CINQUIÈME CLASSE

DBS DÉPLACBMENTS PAH HBBNIB.

Je donnerai au mot hernie 1 acception la plus large dont il soit susceptible. Ainsi je comprendrai , sous cette dénomination, non seulement le déplacement des organes contenus dans une cavité splanchnique à travers tel ou tel point des parois de celte cavité, mais encore tout déplacement de tunique ou de membrane à travers une autre tunique ou membrane qui lui sert d'enveloppe.

D après cette manière de voir, une hernie est le déplacement d*un organe à travers une membrane qui lui sert d'enveloppe ou de moyen de contention, que la cause de ce déplacement soit traumatique ou non tranmatique; car, anatomiquement parlant, ce qui constitue essentiel- Isment la hernie , c'est le déplacement d'un organe à travers une paroi protectrice ou coutentive ; pour nous , la

(I) Voyet Anaiomit pothohgîque, ttcc pUochM, XIX* Imaîton*

996 MATOMIB PAtHOLDOn^m! GÉRéllAtB.

présëilde d'un ^c faetiliairé flë sera donc pàs lé caractère (bodamentôl dû déplacemetit hertiiaihi, tnais bien ua ca- ItKïtère de genre.

J ai résumé, sons lés titres suivants, les divers genres de hernies;

I*' genre; bernies tuniqnaires.

1* genre: Hernies aquenses (i).

3* gebre : Hernies traumatiques.

1* genre : Hernies par ëventradon.

5*" genre: Hernies par éraillement bU pSLV des anneaux

artificiels.

6* genre: Herbies paries anneaut naturels.

PREMIBR GENRE.

tuniqauriSt

J*ai cru devoir établir, sous le nom de hernies tuniquaires^ un premier genre de hernies dont le caractère est le déplacement d'une membrane ou tunique à travers une autre tunique qui la recouvre. Il sUil de là que ce genre de déplacement est exclusivement propre aux organes constitués par plusieurs tuniques superposées.

Hernies tuniquaires de la vessie. La vessie nous en offre le type. Ce qui n'étonnera pas , si Ton considère que la tunique musculaire de cet organe offre une résistance très inégale dans les divers points de sa surface, et qu'en outre elle ne forme pas une couche continue, les fibres musculaires laissant entre elles des intervalles (a).

Dans les vessies dites à cellules, dans les vessies doubles

(i) J*ai cm devoir rapporter aux hemiet le dëplaoement de la sérosité contenue dans les cavités 8plancliH|aes à travers les parots de ces cavités, déplacement qui se fait de la même manière et par les mêmes anneaux que celui des viscères qu'il complique souvent.

(s) Cest pour cette raison que la portion de la base de la vessie , appelée trigone, qui présente une couche pins épaisse et continue de fibres musculaires, est la seule partie de lorgana qui soit eiempte de déplacementa tuniquaires.

CINQUIÈME LtASiB. DES DftPtACEMEtVTS PAk HEllNIE. 59l

OU triples , tontes les tellules des |)t^eitiièi*e8 et Tune ctes vessies dans la vessie double , deuli des vessies datiâ la vessie triple, sont constituées par une hernie de la tnti^ qasttse à travers la tunique museulaire.

Sur le corps d'un individu affecté de rétention d*urine et sottoiis à un cathétérisnie habituel , J ai trouvé la vessie supplétnentaire, formée par la hernie tùniquaire, deux fols plus considérable que la véritable vessie qui se distinguait (1 ailleurs au premier coup d'œil de la fausse vessie par une épaisseur beaucoup plus considérable. Dans un antre cas, j ai vu la poche accidentelle occuper la place de la vessie elle-même qui était déjetée de côté. On conçoit, d ailleurs, que la situation de la hernie tuniquaire, en avant, en arrière, en haut, de côté, doive exercer une grande influence sur la situation de la vessie.

Le caractère anatomique essentiel de la hernie tuniqoaire de la vessie est d'être complètement dépourvue de fibres musculaires ; de là son peu d'épaisseur, de là Timpossibilité où est la poche accidentelle de se vider par ses propres forces; elle ne peut donc se débarrasser de Turine qu elle contient qu'à Taide de la compression exercée sur elle par les muscles abdominaux; mais il est probable que cette évacuation doit toujours être incomplète, d où la fré* quence des calculs dans ces vessies ou poches surnuméraires.

La forme des cellules ou poches qui résultent de la hernie de la muqueuse vésicale est ordinairement sphéroïde, quelquefois conolde, en forme de doigt de gant. Leur capacité varie depuis ces vastes ampoules qui égalent, si elles ne la surpassent pas, celle delà vessie, jusqu'à ces cellules extrêmement petites , presque toujours vides , qui échappent souvent à Tobservateur , car elles sont appliquées contre les parois de la vessie et semblent contenues dans son épaisseur (i).

(i) M. Mercier a présenté plusieurs fois, à laSocit^té nnatomicjne, cle9

592 ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNtEALE.

L'orifice de communication des hernies tmiiquaires avec la vessie est également très variable. Tantôt cet orifice est considérable; tantôt il est tellement étroit qu'il faut Texa* menle plus attentif pour le découvrir entre deux colonoes charnues très rapprochées. Cette différence dans le diamètre de Torifice de communication est fort importante dans le cas de calculs urinaires; elle explique la liberté ou la difficulté du passage de ces calculs de la vessiedans les cellules, et des cellules dans la vessie. On a vu des calculs enchatonnés en partie contenus dans les cellules formées par la hernie, et en paitie proéminents dans la cavité de la vessie.

Il tsLUt bien distinguer les cellules formées par les hernies tuniquaires , des kystes fi>riués autour d'un calcul par la portion d'uretère qui traverse obliquement les parois de la vessie; kyste dont l'observation de Litre est le type le plus remarquable. Il faudrait également distinguer les déplacements tuniquaires des appendices vésicaux qui consisteraient, suivant quelques auteurs, dans des prolongements contre nature formé par toutes les membranes de la vessie. Ces prolongements seraient, suivant ces aittcurs, produits par la distension d'une portion circonscrite de la vessie , par suite de la rétention d'urine ou de la présence du calcul urinaire. Je ne connais d'exemple d'appendice vésical de ce genre que pour le bas-fond de la vessie , derrière la corde saillante formée par la colonne charnue intermédiaire aux embouchures des deux uretères; j'ai observé plusieurs cas dans lesquels cet appendice, en forme de cône à base très large, à sommei éti\)it, était engage entre le rectum et le trigonc vésical, et atteignait la prostate. Chez la femme, on pourrait considérer comme un appendice vésical la portion de vessie

veitips qui préientiîeot ceue ditpotitioD , et il a insiste sur lloflaoïina • tioD de ces petites cellales, ordinairement inaperçues, comme canse fréquente de perforation de la vessie.

CINQUIÈME CLASSE. DES DÉPliAGEIfENTS PAR HRENIF.. S9^

qui est entraînée avec le vagin dans Tinvagination de ce canal. i .

Les cellules ou hernies tnniquaires de la vessie penvent*^ elles exister sans rétention d'urine préalable et, par con« séquenty indépendamment de tonte contraction violenta de cet organe? Je ne le pense pas, et je m appuie sur ce iàit qne je n'ai jamais rencontré de vessie h cellules sans hyper» trophie. Le mécanisme de la formation des cellules ou hernies tuniquaires est d'ailleurs fecile ; ce ne peut être par le fait de la distension que s'effectue ce déplacement, mais bien par le fait de la contraction : Turine, fortement com* primée dans tous les sens, ne rencontrant pas une égale résistance dans tous les points des parois de la vessie, doit nécessairement tendre à déplacer la mucjueuse dans les points où cette mnqueuse n'est pas soutenue par les colonnes charnues , et cette tendance doit être d autant plus grande que ces colonnes charnues sont elleMnêmes plus vigoureuses*

La présence des cellules vésicales est d'ailleurs exdusivement du ressort de Tanatomie pathologique, attendu qu'elle ne peut jamais être diagnostiquée sur le vivant, et que tout au plus elle peut être soupçonnée.

Hernies tunù/uains du canal digestif. Je ne les ai observées qu'à la partie inférieure du pharynx çu au commencement de Foesophage, dans la partie cervicale de l'msophagCi au rectum et a l'S iliaque du colon. I^a partie dn canal digestif intermédiaire à l'œsophage et au gros intestin en est complètement exempte.

A la partie infÊrieure du pharynx et à l'œsophage , la poclie , formée par la muqueuse déplacée , se présente sous Taspect d'un jabot que j'ai vu très considérable , et dans lequel les aliments peuvent séjourner un temps plus ou moins long.

Mais c'est surtout dans le gros intestin, et porticulièrement dans le rectum et l'S iliaque du colon, qu'on observe I. S8

i%k AHATOMUi MraoLaoïQiie cieiÉftAu:.

ee dépUcemeot. On trauve la mnoodecelteMpàoede prédilection dans Tinégaiité de résistance des paroisdu gri» i»testÎAjies fibif«s lonf^tudioales étaai réttaîts ea trois bandes parallèles , d où résulte une force de résiaiance ooBSÎdé* raUeàkur BWeau, et aae faîblessa rrlnri^e dans les poiirtB «aterniédiaîreft : d'une «itre part^ €mi ceaçoit cpe le rectum et rs iliaque étant» pour les matièreg fecafas , m Keo dm séjour» de durcissement, et labautîssajBt principal Abê efîbrta de défécation» doivent être, soua ce douUa rapport» pbis particulièrement sollicités à ce genre de déplace* ment.

C'est» en effet » diea les vieillards, surtout ches ceux qui 9»nt sujets à la conttipation, qu'on rencontre assez souvent le long des tvois bandes longitudinales de YS iliaque » et entre les fiiiseeaux musculaires longitudinaux dé Imtesttn recMnn, une série de petites tumeurs pisiformes, noirâtres» que Ton serait tenté de prendre» au premier abord, pour des varices, et qui sont constituées par la hernie de la membrane nraqueuse à travers un éraillemettt des fibres circulaires de Tintestin. Leur couleur noirâtre tient à de petites bnnlettes fécales extrêmement dures » contenues dans les cellules qui résultent dece déplacement. Ces petites cellules dont la forme est quelquefois oblongue à la manière dun daigtde gant, sont souvent comme ensevelies dans la graisse qui recouvre le groe intestin , et échappent ainsi à une observation inattentive. Je n*en ai jamais trouvé un phis grand nombre que sur le corps du professeur Alibert. Il y en avait plusieurs centaines, ayant toutes un orifice distinct, ordinairement étroit. J'ai vu des groupes de trois cellttles juxtaposées , mais s ouvrant isolément dans Tintérieur. On conçoit que ces petites cellules muqueuses qu^on peut comparer à celles de la vessie, puissent être irritées par la présence des matières fécales et deveuirle siège dln- Aammation et de perforation.

Je n'ai jamais rencontré de hernies tuniquaires au

CINQUl^B CLAtSB. DB DÉK.AGBimm FAft IttENIE. M 5

oiiByaoGohmaêccMdhiMyèrarcdo ookmetcvcolondeMMdant. Je n'en ai jaman non pkisrmeontré à i'aatodftao, jamaift à Thileitin fjréla*; oar an u saurait conaidérar camaie des Jéplacanaants de la viuqiieuse les diveiiîculas que préseuce ai aanvem Imtesiio grêla à sa paitie lufifirieura, ces divertiouica étant paurvus de taures les tuirfqaes de l'intestin.

Bmrmm îum^uaàres des sit^emu ei des syneviaks. Si Ton considère que les «érauses et les synoviaies sont revêtues par une oooalia fihvense dans toute leur poition pariélaley onoomprandra ^oe les hernies tuniquaires de cas meaibranés ne sont autre cbase <{ue ia propulsion de la membrane séreuse à travers la oouche fibreuse qui la double. Chez une fcmaae ég^ qui mourut de rupture du cesur dans le péricarde y cette membrane distendue était surmontée en haut et enavaot par une pocbe hémisphérique de couleur noirâtre, à parois transparentes , fermée par le sang oontenu dans la séreuse déplaoée à travers ias fniseeanx fibreux supérieurs (i).

Le sac herniaire, dans les hernies de l'abdomen, pour* mit, à la rigueur, être considéré comme une hernie tuniquaire du péritoine.

Synoviales, Un grand nombre de faiu me portent à admettre que beaucoup de kystes, appelés fsmgtiofÉs symn viaux^ ne sont autre chose que des hernies de la synoviale dont l'orifice de ooonnunication avec la cavité articulaire s'est rétréci d abord, puis obiitâ^, si bien que ces kystaa, devenus indépendants de larticuiation, s'en isolent et s'en éloignent. J'ai été consulté plusieurs fois par des malades qui, ila anite d'une hydartrose du genou, avaient conservé dans le creux du jarret une tumeur circonscrite, sensible à la pression , et qui rendait pénibles et même douloureux

(i) J*ai fiiit reprétenter cette disposition. (Àmiiomie patkoiogi^ue a^tc plancliM. XX< kwr.)

5f9(t ANATOMfP. PATHOLOGIQUE G^.N^:IIAI.E.

tous Ie9 mouvements de I articalation. Ches Tun de ces malades, la tumeur reparaissait de temps en temps, lorsqn il se livrait à quelque exercice fatigant, ce qui supposait que la synoviale, déplacée à travers le ligament postérieur de larticuiation du genou, n'était pas susceptible de réduction. Chez un autre malade , la tumeur se dissipait dans la flexion et reparaissait dans lextension du genou.

Hernies tuni^aires de$ artères. On a parlé d*une espèce d*anévrisme , aneurisma hemiam mieriœ sàîens^ qui consisterait dans le déplacement de la membrane interne de Tartère à travers un érailiemeni de k membrane moyenne. Mais ce mode de déplacement n existe pas.

Hernies tumquaires des veines. Je me suis assuré, par des dissections très soignées, que les varices latérales des veines, bien distinctes des varices qui ont lieu suivant toute la circoniS&rence de ces vaisseaux, étaient le résultat d'une hernie de la membrane interne de la veine à travers la membrane externe et, par conséquent, étaient constituées par une seule tunique.

Hernies twuquaù'es de FœiL Elles comprennent: i*la hernie de firis à travers la cornée, dans lopération de la cataracte par extraction, dans les ulcérations de la cornée; a* la hernie de la membrane de thumewr o^ueuM à travers la cornée ulcérée; 3* la hernie de la cliorofkle à travers la sclérotique prodigieusement amincie ou atrophiée. Cette hernie, qui occupe le plus ordinairement la moitié postérieure du globe oculaire et se présente sous la forme d'une bosselure noire , plus ou moins proéminente, tient évidemment au défout de résistance de la sclérotique dans le point correspondant Ces bosselures sont quelquefois multiples (i),

(i) Voyet Anmtomie ptitholpgi^ue avec planclief , XXXIX* iWrtiwa.

aKQIJIÈME CLASSE. DES DÉFLACBMBeiTâ PAR HCMKir. 597

II* GENRE

Je crois derair faire une espèce particulière de hernies et dëerire sous le nom de hernies aqueuses des tumeurs formées par une poche séreuse ou sac heraiaire, appendice d*UQe cavité spiaociini<}ue , laquelle poche est remplie d*eau 9 au lieu de Tétre par un viscère déplacé. Il y a des hernies qui sont à la fois aqueuses et viscérales; il y a des hernies aqueuses qui succèdent à des hernies viscérales et, réciproquement , des hernies viscérales qui succèdent à des hernies aqueuses ; enfin il y a des hernies mixtes , à la fois aqueuses et viscérales : les hernies aqueuses sont acddenteUeis on copgépitales. L'importance de Fétude de ces hernies comme es|>èce| ressortira des considérations générales qui suivent.

Hydrocéle crànietuie. il est un grand nombre de tumeurs crâniennes congénitales décrites sous le nom d'encéphalociles , qui ne sont autre chose que des hernies aqueuses, des hydixKéles du crâne; d autres qui sont à kl fois aqueuses et viscérales , ce qui constitue Vhyârth eNcéptuUocèle*

Ijk hernie aqueuse pure du crâne ou hydrocéle crânienne, toujours congénitale comme Fencéphalocèle, se présente sous la forme d'ime tumeur molle, pédiculée ou non pédiculée, naissant ordinairement de la région occipitale et offrant tous les caractères de fencéphalocèle dont elle no peut être distiuguée que par la fluctuation. 11 o existe aucun caractère clinique différentiel entre Tbydrocèle crânienne pure et rhydro-encéphalocèle, c est-â-dire la hernie crânienne à la fois aqueuse et viscérale ; mais lanatoaiie |Mithologique constate positivement lexistence de la tumeur tt(|iieube crùpieuue , iudépendaumient de

5M ANàTOâint PATHOLOOIQVB 6ÉNiaAIJI.

tout déplacement cérébral : i^ dans le cas d accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire sous-arachnoidien ou dans la cavité de larachnoïde; dedans le cas d'absence complète ou presque complète des hémisphères cérébraux qui sont remplacés par de la sérosité*

V Bjdro-encéphetloeèh ou herniéf milite, c'esl-i^ife à la Pois aqueuse et viscérale, présente deux variétés bien distinctes : Dans une première variété , l'épaiM^eroent de se* rosité est sous-aracbnoldien ou arachaoidien , et , da«ê la seconde, il est ventricnlaire. Dans le premier cas, Ieli«|akl6 est plus superficiel que le cerveau, lequel occupe la base de la tumeur; dans le second cas, le cerveau précède !• liquide et occupe toute la circonférence de la twBfur dont le liquide occupe le centre (i).

Lorsque llrydropisie ventricnlaire est très considénibla, il arrive souvent que la voûte des ventricules latéraux est convertie en une lame demi-transparente, tellement témia qu elle échappe souvent à Tobservalion , en sorte qu'on • pu rapporter aux bydrocèies crâniennes pures, G*est<è-dire à des hernies aqueuses extra-ventriculaires , des frits qui appartenaient à Thydro-enoéphaiocèle.

Spiha h^ida ou hernie aqueuse du eamal rachîdisn,* hy* drocèk rachidierme. Le spina bifida n^est autre oh^e qu'une hernie aqueuse congénitale du rachis , hernie tanlêc pure, tantôt compliquée du déplaeemeat de la moelle. On dit généralement que le spina bifida est la eonséqMBce d\ine hydro-rachis congénitale; que Tean, accmnuMe dans le rachis, se porte, sinon dans le lieu le plus déclive, puisque généralement Textrénrité sacrée de la côlcmne vertébrale du foetus est dirigée en haut, au moins dans la région de la colonne vertébrale dont Tossification esi Is moins avancée. On dit, enfin , que le spinu bifida est à ha colonne vertébrale ce que l'hydrocéphale est au ciAne«

Or l'anatomie pathologique démontre que le spina faî«>

(i) Voy. Atiûtcmie puîMo^ue «tvc plincbet, XlX^et XXXIX* livr.

CINQUIÈME CLASSE. DES dApLACBMBNTS PAR HERNIE. S§9

fidii nest aecompagné ni d'hydro-radm , ni d'èydrooéphak ; que si , dans «n certain nombre de cas, le spina hifida eonsiete porement et simplemenl dans une poobe aquenae feranee par la peau, la darennère qui lui est iDÛmemenl unie, et Tarachnoïde pariétale, le liqmde ^nt ooate^tt dans le tissu cellulaire soufrarachnoïdîen ou dans la cavité de laradmoide , et la moelle étant en place , il y a le plus souvent hernie de la moelle en même t^npa que hernie aqueuse ; ainsi, dans plus de dix cas de spina bifide que j'ai disséqués avec le plus grand soin (1), fai tmové que la moelle déplacée se terminait en s'étalant dans les parois de la poche aqueuse ; qne plusieurs paires de nerls, sortant de ces parois, formaient des cloisons incoin» plètes dans la cavité de cette poche et allaient gagner les trous de conjugaison correspondants.

Rien ne ma indiqué que, dans td ou tel de ces cas de hernie rachidienne mixte, aqueuse et visoérale, le liquide ait été contenu prnnitivement dans Tépaiseeur de la moelle et qu'il ait distendu et étalé cette moelle è la manière de certaines hernies aqueuses et viscérales ventriculaires du crâne : le liquide ma toujours paru extérieur au tissu de la moelle.

Le spina bifida ou hernie aqueuse du rachis est souvent pédicule. Dans un cas que j^ai observé chez un adulte, le pédicule, extrêmement mince, naissait de l'intervalle qui sépare les lames vertébrales de la première et celles de la deuxième vertèbres kmibaires , en sorte qu'il n'y avait pas de spina bifida proprement dit» c'est-è-dired'écartement on d atrof^e des lames vertébrales.

Hernies aqueuses abdominales. Ces hernies aqueuses s'observent tous les jours dans le cas d'ascile. La distension progressive des parois abdominales a pour conséquence la dilatation de l'anneau ombilical , dans lequel pénètre le liquide qui refoule au devant de lui le péritoine et la peau

(i) Voy. Anmiomie pathologique avec planches, XVI* livr^ibon.

600 ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉMÉAàLE.

e&lrémeaieiil aaiiacie» qui répondà b cicatnoeoinbilt€ale. C'est dans des cas de ce genre qu il est facile de s^assurer que c est bien par lanneau et nullement à côté de TanDeau que se produisent les hernies ombilicales postérieures à la naissance.

Vhydroeile congénitale est.une véritable hernie aqueuse qui peut avoir lieu avec ou sans déplacement viscéral. Le déplacement viscéral ne larde pas à se joindre à la hernie aqueuse, si Thydrocèle congénitale persiste, ou même a la remplacer complètement. Dans ce cas, l'entérocèle congénitale succède à Thydrocèle également congénitale.

Lorsque survient une hydropisieascite,cbec un individu affecté de hernie viscérale , inguinale , crurale , ombilicale , lu réduction spontanée de Tintestin ne tarde pas à s^efiFectuer, et la sérosité à prendre la placede Tintestin. C'est alors utie hernie aqueuse qui succède à une hernie viscérale. De même, après la goérison d une ascite compliquée de her» nie ombilicale aqueuse, la hernie viscérale peut succéder à la hernie aqueuse.

Dans certaines hernies étranglées, le sac herniaire contient quelquefois une très grande quantité de sérosité que double ou triple le volume de la tumeur : il y a hydroentérocèle.

Ayant trouvé sur le corps d'un vieillard, à la région cru* raie, line tumeur fluctuante, sphéroïdale, qui présentait « sauf la fluctuation, tous les caractères de position et de forme d'4ine hernie crurale, je reconnus une poche pédiculée et à parois transparentes, remplie par un liquide parfaitement transparent; et, ayant ensuiteouvert I abdomen, je trouvai derrière larcade fiémonile un kyste tout à fait semblable au précédent, communiquant avec lui par unoriflce étroit qui répondait à lanneau crural. C'était un kyste séreux en bissac que j ai considéré comme un ancieq sac herniaire oblitéré, incomplètement réduit.

CINQUIÈME CLA58K. DES l)ÉrLÂCËMEMT8 PAR HERNIE. 601

m« GENRE.

HerniM Inimaliqiicf oo Jieniies ptr Mlulion de eonUBsItè»

Lorsqu'une cavité splanchnique a été ouverte par une piaiei afiaiblie par une contusion» une fracture, une cica«* trice, les viscères s'échappent ou tendent à s'échapper au dehors.

Cette proposition, vraie lorscju elle s'applique à la cavité abdominale, l'est beaucoup moins lorsqu'elle s'applique aux cavités crânienne et thoracique*

Encéphalocéle trauniaiique. Une hernie du cerveau ou encéphalocèle est-elle la conséquence nécessaire d'une solution de continuité du crftne » même avec perte considérable de substance? Les auteurs dogmatiques le disent; mais, quand on va au fond des choses, on reconnaît qu'il n'en est nullement ainsi. J'ai vu une malheureuse femme dont la voûte orbitaire droite tout entière avait été détruite par un cancer; la dure-mère était à iMi ; on voyait très distinctement le double raouvement du cerveau, et cependant il n'y avait pas le plus léger dépUcement. Il est probable que, si la dure-mère avait été ouverte, le cerveau, sans se déplacer positivement, aurait fait saillie à travers la perte de substance. C'est ce que j'ai eu occasion de voir plusieurs fois sur des chiens que j'avais trépanés avec ouverture delà dure-mère.Ces chiens étant moits, la voûte du crâne enlevée, on pouvait reconnaître aisément, par une proéminence marquée du cerveau, le lien sur lequel la couronne du trépan avait été appliquée. Il fout bien distinguer le cas où le cerveau est sain de celui où il est le siège d'une inflammation. Dans ce demio* cas, le gonflement inflammatoire peut pousser le cerveau dans l'ouverture qui offre moins de résistance (|ue les autres points de la voûte crânieqne , et )es pro*

603 âNATOMlfi PATHOLOGIQDJi GÉN^EALE.

duits de rioflammatîon s^échapper en masse en entrainant la substance cérébrale. A ia voûte du crâne , d'énormes pertes de substance produites par des nécroses on par des fractures , n^ont pas été suivies de déplacement du cerveau.

Hernies trmimaiiques du p&umon on ptiemnocèki. Les hernies traumatiques du poumon sont une lésion extrè* memest rare. A peine en trou ve-t-on quelques observations dans les annales de la science, et parmi ces observations plusieurs me paraissent appartenir è des cas d^empyème circonscrit communiquant à lextérieur par une perforation des muscles intercostaux. Au reste , aucun de ces cas décrits sous le nom de hernies du poumon n'ayant été confirmé par l'autopsie , on pourrait à la rigueur rejeter oomme douteuses la plupart , sinon la totalité de ces observations. L^observation avec figures que j'ai publiée {j^naf. path.y XXI* liv., pi. 3) est donc importante à bean^ coup d'égards, et ce qui la rend plus intéressanie encore, c'est que l'individu qui en fait le sujet avait élé soumis A plusieurs époques de sa vie à l'examen de la plupart des chirurgiens de Paris , et que son observaticm, sens le rap« port clinique, avait été déjA publiée dans plusieurs oih vrages.

Les hernies traumatiques du poumon se divisent t* en poeumocèles , suite d'une plaie pénétrante de la poitrine , et a* en pnenmocèles par déohîrure des mos<4e$ interccAtaux et fracture des côtes, avec intégrité de \m peau , et par conséquent sans pénétration de l'air exié * rieur.

lo Le poumon peut-il se déplacer à la suite des plaies pénétrantes de ia poitrine ? La théorie répond que oehi est impossible, car toute plaie pénétrante de poitrine est immédiatement suivie de l'affaissement du poumon cot^ respondant, et cependant le poumon se déplace! cedépia • cementque j ai <9eiistaté dans plusieurs expériences me pa*

CINQUIÈME CLASSE. DES OÉPfcAGBHEMTS PAA HBONIB. t9%

rsissah de prima abord inoonciUableavtc rafiaissesBeiit du poumon , et m'avait porté à en douter ; maia eo étudiant Je phénomène de plus près, j'ai reconwt qu9 la déplacement du poumon n était point eadusif de s«a af<iàisseasenty qu'il était mémo une conséqncnee de oes aftiissement ; car il se produisit pendant «n offasi violani ' d expiratioii , («tfael chaasamt brosquament et CortamoBl lair par la plaie de la poitrine, projetait avec la colonna d'air et au devant de oette colonne le poumon ailaissé ai comme flétri qui lui faisait obstacle. J'ai pn oonatatar que oe poumon flétri , qui restait comme incarcéré dans la plaie de poitrine, fiiisait loffioe d'an obturateur, sî bien que la reapiiation pénible, anhélante jusqu'au masuent do oette occlusion , se rapprochait immédiatement après do l'état naturel.

Ce mécanisme m'a surtout frappé dans unf expériauoe où la poitrine ayant été largement ouverte dos dona cAtés , et l'animal suffoquant étant sur le point d'expiré» le déplacement du poumon se fit des deux côtés à la fats et la suffocation cessa immédiatement (i). Lorsqu'on 9 en ooeasion d'observer l'état de flétrissure dans lequel se trouve le poumon déplacé , on comprend comasent dana

(i) Voy. Àitatomie pathologique avec planches , XXI* livr., pi. 3, p> a da texte ; toj. aussi Bulletins de t Académie de médecine.

Les anûnaux ne succoinbeiit pas toujours ii Fouverture des deui ca« vîtes pleurales , lors Qiéme que cette ouverture est largement pratiqua, li Ton ne roaintient pas béantes les ouvertures des plaies : robiuration par les poamoos fl<ftn8 n'est tnéme pas toujours nécessaire pour le maintien de la respiration et de la vie. Ayant ouvert sur un cbien vigoureux la poitrine des deux côtés, Fanimal parut dans un état imminent de suffocation, puis il se remit un peu, alla se blottir dans on coin, et guërit parfaite* menl. De cette expérience qnej*ni répétée plusieurs fois, j*avais d*abord été tenté de conclure que raffaissement du poumon par Tintroduction de l'air dana la plèvre n*était pas aussi complète que la tbéorie semblait Tindiquer, piiis<|ae la vie se maintenait malgré cette introduction : mais je ne tardai paa à me rendre compte de cette contradiction apparente. En effet , an moment de rouverlure des deux plèvres , Tanimal était toujours sur le

60& ANATOMIK PATHOLOGIQUE OÉNÉHALE.

cet étal le poumon a pu être considéré comme (jaugrené et extirpé comme tel.

C est par im tout autre mécanisme qu a lieu le déplacement du poumon dans le cas de cootusbn violente des parois thoraciques , avec déchirure des nwsdes intercostaux, fracture des côtes, mais avec intégrité de la peau, attendu que dans ce cas Tair ne pénètre pas dans la cavité de la plèvre. Voici conlment s'efiectue le déplacement dans oe cas : dans l'expiration et surtout dans l'effort, le poumon étant comprimé en tous sens, tend à s'échapper par. les points qui lui offrent le moins de Fémfance , et si les parois thoraciques font défiait dans une certaine étendue , alors le poumon s*insi* nna*a à travers la perte de substance, d'où le déplacement : le mécanisme de lefiort et de son influence snr les poumons, qui a été si bien développé par M. J. Cloqoet^ dans un excellent Mémoire ( i ), rend un compte parfait de la pneumocèle dans ce cas. Cest à cette dernière catégorie que se rapporte le fait que j'ai fiût représenter (ai*liv., pi. III}.

On dit qu'une forte contusion des parois thoraciques sans fracture des côtes peut avoir pour conséquence une délnlité relative des muscles intercostaux et par suite

point de soffoquer ; maU aussitôt c[u*t1 était abandonna i lui-méine, il se plaçait instinctivement dans aoe position telle que, le parallélisme étant détruit entre les couclies de parties qui séparent la plèvre de la peao, Tair, introduit dans la cavité pleurale, s'échappait par la plaie, mais ne jpouvait plus j rentrer, et cela des deux c6tés ou d'un seul c6té, presque toujours des deui côtés à la fois : le gonflement inflammatoire venait bientôt compléter l'obturation, et la guérison ne tardait pas à s'effectuer; mais si, au lieu d'abandonner Tanimal à luinnéme, on le mainteoait aor la table; si les deux plaies restaient béantes; ou mieux si, comme je Fai pratiqué , on introduisait une canule dans chaque plaie , la mort avait lieu en quelques instants.

(■} De C Influence des efforts sur les organes musculaires dans la cavité thoraci^ue. {Nouveau journal de médecine^ àécemhre 1819.)

ClIfQinfclfR CI«A.SSfi. DSS DÉPLACRMtNTS PAR HERKIR. 605

onepueumocèle par eventration, si ces miucles n oui subi aucune solution de oontiauitë , et une pneumocèle par éraillement traumatique avec sac herniaire^ si les muscles ont sobi une solution de continuité : je n en connais pas d exemple authentique.

N*oublions pas que les hernies du poumon peuvent être simulées par des empyèmes drconacrits qui se font jour à travers le» muscles intercostaux , soit que la collection purulente vienne de la cavité pleurale » soit qu'elle ait pour principe une côte cariée à sa face profonde ou dans toute sa circonférence. Dans ce cas, le pus rtnrre dans le thorax pendant Tinspiration, d oii lafEEiisse* ment de la tumeur, et en est expulsé pendant lexpiration et surtout pendant les efforts, de manière à soulever la peau en tumeur plus ou moins considérable; mais la sen* satîoo d ondulation et de fluctuation qui résulte de ces dépAts purulents ne permettra aucune espèce d'erreur.

Hernies iraumaiùfues abdominales. Tel est le mécanisme des parois abdominales que toute solution de coutinuité de ces parois a pour conséquence le déplacement de Tépiploon et des intestins ; de Tépiploon seul lorsque la plaie est très étroite, des intestins quand la plaie est plus considérable. Or, une fois que Fintestin s'est engagé dans la plaie, tout leffort de la conti*action des parois abdominales se concentrant sur ce point , il eu résulte que si Ton n y remédie pas immédiatement par la ré* duction et par la suture , le déplacement n a , pour ainsi dire, plus de limites. Ou ne saurait comprendre une plaie des parois abdominales sans déplacement des viscères , à moins que la solution de continuité ne soit tellement étrmte c(u elle ne puisse même pas permettre Tintroduclion de Tépiploon.

Dans Topération de la hernie on transforme une hernie ordinaire, avec sac. herniaire, en uue hernie traumatique.

Dans le ca$ de manœuvres obstétricales qui ont séparé

•06 AMATOMIB 9$rBOhM9qOE GévéftAUl.

le vagin de riiténis (i), Imtestm s'écbappant à travers la solatioB de continuiiéi ocmstittie une hernie trauiMtique*

Dans l'opération césarienne , et dans toutes les opéta* tiens chirurgicales pratiquées sur rabiâmieB avec soltitîan de cantÎDnité du pérttoîae^ on doit ««douter les hernies Qwiniatiques.

On peut considérer comme hernies traamatiqnes congénitales les cas d'éventration omhiUoale oongéiiitale dans lesquelles les parois transparentes et minces de la hernie ayant été lacérées , soit pendant la vie iatrautérme, soit au moment de Taccoachementi lenfant naît avec les intestins pendants hors de lahdomen , à travers une solution de continuité de la région ombilicale (a). J'ai (ongtemps cru que tous les eoftints qni naissaient avec ce vice de conformation étaient mort-nés; mais j'ai eu occa^n d'observer un fait qui établit qu'un enfiint est venu vivant et tnéme a vécu quatre jours avec plusieurs anses intestinales hors de Tabdoroen. Il fendrait en cas pareil t'édutre l'intestin et le maintenir réduit par des points de suture. Pinsieursiaits m'autorisent à admettre que lorsqse hi lacération de la poche herniaire ombihcale a lîcu pendant la vie intra-utérine, une inflammation pseudfhOMnbraneuse ne s'empare pas toujours des parties déplacées flottantes au milieu des eaux de l'amnios. L'absence de «ne inflammation n'est donc pas une preuve positive que la hernie traumaiiqne s'est opérée après la mort de Feniaot ou au moment de la naissance.

Je dois considérer comme appartenant aux iiemies

(i) J'ai vu etcte «tfparatioD, prwlaUe p«r U wtion àtVeifâÊaal^tkm femme qui avait un cancer du col de rutërut, lequel aTait procédé la grossesie. Il est probable que dans ce cas raccouchemeot turel lui-même aurait produit cette rupture.

(s) J*aî Mt représenter un eas de ee^^enre, {jthtH^mie péilntofifvm ^ «f«e pliBcbei, ÛXi* lifr«MW, plandie 5.

traumatiques non seulement tes déplacements qui résultent d^une solution de continuité de toute Tépaisseur des parois abdominales , mais encore ceux qui sont la suite dWe contusion qui a notablement afEaibii ht force de résistance des parois abdominales ou d^une cicatrice. La hernie lombaire de J.-L. Petit appartient à cette catégorie. J*y ajouterai une espèce particulière de hernie abdominale que j'ai cru devoir appeler intercostale addomînaie, parce qu'elle se (ait à travers un espace intercostal , bien ({u elle appartieniie par son origine à la cavité abdominale. Voici le résumé de ce foit, que j*ai lait représenter Anato» mie pathologique avec planches , XXr livraison.

Hernie trauniatique intercostale abdominale. Un homme, âgé de soixante-dix ans environ , m'avait offert pendant sa vie , au niveau de la partie inférieure gauche do thorax, une tumeur du volume du poing, bosselée, à base très large , survenue à la suite d'une violence extérieure. 1) disait entendre parfois un gargouillement dans la partie antérieure de la tumeur qui était du reste iûdo* lente, susceptible d*augmentation et de diminution, mais non de réduction complète : cette tumeur était divisée en deux parties bien distinctes, Tune sous-cutanée , Tautre sous-musculaire.

Cet homme étant mort d'une maladie tout à fait étrangère à la tumeur, la dissection m'a montré que dans sa partie la plus profonde cette tumeur était recouverte par le muselé grand oblique , lequel manquait complètement au niveau de la partie sous-cutanée. Les bosselures que présentait cette tumeur étaient déterminées par quelques bandes apoaévroliques. La large base de la tumeur était appliquée sans adhérence contre la face sxteme des côtes et de leurs cartilages : disséquée dans toute sa circonférence, elle présenta un pédicule fibreux extrémemest éiroii, qui semblait naître dans Tiatervalle qui sépare la huitième de la neuvième côte.

608 ANATOMIE PATHOIiOGlQUE GKNÉBALE.

Ainai disséquée, la tumeur ofiîpait à Textérieur tous les caiactères d'une hernie ordinaire : le sac herniaire divisé, je ne trouvai dans son intérieur d autre viscère que le {^and épîploon , lequel adhérait à la ftice interne du sac dans douze points différents par autant de cordons dont le sommet s'enfonçait dans autant de qpllules au fond desquelles ils adhéraient intimement. Il y avait donc douze cellules ou arrière-cavités dont chacune aurait pu devenir cause d'étranglement.

Le grand épiploon avait en outre contracté des adhérences avec la moitié supérieure de louverture de com* munication entre la cavité abdominale et le sac herniaire ; Testomac et le colon, à l'angle de réunion du colon ascendant et du colon transverse, étaient situés immédiatement derrière l'ouverture du sac herniaire et paraissaient prêts à se déplacer.

L'ouverture de communication entre le sac herniaire et la cavité péritonéale admettait très librement l'index. Le cartilage de la neuvième côte était éloigné d'un pouce du cartilage de la huitième, et décrivait une courbe à concavité supérieure. La surface interne du sac présentait une disposition réticulée qui lui donnait un aspect assez semblable à celui de la face interne des oreillettes du cœur. Cet aspect réticulé était dû à des colonnes fibreuses entrecroisées qui interceptaient de très petites cellules (i).

(i) Voici le complément de cette obterfation dont je W^rtiê pu reinHiver la noie première an moment où je poUiai la ai* JÎTraiaon.

he aajet de cette observation était un ancien militaire, employé an timbre royal depuis vingt ans, La tumeur était survenue i la suite d*an coup d*épce. Lorsqu'il entra k la Maison royale de santé, dont j'étais alors médecin, il avait une asdte commençante et les membrea ânHértanrs étaient infiltrés. L'aotopsie démontra une drrbose du foie^ Il est probable que c'est par une conséqnence de l'ascite que le colon ne s*est pas tronvé dans le sac kemiaire. On lira dans le Mémoire déjà cité de M. Jules Cloquet, snr les efforts, un fiiit qui me paraît devoir appartenir à la bemie intercostale abdominale, bien qu'il n'ait pas été complété par l'analoniie palbolag;ique.

CINQUIÈME CLAUSE. DES DtPLACrMRMTS PAR IIBIINIR. G09

Hernie irawnatique diaphragmatique. Lorsque le dia* phragine a été perforé par un coup d'épée » par une balle » par un frafjinent de cAte, que la perforation occupe la portion charnue ou la portion aponévrotique de ce muscle, les viscères abdominaux s'y précipitent immédiatement , comme ils se précipitent à travers tonte solution de continuité de la paroi abdominale antérieure et il en résulte une hernie dia[diragmatique trauma tique (i). La plaie du diaphragme ne saurait donc se cicatriser ; ses bords se rétractent, elle aflfecte une forme circulaire, en sorte que plus tard il est impossible de distinguer une solution de continuité traumatique d'une solution de continuité congénitale du diaphragme.

Lobservation suivante est la plus complète que je connaisse relativement aux hernies traunuitiques dia« phragmatiques. Elle est due à M. Pétrequin (a). En voici le précis :

Terrassier (f|uarante*sept ans), est renversé par un éboulement de terre ; transporté à VHôtel-Dien de Lyon , il présenta une fracture à la partie moyenne de la cinquième ou sixième côte droite. Bien que l'auscultation et la per^ cossion niaient donné sur Fétat des parties profondément situées que des résultats fort incomplets , ces résultats ne méritent pas moins d'être notés. Ainsi , on reconnut une roatité à la base du poumon droit, ime sonorité exagérée à la moitié supérieure du thorax du même c6té , des bruits anormaux pris pour du souflBe amphoriqne, du

(i) JanMM QDe tolotion de continuité da diaphragme ne peut être nnÎTie d*une pnenmocèle. U est 4 renanpcr que tout les antenri donnent le nom de kÊtnit éiapkrapmmHque a« déplacement des viscèret à traTCifl vne tolotioa de continuité du diaphragme. Pourquoi dono lépognerait-OB k donner le nom de Aemîe au dépbeement des Tiacèrea abdominaux k traveis (et aolutiona de continuité des autres paroia abdo» minalei ?

(») JoMnml de m^ecîfie ée Ly<m , juillet iS44 ; voy. auasi Tmiié de pmtkolo^ê «xteme, par M. Vidal (de Gaitit)* Pam, 1646, t. IV, p. $99.

MO ANATOHIB VATflOMOIQUB ^toteAU.

tinlement métaUique (e était pt*obablem9nt le gargoaillement, le gloaglou intestinal). Le malade mourut eafibqué le quinzième jour de 1 aocideat. A louverture , ou trouva à droite la plèvre occupée par la moitié au moins du gros iatestin qui atteignait la clavicule » le poumon correspondant réduit au volume du poing. Le diaphragme était déchiré dans Tétendue de ao centimètres , suivant une ligne obliquement dirigée de droite à gauche et d'arrière en avant Cette ouverture était circulai re» et ses bords lacérés représentaient un vaste anneau à travers lequel pénétrait dans la poitrine tout le lobe droit du foie, et par dessus lui plusieurs anses du colon qui remplissaient presque toute la cavité droite de la poitrine. Tous ces organes déplacés étaient à nu sans adhérence dans la cavité pleurale.

Hemà diaphragmatique traumatique congénitale. Je rapprocherai de la hernie diaphragmatique postérieure à la naissance par perforation ou déchirure , la hernie diaphragmatique congénitale qui est la suite d'une solution de continuité congénitale ou d'une absence congénitale du diaphragme.

Il est bon de noter que Tidentité entre ces deux cas est telle, que si le malade survit quelque temps à la perforation ou A la déchirure accidentelle du diaphragme^ il est à peu près impossible de reconnaître par l'autopsie si cette solution de continuité et le déplacement qui Ta suivie ) appartiennent à une lésion accidentelle posté* rieure à la naissance , ou bien s'ils appartiennent à une disposition congénitale.

Ainsi, chez un enfant qui mourut de pneumonie lobulaire quatre mois après sa naissance » j'ai vu un cas de perforation du diaphragme à gauche : Testomae, l'inteetia grêle et la rate occupaient la plèvre gauche et étaient contigus au poumon du même côté .

CheE un antre enfont qui vécut trois ans , la voûte de ia

CINQUIÈMB GLAtSB. MS DtPLAi6WI$NT» PAJR H)ÇR1«IE. 9i%

moitié droite du diaphragme manquait presque entièrement ou plut6t était perforée par une très Large ouverture» mesurant d'une part tout le diamètre antéro-postérieur, et d une autre part s'étendant des côtes jusqu a la ligne médiane. Cette ouverture était elliptique. Il ne restait de la moitié droite du di$iphragme qu un arc sémilunaire à concavité, dirigée à droite, formant à peu près les deux tiers d'un cercle ; le tiers extérieur de ce cercle manquait oompUteoient II n'y avait pas vestige du diaphragme en dehors et à droite. Tout le lobe droit du foie, moins une partie de aa région antérieure» était contenu dans la plèvre droite et soulevait le poumon correspondant. Une rainure assex profonde, située à droite du ligament suspenseur, établissait la limite du déplacement du foie.

Dans un autre cas qui m'a été communiqué par M» Martin Saint-Ange (i), il y avait perforation de la moitié droite du diaphragme, et cependant Tintestin grêle était preaque seul déplacé, le foie ne participait à la hernie que par un petit prolongement qui s'engageait dans l'ouverture diaphragmatique : Teniant avait vécu quinze jours, et paraissait n'avoir succombé qu'à une maladie des

poumons.

Dans la perforation congénitale de la moitié droite du diaphragme, il y a souvent hernie du foie seul, d'autrefois hernie de l'intestin grêle avec ou sans le foie ; dans la perforation de U moitié gauche du diaphragme, il y a hernie de l'estomac , de la rate, du gros intestin, de Fintestin grêle avec ou sans le foie.

C est à la perforation congénitale du diaphragme que je rapporte le fait suivant , qui est un des plus intéressant^ et des plus complets qui existent dans la science. Il appartient à J.-L. Petit; en voici le résumé :

Vu individu, âgé de quarante ans, était sujet à

(i; Ce cas a été figarë dans le Journal des difformités de Bi« Maison- •abe. tSaS-iêa, ^ s3i.

612 ANAarOlflK PATHOLOaiQUE GÉNÉBALE.

des coliques d'eslomac assez fréquentes, qui s'accompagnaient d'une difficulté de respirer, portée juscfu'à la suffocation telleoient qu on l'avait cru plusieurs ibis à la dernière extrémité; à ces étouffements succédaient des nausées avec vomissements peu abondants, mais très dou* loureux , et, une chose remarquable, c'est que ces accidents ne le surprenaient jamais lorsqu'il avait lestomac rempli d'aliments, et que souvent il la faisait cesser en mangeant. Ce malade ayant succombé, J.-L. Petit fit l'ouverture du cadavre, et voici ce qu'il observa :

Une grande portion du colon , de l'épiploon et du fond de l'estomac était engagée à travers une ouverture du diaphragme et avait passé dans la poitrine. Ayant ouvert cette dernière cavité, sans rien déplacer, on vit ces organes déplacés à nu , sans enveloppe , dans la cavité pleurale. Ils avaient passé & travers un écartement des fibres charnues de la moitié droite du diaphragme et des fibres aponévrotiques du centre de ce muscle, et n'avaient d'ailleurs contracté aucune adhérence ni entre eux ni avec le pourtour de Fanneau , ce qui leur permettait de sortir et de rentrer avec facilité.

Le défaut d'adhérence s'explique par la mobilité des parties, par leurs alternatives de resserrement et de réduc* tion y de dilatation et de déplacement. Voici la manière ingénieuse dont Petit se rend compte des coliques qui avaient tourmenté ce malade pendant toute sa vie :

L'estomac et le colon vides passaient aisément par l'ouverture diapliragmatique , d'où la colique : mais la distension de l'estomac, plus encore que le poids des aliments, réduisait de suite la hernie. Non seulement lestomac plein ne pouvait pas passer par l'ouverture , mais il la bouchait si exactement, qu'il servait comme de brayer et s'opposait au passage des parties flottantes. C'est ce que Petit vit clairement, lorsqu'après l'examen des parties il eut rempli l'estomac et le colon d'eau et

CINQUIÈME CLASSE. DES OÉPLACKMEM'S l>AH HKUMIF.. 615

puis d air. On voyait à l'estomac et au colon une dépression circulaire à Tend roi t où Touverture diaphragmatique exerçait une certaine compression. L'ouverture du diaphragme était oblongue et avait a pouces sur i pouce de diamètre. Point de sac herniaire, ni pleural, ni péritonéal. La plèvre et le péritoine perforés étaient si bien réunis à la circonférence de Touverture , que celle-ci paraissait naturelle. Petit pense avec raison que beaucoup de personnes considéreront cette perforation comme congénitale , et cherche à prouver par analogie (et en cela il est complètement dans Teneur) que c'est une hernie sans sac herniaire, qu'il compare non à une hernie, suite de plaies aux parois abdominales, mais à la hernie ombilicale, aux hernies de la Ugne blanche qui, suivant lui, non! pas de sac herniaire.

Il ttiut bien distinguer les hernies diaphragmatiques sans sac herniaire , lesquelles sont d& véritables hernies traumatiques , des hernies diaphragmatiques avec sac herniaire , dont je parlerai plus bas. Peut-il exister des cas de rupture accidentelle du diaphragme qui soient limités aux fibres musculaires du diaphragme, la plèvre et le péritoine qui i*evétent ses deux fiices ayant été respectées? Gela ne me parait pas probable.

Hernie traumaiûfue par cicatrice. A la suite des hernies traumatiques, nous devons placer les hernies qui se font à travers une cicatrice des parois abdominales. Ces cicatrices, toujours fibreuses comme tous les tissus cicatriciels, résistent efficacement à l'impulsion des viscères, si elles sont linéaires ; mais lorsqu'elles ont une certaine largeur, leur résistance toute passive est bientôt surmontée par la résistance active des couches musculaires qui les avoisinent, de telle sorte qu elles ne lardent pas à subir des éraillements à travers lesquels se produisent des hernies.

IV* GENRE

Hernies par érentradoD (i).

C'est J.*L. Petit qui parait avoir donné le nom d*éventnh' tion aux hernies ventrales, c'est-è-dire aux déplacements qui résultent du relâchement ou de la dilatation avec amincissement des parois abdominales : dans ce mode de déplacement qui est d ailleurs exclusivement propre à Tabdomen, les viscères, sans sortir de la cavité qu'ils occupent, sont reçus dans une poche fermée par les parois abdominales elles-mêmes amincies et privées de toute élasticité. Nous les diviserons en accidenuUes ou postérieures à la naissance et en congénitales.

Elles peuvent avoir lieu: i^ par la paroi abdominale antérieure, a* par la paroi abdominale supérieure, 3* par la paroi abdominale inférieure.

A^ Ëyentrations postérieures à la naissance. I* Évtnirmfiçns par la paroi abdominaU qntérieure^

Le plus ordinairement formées aux dépens de la ligne blanche, d'autres fois occupant la ligne blanche et la partie musculaire des parois abdominales amincies , les éventratîons sont dans quelques cas limitées à une région des parois abdominales autre que la ligne blanche.

Les éventrations de la ligne blanche peuvent occuper: I* toute la longueur de cette ligne, a* la région sus-ombi* licale, 3* la région sous-ombilicale, 4* la région ombilicale, en tout quatre variétés.

Toutes ces éventrations sont en général le rëstiltat de la distension produite sur les parois abdominales par des grossesses répétées ; on sait quelle énorme dimension en largeur peut acquérir dans ce cas la ligne blanche

(i) J*ai décrit dans moo premier onvrage les eTentrations soas le ùtn de Hernies qtU ont pour sac hemmire et U péritoine et quelque autrt organe f t. U, p. aSo.

aHQDltVB CLâlSB. DBS BÉPLAGIIIBNT8 PAB BBRNIB. 61 S

distendue , si bien qu'on a vu la plupart des viscères abdominaux et même la matrice chargée du produit de la conception reçus dans Ténorme besace que formait cette ligne blanche amincie. Dans des cas de cette espèce, la main peut plonger dans Tabdomeà , entre les muscles droits , comme s'il y avait absence de parois au niveau de la ligne blanche amincie. Dans un cas où ma main était ainsi introduite dans Tabdomen dont elle pouvait parcourir toutes les régions en refoulant derrière les parois abdominales la ligne blanche , large au moins de trois pouces ; si la malade venait à tousser, la main était fortement comprimée contre la colonne lombaire par laction des muscles droits et les intestins s'échappaient au dessus et au dessous de ma main. On sentait, on voyait les circonvolutions intestinales; on eût dit qu'elles étaient placées immédiatement sous la peau.

Le type de l'éventration sous- ombilicale de la ligne blanche est dans un fait que j'ai rapporté ailleurs. C'était ches une vieille femme de la Salpétrière, qui portait, dans cette région, une besace conoïde très oonsidérable d<mt la baseétait étenduederombilio au pubis, et dont le sommet arrondi était pendant au devant de la partie moyenne des cuisses. L'anneau ombilical sain occupait le point le plus élevé de la base de la tumeur : on sentait distinctement les matières fécales et les anses intestinales contenues dans la poche ; on voyait leurs contours, si bien qu'il était difficile de comprendre comment toute l'épais* seur des parois abdominales , quelque amincies qu'on pût les supposer, était intermédiaire à la peau et aux intestins. La peau elle-même, eitrémemeot ténue, représentait assez bien la peau du scrotum , et glissait sur les parois abdominales à Taide d'un tissu cellulaire séreux extrêmement délié (i).

(i) Àmaiomk faMkoU^Uime^ avec planches, a4* Im'., pi. V. Teite, p. 3.

616 ANATOMIE PATHOLOGIQUE G^.NRBALE.

Cette femme étant morte d'une maladie tout à fait étraa* gère à leventration, je m assurai par la dissection que les muscles droits avaient été refoulés de chaque côté de la tumeur, quele sac était constitué par les aponévroses abdominales amincies et susceptibles d'être divisées en deux feuillets dont le postérieur adhérait au péritoine; quHl n existait aucun vestige de graisse sous-cutanée au niveau de la tumeur, mais que la graisse avait été en quelque sorte refoulée à sa circonférence.

Il est plus que probable qu avant 1 étude de Tanatomie pathologique» les éventrations du genre de celles que je viens de décrire avaient été prises pour des hernies proprement dites (i). Mais, on évitera toute espèce d'erreur à cet égard, si Ton considère que, dans les hernies propre* ment dites , c'est toujours à travers un anneau que se lait le déplacement, candis qu'il y a absence d'anneau dans l'éventration. Comme conséquence de ce caractère différentiel fondamental, il suit que la hernie ombilicale est toujours pédiculée, tandis que l'éventration est toujours sessile ; que lorsque la tumeur ombilicale présente une ferme conique, c'est à l'abdomen que répond la (lase de la tumeur, s'il y a éventration ; et le sommet , s'il y a hernie.

Mais il peut arriver qu'il y ait à la fois éventration et hernie ombilicale. Dans ce cas, il est bien difficile de faire à priori j je veux dire sans le secours d» la dissection, la part de ce qui appartient à l'éventration, de ce qui appartient à la hernie proprement dite. J'en ai observé un exemple remarquable (a).

Evenirations dans une région autre que la ligne blanche. Mais la ligne blanche n'est pas la seule région de la paroi

(i) Tel est sans doote le cas de Mëry {Mim. de VAemd, des jcienecf, 1701) , qui trouva sar une hernie nonstmente crois menbraDes aponë- ▼rotiqoes qu'il suivit jusqu'aux libres cbaniues des muscles de rabdomen*

(2) VV>ycx AnaiùmU paihoio^iiiue^ avec planches, a4* livr.^ pL VI. TeKie, p. 4.

CINQUIÈME CLASSR. DES DEPLACEMENTS PAR HERNIE. 6t7

abdominale antcrienre qui soit le siëgede révenlralion; toules les autres régions peuvent présenter le méroe relà« cbement. Je ne sais pourtant si Ton doit considérer la her* nie lombaire de J.-L. Petit comme appartenant à cette catégorie ou bien comme devant éti*e rapportée aux hernies par éraillement, car la tumeur, grosse comme la tète d'un cnianty observée par Petit entre les fausses côtes et la partie postérieure de la crête de 1 os des iles était susceptible de réduction spontanée; d autres fois on était obligé de la presser fortement pour la réduire, et, enfin, lorsque J.-L, Petit fut appelé , la malade éprouvait tous les accidents de Tétranglement; or une éventration nest pas à proprement parler, susceptible de réduction, puisque les viscères n ont pas abandonné la cavité abdominale, à plus forte raison n est-elle pas susceptible d étranglement.

J'ai vu plusieurs fois, ches des femmes, des évcntrations occupant la partie inférieui^ de la région iliaque, immédiatement au dessus de Tarcade fémorale qui limitait en bas la tumeur oblongue qui constituait cette éventration. Dans un de ces cas, la femme étant morte, j ai trouvé les parois abdominales amincies, disposées en poche et contenant les viscères abdominaux. On peut appeler cette éventration : évenimiion iiiaque.

Plusieurs fois , dans Tun et l'autre sexe, j ai rencontré une éventration limitée à la région inguinale, je veux dire à la région occupée par le trajet inguinal, éventration inguinale.

Richtera observé aux deux aines d'un homme une tumeur ayant la forme et le volume d'une mamelle; cette tumeur était formée par la dilatation avec amincissement des pa* rois de cette région de l'abdomen.

a* Éptntrnîion M^hrapHoti^ue,

Le diaphragme est sujet à un relâchement tout A fait semblable à celui de la paroi abdomioale antérieure : on

conçoit, en efFet, que les mêmes causes qui opèrent la distension de cette paroi antérieure doivent agir dans le même sens sur le diaphragme. CTest encore à J.-L. Petit que j'emprunterai le type de l'éventration diaphragmatique. Le fait suivant, qui lui appartient, établit, en effet, de la manière la plus positive que le diaphragme distendu et aminci peut constituer une poche flasque, ayant perdu toute faculté contractile ou élastique, dans laquelle sont reçus les viscères abdominaux. En voicile résumé :

Asthme qui probablement n'avait d*autre cause que cette éventration. Soulagement constant après le repas. Le malade étant mort par inflammation du ventre, on trouva, à Couverture, du côté gauche, une hernie diaphragmatique du volume d'une petite courge, à base très large. La tumeur contenait Testomac, le colon et Tépiploon^ adhérents entre eux par une colle ou lymphe épaissie, telle qu'on la rencontre ordinairement à la suite de Tinflammation. Le sac, dit Petit, n'était autre chose que le prolongement du péritoine, du diaphragme et de la plèvre, sans aucune rupture des membranes , ni aucun écartement des fibres musculaires et tendineuses du diaphragme.

3* Éventraitons de la p^roî inférUum de VMiùmem.

Les éventrations de la paroi inférieure de Fabdomen peuvent avoir lieu au périnée, soit sur la ligne médiane, soit sur les parties latérales; elles peuvent encore avoir lieu par le vagin et par le rectum, d'où trois espèces d'éventration : Véuentration périnéate, Véventration vaginale et Véventratton rectale,

i^ Eventration pirinéale. Les hernies du périnée des auteurs me paraissent appartenir, les unes à l'éventration, c'est-à-dire au simple rel&chement par distension du plancher périnéal, les autres aux hernies par éraillement. Cest du moiBS ce qui me paraH résulter des deux seuls fiiits d'aaaioaiîe pathologique que nous possédions k cet

CINQOIÈMB CLASSE. DIS DÉPLACEMENTS PAR HERNIE. élt

égard, faits doiit fun appartient à Scarpa, l'autre à ChardenoD, chirurgien à Dijon. En voici le précis :

Scarpa troava sur un individu mort de toute autre ma* ladie une tumeur périnéale, située sur la partie latérale droite de Tanus , entre Tanus » la tubérosité de Tischion et le sommet du coccyx. La peau était doublée par du tissu cellulaire sous lequel on reconnut les fibres charnues du releveur de Tanus, écartées les unes des autres et amincies sur le milieu de la tumeur : la hernie était située immédia* tement au-dessous du muscle transverse et avait refoulé Imtestin à gauche. Sous le releveur de 1 anus était le péritoine. I^ sac contenait une anse d'ilépn ; son orifice avait

I pouce de diamètre : l'anse intestinale s'était d*abord introduite entre la vessie et le rectum, puis s'était déjetée à droite. Il me paraît évident qu'il y avait ici éventration, c'est-à-dire simple relâchement et amincissement des diverses couches qui constituent le périné.

Dans le cas de Cihardenon, qui trouva également par hasard , dans une autopsie, une hernie périnéaie aur un sujet homme ; il y avait prdsablement éraillement. Chez ce sujet , l'intestin grêle , plongé dans le bassin , lui ayant offert de la résistance lorsqu'il exerçait sur lui des efforts de traction , il vit que cet intestin était retenu dans un sac herniaire à orifice plus étroit que le fend. Ce sac ayant été rempli de filasse, on procéda à la dissection de la peau vers le sac. La peau était, dit-on, intimement adhérente au sac.

II n'y avait auctme trace du releveur de l'anus, à l'exception du muscle transverse qui était épanoui sur h sommet de la twneur» Donc la peau n'adhérait pas immédiatement au sac. 11 est d'ailleurs probable que la couche musculaire , prise pour le muscle transverse , n'était autre chose que le muscle releveur de l'anus lui-même ; l'intestin présentait un léger rétrécissement. Dans ce cas , qui laisse quelque chose à désirer sous le rapport de la sévérité de la description , Je regarde TéritUlefiient çoipme probable plutôt q^e comme démontré.

620 AKATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

3® Eventration entéro-vagùtale. Je crois devoir rattacher à Fëventration de la paroi abdominale inférieure le de* placement connu sous le nom d*entérocêle. vaginale.

L^entérocèle, ou mieux Véveniraîiùn entérxhvaginale que j'ai déjà mentionnée à l'article de Finvagination partielle du vagin y ne peut occuper que la paroi postérieure du vagin» vu les rapports de la vessie et de la paroi antérieure de ce conduit. Cest donc une erreur anatomique grave que celle des auteurs qui admettent des hernies intestinales par la paroi antérieure aussi bien que par la |)aroi postérieure du vagin : les hernies vaginales par éveotration de la paroi antérieure, ne peuvent être constituées que par la vessie (i).

C'est à priori j et non d'après Texamen anatomique, (|ue j'admets que les hernies vaginales ue sont autre chose que des éventrations , c*est-à-dire des déplacements par relâchement et avec perte d'élasticité et de tonicité des parois vaginales , et non |K)int des hernies par éraillement , comme on le dit généralement. Car si Ton considère que c'est presque toujours à la suite de l'accouchement que se manifestent ces hernies, on comprendra avec quelle facilité le vagin, si rapidement et si énormément distendu pendant le travail , peut se prêter à un déplacement si la femme se tient debout ou si elle feit des efforts avant que le vagin ne soit complètement revenu sur lui-même.

Telle est d'ailleurs la structure du vagin, l'adhérence intime de la muqueuse vaginale ou tissu propre de cet organe» qu'on ne pourrait pas concevoir d'éraiOement da tissu propre du vagin sans éraillement de la muqueuse, c'est4-dire sans solution de continuité de tonte l'épaisseur du canal. Dans le fait de Sandifbrt qui a pour sujet une vieille femme, la tumeur ovoïde, volumineuse, était sortie par k vulve ; les viscères contenus étaient fecilement ré-

(i) Noof aTons déjà vu que U* Wnies aqueuses du vagin ne pouvaient avoir lieu que par la paroi postérieure de ce conduit.

CINQUIÈME CLàSSB. DES DÉPLACEMENTS PAB HERNIE. 621

duits par le taxis , mais ils se déplaçaient aussitôt que cessait la compression. La hernie était formée par Fintestin grêle qui pénétrait dans le sac par une ouverture arrondie placée entre le vagin et le rectum. La poché était formée par la paroi postérieure du vagin doublée par le péritoine. Il n^est nullement question d*éraillement du vagin. On a vu un diirurgien ignorant prendre une hernie vaginale par ëventration pour un abcès et l'ouvrir : les intestins sortirent immédiatement par l'ouverture » et la malade mourut.

J ai dit que Téventration vaginale par la paroi an té* rieure ne pouvait être formée que par la vessie {éventration vésieO'Vaginale). En voici un exemple remarquable (i) :

M. Aussandon, touchant pour la seconde fois une femme en travail, sentit à la vulve une tumeur molle qui lui parut être la poche des eaux. Il la pince fortement dans Tintervalle des douleurs (probablement pour la rompre) : elle est insensible; mais elle lui parait beaucoup plus coiisi* atante que de coutume. Il cherche à la circonscrire de tous côtés : le doigt, porté vers le col de Futérus, reconnaît que cette prétendue poche naissait de la partie supérieure et latérale droite du vagin , et n*était autre chose qu*une hernie de vessie qui avait pour poche le vagin très distendu. Gardien, appelé, constate le même fait. On vide la vessie : la rareté des douleurs et la foiblesse de la malade obligent de recourir k l'application du forceps. La hernie reparaît après laccouchement et ne peut être efficacement crontenue qu au moyen d'une éponge. La malade a eu depuis une seconde couche très heureuse.

Mais Téventration vaginale la plus remarquable est celle qui a lieu dans le cas d^invagination du vagin ou prolapsus utérin. Rien ne s'oppose, en effet, à ce que le

(i) Journal de médteme^ chirurgie et pharmaeie ^ par Coitînri, Leroax et Boyer. i8ia. Cette obsenration est publiée tout le titre de Betnie dé venie formée pendant lei douleurt de taecouekement.

^1% 4V4TOMIS PâXaOMaïQOl GiVteAtE..

vagin renversé à la manière d'un sac ne reçoive en même temps que Tutérus un plus ou moins grand volume d'anses intestinales. Je ne doute nullement qu'il ny ait éventration dans les cas d'invagination du vagin ou chute de Futérus qui se présentent sous l'aspect d'une tumeur spbéroïdale, ayant le volume de la tête d'un enSinl nouve^u-né. D'une autre part, nous avons vu plus haut que l'invagination du vagin était toujours accompagnée d un déplacement de la vessie entraînée nécessairement par la paroi antérieure de ce conduit.

£xi$te-t-il des exemples d'étranglement dans l'éventration entéro-vaginale? Je n'ai connaissance d'aucun fait de ce genre, et il est difficile de comprendre comment le vagin renversé pourrait devenir une cause d'étranglement. C*est donc à priori que Hoin conseille dans ce cas d'opérer par le vagin , si toutefois on peut arriver par cette voie jusqu'au siège de l'étranglement, et, dans le cas d'im* possibilité^ d'inciser l'hypogastre entre les muscles droits pour aller dégager l'intestin.

Éventraiion entéro-utérine. Dans le cas de renversement ou invagination de l'utérus au dedans de lui-même , oa conçoit que la poche, formée par l'utérus renversé, puisse recevoir une masse plus ou moins considérable d'intestin.

Eventraiion eatéro^vésicak. £nfii^t pour compléter le tableau des éventration^ i je dois dire mention ici des cas dans lesquels la paroi postérieure de )a vessie renversée ou invaginée au dedans d'elle-même, reçoit un certain nombre d'anses intestinales. Ainsi , dans le vice de conformation désigné par Ghaussier sous le nODi â^exstraphie de vessie , la vessie renversée ou mieux invaginée, sert quelquefois de sac herniaire à une ause ou à plusieurs anses intestinales. Foubert rapporte qu'un ofB* cier était sujet depuis longtemps à la rétention d'urine ; le cathétérismé ne put le sauver : plusieurs praticiens lui avaient cru la pierre. A l'ouverture , on trouva la paroi

postérieure de la vessie repoussée en avant en manière de cône, de telle sorte qu un demi-pied peut-être de l'iléon était logé dans la poche qui résultait de ce refoulement. HippolyteCloquet lut, dans une des séances de la Société de médecine de Paris, une observation très intéressante sur le même sujet. Eu ouvrant le cadavre d'un vieillard âgé de soixante ans, il voit lœsophage, lestomac et les intestins grêles remplis de matières liquides. Il examine rhypogastre et trouve une tumeur dure faisant corps avec la vessie : il enlève la vessie et voit que la membrane muqueuse , repoussée en dedans , formait Tenveloppe extérieure d^une hernie dont le péritoine qui tapisse la paroi postérieure de la vessie formait le véritable sac herniaire : une anse d'iléon noirâtre était contenue dans cette poche qui Tétranglait par son collet , mince, mais résistant : ce collet , formé par le péritoine tout seul , était analogue à celui quon observe dans les hernies inguinales anciennes. Toute la portion du canal intestinal supérieure à Tétranglement était dilatée et d'un brun livide : celle qui était au-dessous était vide, mais sans phlogose. On aurait pu croire, au premier abord, à une hernie inguinale réduite avec son sac herniaire ; mais les anneaux étaient dans Tétat naturel et la tumeur n'occupait pas seulement l'extérieur de la vessie , mais faisait saillie dans sa cavité.

Éventration rectale. Je ne sais s'il existe un seul exemple bien authentique d'entérocèle rectale, c'est-à-dire de déplacement des intestins dans une poche formée par la paroi antérieure du rectum invaginé au dedans d'ellemême. S*il en était ainsi, ce déplacement devrait être rangé parmi les éventrations proprement dites, et non parmi les hernies ordinaires. Il ne pourrait d'ailleurs s'effectuer que par la paroi antérieure du rectum.

Le rectum invaginé dans la maladie connue sous le nom de chute, de prolapsus du rectum, pourrait , comme

626 ANATOMIR PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

le vagin invaginé, recevoir dans la poche qui résulte de son renversement plusieurs anses intestinales.

Pour terminer ce qui a trait aux hernies par éventralion, il me reste à dire un mot des hernies par éventrai/on congénitale.

B. ÉYentratiooi conçénitalet.

Il est douteux qu'on ait observe des hernies diapbragroatiques congénitales par éventration^ bien qu'on en conçoive la possibilité ; mais les éventrations congénitales peuvent se produire par la paroi abdominale antérieure et présenter deux variétés : i® éventration de la ligne blanche; %^ éventration ombilicale.

I* Des hernies de la ligne blanche par éventration congés nitale. Il existe quelques exemples déniants nés avec un relâchement de la ligne blanche analogue à celui qui résulte de la distension des parois abdominales postérieurement & In naissance. Ces cas sont rares , et ne peuvent s'expliquer que de deux manières, ou bien par une hydropisie abdominale survenue pendant la vie intra-utérine et dont il n'existait plus de trace à la naissance, ou bien par une mauvaise position du foetus, telle que les intestins auront été Fortement refoulés contre la paroi abdominale antérieure qu'ils auront distendue outre mesure.

2^ Eventration ombilicale congénitale. Les éventrations ombilicales dans l'épaisseur de la base du cordon sont bien plus communes que les précédentes. On les appelle généralement hernies ombilicales congénitales. Elles appartiennent non aux hernies ordinaires, mais aux éventration»; car les membranes transparentes qui constituent la poche à base très lai^ge dans laquelle sont contenues les parties déplacées, font suite aux parois abdominales.

Ces éventrations ombilicales congénitales se présentent sous l'aspect d'une tumeur plus ou moins considérable ^

occupantla région ombilicale et les régions circonvoisines ; tumeur à parois transparentes , à travers lesquelles on aperçoit les viscères contenus dans sa cavité; ces parois font suite aux membranes du cordon ombilical pour se continuer brusquement sans intermédiaire avec la peau des parois de Tabdomen, de telle sorte qu^on dirait qu^une portion considérable de peau et des muscles abdominaux a été enlevée comme par un emporte-pièce et remplacée par les membranes du cordon. Mais nous verrons qu'il n'y a en aucune feçon perte de substance des |>aix>is abdominales, lesquelles sont seulement rétractées et déjetées de chaque côté de la tumeur.

Les parois transparentes de Téveniration congénitale ombilicale sont constituées par deux membranes bien distinctes, entre lesquelles est déposée une couche plus ou moins ëj)aisse de sérosité : de ces deux membranes la plus superficielle se continue avec la peau d'une part , avec les enveloppes du cordon d'une autre part. La seconde membrane , complètement étrangère au cordon, se continue avec les muscles abdominaux et avec le péritoine.

Les organes contenus dans la poche sont généralement le foie , les intestins et l'estomac ; assez souvent le foie seul. Dans un cas observé par Sandifort, Tévcntration congénitale contenait le foie, la rate, une portion de l'esto* mac, le cœcum et l'intestin grêle. On a vu un cas dans lequel le cœur faisait partie de ce déplacement.

La position du cordon n'est jamais centrale par rapport à la tumeur; elle est toujours circonférentielle. Les trois éléments du cordon , éparpillés sur trois points de cette circonférence, se réunissent à la partie inférieure et gauche de la tumeur.

Un point d'anatomie pathologique fort important, c'est qu'il n'existe pas de perte de substance des parois abdominales, que ces parois en défeut ne sont nullement rem- I. AO

placées par la poche transparente^ laquelle est surajoutée aux parois abdominales rétractées. La théorie de Richter, qui rapportait cette éventration congénitale à labsence d^une plus ou moins grande partie des muscles abdomîinaux ; celle de Scarpa , qui lattribuait à une imperfection dans le développement de ces mêmes muscles, coïncidant avec un grand volume des viscères et du foie en particulier « d'où la tension permanente, le tiraillement du cordon ombilical : cette théorie, dis-je, est donc démentie par l'observation des faits.

Les enfants , affectés de ce vice de conformation , viennent au monde vivants ; ils viennent au monde morts; et, dans ce dernier cas , la mort peut coïncider avec la naissance ou avoir été de beaucoup antérieure. Dans un assez bon nombre de cas , la poche transparente est rompue et les intestins flottent au dehors de Tabdomen. Or, la rupture peut être antérieure à la naissance ; elle peut avoir lieu au moment de la naissance. Dans plusieurs cas de rupture antérieure à la naissance (et il est possible de constater cette antériorité) il y avait absence de péritonite adhésive.

On reconnaît Tancienneté ou la récence de la rupture à Tétat des débris de la poche, qui se présentent tantôt aven les caractères d'une rupture récente , tantôt avec ceux d'une rupture ancienne. Dans ce dernier cas, les débris rétractés offrent une couleur jaunâtre , brunâtre , qui atteste un travail de réparation.

Je n ai vu qu un seul cas d'enfant né vivant avec rupture de la poche d'une éventration ombilicale : il mouml le quatrième jour d'une péritonite occasionnée par le contact de l'air (i). Dans un cas de ce genre, il ne &udrait pas

(i) Je me luis demandé si les intestint de l'enfant plofi||eaiit dans la cavité de3 eaia de ramnioa ne devaient pat être oanstammem esampts de péritonite. Cependant, dans on cas récemment présenté à la Société anatomiqae, la péritonite avait aggloméré les intestins en plusieurs

hésiter à réduire Tintestin îminécliatenient après la naissance et à pratiquer des points de suture.

Mais la plupart des enfants, qui sont affectés d^éventration ombilicale sans rupture , viennent au monde vivants. Ces enfants sont-ils viables? sont-ils curables? Oui, ils sont viables ; oui, ils sont curables dans un certain nombre de cas. J'ai publié ailleurs (i) un fait très remarquable de guérison spontanée. Deux autres faits existent dans la science : celui de Panaroli et celui de Bucholotz. Or, voici ce qui se passe : la membrane externe de la poche , qui n^est autre chose que le prolongement des membranes du cordon , tombe en gangrène avec le cordon et se sépare dans le lieu précis où elle se continue avec la peau. La membrane interne de la poche transparente, que nous avons dit se continuer avec les muscles abdominaux et le péritoine , devient le siège d*un travail d*inflammation et de suppuratiofi , et se couvre de bourgeons celluleux et vasculaires. Cette membrane ainsi enflammée exerce une attraction considérable sur les parois abdominales qu'elle ramène peu à peu vers la ligne médiane, de manière à ce qu'elles recouvrent la totalité des intestins et remplissent la brèche qui existait entre les bords des muscles droits.

La possibilité de la guérison des éventrations ombilicales par les seules forces de la nature, une fois bien démontrée, et d'une autre part, la mort étant la conséquence d^une rupture spontanée ou provoquée, à raison de la péritonite qui en est la suite inévitable , il suit qu'il est de la plus haute importance de prévenir la rupture de la poche par l'application de substances adoucissantes et à Taide d'une compression très légère. Dans le cas que j*ai observé, je conseillai de couvrir la tumeur de taffetas gommé et d*exercer sur le ventre une douce compression à Taide d'une bande un peu large. Panaroli, dans le cas de

(■) V<Y^f Jtutomit fûîhoio^iqué avec plancliei.

628 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉMÉRALB.

giiérison dont ii a été témoin , eut Tidée de protéger la tumeur par lepîploon chaud d*un animal, et ce moyen est excellent.

N'oublions pas que la mort a été presque toujours provoquée par des secours inintelligents. Ainsi, dans un cas (i), Tenfant allait parfaitement bien lorsqu'on eut la malheureuse idée d'obtenir la guérison à l'aide d'une ligature passée autour de la base de la tumeur: Tenfant mourut au bout de quelques jours. J*ai cependant connaissance d'un cas de guérison observé à l'hôpital de Ferrare, dans lequel l'anneau ombilical fut avivé et les bords de cet anneau réunis à l'aide de points de suture; mais un pareil exemple ne devrait pas être imité.

Théorie de l'éventration congénitale ombilicale. Je considère l'éventration congénitale ombilicale comme la conséquence d'une compression éprouvée par le fœtus pendant la vie intra-utérine ou d'une attitude vicieuse , compression , attitude telles que les viscères abdominaux , refoulés en avant , se sont engagés peu à peu dans la gaine du cordon ombilical qu'ilsont énormémentdescendu.

Cette théorie me parait bien plus satisfaisante que celle de l'arrêt de développement, d'après laquelle les viscères étant situés normalement hors de la cavité abdominale, dans l'épaisseur de la base du cordon, pendant les premiers temps de la vie intra-utérine, il y aurait arrêt dans le travail par lequel ces viscères rentrent peu à peu dans la cavité abdominale, d où l'éventration.

Mais en admettant qu'il soit bien démontré que, jusqu*à une époque donnée de la vie intra-utérine , les viscères soient situés hors de la cavité abdominale, il restera toujours à déterminer la cause de cet arrêt de développement. Serait-ce une compression, une attitude vicieuse?

Sandifort rapporte ces éventrations à une violence ex-

(i) Encyclopédie méthodique. MiDBCWX, P«rû, 1798, t. VU, p. 147, ail. HépatompKale, •

CINQUIÈME CLASSF. DES DÉPLACRMENTS PAR HERNIE. 629

lérieure, et cite un grand nombre de faits qui établissent que des chutes graves, éprouvées pendant la grossesse, ont déterminé des vices de conformation plus ou moins considérables , et que le fœtus est sorti mutilé , difforme , de la cavité utérine dans laquelle il avait été comprimé (i).

Rappelons ici ces belles paroles d'Hippocrate : Ijorsque

(i) Je ne crois pas qu*U eiiste dans la science de fait plas dëmoastradf de la théorie que je soutiens que le suivant ( présenté à la Société anatomique par M. Escalier, interne à la Maison nationale de santé. La pièce est déposée an musée Dupnytren ).

Ghei un enfant nonrean né , éTeniration abdominale sans sac harnîaire formée par tons les viscères abdominaus , les reins exceptés. Ces ▼i<icères étaient groupés en trois masses rouges parfaitement distinctes : la supérieure était constituée par le foie ; la moyenne par l'estomac , la rate et farc du colon; l'inférienre par Tintestin grêle. Des adhérences asset solides nnissaient antre elles les parties constituantes de chaque groupe et la circonférence de la vaste perforation abdominale avec le pourtour des parties déplacées.

La perforation de Tabdomen semblait occuper la partie latérale gauche de cette cavité.

La particularité la plus remarquable de ce fait , c'est qae le ftetus était ployé en double sur le cèté droit du tronc, de telle façon que les membres inférieurs venaient s'appliquer contre la pnrtie latérale droite de la face et que la sortie des viscères abdominaux par le flanc gauche paraissait résulter du refoulement de tous ces viscères par suite de cette attitude, à une époque où les parois abdominales ne pouTaient pas offrir de résistance.

Les côtes gauches manquaient dans leur partie antérieure , si bien que le cœur, enveloppé de son péricarde, était k nu, mais non déplacé. Le membre supérieur gauche ( c6té de Téventration ) était rédoit à la main, ce qui pourrait bien résulter de la présence des vis<!ères déplacés.

Ge fwtns était en outre affecté d'un encépbalocèle bregmatiqne.

NVst-il pas de la dernière évidence que dans ce cas l'éventration abdominale, de même que Téveutration crânienne, sont le résultat mé» caoique de la compression exercée par le foetus contre lui-même , en raison de son altitude et de la compression qui a été probablement ellemême la conséquence de la pénurie des eaux de Tamoios. Le tronc a été ployé en deux sur le flanc droit par le même mécanisme que le pied est renversé en dedans dans le TÎce de conformation connu sous le nom de pied-bot.

les arbres ne trouvent pas d'espace dans la terre , ils deviennent obliques et tortueux ^ ici épais « là ténus. Il en est de même de l'enfant lorsqu'il éprouve une compression dans la cavité utérine (i).

V GENRE

Hernies par ârailleuieïit

Les hemîes pur éyaillefnent sont des déplacetUeUts Viscéraux qui s opèrent à travers des anneaux accidentels , lesquels anneaux se produisent par éraillemeni, c'est-à-dire, par Técartement des fibres aponévrotiques^ toMscuieilses et même osseuses » qui constituent ces parbis.

Les éncéphalocèles, qui sont toujours congénitales, sont des hernies par éraiilement des parois crâniennes : il en serait de même des hernies du poiimonJesquelleSySuivttBt c)uel()ués auteurs , feraient produites par un eiïbrt violem qui aurait lacéré ou écarté et les lames âponévrotiqudi et quelques unes des fibres musculaires et tendineuses qui remplissent les espaces ititerosseux.

Mais t^est surtout dans rabdomen qû't)n observfe des hernies par éraiilement ^ c'est-à-dire par des anneaux accideniels; et ces hernies présentent d'ailleurs tous les carattères des hernies k\m se font par les anneaux naturels, avec lesquels elles sont souvent confondues. Toutes, en effet , sont pourvues de sac herniaire ; toutes sont susceptibles d'étranglement et donnent lieu aux mêmes oonsidértlMné que les hernies ordinaires»

Le dôttlainé deâ hernie^ par éraillemehl est tt^s étendu, tl n'est 9 en effet, aucun point de la partie aponévrotique des parois abdominales qui ne puisse devenir le siège d'un érBÛlIeneilt» etv par conséquent d'une hernie; mais la hgne blanche et le vt>isinage des ânheatix naturels en sont plus particulièrement affectés. Que si la partie mus-

(i) Œuvres complètes tTHippocrate^ trad. par E. Littré, livre de im génération et de la nature de Venfant,

culeuse des parois abdominales y est moins sujette , c*est peut-être moins à raison de sa nature musculaire qu^à cause de la multiplicité des plans qui la constituent; et c'est pour cette raison que la paroi supérieure de Fabdomen, laquelle n*est formée que par un seul plan musculaire, est très sujette aux éraillements, et que la région lombaire y au défeut des muscles grand oblique et grand dorsal, est la seule région musculaire des parois abdominales où ait été observée une hernie par éraillement.

Cest dans le cas où les parois abdominales, traversées parles anneaux accidentels, sont constituées par plusieurs plans superposés , que la hernie peut être intra-pariitaU ou intentitietUj c'est-à-dire , traverser les plans profonds pour soulever les plans superficiels.

Aux hernies par éraillement doivent encore être rapportés les déplacements qui ont lieu à travers une cicatrice fibreuse des muscles abdominaux.

Je diviserai les hernies par éraillement en ceUed qui se font au voisinage des anneaux naturels et en celles qui ont lieu à une certaine distance de ces anneaux. Ces dernières ont presque exclusivement lieu le long de la ligne blanche. La hernie ventrale de sir Astley Gooper est une hernie par éraillement qui a lieu aux dépens de la portion dV ponévrose abdominale qui est en dehors des musdee droits (i). Je donnerai à celles de ces hernies qui avoistnent les anneaux naturels , le nom de la hernie qui a fieu par Tanneau , en y ajoutant la préposition juxta. Ainsi , nous dirons hernie ji^xta-ingumaU , juxta-entrak y Juxtacmbilicale.

Mécanisme des hernies par érailkment. Lorsque les an» neaux naturels sont plus résistants que les parties aponé-

(i) M. Laugier a obsenrë une hernie Tentrale en dehors du lyoïcVe droit, à la Suite d\in effort violent. MaUieurpusement pour Pauihenticiti Al fait , la r^fduction avait été opérëe avant farrivée de M. Laugier, qui n*a pa coottater cpie l'érainemenL

vrotiqiies qui les avoisinent , il arrive que les causes qui produiraienc une hernie par ces anneaux, à savoir un effort violent, ont pour conséquence une hernie par éraillement. Dans d'antres cas, réraillemeat ou anneau accidentel est préparé de longue main par le développement du tissu adipeux sous-péritonéal, lequel s*insinue le long des vaisseaux qui traversent les parois abdominales» dilate les ouvertures ou canaux de transmission et s'échappe par l'ouverture sous-cutanée , en sorte que le plus léger effort peut amener une hernie. Dans quelques cas , la hernie graisseuse devient la cause exclusive de la hernie , en entraînant avec elle le péritoine sous la forme d'un sac tout disposé à recevoir les viscères abdominaux. Nous verrons que c'est ainsi que se produisent souvent les hernies diaphragmatiques. A quelques exceptions près, les déplace* ments adipeux, connus sous le nom de hernies graisseuses^ sont des hernies par érailiemcnt ( i ).

Quelques considérations générales sur les principales espèces de hernies par éraillement ne seront pas ici déplacées.

1* Hernies inguinales par éraillement on juxia- inguinales. La hernie inguinale dite directe est une hernie par éraillement juxia-inguinale. Il en est dç même de celle qn on a appelée, dans ces derniers temps, inserne ou oblique interne^ ce qui n'est réellement qu'une sous*variété de la hernie directe : car toutes deux se font par l'éraillement da fitscia iransversalis; toutes deux sont situées en dedans des vaisseaux épigastriques : l'une plus en dehors , entre l'artère épigastrique et la saillie formée parle cordon qui remplace l'artère ombilicale , dans le petit espace connu sous

(i) La hernie graiueate peoi devenir canse de bemie TÎtcmle par an Riilre mécanisme ; tout le temps qac <tabsi«te Perobonpoint da malade , la masse adipeuse peut remplir le% Fonctions d^obturaieur et s^opposer à la hernie; mais, lorsque survient ramaif>rissement du malade. Panneau se ironvani libre est tout prêt à recevoir riiilestiii.

CINQUIÈME CLASSR. Di» DÉPLACRMENTS PAR HERNIE. 63&

le nom de fossette inguinale moyenne; lautre plus en dedans, entre le cordon et le bord externe du muscle droit, dans le petit espace connu sous le nom de fossette inguinale interne.

Les hernies inguinales directes ou par éraillement petivent être interstitielles ou intra-pariétales , c'est-à-dire, occuper l'interstice des plans musculaires des parois abdominales, si Fanneau de loblique externe offre de la ré* sistance.

Le trait fondamental , sous le point de vue pratique, de la hernie directe, c'est la position de l'artère épigastrîque qui est située en dehors du collet du sac herniaire , tandis que cette artère est située en dedans du collet dans les hernies inguinales ordinaires.

On conçoit d'ailleurs que la hernie inguinale directe par éraillement doive présenter des caractères particuliers : ainsi elle n'est pas dirigée obliquement en bas et en dedans ; elle n'est pas cylindroïde , mais globuleuse ; elle n'est pas contenue dans la gaine du cordon qui est située à son côté externe.

^^HerniecruraUparéraillementouherniejuxta'Crurale.La hernie crurale par éraillement est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement. Il est bon de rappeler ici que, contrairement à des idées généralement reçues, l'anneau crural, c'est-à-dire l'anneau normal par lequel se font les hernies crurales ordinaires, est tout k fait distinct de la gaine des vaisseaux fémoraux; que, par conséquent, les parties déplacées ne pénètrent nullement dans cette gaine ; mais que le sac herniaire est toujours placé en dedans et en avant de cette gaine , de telle sorte que la hernie fémorale est séparée des vaisseaux par une lame aponévrotique.

r^ hernie crurale par éraillement à travers le ligament de Gîmbernat est très fréquente. Ma position à 1 hôpital de la Salpétrière m'avait (ait rencontrer plusieurs faits de ce genre longtemps avant que M. le professeur Laugier

eût publié, sur ce sujet, une observation fort intéressante. J'ai trouvé une fois deux hernies crurales par le même anneau; elles étaient séparées Tune deTautre parun ruban apouévrotique. J*ai rencontré plusieurs fois des henûes graisseuses produites à travers un éraillement du ligament de Gimbemat.

t}n autre éraillement non moins important, qui a lieu dans les hernies fémorales , c*est celui de Taponévrose cribrifornie.

tl arrive en eflpet assez souvent que les parties déplacées, dans la hernie crurale , au lieu de se renverser en avant aussitôt qu^elles ont franchi Tanneau crural , continuent & se porter en bas derrière le fascia cribriformis , d'où ellei s'échappent après avoir dilaté tel ou tel des trous de ce faâcia, qui donnent passage à des vaisseaux et même à des ganglions lymphatiques, et deviennent sous -cutanées. Depuis quelques années , on a eu plusieurs iFois Toccasion de constater, dans l'opération de la hernie crurale étranglée, que l'étranglement avait lieu, non à Tanneau crural y mais à Tun des trous dilatés de l'aponévrose cribriforme.

Quelques praticiens inodernes , généralisant cette dispt)sitioh, admettent que toutes les hernies crurales se font à travers Tun des trous de l'aponévrose cribrifbrme , et que la seule différence qui existe entre ces hernies tient à la hauteur dû trou ou de Péraillement par lequel se sont insinuées les parties déplacées^ cet éraillement se trouvànV ou immédiatement au-dessous ou à une certaine distance au-dessous dé Tarcade fémorale : suivant ces méoties pra* ticie'us, ce serait ces trous ou érailleménts de l'aponévrose cribriforme, et non le ligament de Gimbemat, qui produiraient constamment l'étranglement.

Je ne saurais admettre une proposition aussi géaërale ; et en admettant que les érailleménts an fascia cribriformh jpùîsseilt ét^e dans un certain nombre de cas la ôaudé de

lelranglement dans les hemiescrura)es(t), je continuerai à considérer le ligament de Gimbernat comme la cause la plus ordinaire de cet étranglement.

Il est une autre espèce deLernie crurale par éraillement cpii se fait non plus au*dessous » mais bien au-clessus ae Tarcade fémorale, à travers les fibres musculaires des muscles oblique interne et transverse, et les fibres apon^ vrotiques du grand oblique. Chopart et Desault font mention de cette espèce de hernie. Callisen a vu dans un cas de ce genre Taponé vrose de loblique externe soulevée par la hernie qui était donc alors intra-pariétale ou interstitielle.

Du reste, la hernie crurale par éraillement atTecte les mêmes rapports avec Tartère épigastrique que les hernies crurales ordinaires.

3* Hernie ombilicale par éraillement on hernie juxla-onihiticale. Si les hernies inguinales et crurales par éraillement ont été souvent méconnues , une erreur tout opposée a ét^ commise relativement aux hernies ombilicales ae 1 adulte, que, depuis J.-L. Petit, on considère généralement comine étant des hernies par éraillement. Sur cent nernies ombilicales Ae Tadulte, dit J.-L. Petit , il n y en a pas deux qui passent par Tanneau ombilical ; c^est toujours au-dessus , au-dessous ou sur lès côtés. Boyer et touâ les {Praticiens modernes partagent la même erreur, et celle erreur esl même tellement accréditée que, bien que depuis plus de vingt ans, j'aie établi par des dissections nombreuses (2) que dans les hernies oinbilicales de Tadulte, comme dans les hernies ombilicales de Tenfemt, le déplacement se tait presque toujours par Tanneau bmbilical et très rarenlenl à côté de Tanneau , et que , retournant la proposition db

(0 J'ai touTcot trouvé dans met dissections des kernies graisseasct <iai (tassaient à traven les troas du fascia cribrifonne. Dans plusieurs cat, ^s pa(|aets adipeni aTaieot entraioë le péritoine.

(^) Voyci JmUçmie pathologique avec pltncheii

Petite j affirme que sur cent cas de hernie ombilicale chez Tadul te , il n'y en a pas deux qui se fassent par éraille ment; cette erreur, dis-je, est tellement accréditée, que je ne vois pas que la doctrine que je soutiens ait encore pris droit de cité dans la science.

L'erreur de Petit et des praticiens qui Font suivi vient : 1* de la position de la cicatrice cutanée par rapport à la hernie ; ^° d'une busse applicationdu fait bien positif que les cicatrices sont plus résistantes, plus inextensibles que les parties qui n'ont pas subi de travail de cicatrisation.

Or, 1° relativement à la cicatrice cutanée : sa position est tout à fait indépendante de celle de l'anneau avec lequel elle n'a aucune communication intime ; jamais la cicatrice cutanée n'occupe le sommet de la tumeur; sa position, par rapport à cette tumeur, présente une foule de variétés, tantôt au-dessus , tantôt au-dessous , tantôt de côté : ces variétés de position tiennent à la résistance qu'elle apporte comme cicatrice à la distension et au sens suivant lequel se fait cette distension.

ao L'anneau ombilical n'est pas une cicatrice (i). Il n a pas été le siège d'une inflammation ; il n'a pas subi de solution de continuité. Il est revenu sur lui-même; il s'est efbcé en quelque sorte aussitôt que les vaisseaux auxquels il livrait passage ont été vides de sang ; et lorsqu'il arrive que dans l'âge adulte, de même que dans les mois, les jours qui suivent la naissance, les parois abdominales sont le siège d'une distension considérable , l'effort de cette distension a plus de tendance chez presque tous les sujeu à dilater une ouverture ou orifice assez considérable et toujours subsistant, malgré son resserrement extrême, qu'à érailler les parties voisines : et cet effet de dilatation est d'autant plus prononcé que la cause de dîsten-

(i) A rombilic il ii*y a d*autre cicatrice que celle <le la peau et des petits cordons fibreux eo lesquels sont conrertis les Taisseaux ombilicaux.

sion agit d^uue manière plus lente et plus graduelle. Ainsi Thydropisie, la grossesse sont les causes les plus ordi* naîres de la hernie ombilicale , tandis c|ue les efforts vio* lents peuvent amener des éraillements.

Cepeudant j*admets la possibilité de la hernie ombilicale paréraillement» ou hernie juxta*ombilicale. Mais les cas de ce genre sont très rares. Dans la hernie juxta-ombilicale dont jai vu deux ou trois exemples, on sent l'anneau ombilical à côië de Téraillement , et même une fois je l'ai trouvé un peu dilaté » bien qu'il ne fut pas le siège d'une hernie. Dans un cas il y avait juxtaposition d^une hernie ombilicale par Tanneau naturel , et d^une hernie ombilicale par éraillement. Ces deux hernies constituaient une seule et même tumeur. Avant la dissection une dépression cutanée indiquait seule la ligne de démarcation.

4* Hernies de ta ligne blanche. C'est aux hernies par éraillement que se rapportent toutes les hernies de la ligne blanche, lesquelles sont beaucoup plus fréquentes au-dessus qu au-dessous de 1 ombilic et sont assez souvent multiples.

Ces hernies sont très rarement viscérales ; et cependant celles de ces hernies qui occupent Tépigastre et qui sont situées immédiatement au-dessous de 1 appendice ou de chaque côté de cet appendice , oni été décrites et sont encore désignées sous le nom de hernies de tesiomac , depuis Garengeot, qui le premier a fixé lattention sur ce point; la dénomination de hernie de Testomac n'est nullement fondée sur l'anatomie pathologique , mais sur les accidents épigastriques qu'éprouvent souvent les malades affectés de ce genre de hernies ; accidents que font cesser la réduction et la contention de la partie déplacée.

Aucun fait d'anatomie pathologique n'établit la présence de l'estomac dans les hernies de la ligne blanche. Un fait de Lapeyronie démontre qu'elles peuvent être

43 B ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE.

formées par le colon trans verse (i) ; mais un {^rand nombre de faits établissent que lés hernies de la ligne blanche sont formées les unes par du tissu adipeux extérieur au péritoine, ce sont des hernies graisseuses; les afitres par Tépiploon. Us établissent en outre que les hei^ nies graisseuses de la ligne blanche ^ comme d*ailleurs les hernies graisseuses des autres régions, peuvent entraîner le péritoine à leur suite.

Un mot sur les hernies graisseu§es de la ligne blanche et sur les hernies gn^isseuses en général. Leur mécanisme est fort simple. Un petit lipome sous-pérîtonéal a lieu; ce lipome s'insinue avec les vaisseaux qui traversent les parois aponévrotiques de Tabdomen, dilate ces ouvertures vasculaires à la manière d*un coin et finit par s'échapper en dehors. Du reste, il est impossible de distinguer à pion une hernie graisseuse d*une épiplocèle , et plusieurs hernies graisseuses ont été opérées dans la pensée qu^on avait afifaire à une épiplocèle.

M.Bernutz (3} donne des hernies graisseuses avec issue du péritoine une interprétation bi^n différente. Il admet que le péritoine qu^on rencontre au centre des hemîes graisseuses est Ip vestige d'un ancien sac herniaire ; que la graisse est consécutivement formée autour de lui et qu'elle est un des éléments principaux de la cure radicale des hernies ; il prétend même que dans l'observation si célèbre d'AmbroiseParé, le peloton obturateur qu^on regarde, d'à* près cet illustre chirurgien , comme formé par l'épiplooo ramassé sur lui-même ^t adhérent, n'était autre chose qu'une masse adipeuse extérieure au péritoine. Il est possible que cette manière de voir s'applique à un certain

(i) Ricbter nie <]ue restomac ait été jamaît troQV4^ dans les bennes dîtes de l'Mtemae, en se fondant UBiqveoieiit sur ce que amt. am^/Êmt csv ¥9f A^i^né des points per )esq«els se font ces kernicf pour pouvoir s« d^plf Cfr. 9f^ oetie iy)|f rpjrétalion oç saurait ét|-e admise.

(3) Dissertation inaugurale ^ PariS) 10 novembre i848«

nombre de faitS| mais bien certainement elle ne $*appliquc pas à tous , par exemple aux heruied graisseuses du diaphragme dont je vais dire quelques mots.

5* Hernies par ératllement du diaphragme. Je considère comme des bemies diapbragmatiques par ëraillement, celles de ces bernies qui sont pourvues d'un sac herniaire constitué par les feuillets adossés de la plèvre et du péritoine » et qui, par conséquent, se sont produites à travers un écartement ou éraillement des 6bres musculaires.

Labernie graisseuse joue un grand rdle dans la formation des bernies diapbragmatiques par éraillement. Le lieu d'élection de ces bernies est l'espace triangulaire situé derrière la base de l'appendice xypboïde, espace triangulaire qui résulte de la rareté ou de l'absence des fibres musculaires du diapbragme dans ce point. Une masse adipeuse sous-péritonéale s'insinue entre ces fibres musculaires, pénètre dans le médiastin antérieur et entraîne à sa suite le péritoine qui forme un sac tout prêt à recevoir les viscères abdominaux. C'est évidemment de cette manière que s^était produite l'observation d'épiplocèle diapbragmatique recueillie par Bérard aine. Bérard jeune a présenté à la Société anatomique plusieurs cas de bernies graisseuses du diapbragme et de sacs berniaires vides entraînés à sa suite. J'ai eu occasion d'en observer un bien grand nombre de cas à la Salpétrière, et d'assister, pour ainsi dire , à la formation de ces sacs berniaires sans bernies.

J'ai décrit et fait représenter (i) un cas qui peut servir de type pour les bernies diapbragmatiques par éraillement. C'était chez une femme de soixante-quinze ans, sujette aux coliques, qui mourut avec tous les symptômes de l'étranglement interne. Le sac hemiaira, formé par la plèvre et le péritoine, était énorpie et contenait la plus grande partie

(i) YojCK Ànmtomie pûthoioifique, avec planche<, XX* iivr.

6&0 AMATOMIB PATHOLOGIQUE GÉNÉAALB.

des intestins. L anneau, très large, était situé à gauche du ligament falcîforme du foie. Ce ligament formait à droite la circonférence de lanneau que constituait en arrière la foliole moyenne de Taponévrose phrénique, et en avant et à gauche des fibres musculaires. Cet anneau , qui était large et libre, n'avait été pour rien dans Tétranglemeiit, lequel avait été produit par la contorsion du mésentère sur lui*méme.

Cette hernie diapbragmatique par éraillement était-elle congénitale, était-elle postérieure à la naissance? Je serais disposé à croire quelle était congénitale.

6* Hernie périnéale par éraillement. Tout porte 4 croire, d après un des foits que j*ai rapportés au sujet des hernies par éventration , (|ue , dans certains cas de hernie périnéale . il y avait éraillement de laponévrose supérieure du périnée et du releveur de lanus.

Quant aux hernies par éraillement congénitales de [abdomen^ je ne vois que les hernies diaphragmatiques ayant pour sac herniaire la plèvre et le péritoine, comme celle représentée XX* livraison, qui puissent être rangées dans cette catégorie. Mais, pour établir le caractère congénital de ce déplacement, il faudrait le rencontrer chez un enfant nouveau né.

Les hernies du cerveau ou encéphalociles ^ lesquelles sont toutes congénitales, appartiennent bien évidemment aux hernies par éraillement, puisque les ou%'ertures du crâne à travers lesquelles le cerveau s'échappe sont toujours accidentelles.

VI«GSN1IB.

Des hernies par les oufeitiira natordles des cavités q^aodiniqaes »

00 beniles ordinaires.

Les hernies par les anneaux naturels sont exclusivenaent propres à Tabdomen et complètement étrangères aux cavités crâniennes et thoraciques.

ailQOlÈllE CLASSE. DES DÉPLACEMENTS PAR HERtilE. 6A1

Les parois de labdoinen sont, en effet, percées, dans Tétat normal, d'ouvertures qui se présentent tantôt sous la forme d anneaux, tantôt sous celle de canaux destinés au passage de vaisseaux et même d'organes. Ces anneaux ou conduits constituant les points les moins résistants des parois abdominales, c'est sur les régions qu'ils occupent que doivent plus particulièrement se laire sentir les eftéts des contractions violentes des muscles abdominaux et que tendent à s^échapper les viscères ; or la disposition aux hernies sera d'autant plus grande que les ouvertures naturelles seront constituées d'une manière moins résistante, ou auront accidentellement acquis cette moindre résis* tance.

Les ouvertures naturelles des parois abdominales sont les suivantes : i* il y en a cinq pour la paroi antérieure (Jelabdonien: une médiane, c'est l'anneau ombilical; deux latérales, ce sont les anneaux cruraux et les canaux ou trajets inguinaux. 2^ Il y en a quatre, deux de chaque côté, pour la paroi abdominale inférieure ou petit bassin , savoir: les ouvertures ou anneaux ischiatiques et les canaux sous-pubiens. 3* Quant aux trois ouvertures dont est percé le diaphragme, savoir: louverture œsophagienne, l'ouverture de la veine-cave inférieure, l'ouverture ou canal de l'aorte, elles ne sont jamais le siège des hernies.

L'anatomie topogttipbique nous fait connaître de la manière la plus circonstanciée les dispositions normales de ces anneaui ; Tanatomie pathologique va nous apprendre 1* les changements qui se passent dans ces anneaux pour la production des hernies; 2^ les parties constituantes des hernies réduites à leur plus simple expression ; 3<> les complications et accidents dont elles sont susceptibles ; &* ce qu'il faut entendre par hernies congénitales par les anneaux naturels.

t. ai

6t& ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉRÉRALE.

donne passage aux viscères abdominaux est un canal, rétranglement peut avoir lieu à i*un ou à l'autre des orifices et à tous les pcnnts de la longueur de ce canal.

Du reste , Télargissement des anneaux peut être la oqdséquence pure et simple de la distension des parois abdominales, distension à laquelle les anneaux participent nécessairement (hydropisie , grossesse) ; il peut résulter de l'accumulation d'une certaine quantité de graisse, et lorsque dans ces circonstances la graisse qui remplit les anneaux est résorbée , on conçoit que ces ouvertures dilatées soient toutes prêtes à recevoir les viscères abdch minaux. Enfin, cet élargissement peut éti*e la conséquence d efforts qui ont pour résultat la pënétration directe des viscères à travers l'anneau : dans ce dernier cas, ce sont les parties déplacées elles-mêmes qui sont les agents de la dilatation des anneaux.

Si, dans une bcmae organisation, la constitution des canaux est telle que, dans les circonstances ordinaires, œi anneaux résistent aux efforts même les plus considérables, et si la faiblesse relative est alors acquise, il arrive asseï souvent que cette foiblesse est native dans tel ou td des anneaux, quelquefois même dans plusieurs anneaux à la fois; cette faiblesse native constitue une prédisposition aoi bernies qui se produisent alors presque nécessairement sous l'influence des moindres causes occasionnelles.

% n. 9et partiefl eootUtaaBtof dm hmaiù».

Les hernies par les anneaux naturels présentent à considérer : I* les viscères déplacés; a* le sac herniaire; 3« les couches de parties qui séparent le sac herniaire de la peau.

I* Des parties con tenues dans les hernies.

Tous ou presque tous les viscères abdominaux peowt entrer dans la composition deshenûes, mais tous n y sont

ClEfQDtàMB CLA8SK. DBS DÉPLACEMENTS PAU HERNIE. 6&5

pas également disposés ; l'ordre de leur mobilité est celui de la fréquence de leur déplacement.

Ainsi 9 en première ligne» sont Tépiploon et Tinteslin grêle;

En deuxième ligne, TS iliaque du colon, le colon transverse , le cœcum et son appendice ;

En troisième ligne, les ovaires et les trompes utérines ;

En quatrième ligne, la vessie, Tutérus ;

En dernière ligne, lestomac, le foie, le duodénum.

Parmi ces déplacements herniaires, les uns sont primitifs , les autres consécutifs : ainsi Tépiploon et l'intestin grêle se déplacent toujours primitivement ; Tare du colon se déplace primitivement pour la hernie ombilicale etconsécu* tivement lorsqu'il entre dans la composition d'une hernie inguinale où il est attiré par 1 epiploon ; c'est toujours con* sécutivement que se déplace Testomac. Plusieurs feits me portent à admettre quel ovaire se déplace presque toujoturs consécutivement è la trompe utérine : j ai rencontré deux ibis dans une hernie la trompe sans l'ovaire et jamais Tovaire sans la trompe. La hernie de l'utérus me parait également consécutive à la hernie de la trompe et de l'ovaire. La hernie de vessie est presque toujours consécutive.

Il est des hernies qui sont constituées par l'épiploon seul , ce sont des épiplocêles ; d'autres par l'intestin seul , ce sont des eniérocêks; d'autres à la fois et par l'épiploon et par l'intestin, entéro4fnplùcèle$.

Sous le rapport de la quantité des parties déplacées , il y a des difFérences énormes, depuis ces très petites hernies dans lesquelles l'intestin n'est que pincé dans une partie de sa circonférence, jusqu'à ces hernies énormes que contiennent la plus grande partie des viscères abdominaux.

a* Do sac herniaire.

Le sac herniaire est l'enveloppe fournie par le péritoine pariétal aux parties déplacées. Toutes les hernies par les

6t& ANATOMIB PATHOLOGIQUE GÉRteALE.

donne passage aux viscères abdominaux est un canal, rétranglement peut avoir lieu à Fun ou à l'autre des on* fices et à tous les points de la longueur de ce canal.

Du re^e , Télargissement des anneaux peut être la conséquence pure et simple de la distension des parois abdominales, distension à laquelle les anneaux participent né« cessatrement (hydropisie , grossesse) ; il peut résulter de l'accumulation dune certaine quantité de graisse, et lorsque dans ces circonstances la graisse qui remplit les anneaux est résorbée , on conçoit que ces ouvertures dilatées soient toutes prêtes à recevoir les viscères abdominaux. Enfin, cet élargissement peut éti*e la conséquence d'efforts qui ont pour résultat la pénétration di« recte des viscères à travers l'anneau : dans ce dernier cas, ce sont les parties déplacées elles-mêmes qui sont les agents de la dilatation des anneaux.

Si, dans une bonne organisation, la constitution des Baux est telle que , dans les circonstances ordinaires, anneaux résistent aux efforts même les plus considérables, et si la faiblesse relative est alors acquise, il arrive assez souvent que cette foiblesse est native dans tel ou tel des anneaux, quelquefois même dans plusieurs anneaux à la fois; cette faiblesse native constitue une prédisposition aux bernies qui se produisent alors presque nécessairemeot sous Tinfluence des moindres causes occasionnelles.

% XX. Bes parties «OBtlitoantof des lianiMf.

Les bernies par les anneaux naturels présentent a con* sidérer : i* les viscères déplacés; a* le sac berniaire; 3« les couches de parties qui séparent le sac berniaire de la peau.

I* Des parties contennes dans les hernies.

Tous OU presque tous les viscères abdominaux peavent entrer dans la composition desbenûes, mais tous n Y sont

CIEfQUifcME CLA8SB. DBS OtPLACBMBMTS PAU HBRMIB. 6&5

pas également disposés ; Tordre de leur mobilité est celui de la fréquence de leur déplacement.

Ainsi , en première ligne , sont Tépiploon et Imtestin grêle;

En deuxième ligne, FS iliaque du colon, le colon transverse , le oœcum et son appendice ;

En troisième ligne, les ovaires et les trompes utérines ;

En quatrième ligne, la vessie, Tutérus ;

En dernière ligne, Tesiomac, le foie, le duodénum.

Pwrmi ces déplacements herniaires, les uns sont primitifs , les autres consécotife : ainsi Tépiploim el l'intestin grêle se déplacent toujours primiti vemeni ; Tare du colonse déplace primitivement pour la hernie ombi licale et consécu* tivement lorsqu'il entre dans la composition d une hernie inguinale où il est attiré par Tépiploon ; c'est toujours con« sécutivement que se déplace Testomac. Plusieurs faits me portent à admettre que l'ovaire sedéplace presque toujours consécutivement è la trompe utérine : j'ai rencontré deux fois dans une hernie la trompe sans lovaire et jamais l'ovaire sans la trompe. La hernie de l'utérus me parait également consécutive à la hernie de la trompe et de l'ovaire. La hernie de vessie est presque toujours consécutive.

Il est des hernies qui sont constituées par l'épiploon seul , ce sont des épiplocêks ; d'autres par l'intestin seul , ce sont des eniérocéles; d'autres à la fois et par l'épiploon et par Tintestin, tnlér<hépiplocèU$,

Sous le rapport de la quantité des parties déplacées, il y a des différences énormes, depuis ces très petites hernies dans lesquelles l'intestin n'est qtie pincé dans une partie de sa circonférence, jusqu'à ces hernies énormes que contiennent la plus grande partie des viscères abdominaux.

a* Du sac herniaire.

Le $ac herniaire est lenveloppe fournie par le péritoine pariétal aux parties déplacées. Toutes les hemiea par les

6*8 ANATOMIK PATHÛLOGtQUB CÉNÉaALE.

ces paquets adipeux sont recouverts par plusieurs couches dont la dernière est mince et transparente.

La surface inteame du sac» libre et lisse comme la surface interne du péritoine, est contiguë aux parties déplacées. Les adhérences qu elle contracte avec ces parties déplacées constituent une complication très importante sur laquelle nous reviendrons.

Dans le sac herniaire, on trouve une plus ou moins grande quantité de sérosité, soit dans les cas d'étranglement, soit dans les cas d asdte. L exhalation d'une grande quantité de sérosité dans Tétranglement explique 1 augmentation considérable de volume que subit souvent en quelques heures une hernie étranglée. J ai plusieurs ibis diagnostiqué uneasdte commençante parla présence d une certaine quantité de sérosité dans un sac herniaire ingui* nal ou crural; et, lorsque Tascitefait des progrès, les parties déplacées .finissent par être remplacées par la sérosité abdominale, de telle &çon qu'une hernie aqueuse succède à une hernie viscérale. Des adhérences peuvent seules , dans ce cas, s opposer à la réduction des viscères ; encore quelquefois s'allongent-elles de manière à la pennettre.

Le sac herniaire, émanation, partie intégrante du péritoine, présente les mêmes altérations que le péritcMne; il est hydropique, tuberculeux, cancéreux, quand le péritoine est hydropique, tuberculeux et cancéreux; tandis que la tunique vaginale des testicules qui, elle aussi, est une émanation du péritoine, reste entièrement étrangère aux lésions subies par cette dernière membrane. Toutefois cette indépendance n'existerait pas pour elle, si sa continuité avec le péritoine n'était pas interrompue; de même que la dépendance du sac herniaire et du péritoine cesserait d'exister, si le sac herniaire était complètement séparé da péritoine, tant la circonstance de la continuité de tissu eet importante dans la production des maladies.

1^ forme du sac herniaire détermine celle de la hernie

i GlNQUlfeBIC CLA8SJB. 0E3 DÉPLAGBMBMTS PAR BEftNIS. 649

I dont le sac est en quelque aorte le moule , et cette fbrnie du sac est elle-même déterminée par celle de lanneau. La f quantité et la qualité des viscères , la résistance que la (. tumeur rencontre extérieurement, doivent encore exercer fi une grande influence et sur la forme, et sur lu direction ^ $ et sar le volume de la hernie.

il est des sacs à collets , des sacs en bissac, des sacs « uoiloculaires , des sacs multilocuiaires : il est des sacs doubles^ c'est-à-dire que deux sacs peuvent passer par le même anneau, et ces doubles sacs peuvent être superpo* ses, situés Tun à c6té de Fautre , lun au*devant de Tautre. Pour bien comprendre ces diverses dispositions , il faut étudier avec soin le collet du sac herniaire. On appelle ainsi la partie du sac qui répond à l'anneau « ou, en d autres termes, lorifice de communication de la cavité du sac herniaire avec la cavité péritonéale.

Le collet du sac représente exactement la forme de louverture fibreuse quil occupe; tantôt orifice annulaire, tantôt canal cylindroïde, tantôt très étroit, tantôt très large, suivant que Tanneau ou filière qu'il traverse présente telle ou telle de ces dispositions. Bien plus, il change de forme avec cet anneau ou conduit : ainsi le collet d'une hernie inguinale ordinaire commençante forme un cylindre étroit de la à i5 lignes de longueur; plus tard il se raccourcit en s'élargissant; plus tard encore il seiti annulaire.

L'auatomie pathologique réfute lopinion longtemps accréditée d'une adhérence intime entre Fanneau fibreux et le collet du sac herniaire, adhérence dans laquelle Louis puisait son argument principal pour rejeter comme erroné le lait de Ledran qui affirmait avoir opéré la réduction en masse d'une hernie étranglée, viscères et sac herniaire. Il est positif que le collet du sac herniaire n a aucune adhérence avec l'anneau fibreux.

Les faits démontrent que , de même que , par suite du

852 AMATOMie PATHOLOGIÇinS cAlÉRAtK.

vière (i), litre (2), Nuck (3) Ta valent soupçonné; mais Ledran et Lafaye sont les premiers qui aient donné des observations détaillées sur 1 étranglement par le ooUado sac Arnaud y a consacré une bonne partie de ses Mémoires(4)- Scarpa affirme « que cette cause d'étrangtemait » est plus fréquente qu'on ne le croît communément etque 9 ne le pensent la plupart des chirurgiens... et que c est la » cause la plus fréquente d étranglement (5). • DupoTtren avait posé en principe que la cause de rétraoglement était très sauvent^ le plus souvent peui-être^ au oollei du sac herniaire indépendamment de Taoneau fibreux, et cette proposition me parait pins vraie que celle-ci: La cause de Fétrangleroent herniaire est toê^oyrs au collec du sac; car enfin, le collet du sac c'est le péritoine; or ce collet ne peut devenir cause d'étranglement que lorsqu il a subi la transformation fibreuse , et cette tranformatioii fibreuse ne s'opère qu à la longue et dans certaines conditions déterminées. Point de transformations fibreuses saos une irritation plus ou moins longtemps continuée.

C'est cette transformation fibreuse du collet du sac herniaire qui rend compte du mode de formation des tacs à collet et des sacs multiples par le même anneau.

i^ Des sacs à collet. Tout le temps que la hernie estes progrès , le collet du sac refoulé en bas à chaque accroissement qu^éprouve la tumeur n'a le temps de sidiir aucune transformation; et, à supposer qu'il soit le siège d'onr^ trécissement, d'un froncement commençant, ce rétrécissement, ce fironcement s'efiaceront par la distension, et chaque nouveau collet qui se produit devient à son tour partie intégrante du sac herniaire.

Mais lorsque, la tumeur herniaire ayant été longtemps stationnaire, le collet du sac est resté en place; lorsqnH

(i) Oper. med.j obt. VIII, — (a) Mém, de tAead. des teiemeeu 171^ — (3) jidétUHfraphie , p. 7B. -- (4) Mémoires de chirurgie, Paris, 176S, 9 roi. iii-4. — (5) Tmité det hernies j p. 106 et 1 i3L

aNQUIÈMl CLASSE. DBS DBPLAGBMBNT8 PAR HERIIIB. 65S

est devenu le siège d an resserrement oi*ganique, alors ce collet, refoulé en bas par suite des progrès de la tumeur, o en conserve pas moins son rétrécissement et son fron<» cément, bien qu'il ne corresponde plus à 1 anneau fibreux, et un autre sac herniaire se forme au*dessus de lui.

Cest par le même mécanisme que se produira un second collet et un troisième sac , un troisième collet et un quatrième sàc. On a donné le nom de sac en bissac à un sac herniaire divisé eu deux sacs superposés par un rétrécissement du collet. Les sacs en bissac , au lieu de se produire de haut en bas, peuvent se produire de bas en haut par suite d'une réduction incomplète du sac hemiaii*e dont le collet est rétréci : voici dans quelles circonstances. Une hernie existe : le collet du sac est rétréci; les efforts de réductioD ont pour effet de tendre à repousser dans labdomen une partie du sac , eu décollant le péritoine : tout le temps que le collet du sac n est pas trop resserré , les efforts se partagent entre la réduction des viscères et le décollement du péritoine; mais, à force de réductions semblables, le collet du sac s'éloigne peu à peu de l'anneau et reste dans la même situation pendant un certain temps. C'est dans ces circonstances que la portion du sac corres* pondant à l'anneau fibreux se rétrécit, augmente d'épais-

seur et forme le rétrécissement moven An bissac. On

ta

conçoit qu'une nouvelle portion du sac correspondant par la suite à l'anneau, le sac pourrait présenter plusieurs rétrécissements intérieurs, ce qui constituerait des sacs à collets intérieurs.

La réduction incomplète d'un sac herniaire, dans le cas d'étranglement par le collet du sac, donue au sac herniaire une apparence de sac eu bissac dont le rétrécissement moyen est à l'anneau fibreux. Le cas suivant, qui peut être considéré comme le type des sacs en bissac par réduction incomplète, est fécond eu applications pratiques.

656 ANATOMIfe PATSOLOGIQUB GÉNÉBALE.

lieau fibreux , mais par tel ou tel des collets ou snpérieurs ou inférieurs à cet anneau fibreux.

Sacs multitoculaires. Un mot sur les sacs multUocU" taires : ce sont des sacs qui offrent plusieurs appendices ou loges communiquant toutes avec le corps d'un sac unique. Ces loges ou cavités secondaires sont le résultat de Tinégalité de résistance que présentent les divers points du sac. On ne les observe guère que dans les hernies ombilicales où Forifice de ces lignes devient quelquefois la cause matérielle de Fétranglement. J ai eu occasicm de voir un cas de hernie inguinale mnltiloculaire (i) étranglée, et un cas de hernie crurale multîloculaire étranglée, dont l'observation trouvera sa place plus tard.

Oblitération du collet du sac herniaire. Non seulement le collet du sac se rétrécit , mais encore il s'oblitère qud* quefois lorsque la hernie est constamment maintenue réduite. Cette oblitération accidentellement provoquée par un bandage dur ayant amené la cure radicale de la her« nie, les praticiens modernes ont cherchée obtenir cette oblitération par des méthodes plus ou moins ingénieuses , mais trop pleines' de danger pour la plupart pour qu^on puisse les adopter.

La contention de la hernie par un brayer un peu dur qui irrite les parties qu'il comprime et détei*mine ainsi une inflammation adhésive du collet du sac ; voilà peutêtre le meilleur moyen de cure radicale des hernies par oblitération du collet du sac herniaire.

L'hydropisie enkystée du cordon n est bien souvent qu'un sac herniaire oblitéré.

Je dois faire observer qu'il a suffi quelquefois d'un ré» trécissement très considérable du collet du sac herniaire pour amener la cure radicale de la hernie, l'orifice de

(i) Vo|a Estai êur /«fuitomM pathoiogique* Pari«, 1B16, t. U« p. 3i 7.

CINQUIÈME CLASSE. DÈS DÉPLACBMENTS PAB HBllNlE. 657

munication de la cavité da sac avec la cavité péritonéale était insuffisante pour le passage de Tintestin : mais on conçoit que dans cette position un effort violeAt puisse triompher de cet obstacle , dilater Torifice rétréci et reproduire une hernie qui s'étrangle presque toujours immédiatement dans ce cas.

Je ne puis m'empécher d'établir ici un rapprochement entre la tunique vaginaledutesticuledanslaherniecongénitaie et un sachemiaire ordinaire. Lorsque la communication entre la tunique vaginale et le péritoine persiste après la naissance, il y a tantôt hernie viscérale congénitale» tantôt hernie aqueuse ou hydrocèle congénitale; mais on conçoit que si Torifice de communication est très étroit» cette communicati on puisse persister sans qu'il y ait de hernie, ni même d'hydrocèle : plusieurs auatomistes ont constaté le fait de la persistance de la communication de la tunique vaginale avec le péritoine sans hernie» non seulement sur des enfants nouveau-nés » mais encore sur des adultes ( i ). M. t)emeaux déjà dté» a trouvé cette communication trois fois : une fois sur un homme de quarante ans, une deuxième fois sur un enfont de douze et une troisième fois sur un enfont de quatre ans. On conçoit que sous l'influence d'un effort violent, cette ouverture dilatée puisse livrer passage à quelques uns des viscères abdominaux, lesquels se trouvent alors en contact inunédiat avec le testicule , en sorte que des hernies inguinales congénitales, ou plutôt des hernies dans la tunique vaginale , peuvent se manifester à vingt, trente, quarante ans.

Sacs herniaires doubles. L'étude des sacs herniaires doubles parle même anneau doit être rapprochée de celle des sacs à collet dont ils ne sont d'ailleurs qu'une variété. Deux sacs herniaires peuvent passer par le même anneau , être

( i) J'ai coDttalë plusieort foit k U SaJpéiricre la penittance da canal de Ptock rar dci femnct trèt avancées en âge ; ce canal cylindfoïde, lon^ et cuoil. B avait pat clé roccaûon de barnies.

0$& ÀtiATQMI^ PATHOLOGIQUE GÉNÉRAtE.

contenus dans la même gaine, appartenir à la même hernie. Il faut bien distinguer les faits de ce genre de ceux qui établissent Texistence de deux hernies inguinales» de deux hernies enraies du même côté ; car dans ce dernier cas il y a deux anneaux « deux gaines, deux hernies, tandis que dans le premier cas il y a une seule hernie avec un sac herniaire double. Ainsi » dans la hernie inguinale double , à côté d'une hernie inguinale ordinaire , il y a une hernie inguinale par éraillement , comme aussi dans la hernie crurale double à côté d'une hernie crurale par lanneau crural existe une hernie crurale à travers le ligament de Gimbernat.

Le mécanisme de la formation des sacs herniaires doubles est exactement le même que celui des sacs à collet; soit un sac herniaire à collet étroit ^ fibreux , inextensible qui résiste à Tintroduction des viscères. Si ce collet est adhérent dans une partie de son pourtour, ou plutôt si le péritoine, poussé au dehors par les intestiDS, trouve moins de résistance dans un sens que dans un autre, il se forme un nouveau sac non plus au-dessus comme dans le sac à collet proprement dit, mais à côté du précédent , et on conçoit facilement que lorifice de communication entre les deux sacs puisse devenir cause d'étranglement. Cette explication s'applique parfaitement aux cas de co'incideoce de hernie inguinale ordinaire et de hernie inguinale congénitale dont Arnaud le fils rapporte plusieurs exemples. C'est toujours le même mécanisme; soit une hernie inguinale congénitale dont le collet est rétréci : ce collet est refoulé en bas ; un autre sac se forme à côté du sac formé par la tunique vaginale avec laquelle il communique par un orifice plus ou moins rétréci qui peut devenir le siège de l'étranglement. Avant cette interprétation des doubles sacs herniaires par le même anneau (do»i un formé par la tumqne vaginale), on a p\i cmtre que, dans ee cas, un sac herniaire étant adossé à

aNQUIÈMK CLiSSB. DES DÉPLACEMfiNTS PAE HERNIE. 450

une tuDÎque yaginale ordinaire sans communication aucune avec le péritoine j il y avait eu perforation ou déchirare des parois adossées du sac et de la tunique vaginale et ëlrangiement par Torifice de communication. C'était là lopinion que j avais émise dans mon premier ouvrais sur un cas de ce genre opéré par Dupuytren.

On conçoit d'ailleurs que ]es rapports des deux sacs heraiaires par le même anneau doivent présenter beau» coup de variétés, que lancien sac herniaire peut être rejeté en avant, en arrière ou de Tun ou de l'autre côté du nouveau sac, communiquer avec ce dernier ou à sa partie supérieure , ou à sa partie moyenne , ou à sa partie inférieure; que ce sac vide peut être plus ou moins revenu sur lui-roéme, et ressemblera une petite appendice ; que le rétrécissement de son orifice de communication peut aller jusqu'à l'oblitération. Dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Demeaux » le sac ancien contenait une matière calcaire.

Rapports du collet du sac avec Us vaisseaux , Un des pointa les plus importants de l'anatomie pathologique des hernies est, sans contredit, le rapport qu'affecte le collet du sac avecles vaisseaux qui l'avoisinent ; l'étude de ces rapports et des conséquences pratiques qui en dérivent pour la direction à donner au dëbridement dans les hernies, a élé iaite avec la plus grande exactitude par les chirurgiens modernes. Nous y reviendrons ailleurs à l'occasion de chacune des espèces de hernies ( i).

Hernies qui nont qu'une moitié , quun tiers de sac her^ niaire. Pour terminer ce qui a trait à l'étude du sac herniaire , je dois dire un mot des hernies qui n'ont qu'une moitié» qu'un tiers de sac herniaire, que Scarpaa désignées sous le nom de : Hernies avec adhérences charnues

(i) J«i TU «n CM dliëmorrhafiie mortelle produite par la létâpn d'une petite artère mëtentëriqoe dans rop^ratîon de la hernie étranglée.

naturelkSf et qu'on a propose dans ces derniers temps d^appeier hernies akjrstù/ues. Ce sont i*les hernies da ea* cum y 2* les hernies de vessie.

I * Relativement aux hernies du ccecwn^ je pense qu^il faut étabKr une distinction fondée sur la manière dont le péritoine se comporte à Tëgard de cet intestin. Dans le cas où le oœcum est entièrement recouvert par le péritoine, la hernie de cet organe présente un sac herniaire complet. Le sac herniaire est au conti*aire incomplet lorsque le cœcum est lui-même incomplètement recouvert par le péritoine.

a* Les Aernies de vessie^ presque toujours consécutives, et le résultat de Tattraction que le péritoine du voisinage de Vanneau exerce sur la portion de péritoine qui recouvre la face postérieure de la vessie , ne présentent de sac herniaire qu'à leur partie antérieure; et conune la hernie de vessie coïncide ordinairement avec une hernie intestinale placée au-devant d'elle , on peut dire que la vessie double la paroi postérieure du sac herniaire.

Le sac herniaire est-il susceptible de transformation? Scarpa (i) a établi comme proposition générale que le sac herniaire ne s'épaissit jamais; que le crémaster et le tissu cellulaire sous-jacent sont le seul siéj^e de Tépaississement des enveloppes des hernies; que l'absence de crémaster dans la hernie crurale explique pourquoi le sac de cette hernie est toujours mince et ressemble au péritoine sain. Il n'y a qu'un cas, ajoute-t-il, où le sac herniaire s'épaississe; c'est lorsqu'il éprouve quelque inflammation ou lorsqu'il adhère, dans une grande étendue, avec les parties internes. Le fait est que, dans un certain nombre de cas, on peut séparer le péritoine des couches épaissies qui le revêtent, et que, dans d'autres cas» cda est impossible. Il suit delà

(i) Traitt des hernies j Paris, 1811, trad. de M. Gayol, p. 53 « suivanten.

ailQinÈMB CLASSR. DES DÉPLACEMKNTS PAR BBRNIB. 661

que le sac herniaire peut s'épaissir ou que, s*il ne s'épaissit pas par lui-même , il lait tellement corps avec le tissu cel* lulaire qu'on ne peut Ten séparer, ce qui est pour nous la même chose. Telle est l'histoire générale du sac herniaire.

3* Des couches dei parties esiérieares au tac herniaire.

Les couches de parties , qui séparent le sac herniaire delà peau, varient beaucoup, suivant l'espèce de hernie. Quelle différence, sous ce rapport, entre la hernie ombilicale la hernie par le trou ovalaire , la hernie inguinale ? Ces couches de parties sont disposées en lamelles superposées qu'on peut rapporter à Tétat normal lorsque la hernie est récente, mais qui peuvent subir un grand nombre de transformations et se multiplier d'une manière considérable lorsque la hernie est ancienne et incomplètement contenue par un brayer mal fait. Ces diverses transformations trouveront leur place à l'occasion des hernies en particulier.

Je dirai seulement ici que ce sont les variétés nombreuses que présentent les transformations des couches de parties extérieures au sac herniaire qui rendent l'opération de la hernie l'une des plus difficiles de la chirurgie , et qui ne permettent pas de la ranger parmi les opérations réglées. Toutefois ces transformations peuvent se rattacher à un certain nombre de chefs qui suffisent pour diriger dans la pratique, à moins de ces cas extraordinaires qui égarent quelquefois les plus grands maîtres.

Ainsi, les expansions aponévrotiques, qui recouvrent la hernie, s'épaissbseni beaucoup, et en s'épaississant perdent l'aspect resplendissant qui les caractérise. Par exemple, dans la hernie inguinale ancienne, il est souvent difficile de déterminer où finit l'anneau et où commence Texpansion aponévratique qui en émane.

Les fibres musculaires (ex. le crémaster) augmentent

•M ▲HATOMIE PAtROLOGK^UE G^tlÉRALB.

quatre oa dnq fois d*ëpaisseur dans les heinies anciames et volumineuses, soit qu'elles couserveut leur caractère de muscle, soit qu'elles se transferment en tissu fibreux. Une fois j'ai trouvé le crémaster complètement aponévrotique au niveau du collet du* sac, musculeux dans le reste de son étendue. «^ J'ai parlé du tissu adipeux qui se développe si souvent dans le tissu cellulaire extérieur au sac et qui simule Tépiploon. Souvent ce tissu cellulaire s'organise en feuillets superposés , nullement adhérents entre eux , ayant un aspect lisse qui en impose pour le sac herniaire. Une fois on trouva quatre feuillets qu'on prit successivement pour le sac; ces feux sacs ressemblaient tellement au véritable sac qu'on arriva dans la cavité de ce dernier sans s'en douter , qu'on prit la surfece lisse de l'intestin pour un nouveau sac et qu'on l'ouvrit ; on ne crut pas devoir débrider, suivant en cela un ftcheux précepte donné par A. Louis, qui regarde le débridement comme inuUle dans le cas où l'intestin est ouvert : les accidents persistèrent et le malade mourut. Une autre fois on commit une erreur opposée: on crut être parvenu dans le sac herniaire ; on débrida et on fit pendant longtemps de vains efforts de réduction jusqu'à ce qu'on eût reconnu son erreur. Haller arracha le bistouri des mains d'un chirurgien qui allait ouvrir Tintestin qu'il prenait pour le sac herniaire. Quelquefois tout se réunit pour en imposer : il n^ ^ pas de sérosité dans le sao herniaire et l'intestin présente un aspect blanchâtre qui imite parfeitement un sac herniaire rempli de sérosité. J'ai déjà parlé des kystes séreux qui se développent dans le tisati cellulaire extérieur au sac. Enfin ce tissu celtnlaire peut suBtr la transformation fibreuse; mais ce tissu fibreux de nouvelle formation n'acquiert jamais la perfectiou du tissu fibreux naturel : il n'en a ni la disposition linéaire ni 1 as* paot nacré. Quetqu^bis on rencontre quatre ou cinq feuillets fibreux superpdsés, et on a pu croire qi/ils étaient l'Mpauston des aponévroses des muscles abdominaux »

CINQUIÈME ÊtAMC. DES DÉPLACftMBIlTfl PkK mOiNJf. t%i

erreur qui a été réfutée par Gunzias (i), par Haller {%) et par Monro (3).

Ce n'est 'que dans les cas d'éventration» dans lesquels rintestin a soulevé, distendu les parois abdominales , quon rencontre les feuillets aponévrotiques des muscles abdo* minaux. Dans le cas où il y a à la fois éventratioo et hernie ordinaire , alors les aponévroses se prolongent seulement sur la partie de la tumeur qui appartient à l'éventration; enfin quelquefois tous les feuillets , qui recouvrent le sac herniaire sont convertis en une seule membrane dense , fibreuse : j'en ai vu un exemple remarquable*

Telles sont les parties constituantes des hernies^ et telles sont les transformations qu'elles peuvent éprouver.

Pour terminer ce qui a trait à ranatoroie pathologique des hernies , il me* reste à parler des hemiê$ compliquéu et des hernies congénitales. Or, les hemiea peuvent éire compliquées àirréductibiliié par d^ui de conientienf dWhérences et à!étranglement.

S XXX. 9%$ hemimê MMnpIiqaéM.

t* Hattitet osinpttqaëêg d*irrédacttUlité par défiiai é« coSUknlioii*

Les hernies , qui ne sont pas contenues « acquièrent or* dinairement un très grand volume} l'épiploon» le mésentère se chargent de graisse , en sorte que , même en l'ubsence de toute adhérence , il arrive que la réduction des parties déplacées devient ou très difficile ou même impos sible. Bien plus on a vu quelquefois f après avoir obtenu une réduction laborieuse i les malades éprouver des accidents tels qu'on a été obligé de supprimer le bandage contentif. C'est à cette difficulté et môme quelquefois à celte inlpossibilité de réduire des hernies volumineuses; c'est à la difficulté de les mainieuir réduites, si on a pu y parvenir,

(i) Prolusio de entero^epiptoceU. 1746. —(3) Opéra minora ^ t. Il» p. 3 14. — (3) Estais et observât, de médtciHe ffSdMewgi i V, ||« 344.

Mt AMAiOÊm WAiwmjOGmcm ctaiiuu.

et aflx arcwirag* cpactralnw Icsr lédactÎMi, qa^est dae ndée i^os ingénieose que Traie de la perte da droit de domidie des parties d^>laoées : mais il est bien diflkîle de coooefroîr la perte da droit de domicile dans aae cavité

en quelques instants plnsienrs livres d^aliaaents. Lt véiitaMe cause de la diflicnlté de la rftdn<:tion et de la cootai' tion, ce sont les changements de rapports quoot subis les parties dqiiaoées; cest plus pardcnlièrement le déplacement du péritoine, pour consticner un vaste sic hemiairet ^^^ P^^ ^ recevoir les intestins à travers an anneaa énormément dilaté; c^est Tattraction qu'a subie le péritoine qui sert de mésentère aux intestins déplacés. La conséquence de cette disposition anatomiqne, c'est quil £sut beaucoup de temps, une position borixontale long* temps continuée, des tentatives de réduction râtérées, patientes , des réductions partielles en plusieurs temps, un régime sévère pour obtenir ramaigrissement de Tépiploon et du mésentère. Pour arriver à une réduction complète , il £iut, en outre, des moyens de contention accommodés à la largeur de lanneau et à la tendance des intestins à se précipiter dans le sac herniaire. Or , Fexpérience démontre qu avec de la persévérance on peut obtenir des résultats inespérés.

a* Hernies compliquée* d'adhésions.

Les adhésions considérées dans les hernies sont un des points les plus importants de leur histoire.

Nous distinguerons quatre modes d'adhésions :

1^ Les adhésions pseudo-membranemes ou couenneuses;

a^ Les adhésions ceiluleuses , lesquelles peuvent être lâches ou serrées; celles-ci porteut encore le nom de fibreuses;

y Les adhésions Jilamenteuses , lesquelles peuvent devenir cause d'étranglement ;

aVQUIÈMB CLASSE. DES oAPLAGBMBNTS PAK HfiBNIE. 665

4** Les adfiésions tuberculeuses»

Ces dernières soot fort rares et ne s'observent que dans les cas où le péritoine dont le sac herniaire est une émanation ou appendice, est lui-même tuberculeux.

Les adhésions diffèrent encore , suivant quelles ont lieu y entre les parties déplacées seulement, ou entre ces parties et le sac herniaire. Elles peuvent être partielles ou générales; avoir lieu au collet seulement, dans toute la circonférence ou dans une partie de la circonférence de ce collet. On conçoit quelle différence doit établir dans les conséquences des adhésions la composition de la hernie , suivant qu elle est purement intestinale , purement épipkH'que, ou à la fois épiploïque et intestinale. Ce que j ai dit au sujet des adhésions séreuses en général s applique parfaitement aux adhésions herniaires. On ne les observe guère que dans les hernies anciennes qui restent habituellement au dehors, soumises à des causes d'irritation telles que des coups, des chutes , des tiraillements, la pression exercée par des bandages durs et mal faits ; dans celles qui ont éprouvé des étranglements antérieurs, heureusement combattus, etc.

Peut-on reconnaître à priori Texistence des adhésions dans les hernies ? Rien de plus fieuâle, suivant qudques auteurs , Arnaud entre antres qui , malgré son excellent es* prit, a eu la prétention d'établir un diagnostic non seulement des adhésions en général, mais encore de diaque espèce en particulier.

Mais il ne serait pas difficile de prouver par la discussion des faits que les signes commémoratifa et actuels sur lesquels ce diagnostic a été établi, tels que Tancienneté de la maladie, l'irréductibilité complète on incomplète , les coliques d'irritation, etc., ne dcnnent que des piésomptions et jamais une certitude, que souvent on rencontre des adhésionsdans les hernies récentes, et habituellement contenues, tandis qu'on n'en trouve pas dans les hernies anciennes

6S6 AflÂTÔMtE PArnOLOGIQTJB OÉtiCRALB.

mal contenues ou non contenues. J'ajouterai que les accidents attribués à ces adhérences tenaient presque toujours à une autre cause, soit à rirréductibilité par augmentation de volume, soit à l'étranjjlement.

Mais , à supposer qu on pût arriver à un diagnostic précis , quel traitement diriger contre ces adhérences ? Evidemment aucun ; et je ne pense pas qu on doive sérieu* sèment réfuter la pratique de Topération de la hernie appliquée à des adhérences herniaires ; rirréductibilité d'une hernie par adhérences présumées ne sufBt pas pour motiver une opération.

Richter a vu avec horreur pratiquer 1 opération poor un cas d'irréductibilité par adhérences. Le malade mourut douze heures après. Sharp rapporte que deux malades , opérés dans des circonstances semblables^ eurent le même sort.GommentPott( i),qui s'élève avec tant de force contre la doctrine meurtrière de lopération dans les hernies avec adhérences , et assure qu'il ne lui est jamais venu dam tesprU de la propoéêr dans aucun des cas où ii ny a pa» de symptômes qui menacent id vie des malades , a*t-il pu se déci*^ der à la pratiquer sur un mendiant âgé de dix^sept ans, affecté d^une hernie qui ne Tincommodait que par son vo* Inme ? Le succès , il est vrai ^ a couronné son entrepriae. Mais quand il s'agit de la vie des hommes , les succèe ne justifient pas toujours les entreprises témén^res^

Ce n'est donc que dans l'opération de la hernie dont elles augmentent toujours les difficultés i que les ad* hérences peuvent devenir la source d'indications particulières.

Si dans l'opération de la hernie, la présence d'une oer^ taine quantité de sérosité dans le sac herniaire est d'un grand secours pour foire reconnaître le sac, il suit que l'absence totale de sérosité, ladhérence complète du

(i) QEmrrt$ €hirurgieaU$^PuUj 1777, U U, p. 770.

CINQUIÈME CLAê8t. bB8 DftKîACfiMKIITS FAR HMNIB. 807

herniaire avec les parties déplacées doivent singoliàrement exposer à ia lésion de ces parties.

L adhérence couenneuse elle-même, si iaciie à recon* naître dans le$ cas ordinaires, peut induire en erreur, si cette adhérence est générale et si la surface externe du sâe présente un aspect lisse et poli ; car on pourrait prendre cette surface externe pour celle de l'intestin , et réduire à la fois les parties déplacées et le sac (i). Dans d'autres cas on a ouvert l'intestin en croyant ouvrir le sac.

Les adhérences filamenteuses ne rendent jamais diffi** cile louverture du sac , attendu qu elles permettent Tac*cumnlation de la sérosité dans ce sac, mais elles forment des brides qui peuvent être là source de 1 étranglement. Quelquefois ces brides, situées derrière lanneau , échap* peut à l'observation, et les accidents d'étranglement per* sistent après l'opération*

Les adhérences du testicule aux parties déplacées dans les hernies congénitales, adhérence^ toujours filamenlett« ses, ont à juste titre fixé l'attention des praticiens. D'après les observations de Wrisberg, ces adhérences auraient lieil dans l'abdomen avant la descente du testicule. S'il en étail ainsi , on concevrait comment, dans ce cas, la descente du testicule serait nécessairement accompagnée de herniei

Les adhérences celluleuses donnent heu aux considé-* rations les plus importantes : quelquefois il arrive, danè l'opération de la hernie , qu après avoir divisé plusieurs couches celluleuses et fibreuses, on cherche en vain un sac herniaire ; on parvient à une surface qu'on présiune être Tintestin ou Tépiploon^ ou bien^ on blesse ces organes sans se douter qu on soit arrivé jusqu'à eux. A*t-on attaire à une hernie ccscale dans le cas d'entérocèle , ou à une hernie graisseuse dans le cas d'épiplocèle 1 Cela peut avoir Ue«i

(i; Mtm Êiêf rMMt^mw pàthoU^i^m. Parit, i8i6, IW. II « p. 3t8 «t •oivautcs.

C6S AVATKMnB MHHKXICIQDE GiUÉftAU.

dans qneiqiias cas ; mais le plus souvent c est le sac herniaire qui a ooncracte adhérence soit avec Tépiploon, soit avec la toniqoe péritoneaie de llntescin.

Qoelqne maldpliëes, qaekpie inlimes «pie soîeiit ces adhérences, il fiiat les dëtmîre par la dissection , disent plnsiears praticiens distingués. Biais Ions les boas pnticiens modernes conseillent de les respecter lorsqn*dles sont trop intimes poar qn^on paisse le £ûre sans danger. En effet, le bot principal qn on se propose dans ropéntion de la hernie est de faire cesser retranchement : la rédaction des parties déplacées ne vient qa*en secood lien. Le premier bat doit être atteint, quelles qne soient ks diflicaltés et les dangers ; et sll était absoloment nécessaire de détruire toutes les adhérences pour y parvenir, oo ne devrait pas hésiter un instant : mais la rédaction des parties déplacées , assurément toujours désirable , n est pas tellement indispensable qu'on ne puisse balancer les inconvénients du dé&ut de réduction avec ceux des moyens qui doivent Tobtenir. Or, qui pourrait comparer les dangers d'une dissection très longue, très doidoureuse, souvent même impossible, pendant laquelle on s'expose à chaque instant à blesser l 'intestin, les dangers de rinfiamroation qui en résulte ajoutés à celle déjà trop redontaUe causée par l'étranglement; les dangers de la rédnctioD des parties saignantes qui donneront lieu à im épancberoent sanguin peut être considérable, les dangers des adhérences intérieures qu'elles contracteront dans l'abdomen; qui pourra , dis -je, comparer ces dangers avec l'inconvéniait l^er de laisser les parties au dehors. Qu'on ne croie pas que les parties déplacées conserveront toujours le vo* Imne qu elles ont au moment de l'opération : elles vont se recouvrir de bourgeons celluleux et vasculaires, diminaer chaque jour de volume» rentrer peut-être en totalité, e( dans les cas les plus défavorables, fermer une tumeur peo volumineuse, susceptible d'être contenue par un bandage

à pelotte concave , et peu exposée à des accroissements ultérieurs.

La distinction des adhérences en celles qui ont lien entre les parties déplacées seulement , et en celles qui ont lieu entre les parties déplacées et le sac herniaire , est ici du plus haut intérêt. Or voici les divers cas qui peuvent se présenter :

A. Adhértncts des parties déplacées entre elles, i® Les deux moitiés d'une anse intestinale adhèrent entre elles , mais nullement avec l'épiploon. Alors il ftiut réduire sans chercher à détruire les adhérences, à moins que les deux moitiés de l'anse intestinale ne fessent un angle aigu ou ne soient contournées en 8 de chififre , de manière à faire craindre l'interception du cours des matières. Encore, dans ce dernier cas, vaut-il mieux ne pas réduire que de s ex* poser sans nécessité au danger de séparer des parties intimement unies.

a* Les replis de l'épiploon adhèrent entre eux sans adhérer ni à l'intestin ni an sac herniaire. Alors l'épiploon pelotonné sur lui-même forme une masse irrégulièrement arrondie qu'il ne faut ni emporter ni réduire. Il fera l'office d'un bouchon très propre à s'opposer à la formation d'une nouvelle hernie. Quelquefois l'épiploon adhérant à lui* même par ses bords juxtaposés seulement, forme un vëritable sac qui enveloppe et étrangle l'intestin : il fout dans ce cas inciser le sac épiploïque comme on inciserait le sac herniaire et lever l'étranglement (i).

3* Si l'intestin adhère à l'épiploon et que cette adhérence n*ait lieu que dans une petite étendue, on peut réduire Tim et l'autre à la fois, après avoir développé l'épiploon : si l'intestin est enveloppé de tous côtés par l'épiploon adhérent, on laisse les parties au dehors, crainte d'un étranglement intérieur.

(i) Ledrma, Opéu ckirur^kmUt^jf. 133.— Ricblcr, Ttaitédts hernie», toM. J, p. 993.

670 ANATOIflfi PATHOLOGIQUE OÉBHiEALE*

B. Adkérenoes iks pariiez déplacées avec le sac herniain. Voici les divers cas qui peuvent se présenter :

I* Ij épiploon adhère au sac herniaire sans adhérer à Tintestin. Cetta espèce d'adhérence est de toutes la plus commune t sans doute ^ parce que rinte&tin s y soustrait plus aisément à cause de son mouvement péristahique. La destruction de ces adhérences avec rinstrument trui* chant aurait ici beaucoup moins d'inconvénients que dans tous les autres cas. Il faut néanmoins les respecter, pour peu qu elles soient intimes et étendues.

Ces adhérences peuvent avoir lieu entre Tépiploon et le fond du sac, entre Tépiploon et les parois soit antérieure, scât postérieure du sac » entre Tépiploon et le collet du sac 9 entre Tépiploon et le sac herniaire dans toute scm étendue. Eofin, Tépiploon peut adhérer avec le péritoine, derrière lanneau et former des brides qui peuvent devenir la source d'un étranglement mortel.

2° ^adhérences de l'intestin au sac herniaire. Elles peuvent être partielles y avoir lieu dans une petite étendue; alors on réduit la portion d'intestin qui est libre, et on laisse à l'entrée de lanneau la partie adhérente : cette partie rentrera peu à peu à mesure qu elle reviendra sur elle-même.

Ladhérence oORupe*t-elle le collet du sac, il &ut, s'il existe quelque point libre, en profiter pour introduire le bistouri boutonné entre le collet du sac et Tintestin et opérer le débridement : mais si ladhérence occupait le pourtour du collet, que faire pour débrider? Ce que fit Arnaud eu pareille circonstance : en pratiquant l'opération de b hernie chez un enfant, il trouva l'intestin tel* lement adhérent au collet du sac herniaire, qu'il ne pot en aucune manière insinuer la sonde cannelée entre le collet et l'intestin. En vain plaça-til son crochet sous l'arcade, il ne put jamais réussir à taire rentrer les parties déplacées. Alors ce grand chirurgien prit tme détermina-

tion qui paraîtra hardie » dit Scarpa , mais qui fait beaucoup d'honneur à son génie. Il fendit l'intestin et débrida à la fois sur rintestin, le collet du sac et lanneau. Cette conduite, qui fut une véritable inspiration , est devenue une règle de Fart.

J'arrive au cas le plus embarrassant, je veux parler de l'adhérence complète du sac herniaire avec Tinfestin. Alors, dans l'opération, le sac herniaire ne peut être distingué de l'intestin ; on ouvre presque nécessairement celui-ci , ce qui n est pas aussi fâcheux qu on le croirait d'abord, car, lors même qu avant l'ouverture de Fin** festin on pourrait être certain de cette adhérence, il ne faudrait songer ni à la détruire , ni à réduire les parties : on ne doit pas non plus se contenter de débrider sur launeau fibreux en dehors du sac, comme le fit Mohreinheim , qui perdit son malade, mais bien ouvrir l'intestin le plus près possible de lanneau et débrider en même temps sur l'intestin, le collet du sac et l'anneau.

Kous venons d'étudier les adhésions comme complication dans les hernies. Un mot sur les adhésions comme moyen de guérison radicale des hernies.

C. Des adhésions considérées comme moyen de guérison dans les hernies. C'est au moyen de l'adhésion que s'opère toujours la cure radicale spontanée des hernies \ c'est sur Tadhésion qu^est fondée la théorie de toutes les méthodes anciennes et nouvelles imaginées pour obtenir cette cure radicale.

Tous les cas de guérison définitive spontanée des hernies qui existent dans la science, et cette guérison spontanée ne peut avoir lieu que dans les hernies contenues , se rapportent à l'adhérence et s'opèrent suivant un double mécanisme : i^ par Toblitération par adhésion du corps et du collet du sac herniaire, 2^ par l'oblitération de l'anneau à la faveur d*ime espèce de bouchon vivant.

I* Oblitération par adhésion du corps et du collet du sac

herniaire. Tantôt cette adhésion oocape la totalité du sac dont les parois contignês sont réunies an moyen d'une couche pseudo-membranensey ceUuleuse, ou bien converties en un cordon ligamenteux ; tantôt Fadhésion est limitée an collet du sac. Dans quelques cas de hernies radicalement guéries, on trouve le collet du sac extrêmement rétréci, si bien que ce rétrécissement équivaut à une oblitération complète quant à Timpossibilité du déplacement; le plus souvent il y a oblitération , et alors le sac herniaire est converti en un kyste séreux détaché du péritoine qui constitue une des variétés de Thydropisie enkystée du cordcHi.

a* Oblitération du collet du sac herniaire par un bouchon obturateur. Elle peut avoir lieu par le sac herniaire luimême, épaissi, pelotonné dans l'anneau ou collet du sac auquel il adhère en formant une espèce de bouchon impénétrable aux viscères abdominaux. L'épiploon sert quelquefois d'obturateur, soit qu'il adhère aux parois du sac qu'il remplit, soit qu'il adhère au collet du sac seulement, le sac restant libre; dans un cas de crette dernière espèce, le sac étant rempli de liquide, on crut avoir affaire à une hydrocèle enkystée du cordon , et on fit la ponction. D'autres foisl'épiploon, ramassé sur luimême, forme un tampon obturateur derrière l'anneau. A. Cooper, disséquant le corps d'une femme, trouva l'ovaire droit dans le collet du sac herniaire, auquel collet il adhérait par toute sa circonférence. Arnaud a vu la guérison radicale opérée à l'aide de fortes adhérences que le testicule, repoussé dans l'abdomen dans un cas de hernie inguinale congénitale, avait contractées avec l'anneau. On a vu l'intestin adhérent derrière l'anneau devenir un moyen de guérison.

Méthodes et procédés pour obtenir FobUtération artificielle. L'anatomie pathologique ayant appris que la guérison radicale des hernies s'effectuait toujours de l'une ou de

Fautre de ces deux manières, soit à Taide de 1 oblitération pure et simple du sac, soit à Taide de roblitëration du collet par une sorte de bouchon vivant, les chirurgiens modernes ont imaginé, pour arriver à l'un ou à l'autre de ces résultats y des méthodes et des procédés extrêmement ingénieux. Mais toutes ces méthodes, tous ces procédés ont Tinconvénient commun d agir sur une membrane séreuse, le péritoine , dont il est extrêmement difficile de circonscrire et de modérer Finflammation , en sorte que , dans certaines constitutions médicales surtout, il est à craindre que Tirritation , exercée sur un point du péritoine, ne s'étende à toute l'étendue de cette membrane et que l'inflammation adhésive que Ton cherche à provoquer ne devienne une inflammation suppurative. Or, la première règle en chirurgie, cest de ne pas compromettre la vie d'un malade , dans le but de le guérir d'une simple infirmité. D'ailleurs, la cure radicale, soit spontanée, soit provoquée, ne saurait affiranchir de Tassujettissèment du brayer élastique, qui, par mesure de précaution y devrait être porté toute la vie.

3* Des iMrnies compliquées d'éCrangleiiMiit.

L anatomie pathologique de fétranglement comprend la déteimination de ce qu'on doit entendre par étranglement, de son siège, de sa cause et de ses efiets.

Idée générale de Fétranglement* D'après ce que nous avons dit plus haut , le sac herniaire n'est autre chose qu'un appendice de la cavité péritonéale avec laquelle il communique par un orifice plus ou moins étroit; appendice dans lequel est reçue une portion d'intestin ou d'épiploon, et où cette portion d'intestin ou d'épiploon déplacée te trouve aflranchîe à aon préjudice de l'action des muscles abdominaux.

Or, tout le temps que la circulation des gaz et des ma- I. 4S

abandonnés à eux-mêmes , peuvent échapper à la mort : c est celui dans lequel la constriction exercée sur les parties déplacées est tellement forte, quîl en résulte une gangrène immédiate de ces parties déplacées , Finflammation et la gangrène n'ayant pas franchi les limites de 1 anneau. Ce résultat , presque inespéré , 8*observe non seulement dans Tépiplocëie, non seulement dans le cas de simple pincement de Tintestin dans une partie de son diamètre, mais encore dans le cas où une anse intestinale plus ou moins considérable a été gangrenée.

L^anatomie pathologique n'est pas seulement appelée à constater le désordre dans les cas de mort sans opération, elle est encore appelée à le constater à la suite de I opération de la hernie étranglée , et à discerner les causes de mort qui peuvent tenir à lopération de celles qui tiennent à la hernie étranglée en elle-même et dont l'opération n'a pas pu foire justice. Pour être complète, Tanatomie pathologique doit encore foire entrer en ligne de compte, mais en foisant ses réserves, les données anatomiques fournies par les opérations de hernies, espèce d'anatomie patfaol<^ique , de dissection foite sur le vivant , qui était la seule connue avant Arnaud, et qui, tout incomplète qu'elle est, a révélé de si grandes vérités pratiques.

Du siège et de la cause de l'étranglement. Que nous apprend lanatomie pathologique relativement au siège et à la cause de Tétranglement ? Elle a constaté que le siège de Tétraiiglement est le plus habituellement au niveau de Tanneau fibreux, ou, ce qui revient au même, au niveau du collet du sac herniaire; qu'il peut avoir lieu derrière Fanneau fibreux par le foit d'un anneau ou d'une bride accidentels ; qu'il peut être produit par le corps du sac herniaire dans le cas de sac à collet : par exemple, par le rétrécissement mitoyen d'un sac en bissac; que dans le cas de double sac herniaire par le même anneau , il peut être produit par l'orifice ou collet du sac le plus éloi|(né

CINQUIÈME CLASSE. DBS D^.PIMCBMENTS PAR HERNIE. C77

de Fanneau fibreox , comme aussi par lorifice du sac qui correspond à cet anneau fibreux ; que dans les hernies multiloculaîres il peut être pi*oduit par 1 orifice d'une des poches ou loges; que dans Tintérieurdu sac herniaire il peut être produit par des adhérences, par Tépiploon disposé en corde, par Tépiploon perforé.

L*étranglement peut-il être produit par la rupture d'un sac herniaire? Plusieurs feitsautlientiques constatent cette rupture, et le passage dans le scrotum (car c est dans le €»s de hernies inguinales chez Thomme que cette rupture a été principalement observée) , soit de la sérosité toute seule, soit de la sérosité et de Tintestin déplacé. Mais je ne sais s'il existe un seul lait bien démontré d étrangle* ment par Tonfice lacéré du sac herniaire.

J ai recueilli dans le temps , dans le service de Dupuy - Iren , et décrit sous le titre de Hernie inguinale double par dée/tirure ( i ) , plusieurs fiiits que j*ai rapportés à la déchi* rure des parois adossées du sac herniaire et de la tunique vaginale dans le cas de complication de hernie et d'hydrocèle ; on sait, en effet, que toutes les fois qu^une hydrocèle et une hernie existent simultanément , Thydrocèle est antérieure à la hernie , que leurs parois s adossent et s'unis* sent à mesure que Tune et lautre augmentent de volume , et j'admettais que, dans ces conditions, un effort pouvait déterminer la rupture des parois adossées de Thydrocèle et du sac. Cependant, en analysant avec soin les faits que j'ai recueillis à ce sujet, je crois être fondé à conclure que ces faits appartiennent à des cas d'hydro-entérocèle congénitale avec rétrécissement circulaire du corps du sac , et non point à une hernie inguinale double par déchirure des parois adossées du sac herniaire et de la tunique vaginale.

Mais, dans l'immense majorité des cas, le siège de Té-

m) Voyn Euai mr toiuttomie pathologique^ iSiC, t.ll,p.3i9.

é?â AHATOlCm PATflOLOOIÇUB GÉMÉIIU.

trtnglementMt à l'aDiieau fibreux; quelle eneitliMuii ttaCériellet Est-il prodait par ranneau fibreax lui-iiilna 6tL bien par le collet épaÎMÎ da tac kemiam ? fai déjà ârgité cette question : j admets rétranglemeat par fauMitt flbreilx; mais je sais convaincu que 1 étranglement par U collet du sac est bien plus fréquent ; j'ai déjà dit (ja'as Fobservatt surtout dans le cas de hernies peu volumineuses , longtemps contenues. Si une hernie , dit Bidi* ter (t), quia été longtemps contenue par un bandage t feparalt et s'étrangle , la cause de TétrangleiDent ait ordinairement dans Fétroitesse du «collet du sac hir« llialre. On observe cette espèce d'étranglement daai le cas où Panneau fibreux est flasque j dilaté , ioea* pable de comprimer les parties déplacées* Jamais Scarpi nVi tehcontré Tétranglement par le collet dans les W ili68 anciennes et volumineuses » jamais diex les TÎal* lârds f non plus que dans les hernies qui n'ont point ià du tout contenues. L'étranglement par le collet du aac|» tàlt aussi plus fréqoent dans les hernies congénitales qie dans les hernies ordinaires. Sur cinq hernies congënitaln opérées par Wllmer, trois étaient én*anglées parie ooUat du sdc. Scarpa ne répugne point a admettre cette phn grfiùdê fréquence de Fétranglement par le collet do sac dans les hernies congénitales, attendu que la tunique vaginale tend naturellement à se rétrécir du c6té de l'abdomcfl. Ahaiomie pathologique de la hernie étranglée. On peal admettre deux périodes dans les caractères amatooûqttu de même que dans les symptômes de rétranglement

Ptemière période. Les phénomènes que présente la pntt&ière période de l'étranglement sont : i ^ l'augmentation de volume et de tension de la hernie par laccumulation d'une plus ou moins grande quantité de sérosité sanguinolents, sanglante, jamais fétide. La fiStidité est généralement ao symptôme fâcheux qui dénote ou la gangrène ou laper*

(i) ftaiîé Jk$ htmiet, trad. de Bougemont, 1 1, p. l3a.

CINQUIÈME CLASSE. DfeS DÉPLACEMENT^ t^All HERNIE. Bl9

fbrdtion dé rintestin, et par conséquent he d'ôbserve qu'à la dernière période; n^ un obstacle à Isi cifculàtioh dti sang veineux dans la portion déplacée , d*où coloration violacée , brune , épaississement , infiltration séreuse , infiltration san5uinolente des parois intestinales oii de Tépiploon; 3^ inflammatioil pseudo-tnembraneusé de là portion du péritoine qui recouvre Fintéstin déplacé et de celle qui fi)rme le sac herniaire. Or, la péritonite peui être limitée à la hernie, elle peut s'étendre à l'intérieur dé Tabdomen, être partielle, générale.

La fréquence de la péritonite à la sUite de Fétràtiglement, la rapidité de son développenient sont telles qu ôti a pu soutenir Topinion que les accidents de Têtranglement dans les hernies étaient dus à la péritonite : mais les faits réfutent cette assertion et établissent que les accidents de la péritonite sont en général consécutif à ceux de Fétran* glement.

Seconde période. La seconde période est caractérisée par la gangi*ène qui peut être la suite immédiate de la constric^ don eleroée sur Tintestin déplacé , lorsque cette constlie^ tion est portée A un certain degré : car à la stase du sang ireîneux succède bientôt la stase du sang artériel ; mail le plus ordinairement la gangrène est la conséquence de Tiniflainmatlon. Quels sont les signes anatomiques de là gangrène de l'intestin étranglé ? Ce n'est pas la couleut* ▼iolettt, brun<marron, noire; ce n*est même pas, pendant la vie, la perte de la contractilitë : c est la couleur cen** drée, d'une part» la perte de l'élasticité de l'autre. Tout le temps que l'intestin a conservé son élasticité , 11 peut encore revenir à la vie; il peut n'y avoir que torpeur, asphyxie de Tintestin.

La gangrène de l'intestin peut être limitée A la portion d'intestin qui répond au collet , n'occuper mêtne qu'une partie de la circonférence de ce collet; elle peut envahir toute la portion d'intestin déplacée; elle peut s'étendre

dans rabdomen à une certaine distance au-dessus du collet, et ce dernier cas n'est pas toujours mortel , des adhérences pouvant circonscrire les parties gangrenées.

Dans le cas où le malade survit à la gangrène, il y a fistule stercorale ou bien anus contre nature y lésions qui nous occuperont plus tard (voy. Lésions de canalisation).

Causes de mort dans ta hernie étranglée. On peut mourir sans péritonite, sans gangrène, par le seul fait de l'atteinte profonde apportée aux forces de la vie par letraoglement herniaire.

Dans les hernies étranglées non opérées, on meurt le plus souvent de péritonite ou de gangrène avec ou sans périto* ni te. J ai dit qu'on ne mourait pas toujours par lagangrèoe, lorsqu'elle était limitée aux parties déplacées : on peut mourir à la suite d'une réduction heureuse en apparence, dans laquelle la cause matérielle de Tétranglement a été réduite avec Tintestin déplacé.

Dans les hernies opérées , Vécueil de Topëration , c est la péritonite. Or la péritonite peut être consécutive à fopération, elle peut lui être antérieure. Toute opération de hernie étranglée, pratiquée après l'invasion de la péritonite , est suivie de mort, car elle ne saurait remédier quà Fétranglement et nullement à la péritonite. Or la péritonite étant généralement un accident consécutif à 1 étranglement , et cet accident ne se développant pas inmiédiatement, on doit poser en principe qu'il faut toujours opérer avant l'invasion de la péritonite. La péritonite peut être consécutive à l'opération, mais elle n'en est pas la conséquence nécessaire: bien loin de là, l'opération, en levant la cause de l'étranglement, prévient la péritonite, beaucoup plus qu'elle ne In favorise par la manœuvre du procédé opératoire, doù la nécessité d'une opération pratiquée de bonne heure, aussitôt que des tentatives modérées « mais suffisantes, de réduction ont été infructueusement pratiquées. Cétait là la doctrine de Dupuy tren : et, dans les opé-

rations de hernies que j'ai pratiquées ou auxquelles j'ai assisté, j*ai constamment échoué ou vu échouer lorsque lopération a été tardivement pratiquée, tandis que le succès a été la règle et non l'exception toutes les fois que lopération a été pratiquée de bonne heure.

Dans les hernies opérées , on peut mourir par Tinflammationde Tintestin, par la gangrène» par Tépanchementdes matières fécales dans Tabdomen, lorsqu'on a réduit des parties gangrenées; et cependant il est des exemples de réduction de parties gangrenées sans épanchement de matières fécales , des adhérences salutaires ayant prévenu Tépanchement. On meurt par des fautes commises, et notamment par rhémorrhagie à la suite de la lésion des vaisseaux qui avoisinent le collet du sac herniaire . J'ai vu un cas de mort par la lésion d'une artère du mésentère, à la suite de l'opération. On peut mourir par la persistance des accidents de l'étranglement, par l'inflammation aiguë ou chronique, et plus tard par le rétrécissement de l'intestin qui ne permet pas la circulation des matières fécales. On meurt encore par suite de l'atteinte profonde portée aux forces de la vie pendant le travail de cicatrisation de la plaie , ou , dans le cas de gangrène, pendant le travail qui amène la formation d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale.

Conséquences thérapeutiques. De ce qui prédède il résulte :

]*La nécessité d'un moyen contentif aussitdt après l'apparition d'une hernie , moyen contentif qui peut devenir moyen de guérison, d'une part en permettant à l'anneau, qui jouit encore de presque toute son élasticité, de revenir sur lui-même, d'une autre part en provoquant des adhérences au collet du sac à l'aide d'un brayer un peu dur.

a* Que le seul mode de guérison définitive des hernies, c'est l'adhésion de Tépiploon au sac lorsque la hernie est épiploïque, l'oblitération du sac ou du collet du sac lorsque

t%1t ÀffAMIIti PAtlIt>LOÔH}ÙB OimHlàLË.

la hernie e§t intestinale. Ce mode de guértson explique les succès obtenus par des méthodes barbâtes (castration, point doré , etc.) ; il légitime les espérances conçues par quelques chirurgiens modernes et plusieurs des tentatives quils ont faites pouf obtenir la cure radicale des hernies. Toutefois plusieurs cas de mort par péritonite, à la suite de ces tentatttes , doivent rendre très circonspect à cet égard.

%* Lindidpensable nécessité de recourir à ropération, c*est-à*dire à rincidion de lannean constricteur, dans le cas d^étranglementy et Timportance d*une opération pratiquée de bonne heure avant qUe Tinflammation dti pMfdine OU la gangrène ne se soient manifestées.

Je terminerai ces généralités sur les hernies parqueltjnes conitdémtions sur les hernies congénitale».

Les hêmtê9 ttmgéniiatÊê se divlient en deax eatégorîM. Dans une première catégorie se placent les hernies congénitales antérieures à la naissance \ dans une seooiide catégorie de placent les hernies congétiitalés qui, bita que postérieures à la naissance ^ ont reçu le nom de CMr génitales, parce que les malades portent en nalMintlas conditions organiques qui les fitrorisent et même qui les rendent quelquefois inévitables. Étudions les hernies onngénitales sous ce double point de vue dans lel trois cavités splanchniqnes.

A. Hernies congénitales aniériewes à h \nattsimee. t* an crAne, Tencéphalocèle et Thydro-encéphalocèle sont toujours congénitales \ il en est de même de la hernie de la moelle épinière avec hernie aqueuse qui conatitue le spina-bifida.

a* A la poitrine, la hernie du cœur , avec on aans péricarde» à travers le sternum abient ou perforé , eM égak-

CINQUIÈMB CtAMt. DM Mn.AOCIfe(m VAH RBRNIB. éll

. ment oongénitale. -^ J'ai fiût mention d'une kernte cmgë* nitale des poomons par la paroi supérieure da sommât du thorax.

3* A Tabdomeni il n^y a de hernies v4ritahlement anté« rieures à la naissance que les hernies par éventration ombilicale , avec ou sans rupture de la poche , et que lea hernies diaphragmatiques avec sac herniaire ou sans sao herniaire.

B. HemiBS tongénitaUs postérieure$ à la naluancê* Ce qu'il y a de congénital dans ce genre de hernies , ce n'est pas la hernie , mais bien la disposition à la hernie i les conditions organiques qui favcmsent la hernie : telles sont les hernies inguinales dites congénitales et les hernies ombilicales.

G. Hernies inguinales Cùnginitates. G'est à Sharp qu^eit due la première observation de hernie inguinale eongé* nitale 9 c'est-à-dire, d'une hernie inguinale dans laquelle le testicule et les intestins sont situés dans le même aac. Ayant rencontré un sujet qui portait deux hcmiee in» 0ttlnales, l'une à droite , l'autre à gauohe, âiarp vît que dans l'une de ces hernies le testicule et les intestins étaient dans deux sacé parisitement distincts , tandis que dans Fautre, le testicule et les intestins étai«it contigus dans le même sac. Il rendit témoin de oe fiiit G. Hunter, et tons deux conclurent que » dans ce dernier cas, il y avait eu d^ chirura des parois adossées du sac herniaire et de la tum» que vaginale.

Cependant, en lisant les observadons de Haller snr les hernies de naissance et sur la descente du testicule dans les bourses , l'idée vint à G. Hunter que la situation du testicule dans l'abdomen chea le ibitus, et son échappement dans le scrotum , pourraient bien expliquer le fait si remarquable de Stiarp. Il fit part de ses idées à John Hunter, son frère , dont le beau travail sur le mécanisme de la tnigration du testieule dans les bourses est pettl*étre le firit

Mk ANATOMIE PATHOU)6IQUG GÉlfÉBALB.

d^anatomie et de physiologie qui a eu le plus de retentissement depuis la découverte de la circulation du sang. Rien na échappé au génie de ce grand obsen'ateur, ni legubernaculum qu'il est disposé, dit-il, à regarde^ comme muscoleux et comme formé par le muscle crémaster toarué en dedans et se portant de bas en haut pour s'insérer à la partie inférieure du testicule (présomption qui a été convertie en certitude par des observations récentes); ni Tattraction exercée par le testicule sur le péritoine qui constitue la tunique vaginale ; ni Toblitération du sac péritonéal , qui a lieu assez rapidement et qui ne s'observe que dans l'espèce humaine.

Or, il arrive quelquefois que ce travail de migration du testicule est troublé , et il peut l'être à ses diverses périodes. Ainsi, la descente du testicule dans le scrotum est opérée; mais la communication existe pleine et entière entre la cavité péritonéale et la cavité de la tunique vaginale : dans ce cas , la hernie se produit par suite des premiers efforts de la respiration : quelquefois la commu* nication exidte, mais avec un rétrécissement considérable, de teUe manière que la hernie inguinale, dite congénitale, peut se produii^e à une époque plus ou moins éloignée de la naissance , et , dans ce cas , il peut arriver qu'elle s'étrangle au moment même de son apparition. On conçoit que le collet de la tunique vaginale représente exactement, dans ce cas, le collet du sac herniaire, qu'un second sac herniaire , en communication avec la tunique vaginale» peut se &ire par le même anneau , et que Tétranglement peut avoir lieu à l'orifice de communication des deux sacs.

Il est une autre circonstance dans laquelle la hernie inguinale, dite congénitale, peut se manifester à une époque éloignée de la naissance : c'est celle dans laquelle le testicule n'est pas descendu dans le scrotum , mais se trouve arrêté à l'un des points de son trajet : c'est là le

CINQUIÈME CtA$SK. DUS DÉPLACEMENTS PAR HERNIE. 685

triomphe de la théorie de Tarrét de développeQient. Si le testicule n'est pas engagé dans le canal inguinal, soit parce que ce canal n*existe pas, ainsi qQ*on dit en avoir vu des exemples, soit que le testicule adhère dans Fabdomen aux parties environnantes, il ny a pas de prédisposition aux hernies. Mais si le testicule reste engagé dans le canal inguinal, il devient cause prédisposante de hernies, car le moindre eiFort peut le chasser au dehors, à moins toutefois que des adhérences intimes ne le fessent servir d*obturateur.

Si le testicule dans sa migration a atteint Tonfice eu* tané, le canal inguinal restant libre, il peut y avoir hernie intra-inguinale derrière la tumeur formée par le testicule.

Il résulte de mes observations que les femmes sont sujettes aux hernies inguinales congénitales, en ce sens que le canal péritooéal, dit canal de Nuck^ peut persister après la naissance et même jusque dans Tâge le plus avancé. Mais ces hernies inguinales congénitales ne doivent présenter aucun caractère spécial , et voilà pourquoi elles n ont pas fixé Tattention des observateurs. G est sans doute à la fréquence de la persistance du canal de Nuck qu est due la fréquence des hernies inguinales chez la femme. Mon séjour à la Salpétrière ma permis de constater qu on est dans une grande erreur en considérant la hernie in* gninale comme rare chez les femmes ; je ne serais pas éloigné de croire que le nombre des hernies inguinales chez les fenmies est, à peu de chose près, aussi considérable que celui des hernies crurales.

D. Hernie ombilicnk congénitale, La hernie ombilicale, dite congénitale des enfants nouveau -nés, est dans la même catégorie que la hernie inguinale congénitale. Ce qu'il y a de congénital, ce n est pas la hernie, mais bien la prédisposition, et cette prédisposition consiste dans le défaut de tendance ou plutôt dans une moindre tendance que de coutume au resserrement de Tanneau ombilical.

Qp me wtirait ea effet douter que» tootes choses i(pks d'aîUeuTiy certains enfont» a aient plus de dUposOîoiisque d*«atres aux hernies ombilicales \ mais, d*ua aotre côté» il est positif qa indépendannient de toute cause prédisposante les cris de fanfant ne puissent ameiMU* œ résultati ea sorte qu on pourrait contester jusqu a un certain pointons prédisposition orgwûque qiécîale pour la prodoctkui des hernies ombilicales dites congénitales : fanneau ombilical^ en eflfet, qui n est qu un trou direct, se resserre immédia» tement après la naissance sur les vaisseaux vides, i peu près comme Talvéole dentaireà la suite de lavulsion oade la chule de la dent ; et c^est cette taidance au ressenremeiili laquelle persiste uàém% après la fomation de la htfnie, qui est Tagent de la cure radicale, lorsque la hernie est ooatemae pendant un temps assez long. C'est à juste titre qns la ligature a été abandonnée de nos jours comme iouiils et comme pouvant être nuisible. Sa vogue passagère a tsas àce qu'elle fevorisait la cure radicale par ImflamiBatioB adhésive qui en était la conséquence, et par la rapidité plue grande du reoBOrrcmint de Tanneaii*