CHAPITRE PREMIER

DES ALTÉRATIONS Dü PÉNIS ET DU SCROTUM.

§ I. — Des vices de conformation.

Nous serons bref ici, car nous devons revenir plus tard sur ce point, à l’occasion de l’hermaphrodisme. Dans des cas rares, le pénis est si peu développé, que l’on a pu le confondre avec le clitoris, lorsqu’il existait en même temps une fente du scrotum avec rétention des testicules dans l’abdomen, et lorsque l’ouverture uréthrale se trouvait plutôt à la base de l’organe. Les fentes du gland sont rarement isolées, et souvent elles sont accompagnées d’une fissuration plus profonde. Plus le gland est fendu, plus l’ouverture de l’urèthre est déplacée; et lorsque ce déplacement a lieu inférieurement, on appelle ce vice de conformation hypospadias , tandis que, dans les cas rares dans lesquels l’urèthre s’ouvre dans la partie supérieure du gland, on l’appelle épispadias (1). On a quelquefois observé l’atrophie du pénis avec l’atrophie des testicules : cependant, lorsque les testicules ont été extirpés de bonne heure, comme chez certains eunuques, la verge ne continue pas moins à se développer ; et ces hommes, privés du timbre masculin de la voix et de la barbe, sont cependant très recherchés par les femmes, parce qu’ils peuvent exercer l’acte de la génération sans que la fécondation puisse s’ensuivre. Dans les hydrocèles et les hernies très volumineuses, le pénis est plutôt rétracté qu’atrophié ; cependant, après une longue durée, les corps caverneux diminuent dans tous les sens.

§ II. — De l’inflammation dn prépuce.

Cette maladie, connue sous le nom de balanite ou de balano-posthite , est tantôt idiopathique, tantôt consécutive à un chancre ; elle est souvent la conséquence d’une simple irritation de la verge, lorsque le prépuce est étroit, et je me suis demandé si la gonorrhée pure et simple pouvait se localiser là sans atteindre l’urèthre ; en un mot, si, outre la forme mécanique et syphilitique, il y avait une vraie gonorrhée balanique. J'avoue que je conserve, à ce sujet, beaucoup de doutes. Quels que soient la cause et le point de départ de cette inflammation, on observe bientôt une tuméfaction du feuillet interne, avec rougeur vive suivie d’une exsudation séro-purulente, puis franchement purulente, dans laquelle on reconnaît, outre les cellules du pus, celles de l’épiderme. J’ai vu cette inflammation devenir très grave, donner lieu non-seulement à tous les accidents du phimosis, mais entraîner aussi un écoulement sanguin et fétide, et se rapprocher des caractères gangréneux ou diphthéritiques. La simple accumulation du liquide sébacé peut devenir le point de départ de l’inflammation, et complique alors l’exsudation d’une quantité notable d’éléments épidermiques altérés. J’ai vainement cherché des glandules sur le feuillet interne du prépuce ; aussi sa comparaison avec une membrane muqueuse me paraît peu juste. J’ai observé plusieurs fois la balano-posthite chronique avec un écoulement purulent qui se prolongeait pendant des mois et se

(1) Voyez les observations d’ épispadias rapportées par MM, Marchai (de Calvi), H. Larrey et Barth ( Bulletin de t Académie de médecine, Pari 1843, t. IX, p. 61, 68, 81).

terminait par la formation d’adhérences entre le gland et la surface interne du prépuce, que j’ai vu hypertrophié, au point d'atteindre près d’un centimètre d’épaisseur, constitué par une véritable hyperplasie fibro-plastique. Dans un cas de ce genre qui, depuis près de six mois, avait résisté à tous les moyens employés, j’ai obtenu la guérison en fendant le prépuce jusqu’au delà du gland; ce qui ne pouvait pas se faire sur la ligne médiane, à cause d’une adhérence charnue qui, plus lard, a disparu par la suppuration. Ordinairement le repos, le froid, les injections astringentes avec une solution d’acétate de plomb ou de tannin font promptement disparaître tous les accidents.

L’inflammation des vaisseaux lymphatiques du fourreau et du dos de la verge survient quelquefois dans le cours de la balanite ou de la gonorrhée, ou même d’une manière indépendante, et peut conduire même à une dilatation ultérieure de ces vaisseaux, qui, du reste, n’a pas nécessairement une origine inflammatoire. Il y a alors des cordons noueux cylindroïdes à la surface du prépuce et du pénis; et plus la dilatation ampullaire fait de progrès, plus elle ressemble à des vésicules presque transparentes. M. Beau a guéri cette maladie en passant de petits sétons à travers ces lymphatiques dilatés. L’inflammation des vaisseaux lymphatiques peut non-seulement provoquer la tuméfaction du membre, mais aussi la phlegmasie des glandes inguinales, et donner lieu à la suppuration, que j’ai observée plusieurs fois : c’est ce fait qui a donné lieu à la fausse interprétation du bubon syphilitique suppuré à la suite d’une simple gonorrhée.

§ III. — Bu phimosis et du parapbimosis.

Le phimosis est tantôt congénital, tantôt acquis. Le prépuce peut avoir ses dimensions normales ou les dépasser, avec une ouverture trop étroite, ce qui peut même occasionner une évacuation incomplète des urines. Vidal (1) cite le cas d’un enfant âgé de douze ans; et ce qu’il y avait de plus extraordinaire chez lui, c’était le rétrécissement de toutes les ouvertures naturelles du corps. Les narines, en particulier, semblaient percées avec une petite vrille; la bouche était très peu fendue. Il paraît aussi que la glotte était trop étroite, puisque, par la moindre irritation du larynx, il survenait une toux, une altération de la voix et une suffocation qui simulaient le croup. Dans l’état de santé, la voix était très grêle.

Dans le phimosis congénital, l’ouverture est quelquefois tellement étroite, que l’écoulement des urines en est presque complètement intercepté. Le cas le plus remarquable que nous connaissions, intéressant aussi comme exemple d’une erreur de diagnostic alors toujours facile, est celui rapporté par Boyer (2). Un enfant, âgé de deux mois et demi, n’avait aucune apparence de verge ni de testicules ; il lui était survenu, depuis sa naissance, au-dessous de la symphyse des os pubis, une tumeur ovalaire de la grosseur d’un œuf de poule, et qui était ulcérée, rouge et très humide à la partie moyenne de sa surface. La peau formait autour de l’ulcère un bourrelet calleux. En pressant la tumeur dans sa circonférence, on sentait une sorte d’ondulation, et il suintait des gouttelettes de sérosité par différents petits trous de l’ulcère. On avait regardé cette tumeur comme un cancer incurable qui avait rongé et détruit les organes de la génération. Un examen plus attentif fit voir qu’elle n’était ni cancéreuse, ni incurable, et qu’elle ne dépendait que de l’imperforation du prépuce ou de l’extrême étroitesse de son ouverture ; que la sérosité qui suintait était de l’urine, et qu’il fallait faire dans le centre de l’ulcère une incision qui pénétrât jusque dans la poche où l’on sentait une sorte d’ondulation. Cette incision étant faite, il s’écoula sur-le-champ peu de sérosité; mais en comprimant la tumeur, il sortit une humeur semblable à de la bouillie claire. On agrandit suffisamment l’ouverture pour voir le fond de la poche, et l’on y trouva le gland, dont la surface était excoriée ainsi que l’intérieur du prépuce. On conseilla des injections émollientes et des soins de propreté. Cet enfant, qui n’avait presque pas cessé de crier depuis sa naissance, qui était toujours agité, devint tranquille, et urina abondamment sans efforts. Il fut guéri complètement au bout d’un mois. La verge prit sa forme naturelle, et les testicules se trouvèrent dans le scrotum.

Le phimosis peut, du reste, présenter des degrés bien divers, depuis une ouverture qui laisse à peine

(1) Traité de pathologie externe , 3* édition, t. V, p. 249.

Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 327.

s’écouler l’urine jusqu’à la possibilité de découvrir le gland à la moitié et aux deux tiers. Les légers degrés du phimosis n’ont aucun inconvénient tant que le gland reste à un état sain ; ils deviennent seulement le point de départ de quelques accidents, lorsqu’il survient une maladie du prépuce ou du gland. Lors même que le prépuce offre sa largeur normale, le phimosis accidentel peut survenir par suite d’une balanite ou d’une balano-posthite, par des érosions ou des ulcérations simples, ou par des ulcères syphilitiques. Il est important de bien se rendre compte de la nature de ces causes; car si l’opération amène souvent une guérison lorsque la maladie n’est pas vénérienne, toute la surface de l’incision se transforme en chancre, si telle a été la cause primitive du phimosis. Du reste, dans tous les cas douteux et lorsque l’opération ne paraît pas urgente, je préfère à l’incision la dilatation au moyen de l’éponge préparée.

Que la maladie soit congénitale ou accidentelle, elle peut entraîner les altérations que nous avons déjà signalées plus haut, savoir : l’épaississement avec induration et hypertrophie du tissu cellulaire situé entre les deux feuillets, ou de ceux-ci par eux-mêmes, de même que les adhérences anormales peuvent s’établir d’une manière plus ou moins étendue avec la surface du gland ; d’autres fois, le rebord libre s’épaissit seul et forme comme un anneau fibreux. Nous avons déjà vu que le phimosis pouvait s’opposer au libre écoulement des urines; mais d’autres accumulations peuvent encore se faire entre le gland et le prépuce, celle, par exemple, d’une matière sébacée abondant emêlée de cellules d’épiderme, et d’une manière analogue à ce qui se passe dans les tumeurs sébacées avec occlusion de l’orifice. Ces matières se dessèchent; les sels qu’elles renferment forment des concrétions auxquelles se joignent encore les sels des urines stagnantes : c’est ainsi que peuvent se former les calculs du prépuce qui, ordinairement petits, quelquefois assez nombreux, sont susceptibles, dans des cas exceptionnels, d’acquérir de grandes dimensions en formant une masse irrégulière ou arrondie, ou en se moulant même à la surface du gland; on trouve ordinairement, à l’analyse chimique, des urates et des phosphates, avec du mucus, des matières grasses et des éléments épidermiques.

Toutes les maladies du prépuce ou du gland s’aggravent considérablement par le phimosis; les écoulements et les ulcères contagieux persistent ainsi plus longtemps, et arrivent plus lentement à la période de réparation. Les matières virulentes produisent aussi plus facilement leur effet contagieux, lorsqu’un phimosis les retient pour ainsi dire emprisonnées, tout en leur offrant en même temps des conditions favorables à leur action. Mais ce n’est pas tout. Sans compter les altérations hypertrophiques des voies urinaires que provoque une miction incomplète et irrégulière, il survient assez fréquemment des végétations à marche grave sur le gland ainsi couvert ou sur le prépuce. Celles-ci resteraient sans gravité, si on les enlevait de bonne heure ; mais persistant depuis longtemps, elles prennent un plus grand accroissement, provoqué par l’hypérémie et l’irritation auxquelles donne lieu le rétrécissement de plus en plus grand de la cavité préputiale, déterminé par l’extension même de l'infiltration épidermique dans les couches profondes du derme : c’est ainsi que le phimosis devient le point de départ de ces cancroïdes épidermiques dont nous avons dit ailleurs tout le danger. Cette influence du phimosis a, du reste, déjà été signalée par Hey en Angleterre, et Roux en France, et nous possédons plusieurs observations très détaillées dans lesquelles elle est incontestable. Dans une communication de vive voix, M. Ricord nous a dit avoir pleinement confirmé cet élément étiologique du cancroïde de la verge.

Parmi les accidents graves qui peuvent compliquer le phimosis, nous devons enfin signaler le paraphimosis, qui ne survient que chez les individus qui ont le prépuce très étroit, lorsqu’ils font des tentatives pour découvrir le gland, ou pendant l’acte du rapprochement sexuel. On s’explique facilement tous les accidents du paraphimosis par l’expression très heureuse de Vidai, qui dit que, dans ce cas, l’anneau du prépuce est porté sur la couronne du gland, qui alors est étranglé par une espèce de bourrelet d’un rouge pâle, tuméfié, œdématié, lequel, plus tard, lorsque l’étranglement persiste, peut s’éroder, s’ulcérer, devenir le siège d’une exsudation purulente. Un fait qui a frappé tous les observateurs, et auquel, pour ma part, je n’ai pas encore rencontré une exception, est celui-ci : la gangrène, lorsque l’étranglement l’a provoquée, ne frappe ordinairement pas les parties étranglées, et le gland en particulier, mais bien, au contraire, la partie qui produit l’étranglement, le prépuce lui-même, qui alors tombe au-devant de la portion étreinte, ce qui explique souvent le peu de gravité du paraphimosis, même négligé. La largeur

ou l’étroilesse de l’ouverture n’est pas le seul point important dans le phimosis, la longueur est aussi d’une certaine importance; car lorsque le prépuce est à la fois trop long et trop étroit, la circoncision est le meilleur procédé, tandis que l’incision réussit dans les cas ordinaires, et constitue la seule opération à pratiquer dans le phimosis hypertrophique.

§ IV. — Des ulcérations «Its prépuce et «lu gland.

Si, jusqu’à présent, nous avons pu séparer les affections du prépuce de celles du gland, noué avons cependant déjà trouvé de nombreux rapports entre les maladies qui vont suivre: c’est tantôt le prépuce, tantôt le gland qui est principalement affecté.

Ici se présentent en première ligne les ulcérations. Nous avons déjà dit que toute irritation prolongée de la face interne du prépuce pouvait entraîner des érosions et des ulcères capables même de devenir par la suite le point de départ d’adhérences anormales. On observe de même aussi des érosions simples après des déchirures, lorsqu’il y a ou disproportion des organes sexuels, ou un frein trop court qui, en se déchirant, devient facilement le siège d’un ulcère. Il est enfin des érosions multiples, disposées en groupes, qui sont la conséquence d’une éruption vésiculeuse, d’un herpès du prépuce ou du gland; mais, dans l’immense majorité des cas, les ulcérations de ces parties sont de nature syphilitique. Leurs sièges les plus fréquents sont la couronne du gland, ouïe frein, ou la face interne du prépuce, ou l'entrée de l’urèthre. On les observe plus rarement sur la peau de la verge et sur le scrotum. Elles sont simples ou multiples, superficielles, sans bords indurés, le plus souvent à fond pseudo-membraneux, d’un jaune grisâtre; d’autres fois les bords sont indurés, saillants, infiltrés d’éléments fibro-plastiques (chancres indurés), ou enfin leur surface est étroite, leur fond plus large et enfoncé (chancres folliculaires). On a prétendu que le chancre débutait quelquefois comme une vésicule ou une fistule; quoique je l’aie bien cherché, je n’ai observé ce genre de début que rarement. Le chancre n’a pas d’aspect tout à fait spécifique, quoique son diagnostic soit ordinairement possible; il se distingue surtout par la qualité de son pus qui, sans offrir au microscope le moindre caractère scientifique, est cependant inoculable, et provoque une pustule qui offre un cachet tout à fait spécial et se transforme à son tour en ulcère fournissant un pus inoculable. Une autre propriété du chancre est de produire une infection successive des glandes lymphatiques voisines, et ensuite de l’économie tout entière, dont les caractères principaux sont du domaine de la pathologie spéciale, et non de l’anatomie pathologique. Du reste, l’inoculabilité n’est propre au chancre que jusqu’au moment où son fond se déterge, et où des granulations de bonne nature lui donnent l’aspect d’une plaie simple et tendant à la cicatrisation. Toutefois il y en a qui persistent pendant des mois et des années même comme ulcères spécifiques, et qui deviennent alors des ulcères très étendus, fournissant habituellement un pus sanieux qui sort d’un fond grisâtre d’aspect tout à fait diphthéritique. Quelquefois ces chancres rongent et peuvent détruire une partie du gland; mais, le plus souvent, ils persistent sous forme d’une ulcération irrégulière beaucoup plus étendue en surface qu’en profondeur : c’est là la variété du chancre qu’on a décrite sous le nom de phagédénique, et qui est la plus difficile à guérir. Dans des cas rares, le chancre devient gangréneux à sa surface; c’est là une forme en quelque sorte bénigne, car l’eschare une fois tombée, l’ulcération devient simple et ne donne plus lieu à une infection. Si, en général, dans le pus du chancre, on ne trouve point d’élément spécial, on rencontre cependant des portions nécrosées du tissu connectif mêlées au pus. Les éléments fibro-plastiques du chancre induré ne se trouvent pas dans le pus; ils existent seulement dans la base et dans le bord, qui présentent, sur une coupe fraîche, une épaisseur de 2 à 6 millimètres, un aspect jaune grisâtre, luisant, une consistance élastique ; on trouve quelquefois, au microscope, des corps fusiformes, des noyaux ovoïdes et quelquefois de vraies cellules fibro-plastiques. Lorsque le chancre induré guérit et que l’induration tend à disparaître, ce changement ne s’opère point en vertu d’une formation fibreuse et cicatricielle du tissu fibro-plastique, mais bien plutôt par une infiltration granuleuse de ceux-ci, la perte successive des parois délimitantes; ce qui fait que tout ce tissu finit par devenir une masse granuleuse dont la résorption, sous cette forme, devient facile.

S’il est vrai que lé chancre induré est le plus infectant, la loi formulée par M. Ricord me paraît cependant constituer seulement une règle à laquelle j’ai observé un certain nombre d’exceptions

dans la division des vénériens qui est sous ma direction, à l’hôpital de Zurich. J’ai été frappé surtout de ce fait pour le chancre des organes sexuels de la femme, qui, beaucoup plus rarement induré que celui du gland et du prépuce, est néanmoins très souvent accompagné de tous les accidents de la syphilis constitutionnelle; mais j'ai confirmé plus généralement un autre fait signalé par M. Ricord, c’est que dans le cas où le chancre donne lieu à un bubon suppuré et virulent, il ne s’ensuit presque jamais d’infection générale.

La gangrène du prépuce et de la verge est due quelquefois à une inflammation profonde et intense, à une plaie, à une ulcération vénérienne très enflammée, à un étranglement des corps caverneux ou de la base du gland, à des infiltrations urineuses. Cette maladie peut entraîner la mort.

Pour ma part, je n’ai observé jusqu’à présent qu’un seul cas mortel de gangrène de la verge : c’était chez un ouvrier du chemin de fer, qui fut amené sans connaissance, déjà presque mourant, à l’hôpital, et qui succomba peu de temps après. Il avait été pris de sa maladie quinze jours auparavant ; et comme on avait cru qu’il s’était agi d’une maladie vénérienne, on l’avait, pour ainsi dire, abandonné sans secours. J’ai trouvé aussi un exemple remarquable de gangrène mortelle de la verge ; mais la mort avait été plutôt la conséquence d’un ictère grave qui la compliquait (1).

Depuis que j’ai la direction de la division des vénériens à l’hôpital de Zurich, j’ai déjà observé cinq cas de gangrène de la verge, mais tous bornés au prépuce. Le premier, dont je communiquerai l’observation, se rapporte à un jeune homme qui portait cette gangrène depuis huit jours, et qui était en proie à une fièvre violente. La partie gangrenée, qui paraissait occuper tout le tiers antérieur de la verge, était d’une couleur blanche grisâtre, tandis que, chez tous les autres malades, elle avait été d’un brun noirâtre. Quelques jours après l’admission à l’hôpital, la partie gangrenée se détacha, et je fus agréablement surpris de trouver le gland et les corps caverneux intacts, de constater que la gangrène n’avait intéressé que le dos de la verge et le prépuce. Sauf la couleur grisâtre, un second cas a été en tout semblable au premier; le malade avait eu, avant la chute de l’eschare, un délire tel, qu’il a sauté en bas de la fenêtre d’un premier étage, et que, par une nuit froide d’hiver, il a erré pendant quelque temps en chemise dans les environs de l’hôpital : malgré cela, il a parfaitement guéri sans autre difformité que la perte du prépuce; et, comme nous l’avons constaté plus tard, son délire ne tenait pas à la fièvre, mais au delirium tremens. Le troisième cas était remarquable par la chute d’une eschare formée dans la substance même du prépuce, et qui laissa un trou assez grand pour laisser passer le gland à travers; comme toute la partie antérieure du prépuce avec son ouverture était conservée, le malade avait l’air d’avoir une verge double à sa partie antérieure : cette difformité présentait la ressemblance la plus frappante avec une figure de l’ouvrage de Vidal (2). Les deux autres cas n’occupaient que des portions de la partie antérieure du prépuce. Il est probable que, dans plusieurs des cas mentionnés, le point de départ des accidents a été un chancre; mais il est constant que, dans tous les cas terminés par la guérison, la cicatrisation s’est promptement faite, et qu’il n’y a plus eu d’accidents syphilitiques consécutifs, ce qui vient à l’appui de cette doctrine, que la gangrène, s’emparant du chancre, ne laisse après la chute de l’eschare qu’une ulcération simple.

On voit, d’après les détails dans lesquels nous venons d’entrer, que la gangrène de la verge, dont il est si peu question dans nos traités classiques, est une affection plus fréquente qu’on ne le pense, et que, dans la majorité des cas, la mortification est beaucoup plus superficielle qu’on ne serait tenté de le supposer d’après la tuméfaction et l’endolorissement du membre.

§ V. — De l’hypertrophie du pénis.

Cette hypertrophie porte le plus souvent sur la peau, constituant un véritable éléphantiasis. Elle peut se borner au prépuce, que j’ai vu atteindre 2 ou 3 centimètres d’épaisseur, et alors elle intéresse principalement le feuillet interne et le tissu cellulaire qui le double; tandis qu’au contraire c’est la peau et le tissu cellulaire sous-cutané qui sont hypertrophiés, lorsque la peau de la verge en est le point de départ. La verge peut ainsi alteindré des dimensions très considérables. M. Bigal (de Gaillac)

(1) Verdet, Sur l’ictère essentiel grave, thèse. Paris, 1851.

(2) Traité de pathologie externe , 4e édition. Paris, 1855, t. Y, p. 253.

a observé un cas de développement énorme du prépuce dont l’observation se trouve représentée dans l’ouvrage de Vidal.

§ VI. — Des produits accidentels de 1» verge.

Les lipomes, les tumeurs érectiles et l’ossification du pénis ayant été fort bien décrits par Vidal, nous citerons le passage suivant de ce chirurgien (1) :

« 11 peut se former, dans l’épaisseur du fourreau de la verge, des dégénérescences graisseuses, des espèces de lipomes qui n’ont aucune gravité, et dont l’extirpation n’est pas dangereuse. Il y a aussi des tumeurs sébacées dont on débarrasse les malades en ouvrant le goulot du follicule hypertrophié, que l’on presse ensuite. J’ai observé sur le pénis des dégénérescences vasculaires. Dans un cas, la tumeur était pédiculée et adhérente au prépuce; je l’extirpai en enlevant une bonne portion de peau : il n’y a pas eu de récidive. Une autre fois il y avait une plaque rouge, gaufrée, sur le dos de la verge; c’était évidemment une tumeur érectile artérielle. Je la fis disparaître d’abord par des cautérisations répétées avec le nitrate d’argent; il y eut récidive. Je lardai alors cette tumeur plate avec des. épingles à insectes; elle s’enflamma, et disparut pour toujours. Je ferai remarquer que, dans les deux cas, les corps caverneux et le gland ne participaient en rien à la maladie. Si le tissu érectile anormal se combinait avec celui du gland et des corps caverneux, le cas serait beaucoup plus grave, car toutes les tumeurs sanguines de ces parties sont dangereuses, témoin le cas cité par Albinus : c’était une tumeur sanguine que l’on voulut ouvrir ; il survint une hémorrhagie mortelle.

» M. Velpeau a observé des ossifications partielles dans le corps du pénis et à sa surface. La plus remarquable de ces dégénérescences a été observée par Mac Cleland. Il s’agit d’un homme de cinquantedeux ans, qui vint trouver ce chirurgien pour un vice de conformation de la verge. Celle-ci était tellement recourbée en haut, que l’émission des urines était douloureuse, difficile, et l’acte de la copulation impossible. On sentait un endurcissement sur le trajet des veines dorsales du pénis. La section de cette corde, qui avait l’aspect d’un ligament, amena une dissolution notable dans la courbure et une plus grande facilité à uriner. Cependant, la copulation étant toujours gênée, le malade réclama de nouveau les secours du chirurgien. Mac Cleland reconnut alors une lamelle osseuse située au centre du pénis, dans la position de la cloison qui sépare les deux corps caverneux. Le moindre attouchement mettait la verge en érection, et, dans cet état, le membre avait encore une courbure considérable. On fit une incision longitudinale dans toute la longueur du pénis, à sa face supérieure, et la lame fut séparée de chaque côté jusqu’au bas de la partie spongieuse de l’urèthre; une hémorrhagie abondante fut arrêtée par l’eau froide et des éponges; on réunit la peau à l’aide de deux points de suture. L’auteur ajoute que la courbure du pénis en haut disparut, et qu’il resta une légère inflexion dans le sens opposé (2).

» On a décrit comme tumeur des corps caverneux des engorgements durs et circonscrits que l’on rencontre quelquefois sur leur trajet; mais ce ne sont pas là des produits nouveaux, mais tout simplement des résidus d’un ancien épanchement hémorrhagique, consécutif à la rupture de quelques vaisseaux des corps caverneux qui survient parfois quand on cherche à rompre avec violence ce que l’on a appelé la chaudepisse cordée. »

Le cancroïde du pénis a souvent été confondu avec le vrai cancer,' et pourtant nos observations nous démontrent qu’à peine un tiers de ces affections était vraiment de nature cancéreuse. Le cancroïde, quoique bien loin d’être bénin, a cependant été guéri radicalement un certain nombre de fois par l’opération. En outre, il est très rare, et je n’ai jamais observé d’exemple de cancer viscéral consécutif au cancroïde du pénis. La fréquence du phimosis congénital chez les individus atteints d’une maladie cancroïde de la verge, déjà signalée par Hey et par Roux, est également digne de toute attention.

Nous avons étudié avec détail neuf cas de cancroïde de la verge : trois avaient leur siège exclusif au prépuce, deux au gland et au prépuce, trois au gland seul avec extension une fois aux corps caverneux. Une fois nous avons rencontré des végétations cancroïdes sur toute la surface externe

(1) Traité de pathologie externe, 4e édition. Paris, 1855, t. V, p. 269 et 270.

(2) Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, 2e édition, t. IV, p. 355.

et interne du prépuce, sur le gland, et tout le long de la surface du pénis jusqu’au pubis; végétations qui offraient cela de particulier, que très souvent il en tombait des masses considérables en même temps que de nouvelles survenaient tout autour. L’aspect extérieur du cancroïde du pénis se distingue par sa nature végétante et comme framboisée. Il apparaît au début par une espèce de végétation qui grandit en restant isolée ou en s’étendant d’une manière plus diffuse, de façon à occuper peu à peu une assez large surface du prépuce ou du gland. Le bord préputial du gland et la surface interne du prépuce en sont le plus souvent les points de départ; mais lorsque le mal a pris un certain accroissement, il devient difficile de distinguer son lieu d’origine. Qu’on examine le mal au début ou plus tard, toujours on y retrouve l’élément papillaire et épidermique très développé. Dans une première forme, les papilles sont isolées, ayant pour base commune le derme du gland ou du prépuce. Elles sont alors proportionnellement volumineuses, de 1 à 3 millimètres de longueur en moyenne, mais pouvant atteindre jusqu’à 6 millimètres sur un demi à 2 millimètres de largeur; elles sont cylindriques, roses ou plus rouges, selon leur degré de vascularité. Dans une autre forme, les groupes de papilles sont revêtus d'enveloppes épidermiques communes, ce qui donne alors à l’ensemble un aspect verruqueux. Dans les deux formes, il survient bientôt à la surface un suintement d’abord caséeux et composé d’épiderme, et ensuite plus franchement purulent. C’est alors qu’une érosion d’abord superficielle survient, se recouvrant de croûtes, et s’étendant sous celle-ci de proche en proche pour former bientôt de véritables ulcérations qui, cependant, ne deviennent jamais aussi profondes et aussi étendues que dans le cancroïde de la face.

Lorsque la tumeur est isolée, son volume varie entre celui d’un pois et celui d’une grosse noisette, et au delà. Lorsqu’elle est composée de petites tumeurs verruqueuses , leur ensemble donne à la verge un élargissement cunéiforme, et peut acquérir et dépasser le volume d’une petite pomme. La grosseur des végétations secondaires varie entre celles d’une lentille, d’un pois, et au delà. Rien de plus irrégulier et de plus variable, du reste, que la surface de cette forme de cancroïde. Le prépuce, lorsque le mal a fait de grands progrès, s’épaissit à sa face externe et se trouve souvent infiltré de sérosité ; il est œdématié. L’urèthre est caché au milieu de ces aspérités mamillaires, qui en rétrécissent parfois tellement l’ouverture, que des fistules urinaires se forment plus tard sur le trajet du canal de l’urèthre. Outre son extension visible et superficielle, le cancroïde peut se propager dans les corps caverneux, où nous avons trouvé disséminées de petites tumeurs épidermiques du volume d’une lentille, composées des mêmes éléments que le cancroïde de la surface, et dans les glandes lymphatiques de l’aine. C’est surtout dans les récidives qu’on voit les glandes s’engorger d’abord, s’ulcérer plus tard, et donner lieu à ces vastes ulcérations intarissables qui deviennent par la suite des foyers d’infection putride. Au delà des ganglions de l’aine, on ne trouve généralement plus de matière épidermique.

L’examen microscopique montre, dans le cancroïde de la verge, les éléments connus de l’épithélium; l’infiltration graisseuse et granuleuse y est fréquente, soit dans les cellules et les globes épidermiques séparément, soit dans des portions tout entières de tissu, qui peuvent alors prendre un aspect terne, d’apparence tuberculeuse. On rencontre de plus, dans la base dermatique de ces productions, des éléments fibreux et fibro-plastiqués. J’ai observé, dans les couches profondes, tous les degrés de transition entre les cellules du tissu connectif et les cellules épidermoïdales.

Dans quatre autopsies, dont deux faites en commun avec M. Leudet, auquel nous devons quelques notes très précieuses sur cette maladie, il y avait absence totale de participation de l’économie tout entière; dans l’une pourtant, l’infection paraissait probable, à cause de l’engorgement et de l’ulcération des glandes de l’aine.. M. Ricord m’a signalé également la grande rareté de l’infection générale de l’économie dans le cancer de la verge, lors même qu’on ne faisait pas la distinction entre le cancer et le cancroïde : tandis que, dans le véritable cancer, en général l’infection est fréquente, dans le cancroïde, au contraire, il n’y a le plus souvent qu’une infection locale, qui ne dépasse point la région primitivement affectée. Nous devons cependant ajouter que la récidive locale n’est pas rare dans le cancroïde du pénis, lorsqu’il a été opéré tardivement. Nous avons déjà plusieurs fois rappelé que le cancroïde n’empêchait pas l’infection vénérienne, et qu’un de nos malades portait à la surface

de sa tumeur un chancre phagédénique. En thèse générale, la santé reste bonne tant que les désordres locaux ne sont pas très étendus.

La marche du cancroïde du pénis est plus lente que celle du cancer. Nous l’avons notée huit fois ; de ce chiffre, nous déduisons avant tout deux cas où l’affection n’a duré, dans l’un que dix mois, et dans l’autre six mois, parce que, connaissant tous les dangers de la temporisation, nous avons extirpé ces deux cancroïdes peu étendus, et nous n’avons pas eu de récidives. C’est à cause de la crainte du cancroïde que nous avons aussi l’habitude d’enlever largement, avec des ciseaux courbes, toutes les végétations d’une certaine dimension qui se montrent sur le gland ou le prépuce ; et nous ferons observer, à cette occasion, qu’il est difficile de tracer une ligne de démarcation toujours bien nette entre des végétations étendues, placées sur une base commune et le cancroïde. Dans un des cas dont nous avons fait l’autopsie avec M. Leudet, dans le service de M. Ricord, la durée totale a été de vingt-cinq mois. Dans cinq cas enfin, où la durée n’a été notée que jusqu’au moment de l’opération, elle a été une fois de quinze mois, une fois de dix-huit mois, une fois de cinq ans, une fois de six ans, une fois de dix ans. L’âge des sujets atteints de ce cancroïde est moindre que pour le vrai cancer, et, sur neuf cas, nous en trouvons deux avant vingt-cinq ans, un à trente-trois ans et six autres après quarante ans.

Le cancer de la verge est beaucoup plus rare que le cancroïde, et prend son point de départ, tantôt du prépuce, tantôt du gland; c’est ordinairement l’encéphaloïde infiltré d’un suc cancéreux, abondant, à cellules bien caractérisées. Dans deux cas où les malades ont pu être suivis jusqu’à la fin, il y a eu infection générale de toute l’économie avec des cancers secondaires dans les glandes inguinales, dans les poumons, dans le foie, et une fois même dans le système veineux.

§ VII. — »cs maladies du scrotum.

L’hypertrophie du scrotum, l’éléphantiasis scrotale, est rare dans nos climats; elle est, au contraire, très fréquente dans les pays chauds, et peut atteindre des dimensions énormes, au point d’occuper, pour ainsi dire, toute la longueur des cuisses, et présenter alors les caractères que nous indiquerons plus tard pour l’hypertrophie des divers éléments du derme et du tissu cellulaire sous-cutané.

La gangrène du scrotum est rarement idiopathique, mais ordinairement la conséquence d’une inflammation, dans le cours d’une fièvre typhoïde, de la variole ou d’une inflammation épidémique de la parotide, ou enfin la suite de causes traumatiques. Le scrotum peut ainsi être détruit en majeure partie, mais le plus ordinairement, les vastes pertes de substance qui en résultent guérissent sans grande difformité et avec une rapidité surprenante.

Parmi les produits accidentels, on observe sur le scrotum des tumeurs sébacées, que Yogel a vues se développer en grand nombre, des tumeurs verruqueuses de petites dimensions et multipliées, qui restent stationnaires une fois qu’elles ont atteint un certain volume : j’en ai observé un exemple.

Une tumeur remarquable du scrotum m’a été présentée, il y a quelques années, à la Société de biologie par un des internes de M. Jobert (de Lamballe). Cette tumeur était entièrement composée d’un tissu fibro-colloïde type, tremblotant, comme gélatiniforme, avec des intersections fibreuses plus apparentes et une vascularité très inégale. Au microscope, on n’y voyait autre chose qu’une trame fibreuse, dense par places, très lâche dans d’autres, qui entourait des aréoles d’un tissu demi-transparent, renfermant quelques corps granuleux et un grand nombre d’éléments fibro-plastiques, surtout des noyaux et des corps fusiformes.

§ VIII. — Dn cancroïde du scrotum.

Nous regrettons de ne pouvoir donner la description de cette affection, d’après notre propre expérience; mais nous avouons que nous n’en avons pas jusqu’à présent observé un seul cas (1). Nous sommes donc obligé de nous borner ici au résumé de nos lectures sur ce sujet, d’après les auteurs anglais.

(1) Nous ne trouvons même, dans les auteurs français, qu’un petit nombre de faits relatés avec détail. Une observation de ce genre qui se trouve dans la thèse de M. Mayor n’est autre chose qu’un cancroïde épidermique; une observation insérée dans la thèse de M. Michon laisse des doutes sur la question de savoir si l’affection du scrotum a été primitive ou secondaire; les Bulletins de la Société anatomique ne contiennent qu’une seule observation ; un fait rapporté par Bennett n’est également qu’un cas de cancroïde; M. Cb. Robin en a décrit un qui n’était également qu’un épithéliome.

T. II. — ANAT. PATHOL. — 34e LIVR. 98

Le cancroïde du scrotum a été décrit pour la première fois sous le nom de cancer des ramoneurs ( chimney-sweepers cancer ), par Pott; bien que sa notice sur ce sujet soit très courte, elle renferme cependant déjà les traits les plus essentiels de cette maladie, et les auteurs ultérieurs, parmi lesquels il faut surtout citer Earle, A. Cooper, Curling (1), n’ont fait que confirmer ces premières observations.

Quoique la nature cancroïde de cette affection du scrotum, dans un grand nombre de cas, résulte clairement de toutes ces descriptions, il nous paraît cependant probable qu’ici encore on aura quelquefois confondu le cancroïde et le véritable cancer, car on a signalé une forme presque tout à fait locale à marche lente et bénigne et une autre bien plus rapide, envahissante, généralisatrice, très maligne, en un mot. Pourquoi, du reste, le scrotum aurait-il une immunité exceptionnelle à l’égard du cancer?

En thèse générale, on peut dire que toute portion de la peau susceptible d’être le siège d’un cancroïde peut aussi devenir le siège d’un cancer.

Le début le plus ordinaire se caractérise par l’apparition, à la partie inférieure du scrotum, d’une petite excroissance verruqueuse que Pott appelle verrue de suie ( soot-wart ), et qu’il attribue à l’irritation produite par la suie qui séjourne dans les rides du scrotum. 11 m’est toujours resté des doutes sur la plus grande fréquence de cette maladie chez les ramoneurs ; et tant que cette fréquence ne sera pas établie par une statistique d’une valeur incontestable, ces doutes seront entretenus par la très simple réflexion que les ramoneurs ont une bonne partie de la surface du corps couverte de suie : par conséquent, le cancroïde devrait aussi bien se montrer chez eux ailleurs qu’au scrotum. Celui-ci, à sa partie inférieure surtout, est tout à fait garanti lorsque les ramoneurs montent dans une cheminée ; de plus, la suie est employée en collyres, en pommades, contre l’irritation des paupières et les maladies de la peau : on lui reconnaît donc en médecine une action plutôt salutaire que nuisible sur l’organe cutané. Dans le nord de l’Allemagne enfin, où les cheminées sont ramonées de la même façon qu'en Angleterre, ce prétendu cancer des ramoneurs est presque inconnu.

Quoi qu’il en soit, cette petite tumeur mûriforme et verruqueuse peut persister pendant bien longtemps à l’état stationnaire. Après avoir augmenté lentement, elle finit cependant par s’ulcérer à la surface; peu à peu l’ulcération gagne en étendue et en profondeur, et l’ulcère bien formé se caractérise par des bords durs, verruqueux et comme renversés en dehors. L’ulcère se propage tantôt plus haut, tantôt plus bas, tantôt en profondeur, de façon à atteindre le testicule. Du côté de l’aine, il provoque des engorgements glandulaires qui, quelquefois sympathiques, sont alors le résultat de la propagation de l’inflammation et se dissipent après l’opération; d’autres fois, ces tumeurs de l’aine s’ulcèrent et deviennent un véritable foyer putride qui accélère la terminaison fatale. Il paraît très probable qu’il arrive alors quelque chose d’analogue à ce que nous avons observé dans le cancroïde de la verge, savoir : une infection épidermique des glandes de l’aine, suivie d’inflammation, d’ulcération et de fonte putride. La mort est la conséquence de ces vastes ulcérations qui s’étendent du périnée aux parois abdominales. Cependant nous avons vainement cherché dans les auteurs des exemples de dépôts cancéreux secondaires dans les organes éloignés du point de départ du mal.

Le pronostic de cette affection est moins fâcheux que celui du véritable cancer; l’excision faite de bonne heure et largement, et répétée à chaque récidive, tant que l’opération est possible, est, de l’aveu des auteurs anglais, le seul mode efficace de traitement. Néanmoins il ne faut pas croire que, malgré l’existence de faits bien constatés de guérison radicale, le pronostic soit toujours favorable, car nous savons, surtout par les travaux de Samuel Cooper cités par Walshe, que les récidives après l’opération sont fréquentes, et que la terminaison fatale n’est pas très rare.