MALADIES DE LA PROSTATE

§ I. — Inflammation de la prostate.

L’inflammation aiguë de la prostate est rare, au moins comme affection idiopathique, surtout si l’on en sépare les engorgements chroniques, soit hypertrophiques, soit tuberculeux. On l’observe surtout comme extension de la phlegmasie de l’urèthre chez des individus jeunes, principalement lorsque la gonorrhée a été négligée, quelquefois aussi à la suite d’excès vénériens. On n’a guère occasion de l’examiner anatomiquement, et on la reconnaît plutôt par l’engorgement douloureux qui survient promptement et par l’évacuation de pus que les abcès de la prostate versent dans l’urèthre. Dans des cas plus rares, l’abcès prostatique peut s’ouvrir aussi dans le rectum, plus rarement par le périnée, dont les abcès m’ont paru provenir plus souvent d’une inflammation périprostatique que de celle de la glande elle-même. On a souvent émis l'opinion que les gonorrhées très opiniâtres, l’écoulement désigné sous le nom de goutte militaire, tenaient principalement à une irritation de la prostate; mais cette opinion n’a jamais été démontrée. Je ne puis davantage me ranger à l’opinion de ceux qui admettent les concrétions prostatiques et les tubercules de cette glande comme une des terminaisons de l’inflammation. Nous ne pouvons donc donner une description anatomique détaillée de la prostatite, car jusqu’à présent nous ne l’avons observée que sur le vivant, et nous n’en connaissons pas de bonnes descriptions faites d’après l’observation nécropsique.

§ II. — De l’hypertrophie de la prostate.

Avant de parler de l’hypertrophie, nous dirons seulement en deux mots que l’atrophie de cette glande est rare, presque sans portée pathologique, et qu’elle accompagne ordinairement l’atrophie des autres organes génitaux, des testicules et des vésicules séminales. Pour l’hypertrophie, il est bon de distinguer celle qui n’occupe qu’une partie de la glande, et celle qui est générale. La première peut n’occuper que quelques granulations ou lobules, un des lobes latéraux ou la partie moyenne, qui ne devient un vrai lobe moyen que par son développement anormal. « Ce lobule moyen, dit M. Cruveilhier (1), lorsqu’il est pédiculé, naît, non du corps de la prostate, mais en quelque sorte derrière la prostate, au niveau du col vésical proprement dit, sur la partie moyenne d’une bride transversale étendue de l’extrémité postérieure d’un lobe à l’autre. Le plus ordinairement, dans ce cas, le verumontanum forme une bride antéro-postérieure, plus proéminente et plus détachée que de coutume, qui vient, à la manière d’un pédicule, et souvent en se bifurquant ou se trifurquant, s’attacher à la partie postérieure de ce lobule médian. »

Les deux formes les plus importantes, je dirai même les plus indépendantes d’une autre altération, sont l’hypertrophie générale et l’hypertrophie de la partie médiane. Rarement une moitié de la glande s’engorge seule ; la tuméfaction partielle est plutôt produite par des concrétions ou des tubercules, tandis que le reste de la glande peut même être atrophié. La prostate, en s’hypertrophiant, atteint le volume d’un gros œuf de poule, et même celui du poing d’un enfant; sa forme, du reste, est arrondie; ces divers diamètres sont susceptibles d’atteindre jusqu’à 6 centimètres et bien au delà. La forme normale est ordinairement conservée, sauf quelques bosselures plus saillantes. Sa vascularité est tantôt augmentée, tantôt normale. On sait qu’il y a deux substances, une charpente fïbro-aréolaire et la substance glandulaire lobulée et granulée : le plus souvent les deux substances se développent à la fois; mais lorsque c’est de préférence la charpente fibreuse, le tissu devient plus dense, et insensiblement tout à fait fibreux ou fibro-plastique. Lorsque, au contraire, l’élément glandulaire s’engorge de préférence, les cavités des lobules se dilatent et favorisent ainsi la formation de concrétions. Dans l’hypertrophie générale, la prostate remonte en haut et en arrière, et allonge la portion prostatique de l’urèthre, qui peut être dévié de diverses façons, selon le développement plus ou moins considérable d’une des parties latérales. Lorsque la partie moyenne s’hypertrophie, elle prend une forme arrondie et atteint jusqu’au volume d’une petite noisette et au delà, et fait saillie dans l’urèthre; l’émission des urines ainsi que l’introduction des sondes en sont alors notablement gênées. Cette végétation, quelquefois pédiculée, est parfois un peu plus aplatie et forme une espèce de valvule. Du reste, nous avons déjà parlé de ces

(1) Traité d’anatomie pathologique générale. Paris, 1856, t. III, p. U8 (en note).

altérations dans la partie générale de cet ouvrage; nous ajouterons seulement qu’elles déterminent souvent l’hypertrophie de la couche musculaire externe qui revêt la prostate. De même l’obstacle apporté à l’émission des urines provoque une hypertrophie de la tunique charnue de la vessie. Nous signalons enfin comme une variété de l’hypertrophie, celle qui s’accompagne d’une dilatation cystoïde des lobules, et peut finalement faire ressembler son intérieur à une charpente caverneuse; les conduits excréteurs deviennent alors des conduits sinueux et dilatés. Toutes ces formes surviennent chez les hommes âgés et souvent sans antécédents vénériens. Leur traitement a fait de grands progrès dans ces dernières années ; non-seulement on peut, par l’introduction des bougies ou des sondes, vider la vessie et rétablir son calibre, mais on a tellement perfectionné la courbure des sondes métalliques, surtout en rendant le bec anguleux et plus court, qu’il est très rare qu’un chirurgien au courant des progrès de la science ne parvienne pas à soulager promptement les malades pour lesquels une guérison complète n’est plus possible.

§ III. — Des produits accidentels de la prostate.

Nous n’avons que peu de détails à donner ici; il n’y a guère que les tubercules de cette glande qui méritent une attention spéciale. Nous les avons rencontrés dans cette glande à des états bien divers : comme un simple semis de granulations jaunes déposées dans l’interstice ou dans les éléments lobulés de la glande, avec peu d’augmentation de volume; d’après M. Dufour, c’est surtout la portion sousuréthrale qui, dans ce cas, peut augmenter de volume, d’où il résulte que le passage des urines n’est point gêné. Plus tard, à une période plus avancée, on trouve quelquefois une infiltration tuberculeuse plus étendue ou des petits foyers tuberculeux en partie ramollis, qui occupent les lacunes élargies delà glande. Non-seulement les tubercules prostatiques ont une tendance au ramollissement, mais le plus souvent ils excitent l’inflammation et la suppuration, et il se forme de véritables cavernes prostatiques qui minent la partie inférieure de l’urèthre et de la vessie et communiquent quelquefois largement avec la partie prostatique de l’urèthre. Dans un cas de ce genre, que je rapporterai ailleurs avec détail, le bec de ma sonde s’engageait dans ce vaste clapier et me gênait pour arriver dans la vessie. Le tissu cellulaire environnant s’indure ordinairement et empêche la formation de communications anormales ; cependant si le péritoine est ainsi garanti, la communication ulcéreuse avec le rectum a été signalée, et M. Dufour en rapporte un exemple. D’après M. Ricord, les fistules à l’anus, chez les phthisiques, auraient même le plus souvent pour cause une de ces communications anormales du rectum avec une caverne du triangle ischiorectal. Le canal déférent et les vésicules séminales participent très souvent à l’altération tuberculeuse. Il n’est pas rare de rencontrer une, deux et plusieurs dilatations fusiformes ou globuleuses du canal déférent, qui lui ont fait donner, dans ce cas, le nom de canal moniliforme. En incisant le canal dans ces parties dilatées, on le trouve fongueux à l’intérieur; la muqueuse en est épaissie, infiltrée de matière tuberculeuse. Ces dilatations tuberculeuses se rencontrent tantôt dans sa partie externe ou scrotale et inguinale, et sont alors appréciables pendant la vie, tantôt dans sa partie abdominale, et alors ne se révèlent qu’à l’autopsie. Il arrive quelquefois que le canal déférent tout entier soit envahi, que ses parois soient détruites. En même temps le tissu cellulaire qui l’entoure, épaissi, hypertrophié, forme un nouveau canal où s’est opéré le ramollissement des tubercules. Il peut donner lieu à des collections purulentes qui tendent à se faire jour dans le trajet du canal inguinal, ou bien la caverne du canal déférent s’ouvre au dehors sur la peau du scrotum, et parfois en même temps dans des clapiers prostatiques, puis par eux dans le rectum, de sorte qu’il s’établit une fistule entéro-scrotale.

Je n’ai jamais rencontré les tubercules de la prostate comme seule localisation tuberculeuse; ils sont le plus souvent la conséquence d’une tuberculisation générale et de celle des organes génito-urinaires en particulier. Cependant, lorsque ceux-ci sont le siège presque exclusif de cette altération, je crois que la prostate peut en être le point de départ, et c’est en ce sens que l’on serait autorisé à admettre une affection tuberculeuse primitive de cette glande. J’ai observé un cas où une vaste caverne suppurée avait détruit en grande partie la prostate, tandis qu’il n’y avait que des tubercules crus dans les reins et quelques granulations seulement dans les poumons.

Le cancer est beaucoup plus rare encore dans la prostate que le tubercule, et même les dépôts

MALADIES DES GLANDES DE MÉRY ET DES VÉSICULES SÉMINALES, secondaires ne s’y rencontrent que d’une manière exceptionnelle. La localisation la plus curieuse de ce genre que j’aie observée était celle d’un cancer, d’une teinte vert-pomme, déposé dans la prostate, en même temps qu’il en existait dans les méninges, à la surface interne du crâne et sur différents points des organes génitaux. Quant au cancer primitif de la prostate, je persiste à croire qu’il doit être extrêmement rare; les observations que l’on cite manquent généralement de détails histologiques, et sont, par cela même, peu aptes à porter la conviction dans l’esprit. Je n’en ai observé qu’un seul cas incontestable. L’observation de Pitha (1), se rapportant à un homme âgé de trente ans, auquel il avait pratiqué la lithotomie et dont la prostate était transformée en une masse cancéreuse, vasculaire, d’un blanc grisâtre, ramollie à sa surface, ne saurait être admise comme exemple certain du cancer primitif, car, dans ce fait, l’examen histologique manque et d’autres détails laissent beaucoup à désirer.