnels ont-ils été bien ob« serves? Je me rappelle un cas de ce genre qui fut pré* seatéila SoeiëléanalooDique. Les poumons et le ibieétaieut ivcis d'abcès multiples cbea un individu mort à la anite d'oae amputation de la jambe. Toutes les veines du meoH bre amputé avaient été minutieusement disséquées sans qu'il «et été passible de découvrir la moindre trace de phléfaile suppurée. Je dis alors de briser le tibia et le pé> roaë, einons trouvâmes du pus dans la cavité médullaire, dsQs le tissu spongieux et dans le tissu compacte de ces deaxos.

Depuis que les autopsies relatives à ce genre de maladie Mat mieux ftuiies , les caa exceptionnels deviennent de plus en plus rares; ici, comme pvesque knijours, les faits exceptionnds sont des fiaits mal observés.

Quant à Tobjection puisée dans la délimitation du pus par les caillola , elle est plus sérieuse. Cette délimitation est UD iait positif que je crois avoir aidé i établir. J ad- Blets qae, dans les premiers temps de k phlébite suppurée, cette sorte d'isolement, d'enkystement, est telle que le pus ne saurait franchir cette limite, et qu'aucun des acci«dents d'intoxication dir sang par le pus ne pourrait se manifester ; mais je soutiens que la présence de caillots sanguins aux. limites de la purulence n est que temporaire ; que les bouchons formés par ces caillots diminuent peu à peu de hauteur , qu'ils se réduisent à une lame mince en forme de couvercle , laquelle finit elle-même par cËspa-

172 AMATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉHALE.

raitre , et qu alors le mélange du sang en circulation et du pus se iait aussi librement que possible. On comprend d'ailleurs que lors même qu'il resterait un caillot d'une mince épaisseur, une sorte de filtration capillaire du pus pourrait s'effectuer au travers de ce caillot comme à travers une substance poreuse , perméable et non vivante. Je soutiens d ailleurs que le pus qu on rencontre dans une veine , que ce pus soit cohibé , qu'il soit à l'état libre, a été formé dans cette veine , et dans le lieu même où il a été trouvé.

Ou je me trompe fort, ou la phlébite suppurée, comme point de départ des abcès multiples des viscères à la suite des plaies et des opérations chirui^icales^ est un fait aussi positivement démontré que les phénomènes physiques les plus incontestables ; car, d*une part, toutes les fois que , dans des expériences sur des animaux vivants , vous dé* terminerez la formation du pus dans une veine, vous trouverez à l'autopsie des abcès viscéraux multiples ; et d'une autre part, toutes les fois que , chez les individus morts à la suite des plaies et des opérations chirui^icales, vous trouvez des abcès viscéraux , vous trouvez en même temps une phlébite suppurée.

Non , aucune théorie autre que celle de la phlébite suppurée , et par conséquent l'intoxication du sang par le pus, ne peut rendre compte de la succession des faits dont voici le résumé :

I* Plaies; grande ou petite opération; saignée; ligature d'une veine ; simple incision ;

n^ Invasion subite d'accidents généraux formidables; stupeur; dépression des forces; teinte plombée ou ictérique; foliginosité; mort rapide;

3^ Inutilité de toutes les méthodes de ti*aitement;

4^ A l'autopsie, d'une part, un nombre considérable d'abcès dans le foie et les poumons , abcès à toutes les périodes de leur développement , savoir : induration rouge ,

pus apparaissant par points séparés, pus infiltré, pus réoni en foyer au milieu d'un tissu sain; et d*iine autre part, inflammation soppurée des veines qui avoisinent les solutions de continuité.

Or, mettez en regard de ces fiitts la doctrine de Tabsorption purulente d'une part et la doctrine de la diathèse purulente d*une autre part, et vous verrez si Tune et Fautre de ces deux doctrines ne vous font pas défaut à chaque instant.

Aux partisans de la résorption ou absorption purulente, vous montrerez de vastes surfaces en suppuration , d'énormes collections purulentes exemptes de tous les accidents qu'où attribue à cette résorption , et, d'un autre côté , ces accidents dits de résorption survenir sans surfaces en suppuration, sans collections purulentes, à la suite d'une saignée par exemple.

Aux partisans de la diathèse purulente, vous montrerez tous les accidents qu'ils attribuent à cette diathèse, savoir: abcès multiples, suppuration dans les veines, survenant diez les sujets les plus vigoureux , vivant dans les conditions hygiéniques les plus salubres, loin des hôpitaux, loin des villes, dans une maison de campagne parfaitement bien exposée. C'est à la suite de l'extirpation d'une loupe , d'une excroissance cutanée, d'une hémorrhoïde, d'une Kgature de veine, d'une saignée de précaution; c'était une balle située sous la peau du jarret qu'un individu portait depuis vingt ans , et dont un chirurgien distingué le débarrassa par une simple incision ; c'était l'amputation d^un orteil, dont les deux dernières phalanges étaient soudées h angle droit avec la première , et qui rendaient la marche pénible, etc.

Telles sont les causes de mort primitives et consécutives dans les solutions de continuité soit accidentelles, soit produites par un art conservateur.

Après avoir étudié les solutions de continuité par cause

17 & AMATOMIB PATHOUIOIQUB CÉRABALE.

traumatique , nous allons passer rapidement en revae : 1^ les solutions de continuité par oause interne ou non traumatique; a* les solulions de continuité oongédiales^

DEtXïÈME SOUS-ORDRE.

SOLUTIOIIS DS C0HTIS91TÉ HOll 1IUVVATIQDS8 00 GQHaéClimriS.

Nous avons vu que les solutions de continuité par valnération s'opéraient suivant cinq modes: i* par plaie; V par contusion î 3" par rupture; 4^ par firacture; 5* par escarrification.

En regard des solutions de continuité par violence extérieure, nous placerons les solutîous de continuité non traumatiques ou consécutives qui surviennent spontanément par le seul fait de Texercice de la vie pathologique. Or à la solutioi;^ de continuité par plaie oorreapinid la solution de continuité par ukéraiion^ pU| d'uue manière plus générale, la solution de continuité par mflammaiion.

A la solution de continuité par contusion correspond la solution de continuité par hénwrrhagie spontanée.

Il y a des ruptures et des/htclures spontanées ^ comme il y a des ruptures et des fractures par violence extérieure.

A la solution de continuité par escarrification traumatique répond la solution de continuité par escarrification non trauniatiijue ou par gangrène spontanée.

L analogie entre les solutions de continuité par violence extérieure et les solutions de continuité non traumatiques est telle qu'il est quelquefois difficile de déterminer à priori si Ion a affaire à Tun ou à Tautre de ces modes de solur tion de continuité.

Les solutions de continuité spontanées présentent aussi à considérer un mode de division étranger aux solutions de continuité traumatiques : c'est la s )lution do continuité par ramollissement gélatini forme. Nous aurons encore à

PREMIÈRB OUâSE. ni» SOLUTlOMâ nB CONTINUITÉ. IIS

examiner les solutions de continuité dans les alténitîonâ oi^jaDiques strumeuses et carcinomateuses « solutions de cootinuité qui me paraissent devoir être rapprochées de celles par ulcération» et, comme elles» rapportées au grand fait de rinflammation*

Les solutions de continuité non traumatiques ne sont le plus souvent qu un effet secondaire, qu'un ëpiphéno* mène survenant dans le cours d'une autre lésion ; mais effet secondaire , épipbénomène qui devient quelquefois la source des indications les plus importantes, un moyen de salut, comme aussi une cause de mort II est dono du plus grand intérêt d apprécier le rôle que joue la solutiou de continuité dans les lésions de structure des organes ; et cette manière abstraite, scientifique, d envisager les lolotions de continuité comme élément de lésions, oe rapprochement inusité des solutions de continuité par cause iûteme et des solutions de continuité par cause externe, en même temps qu'ils les éclairent les unes par les autrea, concourent à jeter une vive lumière sur les questions des lésions organiques.

PRËMlfiR QEKRE.

Solutions de continuité par inflammation.

Lanatomie pathologique a démontré que Tinflammaibn, tout en augmentant d'une manière notable ie volume àe$ organes, les rend aussi très fragiles. C est sur cî^tte fragikté qu'est basé le procédé de lappbcatipD des cautères au moyen du vésicatoîre destiné à enflammer préa^ lablement la peav. De même la présence d'une sonde dans la vessie est très souvent la cause d'une perforation, lorsque ce réservoir ayant été enflammé par la présence du corps étranger, le bout de la sonde vient à appuyer ^omxe la portion de paroi vésicale enflammée. Ainsi les ligatQKsditee d'attente que Von plaçait autrefois dans un

but de sécurité avaient constaroraent pour effet la sec* tioQ du vaisseau, et pouvaient par conséquent devenir la source d'une hémorrbagie. Ainsi une ligature applî* quée sur une artère enflammée la coupe avec une extrême facilité, etc., etc. Or c'est par l'intermédiaire d'une in* flammation à laquelle on a donné, d*après ses effets, les noms de perforc^ict^ de diruptrice^ d'érosivej tXuldratiuej qu ont lieu les solutions de continuité spontanées qui se présentent sous diverses formes dont les principales sont: 1^ la perforation^ 2* Y ulcération ^ 3* ïérosion,

I* Perforation spontanée. £lle doit être étudiée : i dans les abcès; a« dans les canaux de divers ordres.

Perforation spontanée dans les abcès. Il y a nécessairement solution de continuité pour la formation d'un abcès. L'écartement des lames et lamelles du tissu cellulaire ne saurait suffire pour expliquer la formation d'un foyer poraient; il faut de toute nécessité que ces lames et lamelles, rendues fragiles par l'inflammation, se lacèrent et quelquefois même se séparent complètement des parties voisines, de manière à former de petites masses celluleuses gangrenées; d'où sans doute l'opinion des anciens qui considéraient la suppuration comme le résultat de la destruction du tissu cellulaire. Les vaisseaux et les nerfs qui traversent les cellules purulentes à la manière des brides résistent seuls à la distension.

L'abcès étant formé , une nouvelle solution de continuité tend à se faire. Elle a pour but la perforation de l'abcès et par conséquent l'issue du pus. Gomment se fait cette peiforation? Hunter, cet esprit éminemment généralisateur, mais qui me parait être souvent tombé dans recueil de créer sans nécessité des forces propres pour chaque phénomène un peu impoitant, Hunter rapportait la perforation spontanée des abcès à un mode d'tAsarptùm qu'il appelait pro^iYf5z'i;e/ il voulait exprimer par là Faimncissemeut graduel et la solution de continuité successive

PHEMIÈIB CLASSE. DES SOLtTTIOIfS DE GONTIRUITÉ. 177*

des couches de parties qui recouvraient le pus. La diminution dans la force de cohésion (]ui accompagne Tinflammation, et la pression que le pus accinnulé en foyer exerce sur les couches qui le limitent, voilà les causes toutes naturelles du phénomène de la perforation.

Le pus accumulé en foyer est un véritable corps étranger qui tend à être éliminé au dehors. S*il avoisine la peau» c^est vers elle qu'il se dirige; s'il avoisine une mem* brane muqueuse , c'est du côté de cette membrane qu'il tend à se porter. Le choix entre ces deux ordres de membranes est fondé, non sur de prétendues forces centripètes et centrifuges dont rien ne prouve l'existence dans l'économie, mais sur le degré plus ou moins considérable de résistance que le pus rencontre dans telle ou telle direction. Cela est si vrai que si le pus trouve du côté de la peau , vers laquelle il se dirige d'abord , une aponévrose qui lui résiste, il change de direction et fuse le long du tissu cellulaire sous-aponévrotique jusqu'à ce qu'il ait rencontré quelque partie moins résistante qui cède ou quelque éraillement à travers lequel il s'insinue. C'est parce qu^elles sont peu susceptibles d'inflammation que les apo« névroses font subir au pus des déviations si singulières : ainsi le pus formé à la partie antérieure de la région lom* bairc de la colonne vertébrale fuse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et peut aller former un abcès à l'anus , à la région fessière, an creux du jarret. Celui qui provient des parties latérales des vertèbres lombaires, bridé par l'aponévrosey^isc^a iliaca, va soulever la partie interne et supérieure de la cuisse, vers le petit trochanter.

Si les abcès situés dans l'épaisseur des parois des cavités splaochniquesont si peu de tendance à s'ouvrir au dedans, cela tient sans doute, dans beaucoup de cas, à la facilité de Tinflainmation ndhésivé des séreuses, mais toujours à la présence de ces lamelles aponévrotiques qui doublent les séreuses partout où elles revêtent des parois de cavité. 1. 12

178 ARATOMIB PATHOLOGIQUE 6ÉNÉfiAl.E«

Gest donc par rinflainmatioD , et exclusivement par rinfiammation, que se produit la perforation spoutaoée d'un abcès. Il en résulte que si les parois de Tabcès ne s'enflamment pajs, le pus peut séjourner dans son foyer pendant un temps très long, pendant un an , deux ans, sans que le travail d'élimination ait lieu; exemple : abcès froids, abcès symptomatiques^

Or rinfiammation des parois d*un abcès est sollicitée, non par la présence pure et simple du pus, mais par la distension des parois, qui résulte de 1 addition incessante d'une nouvelle quantité de liquide morbide. On conçoit que Teifort de cette distension s'exerçant plus spéciale» ment sur la région la moins résistante du foyer, il en ré* suite rinfiammation successive des couches de cette région , puis la lacération , la perforation successive de ces couches, puis celle de la peau elle-même , qui , malgré sa résistance, attaquée couche par couche par rinfiammation, perd à la fin et sa résistance et son extensibilité. Devenue fragile, elle s'amincit, se rompt; et alors la pression exercée par le pus se circonscrivant de plus en plus, le foyer s'acumine, une petite escarre se forme sur le pointle plus saillant, et la perforation a lieu. La petite escarre est évidemment le résultat combiné de la pression exercée par le pus et du décollement de la peau , qui se dépouille successivement de ses moyens de nutrition. Cette petite escarre de perforation est-elle constante ? Grande ou petite , je lai toujours rencontrée.

Je compare le mécanisme de la perforation spontanée d'un abcès à celui de la solution de continuité par une pression qui agit du dehors au dedaos.Tel est, par exemple, l'étabUssement par pression d'un cautère sur une peau enflammée. Essayez d'établir un cautère par pression sur une peau saine, vous ne pourrez pas y parvenir; mais enflammez le tégument, même superficiellement, à l'aide d'un vosicatoire, et appliquez ensuite le pois à cautère,

PaEMIÈBE CLAS6B. DBS SOLUTIONS DE COMTIftUITÉ. 179

VOUS le verrez y laisser une empreinte avec la plus grande facilité.

C'est par le même mécanisme que se creusent dans Tépaisseur de nos parties ces canaux accidentels , quelquefois longs et sinueux-, destinés à suppléer les canaux naturek oblitérés ou rétrécis et qu*on appelle^/u/e5.

a* Solutions de continuité par ulcération, — C^est encore à rinflanimation qu'est due la solution de continuité par ulcération^ voilà pourquoi cette inflammation a été désignée sous le nom d'ulcéraiive. La solution de continuité par ulcération procède^ par une sorte de destruction, d'usare moléculaire analogue à celle que produirait 1 ac* lion corrosive ou dissolvante de liquides acres accidentels. J. Hunter a cru devoir créer pour l'explication de ce mode de solution de continuité un mode d'absorption qu il a appelée ukérative (i), par opposition à l'absorption progressive, qu'il faisait non moins gratuitement présider à la perforation des abcès. #

La solution de continuité par ulcération est une des formes les plus communes des lésions morbides; l'inflammation dont elle est une conséquence peut appartenir à une cause d'irritation purement locale ou bien à une cause d'irritation générale, spécifique ou autre, telle que le virus syphilitique, les vices dartreux, strumeux, cancéreux. La classification clinique des idcères repose sur la cause qui les a produits.

Que l'ulcération soit due à une cause d'iriîtation purement locale , qu'elle soit la conséquence d'une cause générale, son caractère est : i* de s'étendre d'une ma« nière indéfinie, tout le temps que la cause d'irritation persiste, soit par cercles concentriques, soit par couches successives; a® de ne respecter aucun tissu. Les tissus

(i) OEuvtes comptètes Je J. HunUr^ trad. par Richelot , Pans , i843 , t. I, p. 433.

très rapide; elle envahit, à la suite de rinflammation aiguë y toutes les parties chroniquement enflammées.

Ainsi, le phénomène dominant dans Tulcération ordinaire, soit pour la production , soit pour Textension de Tulcère , est la gangrène moléculaire : c est la gangrène par zones concentriques ou par couches successives dans fulcération qui marche avec une grande rapidité. C'est donc à juste titre qu on a considéré la carie comme l'nU cère des os ; car dans la carie , il y a suppuration infiltrée et gangrène tantôt moléculaire, tantôt par fragments plus ou moins considérables. La première, ou gangrène moléculaire des os, est la carie des auteurs ; la deuxième, ou gangrène par fragments, est la nécrose. D'après cette manière de voir, il est évident qu'il n y a aucune dilKérence fondamentale entre la carie et la néorose.

De V ulcération dans les altérations slrumeuses et cancé* reuses. — La forme ulcéreuse est une des formes les plus communes qu'affectent les lésions struraeuses et cancéreuses» Souvent primitive, elle est plus souvent encore consécutive. Elle ne peut être primitive que lorsqu'elle at» taque la peau et les membranes muqueuses.

Du reste, cest encore par la gangrène que se produit la forme ulcéreuse dans les altérations strumeuses et cancé* reuses. Lorsqu'un tissu strumeux ou cancéreux est le siège d'une inflammation , ce tissu dont la force de cohésion est diminuée, ce tissu infiltré de matière strumeuse ou cancéreuse, de sérosité et de pus , devient le siège d'une gangrène tantôt moléculaire , tantôt par petites masses; quelquefois même la gangrène envahit la totalité des par* ties qui ont subi laltératiou strumeuse ou cancéreuse; si bien que, dans un certain nombre de c^s, il ne reste pas de traces suffisantes de tissu strumeux ou cancéreux pour témoigner du caractère primitivement stnimeax ou cancéreux de la maladieé

Z^Solutions de continuité fMr émsion, — L'ulcération s'ac*

rBEMIÈRE CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 181

cutive à une plaie ou à toute autre solution de continuité par vulnémtion.

Pénétrons plus avant dans le plrénomène de Tulcératien, et examinons le mécanisme suivant lequel elle se produit. Quatre élémrents me paraissent y concourir : i^ia diminution dans la force de cohésion y a^ Toedème, 3^ la suppuration, 4^ la gangrène. Le tissu enflammé est devenu fragile : Toedème, élément inévitable de toute inflammation, diminue encore la force de cohésion des tissus , dont il écarte, dont il dissocie les molécules; et je me suis sou* vent demandé si la diminution dans la foi*ce de cohésion des tissus enflammés n'était pas la conscqneure pure et simple de rœdèmc. Le tissu enflammé, fragile, infiltré de sérosîtéi ne tarde pas à s*in6ltrer de pus, et la vie s'éteint avec la plus grande facilité dans ce tissu, pour peu qae la cause d'irritation subsiste. La^ gangrène est le résultat final de cette diminution dans la force de cohésion, et de cette infiltration de sérosité et de pus. Cest par la Caogrène que s'établit l'ulcération , gangrène molécuUvrCy c'est-à-dire gangrène qui se fait d'une manière tellement latente qu'elle a échappé aux observateurs. Dans d*auu*es cas, la gangrè&e se produit rapidement d'une manière très apparente et par zones concentriques ou par couches successives; si bien qu'on a donué à ce genre d'ulcères le nom d^uicéres gangreneux.

L'ulcération dans l'inflammation chronique procède au fond de la même manière. Sans doute le propre de l'inflammation chronique est d'exercer sur les tissus un effet diamétralement opposé à celui de l'inflammation aiguë, c'est-à-dire d'augmenter considérablement la densité et la force de cohésion. Mais l'ulcération ne peut avoir lien qu'avec le concours de l'inflammation aiguë, qui s'emparant des parties chroniquement enflammées, y diminue la force de cohésion et y éteint la vie. La gangrène n'est pas alors simplement moléculaire; sa marche est rapide.

daus 9 soit du dedans au deljiors. Chez une femme affectée de cancer à la mamelle, et qui mourut quelque temps après avoir été atteinte d'une fracture spontanée du fémur immédiatement aurdessous du petit trochanter, nous avons trouvé la cause de cette fracture dans une tumeur cancéreuse née de la moelle du fragment supérieur s'enfonçant dans un cylindre formé par le fragment inférieur, cylindre dont les parois étaient prodigieusement amincies et même percées à jour dans quelques points.

Toute cause de compression qui agit sur nos tissus en détermine Tatrophie, et par conséquent Tusure.

Solalions de coniinuité consécutives par rupture, par fracture, par décollement spontané des. épiphyses.

I ^ Rupture spontanée. — En regard de la rupture par violence extérieure ou intérieure sans altération préalable, doit se placer la rupture par altération préalable des tissus. Ainsi dans tous les cas où j ai eu occasion d'étudier la rupture spontanée du cœur, j'en ai trouvé le tissu propre fragile , comme cassant , avec coloration jaune , on pourrait même dire jaune de buis, dans une étendue plus ou moins considérable au voisinage de la perforation. Dans un cas de rupture spontanée du col de lutérus, rupture qui survint dès les premières douleurs de laccouchement, j'ai trouvé les lèvres de la solution de continuité extrêmement fragiles , et cette fragilité s'étendait à une certaine distance. Le contraste entre la force de cohésion de la partie saine et oelle de la partie malade était frappant : la transition était brusque. La rupture des poches anévrismales se fait par le même mécanisme» c est-à-dire par une diminution préalable dans la force de cohésion qui ne leur permet pas de résister à l'impulsion du sang.

a» Fractures spontanées. — La plupart des cas de fracture par contraction musculaire, sans violence extérieure,

PREMIÈBE CLASSE. DES SOLUTIONS DE CONTIVIUTÉ. 185

rapportés par les auteurs , sont des cas de fracture con* sécutive à une lésion organique des os. Un individu se fracture successivement les deux fétnurs sans être soumis à aucune violence venue du dehors , par le seul fait de la progression; louverture du corps nous démontre la présence d'une dégénératîon cancéreuse de la moelle qui avait envahi ou détruit progressivement le cylindre osseux dont a ne restait que la couche Ja plus superficielle. Un kyste acéphaiocyste développé dans Tépaisseur de Thumérus eut pour conséquence la fracture spontanée de cet os. J ai observé sur une vertèbre dorsale la même lésion qui avait causé aussi une solution de continuité. On verra à Tarticle jitrophie que les os sont sujets à une atrophie qui a eu pour conséquence, dans un certain nombre de cas, la rupture spontanée d'un grand nombre d'os chez 4e même sujet, par le seul fait de la station, de la progression ordinaire, et même de mouvements exerces dans le lit.

3^ Décollement spontané ou non trauniatique des épiphyses, — C'est le seul que j'aie observé, et par conséquent le seul sur. lequel je puisse donner quelques documents de visu.

En 1829, on apporta à la consultation de la Maison royale de Santé, dont j*étais alors médecin , un enfant de deux ans, qui venait d'être pris d'un gonflement très douloureux et très considérable de la cuisse gauche. Je diagnostiquai une inflammation profonde, sous-aponévrotique. Les sangsues, les bains, les cataplasmes, furent inutilement mis en usage. L'eniant mourut au bout de quinze jours. A l'ouverture, je trouvai que le périoste des deux tiers inférieurs du fémur était complètement décollé de l'os, dont il était séparé par une couche de pus; je constatai en même temps que Tépiphyse inférieure du fémur était entièrement séparée delà diaphyse.

De ce fait et de pltisieurs autres analogues on peut

conclure que chez les jeunes sujets Finflammalion suppurëe de la portioD du périoste qui avoisine les extrémités articulaires a pour conséquence le décollement de Tépiphyse.

S'il est vrai que la variole, la rougeole, le scorbut, aient eu plusieurs fois pour conséquence le décollement spontané des épiphyses, ce ne peut donc être que par suite du décollement du périoste ( i )•

Telle est en efFet l'intimité de la connexion du périoste et du cartilage épiphysaire, quon doit considérer le périoste comme le moyen principal d^union de Tépiphyse et de la diaphyse. On peut facilement s'en convaincre par lexpérience suivante que j'ai répétée plusieurs fois (a). Si sur un os long entouré de son périoste et pris sur le cadavre d*un enfant, on détache ce périoste de la diaphyse vers l'épiphyse, le décollement sera facile jusqu'au niveau dn cartilage épiphysaire. Arrivé là, on rencontrera une adhérence tellement intime, que , si l'on emploie une force auf-

(i) Moiigaçni raconte (Epist, vi, 34) qu'un chirurgien Toyant les deux avant-brat d'un petit enfant se tuméfier près en carpe , et sentant par le toucher que les estrëmités du radius et du cubitus étaient devenues mobiles sous une tumeur fluctuante « crut à une fracture des deus avantbras et accusa la bonne qui le portait d'avoir labsé tomber Tenfant. Morgagni appelé, ayant appris que l'enfant avait eu une variole grave quelque temps auparavant , dit au diirurgien : « Craignes , de grâee, que

• des abeèn développés consécutivement à la variole n'oient peut-être se-

• paré les épiphyses des os en rongeant le périoste qui les unit à eux; car M cet accident arrive souvent. » Le chirurgien ne tarda pas à être convaincu que Morgagni était dans le vrai. L'enfant guérit parfaitement. Évidemment ce fait ne saurait être invoqné comme démonstration du décollement épiphy^taire.

(a) Ce fait était parfaitement connu de Ruysh , qui tit quelques expériences sur les os de» enfants nouveau-nés, pour démontrer que les épiphyses se séparent des diaphyse^ aussitôt que le {térichondre du cartilage intermédiaire est détruit. — Wilson {On theb^nes anJ joints ^ i8ao)a trouvé que pour décoller les épiphyses sur les cadavres d*enfants , il fallait employer une force de 55o livres lorsque le périoste était sain , et un poids de 1 19 livres lorsque le périoste avait été détaché. Ce que j*ai dit au sujet des eipériences faites sur le cadavre pour te décollement des épiphyses est on opposilten avec ces résultats.

fisante, avec le périoste on détachera Textrémité épiphysaire : mais à mesure que Tossification (ait des progrès , Tunion du périoste et du cartilage épiphysaire devient de moins en moins intime, au point que Texpérience ne réussit que lorsque le cartilage intermédiaire a une certaine épaisseur. Réduite une lame très mince, ce cartilage devient tout à fait indépendant du périoste.

Une autre cause du décollement non traumatique des épiphyses se trouve dans une maladie articulaire (phlegmasîe chronique, carie). Dans ce cas, le cartilage épi-* physaire reste attaché à la diaphyse; tandis que dans le cas où le décollement de l'épiphyse procède du décolle-» ment du périoste de la diaphyse, le cartilage épiphysaire reste attaché à Tépiphyse.

T a-t-il des maladies qui envahissent primitivement le cartilage épiphysaire, diminuent sa force de cohésion, et, par conséquent, peuvent avoir pour conséquence le décollement épiphysaire? On Ta dit ; mais on ne la pas prouvé. Pour mon compte, je ne Vax jamais observé ; j*ai même vu plusieurs fois des caries des extrémités articu> laires avec intégrité parfaite de la lame cartilagineuse qui sépare Tépiphyse de la diaphyse. Cette lame intermédiaire établissait la limite de Taltération.

Il faut bien éviter de confondre le décollement épiphysaire avec la séparation de fragments osseux par la carie ; ainsi on a peine à comprendre que sir Astley Cooper ait pu donner comme un cas de décollement épiphysaii*e de Fapophyse odontoïde par Tusage du mercure le fait d une femme soumise à un traitement mercuriel qui présenta cette séparation, surtout si Ton se rappelle <|ue Fapophyse odontoïde se soude au corps de Taxis dans le cours de la troisième année.

SolatioBf do couttnuité p«r hémorrha^ie spontanëe.

Tous nos oiiganes, tous nos tissus sont susceptibles

18S ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

de solutions de continuité par bémonhagie spontanée (voyez Classe des Hémorrhagies). L'bémorrhagie spontanée résulte de la rupture des vaisseaux sanguins , qui a pour conséquence nécessaire la rupture des tissus dont ces vaisseaux font partie. L'apoplexie ou hémorrhagie cérébrale spontanée en est le type. Or Théroorrhagie cérébrale n'est autre chose qu'une solution de continuité spontanée par rupture vasculaire ; et bien évidemment dans toute hémorrhagie spontanée, la solution de continuité des tissus est consécutive à la déchirure des vaisseaux. La solution de continuité entre donc comme élément dans toute hémorrhagie spontanée. Aussi » dans Tappréciation des efFels primitifs et consécutifs des hémorrhagies, devons-nous faire entrer en ligne de compte les effets de la solution de continuité.

Il y a, sous le point de vue de lanatomie pathologique, identité entre le foyer sanguin apoplectique et le foyer sanguin, suite de contusion. Cette identité s'observe non seulement dans les phénomènes prhnitife, mais encore dans les phénomènes consécutifs. Aussi Sauvages avait-il appelé rhémorrhagie cérébrale par contusion €ipoplexu trauwatique. Wepfer ( i ) qui, le premier, a jeté une vive lumière sur lanatomie pathologique de Tapoplexie du cerveau , l'appelle anévrisme faux du cerveau^ et regarde l'épanchement sanguin comme le produit de la rupture des vaisseaux. On peut dire que la différence principale qui existe enti^e la solution de continuité par contusion du cerveau et la solution de continuité par foyer apoplectique, c'est que dans celui-ci la déchii*ure étant consécutive à l'épancbement est exactement moulée sur loi, tandis que dans le cas de contusion , la déchirure n'étant pas produite par Tépanchement , mais bien par Tébranlement du cerveau, ne lui est pas exactement proportionnelle.

(i) Histofia apopttcUeorum , Veiicliis, 1749^ in*6.

FBBMIÈAB CLASSÉ. DBS SOLDTIOlfS DE CONTINUITÉ. 189

Le parallèle entre la solation de coDtiauité par contusion et la solution de continuité spontanée peut s*étendre jusqu'aux moindres détails. Ainsi , de même qu'il existe une contusion traumatique au premier degré, dans laquelle le sang se trouve infiltré dans les tissus et comme combiné avec eux , attendu que les vaisseaux rompus ne sont autre chose que des %*aisseaux capillaires, de même il existe une hémorrhagie spontanée capillaire dans laquelle il y a une sorte de combinaison du sang avec le tissu; et dans Fun et Fautif cas, lorsque le tissu infiltré de sang est résistant, il y a augmentation de densité, de dureté du tissu, tandis que lorsque ce tissu est peu résistant , il se déchire et se combine avec le sang sous forme de bouillie rouge, que Ton a considérée, à tort, je crois, dans le cerveau, sous le nom de ramollissement rougcy comme la première période de Finflammation. Il y a entre le ramollissement rouge du cerveau et le foyer hémorrha- ^que la même différence qu'enti*e Théraorrhagie forte et lliémorrhagie faible , entre Théidorrhagie des gros vaisseaux et celle des vaisseaux capillaires.

Du reste, des degrés insensibles conduisent du foyer hémorrhagique à Thémorrhagie capillaire; et , dans quelques circonstances^ on rencontre réunis sur le même stijet tous les degrés de riiémorrhagie spontanée.

Solutions de continoité par ramollissement spontané.

Le ramollissement des tissus peut devenir une cause de solution de continuité. Cest ce qu'on observe souvent dans le cer\'eau à la suite de Thydropisie ventriculaire aiguë. La voûte à trois piliers, les couches inférieures du corps calleux, les parois de la cavité digitale, sont alors converties en une epèce de pulpe blanche ; on peut suivre pour ainsi dire pas à pas les progrès de ce ramollissement. D*abord les fibres sont simplement dissociées, écartées les unes des autres par de la sérosité; dans un degré plus

yi A»sT ^iTÎ 9 ±2 H

ir.iiiâi^ -ut* xur*» uiac iaoene» et se oonrertisseat en 3m::«» ^a^ uiàrsiL laiMLc-^oK&i de oMilenr. La solatioa de samiiijiiQf: . iikoià^ es» las^. ne paraît la oooséqiience de Hd-

-k ik «.(.uu^A ije -%iiir.Txa^ piar raaDoIlisseiiient, je rap- 3«ir*if j£« 3«îr7ir3ii«:a:» iccGLàaecs «ie Festoiiiac, qui sonila cuûM*ri*ts»:}t il. niD*:'l^»ecjeiiî géLaiinifonne de cet <ff- {.me -^iL «iài: r.e ;a ^-t ^^ raa.<lû^â€iBeBtgâalîniforme,les piritf^ iSftn-!— ^ s ce e^^û^ûâe^ «kfm-iraiispareDles, offrent Jk :*juÂi.*r£iii*'*^ r^M ^r^. en on o ot, présentent une allé i:a aùûs a &£ s<«ci^<^ â celle que prodoirait sur les

muesnt^ :rykmes^ ff\^ c:» de la TÏe ractîoo d on acide éteodo ou

racciia JT^sB ^oêI^ on peu coccemré^saÎTÎe de rimmersioD «suâ' r<£a3. C ^«ifnt de les toucher, de les soolever, pour ^vi'^J:» âc «îtecturetit. Eh Liai . dans ancuD cas de ramollisseoen: ^fianniXwme de Fesifianac et des intestins, je n ai leooxftfré ilin^ la ca% itê peritoneale de traces d'ioflamma* LK.a. de traces a cpancbenient ; et tout semble indiquerqiie, A cie ffaflftcùssemeat gelatinitbrnie est un acte purement riiA dins son principe, il se continue et se complète a[:cès La mort. Cette manière de voir me parait acquérir la fiwre d'une vérité démontrée par les faits suivants : Sur le Ck>rp6 d'un enfant, jai trouvé le colon descendant cou* verti en pulpe gêlatinirorme; les couches superficielles du nnn avaient subi la même transformation. Dans plusieurs cas de ramollissement gélatiniforme du grand cul-de-sac de Testomac, la partie inférieure de l'œsophage, le diaphragme, la partie correspondante des poumons et de la plèvre du médiastin postérieur avaient subi ia même altération. Je ne puis me dissimuler que ces laits sont oo oe peut plus favorables à Topinion qui admet que le ramollissement gélatiniforme est un phénomène purement cadavérique. Je regarde comme appartenant à la méioe catégorie, c'est-à-dire à la solution de continuité par ramollissement gélatiniforme : i» la perforation spootauée

PBJEMIÈfiE CLA8SB. DES SOLUTIONS DE GOMTimjITÉ. 191

de la cornée; i® le ramollissement puitacé du foie qui s'écoule, pour ainsi dire, en pulpe, lorsque les membranes d eoTeloppe de cet organe sont déchirées ; les vaisseaux seuls ont résisté; 3^ le ramollissement puitacé de la rate; i"" celui de Tutérus , qui , à la suite de certains accouchements, présente dans ses couches internes un ramollisse* ment gélatiniforme bien distinct de la gangrène. Tous ces ramollissements, toutes ces solutions de continuité , je les rapporte à Tœdème, et j ai coutume de les appeler ramoU lissements séreux^ parce que les choses se passent comme si la sérosité se combinait avec le tissu propre des organes.

Solutions d« continuité spontanées par gangrène.

A la gangrène ou escarification par vulnération correspond la gangrène ou escarification sponiaiiée ou consécutive , que nous verrons plus tard (voyez classe des gangrènes) être toujours la conséquence d'une interception dans le cours du saog artériel. Or, la solution de continuité par escarifica* tioQ spontanée se fait exactement de la même manière que la solution de continuité par escarification traumatique. Ck)mment s'effectue la séparation du mort davec le vif? HuDter avait cru devoir créer, pour l'expliquer, un mode d'absorption qu'il appelait disjoncUve; et je me rappelle avoir entendu dire à Dupuytren qu'il n'était pas aussi fa* cile qu on |)ourrait le croire d'expliquer comment se £»!«• sait la séparation entre Tescarre et les {parties vivantes* J'avoue que je n'ai jamais compris cette difficulté, et que, d'une part , Tinertie de l'escarre n'obéissant plus désor* mais qu'aux lois physiques et chimiques, d'une autre part^ l'activité vitale de la couche des parties vivantes qui la confinent, me paraissent rendre un compte aussi satisfaisant que possible de la^solution de continuité. J'ai trop insisté, au sujet de la solution de continuité par inflamma* tioD, sur le rôle si important que joue la gangrène soit mo-

190 ANATOMIB PATHOLOGigCE GÉNiRALfi.

avancé, ces fibres soat lacérées et se convertisseat en pulpe sans aucun changement de couleur, La solntîoa de continuité, dans ce cas, me parait la conséquence de Hn* filtration séreuse ou œdémateuse.

A la solution de continuité par ramollissement, je rap» porte les perforations spontanées de Testomac, qui sont la conséquence du ramollissement gélatiniforme de cet oi^ gane. On sait que dans le ramollissement gélatiniforme, les parties affectées sont épaissies, demi-transparentes, offirent la consistance d'une gelée, en un mot, présentent une altération tout à fait semblable à celle que produirait sur les mêmes organes privés de la vie l'action d'un acide étendu ou l'action d'un acide un peu concentré, suivie de Fimmersioa dans Teau. Il suffit de les toucher, de les soulever, pour qu'ils se déchirent. Eh bien , dans aucun cas de ramollissement gélatiniforme de Festomac et des intestins, je n'ai rencontré dans la cavité péri tonéale de traces d'inflammation, de traces d'épanchement ; et tout semble indiquer que, si ce ramollissement gélatiniforme est un acte purement vital dans son principe , il se continue et se complète après la mort. Cette manière de voir me paraît acquérir la force d'une vérité démontrée par les faits suivants : Sur le corps d'un enfant, j'ai trouvé le colon descendant converti en pulpe gélatiniforme; les couches superficielles du rein avaient subi la même transformation. Dans plusieurs cas de ramollissement gélatiniforme du grand cul-de-sac de l'estomac, la partie inférieure de l'œsophage, le diaphragme, la partie correspondante des poumons et de la plèvre du médiastin postérieur avaient subi la même altération. Je ne puis me dissimuler que ces faits sont on ne peut plus favorables à l'opinion qui admet que le ramollissement gélatiniforme est un phénomène purement cada* vérique. Je regarde comme appartenant à la même catégorie , c'est-à-dire à la solution de continuité par l'a* mollissement gélatiniforme : i» la perforation spontanée

de la comëe; a« le ramollissetnent pultacé du foie qui s'écoule, pour ainsi dire, en pulpe, lorsque les meinbranes d'eDTeloppe de cet organe sont déchirées; les vaisseaux seuls ont résisté; 3° le ramollissement pultacé de la rate; 4^ celui de Tuténis , qui , à la suite de certains accouche* mcDts, présente dans ses couches internes un ramollisse* ment gélatiniforme bien distinct de la gangrène. Tous ces ramollissements 9 toutes ces solutions de continuité , je les rapporte à Tœdème, et j'ai coutume de les appeler ramoU Ussements séreux ^ parce que les choses se passent comme si la sérosité se combinait avec le tissu propre des organes.

Solutions de coatinuitrf spootanëes par gangràne.

A la gangrène ou escarification par vulnéraiiou correspond la gangrène ou escarification sponianée ou consécutive ^ que nous verrons plus tard (voyez classe des gangrènes) être toujours la conséquenoed'une interception dans le cours <lu sang artériel. Or, la solution de continuité par escarifica* tîon spontanée se fait exactement de la même manière que la solution de Ci>utinuité par escarification traumatique. Comment s effectue la séparation du mort d*avec le vif? Hunter avait cru devoir créer, pour l'expliquer, un mode d'ab;>orption qu'il appelait dlsjonciivc; et je me rappelle avoir entendu dire à Dupuytren qu'il n'était pas aussi fa* cite qu'on |K>uiTait le croire d'expliquer comment se £»!«• sait la séparation entre l'escarre et les parties vivantes. J'avoue que je n'ai jamais compris cette difficulté, et que, d^uoe part , l'inertie de l'escarre n'obéissant plus désormais qu'aux lois physiques et chimiques, d'une autre part^ l'activité vitale de la couche des parties vivantes qui la confinent, me paraissent rendre un compte aussi satis* disant que possible de la'^solution de continuité. J ai trop insisté, au sujet de la solution de continuité par inflammation, sur le rôle si important que joue la gangrène soU mo-

192 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

léculaire, soit par escarre, dans la production de cette solution de continuité , pour y revenir de nouveau.

Tel est le tableau rapide des solutions de continuité spontanées ou par cause vitale.

Pour terminer ce qui a trait aux solutions de continuité considérées de la manière la plus générale , il me reste à parler des solutions de continuité congénitales.