CHAPITRE PREMIER
DE L’INFLAMMATION DE LA PEAU
L’inflammation de la peau est une des maladies les plus fréquentes et les plus variées. Exposée au contact de l’air, à toutes les causes de vulnération et d’altération par des agents mécaniques et chimiques, accessible en même temps à l’inspection directe, la peau nous montre, dans ses altérations morbides, bien des détails que nous chercherions vainement à observer sur le vivant dans d’autres organes. Les fonctions physiologiques de la peau, l’exhalation, l’élimination, la sécrétion, qui y sont beaucoup plus actives que l’absorption et l’introduction d’éléments du dehors, augmentent encore les occasions de maladie, et font non-seulement qu’elle l’est directement par les nombreux éléments et organes qui concourentà sa formation, mais qu’elle participe aussi à la plupart des maladies générales de l’organisme.
Pour bien comprendre la pathologie cutanée, il est nécessaire de se placer à un point de vue élevé et de tirer un parti égal des caractères anatomiques, physiologiques et pathologiques, des caractères cliniques et de l’étiologie. On voit même, de cette façon, combien on serait dans l’erreur en attribuant une part trop large à la lésion locale. L’examen anatomique n’est souvent point capable de faire distinguer une éruption par cause externe, par influence générale agissant d’une manière aiguë, comme dans les exanthèmes , ou par cause générale constitutionnelle scrofuleuse ou syphilitique, par exemple. On peut ainsi se convaincre que les causes externes et internes les plus variées peuvent produire des phénomènes extérieurs tout à fait semblables; mais comme la thérapeutique est tout ce qu’il y a de plus incomplet, lorsqu’elle ne tient pas compte de la cause des affections locales, il est naturel que l’élément étiologique soit toujours présent à l’esprit dans l’appréciation des phénomènes locaux.
D’un autre côté, l’anatomie pathologique de la peau, comme affection locale, doit être basée avant tout sur les altérations anatomiques, point qui a été négligé par les anciens observateurs, et qui a été cause d’une confusion inextricable, de divisions arbitraires et du discrédit même dans lequel est tombée cette belle partie de la pathologie. Selon leur habitude, les médecins de ces temps anciens n’ont pas manqué de composer une multitude de mots grecs, latins, et d’introduire même dans la science beaucoup de termes populaires, anglais, français, allemands, Scandinaves et autres, pour masquer leur ignorance.
Pourtant, si le médecin possède un fil conducteur simple et sûr dans l’appréciation d’une maladie d’un organe, c’est pour la pathologie cutanée. Aussi, après Lorry, dont l’ouvrage sera toujours consulté (1), un des grands mérites de Willan et de Bateman (2), dans la classification des maladies cutanées, a-t-il été de prendre pour principe les caractères extérieurs qui répondent beaucoup plus à des caractères anatomiques qu’on ne le pensait au premier abord. Alibert a suivi la même voie; mais
(1) Tractatus de morbis cutaneis. Parisiis, 1777, in-A.
(2) Bateman, Délinéations ofcutaneous Diseuses, exhibiting the caracteristic appearances ofthe principal généra and specics comprised in the Classification of Willan. London, 1817, ii>A, fig.
INFLAMMATION DE LA PEAU
Biett a surtout perfectionné le système des auteurs anglais, il a mieux établi le groupement des maladies, et a enrichi la thérapeutique, tout en la simplifiant. J’ai pu, en 1834- et 1835, quoique jeune encore, suivre les leçons deces deux pathologistes éminents. L’esprit et l’originalité d’Alibert; ses leçons faites en plein air, les élèves étant couchés dans l’herbe, sous le grand arbre des dermatoses de l’hôpital Saint- Louis ; le professeur assis sur un siège élevé, appelant à lui les malades par le nom de la maladie, auxquels ils répondaient sans y manquer: tout cela était pittoresque, amusant, et ne manquait pas d’être instructif, car au milieu de cette scène presque théâtrale, on trouvait la vaste expérience et l’esprit fin de ce médecin. Cependant je me sentais bien autrement attiré par le caractère éminemment sérieux et profond de Biett, qui ne déviait jamais des principes d’une observation rigoureuse et consciencieuse. Dans ses salles d’hôpital, on voyait, lorsqu’on y mettait le temps nécessaire, la plupart des maladies de la peau, avec leurs principales variétés : la thérapeutique de Biett était supérieure par le sens pratique du professeur et ses riches connaissances en matière médicale.
Nous devons aussi mentionner les importants travaux de M. le docteur Rayer; son livre (1), basé sur un grand nombre d’observations, appuyé d’une savante érudition, a rendu de grands services à la science.
J’ai conservé un souvenir ineffaçable des leçons de l’hôpital Saint-Louis ; et l’une de mes premières occupations scientifiques, après quelques années d’exercice de la médecine dans le canton de Yaud, après avoir vu un grand nombre de maladies de la peau, soit à Bex et aux environs, soit aux bains de Lavey, après avoir pu me familiariser avec les travaux les plus récents sur la structure de la peau et avec l’usage du microscope, a été de tenter, dès 1841, de fonder la] classification des maladies de la peau sur des principes tout à fait anatomiques. Ces travaux ont été sommairement publiés à l’occasion du mémoire sur la teigne, dont la nature parasitique et végétale m’intéressait tout particulièrement, et m’a fait faire de nombreuses recherches (2). J’ai repris ce sujet dans un autre ouvrage publié en 1847. Le cadre de mes investigations s’était élargi, et c’a été pour baser l’étude des tumeurs épidermiques papillaires, variqueuses, vasculaires, glandulaires, et l’hypertrophie locale ou générale du derme, sur l’anatomie normale de la peau, que j’ai alors donné une classification anatomique des maladies cutanées comme introduction de cette série de recherches (3). J’ai publié, en 1849, cette même esquisse de classification à l’occasion des affeêtions scrofuleuses de la peau (4) ; mais cette fois, un long chapitre sur les affections cutanées des scrofuleux avait en même temps pour but de montrer l’immense influence d’un élément étiologique bien constaté sur la forme, l’aspect, la marche et la thérapeutique de dermatoses qui, malgré cela, n’offraient aucun caractère spécifique.
Après ces tentatives réitérées pour baser la classification des maladies de la peau sur les principes anatomiques et sur les notions d’histoire naturelle, j’ai été vraiment heureux d’apprendre que M. Hebra, à Vienne, était entré tout à fait dans celte même voie, d’une manière indépendante; ses brillants succès l’ont placé depuis cette époque au premier rang dans cette spécialité. Les travaux de M. de Bàrensprung m’ont été utiles aussi ; mais aucun livre n’a été pour moi une source de renseignements plus nombreux et plus précieux sur l’anatomie pathologique de la peau que celui de mon savant ami M. le docteur Gustave Simon, de Berlin (5). J’ai pu rectifier, par la lecture des beaux travaux de ces trois auteurs, plusieurs erreurs que j’avais commises dans mes recherches; mais j’ai pu me convaincre aussi que la voie dans laquelle j’étais entré depuis longtemps, était celle qu’il fallait suivre pour bien comprendre ce groupe de maladies. Parmi les travaux les plus récents, je dois citer enfin les excellentes leçons de M. Bazin, médecin de l’hôpital Saint-Louis, à Paris, leçons pleines d’un sens pratique exquis et d’une haute sagacité dans l’observation et dans l’interprétation des faits (6).
(1) Traité pratique des maladies de la peau, 2° édition. Paris, 1835, 3 vol. in-8, avec atlas de 26 planches in-4 contenant d'excellentes figures.
(2) Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. Il, p. 477.
(3) Abhandlungen aus dem Gebiete der praktischen Chirurgie und der pathologischen Physiologie. Berlin, 1848.
(4) Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 1849, p. 195.
(5) Die Hautkrankheiten durch anatomische Untersuchungen erlüutert , lre édition, 1848; 2e édition, 1851.
(6) Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées parasitaires. Paris, 1858. — Leçons théoriques et cliniques sur les syphilides, Paris, 1859. — Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse. Paris, 1860.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU
Avant d’entrer en matière, je dirai que la distinction des affections de la peau en fébriles et non fébriles n’a pas une grande valeur à mes yeux ; en effet, les éruptions urticaires, le pemphigus, l’eczéma rouge, peuvent aussi bien s’accompagner de fièvre que la rougeole et la scarlatine. Toutefois il est nécessaire, sous le rapport clinique, de séparer les exanthèmes aigus des autres dermatoses, et de former un groupe des affections miasmatiques et contagieuses qui ne comprennent que la rougeole, la scarlatine, la petite vérole et la miliaire épidémique. Quant aux autres dermatoses, on peut distinguer celles qui naissent sans cause appréciable, d’une manière en apparence spontanée; celles qui naissent sous l’influence d’une action physique ou mécanique; enfin celles quisont la conséquence de l’ingestion de certaines substances médicamenteuses, telles que le baume de copahu oul’iodurede potassium. Il faut distinguer de plus celles qui naissent sous l’influence d’une altération générale aiguë de l’économie, comme la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, l’ictère grave, la morve aiguë, la pyohémie, la fièvre puerpérale ; celles qui naissent sous l’influence d’une altération constitutionnelle de l’économie à marche lente et chronique, comme, par exemple, les scrofules, le rhumatisme et la syphilis. J’ai enfin la conviction qu’il faut admettre, à l’exemple des anciens médecins, une diathèse particulière des maladies de la peau que l’on désignait autrefois sous le nom de disposition ou diathsèe darlreuse, et que l’on pourrait encore appeler aujourd’hui diathèse dermopathique. La psore des homœopathes est quelque chose de complexe et d’indéfinissable, comme tout ce qui a rapporta l’homœopalhie. Hahnemann y comprenait surtout les suites d’une gale rentrée, qui était une des superstitions médicales de son temps. Aujourd’hui que nous savons que la gale est produite par une espèce de ciron qu’il suffit de détruire pour faire cesser la maladie, les homœopathes, qui ne sont nullement dans la voie du progrès, admettent encore l’ancienne doctrine de leur maître. J’ai vu un très grand nombre de cas dans lesquels la peau était le siège habituel de diverses inflammations chroniques, qui souvent se succédaient ou alternaient les unes avec les autres, sans aucune connexion de continuité, qui alternaient même avec diverses inflammations chroniques des membranes muqueuses, qui étaient héréditaires dans certaines familles, et souvent sans qu’on ail été en droit de faire intervenir ni la syphilis, ni les scrofules, ni aucune autre maladie diathésique. Il faut donc admettre dans ces cas une disposition particulière et spéciale aux maladies de la peau, ou, si l’on veut s’exprimer d’une manière plus conforme aux connaissances modernes, une disposition à l’altération de la nutrition du système cutané. Il faut en effet admettre que chaque ordre de tissus, simples ou complexes, chaque espèce d’organe reçoit, d’une manière directe ou indirecte, les éléments de son entretien, peut-être de sa régénération continuelle, et quoique nous ne connaissions pas les caractères chimiques du liquide nourricier par rapport aux tissus et aux organes, nous sommes cependant autorisés par induction à en admettre l’existence : ici encore la pathologie vient à l’appui de la physiologie, en nous montrant des altérations souvent multiples d’un seul ordre de tissus ou d’organes, comme, par exemple, les névromes multiples, les lipomes nombreux, les athéromes en grand nombre, la périostite péri-articulaire et l’arthrite multiples, l’atrophie graisseuse multiple d’un grand nombre de muscles, elc. On voit, d’après cela, qu'il faut distinguer avec soin les diathèses bornées à un seul ordre de tissus ou d’organes, et celles qui peuvent se montrer dans les parties les plus variées et les plus différentes les unes des autres, comme les diathèses purulente, fibro-plastique, scrofuleuse, tuberculeuse, cancéreuse, etc.
Cette digression un peu longue était nécessaire pour éviter ce reproche, à savoir, que la classification anatomique est insuffisante pour comprendre les dermatoses, et pour faire comprendre que nous ne l’invoquons uniquement que pour faire saisir les différences qui existent entre les divers désordres locaux de la peau.
Malgré le siège différent des phlegmasies cutanées, il ne faut pas perdre de vue qu’elles peuvent avoir des caractères et un point de départ communs : tels sont l’hypérémie, l’exsudation séreuse, qui, selon les maladies, peut devenir corpusculaire, le dépôt du produit de l’hyperplasie dans l’interstice et dans l’intérieur des tissus. Les lois générales de la propagation des phlegmasies, leur modification selon la disposition des vaisseaux capillaires, l’altération et le rejet des éléments altérés, tous ces caractères se retrouvent dans les dermatoses chroniques, quoique peu appréciés jusqu’à ce jour par les anatomopathologistes.
INFLAMMATION DE LA PEAU
Un autre caractère commun à des dermatoses, bien, différentes entre elles, est la possibilité d’un travail ulcéreux, qui devient surtout opiniâtre Iorsqu/iresUentcetenu par une maladie constitutionnelle, comme les scrofules ou la syphilis. Enfin, une disposition fréquence.; est; celle à l’hypertrophie, qui survient surtout après les inflammations prolongées et qui peut se. fixer surjl’épjdçrme seul, sur les papilles, sur le derme lui-même, ou sur toutes ces parties à la fois, hypertrophies: qui„ peut être locale, très circonscrite, par points disséminés, étendue sur une plus ou moins grandesurface. L^atr, opine peut aussi être la conséquence des dermatoses chroniques; l’inflammation peut devenir le point ,de; départ des tumeurs qui consistent en une simple exagération des éléments normaux, mais jamais elle ne peut passer comme telle à l’état tuberculeux et cancéreux; du reste, la matière tuberculeuse se rencontre très rarement dans la peau.
Les principales formes des phlegmasies cutanées, sont :
1° Inflammation érythémateuse. — Nous choisissons à dessein ce terme un peu vague pour désigner un état danslequel la rougeur inflammatoire constitue pour ainsi dire l'élément jdp^diagnoslic. Nous serions, en effet, très embarrassé de donner à ce groupe de dermopathies , un nom suffisamment explicatif. Nous verrons tout à l’heure qu’on ne peut pas les appeler inflammations sans exsudation. Il serait également peu significatif de les appeler inflammations superficielles, puisque celles qui s’accompagnent de vésicules le sont également. Les inflammations érythémateuses se. caractérisent par une rougeur, extérieure bien visible, par du gonflement, par une exsudation ou hyperplasie plutôt parenchymateuse dans la couche épidermique, dans le réseau de Malpighi, et dans la superficie du derme avec desquamation consécutive. Cette dernière, ainsi que le liquide clair et transparent que l’on obtient en piquant avec précaution les parties malades de la peau, prouve qu’il y a eu quelque chose de plus qu’une simple congestion, car celle-ci survenant, par exemple, sous l’influence d’une température élevée, se dissipe promptement sans laisser aucune trace visible. La desquamation prouve aussi que de nouvelles cellules ont été formées sous celles qui se sont exfoliées.
On peut distinguer deux formes, l’inflammation par taches ou par places circonscrites, et celle à caractère diffus. Dans la première, les taches sont groupées ensemble,, en grand nombre; disséminées sur toute la surface du corps où on les trouve isolées etpeu nombreuses, comme, par exemple, dans la roséole typhoïde'. Cesontces affections qui ontélé décrites comme des éruptions maculeuses ( maculœ ); on peut facilement les distinguer, des pétéchies, par leur disparition momentanée sous la pression du doigt. Ces taches sont causées par une hypérémie capillaire circonscrite, plus vive probablement autour du follicule pileux, peut-être aussi dans l’intervalle; des papilles. Une transsudalion séreuse, du reste en très petite quantité, infiltre dans ces endroits les parties les plus saillantes. On arrive par, des degrés insensibles, de taches au niveau de l’épiderme à des taches un peu plus saillantes, qui font, le passage aux papilles. C’est dans cette dernière catégorie qu’on doit placer parmi les dermatoses mias.rnatiques.la rougeole, dans laquelle on observe aussi quelquefois cet autre passage aune phlegmasie plus, franchement transsudative dans la formation de vésicules, ainsi que la transition aux ecchymoses.par la formation de petites hémorrhagies capillaires dans les taches. La desquamation n’y manque jamais, mais elle est quelquefois difficile à constater même pour le praticien attentif. Les opinions sont encore très partagées sur la possibilité de transmettre la rougeole par voie d’inoculation du liquide exsudé. Il existe aussi un certain rapport entre latrougeole et les maladies catarrhales, manifeste non-seulement dans les prodromes, mais aussi dans les broncho.-pneumonies si graves qui peuvent lui succéder. La nature contagieuse de cette affection n’est pas douteuse, et M. le, docteur Panum, a même prouvé, par l’étude attentive de la rougeole dans les îles Feroë, que l’incubation était de treize à quatorze jours.
L’inflammation érythémateuse par taches sans cause miasmatique se montre dans des circonstances bien diverses; elle est quelquefois idiopathique et fébrile, en dehors de toute épidémie de rougeole et sans ses prodromes; elle accompagne en outre des maladies aiguës et chroniques dans lesquelles, on peut supposer une altération du sang. L’éruption la plus caractéristique sous ce rapport,. est celle de la fièvre typhoïde, dans laquelle elle apparaît vers la fin de la première semaine, pour disparaître à la troisième ou quatrième semaine; non-seulement elle se montre sur la poitrine et le ventre, mais je l’ai vue. un grand nombre de fois se développer sur la partie postérieure du tronc. Ordinairement rares et çn petit nombre, j’ai vu ces taches quelquefois extrêmement nombreuses, même confluentes par places, ressemblant pres-
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T. II
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU
que à la rougeole, mais n’apparaissant pas à la figure et peu aux membres. Dans le vrai typhus, la roséole est plus étendue et plus nombreuse. J’ai vu plusieurs fois cette éruption dans des maladies graves à marche typhoïde et prolongée, se montrant d’abord aux membres et plus tard au tronc, et j’ai pu saisir tous les passages entre cette éruption et de larges plaques érythémateuses où une multitude de petites vésicules ressemblaient à la miliaire rouge. La roséole qui accompagne l’ictère grave et la fièvre jaune s’observe aussi sur les membres. On voit souvent une roséole générale fébrile pendant un jour ou deux succéder à l’usage du baume de copahu, auquel on attribue à tort une éruption toujours urticaire.
La roséole est une des manifestations fréquentes et précoces de la syphilis constitutionnelle, dans . laquelle on observe aussi des passages aux papules, et en général une rougeur plus foncée, d’apparence cuivrée, et qui au bout de quelque temps ne pâlit plus d’une manière incomplète sous la pression du doigt, qui, comme toutes les éruptions syphilitiques, se distingue par le peu de symptômes tranchés elle peu de démangeaison. En général, l’état phlegmasique ici offre une marche lente et chronique, et il est probable que la rougeur plus intense est due à un dépôt de pigment hématique, comme Henle (1) l’a déjà indiqué. La disposition de ces taches en anneaux et taches confluentes n’a rien de caractéristique.
Une seconde forme d’inflammation érythémateuse que l’on a voulu séparer pour en faire une forme à part, est celle qui s’étend sur une plus grande surface, et qui peut aussi exister par places sous forme de simples taches : c’est l’érythème proprement dit, inflammation superficielle, diffuse, accompagnée de rougeur et de gonflement avec exsudation parenchymateuse, inflammation des couches superficielles du derme, desquamation assez abondante et par larges lambeaux. La forme la plus simple est l’érythème simple ; il peut naître sous l’influence d’une irritation extérieure, ou être aussi l’expression d’une disposition générale, mais le plus souvent passagère, quelquefois aiguë, et qui par une de ses formes d’érythème noueux forme le passage aux irritations cutanées à formes maculeuses. Une autre inflammation dermatique diffuse est encore plus franchement fébrile, c’est l’érysipèle, qui en général constitue une inflammation . du derme déjà plus profonde, et peut quelquefois s’accompagner d’une exsudation assez abondante pour soulever l’épiderme en grosses bulles, dont le contenu ne diffère en rien du contenu des véritables bulles cutanées. J’ai eu plusieurs fois l’occasion de faire l’anatomie pathologique de l’érysipèle. J’ai toujours trouvé le derme plus ou moins enflammé, quelquefois aussi le tissu cellulaire sous-cutané. Il est vrai que la rougeur de la surface disparaît en grande partie après la mort, mais on la reconnaît encore dans les parties plus profondes, qu’on trouve infiltrées d’un sérum qui provient de l’exsudation inflammatoire. L’érysipèle se rapproche des maladies exanthématiques, en ce sens qu’il a une marche fébrile, aiguë et une durée typique; cependant il en diffère par l’absence de contagion, et quoique beaucoup plus fréquent à certaines époques, il ne paraît cependant pas reposer sur un miasme particulier, il semble être plutôt sous l’influence du génie régnant des maladies. L’érysipèle traumatique, ainsi que l’érysipèle spontané, a beaucoup de rapport avec la phlébite et les affections pyohémiques par sa gravité, par l’état typhoïde qui l’accompagne et par son issue si souvent funeste. Du reste, ces deux affections se compliquent assez fréquemment. L’érysipèle spontané de la face a une marche ordinairement plus bénigne, mais on le voit plus souvent récidiver, ce qui tient à ce que l’inflammation, habituellement peu grave en elle-même, n’est pas combattue avec assez d'énergie; aussi ai-je à peu près abandonné dans son traitement la méthode expectante, et l’ai-je remplacée par le tartre stibié à doses réfractées, par des émissions sanguines locales et des purgatifs réitérés dans la convalescence. Du reste, cette tendance aux récidives est une des preuves les plus irrécusables que l’on puisse invoquer contre l’identification de l’érysipèle avec les dermatoses miasmatiques. L’érysipèle a aussi une tendance à se propager non-seulement en surface, mais aussi en profondeur; toutefois cette disposition est plus fréquente pour le tissu cellulaire, tandis que je n’ai rencontré que quelques cas rares d’érysipèle propagé aux méninges avec issue fatale; j’ai vu bien plus souvent l’érysipèle de la face devenir le point de départ de suppurations profondes, et pourtant j’ai toujours eu bien soin de ne pas confondre avec l’érysipèle l’inflammation symptomatique de la peau qui accompagne lapériostite ou le phlegmon du tissu cellulaire ; car, ce que l’on appelle érysipèlephlegmoneux, pseudo-érysipèle des auteurs allemands, n’est pas plus un érysipèle que ne l’est la rougeur de la peau qui
(i) Rationelle Pathologie, t. If, p. 481.
INFLAMMATION DE LA PEAU
accompagne un abcès d’une glande lymphatique en voie de formation. Voici en quelques mots plusieurs des faits auxquels je fais allusion.
1° Un homme fort et robuste est pris d’un érysipèle aigu de la face, qui suit sa marche ordinaire, mais dans le cours duquel la paupière supérieure gauche reste tuméfiée après le dégonflement du reste du visage; rien de morbide n’existait dans la paupière avant l’érysipèle. Cette tuméfaction se termine par suppuration, et trois abcès se forment successivement dans le tissu cellulaire sous-cutané palpébral, abcès qui guérissent complètement et promptement sans laisser de traces.
2° Un jeune homme de dix-neuf ans est pris d’un érysipèle de la face, qui se dissipe au bout d’une huitaine de jours, après avoir parcouru toutes les parties du visage et du cuir chevelu. La paupière supérieure droite se tuméfie et reste le siège de douleurs; un abcès profond se forme ; des abcès surviennent sur plusieurs parties du corps, et le malade meurt après avoir présenté pendant sept semaines les caractères de la pyohémie. A l’autopsie, on trouve un abcès profond de l’orbite qui s’étend jusqu’à la base du cerveau, un certain nombre d’abcès sous-cutanés, mais nulle part ni phlébite ni abcès viscéraux.
3° Un garçon de neuf ans a eu depuis près de quatre semaines un érysipèle de la face, qui n’a jamais marché franchement vers la résolution ; il tombe dans un état de prostration extrême qui, après avoir résisté aux toniques, amène la mort. A l’autopsie, nous trouvons tous les organes du corps parfaitement sains ; seulement la peau du front et des joues est épaissie et infiltrée d’un suc séreux, et montre au front, dans la partie profonde, une infiltration purulente du tissu cellulaire sous-cutané qui nulle part n’est réunie, en foyers, mais est disséminée dans les mailles du tissu connectif.
A0 Un fait plus remarquable encore est celui-ci. Une jeune personne de vingt-trois ans est apportée à l’hôpital, atteinte d’un érysipèle de la face. Bientôt nous nous apercevons qu’elle a aussi une méningite. Elle se plaint de douleurs de tête excessives, se trouve dans un coma profond, et meurt, malgré un traitement antiphlogistique énergique, le soir même. Nous apprenons par les personnes chez lesquelles elle était tombée malade, que l’érysipèle elles accidents cérébraux s’étaient déclarés deux jours auparavant, et que ces derniers avaient suivi de près les premiers. A l’autopsie, nous trouvons la peau de la face enflammée dans toute son épaisseur, l’épiderme soulevé par places par une exsudation séreuse, la rougeur s’étendant surtout au front jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané ; plusieurs points de suppuration par petits foyers se trouvent au-dessus de la racine du nez. Les sinus frontaux sont remplis de pus, la dure-mère couverte de pus à sa surface externe, ulcérée et infiltrée de pus à sa partie antérieure et médiane ; le sinus longitudinal est enflammé et couvert de pus à sa face interne, et enfin une inflammation purulente occupe la pie mère, surtout à la convexité du cerveau, avec ramollissement rouge superficiel de quelques circonvolutions.
On voit, d’après ces faits, à quel point l’érysipèle peut devenir grave. J’ai observé une seule fois un érysipèle terminé par la gangrène, occupant le membre inférieur chez une femme en couches ;dans ce cas l’érysipèle n’était nullement la conséquence d’une autre maladie : à la cuisse, il fut superficiel, mais à la jambe la peau se sphacéla dans toute l’épaisseur et sur une grande étendue, au point qu’après sa chute, la veine saphène était comme disséquée au milieu du tissu cellulaire infiltré de pus et tomba bientôt en détritus. La perte de substance fut énorme, et malgré l’état typhoïde et la fièvre ardente, nous prescrivîmes, outre la décoction de quinquina avec l’acide sulfurique, des consommés de viande, du vin de Malaga; pendant plusieurs jours la malade paraissait près de sa fin ; l’odeur gangréneuse avant la chute des eschares était telle, qu’il fallait isoler la malade. Des fomentations avec du vinaigre aromatique et de la créosote (2 grammes pour 500 grammes) firent bientôt disparaître l’odeur infecte, et après avoir échappé à ce premier danger, la malade avait encore à passer par une suppuration extrêmement abondante. Cependant les toniques et le bon régime la soutinrent. La plaie fut d’abord pansée avec de l’onguent de zinc, puis avec une solution de nitrate d'argent (10 centigrammes par 30 grammes d’eau) ; plus tard, la cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent fut pratiquée tous les deux jours, et après trois mois de séjour à l’hôpital, elle put le quitter entièrement guérie. C’est le seul cas d’érysipèle gangréneux que j’aie observé.
Les inflammations miasmatiques de la peau sont aussi fort bien représentées dans les affections érythémateuses diffusespar la scarlatine. La scarlatine, comme les dermatoses miasmatiques en général, offre une première période d’incubation et de prodromes (peut-être de localisation sur les muqueuses), avant de se localiser sur la peau; c’est surtout la membrane muqueuse de la partie supérieure du tube digestif qui est affectée dans la scarlatine, tandis que dans la rougeole, c’est de préférence la membrane muqueuse des organes respiratoires, ainsi que la conjonctive oculaire. On observe dans la scarlatine, bien plus souvent qu’on ne l’a prétendu, des points delà peau qui sont le siège d’une inflammation exsudative. Il y a presque toujours des vésicules parmi les plaques rouges; il en est souvent de même dans la rougeole. C’est cette forme que l’on a assimilée à tort, suivant nous, avec la scarlatine miliaire. Il n’y a là que des degrés plus ou moins intenses de l’inflammation dermatique. De nombreuses vésicules de ce genre ne changent en rien le pronostic de la scarlatine. Quoique après la mort la rougeur de la surface disparaisse, on trouve cependant encore les vaisseaux du derme hypérémiés et gorgés de sang,
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ainsi qu’une infiltration séreuse qui doit être beaucoup plus abondante pendant les premiers jours; dans celte première période on observe assez souvent une tuméfaction assez .considérable du.derme^not.é.e par tous les pathologistes. La desquamation de l’épiderme par larges lambeaux dénote aussi une inflammation plus profonde que dans la rougeole. Un fait curieux est que cette phlegmasie, parfois si intense, ne se termine point par suppuration. La rougeur et le gonflement, quelquefois plus prononcés autour des follicules pileux, surtout du côté extenseur, n’ont rien d’exceptionnel, en cequ’ils correspondent à la vascularité plus prononcée dans ces endroits. Si d’un côté la scarlatine peut s’étendre d’une manière uniforme sur une large partie de la peau au point de ressembler à un érysipèle, elle n’offre le plus souvent cependant qu’un aspect granité, laissant des places moins colorées entre la teinte rouge écarlate ; j’ai vu môme cette maladie par taches disséminées ressembler à la rougeole, pouvant plutôt êlre diagnostiquée par la période des prodromes et la desquamation que par l’aspect seul de l’éruption.
La forme hémorrhagique dans laquelle on observe des pétéchies et des ecchymoses, appartient à la scarlatine maligne. En général, c’est de toutes les maladies de la peau la plus grave, mais elle est bien différente selon les épidémies : en 1849, pendant une épidémie qui sévissait à Paris, sur environ quarante malades que j’ai traités, je n’ai perdu qu’une seule malade, par une mort subite vers le sixième jour. A la même époque, un médecin pratiquant au Mexique m’affirma que la scarlatine y était une maladie tellement meurtrière, qu’elle faisait plus de ravages que le choléra et les autres épidémies les plus redoutées. Les. morts subites dans celte affection, la singulière prédisposition à la maladie de Brighl, les nombreuses phlegmasies secondaires auxquelles la scarlatine peut donner lieu, sont autant de caractères dont ni le siège, ni l’analyse chimique du sang, ne sauraient rendre compte : nouvelle preuve de l’insuffisance des caractères physiques pour faire comprendre la nature et l’essence d’une maladie.
■ 2° De la pellagre. — Nous avons vu que l’érythème pouvait être la conséquence d’une simple irritation cutanée toute locale; celle d’une cause interne, mais sporadique, sans gravité aucune; enfin celle d’un agent miasmatique et contagieux, en atteignant ainsi dans la scarlatine, dans quelques épidémies, une haute gravité.
Ici se présente une autre maladie qui est également due, avec grande probabilité, à un principe infectant particulier, inconnu de sa nature, maladie qui exerce de grands ravages là où elle est endémique : nous voulons parler de la pellagre. -, . , < , , ,
Le nom de pellagre provient du terme italien peliare, qui signifie, perdre l’épiderme par desquamation. Ce mal a aussi été décrit sous les noms de salso, mal del sole, mal rosso, mal di miseria , scorbulus alpinus.
Il y a dans la pellagre trois éléments morbides : l’érythème de la peau, surtout des mains, avec une desquamation de longue durée; un catarrhe gastro-intestinal opiniâtre, et des troubles cérébro-spinaux de l’innervation de plus en plus profonds.
0,n est assez généralement d’accord, dans le nord de l’Italie, foyer le plus étendu de l’endémicité de la pellagre, qu’elle y est devenue seulement fréquente dans la deuxième moitié du siècle dernier. Frapolli, Odoardi, Strambio, l’ont déjà fort bien décrite dans le dernier quart du siècle passé (1). M. Brierre de Boismont (2), et. après lui M. Baillarger (3), ont surtout fort bien décrit les troubles psychiques qui accompagnent les degrés plus avancés de cette triste maladie.
Depuis vingt-cinq ans environ, on a observé aussi la pellagre en France, et dans un travail très . consciencieusement fait et très complet, M. L. Marchant (4), qui s’est plus spécialement occupé de ce sujet, a réuni tout ce que des observations éparses offraient sur la pellagre des Landes.
Les travaux de M. Hameau (5), qui le premier l’a décrite pour les Landes, et ceux de M. Roussel (6),
(1) Voyez Boudin, De la pellagre dans la haute Italie ( Annales d’hygiène publique , Paris, 1861, 2° série, t. XV, p. 5 et suiv. , avec une
carte). ; , j t » i -,j ,
(2) De la pellagre et de la folie pellagreuse, Paris, 1830 [Journal complémentaire des sciences médicales).
(3) De la paralysie pellagreuse ( Mémoires de V Académie de médecine , Paris, 1848, t. XIII, p. 708).
(h) Documents pour servir a l'étude de la pellagre des Landes. Paris; 1847, in-8 avec 5 planches.
(5) Bulletin de l' Àc'adlrnip d'e médecine, 1837 et 1845, 1. II, p. 7 ; t. X, p. 788. , , , ■
(b) De la pellagre. Paris,- 1845. .
INFLAMMATION DE LA PEAU
qui à juste titre a été couronné par l’Institut de France, ceux d’un certain nombre d’autres observateurs d’un mérite réel, y sont mis à profit, à côté d’une vaste expérience propre à l’auteur, qui donne aussi une bonne description et de beaux dessins sur le mal cutané de la pellagre.
Toutefois la science est loin d’être fixée surtout sur l’étiologie de cette maladie. Tandis que le travail de M. Costallat (1) défend l’opinion presque généralement admise en Italie de l’influence d’une alimentation insuffisante, surtout de celle du maïs, sur la production de la maladie, et fonde sur cette considération une prophylaxie qui paraît très rationnelle, M. Landouzy (2) (de Reims), qui jamais n’a touché à une question de science sans faire jaillir la lumière, sans l’enrichir de doctrines solidement établies et durables, nie complètement cette influence antihygiénique.
Les malades, fatigués et abattus à la fin de l’hiver, sont pris au printemps d’un érythème qui se montre bien aussi aux pieds et au visage, mais principalement aux mains. La coloration est d’abord d’un rouge clair, puis plus foncé et enfin brun ; au début, la cuisson et la démangeaison sont vives. Après quelques semaines, un mois ou deux de durée, la peau devient sèche et rugueuse, et la desquamation s’établit, mais elle dure longtemps, et, tant aux mains qu’aux pieds, elle peut être tellement écailleuse qu’elle ressemble à l’ichthyose. Pendant tout ce temps les malades sont faibles, anémiques et présentent des troubles variés des fonctions digestives. A mesure que l’été s’avance, tous ces symptômes disparaissent, et lorsque la maladie est convenablement traitée et aidée par des soins hygiéniques, elle peut guérir ; sinon elle reparaît au printemps prochain, peu à peu les troubles digestifs et nerveux s’accroissent et atteignent des proportions telles que la mort en est l’issue nécessaire, après que la localisation dermatique est devenue plus profonde et a présenté des caractères plus graves.
Lors d’un voyage que je fis en Lombardie, en 1854, j’ai pris beaucoup de renseignements sur cette maladie. J’ai été frappé surtout de sa très grande fréquence dans certains districts. C’est ainsi qu’à Bergame, où j’avais été appelé de Zurich en consultation, le nombre des pellagreux reçus à l’hôpital de la ville dépasse un quart du nombre total des réceptions. Dans le grand hôpital de Milan, la proportion était presque aussi forte. Partout on me disait que c’étaient les districts dans lesquels le maïs constituait la principale nourriture et était souvent de mauvaise qualité, qui étaient les plus infestés, et que le mal avait paru d’abord et fait des progrès ensuite à mesure que le maïs était devenu davantage une nourriture générale. M. le docteur Balardini (de Brescia) confirme ce fait dans une lettre adressée au docteur Costallat (3). Du reste, il avait soutenu cette opinion dès 1844, au congrès scientifique de Milan. L’altération du maïs qui contribue le plus à le rendre nuisible, est le développement d’un champignon parasite déposé dans le grain du maïs. Ce champignon est le Sporisorium maidis, appelé verderame ou verdet en langage populaire, dont les spores se déposent le long du sillon oblong du grain. Les étés froids et les automnes pluvieux en favorisent le développement. M. Costallat fonde sur celte notion ses expériences .ingénieuses et tout à fait rationnelles pour arriver à la prophylaxie du mal.
Toutefois il faut admettre aujourd’hui que la pellagre peut se développer en dehors de cette influence délétère d’une nourriture à la fois insuffisante et malsaine, puisque M. Landouzy a prouvé que la pellagre se montrait sporadique à Reims en dehors de ces influences. Les accidents cutanés, digestifs et nerveux y sont exactement les mêmes que dans la pellagre du Milanais et des Landes, et les dessins que M. Landouzy a eu l’extrême obligeance de nous communiquer ne laissent pas de doute sur la parfaite identité de la lésion cutanée. Pour M. Landouzy, la principale cause occasionnelle est l’insolation, ce qui serait d’accord avec l’ancien terme mal del sole.
C’est à l’avenir de décider si l’opinion généralement accréditée dans le Milanais et les Landes, de l’influence fâcheuse du maïs, surtout altéré, est tout à fait erronée, ou si, ce qui me paraît probable, elle ne constitue qu’un des éléments étiologiques, important à la vérité, mais non obligatoire pour la production de la pellagre. Il restera à établir aussi, par des observations exactes, si d’autres influences étiologiques sont plus nécessaires pour provoquer une endémicité très étendue que celles qui favorisent seulement son apparition sporadique et isolée, bien qu’avec les mêmes caractères anatomiques et pathologiques.
(1) . Étiologie et prophylaxie de la pellagre. Paris, 1860.
(2) De la pellagre sporadique. Paris, 1860.
(3) Op. cit. , p. 57 et 59.
T. [I. — A NAT. l'ATUOL. — 39' L1VR. 154
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU
§ I. — De l'inflammation papillaire du derme.
Le groupe de ces dermatoses est en apparence bien délimité. Si l’on tient compte cependant du fait que les taches de la rougeole et de la roséole syphilitique peuvent montrer tous les passages aux inflammations papuleuses, on comprendra de nouveau qu’il s’agit d’un simple groupement et non d’une division en espèces différentes. J’avais cru dans le temps, avec beaucoup d’autres pathologistes, que dans ces affections les papilles cutanées étaient le siège principal du travail inflammatoire. Cependant des recherches plus exactes faites par Henle et Rokitansky avaient déjà démontré qu’il s’agissait d’une inflammation circonscrite du parenchyme du derme et du corps papillaire, et avaient réfuté ainsi l’opinion erronée du siège de ces affections dans les glandes sébacées. Ce fait a été mis hors de doute par les expériences de Simon (1) qui, après avoir fait des frictions avec de l’onguent stibié sur la peau dénudée d’un chien, a vu naître, outre des pustules, des papules en tout semblables à celles qu’on observe chez l’homme, et a trouvé que le gonflement papuleux était dû à l’hypérémie inflammatoire du derme avec état intact de l’épiderme et des glandules. Outre l’injection plus vive des vaisseaux, ce tissu offrait une imbibition d’un liquide séreux dans .ses mailles, sans corpuscules d’exsudation et sans autre altération; ces recherches ont été plus tard confirmées par l’étude sur l’homme. Tout cela fait comprendre la possibilité de la résolution complète, ainsi que, d’un autre côté, la formation de petites vésicules au sommet des papules par suite d’une accumulation plus grande du liquide de l’exsudation. Dans la résolution, il survient une desquamation plus ou moins manifeste.
Les deux affections papuleuses que l’on observe sont le lichen et le prurigo: le premier se distingue par les papules un peu plus grandes, le plus souvent colorées en rouge, plus saillantes, se terminant par résolution, mais souvent après une assez longue durée, avec desquamation. Je n’attache pas une grande valeur aux distinctions établies d’après la plus ou moins grande intensité de l’inflammation, suivant les groupes irréguliers ou plus ou moins annulaires des papules. La forme syphilitique, qui n’est pas rare, offre une couleur rouge plus foncée. Lorsque le travail inflammatoire devient plus intense, il peut se former des pustules, des croûtes, des ulcérations, en même temps que leur base s’indure et s’étend. Les papules de couleur blanchâtre trouvent, d’après Simon, l’explication de leur couleur dans une accumulation plus grande du liquide d’exsudation dans le tissu du derme, autour des capillaires.
Le prurigo se distingue par ses papules aplaties, isolées, non groupées, couvertes souvent à leur sommet d’une petite croûte noirâtre qui provient de ce. que les malades les grattent, à cause des vives démangeaisons. Les diverses formes de prurigo reposent sur des divisions arbitraires. La coïncidence avec des parasites, des poux par exemple, manque le plus souvent; il ne s’en trouve point dans le prurigo de la vulve, si fréquent chez les femmes habituées à la propreté. Il en est de même de la plupart des autres éléments étiologiques pour expliquer leur formation.
§ II. — Des inflammations pomplioïdcs <ln derme.
Nous désignons sous ce nom des inflammations également superficielles, irrégulières, ressemblant à celles provoquées par le contact avec des orties, et qui consistent en une vive hypérémie et l’exsudation intersticielle d’un liquide séreux, exsudation qui peut prédominer au point que la rougeur ne se montre qu’au bord et que la saillie qrticaire paraît plutôt blanche.
Cette éruption, connue sous le nom d 'urticaire, peut se montrer sous forme fébrile aiguë ou sous forme chronique, et c’est alors une affection très rebelle. On a voulu en faire plusieurs espèces différentes, selon le groupement pomphoïde, mais ce sont là des différences de peu de valeur. On voit cette affection se produire aussi chez quelques personnes, sous l’influence de l’ingestion de moules, d’écrevisses, ou après l’usage du baume de copahu.
(1) Op . cit. , p. 91.
INFLAMMATION DE LA PEAU
§ III. — Des inflammations vésicnleuses «le la peau.
Il n’existe pas de distinction nette et tranchée entre les éruptions vésiculeuses et bulleuses, et leur mode d’être anatomique est au fond le même.
Nous décrirons d’abord les bulles qui, étant plus volumineuses, ont permis de faire des études plus approfondies sur leur origine et leur élément constituant. J’ai fait dans le temps, des expériences, sur moi-même, en m’appliquant des vésicatoires pour étudier leur mode de formation. J’ai déjà publié le résumé de mes recherches dans ma Physiologie pathologique, et j’ai eu l’occasion de compléter depuis lors ces observations. La peau rougit d’abord, les vaisseaux de la surface du derme étant le siège d’une hypérémie vive; plus tard l’épiderme se soulève, d’abord d’une manière incomplète, par petites vésicules séparées par des intervalles dans lesquels l’épiderme adhère encore, et qui, d’après Simon, correspond aux endroits où les poils sortent de la peauetoù les follicules pileux adhèrent fortement à l’épiderme; il est probable que les conduits excréteurs sudoripares et sébacés ont la même influence. J’ai aussi observé ce décollement graduel et successif dans la formation des bulles du pemphigus, chez une femme placée dans mon service d’hôpital, qui a été atteinte pendant longtemps de cette affection. Bientôt cependant toutes ces places se réunissent, il se forme une bulle confluente dans laquelle on observe un épiderme décollé, à sa face interne les vestiges des conduits glandulaires et du passage des poils ; dans la cavité un liquide en partie clair et en partie coagulé forme une gelée très aqueuse, ce qui tient à la coagulation de fibrine qu’elle renferme. Ce liquide ne contient ordinairement pas encore d’éléments corpusculaires, mais on ne larde pas à voir dans le liquide deux espèces de cellules, les premières appartenant au pus, les secondes étant des cellules d’épiderme; tout en étant semblables au début, elles ne tardent pas à se différencier. Bientôt il se forme à la surface du derme dénudé une pellicule en très grandes partie composée de jeunes cellules épidermiques, mais entremêlées de celles du pus. Peu à peu les cellules épidermiques s’agrandissent, forment une couche nouvelle d’épiderme qui se transforme à la longue en épiderme pavimenteux, tel qu’on l’observe ordinairement à la surface de la peau. J’ai décrit longuement dans ma Physiologie pathologique tous les détails de cette régénération épidermique et de la desquamation successive des couches nouvelles d’épiderme; du reste, le contenu de ces bulles a la plus grande analogie avec le sérum du sang, et il ne s’y forme du véritable pus que lorsqu’on entretient le vésicatoire en détruisant successivement les couches nouvelles d’épiderme.
Ce qui se passe en grand et d’une manière facile à observer dans les vésicatoires, s’observe aussi dans les bulles et dans les vésicules des maladies de la peau.
Celles qui se rapprochent le plus de la grande vésication sont celles du pemphigus; cependant chez les jeunes enfants on l’observe aussi avec de petites vésicules qui varient entre le volume d’une"* lentille et celui d’un petit pois; chez l’adulte, je l’ai vu varier entre le volume d’un gros pois ou d’une noix et même au delà. Leur base est toujours plus ou moins enflammée, et la formation de la bulle est précédée par une tache rouge, inflammatoire, douloureuse à la pression, tache sous laquelle l’épiderme se soulève partiellement, puis dans toute l’étendue ; le contenu des bulles est clair et transparent ; je l’ai vu quelquefois teint de sang, soit dans la forme aiguë, par suite de l’inflammation, soit dans la forme chronique, lorsqu’un état cachectique et une disposition hémorrhagique existaient en même temps. Ce liquide clair, recueilli dans des tubes, laisse quelquefois déposer des caillots fibrineux; il renferme des cellules de pus, des jeunes cellules d’épiderme et beaucoup de granules. Le liquide devient plus tard trouble, l’élément purulent devient plus abondant; la bulle se flétrit, une partie du sérum est résorbée, le reste se dessèche avec l’épiderme et forme une croûte qui, en tombant, laisse pendant quelque temps encore une tache plus fortement colorée, et qui plus tard prend la couleur de la peau normale. D’autres fois il se forme sous les croûtes une exsudation continue, et. pendant quelque temps, la place qui avait été le siège de la bulle persiste à l’état ulcéreux pour se cicatriser plus tard. Ordinairement cette maladie est chronique et se rencontre souvent chez des individus déjà affaiblis par une autre maladie. C’est ainsi qu’elle peut devenir mortelle. Bamberger a trouvé de l’ammoniaque dans ce liquide, ainsique dans le sang d’un individu mort de pemphigus avec tous les signes d’une profonde cachexie. Lorsqu’elle est aiguë, ce dont j’ai observé plusieurs exemples, elle ne coïncide pas avec une détérioration de leur constitution. Toutefois le pemphigus aigu
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU, est une affection assez rare pour que des auteurs d’une grande expérience dans cette spécialité ne l’aient même jamais observé: de ce nombre est, entre autres, Hebra. Simon dit aussi ne l’avoir jamais vu. Pour ma part, je l’ai observé deux fois d’une manière non douteuse comme affection aiguë et avec des caractères inflammatoires bien tranchés. Une fois c’était chez une jeune paysanne du canton de Yaud, il y a une quinzaine d’années ; une autre fois, pendant l’été de 1856, à l’hôpital de Zurich, chez un homme d’environ trente-cinq ans, fort, robuste, bien portant ordinairement, qui avait aux extrémités, et surtout aux avant-bras et aux mains, une éruption bulleuse extrêmement abondante, sur laquelle on pouvait suivre tous les passages entre des taches inflammatoires, des bulles en voie deformation, d’autres bien formées, d’autres même confluentes, d’autres encore renfermant un sérum sanguinolent. Ce malade a guéri au bout de quinze jours. Le liquide que renfermaient ces bulles ne contenait que quelques granules, quelques cellules de pus et des jeunes cellules d’épiderme. Il était assez abondant pour que j’aie pu en recueillir plus de 60 grammes, que j’ai fait analyser par M. le professeur Staedler. Voici le résultat de son analyse.
Réaction faiblement alcaline.
Albumine .
Sels divers . .
Matières extractives .
Eau . .
Les sels étaient surtout du chlorure de sodium et un peu de phosphate de chaux
Il existe déjà une analyse antérieure de ce liquide, faite par Franz Simon (l) ; la pesanteur spécifique était de 1,018 ; il y avait de l’acide acétique libre. 100 parties contenaient :
Cholestérine . 0,260
Matière extractive soluble dans l’alcool, avec lactate de soude, chlorure de sodium et des sels phosphatés . . . 0,650
Matière soluble dans l’eau, semblable à la matière propre à la salive . 0,190
Albumine, avec des sels phosphatés . . . ü ,800
Eau . . . . . . . . 92,000
Acide acétique et cellules du pus . quant, indéterm.
Le pemphigus des nouveau-nés, d’après les recherches que j’ai eu l’occasion de faire, est bien différent du pemphigus ordinaire. Il se montre à la plante des pieds, quelquefois à la figure; il renferme un liquide trouble et purulent; on trouve à sa base une espèce de pellicule composée de cellules épidermiques, et sous celles-ci, la surface du derme est fortement enflammée.
On sait que la nature syphilitique du pemphigus du nouveau-né a été niée par les uns et regardée comme constante par d’autres. Sans vouloir nier que le pemphigus puisse quelquefois naître sans influence syphilitique, nous avons pu constater celle-ci dans tous les cas qui se sont présentés à notre observation (2).
(1) Romberg, Clinische Ergebnisse. Berlin, 1846, p. 193.
(2) Voici le résumé de mes recherches sur ce sujet :
Dugès [Dissertation sur quelques maladies des enfants nouveau-nés, Paris, 1821, n° 64) insiste longuement sur lanature syphilitique du pemphigus ; malheureusement il n’apporte aucune preuve de la vérité de son assertion.
En 1834, Krauss publia une thèse intéressant e (De pemphigo neonatorum. , dissert, inaug., Bonnæ, 1834). Ce travail contient un historique complet de la question qui nous occupe ; aussi la plupart des auteurs lui ont-ils largement emprunté, souvent même sans citer la source à laquelle ils avaient puisé. Dans le savant travail deGraetzer (Die Krankeiten des Fœtus , Breslau, 1837), le chapitre qui traite du pemphigus n’est presque que la reproduction de la partie historique de la thèse de Krauss. Il cite les auteurs suivants comme ayant apporté des observations de pemphigus chez les nouveau-nés : Ledelius, Oehme, Biander, Conspruch, Carus, Elias de Siebold, Edouard de Siebold, Beer, Ring, Stockes, Willan, Stein, Schmidt, Lobstein, Hinze, Merrem, Busch, Sachse, Billard, Schütz, Joerg et Meissner. Ces auteurs n’ont pas distingué d’une manière suffisante le pemphigus du nouveau-né de celui qui se développe quelque temps après la naissance, ou même le pemphigus d’un grand nombre d’autres affections bulleuses ou pustuleuses. Suivant l’auteur, Wichmann, Jahn, Wolf, Fichtmayer et Sachse auraient rapporté la cause de cette éruption à la syphilis; Litzman et Carus, au contraire, n’admettaient l’origine syphilitique que dans un certain nombre de pemphigus. Graelzer rapporte enfin une observation qu’il a recueillie lui-même : une femme de vingt et un ans, ayant présenté quinze mois avant son accouchement un ulcère à bords saillants aux grandes lèvres et plus tard des ulcères dans le vagin, accoucha d’un enfant chétif, couvert de croûtes et de bulles, qui mourut le lendemain de sa naissance et présenta, entre autres lésions, une augmentation remarquable du volume du foie.
En 1837, M. Depaul présenta à la Société anatomique les poumons d’un enfant né de parents syphilitiques. — Quoique attribuant la lésion pulmonaire à des tubercules ramollis (Bull, de la Société anatomique, 12° année, p. 274), il admet fqj'mellement la nature
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INFLAMMATION DE LA PEAU
Une autre éruption bulleuse qui n’est pas rare, est le rupia, dont les bulles sont plus petites, plus plates, plus arrondies, et dont le contenu devient de bonne heure purulent. Aussi les croûtes sont-elles plus épaisses, plus saillantes, et l’ulcération persiste-l-elle souvent au-dessous d’elles. C’est encore une fréquente affection dans la syphilis. La seule variété vraiment bien déterminée et bien délimitée est la forme
syphilitique. «Quant à la cause de cette altération, je pense, dit-il, qu’on doit la chercher dans l’affection syphilitique dont cette femme portait les traces aux parties génitales. » [Note du rédacteur.) Dans la même année, M. Gazeaux a montré à la Société anatomique un pemphigus sur un nouveau-né issu d’une mère n’offrant aucun signe de syphilis. Néanmoins M. Cazeaux regarde comme syphilitique l’affection cutanée de l’enfant, et se demande si la syphilis n’aurait pas pu être communiquée au germe sans attaquer la mère [Bulletin, 1837, p. 101, Note du rédacteur). MM. Depaul et Cazeaux ont depuis développé leurs opinions à ce sujet dans une discussion à l’Académie de médecine [Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1851, t. XVI, p. 920 et suiv.)
M. Cruveilhier [Anatomie pathologique du corps humain, 15e livraison), traitant des maladies du poumon, du thymus et du pancréas chez le fœtus, rapporte plusieurs observations intéressantes. Dans la cinquième observation de la première série, il parle d’un enfant né d’une mère ayant éprouvé des accidents syphilitiques, qui mourut une heure après sa naissance. A l’autopsie, on constata l’existence d’une anasarque avec ascite, hydropéricarde, purpura, puis une teinte vert-olive du foie. Un autre enfant (7e observation, 2e série), qui présentait, au moment de la naissance, des phlyctènes aux pieds, aux mains et à la paupière supérieure, offrait à l’autopsie quelques lobules pulmonaires imperméables à l’air. Ailleurs [ibid., p. 6), M. Cruveilhier émet l’opinion qu’un grand nombre d’enfants qui avaient, au moment de la naissance, de ces éruptions cutanées, sont morts de pneumonie ou au moins d’une lésion du poumon. A l’appui de cette opinion, il cite deux faits de pustules syphilitiques sur des enfants nés d’une mère infectée du virus vénérien.
C’est alors que deux des accoucheurs français les plus distingués, M. Stolz et M. P. Dubois [Bulletin de l’Académie de médecine, Paris, 1851, t. XVI, p. 971), fixèrent l’attention des médecins sur la syphilis congénitale, et, s’appuyant sur un grand nombre de faits, proclamèrent hautement la nature syphilitique du pemphigus des nouveau-nés. C'est un élève de M. Stolz, M. Herth [Sur le pemphigus des nouveau-nés, thèse, Strasbourg, 1847, 2B série, n° 180), qui publia les idées de son maître. Dans ce travail, M. Herth nous apprend que dans trente cas de pemphigus des nouveau-nés, M. Stolz a pu tracer des antécédents syphilitiques chez les parents ; lui-même il publie douze observations de cette maladie. Nous allons en donner un court résumé.
Première observation. — Mère, femme publique, n’offrant pas de signes manifestes de syphilis, atteinte d’une extinction de voix et d’éruption cutanée. L’enfant porte des bulles de pemphigus au moment de la naissance ; il succombe, et présente à l’autopsie un foie volumineux.
Deuxième observation. — Excoriation ancienne à la vulve chez la mère Pustules pemphigoïdes sur l’enfant, qui meurt vingt-huit heures après sa naissance.
Troisième observation. — Chez la mère, cicatrices du vagin, plaques cuivrées aux fesses et autour du bassin. L’enfant, atteint de pemphigus, est traité par le calomel, et sort guéri de l'hôpital au bout de six semaines.)
Quatrième observation. — La mère sortait du service des vénériens, où elle avait été traitée pour des chancres. L’enfant était chétif et couvert de pustules ; il meurt le lendemain.
Cinquième observation. — La mère présentait une éruption cutanée et des plaques muqueuses récemment guéries sur les grandes lèvres. L’enfant, chétif, meurt peu de temps après la naissance; il n’offrait qu’une seule bulle pemphigoïde.
Sixième observation. — Une femme sortant du service des vénériens, portant encore des syphilides et des plaques muqueuses à l’anus, donne naissance à un enfant faible, couvert de pemphigus et qui succombe presque immédiatement.
Septième observation. — Un enfant atteint de pemphigus meurt presque à la naissance; il était né d’une mère qui ne présentait pas de traces de syphilis.
Huitième observation. — Pas d’antécédent syphilitique manifeste chez la mère. L’enfant faible, portant du pemphigus, meurt le troisième jour, et présente à l’autopsie une hépatisation rouge disséminée dans les poumons et lin foie volumineux.
Neuvième observation. — Absence de syphilis chez la mère. Chez l’enfant, mort trois quarts d’heure après la naissance, uniquement quelques soulèvements de l’épiderme par une sérosité rougeâtre.
Dixième observation. — Même absence de signes de syphilis chez la mère. L’enfant, mort fort peu de temps après la naissance, présentait du pemphigus et une ascite.
Onzième observation. — Pas de symptômes syphilitiques actuels chez la mère, qui accouche d’un enfant présentant deux pustules pemphigoïdes, et qui meurt presque immédiatement. En ouvrant son cadavre, on trouve dans le poumon des hépatisations disséminées par places, elles renferment un pus lié et verdâtre. Le foie était très volumineux, ainsi que la rate, qui était ramollie.
Douzième observation. — Un enfant né de père et mère syphilitiques est atteint, le sixième jour de la vie extra-utérine, de gonflement du prépuce ; le quinzième jour, d’un pemphigus et d’ulcérations de la gorge. Le traitement par le calomel dès le début des accidents amène la guérison du malade.
Sur ces douze observations, on voit tout d’abord que dix enfants ont succombé au moment de la naissance, ou peu de temps après, deux seulement ont vécu.
Relativement à l’étiologie, nous trouvons des antécédents syphilitiques chez les parents six fois sur douze (obs. 2, 3, U, 5, 6, 12) ; dans une septième observation, la syphilis n’est pas démontrée chez la mère (7) ; enfin cinq fois (obs. 7, 8, 9, 10, 11), nous constatons l’absence des antécédents syphilitiques avoués du moins ; car ces accidents ont pu être cachés par les parents, ou bien encore le père peut avoir donné seul le germe de la syphilis.
Nous ajouterons que l’auteur de cette thèse intéressante, quoiqu’il n’ait pas insisté spécialement sur les altérations viscérales, en mentionne des exemples : ainsi, il est question trois fois de lésion des voies respiratoires (obs. 4, 8, 12), trois fois d’un développement considérable du foie (obs. 1, 8, 11), enfin une seule fois d’ascite (obs. 10).
Enfin, à tous ces faits sont venus se joindre ceux observés et réunis par MM. Diday [De la syphilis des nouveau-nés, Paris, 1854), Putégnat [Essai sur l’histoire de la syphilis des nouveau-nés, Paris, 1854), Bouchut [Traité pratique des maladies des nouveau-nés et des enfants à la mamelle, 3e édit., Paris, 1855, p. 796 et suiv.), Robert [Nouveau traité des maladies vénériennes, Paris, 1861, p. 686 et suiv.).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU, escharotique, dans laquelle les bulles peuvent se transformer en eschares, qui sont également susceptibles de se former sous la croûte, qui est toujours riche en éléments purulents.
Des éruptions vésiculeuses. — Nous avons vu qu’il n’y avait pas de distinction bien nette à établir entre les vésicules et les bulles, sauf l’étendue beaucoup moindre dans les premières. Le plus souvent leur formation est précédée d’une inflammation papuleuse. L’inflammation exsudative superficielle soulève l’épiderme qui recouvre les capillaires affectés ; il y a hyperplasie cellulaire dans les corpuscules connectifs qui fournissent la matière de l’exsudation. L’étendue de ce soulèvement épidermique varie selon celle des points affectés, depuis le volume d’un grain de millet, dans la miliaire, jusqu’à celui de vessies volumineuses, comme dans le pemphigus et le rupia. La paroi supérieure de ces vésicules, quelle que soit leur étendue, se compose uniquement d’épiderme, et surtout de sa couche superficielle ordinairement un peu desséchée. Le fond se compose aussi d’une pellicule épidermique. Le liquide renfermé dans les vésicules ou vessies contient beaucoup de granules moléculaires, des globules de pus incomplètement formés et de jeunes cellules épithéliales. Les vésicules, ayant perdu leur cohésion vasculaire avec les parties sous-jacentes, se mortifient et forment avec leur contenu des concrétions désignées sous le nom de croûtes, qui bientôt se détachent et dans lesquelles l’examen microscopique fait voir un mélange d’éléments d’épiderme, de pus, et en outre de matières grasses sortant des conduits excréteurs des glandes sébacées delà peau. La cavité de ces vésicules est ordinairement simple, plus rarement divisée en plusieurs loges ; le centre est souvent ombiliqué, par suite de l’adhérence plus forte des follicules pileux ou des conduits glandulaires. Les croûtes, ordinairement minces, peuvent devenir plus épaisses par suite de la continuation de l’exsudation et d’un travail ulcéreux. Le type à la fois le plus simple de cette affection est la miliaire rouge que l’on observe si souvent dans le courant des maladies fébriles, surtout accompagnée de transpiration. C’est cette forme qui constitue une affection souvent fâcheuse pendant les couches, et qui peut même produire de grands ravages à l’état épidémique : elle est connue alors sous le nom de suetle, et a été très meurtrière dans différentes parties de la France, à l’époque de l’épidémie du choléra en 1819 (1). L’éruption miliaire, en général, se distingue par l’inflammation considérable proportionnellement à la petite étendue des vésicules qui ordinairement dépasse à peine le volume d’une tête d’épingle, et dont le liquide, d’abord clair, devient bientôt trouble, et puis la desquamation a lieu promptement sans laisser de traces.
On a décrit, sous le nom de miliaire blanche, ou plus souvent encore sous le nom de sudamina, les petites vésicules incolores que l’on observe souvent dans la fièvre typhoïde et quelquefois aussi dans d’autres maladies aiguës : leur volume ne dépasse ordinairement pas le volume d’une tête d’épingle; je lésai vues cependant plus volumineuses, ayant jusqu’à 2 millimètres et au delà, sans compter les vésicules plus grandes formées par confluence. On les rencontre, dans la fièvre typhoïde, surtout au bas-ventre, autour des clavicules ; je les ai vues quelquefois s’étendre aux membres inférieurs, et assez souvent même à la région inguinale et à la partie supérieure des cuisses. J’ai bien fait attention si, dans la fièvre typhoïde, je saisirais le moment où une rougeur inflammatoire précéderait la formation des vésicules, mais je dois dire que constamment j’ai trouvé leur pourtour sans changement de couleur, ce qui devient fort embarrassant pour déterminer leur nature inflammatoire. J’ai constamment trouvé aussi ces vésicules parfaitement closes, et rien n’indiquait l’ouverture obstruée d’un conduit excréteur glandulaire. Le liquide était ordinairement acide, clair et transparent, ne renfermant que quelques granules et quelques cellules épidermiques. La dessiccation a lieu promptement. Vogel et M. Rayer disent avoir trouvé ce liquide neutre; Simon a confirmé ce fait. Il paraît donc que les deux réactions peuvent exister. D’après Vogel, ce liquide ne renferme que des chlorures, et principalement du chlorure d’ammonium. M. de Bàrensprung y a trouvé de petits épithéliums des conduits sudoripares ; il croit que la formation de ces vésicules a lieu par dépôt d’une goutte de sueur entre deux lamelles de l’épiderme ; il dit aussi que le soulèvement vésiculaire n’est pas l’épiderme soulevé, mais que celui-ci se trouve intact au fond. Voici sa manière d’expliquer leur formation. Les conduits excréteurs des glandules sudoripares sont ordinairement remplis par leurs petites cellules épithéliales, par conséquent la sueur est, pour ainsi dire,
(1) Voyez A. Foucart, De la mette miliaire, Paris, 1854, et Bulletins de l’Académie de médecine , t. XIV, p. 1043, 1127 ; t. XV, p. 79.
INFLAMMATION DE LA PEAU
filtrée à travers ces cellules dont elle entraîne quelques-unes. Lorsque, dans des maladies, la sécrétion de la sueur a été interrompue pendant quelque temps, il doit se former à la surface de la peau une couche de cellules desséchées, pour ainsi dire, qui, lorsque les fonctions de la peau se rétablissent ou sont augmentées, sont soulevées sous forme de vésicules et disparaissent plus tard par desquamation. Quoique cette explication me paraisse un peu théorique, elle a cependant en sa faveur les principaux caractères des sudamina; toutefois de nouvelles recherches sont nécessaires. J’ai pu me convaincre, avec d’autres anatomistes, que ce ne sont en aucune façon les conduits excréteurs des glandules qui se transforment en vésicules, et c’est surtout dans les autopsies que j’ai pu mettre hors de doute ce point d’observation .
Une autre maladie cutanée vésiculeuse est l’herpès, caractérisé par des groupes de vésicules réunies sur une surface enflammée, et divisées, selon leur siège, en herpès des lèvres, du prépuce. On en a aussi établi une multitude de sous-divisions ; mais à part l’herpès ordinaire et son siège différentiel à la face, au prépuce, à la vulve, il n’y a qu’une seule forme vraiment différente des autres : c’est le zona, ou l’herpes zoster, dans lequel des groupes de vésicules contournent une des moitiés du corps d’une manière semicirculaire, affection qui a frappé tous les observateurs par la fréquence des névralgies intercostales qui lui succèdent, et dont nous ne saurions nous rendre compte d’une manière satisfaisante. Sauf l’intensité plus grande du travail inflammatoire local et le groupement des vésicules, il n’y a aucun caractère anatomique particulier ; la réaction du liquide est ordinairement alcaline, et l’on trouve toujours les éléments du pus à l’époque où le contenu devient trouble et se transforme en croûtes. 11 est enfin à remarquer que, parmi les diverses formes de cette affection, celle des lèvres est souvent symptomatique et survient dans le courant d’une affection fébrile aiguë; et, chose curieuse, quelle qu’ait été la gravité de la maladie, j’ai vu guérir presque tous les malades atteints de cette forme d’herpès, ce qui m’a souvent fait signaler son apparition aux élèves comme d’un pronostic favorable.
La maladie peut-être la plus fréquente et la plus rebelle parmi les dermatoses vésiculeuses, est l’eczéma, caractérisé aussi par des vésicules elliptiques aplaties, isolées ou rapprochées, mais non disposées pargroupes bien délimités, même dans l’affection fébrile et aigue caractérisée par une éruption abondante très inflammatoire à la face, dans laquelle les vésicules sont tellement rapprochées, qu’à un examen superficiel, on confond la maladie avec l’érysipèle ou bien avec le commencement d’une maladie éruptive. On n’observe point ces groupes délimités de vésicules qui caractérisent l’herpès. L’eczéma simple, aigu ou subaigu, se termine ordinairement par la formation d’une croûte composée de peu d’éléments purulents et principalement de ceux de l’épiderme; cependant au-dessous de ces croûtes, un travail d’ulcération peut persister ou la maladie peut se prolonger par suite d’éruptions successives. L’affection des enfants connue sous le nom vulgaire de croûtes de lait n’est qu’un eczéma avec formation plus abondante de l’élément purulent, et par cela même de croûtes plus épaisses et plus irrégulières : c’est l’eczema impetiginodes des auteurs. Lorsque cette maladie a duré un certain temps, le derme s’épaissit, des crevasses se forment, une desquamation continuelle a lieu sur la partie affectée, de nouvelles vésicules apparaissent de temps en temps; mais il ne s’agit plus d’une inflammation vésiculeuse simple, il y a en outre une dermatite diffuse et étendue.
§ IV. Des inflammations pustuleuses.
Lorsque l’inflammation exsudative prend son origine dans les couches les plus profondes du derme, nous observons, au lieu de la vésicule, une pustule à parois épaisses, une inflammation plus intense de sa base, un contenu plus franchement purulent; dans les croûtes consécutives, il y a du pus desséché en plus forte proportion que de l’épiderme : c’est par suite de cette prédominance du pus que ces croûtes sont plus épaisses, plus grumeleuses, plus cassantes et stratifiées d’une manière bien moins régulière que dans les inflammations vésiculeuses. Dans la pustule, nous voyons, pour ainsi dire, se passer sous nos yeux une grande partie des phénomènes qui accompagnent ordinairement l’inflammation phlegmoneuse et la formation des abcès. 11 y a, au début, de la plénitude dans les capillaires; delà rougeur survient ensuite, une exsudation et une stase sanguine, puis l’épanchement purulent, qui se creuse une place en écartant les parties entre lesquelles se fait son dépôt. C’est ainsi que se forment ces petites
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU
collections purulentes désignées comme pustules. Puis arrive la mortification des parties (très peu étendue dans les pustules où la circulation est éteinte); les parties mortifiées sont éliminées sous forme de croûtes mélangées avec les éléments du pus. Lorsque l’inflammation pustuleuse devient chronique, la peau s’infiltre tout autour des pustules, soit d’une exsudation séreuse, soit d’éléments de tissu connectif en voie de formation, et l’on trouve des ulcérations au-dessous des croûtes, qui se renouvellent sans cesse.
Bien des causes différentes peuvent provoquer les petits abcès de la peau : une irritation locale, l’élimination d'un médicament, comme du iodure de potassium ; un agent miasmatique et contagieux, comme dans la petite vérole; la diathèse scrofuleuse, et enfin la diathèse syphilitique, qui l’occasionne beaucoup plus fréquemment que les éruptions vésiculeuses, telles que l’eczéma et l’herpès.
Parmi les affections aiguës, c’est la petite vérole qui a plus particulièrement occupé l’attention des anatomistes et des pathologistes en général. Elle présente les principaux caractères des dermatites pustuleuses, un début franchement inflammatoire par une papille rouge et saillante, puis une vésicule et enfin une pustule à sa surface. Plusieurs points ont ici de l’importance. Avant tout, la dépression ombiliquée a été expliquée d’une manière bien différente : l’explication la plus probable est que la dépression existe par suite d’un dessèchement de la partie exsudée en premier lieu, opinion émise par Eichhorn (1); toutefois l’adhérence plus forte au niveau de l’ouverture d’un sac pileux ou d’un conduit glandulaire ne saurait être révoquée en doute; plus l’exsudation s’accroît, plus aussi l’épiderme environnant est tuméfié. Quant à la pseudo-membrane signalée par M. Rayer (2) et d’autres observateurs, son existence est facile à constater; mais l’examen microscopique démontre qu’il ne s’agit laque d’une couche profonde, ramollie, d’épiderme, mais couverte et même infiltrée d’éléments purulents. Il peut donc y avoir une simple membrane épidermique, ou une fausse membrane mêlée de beaucoup d’épiderme. M. Simon a bien pu reconnaître les débris des conduits glandulaires à la face interne de la voûte épidermique de la pustule. Chez les enfants, la minceur de l’épiderme fait que celte couche blanchâtre du plancher de la pustule peut manquer. Les loges des pustules s’expliquent en partie par l’adhérence inégale entre la masse blanchâtre et la voûte épidermique, et probablement aussi par la persistance de quelques conduits glandulaires. Du reste, l’état déprimé du centre des pustules manque très souvent, ce qui est même le cas ordinaire dans la paume de la main et à la plante des pieds.
La périphérie de l’intérieur de la pustule est déprimée, et M. Simon décrit avec soin le résultat de cette diposition pour la formation des croûtes; on trouve sous l’enduit épidermique desséché un disque arrondi, souvent encore fixé au derme par son milieu. Ce disque se compose de deux parties accolées par leurs bords, dont l’inférieur présente un trou au milieu, et c’est entre les deux que se trouve le pus desséché de la pustule. Ces deux plaques discoïdes se composent d’épiderme : la supérieure appartient à la couche moyenne, l’inférieure à la couche profonde de l’épiderme, c’est la prétendue pseudo-membrane desséchée; le trou provient de l’adhérence qui a persisté entre la partie centrale de la pustule et le fond cutané. Le contenu des pustules se compose d’éléments du pus et de petits granules moléculaires, ainsi que de cellules épidermiques et de cellules granuleuses; je n’ai jamais trouvé au microscope de caractère distinctif tranché entre ces pustules et celles dépourvues de tout caractère spécifique ; l’analyse chimique n’y démontre rien de spécial non plus. Les croûtes se forment par le simple dessèchement ou après que la pustule a éclaté. La cicatrisation dépend de la perle de substance plus ou moins grande que le tissu du derme a éprouvée, aussi ne puis-je admettre de différence anatomique entre la pustule de la variole et celle de la varioloïde. Une des variétés les plus rares, dont j’ai observé un exemple non douteux au printemps 1856, a été une femme chez laquelle la petite vérole, au milieu d’une grande épidémie et avec tous les autres caractères de la maladie, est restée à l’état papuleux, sans donner jamais lieu à la formation de vésicules ou de pustules. Du reste, ce cas a été fort grave, et pendant plus de huit jours le délire a été tellement violent, que nous avons été forcé d’isoler la malade. 11 n’est pas très rare de voir des pustules de varioles se remplir de sang, et ce phénomène n’offre par lui-même aucun
(1) Handbuch über die Behandlung und Verhütung der contagiôs-fieberhaflen Exanthème . Berlin, 1831, p. 145.
(2) Traité des maladies de la peau. Paris, 1835, t. Ier, p. 529.
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caractère fâcheux. Quant à la varicelle, l’inflammation pustuleuse y est généralement moins profonde; mais il n’existe pas non plus de différence tranchée entre les pustules de la variole et celles de la varicelle, de même que sous le rapport de la quantité, on trouve aussi des degrés intermédiaires. La forme vésiculeuse de la varicelle n’est également qu’une variété de pustules ; il en est de même de celle du vaccin, au moins tel que nous l’observons à présent; il est possible que, dans le principe, le véritable vaccin inoculé du pis de la vache offrît un aspect différent. Voici sur quoi je fonde cette opinion. Les dessins que j’ai vus des pustules vaccinales du pis de la vache représentent celles-ci comme plus volumineuses et plus bombées. J’ai vu, dans ma division à l’hôpital de Zurich, un jeune homme atteint d’eczema rubrum qui portait aux doigts des deu x mains un certain nombre de pustules d’un aspect inusité; sur ma demande, il me donna les renseignements suivants : Il avait soigné un veau nouveau-né auquel il avait bien souvent mis les doigts dans la bouche pour lui apprendre à sucer, et il a été mordu en plusieurs endroits. A la même époque, il avait à traire une vache qui portait au pis des pustules de petite vérole. Chaque endroit mordu par le veau devint ainsi le siège d’une grosse bulle qui avait au moins le double d’une pustule de petite vérole et manquait de dépression centrale; il y avait déjà près de quinze jours que ces pustules existaient lorsque j’ai examiné le malade, et malgré cela, le contenu était encore plus clair et plus séreux que ne l’est celui d’une pustule de variole. Ce malade a, du reste, promptement guéri, et je n’ai pas osé faire des expériences sur d’autres malades, n’étant pas assez sûr de l’origine purement vaccinale de ces grandes pustules.
D’autres formes pustuleuses s’observent parmi les maladies de la peau tout à fait chroniques et sans cause miasmatique quelconque : tel est avant tout l’impétigo qui peut se montrer d’une manière isolée, borné à certaines régions, à la tête ou à la face, et qui est le type des inflammations pustuleuses idiopathiques ; il peut se développer spontanément, mais reconnaît souvent pendant l’enfance une cause scrofuleuse, et chez l’adulte une diathèse syphilitique ; dans ce dernier cas, la base de la pustule est d’un rouge plus foncé, quelquefois ces pustules peuvent se formera la base des cheveux et devenir le point de départ d’une calvitie.
Les pustules d’ecthyma se distinguent par l’étendue et la tuméfaction plus grandes de la base enflammée de la pustule qui, dans sa partie purulente, est plus petite, proportionnellement, que dans les autres formes. C’est cette éruption que l’on provoque aussi en faisant des frictions avec la pommade stibiée; cependant on peut aussi, au moyen de celle-ci, faire naître des éruptions bien différentes, de simples inflammations papuleuses, des pustules qui ressemblent à celles de la varicelle ou de la variole, des eczémas, et enfin de vrais ulcères avec pertes de substance plus ou moins profondes. Les frictions avec l’huile de croton provoquent plutôt une éruption d 'eczema impeliginodes. L’ecthyma est fréquent dans la syphilis constitutionnelle; on l’observe aussi chez des individus débilités et dans un état de cachexie.
De la morve. — On a compté parmi les éruptions pustuleuses l’exanthème de la morve. Toutefois c’est là un mal beaucoup plus compliqué qu’une simple dermatose, je dirai même qu’une dermatose pustuleuse, lors même qu’on ne tiendrait compte que du mal cutané, localisé.
La description de la morve n’est à coup sûr point du domaine de la dermatologie anatomique. Mais fidèle à notre principe de ne laisser passer aucune occasion sans montrer l’importance qu’il y a à confronter toujours l’étude clinique complète avec celle de la lésion, nous trouvons justement dans la morve une belle occasion de faire quelques remarques dans ce sens.
11 est probable que la morve du cheval et des autres solipèdes a été de tout temps transmise à l’homme, mais ce n’est que du commencement de ce siècle que quelques observations isolées sur ce point ont été publiées. Waldinger parle de la possibilité de cette transmission, en 1810 ; Lorain en rapporte un exemple en 1812; plus tard, Schilling, Weiss, Wolf, Grossheim, Eck, Brunslow, Lesser, en publient de semblables, étant en leur qualité de chirurgiens militaires prussiens en communication surtout avec les soldats de la cavalerie ; enfin les vétérinaires Hertwig et Lispop, Parrozzi, Pravers, Elliotson, publient leurs recherches sur la morve.
Mais des faits isolés et quelques remarques ingénieuses et vraies ne constituent pas encore la science. C’est à M. Bayer (1) qu’est dû le mérite incontestable d’avoir ajouté un bon nombre de faits nouveaux et d’un haut intérêt aux matériaux épars dans la science; d’avoir solidement établi la classification de
(1) De la morve et du farcin chez l'homme. Paris, 1837.
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toutes les formes aiguës et chroniques de la morve et du farcin; enfin d’avoir si nettement exposé leur description anatomique et pathologique, que les observateurs ultérieurs n’ont pu avoir d’autre tâche que de vérifier les belles descriptions de ce savant observateur, et d’y ajouter tout au plus quelques détails de structure et de symptômes. C’est sous l’inspiration de M. Rayer que les formes chroniques de la morve et du farcin ont été décrites avec détail par M. Tardieu (1), après avoir été déjà complètement décrites dans le travail de M. Rayer.
Sans vouloir entrer dans des détails nosologiques, je ne donnerai ici qu’une courte description de l’élément anatomique essentiel de la morve, des granulations qui, par leur ramollissement, fournissent ces soi-disant pustules cutanées. La virulence, la transmissibilité, le mode de transmission, les rapports entre les formes aiguës et chroniques de la morve et du farcin, ne sauraient nous occuper ici, et je renvoie le lecteur au travail cité de M. Rayer (2).
D’accord avec les observations de Virchow, je regarde comme élément anatomique de la maladie, la granulation de la morve. J’évite le terme de tubercule, pour ne pas donner lieu à une confusion de langage; le terme de granulation se trouve aussi dans le travail de M. Rayer. Le point sur lequel j’insiste sous ce rapport, c’est que la granulation solide, avant toute suppuration, avant toute purulence, constitue partout le point de départ de cette altération chez l’homme. On trouve la petite tumeur granuleuse solide dans le tissu superficiel de la peau, dans le réseau de Malpighi, dans le tissu cellulaire souscutané, dans les muscles, dans les glandes lymphatiques, et surtout aussi dans le derme muqueux de la membrane muqueuse des fosses nasales, du pharynx, de l’épiglotte, du larynx et de tout l’arbre trachéobronchique, jusque dans les dernières arborisations. J’en ai trouvé aussi dans le périoste et à la surface des os. Ces granulations peuvent varier du volume d’un grain de chènevis à celui d’un petit pois; elles peuvent être isolées ou confluentes, ou par groupes, de même qu’une infiltration diffuse de ce même tissu peut exister. La granulation, d’un jaune pâle, se compose d’une substance solide, élastique, et au microscope, de jeunes cellules dans lesquelles, comme dans le tubercule et les tumeurs gommeuses syphilitiques, la différentiation entre la paroi cellulaire, le noyau et le nucléole ne s’est pas bien établie, ou qui sont restées à l'état nucléaire dans une substance intercellulaire demi-solide; à la circonférence on trouve quelquefois les éléments incontestables du tissu connectif, en voie d’hyperplasie et de division nucléaire.
Tout autour de ces granulations survient volontiers un travail d’hypérémie qui passe à l’état inflammatoire; la suppuration s’empare du pourtour des granulations, qui se ramollissent, dont les éléments se désagrègent, mais sans se transformer en vraies cellules du pus. C’est ainsi que des pustules, des ulcères, des plaques gangréneuses, des abcès, des destructions étendues peuvent se développer. Partout où la granulation a existé, l’abcès, l’ulcère, l’infiltration purulente, la plaque gangrénoïde, peuvent se former plus tard. Les vaisseaux lymphatiques sont souvent enflammés et forment des cordons durs et rigides. Beaucoup d’abcès chez les morveux sont, du reste, métastatiques, pyohémiques, et aucun ne provient de la fonte ni de la phlegmasie suppurative autour des granulations. Dans la forme chronique, il peut y avoir cicatrisation d’un certain nombre d’ulcères, en même temps que d’autres continuent à étendre leurs ravages. Dans le farcin, le système lymphatique est plus particulièrement atteint, mais le mal ou le principe infectant est au fond le même, bien que modifié dans un certain nombre de ses caractères. Il permet pendant bien plus longtemps la continuation de la vie que la morve, qui est plus rarement chronique, et qui, aiguë ou chronique, conduit fatalement, dans l’état actuel de nos connaissances, à une terminaison funeste. Aussi M. Rayer, et avec lui tous les médecins judicieux, ont-ils toujours insisté tout particulièrement sur la prophylaxie de celte terrible maladie, possible, jusqu’à un certain point, par de bonnes mesures administratives éclairées par le résultat des recherches de la science.
§ V. — Des inflammations squameuses de la peau.
Les inflammations squameuses sont caractérisées par un travail phlegmasique qui tient le milieu, pour ainsi dire, entre l’inflammation érythémateuse et celle qui s’accompagne d’une exsudation liquide
(1) De la morve et du farcin chronique, Paris, 1843.
(2) Toujours plein de dévouement pour la science et pour ceux qui la cultivent, M. le Dr Rayera bien voulu nous permettre depuiser, parmi ses nombreux dessins originaux, les matériaux des planches CXCV et CXCVI; nous sommes heureux de lui exprimer ici notre reconnaissance.
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à la surface. La partie superficielle du derme et le réseau de Malpighi deviennent le siège d’une forte hyperémie avec gonflement. L’épiderme se détache par petites plaques ou écailles; ces plaques peuvent devenir passablement épaisses, et se composent, dans leurs couches les plus superficielles, d’épiderme cornifié, tandis qu’à leur face inférieure on trouve des cellules plus jeunes. Ces affections peuvent être très tenaces et montrer des degrés d’irritation bien divers.
La maladie la plus légère et en même temps la plus superficielle, est le pityriasis, qui se caractérise par une simple rougeur de la peau avec desquamation continuelle de petites plaques d’épiderme d’aspect furfuracé. L’hypérémie peut être peu considérable; lorsqu’elle est plus visible, on appelle la maladie pityriasis rubra ; bien souvent aussi la maladie peut être occasionnée par la présence d’un parasite végétal qui croît entre les diverses couches d’épiderme, et que nous avons décrit avec détail à l’occasion des parasites végétaux. On a décrit cette variété de pityriasis versicolore sous le nom de pityriasis, affection que Simon sépare du vrai pityriasis. Je dois dire cependant que, d’après mes observations, il y a des passages entre toutes les formes de cette affection compliquées ou non de parasites.
La forme squameuse la plus fréquente est le psoriasis, caractérisé par des taches plus larges, d’un rouge plus ou moins intense; la desquamation en est plus étendue, plus continuelle, tantôt simplement écailleuse, tantôt mêlée à des produits d’une exsudation inflammatoire, ce qui établit le passage à de véritables croûtes. En détachant les squames et les croûtes, on trouve l’épiderme tantôt sans solution de continuité, tantôt érodé sur plusieurs points. Quant aux diverses formes établies par les auteurs qui se sont occupés de l’étude spéciale des maladies de la peau, je dois renvoyer à leur description, mais je ne puis m’empêcher de dire dès à présent que ces diverses formes passent les unes aux autres, et qu’on a suivi des principes de division bien différents, tantôt d’après leur siège, tantôt d’après leur opiniâtreté. La maladie décrite depuis Villan sous le nom de lepra vulgaris n’est, à coup sûr, pas autre chose qu’une forme de pityriasis qui n’a aucun rapport avec la véritable lèpre, dont nous parlerons bientôt. Une autre distinction me paraît plus importante, c’est celle basée sur l’élément étiologique; aussi ferai-je volontiers abstraction de toutes les formes pour n’admettre que le psoriasis simple et le psoriasis syphilitique. 11 va sans dire qu’il faut recourir aux traités spéciaux pour connaître les diverses formes, qui du reste se trouvent dans l’une et l’autre espèce ; d’un autre côté, il est de la dernière importance de ne pas méconnaître le psoriasis syphilitique, car c’est une des dermatoses syphilitiques les plus fréquentes, et d’un autre côté, le traitement mercuriel permet d’en triompher complètement, de même que l’omission de ce traitement peut entraîner pour le malade les conséquences les plus fâcheuses.
On a aussi décrit comme inflammation squameuse de la peau la pellagre, mais cela ne peut être que la conséquence de notions peu exactes sur cette maladie. (Voyez plus haut.)
§ VI. — Des inflammations tubéreuses de la peau.
On a décrit généralement ces affections sous le nom de tuberculeuses, mais c’est là une locution vicieuse, puisque en anatomie pathologique le terme de tubercule s’applique à une affection spéciale.
Les inflammations tubéreuses sont caractérisées par un travail phlegmasique circonscrit, mais profond, s’étendant aux lames profondes du derme, même au tissu cellulaire sous-cutané. Elles peuvent conduire à une simple induration, comme c’est le cas pour les tubérosités syphilitiques, et alors la partie enflammée est infiltrée d’une substance granuleuse et d’éléments jeunes de tissu connectif ; mais bien souvent aussi ces petites tumeurs s’érodent et s’ulcèrent à la surface, et peuvent former par la suite des ulcères rebelles profonds, entourés de rougeur cuivrée et d’une forte induration. Du reste, cette localisation appartient aux accidents tardifs de la syphilis.
Il faut aussi compter parmi les inflammations circonscrites, profondes, du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, le furoncle, dans lequel la suppuration delà surface, qui survient d’abord, est bientôt suivie d’une suppuration profonde dans le tissu du derme, qui s’infiltre d’abord de pus ; en même temps survient une espèce de nécrose du tissu cutané : aussi la maladie ne guérit-elle que lorsque la partie nécrosée, infiltrée de toute part de pus, a été expulsée, et le microscope y démontre, outre les éléments du pus, les fibres du derme; mais il ne faut pas confondre avec elles les masses qui, après l’expulsion du séquestre
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purulent de la peau, sont comme moulées sur la cavité qui peu à peu se comble de bourgeons charnus, lesquels se transforment en cicatrices. 11 n’est pas rare d’observer une véritable diathèse furonculeuse, lorsqu’un grand nombre de ces petites tumeurs se développent successivement sur diverses parties du corps, et même parfois d'une manière épidémique, ce que j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs fois.
Lorsque l’inflammation est très étendue dans le furoncle, ou lorsqu’un certain nombre s’en forme dans un espace circonscrit, la nécrose des tissus est beaucoup plus considérable, et l’on a affaire à l’anthrax, qui, lorsqu’il existe une mauvaise disposition générale, peut passer à l’état de gangrène; celle-ci peut s’étendre en largeur et en profondeur, et se terminer par l’élimination des masses gangréneuses et parla guérison, ou par des accidents généraux graves et par la mort. La pustule maligne, dont la description est surtout du domaine de la pathologie interne, peut devenir le point de départ de l’anthrax de mauvaise nature ou du charbon (1). Quelque chose de semblable se passe dans le bouton d’Alep qui, d’après les descriptions qu’on en donne, paraît être une espèce d’anthrax du visage, tout en présentant cependant des caractères particuliers.
§ VII. — Iles ulcères de la peau.
Nous nous sommes déjà élevé à différentes reprises contre la chirurgie allemande, qui persiste à faire encore aujourd’hui des ulcères une classe de maladies particulières. L’ulcération, dont nous avons donné une description dans la partie générale de cet ouvrage, est la terminaison des maladies les plus différentes. Une simple éruption cutanée peut, au lieu de passer à l’état de réparation, fournir par une surface dénudée d’épiderme une suppuration habituelle, et même ronger en profondeur, avec destruction moléculaire des tissus. J’ai insisté ailleurs sur tous les passages qui relient entre elles l’ulcération, la nécrose moléculaire et la gangrène. L’ulcération est, comme on sait aussi, souvent occasionnée par des tumeurs qui se développent sous la peau, par le cancer, par la syphilis. Mais un bon nombre d’ulcères admis par les auteurs, tels que les ulcères abdominaux menstruels, hémorrhoïdaux, arthritiques, ayant leur siège aux jambes, ne sont que des chimères sans véritable raison d’être. Hebra (2), qui a beaucoup insisté sur la réforme à apporter dans cette branche de la pathologie, n’admet que des ulcères scrofuleux, syphilitiques, scorbutiques et carcinomateux; cependant les ulcères scorbutiques sont très rares chez nous, du moins à la surface de la peau, et en outre on ne saurait nier l’existence des ulcères cutanés impétigineux, qui peuvent être la conséquence des inflammations les plus diverses des téguments. On ne saurait révoquer en doute l’existence des ulcères cancroïdes, le plus souvent consécutifs à un épithéliome ulcéré. Les ulcères tuberculeux sont également fréquents à la peau, à la suite des lubercue glandulaires superficiels. On ne saurait révoquer en doute l’existence des ulcères variqueux que l’on observe surtout aux jambes chez les individus atteints de varices veineuses; il y a enfin des ulcères des jambes qui ne reconnaissent aucune de ces causes, et dont l’élément étiologique nous est inconnu. Nous avons déjà décrit la plupart des ulcères, à l’occasion des maladies dont ils ne constituent qu’un symptôme. Nous dirons seulement qu’en thèse générale, la sécrétion de ces ulcères offre souvent un aspect granuleux avec un nombre proportionnellement petit de cellules du pus bien formées, des concrétions pseudo-membraneuses diphthéritiques même, qui se forment à la surface de l’ulcère. Les bords sont souvent indurés et présentent une hypertrophie des papilles ou du derme dans sa totalité, et quelquefois une infiltration fibro-plastique qui est bien loin d’appartenir en propre aux chancres indurés. Le périoste et la surface de l’os peuvent enfin présenter un état d’inflammation chronique dans les ulcères profonds et anciens. Une seule espèce d’ulcère n’a pas encore trouvé sa description ici, c’est l’ulcère scrofuleux, qui débute ordinairement par un abcès des couches profondes du derme et du tissu cellulaire sous-cutané. Nous n’avons pas à nous en occuper, non plus que des circonstances dans lesquelles nous avons observé ces ulcères et leur complication. Nous renvoyons pour ces détails à notre Traité des scrofules (3).
(1) Voyez Bourgeois, Traitè-dc la pustule maligne et de l'œd'eme malin. Paris, 1861.
(2) Zeitschrift der Gescllschaft der Aerzle zu Wien, 1845, p. 218.
(3) Traité des maladies scrofuleuses et tuberculeuses. Paris, 1849, p. 287 et suiv.
INFLAMMATION DE LA PEAU
§ VIII. — De la gangrène de la peau.
Ce’est seulement pour êlre complet que je parle ici de cette affection, qui est loin d’être toujours la conséquence d’une inflammation cutanée et qui rarement même est bornée à la peau seule. Du reste, nous avons déjà eu occasion de parler de cette affection, soit comme terminaison de l’érysipèle, soit comme phénomène partiel de l’oblitération des artères. Nous avons enfin déjà décrit avec détail la gangrène du pénis et de la vulve, à l’occasion des altérations des organes de la génération. Répétons seulement ici que c’est principalement à la peau qu’on rencontre les diverses formes de gangrène, le sphacèle, la momification et la gangrène blanche. Dans le sphacèle, on observe une coloration livide de la peau avec soulèvement de l’épiderme sous forme de bulles remplies d’un liquide rougeâtre. Le tissu du derme se transforme bientôt en une pulpe molle, élastique, résistante, infiltrée d’une sanie verdâtre ou noirâtre qui renferme beaucoup de granulations, des cristaux gras et des phosphates. Les fibres du derme persistent en partie, tandis que beaucoup d’entre elles sont altérées. Les vésicules adipeuses sont aussi détruites, de là la quantité de graisse en granules, gouttelettes et cristaux, que l’on trouve dans les parties gangrenées. Dans la gangrène sèche, les parties sont mieux conservées, mais infiltrées d’une matière noirâtre. La gangrène blanche s’observe surtout chez les hydropiques, lorsque l’œdème a fortement distendu le derme; elle a moins d’odeur que le sphacèle et ressemble plutôt à une nécrose de la peau qu’à la gangrène ; elle est due probablement à l’oblitération de nombreux capillaires ; nous l’avons observée aussi sur le pénis. Du reste, comme nous l’avons déjà dit à l’occasion de la gangrène en général, les diverses formes peuvent toutes se compliquer entre elles.
§ IX. — De l’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané.
Les maladies du tissu cellulaire sous-cutané offrent trop peu de caractères spéciaux pour pouvoir faire le sujet d’une section à part. Nous les avons vues la plupart du temps dépendre des affections les plus diverses des parties entre lesquelles ce tissu est situé, de même que le tissu cellulaire participe aussi à toutes les altérations profondes du derme; nous en verrons tout à l’heure un exemple à l’occasion de l’hypertrophie de la peau.
L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané réclame cependant quelques détails, vu sa grande fréquence et sa gravité, surtout sous la forme de phlegmon diffus.
Il existe une grande différence entre l’inflammation plastique et celle qui se termine par suppuration. La première est tantôt idiopathique, tantôt la propagation d’une inflammation plus profonde de la gaine des muscles, des glandes lymphatiques ou des veines. Le tissu cellulaire enflammé est peut-être une des parties du corps dans laquelle il est le plus aisé d’étudier l’hypérémie inflammatoire, les réseaux des petits vaisseaux et des capillaires gorgés de sang et inégaux dans leur calibre, ainsi que les petites ecchymoses qui résultent d’hémorrhagies capillaires. On trouve en outre une infiltration séreuse dans les mailles et dans toute la substance du tissu connectif. A un degré plus avancé on y trouve des éléments de ce tissu en voie de formation, des noyaux ovoïdes et allongés, des corps fusiformes, etc. Bientôt le tissu s’épaissit en même temps que les éléments de la couche adipeuse disparaissent par résorption. Les éléments fibroplastiques se transforment pour la plupart en fibres en même temps qu’une substance amorphe et granuleuse, souvent d’aspect gélatiniforme, se trouve dans leurs interstices: c’est ainsi que surviennent l’épaississement et l’induration du tissu cellulaire qui ont encore pour effet de réunir entre elles toutes les parties environnantes; aussi a-t-on souvent désigné cette forme comme une inflammation adhésive. Lorsqu’elle passe à l’état chronique, et c’est là l’état le plus fréquent, ce tissu se condense, ce qui fait cesser la tuméfaction et l’état gélatineux. Là ne s’arrête pas ce travail ; peu à peu la plupart des éléments d’hyperplasie sont résorbés ou se sont transformés en lames minces de tissu cellulaire. Aussi la roideur et les adhérences anormales peuvent- elles alors disparaître et rendre aux parties leur souplesse et leur mobilité normale.
L’inflammation aiguë du tissu cellulaire fournit souvent une hyperplasie corpusculaire ef purulente, s’étendant au loin, et surtout bien prononcée dans les maladies infectieuses, telles que la morve, la pyohémie,
ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA PEAU
la fièvre puerpérale. Elle est fréquente aussi sous l’influence de certaines diathèses, comme les scrofules par exemple; en tant que maladie locale, il n’est pas rare de l’observer comme inflammation propagée d’une suppuration plus profonde des muscles, des veines, des vaisseaux lymphatiques, du périoste et même de l’ostéomyélite.
Le phlegmon suppuré primitif du tissu cellulaire sous-culané est souvent primitif, et ici il faut surtout distinguer deux formes : la première, circonscrite et sans gravité aucune; la seconde, au contraire, diffuse et des plus graves. Dans la première, il y a d’abord une infiltration purulente, puis les parties qui séparent les éléments du pus deviennent le siège d’une nécrose moléculaire : c’est ainsi que se forment les foyers purulents, les abcès sous-cutanés, dont la stricte limitation est encore souvent favorisée par une espèce de fausse membrane qui se forme à son pourtour. Je n’ai pas à décrire ici de quelle façon les abcès peuvent s’ouvrir au dehors ou dans des parties plus profondes; je dirai seulement qu’il est moins rare que les auteurs ne l’admettent, de voir les foyers cutanés s’affaisser en même temps que le pus devient concret et ne laisse comme dernière trace qu’une masse plâtreuse.
Lorsque le phlegmon est diffus, état que l’on a confondu à tort avec l’érysipèle, la suppuration est beaucoup plus étendue, et peut occuper le tissu cellulaire sous-cutané de toute une région du corps, de tout un membre, par exemple.
La peau, d’abord simplement rouge, est bientôt traversée par les ouvertures des foyers purulents ; elle est infiltrée de sérosité, elle est décollée sur de larges surfaces et recouvre un pus sanieux qui tient en suspension de longs lambeaux de tissu cellulaire nécrosé. A un degré plus avancé, ces lambeaux sont moins étendus et sont remplacés par une quantité considérable d’une sanie grisâtre ou rougeâtre souvent fétide, dans laquelle on ne reconnaît plus au microscope que des cellules du pus incomplètes et granuleuses, et des éléments altérés du sang avec quelques débris du tissu connectif. Ces sortes de phlegmons peuvent s’étendre dans le tissu cellulaire qui double les aponévroses, dans celui qui sépare les muscles; des vaisseaux sanguins peuvent être atteints par leur surface et être perforés même de dehors en dedans; les os peuvent être dénudés et se nécroser par la suite. On comprend que la mort est la conséquence fréquente de désordres pareils; elle est occasionnée par l’infection putride, par la pyohémie, ou même sans ces complications graves, par un épuisement consécutif à l’abondance de la suppuration. A mesure que la suppuration fait des progrès, on voit sa tendance pyohémiquese prononcer davantage. Mais il peut survenir une amélioration notable dans l’état des parties malades, lorsqu’on a eu soin d’ouvrir les foyers de bonne heure et de procurer partout un libre écoulement au pus, et si l’on a soin surtout, comme nous en avons l’habitude à l’hôpital de Zurich, de faire des injections iodées dans les parties décollées et qui menacent de devenir les points de départ d’une infection putride. La suppuration tarit peu à peu, les parties décollées se réunissent, et il survient une cicatrisation complète qui amène la guérison définitive.
