DEUXIÈME ORDRE

Dévtettoiu 9m «UisteMft éct partlM mollet*

Les déviations ou diastases des parties molles peuvent être divisées en déviations de situation et en déviations de direction. Les .unes et les autres peuvent être congénitales ou accidentelles.

PREMIER GENRE

Des dènations oa diastases de situatioii.

Les déviations ou diastases de situation des parties molles embrassent i^ les déviations par changement de région ou de situation^ a* les déviations par inversion splanchnigue,

x'* BtPàcK. Dènations oo diastases par changement de région.

Tjes déviations par changement de région peuvent être congénitales ou accidentelles : les déviations congénitales ne s'observent guère que pour les reins et les testicules. Les déviations accidentelles auxquelles participe un bien plus grand nombre d*organes sont le résultat soit de pressions extérieures , soit de tractions exercées directement sur les organes. Voici un résumé rapide des principales déviations ou diastases par changement de région des divers organes.

Déviations ou diastases par changement de région des ma-melles. Chez un assez grand nombre de vieilles femmes de la Salpétrière, j'ai vu les mamelles occuper la partie inférieure de la poitrine et même la partie supérieure de

Tabdomen , et se rapprocher ainsi de la position qu elles affectent normalement chez les animaux : je ne pense pas que cette disposition soit congénitale; j'ai cru devoir la rapporter à un déplacement de région dû à l'habitude où sont ces vieilles femmes d attacher les cordons de leurs jupons au dessus des mamelles : la laxité des moyens d*adhérenoe de la mamelle, d*unepart,et d*une autre part, Tattraotion exercée sur les cordons , et par conséquent sur les mamelles par le poids des jupons , quelquefois très lourds , expliquent parfaitement cet abaissement considérable.

Dévîaîwnsoudiastasesparc/umgementderégion du testicule. Toujours congénitales: Tëtude du développement ou plutôt de la migration du testicule depuis la région lombaire, où il est placé dans les premiers temps de la vie intra-utérine, jusque dans le scrotum où il ma paru exister constamment au huitième mois de cette vie (i), donne parfaitement la clef de ces déviations congénitales du testicule. Ces déviations, auxquelles s'applique si bien la loi de l'arrêt de développement, ne sont autre chose que le ré« sultat de l'arrêt ou du retardement dans le travail d'évolution par lequel le testicule est entraîné peu à peu à travers le trajet inguinal jusque dans les bourses. Or, tantôt les testicules occupent leur situation primitive dans la région lombaire; tantôt on les trouve dans la fusse iliaque interne, derrière le canal inguinal; ou bien encore le testicule est engagé à moitié , aux deux tiers , en totalité, dans ce canal qu'il ne Franchit jamais ou qu'il franchira plus tard à l'occasion d'un eHbrt. Or, la descente tardive du testicule est toujours accompagnée d'une hernie dont le sac est commun au testicule et à l'intestin déplacé. Chez quelques sujets adultes, j'ai trouvé le testicule hors de l'abdomen, situé en dedans et au niveau de l'anneau, et même

(i) Voy. JÊiutt. dncriffîivey t. tO, p. 586.

7iA AII470MTIB fATHOilMHQire OÉlrtûAUS.

un p^u 9ii-d9««us de r&oneau d« laponévrose deToblique Qj^^rne* Chi^? iiee Buj^l9, la portion de cordon qui dtfbar* dait Iwp^i^u éUkit extrèamment oourta, dupoiition qui se rapporte t>i«l^ évîdemm^pt au début d'évolution.

D^f (liions Qu dia$t^^s0S par changement de région des or-

ganes conUfius 4^n$ le thorax, -r- 1"* Du eenir, Ipdépendani«>

mofkX 4^ l'iaverçion coogéiûtale du oœur dont nous par>

Iprons bi^oiât* I0 oœur est entraîné avec le médiastin pnr

un^ tumeur développite dans la poitrine « le plus sou vont

par upépancbement considéraUe dans Tune ou lantm

plèvre. L'auscultation et la percussion ne permettant

plll4 de çoqsidérer comme congénital un dépbcemcnt

du G^mVt spiMi d'épaachement dans la oavité gauche de

lu pQitriiMf ymtwt t un jour, un grand bdpital de pro*

viQçe (c'étuit w 1834)1 je fus invité par lemédecân en

cb^i vi^ijl^rd septuagénaire , h voir un oialade dont le

ccçiir 4t9it À droite. Il me fiit facile de oenstatier que b

déplacement dn ocsiir était le résultat non d'une dé*

vi^tipil congénitale! meis d'un épanchementdansla pliure

gauche 9 ce que Tautopsie démontra peu de temps après.

a^ J)évieiiqn$ oh diastans de région du poumon. Dans le ces

de hernie dipphragmatique , le poumon est refoulé en

hfiut; dans le cas d'épanobement pleural , le poumon

{dïaissé est appliqué poutre le médiastin, à moins qu'il ne

soit retenn par des adhérences : dans plusieurs cas d'épan*

chemcint plenral ou de pneumo-thorax» le poumon adhérent

et flétri était resté fixé tantôt au sommet^ tantôt à la partie

postérieure du thorax.

Péviations ou diastases de région des viscères abdominaux. Ces déviatipns sont extrêmement fréquentes et rendent quelquefois très difficile le diagnostic des lésions abdo* mipples, Elles sont le résultat soit de la pression exercée par (e cprset chez les femmes, soit de tumeurs développées dans l'abdoraen ou d'épanchement dans la cavité péritonéale, soit de la traction exeroée sur lee viscéras pnr

Vinte^tm f ^ ai|itoat p^r Tépiploon déplaeés , ëoic «nfiii de la tomoQ du m^sentàr» «Uf luirméme.

Le« 4ép|ficepQ#iiU $t dëformiilîoiii des viscères ebdonip nau%, opérée pur Ifi pression du corset , niritent de fiier toute r^^teutiop. J'ai eu surtout occasion de Febserver cbe^ les vieilles fommi^s de le Selpétrière ^ dont nn grand npmj^re evait iipparteou h une épocpie où le rétrécisse* ment en guêpe de la taille cbes les femmes était considéré comoiq iipe beauté.

J)évia$iQns ou 4ia$tase$ de région de tesiomuœ. Pressé par le corset, restomac devient vertical par un mécanisme &eileà <x>mprepdre. En efFet, le foie, refoulé à gauche pendant que Te^tomac est refoulé h droite, présente un allongement dans le sens vertical et force Testomac i se porter directement en bas. Au mai^iipum de cette disposition, Testom^o vertieal atteint lu détroit supérieur par sa grande courbure et s'in* fléchit brusquement sur lui-même pour se porter verticale* ment de bas en haut. L'extrémité duodénale de l'estomae» maintenue par ses adhérences naturelles , ttintèt reste en place, taotét est entraînée elle-même parle veste de Ter** gaue. Ainsi on rencontre le pylore à Tombilic , aux régions ilinques droite ou gauche. La pression exereée sur lestomne par la circonférence inférieure de la poitrine^dans I4 cas de corsets trop serrés , rend également oomptii de plusieurs cas d'estomaos biloculaires ou doubles.

Ces cas de déplacement de lesiomac par pression exté«

rieure doivent être bien distingués de ceux qui résultent

de laugmentation de volume de cet organe.

Les hernies épiploïques volumineuses ingqinalfs on

4;rtirales » attirent en bas et lare du colon et Testomae lui»

même, et par cooséquent sont la source de déviations non*

sidérables.

On conçoit toute rimportance clinique de ces déviations

pour la détermination du véritable siège des lésions abdo*

miofleg.

7iù ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉmblALE.

Déviations ou diastases de région de ta rate: elles sont fort rares. J ai vu la rate occuper la région ombilicale chez une femme qui éprouvait des nausées^ des vomissements habituels et autres accidents qui avaient fait diagnostiquer un cancer de Testomac. La malade ayant succombé, nous vîmes que la rate, qui avait le double de son volume accoutumé, avait entraîné du côté de lombilic lé grand cul-de-sac de Festooiac, lequel formait un coude avec le reste de Torgaoe. J ai eu quelque temps dans mon service à Fhôpital de la Charité une malade ayant une rate très volumineuse en forme de croissant, qui jouissait d'une mobilité incroyable. Cette rate flottante occupait tantôt la région hypogastrique, où elle était placée en travers, tantôt la région ombilicale, tantôt la région iliaque et Vhypochondre gauches; ce qui ma paru plus remarquable encore, c'est que cette rate déplacée exécutait souvent un mouvement de rotation sur elle-même et se présentait tantôt par sa fececonvexe, tantôt par sa face concave : c'était bien évidemment la rate reconnaissable et à sa forme semi-lunaire et à ses bords tranchants et divisés par des scissures : il était d ailleurs facile de la ramener dans Thypochondre gauche ; mais à peine labandonnait-on à elle-même qu elle reprenait Tune ou Tautre de ses positions anormales; elle était parfois très douloureuse. Des jugements divers avaient été portés sur cette tumeur singulière, dont le développement n avait pas été précédé de fièvre intermittente. Le sulfate de quinine fut sans effet sur sa réduction de volume. J'ai dû penser que, dans ce cas, Fépiploon gastro-splénique, prodigieusement allongé , permettait ces diverses évolutions spontanées de la rate, quune pression extérieure pouvait également produire.

Déviations ou diastases de région du Joie. Le foie n^abandonne jamais la région qu il occupe dans labdomen ; mais il subit des déformations plus ou moins considérables lorsqu'il est soumis à des pressions extérieures. Sous

l'influence du corset , il s allonge dans le sens vertical, en même temps qu*îl se rétrécit dans le sens transversal. Une |>Hrtie plus ou moins considérable de Torgane déborde la circonférence du thorax qui imprime sur la région correspondante du foie une rainure circulaire plus ou moins prononcée, au niveau de laquelle se rencontre le plus ordinairetneni un épaississement considérable des membranes, et dans certains cas une transformation fibreuse de la couche superficielle de-Forgane. Quelquefois même la portion du foie qui déborde la base du thorax ne tient au reste de lorgane que par un pédicule très mince. Cette déformation par pression du foie, lequel atteint souvent dans ce cas la fosse iliaque interne droite, est importante à connaître sous le point de vue du diagnostic. Combien de fois n*ai-je pas vu prendre pour des hypertrophies et même pour des lésions plus graves desim* pies déformations du foie? Je ne pense pas d'ailleurs que cette déviation par déformation soit une cause prédispo» santé de maladie pour cet organe, qui, au demeurant, gagne dans un sens ce qu'il perd dans un autre. La vésicule du fiel suit le foie dans son déplacement. Je lai vue occuper la fosse iliaque interne droite; j*ai également rencontré une vésicule volumineuse détachée de la fece infi^ rieure du foie a laquelle elle ne tenait que par ime espèce de mésentère et seulement au voisinage du col. Cette vésicule, oblongue et très considérable, était en quelque sorte flottante.

Déviations du J'oie par rotation autour de son axe, Nous avons vu que la rate pouvait se dévier autour de son axe; il en est de même du foie. Dans un cas (i), le foie présentait une disposition tout à fait différente de celle qui lui est naturelle. Sa foce inférieure regardait en

(i; PiésenU à la Société analomique par M. D€iiiar<|uay, proMC(«ttr de la Faculié.

7id àliATOia& PikTHOlOOiQUE OéHÉBAU.

avant , et par oonèéqiitet la tésicale Mîaîre oocnpaic la région aatérieure et #upénetire du foie. Die adbéreocet fibreasee très denses esiMaîent estre la iaec înférMire du diapbragiâe etlee points correspondailts du foie. Des plaques cartilafîneiise» épaisses , inr^oKères ^ avec pro^ longements radiés, se Voyaient sur cet organe an nÎTean des adhérences. Il ma para évident que ie déplaosHient du foie autour de son axe était Ké aux adhérences q«^il avait contractées avee le diapbragtne y et que cette espèce de rotation du foie était le résultat de latlraction exercée sur le foie par le tissu ôca^iciel , dont la tendance A la rétraction s'était exercée sur le fove de telle tnanière qne le bord antérieur de Forgane avait été entratné de bas en baut. Au reste, la forme du foie était cemplétement changée; elle était c^Undroïde 3 impossible de reconnaître la partie de cet organe qui avait constitué son bord antérieur; c'était le sillon transverse qui répondait k la régiofi occupée babituellemeat par ce bord.

DévùUiofUs audiasias^9duduoJénttm4 Partie fixe do canal ittiestînal, le duodénum ne peut se dépkœr que cnnaécutivemeiit 9 entraîné qu'il est, sfott par restomoc, soit pav l'inteetin grêle.

Déviations mi dkistases dujéjuno^Uon. Il est extrémenaent comnmin de voir le jéjano«iléon occuper en partie <Ml eil lecaKté là cavité du petit bassin. Je l'ai rencontré biei» soit* vent en tofialité dana cette cavité cbez les individus morte de maladies chroniques, à la suite d'un déeubitue bor»» aental longtempe prolongé. C'est chez ces iodirvidos que la. paroi abdominale antérieure semble acoollée saan m^ termédiaire à la colonae lombaire , et que les batSemenia de l'aorte sont tellement snperfici^a ^ qu'on dirait qn^ita ont lieu immédiatement son» la peau; loraque ces battements sont vigoureux, on serait tenté de croire qu'il existe ns anéwisme de l'aorte abdominale. Le rectum et la "Messie

SIXIÈME CLA»!»«. UU» HÈWiOÂ^UMM^fê PAft BÉTUTIONS. 710

étant réduits à leui* plus petil volume (i), il n'est pu élouoant que riniestin grêle, également réduit» soit reçu ensuite dans lexcavation pelvienne. Dans les ma' ladies aiguës, il n est pas rare de voir Une bonne portion de Tintestin grêle , ordinairement les circonvolutions intA< Heures , contenue dans le petit bassin. Cette disposition présente un intérêt tout particulier dans rentérite foUieil' leuse et explique en partie pourquoi dans cette maladie lu pression de la région iliaque ne développe aucune douleur cbez on certain nombre de sujets. On conçoit d'ailleurs que ces déplacements de Fintestin grêle ne petiveni étfé que temporaires, et que cet intestin reprend sb place accoutumée lorsque la vessie , le rectuaa , et les viscères abdominaux ont repris leur volume ordinaire^

Déifiaiions ou dtastases du gras intestin. Le cœcnffl n'a pas toujours la 6xité qnon loi attribue généralement. On le rencontre souvent dans Fexcavatîein pd vienne, ainsi f|ue Tappendice vcrmiculaire dont on connaît les nombreuses déviations.

Déviations ou diastases de tare du coUm. Les nombreuses déviations de Tare du colon appartiennent à la fois et à lana^ tomie normale et à Vanatomie morbide. La traction exercée par le grand épiploon déplacé on adhérent en est unecaoSél fréquente. Ces déplacements sont de denx ordres ; on biett ila ont lieu en serpentant , en zig-ng , ou bien ils ont liefi en masse. Dans ce dernier cas , le colon décrit un arc con* sidérable à concavité sopérieure, et rase en quelque sorte le détroit supérieur par son bord convexe; quelquefois nnéme il plonge dans le petit bassin. Sans donte cet aecsx>issement considérable en ionguear de t arc du colon tient souvent à nn allongement de cet arc; mais, dans un

(i) Cesi ce tfk'wk «oic sartotif cbex Pes vieilles femmes de la Salpétrîère dites gâteuses. A Vonvertare de )'abdom«o oo se f#oiité àêwiê l'sibdomcn que la portion d'intestin {'réle étendue du duodénum au pa- «|aaet iiaeniimi contenu d«as le petit bassin , paqnet intestinal atiquel s'ajoute souvent TS iliaqpM ^ eoloM , €t même le cœcum.

grand nombre de cas , c est ans, dépens des ooloos lombaires droit et gauche que se feit laccroissemeot énonne en longueur de cet arc; si bien que ces colons lombaires sont singulièrement réduits dans leur dimension verticrale, et qu'on peut dire qu'ils sont transformés en arc du colon ( i ).

Déviations ou diastases de tS iliaque. La position de TS iliaque dans Texcavation du bassines! tellement fréquente qu on peut la considérer comme normale. Aussitôt qu^un vide tend à se faire dans le petit bassin , il est rempli ou plutôt prévenu par l'S iliaque du colon, ou par quekjues circonvolutions de Tintestin grêle. L'S iliaque du colon acquiert quelquefois des dimensions verticales considérables ; si bien qu elle vient atteindre^ l'arc du colon par ses coarbures en même temps qu'elle recouvre la presque totalité des intestins grêles qu'elle sépare des parois abdominales. Un déplacement très fréquent est celui-ci : la fin de l'S iliaque se porte transversalement de gauche à droite pour gagner la symphyse sacro-iliaque droite, et se continuer avec le rectum qui est alors placée droite au lieu de Fétre à gauche. J'ai longtemps cru que cette disposition était congénitale, mais sa fréquence et surtout sa plus grande fréquence chez la femme que chez Thomme m ont iait conjecturer qu'elle devait être la conséquence de Tétat de grossesse. On comprend^ en effet , que l'utérus chargé du produit de la conception puisse , au moment où de l'excavation pelvienne il s'élève dans la cavité abdominale , soulever le raésocolon iliaque et le rejeter à droite.

Déviations des intestins consécutives à des tumeurs développées dans t abdomen. C'est une chose admirable que de voir les changements de position des viscères dans la grossesse, dans le cas de tumeurs fibreuses de l'utérus on des ovaires et dans les hydropisies enkystées , i* Tinnocuite de tous ces changements vient des replis du péritoine

(i) J*ai vu plusieurs fois l'arc da colon succéder imoiédiataflieisl «« eœcum et se continaer directement avec ÏS il

SIXIÈME CLASSE. DES DKPIMCEMF.NTi PAR DÉVIATIONS. 721

qui permeitent le glissement et le ciéplaceuient facile des intestios. Lorsqu un kyste de Tovaire remplit Tabdomen , on trouve ordtnairemetit la totalité de Tinlestiii grêle dans rhypocbondre gauche, au -devant de Festomac et qudquefois derrière cet organe, dont il est séparé par le méso«oolon transverse soulevé et devenu presque vertical. L*arc du colon occupe Tépigastre et Tun et l'autre hy pochondres. Quelquefois Fintestin grêle est disséminé dans l'un et lautre hypochondres. L'estomac et le duodénum d*tme part, les colons lombaires droit et gauche , le rectum et TS iliaque d une autre part , sont seuls restés en place. Le refo«ilement du diaphragme, rénorme capacité qu'acquièrent les hypochondres dans tous les sens , le ra* petissement du foie , de la rate et de Tintestin, doivent entrer en ligne décompte dans ce mécanisme. L abdomen étant entièrement occupé par la tumeur , c'est dans les hypochondres que les viscères abdominaux sont obligés de se réfugier. Dans un cas , le diaphragme était tellement refoulé en haut qu on sentait battre le cœur sous là clavicule gauche. La situation et la déformation de Tuténis dans le cas de kyste de lovaire , méritent d'être signalées. Dans un de ces cas , je cherchai vainement l'utérus à sa place accoutumée derrière la vessie, entre le kyste et la vessie, je ne trouvai derrière celte vessie que la tumeur formée par Tovaire ; or, Tutérus prodigieusement alfongé, déformé, était en quelque sorte éparpillé sur la foce anté» rieure de la tumeur ovarique , et ce ne fut qu à la foveur d*un stylet introduit dans la cavité utérine par 1 orifice du museau de tanche que je parvins à reconnaître lutérus dans toute sa longueur.

Diviatioms de tépfploou. Les déviations de Tépiploon qui se roule en corde adhérente ou non adhérente, qui se ren* vei*se en haut , entre le diaphragme et lestomac, qui se divise quelquefois en plusieurs prolongements , ne doi-

722 AKATOMIB PATHOLOGIQUE 6ÉNéEAU;«

vetit pas étn? omises dans cette énumération des déviations des viscères abdominaux*

Déviations par torsion du mésentère* Mais de toutes les déviations abdominales, la plus importante est sans contredit celle qui est le résultat de la torsion du mésentère eut lui-même , torsion à'ott résulte un étranglement interne et la mort. De cette torsion, ou entortilleaieDt du mésentère, qu il est très facile de simuler sur le cadavre , mais dont on comprend difficilement la production sur le vivant, de cette torsion, dis-je^ résalte une sorte darc inextmsible, à bord concave, tranchant, formé par la duplicature du mésentère, qoi est maintenu dans ua état de tension par le poids de Tintestin grêle. Ce bord trao* chant comprime la portion d mtestin grêle correspondante t;ontre la colonne lombaire ; et produit un étran{|(leni«it presque toujours mortel, avant que la gangrène ait eu le temps de se manifester.

Déviations ou diastases des reins. Les déviations par changement de région des reins sont extrêmement fréquentes. Elles sont congéniaies ou acddenSeUes, i^Les déviations congéniales des reins sont tellement fréquentes, que lesouvrages d'anatomîe normale ont diken tenir compte et mentionner les principales variétés. La variété congéoiale la plus fréquente est celle dans laquelle les deux reins réunis par leur extrémité inférieure forment au-devant de la colonne lombaire un arc de cercle à concavité supérieure. J*ai noté ailleurs (i) le cas dune £fsmme qui était minée par une fièvre hectique , dont j'avais cherché inutilement le point de départ, soit dans le thorax, soit dans 1 abdomen. Elle mourut. A louverture , je trouvai les deux reins réunis occupant le petit bassin et débordant un peu en haut le détroit supérieur : ce rein double, qui était situé derrière le rectum auquel il adhérait , contenait une grande quantité de pus qui s'était fait jour par cet in-

(i) JnéH, dncriptivej t. lU, p. 536,

SIXIÈME CLASftB. DEd DÉFLA€RMERTS PAK IIÉVtATIONS. 73S

teslin. a* Déviatious aecidenleltes des reins. Il n'est pas rare de voir un. rein ( à peu près constamment le rein droit ) occuper soit la partie supérieure de la fosse iliaque du même c6té, soit la région antérieure de la colonne lombaire. Ces reins déplacés , presque toujours sensibles à une forte pression (i), quelquefois douloureux , indépendamment de la pression , sont quelquefois pris pour des tumeurs morbides dépendantes ou indépendantes du foie , et traitées comme telles : j ai donné des soins à plusieurs personnes qo^on avait envoyées plusieurs fois à Vichy pour un prétendu engorgement du foie qui n*était autre chose qu'un rein déplacé. Ce déplacement du rein, qui est fort rare et toujooni incomplet chez Thomme^ est très commun chez la femme 9 et résulte de la pression exercée sur la région du foie par un corset trop serré. Le rein se trouve alors comprimé entre le foie qui est en avant, les dernières côtea et la colonne vertébrale qui sont en arrière, et s'échappe de l'espèce de loge dans laquelle il est contenu sans y adhérer, à la manière d'un noyau de prune entre le.9 doigts.

Cette déviation du rein s'accompagne quelquefois d'un mouvement de rotatimi du rein sur son axe en vertu duquel le hile de Torgane devient antérieur.

Du reste, il sera toujours facile de distinguer le déplacement congénital du rein d'avec le déplacement accidentel, sor le cadavre, par cette circonstance que le prentrier est toujours accompagné d'anomalies dans le nombre et dans l'origine des artères et veines rdnales, lescitielles prennent leur origine au voisinage du lieu qu*oc* cTupe le rein. Ainsi, dans le cas où le rein dévié congénitalement occupe la fosse iliaque ou le détroit supérieur du

(l) Cette fensiLiUié eât quelquefois portée très loin; on la développe ei^comprios^ni le rein entre les deux meios, dont Pane appliquée sur la région lombsire et Taslre aiir le paroi anférieore de Tabdooiea. -^ Cou* ailliez Rijer, Traité det maladUs de» reim^ Paritf iS4i| t. III, p, 76^,

72ft ANATOMIK PATHOLOGIQUE GÉMÉRALE.

bassin, ou bien Texcavation pelvienne, c est de la partie inférieure de Taorte, de lartère iliacipie primiùve, de l artère iliaque externe , et même de Thypogastrique , que le rein reçoit une ou plusieurs branches.

Sur le vivant , la distinction entre le déplacement ooagénital et le déplacement accidentel du rein ne peat être établie que par cette circonstance, que le déplacement accidentel de cet organe est presque toujours incomplet, et que chez les individus maigres, on peut asses aisément refouler le rein dans sa position normale. Dansquelqaescas le rein droit est si mobile qu'il se déplace dans les diverses attitudes et qu on peut lui donner le nom de reinfiatanu

J ai vu un cas de déviation accidentelle dans lequel le rein avait subi un mouvement de rotation autour de son axe ; il était retourné sur lui-même sens dessus dessous. Il faut bien distinguer cette rotation accidentelle de la rotation congénitale qui est beaucoup phis fréquente.

Un &it bien digne de remarque, c'est que les déviations, soit congénitales, soit accidentelles des reins, ne son t jamais accompagnées du déplacement de la capsule surrénale correspondante, qu'on retrouve toujours à sa place accoutumée. Presque toujours, dans ce cas, j'ai trouvé cette cap* suie plus volumineuse que de coutume.

3* EfPÈCB. Déviations des organes par inversion splanchniqne.

Ces déviations ou transpositions dorganes sont toujours congénitales. Je ne connais d'inversion accidentelle que celle de rS iliaque et delà partie supérieure du rectum, qui ont été refoulés à droite.

Depuis que lanatomie pathologique est cultivée avec tant de zèle, les exemples d'inversion sptanchnique congénitale, c est-à-dire , de transposition de droite à gauche et de gauche à droite des viscères thoraciques et abdominaux, deviennent moins rares, et bien que cette inversion n'entraîne aucun phénomène morbide, nous ne devons pas moins nous en occuper, et comme objet de curiosité et

comme fait d'embryogénie anormale pouvant être invoqué au besoin pour ou contre certaines doctrines relatives aux monstruosités, et pouvant d ailleurs jeter une vive lumière sur certains cas de médecine pratique.

L*inversion ou transposition latérale des organes peut être générale ou partieiie.

I* Inversion générale. Par inversion générale on devrait entendre la transposition complète de la moitié droite du corps à gauche , et réciproquement de la moitié gauche à droite. Une pareille transposition a-t«elle lieu dans l'espèce humaine? Il est probable que dans lès inversions splanchniques générales, il existe en même temps inversion du torse et inversion des membres ; mais chez Thomme , comme d'ailleurs chez tous les animaux parfaitement symétriques, celte inversion est comme non avenue , car elle ne saurait être appréciée (i). Cependant lanatomie comparée ayant confirmé cette prévision de la théorie chez quelques animaux non symétriqueSyDous devons admettre rationnellement chez Thomme l'inversion générale complète, dans laquelle, suivant la pensée aussi ingénieuse que vraie de M. Is. Geoffroy Saint-Hilaire , 1 ensemble des organes transposés représente exactement la position de ces organes dans notre image lorsque nous sommes placés en face d'une glace.

Quoi qu'il en soit, chez l'homme et chez les animaux

(i) Cette transposition générale delà moitié droite du corps tout entière à gauche et de la moitië gauche tout entière à droite a été parfaitement établie par l'anatomie comparée chez des nnimani non symétriques. Ainsi, il est psutBÏ les animaai yertéhrés des poisons insymctriques, les p/eurvnectcs y qui présentent très communément cette inversion. M. Valen» ciennes m montré à M. Is. Geoffroy Saint-Hilaire un turbot contourné ou biatourné , comme le disent les ichihyolo^isies. L'inversion gf*nérale s'obserre er>eore bien plus souvent chez les mollasqacs gastéropodes : on conçoit qu^^ dans les cas d*inverston, la coqnille spirée qoi,dans l'état ordinaire , s'en roule de (>aofhe à droite d<ins un *riis qui est en rapport nrec la disposition {^riu'r.ile dci viscères, doive *'enioulcr dans un sens opposé.

726 AVATOMIE PATHOLOGIQUK OÉHÉRALK.

symétriques, Tinversion ne peut être appréciable que pour les organes médians ou latéraux non symétriques ; car si TinTersion occupe les organes impairs médians ou pairs latéraux parfaitement symétriques, elle est pour nous comme si elle n'existait pas.

L'inversion ne peut donc pas être déterminée peur le cerveau et la moelle, le larynx, le pharynx, la partie inférieure du rectum , les organes génitaux ; mais elle peut parfaitement être déterminée pour le cœur, laorteet ses divisions, les veines, le canal thoracique , les poumons, Tcesophage, Testomac, le canal intestinal, le foie, la rate, etc.

Dans Tinversion la plus complète, le poumon trilobé on droit est à gauche et le poumon bilobé ou gauche est n droite. La pointe du cœur est a droite et la base à gauche; le ventricule droit regarde en bas, en avant et à gauche; le ventricule gauche, en haut, en arrière et à droite. Laamcavité de la crosse de loorte est à droite et 1 aorte thoracique gagne le cèté droit de la colonne vertébrale sur laquelle elle imprime la dépression qui est ordinairemeoi située à gauche (i). — Le canal thoracique, la grande veine a^ygos sont à gauche. — La veine cave supérieure occupe la partie latérale gauche du médiastiq, où elle reçoit U grande veine nzygos; la veine cave inférieur^ occupe la partie latérale gauche de la cploQfie lombaire. — Dans le cas d'inversion de la crosse aortique, les nerfs eux-mêmes, dans lu petite portion de leur trajet qui est insymétrique, ont subi la transposition.

L^estomac esta droite; la rate, toujours fidèle au grand cul*de-sac de l'estomac, occupe l'hypochondre droit. — Le

(i) Le fait de 1a présence de \a dtfpresnon ou courlmre latérale » droite aa niveau de la 3*, 4% ^* vertèbre cervicale, dans le cai d'iincr- •ion splanchnique, établit d*une manière positive, contradirtoircioent j lopinioD de Bicbat et de Béclafil , qne cette courbure ou pliit6( cette defuression latérale est le résultat d'une empreinte artérielle (voy. Anaiamit éetcriplivCy 1. 1, p. S6 ),

foie occupe Thypochondre gauche; ie cœcucn et l'appendice iléo-ccecal sont à gauche, l'S iliaque est à droite.

a* Inversion partielle. L*i aversion (lartielle, moins fri* qnente qae Tinversion complète, peut être restreinti? a l'origine des gros vaisseaux de la crosse aortique » ou k Taorte, ou au cœur, ou aux poumons. — Il peut y avoir inversion du cœur sans inversion des viscères abdoioîr naux; il ne peut pas y avoir inversion du foie sans inversion des viscères abdominaux. — Je ne sache même pas que Tinversion du foie ait été observée sans inversion du cœur et par conséquent des gros vaisseaux.

Peut-on reconnaître Tinversion sur le vivant ? Oui » sans doute, parce qu'on peut parfaitement reconnaître Tinversion du cœur et Tinversion du foie; la coexistence de ces deux inversions, et surtout Tin version du foie, peut (iiire conclure à Tinversion générale.

Du reste , Tinversion des viscères n est pas une lésion morbide, car elle n'entrave lexercice d aucune fonction, les organes ayant entre eux les mêmes rapports, les mêmes connexions. Mais il faut que le praticien connaisse ce fait pour le faire entrer au besoin dans le calcul des probabi*» lités aiK|uei il se livre à loccasion du diagnostic de certaines maladies , et il peut se faire queles données fournies par la connaissance de ce vice de conformation soient d'un grand secours dans quel(|nes cas particuliers.

Théor'e de f inversion splanchnique. L'inversion splanch* nique est un fait qu'il faut admettre comme la position régulière des organes et qui échappe à toute théorie : jene suis donc pas étonne que ce vice de conformation ait été considéré par Winslow, Meckel et Béclard comme un argument irrésistible eu faveur de la conformation primitivement vicieuse des germes. Que dire autre chose sinon que c'est une aberration des lois ordinaires de la nature qui a place à droite ce qui devait être à gauche, el à gauche ce qui devait être à droite?

La coexistence constante de Tinversion du foie et de l^inversion des autres organes splanchniques a suggéré à M. Serres une idé ingénieuse, mais qui ne saurait être considérée que comne une assertion gratuite et nullement comme une explication. Est-ce en effet une démonstration que de dire que la transposition des viscères est régie par celle du foie; que, dans 1 état régulier, le lobe droit de cet organe se déveIo|>pe en proportion de la diminution du lobe gauche; que si l'inverse a lieu, si le lobe gauche augmente en même temps que le lobe droit diminue, il y aura transposition du foie et avec le foie transposition de tous les viscères? Qui a prouvé que dans le cas d*in version, comme aussi dans le cas d adhésion , de fusion des deux foetus dans les monstruosités doubles (Voyez classe des adhésions) ^ les modifications éprouvées par le foie dominent tout le reste du vice de conformation; que, dans Tétat normal comme dans Tétat anormal, le foie soit lorgane dominant, le premier anneau de la chaîne viscérale, et que les autres organes thoraciques et abdominaux ne soient que des organes subordonnés? Quia prouvé que, dans Tinversion splanchnique, le déplacement du foie ne soit autre chose qu'une hypertrophie du lobe gauche avec atrophie du lobe droit? La vésicule biliaire , que l'observation démontre être toujours fidèle au lobe droit du foie, se transporterait donc du côté droit au côté gauche du sillon antéro-postérieur, par suite de Thypertrophie relative du lobe gauche, et la rate serait obligée de se porter dans Thypochondre droit parce que le lobe gauche du foie serait plus volumineux que de coutume ! D'ailleurs, ne voit-on pas des inversions spalncbniques partielles? Et alors comment se (ait-il que le foie perde sa suprématie?

Il résulte de ce qui précède sur les déviations congénitales par invet^sion des organes :

I* Que ce vice de conformation, aussi complet quou

SIXIÈME CLA8SË. DES UÉI>LACEM£NTS PAR OÉYIATIONS. 729

puisse le supposer, ne détruisant aucune des relations or* dinairesdes organes, les fonctions ne sont nullement troublées, d'où la longévité d'un certain nombre de sujets qui en sont aflFeotés : tel est en particulier lecas de Morand et de Méry, qui a pour sujet un invalide âgé de ^oixante^louze ans , dont l'observation excita à un si haut degré la curiosité, non seulement de l'Académie des sciences, mais encore du public.

a* Que le diagnostic de cette inversion surle vivant n'est pas impossible, mais que le diagnostic du déplacement du cœur ne suffit pas pour caractériser une inversion générale, car le cœur peut être seul déplacé , ainsi qu'il en existe un lion nombre d'observations. Au reste, il est peut* être sans exemple qu'un médecin ait été appelé à constater le déplacement des viscères splanchniques autrement que dans l'état de maladie.

3° Que dans l'état actuel de la science , aucune explication raisonnable ne peut être donnée de cette anomalie; que l'arrêt de développement ne saurait être invoqué , non plus que l'influence exercée par le dévelo{»pement anormal du foie sur les autres viscères* et que lors même qu'on établirait que le foie est l'organe dominateur dans l'inversion, il resterait toujours à découvrir la cause qui agit sur le foie pour lui imprimer un développement inverse de l'état naturel.

n« GENRE, nèristions on diattases de ta direetioii des parties molles.

Ces déviations ou diastases des parties molles suivant Taxe ou la direction de l'organe , suivant l'axe du corps, sont tantôt simples , tantôt compliquées avec des déviations de situation.

Voici les principaux exemples que présente l'économie : I o Déviations de taxe visuel ou strabisme. Dans cette déviation , l'un des axes visuels étani dévié , le parallélisme des deux axes n'existe plus. Le strabisme est simple ou dou-

TSê A0IATOM1E PATHOLOGIQUE GÉHÊBALS.

ble, suivant que la dévjation oculaire existe <f on cSti lei»leaient ou des deux oècés à la fois. Le strabisme a ét^ di* visé en convergent , divergent , ascendant on detoeo* dant, suivant que l'axe visuel est dirigé en dedans, es debers^ en haut ou en bas : le strabisme convergent est iocomparablemeut le plus fi^quent ; il est plus que probable c|u il existe aussi nn strabisme par rotation, dont la souree est dans les muscles rotateurs etqui se combine avec les antres espèces. Ces strabismes présentent d'ailleurs plusieurs degréa. M. Jules Guérin a appelé strabisme consécutif le strabisme avec exopbthalmie qui a succédé à un certain nombre d'opérations dites de straboêomk.

La théorie du strabisme laisse encore beaucoup à désirer: la faiblesse relative de Tœil dévié, fiaiblesse f|»< quelques auteurs regardent comme consécutive à la déviation , rinégalité dans la force des muscles aatago* nistesde Toeil, soit que Tun des muscles soit aflaibli, soit qu'il soit rétracté, telles sont les causes diverses successiment invo({uées potnr l'explication du strabisiue. Daesces derniers temps, c'est la rétraction musculaire qui a été considérée comme la cause générale du strabisme, etcest surtout contre cette cause qua été dirigée TopératioB de la ténotomie oculaire dite straboiomie. Une bonne anatsmie pathologique du strabisme est encore a faire. 8'ilestde$ strabismes qui tiennent à Tceil proprement dit, il en est qui, comme le torticolis, tiennent tantôt à la rétraction musciflair^t tantôt à un affaiblissement dont la paralysie est le dernier terme; d'autres qui tiennent à un affection des nerfs qui animent les muscles de l'œil; d autres enfin dont il faut chercher la source dans le cerveau; je ne parle pas du strabisme consécutif au développement d'une tumeur dans la cavité orbitaire.

Déviations dans la direction du cœur. Je ne connais pas d'exemple de déviation dans la direction du cœur indépendante de l'inversion splanchnique ; je ne connais pas non

SIXIÈME CLISSC. DBS DÉPLAGEMCHTS PAR OéVJATIONS. 7S1

plus dexemple de cœur humain verticalement dirigé coinine chex les animaux : les tumeurs médiastines, les épancliement pleuraux sont les causes les plus ordinaires de cette déviation , qui peut être portée à un tel degré que la pointe du cœur sdt refoulée à droite de la ligne médiane.

Déviations de dmction de t estomac et des iniestinSéCeê dé* viations, extrêmement fréquentes, se combinent toujours avec des déviations dans la situation. Ainsi Testomac peut être verticalement dirigé et , pour ainsi dire » sur la ligne de lœsophage, sauf au voisinage de son extrémité pylo* rique, ou il est recourbé sur lui*niéme à angle très aigu, pour gagner le duodénum. Ainsi larcdu colon» 1*8 iliaque présentent des directions , des inflexions , des sinuosités qui s'éloignent beaucoup de la direction normale : ainsi le rectum peut, originairement ou par suite d un déplacement accidentel , commencer au niveau de la symphyse sacroiliaque droite et se porter de droite à gauche dans Texca* vation pelvienne pour gagner la ligne médiane, etc.

Déviations de direction de Cutérus. lje% déviations daps Taxe de Fntérus se raitaclient beaucoup plus à l'utérus chargé du pit>duit deU conception qu a Tutérus dans 1 état de vacuité. L'utérus dans Tétat de vacuité n a point d axe proprement dit; il est flottant dans lexcavation pelvienne cil il n'est maintenu que par ses ligaments et par le vagin. Cet axe varie beaucoup, suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie et du rectum , suivant la présence ou 1 absence dans l'excavation pelvienne des circonvolutions de l'intestin grêle, suivant que les ligaments larges et ronds ont été plus ou moins distendus et la résistance du vagin diminuée par des grossesses antérieures. On peut même dire (i) que l'utérus n'a d'axe normal que chez les jeunes filles et chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

Chez les femmes qui ont eu des enfants , on trouve soq-

(i) Voyes Anaiomit descriptive^ toip» Iil« f*. 667.

7S2 A.MATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉBALB.

vent Tutëras horizontalement placé, gon fond appliqué ^ur le rectum , les intestins grêles reposant sur k fiice antérieure de Tutérus qu'ils dépriment, si bien que, lorsque les intestins grêles remplissent Texcavation pel- Tienne, il n'est pas rare de voir le fond de Tutérus regarder en arrière et en bas , et son col en avant et en haut : c'est cette disposition qu'on appelle rétroversion. Chez un certain nombre de sujets , on rencontre le corps de Tutérus infléchi en arrière sur le col utérin à la manière du ventre d'une cornue sur son bec ; c'est cette courbure anguleuse qui a lieu an point précis de jonction du corps avec le col, qui a été désignée sous le nom de rétroflexion. H peut également y avoir une antéflexion^ une injkxion laiérak,

La rétroversion est une déviation fort commune de lutérus , vu la concavité du sacrum ; mais hoi*s l'état de grossesse, est-ce bien une lésion proprement dite que la rétroversion? Je ne le pense pas, car j'ai rencxîntré un nombre considérable de fois cette disposition chez des femmes qui , pendant leur vie , n'avaient éprouvé aucun accident du côté de cet organe (i ).

Ce que je dis de la rétroversion , je le dis aussi de la rctroflexion , que j'ai rencontrée un nombre considérable de fois chez les vieilles femmes de la Salpétrière, indépendamment de tout symptôme éprouvé pendant la vie. Chez les femmes âgées , on trouve , en effet, très souvent le corps de l'utérus développé et ramolli , le col conservant sa rigidité naturelle. Or ce ramollissement préalable da corps me paraît indispensable pour que l'inflexion du corps siu* le col puisse s'effectuer (i). J'ai donc été souvent tenté

(i) Il est «Tideiit que la vacuiié on la plénitude du rectum doivent ex«rcer une grande influence sur la direction de Taicc do ruiérn«,«}oe lorsc|ne le rectam est plein, la rétroyersion est impossible, et que, J«o« ce cas , Taxe de rutériit est verticalement placé suîvaut Taxe du driroit supérieur.

(3) Dans rexplorntion de TuteVus à travers le rectum, ilfdut distin(;iirr l'augmeniation de volume do corps de Tutf rus, de sa rétroversion on de

MXIÉ:!ME CLAS8C. DES DÉPLACBMENTS PAR DÉVIATIONS. 755

de considérer comme imagiuaires ou du moins comme n^étaot pas suffisamment démontrés les accidents attribués à la rétroversion et à la rétroflexion de Tutérus hors 1 état de grossesse. Cette manière de voir ne semble-t-elie pas d'ailleurs confirmée par Boyer (tom. X, p. 5a3), lorsqu il dit que la rétroversion Je Cuiérus n a presque jamais lieu dans tiiai de vacuité de cet organe ^ ce qui veut dire, d après ma manière de voir, que cette rétroversion de Tutérus videest exempte de tonte espèce d accident.

Il n'en est pas de même de la rétroversion ou rétroflexion de Tutéras chargé du produit de la conception. Le fait de Uunter, devenu classique , établit en effet que cette rétroversion, qui d'ailleurs ne saurait avoir lieu que dans les trois ou quatre premiers mois de la grossesse, peut devenir une cause de mort. Dans le cas de Hunter, Taulopsie démontra que la vessie, excessivement distendue par Turinei occupait presque toute la région antérieure de Tabdomen, que l'utérus était renversé en arrière de telle manière que son col était appuyé sur le bord supérieur du pubis et son fond dirigé en arrière et en bas au-devant du sacnun. L'enclavement était tel qu'on ne put retirer Tutérus de l'excavation en lui iSeiisant franchir le détroit supérieur qu'après avoir divisé ia symphyse du pubis. Hunter se demande si, dans ce cas, il ne conviendrait pas de fiûre la ponction de l'utérus soit par le vagin, soit par le rectum. C'est en effet ce qui a été pratiqué dans deux cas , dont Tun à Rouen et l'autre à Lyon. Il me semble que s'il fallait en %'emr à quelque extrémité , la section de la sym* pbyse, qui a été également proposée, serait infiniment préférable à la ponction qui sera presque nécessairement suivie d avortemeot.

Il est bien difficile d'admettre Xantiversion de Tutérus, dans l'état de vacuité de cet organe, et même dans son état

M réiroflviion. J*at dr^ nîfont de rroire qae r«Ue erreur • /te souvent commitf*«

73& ANATOMIR PATHOLOGIQUE GÉNfiRALC.

de plénitude, lorsqu'il est encore contenu dans Texcavation pelvienne : ia>forine du bassin, la concavité profonde du sacrum, la surface plane du pubis^, expliquent la rétroversion et s'opposent à Tan té version qui n est véritablement possible que lorsque Tutérus a fninobr- le détroit sopérieur* Boyer, t{ui n'a pas obsevvé d'aRtéversîon par luimême et qui se borne à analyser les observations de Levret, dit que ïenyorgement de la panie antérieure de luté* rus et de ses ligaments ronds est la cause occasionnelle de

I antéversion de cet organe, et que les efforts pour remuer un fiirdeau en sont la cause déterminante»

Tout ce qu'on sait sur lanatomie patholof^ique de l'aotéversion se réduit à ce que nous a appris Levret, qui le premier l'a décrite sous le titre de éépiaeemenî transversaL

II fut conduite l'admettre en voyant la position de Fntérus sur le corps d'une malheureuse femme qui mourut à la suite de l'opératioo de la taille pratiquée pour une pierre qu'elle n avait pas. Le fond de lutérus qui regardait eo avant soulevait le bas-fond de la vessie, oe qui avait fait croire à l'existence d'une pierre enchatonnée. La cause de ce déplacement était , dit-on, dans un engorgement de la paroi antérieure de lutérus , les ligaments ronds étant plus courts et plus gros que de coutume.

Je suis donc porté à ne pas admettre rantéversîon de Tutérus hors 1 état de grossesse comme lésion morbide ; je ne lai rencontrée, dans les autopsies, que dans les circonstances suivantes : i* quand les circonvolutions de l'intestin grêle, contenues dans l'excavation pelvienne, occupaient l'intervalle qui sépare le recUim de la vessie; 3* dans le cas de tumeurs qui refoulaient l'utérus en avant, soit que la tumeur fût étrangère à l'utérus (kyste de lovaîre), soit qu'elle appartînt à l'utérus (corps fibreux).

Cependant, je dois ajouter que si je m'en rapportais à mes observations faites sur le vivant , je regarderais Tante version de Tutérus vide comme extrêmement fréquente.

Consulté par des femmes qui éprouvaient des accidents du côté de lutérus, j*ai reconnu très souvent que lorificc vaginal était dirigé en arrière du côté du sacrum, le fond dirigé en avant du côté du pubis; dans ces cas , on peut même suivre la région antérieure de Tutérus dans toute sa longueur avec le doigt promené le long de la ])aroi antérieure du vagin. On peut saisir Tutérus entre le doigt applique contre le museau de tanche qu'on cherche à soulever, et la main appliquée immédiatement au*dessus du pubis, à laide de laquelle on cherche à saisir le fond de cet organe.

Dans ces cas, la manœuvre que je viens d'indiquer est douloureuse. On reconnaît que cet organe est plus lourd, plus volumineux que de coutume: les malades se plaignent d'un sentiment de pesanteur sur le fondement; il leur semble que quelque chose de douloureux se remue dans leur bassin lorsqu'elles changent de position dans le lit, ou va se précipiter par la vulve lorsqu'elles sont dans la position verticale; joignez à cela les douleurs aux reins, aux aines, aux cuisses, la difficulté et la douleur de la mar* che, etc.

Or, tous ces phénomènes morbides ne paraissent tenir non pas à lantéversion , mais bien à une fluxion chronique de Tutérus, à un catarrhe utérin, auquel participe le tissu propre de Tutérus. La prçuve , c'est qu'on observe ces mêmes accidents dans l'inflammation pure et simple de l'utérus, indépendamment de tout changement de position de cet organe.

Au reste, nous aurons occasion de revenir sur cette question importante dans lanatomie pathologique appli-> quée.