I« ORDRE. DÉVIATIONS OU DIASTASES DES PARTIES DURES

ii^ genre : Dériatiom dbma laeentignîttf dee os.

2* genre : Dévietfone dans leur continuité.

1*' OBHaB. DivUTtOVS Dans Là COITlOOÏTi,

, ( !»• espèce : Délations par relaxation, uw sp^cet. I ^^ espèce r Déviations par rétraction.

Elles peuvent être divisées en traumatiques , en non traumatiques ou spontanées, et en congénitales.

3* oitme. DÉvfATioifa eo diastasb» nss partibs mollis.

Deux genres : i* Déviations de situation ;

a* Déviations de direction*

C88 AVATOlflfi PATHOLOGIQCE GéHÉHAtK.

1^ GCBMB. DériâTIOVS BK «TTATII» BBS TêMtWa

Deox espèces : i^CSiangeinent de régmi ;

y Inversioa splaiiGhiik|ae.

3* OBaiB. uàwunan db

Une seule espèce : Des indiiiaisoiis par rapport à laie do corps oa è Taxe de loiigaiie.

(Test dans cet ordre que je vais présenter cpidquesooDsidëratioos d'anatoniie pathologique générale sur les déviations ou diastases.

PREMIER ORDRE

Les déviations ou diastases des parties dures compreiinent deux genres : i" /es diastases dans la comiguSté ia 4n; 2* les diastases dans leurcantmuiié.

PREMIER CERRB.

Dans ces dé viatious on diastases il y a changement dans la direction des os, dont les axes se rencontrent sous des angles anormaux^ et, par suite, modification dans les rapports des surbces articulaires. Cette déviation tient tantôt au relâchement des moyens d'union, ligaments, lames aponévrotiques, tendons et muscles, déviations ou diastases fOf relaxation^ i'* espèce ; tantôt , au contraire, à la rétractioD et à la rigidité de ces mêmes moyens d'union, déviations ou diastases par rétraction^ a* espèce.

SIXIÈME CLASSS. DES DÉPLACEMENTS PAR DÉVIATIONS. M9 i"* nrècc. D^Tiationt on diiistasM arliciilaires par relaxalkm»

Cett à ces déviations articulaires par relaxation , c est« à«dire par relàcbemeDt sans déchirure des moyens d'union des osy qu a été depuis longtemps appliqué le mot diastase^ que j'ai cru devoir généraliser, bien qu à la rigueur son acception étymologique puisse soulever quelques objections à cet égard. ^

Les diastases articulaires sont caractérisées par une mobilité contre nature , un cbevauchement avec déplacement incomplet des sur£BM:es articulaires , par suite de la laxtté plus ou moins considérable de leurs moyens d'union.

Le plus souvent accidentelles , les diastases articulaires sont quelquefois congénitales.

A. Dlattates artteolalrei aeeidaitellBi.

Elles peuvent être la conséquence i<> de la distension des ligaments articulaires; 2^ de la paralysie musculaire; 30 de maladie des extrémités articulaires.

Il est une diastase physiologique qui peut quelquefois devenir pathologique ; c'est celle des symphyses pubiennes et sacro-iliaques , dans les derniers temps de la grossesse et à la suite de laccouchement.

On sait, en effet, que dans les derniers temps de la grossesse, les symphyses pelviennes et plus particulièrement la symphyse du pubis , deviennent le siège 'd'un travail fluxionnaire qui a pour effet rallongement et la mollesse des ligaments : dans quelques cas cet allongement est porté au point de gêner la progression qui a pour effet un retentissement douloureux dans les symphyses, lequel résulte du chevauchement des surfaces articulaires. Ge genre de diastase mériterait le titre de diastase par mouve^ ment fluxionnaire.

f Diastases articulaires par distension. La distension de» I. kk

690 ANATOMIE PATHOLOGIQUE ÔÉMÉRALfe.

lig40ieBU d'une arckulation dans les eatorses répétées a pour conséquence la diastase. Une articulation qui a été lé siège d*une luxation peut être le siège d'une diàstase. C*est ce qu*on voit surtout pour Tarticulation tempopomaxillaire. L^habitude de mouvements articulaires considérables qui tendent sans cesse à dépasser les limites nalurelles conduit souvent à la diastase. Ainsi Thabitudeda bâillement pour Tarticulation temporo-maxillairé(i); ainsi les carriers, qui fatiguent beaucoup l'ardculation du poignet dans le sens de labduction, sont-ils sujets a one diastase des articulations radio-cubitales inférieures et radiocarpiennes avec hypertrophie considérable de rextrémité inférieure du cubitus qui parait luxée. Ainsi les enlants en bas âge que leurs bonnes promènent en les tenant par la main , et dont les chutes fréquentes sont prévenues pr un mouvement bnmquede soulàveineiH,sont sujets audéidacement incomplet ou diastase dç Farticulation radiocubital^ supérieure. A la suite dliydrarthrose chronique, ou de plusieurs hydrartboses successives, il arrive que les ligaments articulaires, distendus outre mesure» ne peuvent revenir à leur état premier et maiutenir solidement le» surface^ articulaires dans leurs rapports naturels.

ao Diastases par paralysie musculaire. Le type de cette diastase se voit à l'articulation scapulo-humérale, pr 3uite de la paralysie du deltoïde. Le poids du membre que ne contrebalance plus lactiotu musculaire (a) a pourcot-

(i) La dUttue de rarticalation tcm^rQ-maxUJaire p^ut aller jQ9(|i** déplacement complet,jusqu'à la luxation de Vos maxillaire inférienr «tf« perdre son caractère de diastase ni revêtir le caractère de taxation pro* pr«ment dite, cnr Août iivons vu que la dëcMrure det fi(»ameMi«rti^ iMrea était aa caraetèra «»« ^um mm d« la lotatMO y ec kt il ny a^ fftlàcheç^eBt aam déchirure. En outre ^ la faciliié arec kqueMe s'opère et déplacement me paraît exclusif de la luxation. Le déplacement temporV' maxillaire établit la transition entre la diastase et la luxation.

(3) Cest dans le cas de paralysie musculaire qu'on peut bien âppv^ rîmporlawi* du r^ q«v joveot Ws masdes cornue mofOB ém ctoMi(i<* des» artîciilationp.

SIXIÈME GLA6SE. DK8 DÉt^LAORMKItTs ^AH DÉVfATlONS. Mi

séquence rallongement de h capsule fibreuse , lequel est quelquefois porté au point de permettre un lécartement de trois travers de doigt entre les surfaces articulaires. Dans un cas de ce genre, la tête de rhuhiërus qui portait habituellement sur un point de la circonférence de la cavité glénoYde par suite d'Un appareil contentif m'a présenté une coche verticale.

La diastase des articulations du genou n est pas moins remarquable dans le cas de paralysie incomplète des membres inférieurs, lorsque le malade continue à marcher avec des béquilles; dans ce cas, an relâchement des ligaments de iarticulation qui tient à la paralysie, se joint le relâchement qui vient de la distension , et comme à la suite de ce relâchement les surfaces artîctilaires se rencontrent dans une mauvaise direction , il y a usure de ces surfaces.

Je n'ai jamais vu de diastase articulaire plus considérable que chez une Femme de la Salpétrière , incomplètement paraplégique, qui marchait avec des béquilles et dont les genoux volumineux par hydrarthrose et par usure des surfaces articulaires faisaient à chaque mouvement un angle obtus rentrant en dehbhs et en avant et saillant en dedans et ett arrière. Les ardculations des genoux avaient entièrement perdu leur caractère de ginglymes angulaires.

Dans ce cas , il y avait à la fbis diastase par distension, diastase par paralysie musculaire , et diastase par usure des extrémités articulaires.

3** Diastase par maladie articulaire, La diastase par suite de maladies articulaires est la plus fréquente et la plus complète; elle est le résultat : !• de la distension des ligaments par l'accumulation de la synovie ; a* delà moindre résistance de ces ligaments devenus le siège d'une inflammation chronique; 3** et surtout de Tusure des extrémités articulaires, qui a pour (Conséquence un allongement relatif

quelquefois considérable de ces ligaments. L'articulation du genou offre le type le plus parfait et le jAus fréquent de la diastase par usure des extrémités articulaires. On m^a présenté , sous le titre de Luxation incomplète du coude en arrière, une pièce pathologique que je regarde comme appartenant essentiellement aux diastases par usure des extrémités articulaires. Dans aucun mouyement les surfaces articulaires ne pouvaient s'abandonner complètement: les extrémités articulaires , dépourvues de cartilages , étaient déformées et avaient augmenté considérablement de volume ; les ligaments articulaires , confondus avec les muscles environnants dont les couches profondes avaient subi la transformation fibreuse, constituaient une capsule orbiculaire ; quatre os sésamoïdes se voyaient dans Tépaisseur de cette capsule, savoir : deux antérieurs qui répondaient aux deux bords saillants de la gorge de la poulie humérale; un troisième situé dans l'épaisseur do muscle anconé; un quatrième dans l'épaisseur du ligament latéral externe de l'articulation.

La diastase par maladie articulaire se voit à son maximum d'intensité dans les]articulations métacarpo-phalangiennes , dont la diastase finit par aboutir à un abandon complet des extrémités articulaires, à une luxation consécutive (i).

La diastase par maladie articulaire de l'articulation de l'atlas sur l'occipital, et de Iaxis sur l'atlas, mérite une mention toute particulière à cause des accidents de compression de la moelle dont elle est accompagnée.

H importe de remarquer que si l'usure des extrémité<i articulaires amène des diastases , de même la diastase par relâchement primitif des ligaments amène des usures : car pour qu'il y ait usure, il suffit que les surfaces articulaire5 se rencontrent dans une direction autre que celle qui

(t) Voyex Anmtomic palhoto^ique, avec plancher, XXXIV'* livr.^ pL i.

leur est naturelle, attendu que dans cette mauvaise attitude il y a pression , frottement exagère sur tel ou tel point de ces surfaces.

s. Déviations ou dlitUiai irticulairet oongénitilet.

Déviations articulaires congénitales par relaxation. J ai feit représenter {^nat. pathoL^ avec planches, II* livr.) un fœtus qui, par suite d'une attitude défectueuse dans la cavité utérine, attitude telle que les membres inférieurs étaient allongés au-devant du tronc, et que les pieds arc-boutaient contre la mâchoire inférieure, au-dessous du menton, présentait non seulement des pieds-bots et des mains-bots, mais encore une diastase considérable des articulations du genou, de telle façon que ces articulations faisaient un angle saillant du côté du creux du jarret, et rentrant en avant.

a* stPÈCK. D(SyiatioD8 ou dÎMttMS aiticnlairps pur réiraciioD«

Les déviations ou diastases articulaires par rétraction sont caractérisées par un changement de direction permanent qui résulte du raccourcissement ou de la rétraction des ligaments , des aponévroses , des corps charnus des muscles et de leurs tendons, des tissus cicatriciels , en un mot de toutes les parties qui peuvent exercer quelque influence sur les articulations. Elles sont accidentelles ou congénitales.

A. Déviations oa diastases artlcuialres par rétraction accidentelle.

On peut les diviser en plusieurs sous-espèces, d après la cause qui les produit.

«■» sous-nrici. Dévlationa par launoMUté on par rétraction élasUi|iie*

Indépendamment de toute autre cause, il suffit qu'un membre soit resté quelque temps dans une attitude immobile pour que les mouvements de ce membre deviennent absolument impossibles; si bien que, dans un grand nombre de cas, la rigidité articulaire qui eu résulte a pu

694 ANATOVIS PATSOU)aiQUft GjftlVftUU.

étr^ prUe pour upe aiikylose. (Voyez Classe Jks adkésian$^ 4»hylosû.) t>a rétraction par élasticité de tissu est m ^fhx un des principaux caractères des tissus muscolaîre et fi* breux. Dans quelques cas, les muscles eux-mêmes, longtemps inactifs, finissent par perdre en partie leur Cacolté contractile , en sorte qu^on a pu croire à Texistence d^one paralysie en même temps que d'une ankylose alors qu'il nV avait qu'une simple diastase par rétraction. Le remède à cette déviation, c'est d'imprimer au membre qui en est le siège des mouvements prudents, de manière à dépasser chaque jour la limite des mouvements de la veille. En regard de la propriété de rétractilité des muscles, des teudons et de tous les tissus fibreux, on trouve Textensibilité, qui permet aux tissus rétractés de reprendre peu à peu leur longueur normale, et qui permettrait même de U dépasser si on prolongeait ou si on exagérait l'emploi des appareils d'extension. La seetion d«8 tendons rétructés qui entourent l'articulation déviée n'est donc pas indispensable, mais elle est utile en ce sens qu elle abrège de b^^ucoup la durée du rétablissement du membre. Les muscles ne tardent pas à recouvrer leur contracôlité , à moins que leur atrophie n'ait été portée jusqu'à la transformation adipeuse. Dans ce cas, on retire les meilleurs effets de l'électricité , qui réveille les contractions de la fibre musculaire partout où cette fibre n'a pas perdu tous ses caractères de fibre contractile : j'avais dans mon service une jeune personne qui, à la suite d'une chute volontaire d'un lieu très élevé, avait en plusieurs fractures, dont une de la cuisse , et une luxation de l'extrémité sup>érieure du péroné. Il lui était resté une déviatioii du pied avec paralysie apparente des muscles des régions exieme et antérieure de la jambe, en sorte qu'il était probable que la nerf sciatique popiité externe avait été déchiré au mo- BMnt où il contourne la psutie supérieure du pér<mé ; je priai M. Duohesne, dont l'appareil ingénieux permet d'a^r

jours avec chevauchement de la jambe en arrière sur la cuisse, dans le cas de tumeur blanche ; telles sont les dévia* tions par rétraction des articulations du coude, des doigts, par suite d*inflammation articulaire, d*usure des carti* lages traumatique, rhumatismale ou goutteuse. La rétrac!tion élastique par immobilité joue toujours un grand rôle dans ces déviations , dont Tankylose est le dernier terme.

•• Mws-nrÉai. Déflation ptr rétncllon, MMe dt pmlyrie moMolalre.

Il est bon de rappeler ici qu il y a des paralysies avec flaccidité et des paralysies avec rigidité musculaire : dans le premier cas, il n*y a aucune déviation; dans le second cas, le membre est toujours dévié dans le sens de la flexion. Qui n a vu , à la suite de certaines hémiplégies , le membre supérieur présenter une flexion avec rigidité portée à ses dernières limites des articulations phalangiennes, métacarpo-phalangiennes, radio -carpiennes, si bien qu'à la longue il survient dans les sur&u:es articulaires des déformations consécutives qu'on a pu prendre pour des déformations primitives.

Les paralysies partielles» qui portent exclusivement sur les extenseurs, comme dans la maladie de plomb, ont pour conséquence la flexion complète et permanente du membre paralysé.

Il est bien évident que dans la déviation par paralysie la section des tendons des muscles rétractés serait corn* plétemeot sans efiet quant au résultat du mouvement des membres, et qu'en conséquence elle doit être rejetée* Il faut d*ailleurs bien se garder de confondre cette déviation par paralysie de la déviation par contraction musctilaire, dont je vais dire quelques mots.

0» •oof-nrftci. DévUtSon pw rétraction , mite da oostracUoo moKnlalre.

1 el est le torticolis produit par la contraction involon-

^99 AN4'Ï0MXÇ PATHO|X>GIQUC GÉNÉRALE,

t^ire, spasmodique, parmaaente de Vun de$ chefs ou des deux chefs du sterno*cléido-mastoïdien, espèce de tortico- Ua qu'il fyai biea disûaguer de celle qui est le résultat d'une maladie des articulations de la tête avec la colonne vertébrale.

Pans le cas de torticolis musculaire > il arrive souvent qu'on peut guérir instantanément le malade en ramenant brusquement, par une violence douloureuse, la tète dans une dîreotion opposée à œUe que lui donne le muscle contracté. Il suffit quelquefois d allonger le muscle de quelques millimètres par une secousse l^ère, brusque et inattendue, pour que immédiatement, ou peu de temps après, la tète reprenne spontanément sa direction normale. Il semble que le muscle spasmodiquement contracte en dehors de toute influence de la volonté, réalise la force de sittlation fixe de Barthes , laquelle n'a besoin que du plus léger allongement pour céder la place à la contfacdoB Tolontaire. (7est ainsi que, ohetf une jennefitk de dott^e ans environ, par un montement l^^ea*, brusqae et inattendu, j*ai pn obtenir la guérison d*un torticoKs musculaire qui avait déjà six semaines de durée. C^esc de éette manière qne je m'explique la guérison spontanée du torticolis d'un adolescent, déviation qui datait d'un mois environ, et qui avait résisté à un grand nombre de moyens : le malade fut réveillé par une atroce douleur causée sans doute par un mouvement exécuté dans un rêve, et se trouva guéri. J^ai vu chez une jeune fille-, qui à la suite d^une attaque t'e nerf^ avait conservé les doigts fortement fléchis contre la paume de la main depuis dix jours, nn mouvement forcé d'extension amener la guérison instantanée.

Si la contraction persiste plusieurs mois, plusieurs années, le muscle rétracté, atrophié, fibreux, forme une corde tendue qui finit par devenir incapable d'allonge-

nXIÈlIE GLA999« DEa d£PUCEM69T9 PAA P^VUTIONS. 699

meut, et dont la «ection par la méthode sous-cutaa^e est pratiquée avec le plus ^and $uccà3.

? • •ooMwàak iMvMloB ott aiMlite arttoililM pir totiltott.

Pour compléter le tableau des déviations articulaires , je crois devoir mentionner les déviations articulaires par rotation des os autour de leur axe, déviations qui sont un des symptômes les plus importants des maladies articulaires, et supposent presque toujours une luxation. Ainsi la rotation du membre inférieur de dehors en dedans est une conséquence nécessaire, et par conséquent un des signes les plus caractéristiques de la luxation , soit traumatique, soit consécutive, du fémur en haut et en dehors, et lorsque la luxation n^est pas réduite, cette rota^^ tien du membre est permanente.

s. DéYlalloBi articnUiret oopgénilakt ptr rétractkNi.

Les pieda-bots et les mains^bots congénitaux doivent 4tre rapportés à cette catégorie.

Quatre espèces de pieds-bots sont admises par le^ aU'v teurs : le pied- bot vamSf caractérisé par la déviation ou renversement en dedans du pied, lequel par conséquent appuie 9ur le sol par son côté externe) le pied -bot valyus^ qui est Tinverse du précédent, et que caraotériae la déviation ou renversement en dehors du pied, qui porte aur la soi par son côté interne î le pied-bot éqianf danf lequel le pied étant maintenu dans nne très forte extenaion sur la jambe , ne porte sur le sol que par les orteile, et sur les extrémités phalangiennes écartées des os metataraians; le pied-bot talus^ qui est Tinverse du précédent, dans lequel le pied , maintenu dans une flexion forcée , ea fece dorsale appliquée contre la face antérieure de la jambe, ne porte sur le sol que par le talon.

Je vais dire quelques mots sur le pied-bot varus, qui est le plus fréquent, parce quil n est que Texagération de la poaitMn nornale du pied chez k fcatus ; dana oette dévia-

700 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE.

tion OU diastase, le pied a subi une double déviation ; son axe antéro-postérieur/ dirigé de dehors en dedans , décrit une courbe à convexité antérieure ; son axe transversal, au lieu d'être parallèle à Thorizop, est plus ou moins incliné sur le plan du sol ; et ce .sont les degrés de cette inclinai- 3on qui mesurent les degrés de la difformité : ainsi la iace dorsale du pied regarde en avant, les orteils sont dirigés en dedans , le bord externe du pied regarde directement en bas, le bord interne du pied regarde en haut, et forme avec le tibia un angle droit rentrant en dedans. Le malade marche tantôt sur le bord externe du pied , tantôt sur son bord externe et sur une partie de sa face dorsale. Deux plans verticaux qui passeraient Tun au devant , ratitre en arrière de la jambe comprendraient la totalité du pied.

Les détails dans lesquels je suis entré ailleurs (i ) sur la conformation des os, des ligaments des aponévroses et des muscles dans le pied-bot varus et sur Tétiologie de ce vice de conformation, me dispensent de traiter ici les ques tions intéressantes qui s'y rattachent. Je nie contenterai d'un résumé succinct.

i^ Dans le pied*bot varus , comme d'ailleurs dans les autres déviations congénitales du pied , il n'y a pas luxation de l'astragale, mais bien déplaéement incomplet des surfaces articulaires, déviation suivant l'axe , coude anguleux formé dans la ligne articulaire de la première rangée du tarse avec la deuxième rangée, la première rangée étant sur la ligne de la jambe, la deuxième rangée étant sur la ligne du métatarse et des orteils.

^^ Ce déplacement incomplet s'accompagne d'une déformation notable de l'astragale et du calcanéum , d'une part, du scaphoïde et du cuboïde, d'une autre part ; l'astragale (et non la scaphoïde, ainsi que le disait Scarpa) est

(i) Voyex Anat, pathol., avec planches, II* IWr.» texte des planches s, 3 ei 4* — Voyex aussi Bouvier, Mémoire sur les pieds^bots • dans les Mèmoins de P Académie de médecine j Piria^ l838, t. VU, p. 4l ■ «t ^«itiT,

de tous les os du tarse celui qui a subi la plus grande déformation : sa tête est réduite aux deux tiers , à la moitié, et quelquefois au tiers, au quart de son volume ordinaire, ou plutôt une bonne partie de cette tête ayant abandonné la cavité du scaphoïde, s'est dépouillée de son cartilage, est venue se placer sous la peau de la face dorsale du pied qu elle soulève, et forme une tumeur d^autant plus volamineuse que le déplacement est plus complet. Dans quel« (|ues cas rares , la marche se fait en partie sur cette tête de Tastragale , devenue, par une transformation bien étrange, supplémentaire de Jatubérosité du calcanéumou du talon; et alors des végétations osseuses, souvent considérables, naissent de cette tête.

30 L'aponévrose plantaire n'est pour rien dans le piedbot; elle n*est nullement raccourcie; elle ne s'oppose nullement au redressement du pied ; elle était considérablement amincie, ainsi que toutes les aponévroses et tous les tendons de la jambe, chez un adulte pied-bot.

4® Les muscles et nerfs de la jambe ne présentent rien de particulière la naissance, sauf la rétraction des muscles adducteurs et extenseurs et de leurs tendons; cette rétraction , toutefois, n'empêche pas le redressement du pied, qui se fait avec une grande facilité. Plus tard, le redressement complet du pied devient de plus en plus difficile; le tendon d'Achille, en particulier, oppose une résistance de plus en plus considérable, car la progression augmente singulièrement le renversement du pied-bot de naissance. Plus tard, les muscles de la jambe condamnés à l'inaction par le renversement du pied passent en totalité ou en painie A l'état graisseux. Dans le cas figuré planche 3*, 11' livraison, qui a pour sujet une femme âgée de quarante et un ans, tous les muscles de la jambe^ moins le jumeau externe, avaient subi l'atrophie adipeuse. Cette atrophie, cette transformation adipeuse des muscles de la jambe, et même de l'accessoire du fléchisseur com-

70/k ANATONIB PATHOLOGIQUE GÉNÉBALE. .

suivant 1 axe du membre , au niveau de la fracture , un chevaucbemeot plus ou moins considérable» une déviation dans le sens de la rotation trahissent toujours fAus ou moins la présence d'une ancienne solution de coDtinuitë. Les collectionsde tous les cabinets d'anatomie pathologique contiennent des exemples de déviation extraordinaire, par exemple, de déviation à angle obtus , et même à angle droit , de fractures du fémur et autres abandonnées à elles> mêmes*

Existe-t-il des exemples de courbures ou déviations in* stantanées des os produites par des violences extérieures^ Ces courbures ou incurvations instantanées et néanmoins permanentes ne peuvent être admises que chez les enfants, et encore dans les régions constituées par deux os, par exemple à lavant-bras et à la jambe. Cette incurvation, que laction musculaire suffit quelquefois pour redresser, doit être la conséquence de la rupture d'un certain nombre de fibres osseuses. Je ne puis d'ailleurs invoquer d^autre (ait d'anatomie pathologique à Tappui de cette opinion qu'un cas de fracture incomplète de la clavicule présenté à la société anatomique.

s. DériatkNi» oa dlwtate» ftponUoëa dam ki oontlnuilé dci ot.

Mous les divisons en déviations idiopathiques ou primitives ^ et en déviations symptomatiques ou consécutives.

Les déviations ou diastases primitives sont celles qui ne sont liées à aucune lésion concomitante des os, en un mot, qui constituent à elles seules toute la lésion; les déviations consécutives sont celles qui succèdent à une autre lésion des os, à la carie, à la nécrose , au carcinome des os.

1** Déviations ou diasiaaes primitiret on îdiopathiqiict det ot.

Je les appellerai aussi déviations rachitiques : toutes constituent des courbures ou incurvations. Il n'est peut-être aucun os du squelette qui ne puisse éprouver des déviations, soit

danssaformey soitdans sa direction; mais ces déviations sont surtout remarquables dans les os longs et dans la colonne vertébrale , c*est-à*dire dans les pièces du squelette qui sont destinées à former des colonnes de sustentation ou des leviers. La déviation des os peut être limitée à un seul os; elle peut occuper plusieurs os, une bonne partie du squelette. On peut dire, sous ce point de vue, qu'il y a un rachitisme local et un rachitisme général : un rachitisme local, telle est la déviation de la colonne vertébrale seule, du bassin seul , du sacrum seul , d un fémur ou des deux fiémurs seuls, des tibias, de la clavicule, etc. Dans les déviations racbitiques générales on a essayé de déterminer Tordre suivant lequel se déforment les os ; mais cet ordre me parait déterminé par des causes purement mécaniques. Voilà pourquoi les os des membres inférieurs précèdent , dans leurs courbures, ceux des membres supérieurs, et pourquoi elles sont toujours plus considérables, l! y a des courbures qui sont solidaires ou consécutives. Ainsi les déformations des côtes sont consécutives aux déviations de la colonne vertébrale. Heureusement que les déviations ou diastases de la colonne vertébrale n*entralnent pas nécessairement lu déviation de la ceinture pelvienne, et qu'il n y a aucuneespèce de solidarité sous ce rapport entre oes deux parties du squelette.

Telle est la loi d'harmonie qui existe entre la résistance des colonnes de sustentation et des leviers que ferment les 09 , d'une part, et, d'une autre part, les poids qu'ils sont destinés à supporter , et la contraction des muscles qui les. ineuvent,que jamais, dans l'état régulier, le système osseux. ne présente de déviations ; mais si cette harmonie vient à: être troublée, entre ces deux termes, dont l'un est invariable,la résistance du squelette, et l'autre éminemment variable, savoir I* le poids du corps, encore augmenté par des^ poids très lourds^ a* la contraction musculaire; alors il n'y sk plus d'équilibre entre la puissance et la résistance ; la dé-

706 AKATOIIJft PATHOLO^MiUK «MISRAUL

viatioQ est inévitable. Il suit de là qu il existe des loi» qui président aux déviations , lois oonslâmeSi inTwriableslon* que les conditions sont les mêmes; mais le point difficile pour la solution des problèmes de stalique animale an* quels doone lieu Tétude des déviations osseuses coBWtt à déterminer les données, les éléments du problènsi hi ccmditions d'équilibre. Il n'y a aucune exception à oet égard \ les lois qui président ani déviations de la colosoe vertébrale sont les mêmes que celles qui président aoi déviations des membres inférieurs : ces déviations Bippartiennent pas plus au rachitisme lesnnesquelesaatrcs; les différences d'usages établissent seules les diffénacei dans les circonstances où se produisent ces déviaiiooi.

Toute déviation suppose une diminution de solidné absolue ou relative du tissu osseux : trop peu résistants, les os se courbent ou se dévient sous Tinfluenoe de li triple action qu exercent le poids du corps, seal oo dmrf/i de Êirdeaux plus ou moins lourds ^ la traction excroét sor eux par les muscles et les mauvaises attitudes dans lesquelles le poids du corps est inégalement réparti sor lei divers points de la circonférence des colonne» de sosiei* tation. Ces courbures ou incurvations^ effbt purement wft canique » s'expliquent parfaitement par des causes ■léci' niques. Ainsi, d'une part, une moindre con^iucitéreiam du tissu osseux y une sécrétion moindre dû pboS|JHt£ calcaire» qui diminue la solidité eu augmentani ladndilitt, voilà la cause la plus ordinaire des conrlmres rackinqaes; d'une autre part , des os bien constitués peuvent se cotfber sous des poids qu'ils ne sont pas deslibés à supporter. Beaucoup de déviations du fémtur, du ttt>ia« cbesles esiants, tiennent à ce qu'on les fait marcher eo tenir su leurs jambes beaucoup trop tôt; les courbures de b colonne vertébrale, qui dépendent de lage ou de diverse* professions , appartiennent eucore à cette cat^porie. L aiiatomie pathologique des déviaiioM

SIXIÈME CLiS9E. l^K9 DÉI^ACËMENTS PAR DÉVfAtlONS. liHl

danâ la côlitimiité ded ctÈ a potir objet, non seulement Tétadè des formes ditersès sotis lesquelles se présentent les eourbtfres des os, et des changements dé Structtire qii*cmt subis lés os déviés, mais encore k détermination des conditions organi(]ûes soas Tactioii desquelles s*opèré la déviation.

Les courlyuréS des os scfùt qiïelqtieFois rexâgérrrtioiï des courbures naturelles, le plus souvent elles constituent des courbures foulés notKrélles; ces Courbures peuvent avoir Heu dans le setis aMtéro-postériéu^ comme danS lé sens transversal.

Ces cotifbures consistent dans une inflexion des os suivant len^ ailé, comine si ces os avetient été soumis à deux jforces égales agissant str^ leurs extrémités et tendant à le^ cotnrber danf$ tel ou te! ^ns. Mais lé éentre de ces courbâtes n'occupe pas toujours la partie moyenne de los.

Les lois de l'équilibré e:xpl}quent les Courbures latérales de )â colonne vertébrale. Ce^s courbures èont en général au nombre de trdis, dont une courbure iilitiale et deux de redressement. Lorsque hr éourbuf e initiale occupe un grand nonàbi'e de vertèbres, il n*y a qu'une éourbure de ^edresseffienc. Or, il est quelquefois difficile dé distinguer la courbure inrtiale des éourbures de redressement. Enfin il n existe? qu'une Seule courbure de la colonne vertébrale dcms le^ cas rares où cette colonne concourt presque tout entière à la fortnaâoti dé la courbure et représenté Un arc âecetéle à Concavité antérieure ou latérale.

QuaVit aux autres pièces du squelette, elles ne présentent jatnais qu'une seule cotirbure; mais chaque membre inféftenr, considéré dans sou ensemble comme une colonne de sustentation, présente assez souvent deux courbtires latérales en sens inverse à la manière d'un 5 italique dotît rtrtré afppartiettt ati feAiur et fantre au tibia et au

péroné.

courbures on fiicurvations rachitiques des éfs s'ac-

708 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉEALB.

compagueut quelquefois d'un mouvement de rotation ou de torsion de los sur lui-même. Cette torsion, qui est constante dans les déviations latérales de la ooloune verte brale, et qui paratt se passer daus les pédicules des vertèbres, explique pourquoi une légère déviation à la région postérieure de la colonne vertébrale coïncide avec une déviation deux ou trois fois plus considérable de la région antérieure (i).

Cette torsion de los sur lui-même n est pas étrangère aux déviations des os des membres, mais elle est bien moins considérable.

Les courbures ou déviations des os sont toujours accompagnées de difformités plus ou moins considérables de ces os. Ainsi, dans les déviations de la colonne verte* brale qui semblent porter sur les cartilages in tervertébraui avant de porter sur les vertèbres elles-mêmes, on trouve ces vertèbres amincies et comme atrophiées du côté delà concavité et réduites à la moitié, au tiers, au quart de leur hauteur, les trous de conjugaison du même côté extrêmement rétrécis, les apophyses transverses déformées, aplaties de haut en bas, atrophiées. Aumaximum de leur déviation, les os longs s*aplatissent et s^élargissent à la manière des os larges. Le canal médullaire singulièrement rétréci et raccourci est refoulé du côté de la convexité. Quelqu^ fois même ce canal est absent et remplacé par du tissu spongieux plus ou moins dense. Il s*est organisé du côté de la concavité de la courbure une espèce de colonne osseuse très compacte qui renfonce singulièrement Tos dans ce sens, tandis que la paroi antérieure du canal, lorsque ce canal a été conservé, est extrêmement mince.

Quant aux diverses altérations à travers lesquelles passent les os depuis le premier moment de Tinvasion du rachitisme jusqu à sa terminaison , altérations que

(i) Voyex BulUÙH de la Société anatomique ^ i*' bulletin, i"* wnoéi* i8a6, une deacriptioti uès détaillée d'ane colonne vertébrale radûtiqM.

M. J. Guérin a divisées en trois périodes, sous les titres de période d'incubation, période de déformation, période de terminaison ; attendu que les auteurs qui se sont le plus occupés de ces questions, et en particulier MM. Rufz, Dugès, Stanley, Bouvier, Guérin, ne sont pas d accord entre eux, j'ajournerai toute discussion à cet égard jusqu'au moment où je traiterai des lésions du système osseux en particulier ( Voyez Anatomie pathologique appliquée).

Je dirai seulement paranticipation qu'il faut bien distinguer, dans ces recherches, les modifications de structure des os incurvés qui ne sont autre chose qu'un travail de réparation, de restauration, des altérations qui constituent la maladie elle-même. Ainsi je considère le tissu fibreux signalé par M. Bouvier du côté concave des os rachitiques et le tissu fibreux considéré par cet auteur comme le résultat d'une transformation partielle du tissn osseux raréfié en tissu fibreux, comme un tissu fibreux de nouvelle formation destiné à fesser à l'état osseux et à servir de moyen de consolidation. Je regarde également comme un tissu osseux de nouvelle formation ce ti5>su osseux désigné par M. Guérin sous le titre de tissu spongoide^ qui se déve* loppe sans passer par l'état fibreux et qui paraît destiné à remplir les vides des mailles du tissu osseux.

L'altération qui constitue la maladie elle-même , c'est un trouble dans la vie de nutrition de los, la prédomi* nance du tissu spongieux sur le tissu compacte , avec diminution de sécrétion du phosphate calcaire ; d où le défaut de résistance de l'os, son nimollissement qui le fait ployer sans se rompre, comme un oa soumis pendant quelque temps à un acide très étendu.

a* Dënatîont ou diastaiies symptom a tiques ou con»ëcnti?«t des ot.

J'ai considéré comme idiopathiques ou primitives les déviations que présentent les os dans la maladie connue sous le nom de rachitisme ^ maladie qui porte exclusivement

stfr ]esffBfime 3e réyèle que par ces déviations. J'ai|iai« PD ég^ipentra|)ger4ai)6 1^. mêiqe catégorie les 4éviatiopi qifp ^u(>is;^^Dt les 09 du squelette dai|6 la aialadie oooDue som |e pQpi àHostéo-malaxie^ lésion du syst^m^ oiseux, bi^n plu^ générale encore et bien plps profonde que le rfiçbUispfe^ e( dans laquelle Ips ps, privés de pbpfphate calcf|if e dans des proportions diverses, sp déforment cpoiDie une cire molle » se tordent, s'infléchissent dans tous l^s se99 sous Tac^ioii des muscles et squs pelle du poids dn cprp^i même 4an§ l'altitude horizont^le. Au snounum ds ci^tte ^teratiop qui finit par envahir (outes les pièoss 4q sqiielef te » les ps sont ex^cteniept dani le même état qm s'ils avaiçpt ^té presque copaplé^eipentdépoiiillés de p^es^ ph^te calcaire par Faction prplongée de Tpu^ide nitriqus; tel étftit \^ cas d un jepne bonune mor( k rhôpitalGocbio, qne j avais yi| pendant sa yie , dont j 9i étudié le squilet|^ ^veç beaucoup de soin après sa mprt, e| dontl'observfitiop a été publiée avep tons ses détails par M* Staeiki* Q^ ni^lbepreux jeqne homme avait la poitrine tout à hit d^ibrmée par Taffaissep^ent des côtes ramollies) la retpir ratipn était extrêmement précipitée, et le cœur 4X)mpri"M pfu^ss^ttrès gêné dans ses mouvements. Non seulement les os étaient considérablement déformés, mais leur strofti|re était notablement modifiée, creusés qu'ils étaient de cf llules pli|s .011 moins c<msidérables contenant une w»r tîère gélatineuse.

Les déviations consécutives des os les plus fréquentei sont le résultat c]e lésions du tissu ossenx qui ont diminué sa force de résistance. Ainsi j'ai vu un tibia nécrosé avec déviation anguleuse de 1 os nonveau, lequel n'avait pas acquis une assez grande solidité pour soutenir le poids du corps. Les caries , les cancers des os amènent plus squventdessolutjon^decontipuitéque des déviations, {ya maladie de la colonne vertébrale, cpnnue pous le notp

4e vm{ de fo(t, 9t qn? If4 recherpbe# d« M* ^éUm

SrXIÈMR CLAttB. Mt DAPf.AO«MRirni t»At lllf^VtAnONA. 711

teodenc à foire conBidérer comme le n^tiUnt He tnberciihfi enkyilés ou infiltrés des os, a pref^qtie toujours, poar eonséqueoce* une gibbosilé, quelquefois sous forme de courbe autéro-poslérîeure régulière, appartenant à un cercle d^un diamètre plus ou moins considérable ( i ) ; d'autres fois sons forme anguleuse, et même dans quelques cas les deux tronçoDS de la colonne sont réunis à ongle très aigu. Lorsque la destruction porte sur ui) grand nombrt de vertèbres , elle entraine beaucoup moins de désordre que lorsqu'elle porte sur une seule Tertèbre. La paraplégie par compression de la moelle est la suite fréquente de la déviation anguleutf de la colonne vertébrale.

Comme déviations consécutives de la colonne vertébrale, je mentionnerai Tinclinaison latérale de cette colonne, par suite de pleurésie chronique.

C. Déviatlont on dlaitMM oonstoltalei drat la oonUmiité dei ot.

Excessivement r^res , j'ei) ai vu un exemple très rt inarw quable dans un cas de gros3es9e double. La compression à laquelle fut soumise Tune des jumelles, qui est un phénorqàne de petitesse, par sa sovur, qui est venue-au monde trois fois plus forte qu'elle , me parait être la cause de la courbure et de la brièveté des deux fémurs. Dans un cas où le foetus est venu sur lui-même en double, la moitié inférieure du tronc flëcbie latéralement sur la moitié supérieure, la déviation de la colonne vertébrale était encore bien évidemment le résultat de la compression. Les déviations congénitales dans la continuité des os seraient d'ailleurs bien plus fréquentes si les articulations n'absorbaient, pour ainsi dire, à leur détriment, la plupart des

(i) y m vu confondre une inciirv«ûoD coq^écutive «otécp-poci^rimire av^r une înrurvatiun rachitique. Dans quelqoef cas, la déTiatÎQn de la colonne vertébrale a lien subitement par récrasement d'unevertèbre dont la lleftirttction fjiraduelle a commence par le centre da corps de celte ▼e»t^br#«

causes de compression auxquelles le fbetus est exposé. Peut-il exister des déviations congénitales des os indépendantes de toute cause de compression, par le seul fait de la diminution du phosphate calcaire? Je n en connais pas d'exemple.