OBSERVATIONS SUR LES MALADIES DES VOIES URINAIRES

CDII. — Cystite chronique avec ulcérations et diminution notable du calibre de la vessie. (PI. CXXXVI, fig. 1.)

Une malade avait présenté pendant la vie les symptômes d’un ramollissement du cerveau et d'une cystite chronique, voilà tous les renseignements que j’ai pu me procurer. Muis comme les symptômes de la cystite chronique, tels que diminution du calibre de l’organe avec besoins fréquents d'uriner, urines purulentes, quelquefois alcalines, douleurs dans l’hypogastre, souffrances du côté des voies digestives, sont assez connus, tandis que les bons et fidèles dessins de la maladiesont rares, j’ai cru devoir faire entrer ici la description et le dessin de l’organe malade.

La vessie est tellement diminuée de volume, qu’elle peut à peine contenir une pomme de moyenne dimension ; elle a à peu près G centimètres de diamètre en tous sens. Son épaisseur, par contre, a bien augmenté, elle est de plus d’un centimètre ; colle de la membrane muqueuse varie entre 1 et 2 millimètres d’épaisseur, la membrane péritonéale également, en sorte que la tunique musculaire seule est de 6 à 7 millimètres. La membrane muqueuse est couverte de petites éminences arrondies, ovoïdes, de 3 à 5 millimètres de longueur et de largeur, sur un millimètre de saillie. Leur base est large et diffuse; elles sont dépourvues d’épithélium, couvertes

observations.

d’une couche muco-purulênte, sous laquelle il y fl une forte vascularité, et elles sont composées du tissu hypertrophié de la mu |UüUSC. Il existe, en outre, de nombreuses ulcérations nvec des bords saillants et rougeâtres et un fond gris jaunâtre pseui!o=membraneux> Dans quelques endroits, [les ulcérations sont confluentes, et forment alors des pertes de substance qui atteignent jusqu’à 2 centimètres, 11 oit existe surtout un grand nombre dans le fond de la vessie. L’exsudation qui recouvre les plaques saillantes et les ulcères est passablement adhérente à leur surface, et ne Se compose, à l’examen microscopique, que d’une substance granuleuse dépourvue de cellules. C’est donc une exsudation essentiellement diphthéritiqüe, La tunique musculaire est d’un gris rosé, plus vasculaire qu'à l’état normal, plus facile à dilacérer et à écraser. Au microscope, on constate surtout un développement considérable des fibro-cellules des muscles organiques,

CDIÎI. — Calcul de la Vessie » cystite, fistule vésico^utérinë, abcès dans les reins. (PI, CXXXVI, flg. 2.)

Une femme, âgée de soixante-cinq ans, avait été traitée à THôlel-Dieu pour Un cancer de l’utérus, L’interne de service, qui ne l'avait presque pas observée, nous a laissé faire l’autopsie, M. Broca et moi. Nous avons trouvé les altérations suivantes fort remarquables des organes génito-urinaires. La vessie renferme un calcul ovoïde situé au fond de l’organe, ayant 25 millimètres de longueur, sur 22 de largeur et 3 d’épaisseur. La surface est irrégulière, inégale, granuleuse, sa couleur d’ün jaune grisâtre. 11 ressemble aux calculs de phosphate ammoniaco-magnésien et de sels calcaires. La vessie est très petite, à peine capable de loger une petite pomme; son col est très allongé, et a à peu près une largeur égale au diamètre antéro-postérieur de la vessie, qui est de h centimètres seulement. Ses parois sont très épaisses, ayant jusqu’à 6 millimètres. La muqueuse du col est normale, seulement très hypérémice 'autour de l’urèthre. Toute la muqueuse vésicale est malade; elle est couverte d’une exsudation diphthéritiqüe distribuée par plaques d’un demi à un centimètre, adhérentes à la surface de la muqueuse. Le contenu de la vessie est purulent et très fétide, d’une odeur ammoniacale. On n’y reconnaît plus de cellules purulentes ; seulement quelques fragments et un détritus granuleux. Au-dessous des plaques d’exsudation, la muqueuse est ramollie et notablement épaissie, dépourvue partout de son épithélium. Les autres tuniques sont dans un état de simple hypertrophie. Nous parlerons ailleurs des altérations des reins et des bassinets. Le bas-fond de la vessie adhère intimement à la face antérieure du col utérin, et une perforation large d’un demi-centimètre fait communiquer la cavité vésicale avec la cavité du col. Celle-ci est dilatée en ampoule et forme une tumeur grosse comme un petit œuf de poule; l’ouverture du museau de tanche est obstruée par un bouchon de mucus qui retenait le liquide contenu dans la partie précédente. Le liquide est purulent et mêlé d’urine. Les fausses membranes vésicales se continuent sans interruption dans la cavité du col utérin et la tapissent en entier. Enfin, quoique communiquant très bien avec la cavité du col, la cavité du corps de l’utérus est à peine dilatée et n’est nullement déformée ; elle est plus petite même que celle du col.

CD1V. — Cystite chronique , pyélo-nêphrite des deux côtés, paraplégie. Autopsie confirmant le diagnostic. (Pl. CXXXVI, fig. 3 et h.)

Ce fait intéressant m’a été communiqué par M. Leudet. Un homme, âgé de quarante-cinq ans, ancien militaire, a joui d’une bonne santé jusqu’à la fin d’octobre 1850. Il était adonné aux excès de boisson. Sa maladie a commencé par des douleurs eii urinant et un besoin fréquent; en même temps des accès de frisson viennent d’abord tous les jours, puis à de plus longs intervalles. Bientôt il no peut retenir ses urines que pendant un quart d’heure, et la nuit l’urine s’écoule involontairement. Il a parfois des douleurs à l’hypogastre et aux aines, mais jamais dans la région des reins. — Les urines sont blanches, épaisses, avec un abondant dépôt muqueux. A son entrée à l’hôpital, on sonde le malade et Ton n’entre qu’avec peine dans la vessie; la sonde est déviée à droite. Le toucher rectal est pénible quand on comprime le bas-fond de la vessie. Un traitement par des bains et des adoucissants est mis en usage; l’émission des urines devient moins pénible, mais elle reste tout aussi fréquente. Les urines continuent à renfermer beaucoup d’éléments de pus et d’épithélium. L’appétit reste bon, les garderobes sont régulières. Le malade reste à l’hôpital deux mois, et, n’obtenant pas de mieux bien décidé, il sort vers la fin de mai. Il rentre le 9 octobre 1852, ayant toujours de la dysurie, et à un degré plus notable à la suite d’excès répétés dé boisson. L’hypogastre est toujours douloureux. Le cathétérisme fait rencontrer un obstacle à la portion membraneuse ; on rf entre dans la vessie qu'avec peine et en faisant saigner le malade ; la vessie est petite, très sensible et contient fort peu d’un liquide de nature purulente. Il urine toujours très fréquemment et involontairement pendant la nuit. Chaque fois qu’il urine, il éprouve des douleurs vives et brûlantes dans l’urèthre et au gland. Bientôt celte maladie s’accompagne d’un état fébrile intense; il a tous les jours des frissons, quelquefois des sueurs; la peau est habituellement chaude, le pouls mou, petit, accéléré. La peau est terreuse, ht face grippée, maigre et jaune. Le dépérissement fait des progrès rapides, le malade perd l’appétit. Outre ces accès fébriles pseudo-intermittents, des fourmillements se font sentir dans les membres inférieurs, qui deviennent le siège d'une légère paralysie du mouvement.' On essaye pour traitement les balsamiques, puis les préparations de quinquina; mais pendant toute la lin de l’année, le marasme fait des progrès, ainsique la paralysie des membres inférieurs. Le malade marche à petits pas, en trébuchant et en sautillant; il se tient avec peine sur la jambe droite pendant quelques secondes; la jambe gauche fléchit dès qu’elle est le seul soutien du corps. Les urines, malgré leur purulence, sont acides. Après s’être graduellement affaibli, le malade succombe le U janvier 1853.

M. Leudet a présenté les pièces à la Société anatomique, et il m’a remis les reins, que j’ai fait dessiner. Voici les renseignements qu’il donne sur l’autopsie.

On trouve une hypertrophie de la vessie, avec inflammation de la muqueuse. A la partie supérieure et postérieure, il s’est fait une perforation sous forme d'un pertuis extrêmement fin, qui a amené une infiltration d’urine dans le petit bassin, une péritonite consécutive et la mort. Un des reins est très altéré ; il offre une teinte grisâtre et des bosselures fluctuantes à l’extérieur, dépendant d’abcès internes. Les uretères sont perméables, mais malades dans toute leur étendue. Leur muqueuse enflammée est hypertrophiée et a jusqu'à 2 millimètres d’épaisseur. L’urèthre est sain, la prostate hypertrophiée; les calices sont dilatés, remplis de pus et offrant tous les caractères d’une pyélite intense. Entre les calices et la surface extérieure des reins, on rencontre tous les degrés de la néphrite. C’est donc là un cas de pyélo-néphrite secondaire, succédant à une maladie de la prostate et de la vessie.

CDV. — Kyste purulent énorme du rein droit simulant un abcès du foie, (Pl. CXXXVII, (ig. 2.)

Un homme, âgé de trente-six ans, est pris subitement, le 1“ juillet 1855, de frissons qui durent plusieurs heures, et Sont suivis bientôt de douleurs vives dans l’hypochondre droit et dans la région lombaire droite; il a de la fièvre, des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l’anorexie, une soif vive et de la diarrhée, ayant environ trois ou quatre selles liquides par vingt-quatre heures. Au bout de quelques jours,

MALADIES DES VOIES URINAIRES

une tumeur avait paru au-dessous de l’hypochondre droit. Reçu à l’hôpital de Zurich le 21 juillet, le malade présente un état typhoïde, des traits altérés, le regard terne, exprimant la stupeur; le pouls est petit, 116; la langue est blanchâtre, tremblotante; tous les symptômes mentionnés persistent. Les urines sont troubles, d’un jaune foncé, sans albumine ; pesanteur, à. On trouve dans l’bypochondre droit une tumeur assez molle qui, en haut, se perd dans la région du foie, en bas est perceptible un peu au-dessous de l'ombilic, en avant atteint la ligne blanche, et qui, en arrière, ne peut point être délimitée. Sa surface paraît égale ; elle offre une fluctuation obscure. On donne au malade du lait et des bouillons. Le traitement est plutôt expectant. La tumeur est reconnue pour une collection purulente, mais on ne peut savoir à quel organe elle appartient. Le malade reste dans cet état typhoïde ; la diarrhée persiste à un léger degré, la tumeur s’étend et devient le siège de douleurs fréquentes, augmentées par la pression ; la fièvre est continue, avec des exacerbations le soir. Vers la fin de juillet, son état se complique d’une bronchite; il commence à avoir de temps en temps des vomissements muqueux. On prescrit, contre le catarrhe, une solution de muriate d’ammoniaque. Pendant le commencement d’août, la diarrhée cesse, la bronchite diminue, mais le malade est très faible et toujours plongé dans la stupeur. Les urines sont troubles , (pesanteur, 10), leur émission est parfois douloureuse. Le pouls est à 108; la langue devient sèche, et malgré l’absence d’une inflammation pleuro-pulmonaire, on constate de la matité en arrière à droite, à partir de l’angle inférieur de l’omoplate en bas; la respiration y est un peu plus faible que de l’autre côté, la vibration de la voix est diminuée; les espaces intercostaux sont un peu bombés. On donne au malade une décoction de quinquina, du vin, du lait et du bouillon pour nourriture. La tumeur augmente, mais les douleurs diminuent et les vomissements se montrent de loin en loin. La diarrhée revient d’une manière intercurrente, et une fois même, le 26 août, avec des caractères de dysenterie ; selles fréquentes, teintes de sang, peu copieuses et accompagnées de ténesme. Cet état cède à l’opium et à des lavements avec une solution de nitrate d’argent. Pendant le mois de septembre, le malade arrive au dernier degré du marasme. La matité en arrière et à droite diminue, ce qui fait supposer qu’outre la tumeur un épanchement dans la plèvre avait occupé cette région. La diarrhée persiste à un léger degré. La tumeur devient déplus en plus diffuse, elle est masquée quelquefois parle son tympanique des intestins. Pendant la durée de la diarrhée dysentérique, on trouve, dans les selles, du pus qui disparaît vers la fin. Le 26 septembre, il présente de l’œdème aux mains; le 27, l’agonie commence; il meurt le 28, à midi.

Autopsie faite vingt-deux heures après la mort. — Liquide sous-arachnoïdien et ventriculaire notablement augmenté ; consistance du cerveau molle, surtout dans les parties centrales. En ouvrant l’abdomen, on trouve une partie du côlon ascendant adhérant à la paroi abdominale par des adhérences faciles à détacher. La forme du côlon est celle d’une S, et la partie transverse est, en bonne partie, située sous les fausses côtes. A sa face postérieure et externe, le côlon adhère à une vaste tumeur fluctuante qui, en haut, adhère au bord et à la face inférieure du foie, et qui, en bas, s’étend jusque dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur appartient au rein droit, qui est entièrement transformé en une poche purulente de 25 centimètres de hauteur, sur 15 de largeur et 9 d’épaisseur; sa surface est lisse, largement lobée; elle envoie de tous les côtés des brides celluleuses d’adhérence avec les tissus voisins, adhérences qui vont même jusqu’au diaphragme. L’uretère droit est extrêmement petit et étroit, toutefois non oblitéré. La tumeur renferme plus d’un litre d’un pus épais d’un jaune verdâtre ; après l’avoir fait sortir, on constate que le tissu rénal a disparu et l’on voit dans la poche un certain nombre de cloisons placées sur la périphérie, et qui aboutissent dans une cavité commune qui montre les vestiges du bassinet et des calices du rein très dilatés et profondément altérés. La face interne du kyste purulent est couverte d’une membrane pyogénique, d’un gris verdâtre, à laquelle adhèrent çà et là des lambeaux pseudo-membraneux. Là où le rein dilaté et kysteux touche la vésicule du fiel et le foie, sa coloration est d’un brun verdâtre.

Le rein gauche est notablement hypertrophié; il a là centimètres de hauteur, 6 de largeur, sur li 1/2 d’épaisseur. Le bassinet rénal y est également dilaté, et renferme, ainsi que les calices, beaucoup de sable, d’àcide urique. La muqueuse du bassinet a plus d’un millimètre d’épaisseur; elle est blanchâtre, ferme, médiocrement vasculaire. La substance du rein est très ferme et compacte; les canaux offrent leurs caractères normaux, mais le tissu connectif du rein a considérablement augmenté : on en voit de petits cordons blanchâtres disséminés à travers sa substance. L’hypertrophie a atteint également les parties corticales et tubuleuses. La capsule est normale. Le foie est sain, de volume ordinaire, d’un brun rougeâtre ; il en est de même de la rate. La cavité pleurale droite renferme environ 150 grammes d’un liquide séro-sanguin. Le cœur est petit et renferme, à droite, quelques caillots fibrineux. L’estomac présente quelques ecchymoses capillaires disséminées. Le côlon offre dans toute son étendue, jusqu’au rectum, les altérations de la dysenterie; il est parsemé d’ulcères tellement nombreux, que la muqueuse en a pris un aspect réticulaire. Au fond des ulcères, d’un jaune grisâtre, la tunique musculaire est à nu et paraît épaissie. Les restes de la muqueuse sont d’un gris violacé, parsemés d’infiltrations sanguines de 1 à 2 millimètres d’épaisseur, d’une consistance plutôt molle. Toutes ces altérations diminuent à mesure qu’en remontant, on se rapproche de l’origine du côlon, qui, dans sa partie ascendante et dans une partie aussi de sa portion transverse, offre une coloration grisâtre avec peu d’ecchymoses et un petit nombre d’ulcères: la muqueuse y est peu épaissie, et généralement d’une consistance molle ; l’intestin grêle offre par places une injection veineuse prononcée, mais sans ramollissement et sans engorgement des glandes isolées et agminées. Rien d’anormal dans les glandes mésentériques ni dans la rate.

CDVL — Infiltration purulente des conduits urinifères chez un homme atteint de pyohémie suite d'une phlébite crurale.

(PL CXXXVI, fig. 5.) ’

Nous avons déjà décrit ce fait avec détail dans la CCVIP observation (tome Ier, page 578), mais nous l’avons fait représenter ici comme une altération très rare des reins, et d’autant plus curieuse, qu’elle ressemble beaucoup à une inflammation des vaisseaux lymphatiques.

CDVII. — Polypes du bassinet rénal. (PL CXXXVI, fig. 6-8.)

Cette pièce a été présentée à la Société anatomique par M. Barth; elle provenait de la malade chez laquelle il existait une dilatation considérable des bronches avec atrophie pulmonaire, que nous avons représentées (tome 1", page 83, planches VIII et LXXXIX). Le bassinet îénal était considérablement dilaté, et la membrane muqueuse était légèrement épaissie et un peu plus vasculaire qu’à l’état normal. Autour de l’origine de l’uretère se trouvaient plusieurs polypes pédiculés. Les plus petits étaient de simples granulations saillantes, tandis que les deux plus volumineux avaient, l’uue la forme d'une poire, l’autre celle d’une petite massue. Les deux derniers avaient de 5 à 7 millimètres de longueur sur 3 à à de largeur, et à peu près autant d’épaisseur ; leur substance était d’un jaune rosé homogène.

OBSERVATIONS

L’examen microscopique montre une augmentation notable de l’épaisseur de la couche épithéliale de toute la surface des petits polypes. C’est un épithélium pavimenteux à grandes cellules et à noyaux distincts qui les emboîte par couches concentriques. Leur substance principale est constituée par une hypertrophie de la membrane muqueuse dont on reconnaît fort bien les vaisseaux et la trame fibroïde et élastique. Ces tumeurs étaient placées de façon qu’elles pouvaient diminuer assez notablement le calibre de l’embouchure de l’uretère.

CDVIII. — Petits abcès et kystes des reins ; dilatation du bassin et avec inflammation chronique de sa membrane muqueuse. (PI. CXXXVIII, fig. 3.)

Ces pièces proviennent de la femme qui fait le sujet de l’observation CCCC1II, chez laquelle on avait diagnostiqué pendant la vie un cancer de l’utérus, et où l’on avait trouvé, après la mort, un calcul dans la vessie, une fistule vésico-utérine et une inflammation chronique de la muqueuse de la vessie et de la matrice.

L’uretère droit est très dilaté près de son origine. 11 a jusqu’à 25 millimètres de diamètre, et la dilatation se prolonge, assez notable, sur un trajet de 6 centimètres; mais, plus bas encore, ce conduit est dilaté, ayant jusqu’à son embouchure vésicale un diamètre de 8 millimètres. Les deux reins sont volumineux, et ils offrent l’un et l’autre à leur surface une multitude de petits abcès du volume d’une lentille, et en outre une quantité notable de petits kystes transparents de 3 à 5 millimètres de largeur. Le rein droit renferme, de plus, un kyste volumineux de U centimètres de longueur, de 2 à 3 de largeur et d’épaisseur. Toute la surface du rein droit et de l’orifice de l’uretère est fortement hypérémiée. Les deux reins présentent dans leur intérieur des collections purulentes plus étendues que celles de la surface, deux dans l’un, trois dans l’autre. Plusieurs d’entre elles communiquent avec les calices. Leur intérieur est rempli en partie de pus et de fausses membranes, et en partie de fragments de substance rénale. Le pus, qui offre des cellules ordinaires, est mêlé de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. La membrane muqueuse du bassinet rénal et de l’origine de l’uretère a jusqu’à 2 millimètres d’épaisseur, sa consistance est très dense, et sa coloration d’un gris verdâtre ; cette muqueuse est couverte çà et là de flocons pseudo-membraneux.

CD1X. — Dilatation kysteuse énorme d'un rein, à la suite d’un calcul qui a bouché l'origine de l'urèthre. (P). CXXXVIII, fig. 3 et U.)

Ce rein, présenté à la Société anatomique par M. Zambaco, provient d’une vieille femme morte d’une bronchite aiguë. Le rein droit est atrophié, l’autre, au contraire, est hypertrophié et congestionné. En ouvrant le premier, on voit qu’il a perdu son aspect normal : il a subi la transformation graisseuse. L’uretère, de ce côté, était bouché par un calcul qui avait la forme et la grosseur d’une phalange de doigt. Cette même malade, ayant pris de l’ipécacuanha et du tartre stibié, n’a jamais pu vomir. Le cardia était entouré par un vaste cancer qui offrait cette particularité, que le doigt ne pouvait s’introduire dans l’œsophage. Enfin, sur cette malade, on a encore trouvé, à quelques centimètres du bord supérieur de l’utérus, un corps fibreux flottant dans le péritoine, et ne tenant au reste de l’organe que par un repli séreux.

Toute la substance tubuleuse du rein gauche a disparu, et la substance corticale ne forme plus qu’un tissu dense et coriace mêlé de graisse. La plus grande partie du rein est transformée en un kyste de plus d’un décimètre de hauteur, et qui, étendue à plat, présente une largeur de près de 13 centimètres. L’embouchure de l’uretère est obstruée par un calcul de 3 centimètres de longueur environ, sur 2 1/2 de largeur et 2 d’épaisseur, de forme ovoïde, d’une couleur jaune grisâtre, à surface irrégulièrement grenue et mamelonnée. L’ouverture des calices est assez dilatée pour laisser passer facilement l’extrémité de l’index. Le kyste était rempli par un liquide séreux, transparent, qui n’avait ni la couleur ni l’odeur des urines. La dilatation kysteuse de ce rein avait été la conséquence de l’obstruction de l’origine de l’uretère par un calcul, et le rein, s’étant atrophié, n’a plus pu servir à la sécrétion des urines; aussi le rein hypertrophié a-t-il dû seul remplir ces fonctions.

CDX. — Transformation kysteuse des deux reins. (PI. CXXXVIII, fig. 4-7.)

Je n’ai malheureusement pas de renseignements sur le malade auquel appartenaient ces reins, qui m’ont été apportés par un interne de l’hôpital des Vénériens. Néanmoins, comme altération anatomique, ils offrent un type si remarquable d’une transformation kysteuse générale du rein, que je vais en donner la description. Le volume du rein, qui a été dessiné, est quatre fois plus grand qu’un rein normal ; il a près de 17 centimètres de longueur, sur 10 centimètres de largeur et 8 d’épaisseur. Déjà, à la surface, on voit une multitude de kystes dont le volume varie entre celui d’une petite lentille et celui d’une grosse noisette. Leur forme est ronde ou ovoïde ; il n’y a que bien peu d’endroits dans lesquels le parenchyme des reins ait conservé son aspect normal. Tout autour des kystes se trouve une trame fibroïde blanchâtre qui forme des sillons, pour ainsi dire, entre les kystes, dont la coloration est d’un jaune rosé ou d’un bleu rougeâtre. Par places, les kystes sont tellement rapprochés et volumineux, qu’ils forment des tumeurs confluentes, bosselées, dont les saillies sont à peine séparées par qqelques rainures fibreuses. Dans quelques parties de la substance des reins, dans lesquelles les kystes sont moins rapprochés, il y a une multitude de granulations irrégulières d'un jaune terne, variant entre les volumes d’une lentille et d’un petit pois. La vascularité est très réduite, très peu considérable, dans ce rein. Sur une coupe fraîche, on obtient à peu près le même aspect; seulement, au lieu d’une multitude de bosselures, on voit un nombre correspondant de cavités cloisonnées d’une capacité très variée et entourées d’un réseau fibreux dont les mailles varient de 1 à 2 millimètres et autant de centimètres de largeur. Au fond de plusieurs de ces kystes coupés par le milieu, on voit le cloisonnement des parties voisines, et c'est au fond, en général, que l’on aperçoit un grand nombre de vésicules et de poches plus volumineuses parfaitement closes. On peut se convaincre en même temps que les granulations d’un jaune terne sont solides. Le contenu des kystes est très différent; dans les plus petits, il est visqueux, transparent; dans ceux qui sont plus volumineux, il est de plus en plus liquide et perd complètement sa consistance sirupeuse. Dans plusieurs, le liquide est rougeâtre, ou même couleur de chocolat, par des petits épanchements hémorrhagiques.

L’examen microscopique de ces diverses parties donne le résultat suivant. Nulle part je ne trouve de canaux urinifères. Les parois des kystes sont minces, lisses, d’un quart à un demi-millimètre d’épaisseur, de structure finement fibroïde, dans une gangue amorphe. Leur surface interne est revêtue d’un épithélium, dont les cellules sont arrondies, aplaties d’environ l/50e de millimètre de largeur; elles renferment un noyau granuleux, rond ou ovoïde, de 1/200° de millimètre de largeur, sans nucléole distinct. Sur les parois plus volumineuses, on voit des arborisations blanchâtres qui, au premier abord, paraissent être des vaisseaux, mais qui, en réalité, sont T. II. — ANAT. PATHOL. — 33* LIVR. 94

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MALADIES DES VOIES URINAIRES

constituées par des réseaux fibreux. On voit dans le liquide une multitude de paillettes brillantes, qui ne sont autre chose que des amas de cristaux de cholestérine. Un grand nombre de cellules épithéliales sont suspendues dans le liquide des kystes; une partie d’entre elles ont perdu leur noyau; mais, dans la plupart, on constate une infiltration granulo -graisseuse. Les granulations, compactes, d’un jaune terne, se composent également, en majeure partie, d’éléments graisseux.

QXm. - Rein d m diabétique. (PI. CXXXIX, fig. 1.) '

Un malade avait présenté, pendant sa vie, tous les signes d’un diabète sucré : soif vive, sécheresse de la bouche, polydipsie, urine décolorée, pesante, renfermant une quantité considérable de glycose. Pendant les derniers temps, le malade avait été pris d’une tuberculisation pulmonaire à laquelle il a succombé. A l’autopsie, nous trouvons, avec M. Follin, un développement beaucoup plus notable de la substance corticale qu’à l’état normal. Sa partie la plus externe est légèrement jaunâtre. La substance tubuleuse a diminué en proportion, et, dans quelques pyramides, elle a presque disparu. Ce rein renferme aussi beaucoup de tissu graisseux. Il n’y a, du reste, pas d’altération appréciable dans la structure microscopique de ce rein, et nous sommes à nous demander s’il s’agit d’une variété dans la structure anatomique, dans la proportion des deux substances, ou d’une altération accidentelle, ou si, en réalité, l’état décrit est en rapport direct avec la glycosurie.

CDXII. — Urines bleues dans V albuminurie. \ Pi. CXXXVIII, fig. 5.)

Une femme, âgée de trente ans, habituellement bien porlante, est devenue enceinte pour la première fois au printemps de 1852. A partir du cinquième mois de sa grossesse, elle a commencé à avoir de l’enflure à la figure d’abord, et ensuite aux membres inférieurs. Ses forces ont sensiblement diminué depuis cette époque. Pendant les trois derniers mois, elle a souvent toussé, mais sans jamais cracher de sang et sans oppression. Ses digestions se.sont dérangées, et elle a eu souvent dé la diarrhée. Elle est entrée à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. Rayer, au commencement d’octobre 1852, et c’est là que je l’ai observée. Les urines offraient un précipité très abondant d’albumine; la figure, les membres inférieurs et les grandes lèvres étaient le siège d’un oedème considérable. A la base des deux poumons en arrière, on entendait du râle sous-crépitant. On pouvait soupçonner une bronchite capillaire, peu intense du reste, accompagnée d’œdème pulmonaire. A la fin d’octobre, cette malade accouche; comme c’est le cas le plus ordinaire en circonstance pareille, elle a pendant l’accouchement de fortes attaques d’éclampsie qui se dissipent à la suite de saignées répétées. Pendant les jours qui ont succédé à l’accouchement, la malade est dans une prostration profonde; le pouls est petit et fréquent, de 108 à 112 par minute; elle a une diarrhée opiniâtre qui ne diminue qu’au bout de plusieurs semaines. Peu à peu l’enflure diminue, l’œdème se dissipe, la toux cesse, le pouls reprend son état normal, et la malade se trouve sensiblement soulagée. Toutefois l’albumine dans les urines a persisté; et lorsque je vins à Paris en septembre 1854, je revis cette malade encore dans le service de M. Rayer, qui la regardait comme à peu près guérie; mais l’albumine des urines, qui avait peu à peu diminué, n’avait disparu que depuis un mois environ. La maladie de Bright s’était donc développée pendant la grossesse et avait persisté pendant près de deux ans après l’accouchement.

Au mois de novembre 1852, les urines de cette malade ont présenté les particularités suivantes. En les traitant avec l’acide nitrique, on leur donne une coloration d’abord brune, qui tire ensuite sur le violet, et, par le repos, il se forme un dépôt d’une couleur foncée, composé entièrement de cristaux d’acide urique colorés en noir. Le liquide renferme de plus quelques cellules de pus et un pigment bleuâtre qui, après la coction et un repos prolongé, paraît encore plus abondant. La coloration de ce pigment est de couleur d’indigo ou un peu plus pâle. Il se compose de grains de forme irrégulière et anguleuse, dont la plus grande largeur varie entré 1/100° et 1/200° de millimètre. Les cellules de pus sont couvertes ou infiltrées de grains pigmentaires bleus ou noirâtres, et l’on voit de plus une multitude d’amas de cristaux en forme d’étoile de couleur cyanique. Chaque groupe ou étoile se compose d’aiguilles fines qui ont jusqu’à 1/30° de millimètre de longueur sur . 1/500° seulement de largeur, et sont pointues à leur extrémité. Plusieurs de ces cristaux sont recourbés en forme de virgules ou de crochets.

Il est probable que nous avons affaire ici à une substance analogue à celle décrite par Braconnot sous le nom de cyanosurine, et par Heller sous celui d’uroglaucine. Il nous paraît assez probable, avec Virchow, qu’il s’agit là d’un produit de décomposition de l’acide urique.

CDXIII. — Maladie de Bright; description des cylindres d'exsudation qui se trouvent dans le? urines. (PI. CXXXVIII, fig. 8.)

Un homme, âgé de quarante-six ans, sommelier, entre, le 21 juillet 1854, à l’hôpital de Zurich. Depuis longtemps adonné aux excès alcooliques, il dit s’être bien porté, jusqu’à il y a trois semaines, moment où il a commencé à se sentir faible et fatigué. En même temps il a vu de l’enflure survenir aux membres inférieurs, au scrotum et à la face. A son entrée, on ne trouve plus d’enflure ni à la face, ni aux mains, mais les membres inférieurs, ie Scrotum et le prépuce sont le siège d’un œdème considérable. Les urines sont fortement albumineuses. Les organes de la respiration et de la circulation sont sains. Le pouls est à 88 ; l’appétit, les digestions et les selles à l’état normal. Dans les endroits non enflés, le malade a beaucoup maigri; il se sent faible, il a l’air pâle et étiolé. (Teinture de malate de fer, trois fois par jour 20 gouttes; nourriture analeptique ; application d’un coussinet rempli d’herbes aromatiques avec un peu de camphre sur le scrotum et le prépuce.) Pendant les premiers temps, le malade paraît mieux aller, l’enflure diminue partout, les forces reviennent, mais les urines restent les mêmes. Vers le milieu d’août, l’état du malade s’aggrave de nouveau, l’enflure des membres inférieurs augmente; toutefois elle revient à un moindre degré au scrotum ; l’appétit diminue; il a quèlquefois la diarrhée, la langue se sèche. Les urine3 ont varié entre 700 et 900 grammes par jour et ont atteint le chiffre de 1200. Leur pesanteur spécifique est de 1,005 ; leur couleur est pâle; au microscope, on voit un dépôt floconneux, blanchâtre, dans lequel nous trouvons un grand nombre de cylindres d’exsudation, des cristaux d’acide urique et des amas d’une substance finement grenue qui ressemble à l’albumine, qui s’y trouve toujours en quantité notable. Les cylindres étaient parfaitement réguliers, et répondaient, pour ainsi dire, à l’empreinte interne des canaux urinifères. Ils étaient à peu près dépourvus d’épithélium ; par-ci par-là, on en voit qui sont, à leur surface, infiltrés de granules. Beaucoup de granules moléculaires fins se trouvent dans la substance presque amorphe des cylindres qui ne contiennent point d’éléments graisseux.

Lorsque nous avons vu l’insuccès du traitement tonique chez ce malade, nous lui avons prescrit quelques légers purgatifs qu’il a mal supportés, et force a été de revenir aux toniques. Nous lui avons prescrit trois fois par jour une cuillerée à soupe d’un mélange de 30 grammes de teinture de malate de. fer avec 500 grammes de vin de Malaga. Il paraît se ranimer pendant quelques jours, mais

OBSERVATIONS

bientôt il retombe dans l'affaissement et dans un état soporeux; ses évacuations deviennent involontaires. Le 7 septembre, il a un accès convulsif accompagné de signes de suffocation, de perte de connaissance et d'évacuations involontaires. Cet accès dure avec de fréquentes interruptions pendant une heure, et paraît céder sous l'influence d’un large sinapisme à l’épigastre et de l’usage intérieur de la liqueur anisée d’ammoniaque, dont on lui donne 10 gouttes de quart d’heure en quart d’heure avec un peu d’eau distillée. Après cet accès le malade reste plongé dans la stupeur. Le 14, il a un accès semblable au premier, après lequel le pouls devient presque imperceptible. Son état, depuis ce moment, est extrêmement grave. Le lendemain il est à l'agonie, et il meurt le 16 septembre au matin.

Autopsie faite quarante et une heures après la mort. — Dans le corps strié gauche, il y a deux foyers apoplectiques du volume d’une noix, faisant saillie dans le ventricule latéral; le corps strié gauche renferme aussi deux foyers plus petits. Les poumons sont sains ; le cœur est flasque. La rate, de volume normal, est molle. Il n’y a qu'un seul rein médian en forme de fer à çheval. La substance corticale est d’un blanc jaunâtre, molle, infiltrée de beaucoup de graisse, mais les granulations ne sont pas perceptibles, à cause de l’emphysème de cet organe, consécutif à la putréfaction. Le péritoine renferme environ deux litres d’un sérum sanguinolent. Rien d’anormal dans les autres organes : tous sont altérés parla putréfaction.

CDXIV. — Maladie de Bright, hypertrophie de la rate. (PL CXXXIX, fig. 7.)

Un homme, âgé de quarante-huit ans, entre, le 24 août 1850, dans le service de M. Rayer, à l’hôpital de la Charité. Il est pâle, anémique, dans un état de dépérissement et de maigreur extrême, avec œdème considérable des membres inférieurs. Il s’est bien porté jusqu’en 1848, époque à laquelle il a commencé à avoir fréquemment de la diarrhée et des coliques. Ce n’est que depuis quatre mois que ces symptômes sont devenus plus permanents et qu’il a eu tous les jours trois à cinq selles en diarrhée. La faiblesse est depuis ce moment devenue telle, qu'il a dû garder le repos. Le malade ne reste à l’hôpital que pendant une semaine ; on constate la présence de l’albumine dans les urines ; la diarrhée résiste à l’emploi de l’opium à l’intérieur et en lavements. Il n’a pas de fièvre, la langue est nette; l’appétit, quoique diminué, est encore assez bon, l’i» telligence intacte. Le malade s’affaiblit et s’éteint pour ainsi dire graduellement. Il meurt le 1er septembre 1850.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — Œdème des membres inférieurs; épanchement séreux peu considérable dans les cavités du péritoine, de la plèvre et du péricarde. La membrane muqueuse de l’intestin grêle est ramollie et amincie dans son tiers inférieur, très injectée par places, pâle et anémique dans d’autres. La rate est très hypertrophiée; elle descend jusqu’au-dessus du niveau de l’ombilic et empiète sur la région épigastrique; elle a 18 centimètres de hauteur, 10 de largeur, 8 d’épaisseur; ses granulations sont bien visibles; sa consistance est ferme, sa coloration d’un rouge foncé. On n’a malheureusement pas recherché s’il y a eu leukémie. Les poumons présentent des adhérences pleurétiques, surtout à droite. Il y a un peu d’œdème des poumons, pas de tubercules. Le cœur est mou et flasque; il ne renferme pas de caillots. Le cerveau est normal, seulement le liquide sous-arachnoïdien est abondant. Le foie est sain. Le rectum est dur, à parois épaisses, mais sans produits anormaux. Les ganglions mésentériques et mésocoliques sont tuméfiés, durs, rouges, presque doublés de volume. Les reins sont le siège d’une maladie de Bright bien caractérisée. Leur volnme n’est pas très modifié; ils ont 11 centimètres de longueur, sur 5 à 6 de largeur et 3 d’épaisseur. Le tissu cellulaire autour du rein gauche est induré. La capsule est adhérente à la surface des reins. Après l’avoir détachée, on voit la superficie de ces glandes inégale, avec des sillons et des saillies, une injection assez vive et des petites ecchymoses. La surface et l’intérieur des reins sont parsemés de taches et de petites plaques qui ont jusqu’à 4 et 5 millimètres de largeur, et atteignent, dans quelques endroits, le volume d’un petit pois. A la surface de beaucoup de ces taches jaunâtres se trouvent des vaisseaux nombreux. La membrane muqueuse des calices et des bassinets est rosée, hypérémiée, mais non épaissie. Dans l’intérieur du rein, les taches jaunâtres sont plus diffuses, l’injection est considérable ; il y a quelques petits épanchements sanguins, et l’on voit des caillots dans plusieurs divisions de l’artère rénale. A l’examen microscopique, on trouve les tubes urinifères de la substance corticale, ainsi que leur épithélium, généralement remplis de granules albuminoïdes solubles dans l’acide acétique. Il y a proportionnellement moins de molécules graisseuses qu’on n’en reucontre habituellement dans cette maladie. Ce n’est que dans le voisinage du tissu adipeux, passablement abondant, que l’on trouve des infiltrations graisseuses composées de granules et de vésicules.

CDXV. — Maladie aiguë de Bright. (PL CXL, fig. 1-5.)

Une femme, âgée de quarante-quatre ans, a eu, il y a dix ans, pendant un mois, des pertes utérines, et, il y a six ans, une inflammation de poitrine. Depuis vingt ans, elle tousse tous les hivers. Depuis deux ans, elle a souvent les pieds enflés. Le 1er janvier 1856, elle fut prise de frissons et de fièvre. La toux qu’elle avait alors devint plus forte, puis survint un œdème des pieds; elle perdit promptement l’appétit, le sommeil et les forces. Reçue à l’hôpital de Zurich le 18 janvier, elle a l’air très faible, elle est pâle; le pouls est petit, 116; respiration gênée, 32 par minute, Soif vive, langue blanchâtre ; matité à la percussion sous la clavicule gauche, et en arrière à gauche, à partir de l’angle inférieur de l’omoplate- Beaucoup de râles sonores du côté gauche de la poitrine ; toux fréquente, expectoration muqueuse avec beaucoup d’écume. La région rénale gauche est douloureuse à la pression. Urines pâles, sans odeur urineuse (pesanteur, 2), renfermant beaucoup d’albumine. 500 grammes d’urine pendant vingt-quatre heures. (Application de 8 ventouses scarifiées dans la région rénale gauche, traitement purgatif.) Pendant les jours suivants, elle a plusieurs fois des vomissements, l’hydropisie augmente; elle a une tendance à la diarrhée : aussi a-t-on dû cesser les pilules d’aloès et de rhubarbe. Au commencement de février, on perçoit des cylindres d’exsudation dans les urines ; la vue est normale ; elle a toujours un peu de diarrhée et une tendance aux vomissements. (Poudres- effervescentes ; deux fois par jour 10 centigrammes de fer réduit.) A partir du 6 février, les urines se suppriment complètement ; la malade est dans un état comateux, la respiration est lente, le pouls est très faible, à 84. On tire de la vessie par la sonde 20 grammes environ d’urine, qui renferme beaucoup de cellules du pus, Elle meurt le 7 février, à huit heures du matin.

Autopsie faite cinquante-deux heures après la mort, — Les deux reins sont très volumineux et pesants, le gauche a 15 centimètres de longueur, sur 8 de largeur et 6 1/2 d’épaisseur. Sa surface offre de nombreuses ecchymoses. La capsule est couverte de veines variqueuses et très adhérentes. La surface du rein est granuleuse, d’un jaune pâle, mais montrant par places une forte vascularité. La substance corticale a diminué de volume, elle est décolorée; les corpuscules de Malpighi sont rouges et injectés. La muqueuse du bassinet est d’un gris rosé, légèrement épaissi; le rein droit. a 12 centimètres de longueur, 7 1/2 de largeur, 5 1/2 d’épaisseur. Il offre les mêmes caractères que le gauche; toutefois plusieurs pyramides y paraissent aussi décolorées. Au microscope, on ne trouve point d’éléments graisseux, mais on constate beaucoup d’éléments fibro-plastiques et fibreux autour des canalicules urinifères, dont la membrane est épaissie notablement; un petit nombre seulement renferme des cylindres d’exsudation. La vessie est vide, fortement hypérémiée autour du col. La muqueuse trachéo-

MALADIES DES VOIES URINAIRES

bronchique est très rouge, légèrement épaissie. Le poumon gauche est adhérent à son sommet; son lobe supérieur renferme une cavité du volume d’une pomme, remplie d’une masse fétide, verdâtre, de consistance muqueuse, avec des détritus noirâtres plus compactes, présentant les caractères d’une sanie gangréneuse; tout autour, le tissu pulmonaire est infiltré de cette même substance. Le poumon droit est normal. Le péricarde montre quelques fausses membranes récentes, avec des adhérences lâches et en petit nombre à la partie antérieure et postérieure du ventricule droit, qui renferme un caillot fibrineux ; sa substance est couverte de graisse extérieurement et infiltrée de granules graisseux. Il en est de même du ventricule gauche, dont la substance est plus pâle que de coutume, et qui contient un sang mou et noirâtre. La glande thyroïde est hypertrophiée, et renferme des masses colloïdes, un kyste calcifié et un autre d’origine hémorrhagique. La muqueuse gastrique est rosée, tuméfiée, presque généralement ramollie ; il en est de même, par places, de la muqueuse intestinale couverte çà et là d’ecchymoses. Le foie, de 23 centimètres de largeur, sur 19 de hauteur et 6 1/2 d’épaisseur à droite , 11 de hauteur et 5 1/2 d’épaisseur à gauche, est tout à fait lobulé avec forte injection veineuse de la surface des lobules ; sa couleur est d’un rouge brun; les granulations sont distinctes; la bile est d’un brun foncé. La rate est petite, le cerveau normal. On trouve dans le sang, d’après l’analyse de M. le docteur Cloetta, 0,06 pour 100 d’urée.

CDXVI. — Maladie de Bright dans le choléra. (PI. CXXXIX, fig. 6.)j

Un homme, âgé de vingt ans, fut pris, le 18 septembre 1855, subitement et sans prodromes, de diarrhée, de vomissements suivis bientôt de crampes dans les mollets; en un mot, de tous les signes caractéristiques du choléra qui régnait alors épidémiquement. Au bout de dix-huit heures, l’époque des fortes évacuations était à peu près terminée, et le malade tomba dans une prostration profonde. Conduit à l’hôpital le 21, il est encore très faible; la figure est pâle, les yeux enfoncés, le regard terne, la peau froide; il est plongé dans un coma profond. Le pouls est à 108. 11 n’a plus de vomissements, et a eu seulement depuis douze heures une seule selle à demi liquide. La langue est sèche; peu d’appétit, soif vive. Pendant les jours suivants, ce même état persiste; le délire alterne avec le coma; le malade fait des réponses incohérentes. La diarrhée reparaît, le pouls tombe à 72. Les urines sont supprimées depuis le commencement de la maladie jusqu’au sixième jour, où l’on retire avec la.sonde environ 100 grammes d’une urine trouble, fortement albumineuse, renfermant beaucoup de cylindres d’exsudation. Pendant lès jours suivants, la diarrhée cesse de nouveau, mais l’état soporeux persiste; le malade n’urine pas trois fois par jour; on retire, par la sonde, de 120 à 150 grammes d’urine albumineuse. Le scrotum devient le siège d’une Couleur vive avec gonflement. La langue, les lèvres et les gencives se couvrent d’un enduit fuligineux épais; les paupières sont à demi fermées; le malade ne parle plus, et il meurt le 28 septembre, dix jours après le début de la maladie.

Autopsie faite vingt-deux heures après la mort. — Le cerveau n’offre que peu de liquide dans les ventricules ainsi que sous l’arachnoïde. La pie-mère et l’arachnoïde sont réunies des deux côtés à la partie antérieure des hémisphères, que l’on ne peut séparer que par le scalpel. Les poumons montrent de nombreuses ecchymoses sous-pleurales, surtout en arrière : ils sont sains du reste. La surface du cœur est aussi couverte d’ecchymoses; le ventricule droit renferme quelques caillots fibrineux, le gauche quelques gouttes de sang. Le foie est un peu volumineux, d’un rouge brun, décoloré par places; la vésicule contient une bile verdâtre. Les reins, de dimensions égales, ont 12 centimètres de longueur, sur 6 de largeur et 3 d’épaisseur; leur surface, ainsi que leur substance corticale, sont fortement hypérémiées, mais pâles, jaunâtres, décolorées dans l’interstice de ces vaisseaux nombreux, et la décoloration de la substance tranche sur la coloration violacée des pyramides. Au microscope, on trouve beaucoup de granules moléculaires et de petites vésicules graisseuses dans les épithéliums des canaux, dans les corpuscules de Malpighi et dans les cylindres d’exsudation qui se trouvent dans les canalicules.

L’estomac présente quelques ecchymoses dans sa muqueuse, qui est, du reste, de bonne consistance. L’intestin grêle renferme des matières verdâtres et brunes, demi-liquides dans le côlon. Les glandes agminées offrent encore un aspect réticulaire et ne sont presque plus tuméfiées; leur couleur est grisâtre et tachetée de brun, par suite d’anciennes ecchymoses; les glandes isolées ont à peu près le même aspect; plus haut, l’intestin grêle présente par places une hypérémie veineuse. Le côlon montre, surtout dans la partie transverse et descendante, des ecchymoses étendues, au niveau desquelles la muqueuse est en partie ramollie.

CDXVII. — Maladie de Bright, pleur o-pneumonie droite. (PL CXXXIX, fig. 10.)

Un enfant, âgé de quatre ans, pâle et faible, est pris d’abord d’une stomatite, qui bientôt prend le caractère diphthéritique, lequel s’améliore sous l’influence de la cautérisation et du jus de citron. Dans la convalescence, il devient enflé; la face et les mains sont bouffies; l’œdème envahit les bras, les jambes et le scrotum ; les urines sont rouges et renferment une quantité notable d’albumine, ainsi que des globules sanguins. A l’état de repos, on y perçoit un dépôt floconneux brunâtre. Sous l’influence de fumigations sèches, d’une application de sangsues à la région rénale et d’une infusion de digitale nitrée, l’enflure diminue, mais bientôt surviennent les symptômes d’une pleuro-pneumonie droite. La respiration est précipitée et anxieuse; en arrière et à droite on perçoit du souffle bronchique et de la bronchophonie ; la pression y est douloureuse. Le pouls est à 136; le ventre très météorisé ; il a de la diarrhée. Pendant les jours suivants, les signes de la pneumonie s’étendent. Les douleurs abdominales et lombaires sont très vives ; l’enflure a diminué, mais l’albumine persiste dans les urines. Outre une émission sanguine locale et la continuation de la potion, on applique un large vésicatoire sur le côté droit du thorax. L’enfant succombe cinq jours après le début de la pneumonie.

Autopsie faite vingt-six heures après la mort. — Liquide sous-arachnoïdien augmenté. Epanchements purulents avec fausses membranes dans la plèvre droite; carnification du poumon comprimé et hépatisation grise de la partie supérieure; épanchement séreux dans la plèvre gauche; pas de tubercules. Ascite assez prononcée. Rate un peu plus pâle que de coutume; foie volumineux, mais un peu décoloré. Les reins sont volumineux pour l’âge de l’enfant ; ils ont 8 centimètres de longueur, sur près de 5 de largeur et 3 d’épaisseur. Leur surface, très adhérente à la capsule, est tabulée; elle est décolorée, jaunâtre, tout en présentant d’assez nombreux réseaux vasculaires, mais espacés. La substance corticale est remarquablement décolorée, d’un jaune pâle homogène, sans granulations. En grattant avec le scalpel une coupe fraîche, on obtient un suc d’un blanc jaunâtre, grumeleux. Toute la substance tubuleuse est très injectée, d’un rouge violacé. Au microscope, on trouve les canaux de la substance corticale remplis de cylindres finement granuleux et recouverts de quelques noyaux et cellules d’épithélium. Beaucoup de cellules des conduits urinifères ont subi une infiltration granuleuse, ainsi que les parois des tubes et les corpuscules de Malpighi. Une grande partie des granulations sont solubles dans l’acide acétique, et il n’y a proportionnellement que peu d'éléments graisseux.

OBSERVATIONS

CDXVIII. — Maladie de Bright , tubercules pulmonaires. (PI. CXL, fig. 6-9.)

Un homme, âgé de cinquante et un ans, pâtissier, a été bien portant pendant sa jeunesse. Depuis trente ans, il a été sujet aux rhumes, même après le plus léger refroidissement; l’expectoration était quelquefois très abondante, jamais sanglante. Il était plus incommodé de ces rhumes en été qu’en hiver.

Le 8 septembre dernier, cet homme étant bien portant, a fait, par un temps beau, mais un peu frais, un voyage à pied de quatorze lieues en deux jours; puis, après deux jours de repos, il est revenu de la même manière. En rentrant chez lui, il s’est aperçu, pour la première fois, qu’il était enflé à la figure et aux pieds. Bientôt l’anasarque s’étendit aux membres inférieurs entiers, aux parties génitales, aux bras et aux mains. Les urines étaient rouges, troubles, brûlantes, en quantité normale. Il n’y a point eu de douleurs dans la région des reins. Dès le début, l’appétit a diminué. Le 26 septembre, le malade entre à l'hôpital Beaujon ; mais voyant son état s’aggraver, il le quitte, et arrive, le 26 octobre, daus le service de JI-. Louis, à l’Hôlel-Dieu, où je le trouve dans l’état suivan!. Il est, pâle, la figure est bouffie ; il a, du reste, les apparences d’une forte constitution. L’anasarque est générale, considérable; point d’ascite; urines pâles, fortement albumineuses, quantité diminuée. Il a peu d’appétit, il est constipé; la respiration est gênée, le pouls normal, à 72. On entend quelques râles disséminés, et entre autres dans la région du mamelon droit. En arrière et en bas, dans le cinquième inférieur, le son est mat, la respiration faible. Pendant les jours suivants, on lui donne de l’eau de Sedlitz à petites doses et de la poudre de digitale, deux fois par jour 5 centigrammes. Son état reste le même; il a tous les jours deux selles en diarrhée. Ou entend plus distinctement du râle souscrépitant en avant, depuis la clavicule jusqu’au-dessous du mamelon, avec une sonorité normale ; sous la clavicule gauche, la percussion est un peu douloureuse, l’expiration prolongée; en arrière, dans la moitié supérieure droite, la respiration est plus faible qu’à gauche; au sommet, quelques bulles de râle. Il tousse beaucoup; l’expectoration est muqueuse, facile. On lui prescrit de l’eau de Vichy à la dose de deux ou trois verres par jour. Pendant quelques jours, l’enflure paraît diminuer, ainsi que l’albumine dans les urines. Mais bientôt son état empire de nouveau. Des bains de vapeur sont ordonnés sans succès. Vers la fin de novembre, il a des vomissements; matité sous la clavicule droite avec respiration bronchique et bronchophonie, crachats rouillés et visqueux; le pouls est faible, à 72; on constate l’ascite. Les symptômes locaux de la pneumonie disparaissent les jours suivants, mais la luberculisalion des deux sommets paraît faire des progrès ; l'enflure augmente, ainsi que la quantité de l’albumine dans les urines ; il a tous les jours plusieurs vomissements verdâtres; il tombe dans un état habituel d’assoupissement; des phlyctènes surviennent aux membres inférieurs, et donnent issue à une quantité notable de sérosité. La langue se sèche, l’anorexie devient complète, et, après s’être graduellement affaibli, le malade meurt le là décembre.

Autopsie faite quarante heures après la mort. — Chaque cavité pleurale renferme environ un litre de sérosité, et le péritoine deux à trois litres. Il y a des adhérences au sommet des deux poumons, plus fortes à droite. Tout le lobe supérieur droit est emphysémateux et renferme de nombreuses granulations tuberculeuses grises ou jaunâtres ; tout à fait au sommet se trouvent d’anciens tubercules crétacés. Le tissu pulmonaire de ce lobe est congestionné, hépatisé par places ou lobules ; les deux autres lobes ne renferment que peu de tubercules ; il y en a également dans le sommet gauche. La muqueuse trachéo-bronchique est injectée, ramollie dans les petites bronches et couverte d’un mucus puriforme. Le péricarde renferme environ 60 grammes de sérosité citrine; plaque laiteuse à la surface du cœur, qui est normal. Rien d’anormal dans le foie et la rate. Estomac petit; muqueuse d’un gris ardoisé, un peu épaissie, de bonne consistance, ce n’est qu’autour du pylore qu’elle est un peu ramollie; œdème des valvules conniventes; pas de ramollissement dans la muqueuse intestinale. Cerveau pâle et.décoloré; beaucoup de sérosité sous-arachnoïdienne; environ 60 grammes de liquide dans les deux ventricules latéraux. Substance cérébrale normale. Rien de particulier dans la vessie.

Les deux reins sont pâles et anémiques à leur surface, adhérents à leur capsule; le rein droit a 11 centimètres de longueur, 6 de largeur et U d’épaisseur; le gauche 12 de longueur, 6 1/2 de largeur et k d’épaisseur. Leur surface externe est parsemée de granulations d’un blanc jaunâtre du volume d'une tête d’épingle à celui d’une lentille; pas de caillots dans les artères et les troncs veineux. Toute la substance corticale est pâle, décolorée, parsemée de- granulations et tranchant sur la couleur violacée des pyramides; celle des bassinets et des calices est normale. L’extrémité inférieure, le mamelon de plusieurs pyramides montrent aussi des granulations et une décoloration jaune pâle par stries, qui suit le trajet des conduits urinifères. C’est surtout dans les canaux de la substance corticale, autour et dans l’intérieur des corpuscules de Malpighi que nous trouvons une infiltration granuleuse et graisseuse, soit dans les épithéliums, soit dans des cylindres de l’intérieur des canaux, dont un grand nombre sont flétris, ratatinés, sans épithélium distinct; les éléments graisseux prédominent partout. Les altérations sont les mêmes dans les tubes des papilles.

CDXIX. — Maladie de Bright. (PI. CXLI, fig. 1-6.)

Nous ne savons autre chose du malade dont nous allons décrire les reins, sinon qu’il a été atteint depuis plusieurs mois d’une maladie de Bright bien caractérisée, et qu’il a succombé à une pneumonie avec hépatisation grise. Les deux reins sont augmentés de volume ayant 11 à 12 centimètres de longueur, sur 6 de largeur et U d’épaisseur. La capsule est très adhérente à la surface, qui est comme marbrée, offrant, autour des nombreuses petites granulations jaunâtres, une teinte violacée due à l’hypérémie et de nombreuses petites arborisations vasculaires. Toute la substance corticale est également parsemée de ces mêmes granulations, de forme arrondie, de 2 à 3 millimètres de largeur. Dans toutes les parties d’apparence granuleuse, on constate, à l’examen microscopique, une infiltration de granules albuminoïdes et de vésicules graisseuses, petites ou volumineuses, les premières formant, par leur agglomération, des globules granuleux. On en voit dans les tubes urinifères et dans leurs interstices ; les tubes sont, en bonne partie, remplis par des cylindres fibrineux dont les coupes transversales, faites avec les coupes correspondantes des canaux, montrent aussi ces diverses espèces de granules dans leur substance. Les capsules de Malpighi en renferment aussi; il y en a non-seulement dans les cellules épithéliales, mais même dans les noyaux.

Le foie du même malade renferme un corps du volume d’un pois, de couleur jaunâtre, de consistance grenue, composé entièrement aussi de granulations graisseuses.

r. II. — ANAT. PATHOL. — 33*

MALADIES DES VOIES URINAIRES

CDXX. — Maladie de Bright. (PI. CXLI, fig. 7-13.)

Un homme, âgé de quarante-quatre ans, entre, le 14 avril 1854, à l’hôpital de Zurich. Il a commencé à enfler vers le milieu de février dernier. Sa santé a été bonne auparavant. L’enflure a rapidement augmenté, en même temps que ses forces ont baissé. À son entrée, l’anasafque est générale, surtout prononcée à la figure, aux mains, aux membres inférieurs et au scrotum. Il a de l’ascite; les urines sont rares, 900 à 1000 grammes par vingt-quatre heures, renfermant beaucoup de cylindres d’exsudation et de l’albumine; leur pesanteur spécifique est de 1,014. Le ventre a 91 centimètres de circonférence. L’appétit et les selles sont à l’état normal. Sa vue s’est considérablement affaiblie depuis quelques semaines. (Tous les deux jours un bain de vapeur, et, le jour entre deux, 2 ou 3 pilules contenant chacune 3 centigrammes de gomme-gutte et d’extrait de coloquinte et 10 centigrammes de scammonée.) Pendant les premiers jours, son état s’améliore; il désenfle un peu, mais l’albumine persiste dans les urines. Une peut plus lire, il a des douleurs rhumatoïdes fréquentes dans les bras. Les pilules provoquent cinq ou six selles eu diarrhée par jour. Mais ses forces diminuent sous l’influence de ce traitement; il s’étiole; la face bouffie pâlit, l’amaürose augmente, l'appétit se perd. Je prescris alors la teinture de malate de fer à la dose de 25 gouttes trois fois par jour et une nourriture substantielle. Le mal néanmoins fait des progrès, l’enflure des membres augmente, et, au commencement de mai, le ventre a 94 centimètres de circonférence. Le pouls l’este normal, ainsi que les organes de la circulation et de la respiration. L’appétit ne sè relève point, Thaleine devient fétide, le malade est toujours constipé. Le 6 mai, on constate un hydrothorax à droite, avec matité jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate; respiration faible et diminution des vibrations thoraciques de la voix. L’ascite’ augmente; le ventre a 96 centimètres de circonférence. La quantité des Urines descend à 600 grammes par jour; la quantité d’albumine y est toujours considérable. L’amaürose devient complète. L’insuccès du fer, employé aussi sous forme de tartrate de fer, et d’une décoction de quinquina, force à revenir aux diurétiques. On lui fait prendre tous les matins deux à quatre cuillerées d’un mélange de 300 grammes de vin blanc avec nitrate de soude, 30 grammes; poudre de jalap, 8 grammes; poudre de scille, 4 grammes. Même insuccès; urines seulement 400 à 500 grammes par jour, toujours troubles, d’un jaune légèrement brun. Le sujet tombe dans une grande prostration et dans un état soporeux habituel, qui cesse de nouveau avec l’emploi de toniques, de trois verres à bordeaux par jour, d’un mélange de 30 grammes d’extrait de quinquina et de teinture de malate de fer dans 500 grammes devin de Malaga. L’hydrothorax existe dans les deux cavités pleurales. L’abdomen atteint, au commencement de juin, 123 centimètres de circonférence; les urines s’écoulent souvent involontairement. Le 11 juin, je pratique la ponction, qui donne issue à 8 kilogrammes d’un liquide laiteux, légèrement trouble, fortement albumineux et tenant en suspension un peu d’albumine, renfermant, en outre, de l’urée et de la graisse. Après la ponction, l’abdomen revient à 98 centimètres et le malade se sent très soulagé ; la dyspnée surtout a disparu ; il n’est plus assoupi ; du liquide s’écoule par plusieurs points autour des malléoles. Les urines toutefois ne changent pas. Bien qu'il y ait de temps en temps de la diarrhée et des vomissements, les fonctions digestives continuent à être en assez bon état. Déjà, le 31 juillet, la dyspnée et l’étendue de l’abdomen sont assez considérables pour nécessiter une nouvelle ponction, qui donne issue à 1 litres 1/2 d’un liquide semblable à celui de la première ponction.

Pendant le mois d’août, l’auasarque, la dyspnée, l’ascite et le dépérissement général font de rapides progrès; les évacuations deviennent involontaires ; il y a souvent de la diarrhée et des vomissements. Le 16 août, une troisième ponction, qui donne issue à 6 litres d’ün liquide trouble et laiteux, est faite et amène un peu de soulagement. D’après l’examen de M. le docteur Cloetta, ce liquide renferme 2 pour 100 d’urée. Bientôt l’assoupissement revient, la peau des membres s’excorie, et présente une inflammation érysipélateuse qui bientôt devient gangréneuse à la cuisse droite; le malade, après n’avoir plus supporté aucun médicament depuis longtemps, meurt le 30 août.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. — Cerveau mou, surtout dans ses parties centrales ; pas d’augmentation de liquide ; ascite, gangrène de la peau de la cuisse droite, trois litres de liquide dans les deux plèvres. Poumon droit condensé dans son tissu, carnifié; le gauche est normal. Le cœur, volumineux, renferme à droite un sang mou et noirâtre et des caillots fibrineux; le ventricule gauche, de forme globuleuse, agrandi dans sa cavité, ayant jusqu’à 3 cent'mètres d’épaisseur, renferme un sang mou et noirâtre; valvules normales. Rate très petite, pâle; 9 centimètres de longueur, 5 de largeur, 2 1/2 d’épaisseur. Foie normal. Les deux reins ont 12 centimètres de longueur, 5 1/2 de largeur, 2 1/2 d’épaisseur; les gros vaisseaux ü’y sont pas oblitérés; la capsule s’enlève facilement; leur surface est lobuleuse. Les étoiles veineuses de Verheyen sont bien nettement visibles. Toute la surface et toute la substance corticale sont jaunâtres, décolorées et parsemées de nombreuses granulations d’un ou de plusieurs millimètres de largeur. Les pyramides sont plutôt diminuées de volume. Les corpuscules de Malpighi sont rouges, injectés et en partie aussi transformés en granulations. Toutes ces parties montrent un mélange d’infiltration granuleuse albuminoïde et graisseuse. La membrane muqueuse des bassinets est rosée, un peu épaissie, mais de bonne consistance du reste.

CDXXl. — Maladie de Bright, péritonite puerpérale. (PI. CXLI, fig. 14 et 15.)

Ces deux reins m’ont été communiqués par M. Broca, qui les a présentés à la Société anatomique. Us proviennent du cadavre d’une femme morte de péritonite puerpérale, nouvelle preuve que l’albuminurie des femmes enceintes peut tenir à une véritable maladie de Bright. Les organes pelviens et abdominaux présentent les lésions ordinaires de cette affection. La symphyse pubienne est en pleine suppuration; les substances fibreuse et cartilagineuse sont réduites en une espèce de pulpe qui se laisse détacher avec l’ongle. Le pus a fusé en arrière sous le périoste du pubis, jusqu’à une distance de 3 centimètres de la symphyse. Les autres articulations sont saines, mais il existe plusieurs abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les reins de cette femme sont pâles, mollasses ; leur volume est légèrement augmenté; ils ont 12 centimètres de longueur, 5 1/2 de largeur, 3 1/2 d’épaisseur. La substance tubuleuse est affaissée. Cet affaissement est dû à des prolongements volumineux de la substance corticale qui refoulent les pyramides. La première est jaunâtre, criblée de granulations, et laisse suinter à la pression de petites gouttelettes d’apparence grasse et huileuse. La membrane fibreuse s’eulève facilement. La vascularité est très inégale, soit à la surface, soit dans l’intérieur. U y a des portions étendues qui sont pâles et peu vasculaires, et d’autres dans lesquelles il existe une hypérémie veineuse très prononcée.

CDXXIl. — Maladie de Bright à l'état tout à fait latent ; diminution de la vue depuis cinq mois; accidents comateux accompagnés de laryngite. — Mort au bout de douze jours. — Atrophie complète des reins et des capsules surrénales ; abcès gangréneux dans le sommet du poumon gauche ; hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche. (PI. CXLII, fig. 1-3.)

M. F..., âgé de vingt ans, étudiant en médecine, d’une forte constitution, a été bien portant pendant son enfance. U y a deux ans, il

OBSERVATIONS

a été pendant quelque temps malade ; on l’a cru, à cette époque, atteint d’une maladie dit foie ; toutefois il s’en est remis et a commencé, il y a un an et demi, à faire ses études en médecine. Plein d’intelligence et d’activité, il a fait de rapides progrès, et jouissait d’une santé en apparence bonne, sauf une laryngite avec extinction de la voix, qu’il a eue il y a environ six semaines, accompagnée de toux, mais ne l’empêchant point dans ses occupations, Depuis le commencement de Tannée, il s’est aperçu qu’il Voyait beaucoup moins bion le soir que le jour, toutefois il n’y fit pas grande attention. Passablement bien portant jusqu’au 25 avril, il a commencé à se plaindre de nouveau d’un catarrhe du larynx, de toux avec raucité de la voix et chatouillement dans la région du larynx ; en même temps, il fut pris de maux do tête, de faiblesse, d’un malaise général et d’une tendance à l'assoupissement. Il prit un purgatif sans soulagement. Se sentant de plus en plus faible et mal à Taise, il fut obligé de s’aliter le 29 avril, et entra à l’hôpital le 2 mai. Je lui trouvai les apparences d’unë forte constitution. Il se plaignait de maux de tête, d’un malaise général, d’urt peü de gêne pour respirer ; la voix était presque éteinte; il avait de temps en temps une toux rauque; le larynx était légèrement douloureux à la pression. L’examen de la poitrine ne montra rien d’anormal ni à la percussion ni à l’auscultation ; la peau était médiocrement chaude ; le pouls assez plein, à 80 ; le ventre souple et indolent ; les urines claires, mais plus pâles que de coutume. Ne pouvant me rendre compte de la prostration des forces par les symptômes observés, je fis l’examen des urines, et je les trouvai très fortement albumineuses, présentant à l’examen microscopique des cylindres exsudatifs, pâles, presque homogènes, sans granules ni graisse, Reconnaissant alors une maladie de Bright avec urémie et laryngite, j’examinai avec soin la bouche, pour voir s’il n’y avait pas d’exsudation diplithéritique ou d’œdème de la glotte; je ne découvris rien cependant; je trouvais seulement la langue un peu blanche. Je prescrivis 12 sangsues sur la région du larynx, suivies de l'application de cataplasmes de farine de liil, deux pilules d'extrait de coldqiilntè, contenant Uh demi ‘grain chacune, et pour boisson une infusion pectorale. Prévoyant, dès ce moment, une terminaison promptement funeste, je donnai connaissance de l’extrême gravité de la rnajadie à ses parents.

L’écoulement du sang par les piqûres des sangsues dura pendant près de trois heures ; les pilules amenèrent trois selles liquides, mais sans le moindre soulagement pour le malade ; bien au contraire, son état allait rapidement en s’aggravant. Il tomba bientôt dans un assoupissement dont il fut facile encore de le tirer. Il faisait alors des réponses justes, mais retombait dans la stupeur dès qu’on cessait de lui adresser la parole. La respiration devint haute et bruyante sans être accélérée, 20 à 24 par minute; la toux est presque nulle, la voix aphone, le larynx toujours un peu douloureux à la pression. Le malade se plaint très peu de la tête ; la vue est bonne, mais les pupilles sont un peu dilatées et réagissent peu sur la lumière. Les urines sont toujours fortement albumineuses; leur pesanteur spécifique est de 5. Dès le 4 mai, il commence à laisser aller tout sous lui; le pouls s’accélère, 92 à 96; il est plus faible. Le malade répand une odeur urineuse par la bouche ; toutefois une tige de verre trempée dans de l’acide chlorhydrique, approchée de sa bouche, ne donne pas lieu au dégagement de vapeurs blanches : scn état me paraissant de plus en plus grave, j’appelai en consultation mon collègue, M. le professeur Locher, qui proposa des applications chaudes autour du cou et un vomitif. Cependant l’emploi successif du tartre stibié, de l’ipéca, du sulfate de Cuivre, ne produisit aucun vomissement. Lé coÜapsüs fit, au contraire, des progrès rapides, et le malade succomba le 6 mai, à deux heures de l’après-midi, après avoir été, pendant les dernières quarante-huit heures, dans un état comateux complet. A aucun moment nous n’avons pu constater la moindre infillratiori œdémateuse.

Autopsie faite vingt-cinq heures après la mort. — Cerveau normal, non hypérémié; les deux nerfs optiques sont sains, La muqueuse du larÿnx est légèrement épaissie, très injectée par îlots, surtout près des cordes vocales ; sous l’angle gauche de la mâchoire se trouve une glande tuberculeuse. Les deux capsules surrénales sont atrophiées, coriaces. Le rein gauche est complètement atrophié, lobé. Les lobes sont du volume d’une amande et séparés par des sillons; la capsule est très adhérente ; la surface montre par places des réseaux de veines, mais elle est généralement d’un jaune pâle, de consistance ferme, coriace, sans granulations sur la coupe ; on reconnaît à peine les deux substances; les papilles ont disparu, les calices et les bassinets sont dilatés, la muqueuse est un peu amincie, le tissu graisseux des reins a considérablement augmenté. Tout ce rein a 7 centimètres de longueur, sauf une languette un peu plus allongée, k de largeur et 17 millimètres d’épaisseur. Le rein droit a 8 centimètres de longueur, de 2 à 3 de largeur et 17 millimètres d’épaisseur. Le bassinet et les calices y sont dilatés. Ce rein offre les mêmes caractères que l’autre, seulement sa substance est un peu mieux reconnaissable. Le sommet du poumon gauche renferme une cavité du volume d’une noix, à parois jaunâtres, qui contient un séquestre pulmonaire, mou et d’un gris brun et fixé par un pédicule, véritable pneumonie gangréneuse disséquante. Le cœur est hypertrophié; il a 15 centimètres de hauteur, 11 centimètres de largeur à sa base. Le ventricule droit renferme un caillot fibrineux qui se continue dans l’artère pulmonaire. Le ventricule gauche renferme aussi des caillots fibrineux; sa paroi est ferme; il a 14 millimètres d’épaisseur, sans compter les muscles papillaires; il est hypertrophié et dilaté; les valvules sont normales. Foie et rate normaux. La vésicule du fiel est très petite et ne peut contenir qu’une cuillerée à café de bile, qui est épaissie et noirâtre. Le tube digestif présente par places des ecchymoses et des hypérémies veineuses, sans ramollissement manifeste. La vessie est normale.

CDXXIII. — Hydrocéphalie interne aiguë , tubercules des reins et de la prostate. (PI. CXL1I, fig. U.)

Un homme, âgé de vingt-quatre ans, entre, le 18 septembre 1854, à l’hôpital de Zurich dans uh état sur lequel il ne peut donner aucun renseignement. D’après les renseignements du médecin qui l’avait traité, il était venu le consulter dix jours auparavant, se plaignant d’un engourdissement dans le bras et la jambe gauches, auquel vinrent se joindre bientôt des fourmillements et un mal de tête avec nausées, langue chargée et accélération du pouls. On prescrivit un vomitif, après lequel tous ces symptômes disparurent. Au bout de quelques jours, les mêmes symptômes reparurent, accompagnés d’itne grande inquiétude. Il a été constipé dès le début. Bientôt survint du délire, et croyant le malade atteint de fièvre typhoïde, on l’envoya à l’hôpital. Nous le trouvons pâle, maigre, la peau fraîche, la figure décomposée, les yeux fixes, le regard terne, les pupilles peu mobiles, lê pouls très petit, 124. Lorsqu’on soulève le bras gauche, il retombe, tandis qu’il tient le bras droit en l’air Si Oft le lève; il en est de même de la jambe gauche; la sensibilité est normale. La langue est couverte d’un enduit jaunâtre épais. Le malade est plongé dans une apathie profonde ; il n’a point été à la gàrdcrobe depuis huit jours. (Lavement purgatif; calomel 10 centigrammes, toutes les trois heures; sinapismes, applications froides" sür la tété.) Le 19 septembre, le malade reste dans le même état, il a eu une selle solide, peu copieuse, et laisse aller les urines sous lui. Bientôt il n’urine plus ; on essaye de le sonder, mais U est impossible de pénétrer dans la vessie, soit avec une sonde métallique, soit avec une élastique, qui pénètre très profondément et laisse pourtant la vessie distendue pleine. Comme le malade est déjà à l’agonie, on ne peut se décider à faire la ponction de la vessie. En effet, il succombe le 22 septembre, à une heure du malin.

MALADIES DES VOIES URINAIRES

Autopsie faite trente heures après la mort. — La dure-mère est hypérémiée ; elle est le siège d’une injection par stries et par taches. L’arachnoïde est sèche, brillante; la substance cérébrale est généralement hypérémiée, molle; les deux ventricules latéraux renferment chacun 40 grammes de sérum rougeâtre; les parties qui les recouvrent, la voûte et le septum sont d’une mollesse diffluente. Les poumons sont adhérents à leur sommet; celui de droite renferme un petit nombre de tubercules jaunes, disséminés, de date probablement récente; la muqueuse des bronches est par places couverte d’un mucus puriforme; il n’y a pas de tubercules dans d’autres parties des poumons. Le cœur, normal, renferme à droite un sang mou et noirâtre et peu de caillots fibrineux. A la partie inférieure de l’œsophage se trouve une exsudation blanchâtre, comme diphthéritique. L’estomac et les intestins sont s.. ins; les plaques de Peyer sont développées. La vessœ, les uretères et les bassinets rénaux sont gorgés d’urine. On trouve des tubercules dans les glandes lymphatiques du bassin et dans quelques glandes mésentériques. Rien d’anormal dans le foie. Le rein droit a 12 centimètres de longueur, 6 de largeur et 3 d’épaisseur; il renferme des masses tuberculeuses jaunes, caséeuses à son extrémité inférieure, en tout à peu près du volume d’une grosse noix; son tissu est, au reste, normal. Le rein gauche est sain, un peu plus petit que le droit. La vessie n’offre rien d’anormal et renferme -des urines claires. Avant de l’ouvrir, nous avons essayé de nouveau d’y introduire une sonde, mais même impossibilité; on arrive assez loin, derrière le col de la vessie, et, en fendant les parties, on peut se convaincre que l’on tombe sur un ulcère étendu de la prostate dont les parois sont infiltrées de matière tuberculeuse. Plusieurs tubercules, qui atteignent jusqu’au volume d’un petit haricot, sont disséminés daus la prostate engorgée : quelques-uns sont ramollis. Les glandes lymphatiques du voisinage sont infiltrées de matière tuberculeuse ; les testicules sont sains.

CDXXIV. — Tuberculisation étendue des reins et des uretères , de la vessie et de la prostate. (PI. CXLII, fig. 5.)

Les pièces qui se rapportent à ce fait ont été présentées dans le temps, à la Société anatomique, par M. Baucliet, et je les ai examinées d’autant plus attentivement, que j’ai fait sur elles un rapport. Voici l’observation de M. Baucliet :

Le malade, âgé de quarante-dmit ans, a toujours eu une santé délicate, et présente les antécédents de la phthisie pulmonaire.

11 entre dans le service de M. Roux, suppléé parM. Gosselin, pour s’y faire traiter d’une affection de la vessie. Son urine est trouble, presque purulente. Il éprouve de vives douleurs avant et après l’émission des urines. L’exploration avec la sonde n’apprend rien sur la nature de cette affection. Mais, par le toucher rectal, on reconnaît que le lobe droit delà prostate est dur, augmenté de volume, irrégulier.

En rapprochant ces symptômes de l’état général du malade, qui a beaucoup maigri, qui a des sueurs abondantes, et qui présente à l’auscultation les signes caractéristiques d’une phthisie avancée, M. Gosselin diagnostique des tubercules de la prostate et une cystite purulente. Aucun traitement ne parvient à calmer les douleurs du malade. Vu son état général, M. Gosselin fait passer cet homme dans le service de M. Chomel. Depuis lors, il n’offrit rien de remarquable : de la fièvre le soir, des sueurs abondantes la nuit, etc. Il mourut le 10 novembre 1850.

L’autopsie fut faite quarante-huit heures après la mort. L’observation paraîtra peut-être incomp'ète, mais je ferai remarquer que ce malade ne se trouvant pas dans mon service, j’ai dû recueillir ces détails dans les salles où il s’éta'.t trouvé, et je n’ai pas pu obtenir de plus amples renseignements.

Autopsie. — Vastes cavernes au sommet des deux poumons; tubercules crus et en voie de ramollissement dans les autres points de ces deux organes. — Rein droit: Les calices et le bassinet ne forment plus qu’une seule poche irrégulièrement découpée; à l’œil nu, on aperçoit, sur toute la surface interne de celte poche, une couche de tubercules de l’épaisseur d’une pièce de 5 centimes. L’uretère du même côté est gros comme le petit doigt; son cariai est dilaté, son enveloppe est épaissie, comme fibreuse. Dans son intérieur existe une substance gris jaunâtre, pulpeuse; c’est encore du tubercule. — Le rein gauche n’est point malade ; il est plus gros qu’à l’état normal, son tissu est hypertrophié. L’uretère ne présente rien à étudier. La vessie a diminué de capacité, elle est ridée à sa face interne ; çà et là on aperçoit de petits points gris jaunâtre, de la grosseur d’une tête d’épingle, faisant saillie à sa surface. Ce sont autant de petites masses tuberculeuses. A ce propos, je ferai remarquer que, l’année dernière, un de mes collègues et amis. M. Gaillet, qui était alors interne à l’hôpilal Saint-Louis, me fit voir une vessie, qu’il présenta aussi à M. Lebert, et qui offrait les mêmes altérations que celle que je viens de décrire. Chez ce malade, il y avait tubercules pulmonaires, tubercules prostatiques, tubercules dans la vessie. Elle contient dans toute son épaisseur des masses de matière tuberculeuse. Le lobe droit en renferme une quantité plus considérable que le gauche. Les vésicules séminales et les testicules n’offrent rien de particulier.

Voici les détails de cette altération, tels que je les ai notés ayant la pièce fraîche sous les yeux: Le volume de ce rein n’est pas notablement augmenté, il a 13 centimètres de hauteur, 6 de largeur et 45 millimètres d’épaisseur. L’uretère forme un cordon dur et volumineux, et offre un diamètre qui varie entre 8 et 12 millimètres. A la surface externe du rein, on voit plusieurs groupes de tubercules miliaires et quelques plaques plus étendues de matière tuberculeuse infiltrée. Le rein étant coupé et la coupe étant prolongée tout le long de l’uretère, on peut se convaincre que la substance corticale ne renferme çà et là que quelques petits tubercules. Mais la substance tuberculeuse et les pyramides ont disparu presque en entier, et sont remplacées par trois vastes cavités qui se réunissent dans le bassinet. Chacune dè ces cavités est délimitée par une membrane fibreuse, dure, jaunâtre, de 2 à 3 millimètres d’épaisseur; en dedans, on trouve du tubercule ramolli et un liquide grumeleux, puriforme. Dans l’intérieur de chaque cavité, on observe deux ou trois subdivisions formées par des cloisons tout à fait irrégulières. Deux des trois grandes cavités sont recouvertes par une espèce de membrane couenneuse d'une couleur roussâtre, de 2 à 3 millimètres d’épaisseur, facile à enlever, et montrant à sa surface interne l’aspect du tubercule ramolli. Cette membrane lardacée n’est autre chose que la membrane muqueuse du bassinet, qui serait tout à fait méconnaissable, si on ne la voyait se prolonger directement dans la cavité de l’uretère et faire corps avec sa membrane interne. Celle-ci offre en tous points le même aspect et la même consistance, seulement elle n'a pas la teinte rousse que nous venons de signaler. Les tuniques de l’uretère sont tellement épaissies, qu’on les voit atteindre jusqu’à 5 millimètres tl’épaisseur, et, à sa surface interne, on constate une infiltration tuberculeuse tellement prononcée, que cette membrane, primitivement muqueuse, n’est plus qu’une couenne tuberculeuse, molle, jaune, friable. Ajoutons enfin que, partout où l’œil nu a fait reconnaître l’aspect du tubercule, l’examen au microscope l’a confirmé en montrant les éléments caractéristiques de ce produit morbide.

♦ CDXXV. — Pleurésie, péricardite double, hypertrophie du cœur avec insuffisance mitrale; cancer du rein. (PI. CXLII, fig. 6.)

Une femme, âgée de trente-six ans, a eu, il y a neuf ans, une fièvre typhoïde. Depuis son enfance, elle est sujette à des palpitations sans jamais avoir eu de rhumatisme articulaire. Elle a toujours été bien réglée et a eu un enfant, il y a quatre ans ; elle a de fortes palpi-

OBSERVATIONS

talions et de la dyspnée en montant. Elle a été bien portante jusque vers le milieu de janvier 1856, moment où, sans cause connue, elle a été prise de frissons, de chaleur, de maux de tête, d’angoisse, d’oppression, de toux, de palpitations. Quinze jours après le début de ces accidents, qui persistèrent avec intensité, elle fut prise de douleurs vives avec tuméfaction dans un grand nombre d’articulations des membres. Vers le milieu de février, ces douleurs avaient à peu près cessé, lorsqu’elle eut un point de côté très douloureux avec expectoration sanguinolente. Allant de plus en plus mal, la malade entra à l’hôpital de Zurich le 24 février. Elle a l’air très souffrante; les joues sont fortement colorées, presque cyanosées. La peau est sèche, le pouls est à 96, petit, résistant, irrégulier, intermittent, toujours après si* ou sept pulsations, et offrant alors quelques pulsations lentes qui alternent avec d’autres plus faibles.

La matité du cœur s’étend de la troisième à la septième côte et du milieu du sternum jusqu’en dehors du mamelon; mais la limite n’est pas nette et passe à la matité de l’épanchement pleurétique. On sent avec la main une forte impulsion. L’auscultation fait percevoir les deux sons d’une manière distincte, mais un peu obscure, surtout vers la pointe. A la base du cœur, on entend un léger bruit de frottement. La percussion de la région précordiale est douloureuse; la malade a souvent dans la journée des accès de fortes palpitations. La région du cœur est bombée. On trouve, à deux travers de doigt au-dessus du mamelon droit, une matité qui s’étend jusqu’à la base, et dans toute la partie inférieure la respiration est très faible. En arrière, on constate la matité des deux côtés : à droite, depuis le milieu de l’omoplate jusqu’en bas ; à gauche, depuis l’angle inférieur de l’omoplate, et partout au niveau de la matité, une respiration très faible, sans bruit de frottement. A gauche, il y a de la bronchophonie et de la respiration bronchique au-dessus de la matité. Au niveau de la cinquième côte, on entend un bruit de frottement. La vibration de la voix est diminuée là où la matité existe. La dyspnée de la malade est très grande, surtout le soir; il y a 48 inspirations par minute; la respiration est courte et incomplète, la langue est blanchâtre, humide, le goût pâteux à la bouche; anorexie, soif modérée; ventre un peu ballonné; urines jaunâtres, troubles, avec un dépôt floconneux ; pesanteur, 20 ; se troublant par l’acide nitrique et par la coction, et montrant de l’albumine, sans cylindres d’exsudation. Les douleurs articulaires ont complètement disparu ; léger œdème des malléoles. La malade a des maux de tête; elle a eu beaucoup de délire pendant la nuit dernière, mais elle répond juste aux questions qu’on lui adresse; elle est très faible. (Infusion de digitale avec 8 grammes de nitrate de soude; le soir, 6 gouttes de laudanum avec 9 gouttes de liqueur anisée d’ammoniaque; lait et bouillon.) La malade s’affaiblit rapidement, et meurt le 27, à quatre heures du matin.

Autopsie faite trente heures après la mort. — Cerveau très congestionné, beaucoup de liquide dans les ventricules. Les deux poumons offrent des adhérences, surtout en haut et en arrière; il y a, dans chaque cavité pleurale, environ 200 grammes d’un liquide séreux rougeâtre; il y a des adhérences intimes entre la plèvre costale elle péricarde, et entre celui-ci et la surface du cœur d’un côté, et, d’un autre côté, avec le diaphragme. Le cœur est très volumineux; il a 15 centimètres de hauteur, 15 de largeur à sa base et 6 d’épaisseur. A sa surface externe on voit beaucoup de lames de tissu cellulaire très vasculaire. Le feuillet externe du péricarde est extrêmement épaissi, il a jusqu’à 6 millimètres d’épaisseur ; beaucoup de vaisseaux réunissent entre eux les deux feuillets du péricarde, et une masse fibrineuse leur paraît interposée par places. La couche graisseuse au niveau du ventricule droit a plusieurs millimètres; sa cavité renferme des caillots fibrineux denses. Un des chefs de la valvule tricuspide est plus volumineux qu’à l’état normal ; le

ventricule droit a 6 millimètres d’épaisseur, le gauche en a 14; leur cavité est un peu dilatée. La valvule mitrale est un peu

épaissie dans ses deux chefs, et notablement raccourcie, véritable hypertrophie fibreuse avec rétraction. Les cordes tendineuses sont plus grosses aussi, et couvertes çà et là de petites végétations papillaires. Le bord de la valvule mitrale et sa surface paraissent érodées dans plusieurs endroits. Les valvules aortiques sont également épaissies, mais sans insuffisance, tandis que l’orifice mitral est largement insuffisant. Les muscles papillaires du ventricule gauche ont subi en partie une transformation fibreuse. L’aorte offre plusieurs plaques athéromateuses. La muqueuse trachéo-bronchique est hypérémiée. Les deux lobes inférieurs du poumon sont carnifiés, surtout celui de gauche. Rien d’anormal ni dans le foie, ni dans le tube digestif.

Le rein gauche a 11 centimètres de longueur, 6 1/2 de largeur, 4 1/2 d’épaisseur; sa consistance est très ferme. La substance

corticale offre une injection striée ou ponctuée ; absence de toute altération. Le rein droit a 12 centimètres de longueur, 17 1/2 de

largeur et 5 1/2 d’épaisseur. 11 affecte une forme singulière; sa surface est en grande partie occupée par une tumeur volumineuse et bosselée, dont l’enveloppe présente beaucoup de petites veines variqueuses. La tumeur est molle, mais sans fluctuation. Sur une coupe fraîche, on constate dans la moitié supérieure du rein une structure à peu près normale, tandis que tout le reste est occupé par la tumeur, qui est formée par un tissu jaunâtre légèrement rosé, divisé en lobules par du tissu cellulaire. On en exprime facilement un suc trouble et jaunâtre. On reconnaît, en général, tous les caractères du cancer encéphaloïde, et le microscope y fait voir ses éléments les mieux caractérisés; seulement beaucoup de cellules sont tellement infiltrées de granules, qu’elles en sont méconnaissables.

T. U. — ANAT. PATHOL 33e L1VR.