ARTICLE II. — DE L’ARTHRITE RHUMATISMALE

Nous devons expliquer tout d’abord ce que nous entendons par le terme de rhumatisme. C’est encore un de ceux dont on a étrangement abusé, et qui souvent a été une véritable pierre d’achoppement pour les pathologistes amis du progrès; cependant on ne saurait éliminer complètement du cadre nosologique les affections rhumatismales. Que l’on eu sépare les névralgies idiopathiques, celles qui sont la conséquence d’une altération des centres nerveux ; que l’on distingue de nouveau la goutte du rhumatisme, rien de mieux; toutefois il reste encore, après tout cela, tout un ordre de maladies qui, anatomiquement, sont constituées par un état congestif ou inflammatoire des parties séro-fîbreuses qui composent les articulations, ainsi que le squelette fibreux du système musculaire. Il ne s’agit pas là de simples congestions ou inflammations locales ordinaires, puisque ces maladies ont une tendance particulière à la multiplicité : que le rhumatisme soit aigu ou chronique, il y a là par conséquent une altération dans la nutrition d’une partie du système fibreux et synovial, une véritable diathèse.

Les affections rhumatismales offrent, sous le rapport étiologique, cela de particulier que le refroidissement et l’action prolongée de l’humidité, surtout du froid humide, y prédisposent; néanmoins la part des influences externes a été singulièrement exagérée. De plus, le rhumatisme a en général peu de disposition aux exsudations purulentes en tant qu’abcès ; cependant, sous ce point de vue aussi, on a beaucoup trop généralisé.

Le rhumatisme articulaire aigu peut, dans un grand nombre de cas, rester à l’état de congestions articulaires, et je suis convaincu que, même dans les cas qui guérissent, une véritable inflammation survient bien plus souvent qu’on ne le pense. Cela a été reconnu de tout temps, non-seulement pour le rhumatisme mono-articulaire, mais même pour le rhumatisme articulaire fébrile et aigu, qui atteint un certain nombre d’articulations à la fois : il est certain que, pour peu qu’une articulation ait été le siège d’une fluxion rhumatismale pendant plusieurs jours, la congestion passe à l’état inflammatoire, et que l’exsudation renferme une certaine quantité de pus, probablement même dans le plus grand nombre des cas qui guérissent. En faisant même abstraction des anciennes observations, dans lesquelles souvent l’arthrite suppurée de la pyohémie et de l’état puerpéral a été confondue avec le rhumatisme, il est un certain nombre d’observations très authentiques, de ces dernières années, pour lesquelles le doute n’est pas permis. Je vais passer quelques-unes d’entre elles en revue, et entre autres deux qui me sont propres, mais auparavant, celle communiquée par M. Andral à l’Académie de médecine, le 30 juillet 1850.

» Une femme âgée de soixante-sept ans, pâle et faiblement constituée, entre à la Charité dans les premiers jours du mois de juillet dernier, atteinte d’une inflammation à l’état d’hépatisation du lobe inférieur du poumon gauche. Saignée une seule fois; elle est ensuite soumise à l’emploi du tartre stibié, dont elle prend chaque vingt-quatre heures, pendant cinq uu six jours (le suite, 30 centigrammes dans une potion appropriée. Elle guérit rapidement.

» Cette femme était convalescente de sa pneumonie ; elle se nourrissait, et toutefois elle ne reprenait qu’assez lentement ses forces, lorsque sous l’influence vraisemblable d’un courant d’air, elle fut prise tout à coup d’une vive douleur- aux deux épaules, avec gonflement et rougeur légère de la peau autour de Tune et de l’autre articulation scapulo-hurnérale. L’articulation huméro-cubitale droite était aussi douloureuse, mais à un faible degré, et sans tuméfaction ; en même temps fièvre intense.

« Cettè femme était évidemment atteinte de rhumatisme articulaire aigu exempt de toute complication. Aucun symptôme ne se montrait en particulier vers l’appareil respiratoire, récemment débarrassé d’une grave altération. Une saignée fut immédiatement pratiquée, et le caillot du sang, petit et nettement séparé du sérum, ressemblait à une crème blanche et épaisse. Cependant je trouvai, le lendemain, la malade tellement affaissée, que je ne crus pas devoir réitérer l’émision du sang, et je tentai chez elle l’administration du sulfate de qui-

MALADIES DES ARTICULATIONS

iiine, que je prescrivis quelques jours de suite, à la dose de 60 centigrammes en vingt-quatre heures. La maladie, contre la loi ordinaire du rhumatisme, n’eu marcha pas moins vers une terminaison fatale avec une effrayante rapidité, sans qu’aucune complication survînt, sans qu’aucun appareil présentât de phénomènes qui pussent expliquer la progression incessante de la maladie, sans qu’aucun bruit anormal se fît entendre au cœur, et sans que d’ailleurs le rhumatisme se fût étendu à d’autres articulations.

» La malade succomba huit ou neuf jours après l’invasion de ses douleurs, n’ayant présenté autre chose qu’une douleur des deux épaules, assez vive pour lui faire pousser des gémissements continuels, un pouls de plus en plus fréquent, un état général d’angoisse et l’affaissement rapide qui me rappelait celui qu’on observe ordinairement dans la péritonite aiguë.

» L’autopsie allait-elle nous montrer, dans la lésion latente de quelque organe, la cause de cette terminaison si rare du rhumatisme articulaire aigu? Cette lésion fut vainement cherchée : tous les organes crâniens thoraciques et abdominaux étaient exempts, d’altérations ; le sang renfermé dans le cœur et çians les vaisseaux avait ses qualités ordinaires; nulle part il n’y avait ni traces de phlébite, ni rien qui pût faire croire à l’existence d’une infection purulente. Ce résultat négatif constaté avec soin, nous procédâmes à l’examen des articulationset voici ce qu’elles nous présentèrent :

» L’intérieur des deux articulations scapulo-humérales était rempli par un pus blanc, homogène, qui avait tous les caractères du pus phlegmoneux.

u La membrane synoviale présentait, sur toute son étendue, une rougeur des plus intenses; on y remarquait d’innombrables vaisseaux merveilleusement injectés et formant un lacis des plus serrés. Cette injection cessait brusquement sur le cartilage articulaire, qui avait conservé son aspect ordinaire.

» Parmi les nombreuses bourses muqueuses qui entourent l'articulation scapulo-humérale, il y en avait de chaque côté deux ou trois qui étaient également remplies de pus; elles communiquaient toutes avec la cavité articulaire, comme il arrive à plusieurs d’entre elles dans l’état physiologique, de telle sorte qu’en pressant sur elles, on refoulait le pus qui les remplissait dans l’articulation, et réciproquement.

» En dehors de ces cavités, tout était resté dans l’état ordinaire; les libres musculaires, le périoste, le tissu cellulaire, n’avaient sub aucune lésion ; celles que je viens de décrire étaient d’ailleurs parfaitement semblables par leur étendue et par leur intensité dans les deux articulations. La cavité articulaire du coude droit contenait une certaine quantité d’un liquide un peu lactescent; toutes les autres articulations furent examinées avec soin ; on ne découvrit rien d’anormal (1) ».

En 1851, j’ai fait à l’hôpital de la Charité, avec M. L. Corvisart, l’autopsie d’un homme qui avait présenté pendant huit jours tous les signes d’un rhumatisme articulaire aigu, et qui succomba à des accidents cérébraux, ayant présenté pendant la vie un bruit de souffle systolique. A l’autopsie, nous avons trouvé les articulations des genoux, des pieds, des épaules, dans un état phlegmasique, la synoviale fortement injectée avec exsudation séro-purulente. Dans l’un des' genoux, il y avait même deux pseudo-membranes. Dans toutes ses articulations, il y avait un liquide louche et trouble, qui déjà à l’œil nu avait un aspect purulent, et pour lequel le microscope mit hors de doute l’existence de cellules du pus. La membrane synoviale était épaissie, dépolie, et le tissu cellulaire qui la doublait extérieurement était infiltré de sérosité. 11 y avait quelques ecchymoses sur le péricarde, et toutes les parties du cœur étaient parfaitement saines.

En 1852, M. Leflaive m’a apporté plusieurs articulations d’un malade mort dans le service de M. Louis, dans lesquelles j’ai également trouvé du pus, sans conserver à ce sujet le moindre doute, surtout dans le genou gauche, de la synovite purulente et de la fausse membrane. Il s'agit d’un élève en pharmacie, âgé de vingt-six ans, d’une bonne constitution, habituellement bien portant, entré à l’Hôtel-Dieu au vingt et unième jour d’un rhumatisme articulaire aigu général bien caractérisé, attribué à l’habitation, pendant deux ans, dans un lieu humide. A partir du septième au huitième jour de la maladie, céphalalgie frontale, vive et continue, qui dès lors a persisté. Au vingtdeuxième jour, apparition d’un délire qui, pendant deux jours, n’a lieu que la nuit; mais qui, au bout de ce temps, devient continus’accompagne de beaucoup d’agitation, d’un tremblement prononcé des membres, d’accélération du pouls (108 à 120 pulsations), d’exsudation pultacée sur le côté de la langue, puis enfin de sueurs, symptômes qui persistent jusqu’à la mort, laquelle survient, précédée d’une grande agitation, le malin du vingt-sixième jour de l’affection rhumatismale. Il n’y eut de frisson qu’au début de la maladie. Quant aux douleurs rhumatismales, peudantles premiers jours elles envahirent successivement chaque cou-de-pied, les genoux, les poignets, les doigts. Au vingt et unième jour, elles étaient vives et occupaient toutes les articulations des membres qui offraient un peu de gonflement sans changement de couleur à la peau. Le lendemain, jour de l’apparition du délire, les souffrances étaient aussi vives que la veille. Enfin, la veille rie la mort, les articulations malades sont moins volumineuses et offrent à peu près l’aspect de l’état normal.

À l’ouverture du corps, trente-trois heures après la mort, suffusions purulentes de la pie-mère, de la convexité des hémisphères à droite et à gauche de la grande scissure, dans la largeur de trois travers de doigt; congestion sangui.ne du tissu cellulaire qui entoure les articulations rhumatisées, avec de petits épanchements sanguins un peu diffus, du volume moyen d'un pois dans le tissu cellulaire qui avoisine les synoviales des genoux et des poignets. Intégrité des cartilages articulaires; rougeur plus ou moins intense de la membrane synoviale des diverses articulations qui ont été douloureuses.

Depuis, j’ai de nouveau observé trois faits analogues, deux à Zurich et un à Breslau.

M. Cossy (2) a publié un travail dans lequel il rapporte deux cas de rhumatisme articulaire aigu, dans lesquels la mort est survenue avec tous les signes d’une affection cérébrale, sans qu’à l’autopsie on ait pu découvrir quoi que ce fût de morbide et dans le cerveau et les méninges. Ce fait, du reste, ne paraît pas très rare; mais ce qui nous intéresse particulièrement ici, c’est que dans ces deux cas aussi, il y a eu un certain nombre d’articulations dans lesquelles la membrane synoviale était fortement injectée avec un léger épaississement, et avec une synovie trouble, floconneuse, jaunâtre, présentant tous les caractères de l’aspect purulent.

(1) Bulletins de l'Académie de médecine. Paris, 1850, t. XV, p. 1019.

(2) Archives générales de médecine, mars 1855.

INFLAMMATION DES ARTICULATIONS, ARTHRITE

Il ne me serait pas difficile de multiplier ces citations (1). On ne saurait donc douter que bien souvent le rhumatisme articulaire aigu ne produise une véritable inflammation qui, malgré l’exsudation purulente, se termine par la guérison dans la grande majorité des cas, car dans aucun des faits mentionnés, la mort n’a eu la moindre connexion avec l’exsudation inflammatoire des jointures; et ici encore nous insistons sur le fait que la présence d’un peu de pus dans l’exsudation n’a en aucune façon de gravité en elle-même, mais que celle-ci dépend plutôt de l’état général de tout l’organisme.

ARTICLE III. — DE L’ARTIIRITE BLENNORR1IAGIQUE.

C’est là sans contredit une des formes les plus curieuses des maladies articulaires ; on a souvent même essayé de la nier en prétendant qu’il ne s’agissait que d’une simple complication de rhumatisme articulaire aigu et de chaudepisse ; toutefois Swediaur avait déjà parfaitement bien reconnu la véritable nature de cette affection. On la voit survenir même dans les salles de l’hôpital, chez les malades atteints de blennorrhagies. II y a des malades qui, à chaque chaudepisse, prennent une arthrite de ce genre: on l’observe surtout dans les écoulements négligés. Toutefois il est impossible de se rendre compte de la raison pour laquelle cette arthropathie survient dans le courant de la blennorrhagie, et l’on ne se paye plus aujourd’hui de mots, comme de celui de métastase, par exemple. Dans les cas que j’ai observés, les genoux étaient de préférence le siège, mais je l’ai vu aussi aux pieds et à d’autres jointures. Voici le relevé, par rapport au siège, de dix-neuf observations rassemblées par M. Foucart (2), et l’analyse de huit autres faits recueillis dans le service de M. Ricord, par MM. Melchior Robert (3) et Pottin : le siège de la maladie a été huit fois un seul genou; deux fois les deux genoux; une fois un genou et l’articulation libio-tarsienne; une fois un genou et l’articulation huméro-cubitale ; deux fois une articulation tibio-tarsienne seule ; deux fois les articulations des jambes (probablement celles des genoux et du cou-de-pied) deux fois les articulations des membres supérieurs (épaule et coude) ; une fois il y eut rhumatisme général (c’est le fait de Hunier que nous conservons malgré l’absence de détails).

Quant aux huit faits de M. Ricord, en voici le résumé :

1er cas. — Le genou droit se prend d’abord, et après lui le gauche; quelque temps après, le malade contracte une autre blennorrhagie sous l’influence de laquelle les deux articulations tibio-tarsiennes s’enflamment.

2e cas. — L’inflammation envahit l’articulation métacarpo-phalangienne du deuxième doigt de la main gauche, plus celle de l’épaule gauche.

3e cas. — lre blennorrhagie, gonflement du genou gauche ; quinze jours après, tuméfaction du genou droit, quelques douleurs dans les épaules et dans chaque cou-de-pied; 2e blennorrhagie, gonflement de l’articulation tibio-tarsienne droite; quelques jours après, tuméfaction du genou droit, puis du gauche.

4e cas. — Arthrite du genou droit, et puis du gauche; autre blennorrhagie, arthrite des deux articulations tibio-tarsiennes.

5e cas. — Gonflement dans le poignet droit et dans les articulations carpo- métacarpiennes et phalangiennes de ce côté.

6e cas. — Arthrite des articulations carpiennes droites.

7e cas. — Malade atteint de cinq blennorrhagies : lre blennorrhagie, guérison sans suites fâcheuses; 2e blennorrhagie, douleurs dans les jambes, les reins et les articulations du pied gauche, et endolorissement des bourses ; 3e blennorrhagie guérie sans accidents ; 4e blennorrhagie, arthrite des deux genoux; 5e blennorrhagie, arthrite des deux genoux, ophthalmie légère du côté gauche, iritis gauche légère avec adhérence et déformation de la pupille, dont le grand diamètre est vertical, affaiblissement de la vue. Jamais aucun de ces accidents n’est survenu pendant l’intervalle d’une blennorrhagie à une autre.

(1) J’ai observé quatre cas semblables à l’hôpital de Zurich, cas dans lesquels il y avait du pus dans les articulations; la mort était survenue par suite d’accidents graves du côté du système nerveux, sans que i’anatomie pathologique pût en rendre compte. Du reste, je renvoie, pour de plus amples détails sur ce sujet, à ma Monographie sur le rhumatisme articulaire aigu (Erlangen, 1860).

(2) Quelques considérations pour servir à l’ histoire de l'arthrite blennorrhagique. Paris, 1856.

(3) Nouveau Traité des maladies vénériennes. Paris, 1861.

r. n. — anat. patiiol. — 38e Livr.. *Û0

MALADIES DES ARTICULATIONS

8e cas. — Douleur à la région trochantérienne droite, cessation de cette douleur, gonflement et arthrite du genou droit.

Sans entrer dans des détails sur les symptômes, nous indiquerons seulement pour la marche de cette affection, la disposition à l’hydarthrose et à l’inflammation prolongée; dans des cas très rares, on a même observé la suppuration; toutefois, le plus souvent, la guérison survient après un mois ou deux. L’anatomie pathologique n’en a point du reste été faite avec détail.

ARTICLE IV. — DE L’ARTHRITE RHUMATISMALE CHRONIQUE, OU DE LA RHUM ART HRITE.

Cette maladie a été bien étudiée dans ces derniers temps, au point de vue de l’anatomie pathologique ; nous en distinguons trois formes : la première a surtout son siège dans la membrane synoviale et le tissu cellulaire qui l’entoure ; la seconde a aussi son siège dans les épiphyses articulaires; la troisième, enfin, est une variété de la seconde, et présente, surtout au début, une périostite articulaire avec déformations multiples, affection surtout bien décrite dans ces derniers temps par M. Charcot. Nous décrirons comme une espèce à part l’arthrite que nous appelons uralée, et qui a beaucoup de rapport avec l’arthrite goutteuse.

Nous passerons successivement en revue la synovite rhumatismale chronique, la périostite articulaire multiple et rhumatismale, et enfin l’arthrite plus complexe de toutes les parties dures et molles des extrémités articulaires, que l’on pourrait appeler, par opposition à l’arthrite des éléments partiels, l’arthrite générale. Du reste, toutes ces formes offrent entre elles de nombreux passages.

§ I. — De la synovite l'immatisiuaic chronique.

C’est celte forme qui tire le plus souvent son origine du rhumatisme mono-articulaire aigu, que nous avons observée surtout fréquemment au genou et au poignet, plus rarement au coude et au pied. Mais cette affection peut débuter d’emblée, comme inflammation lente et chronique, ne présentant à aucune époque de mouvement fébrile; et il y a ici deux variétés à distinguer. Dans l’une, les parties molles se tuméfient, et prennent, par l’inflammation chronique, un développement fongueux considérable : c’est là la tumeur blanche rhumatismale des auteurs. Dans la seconde forme, il y a bien aussi épaississement, mais comme élément principal, on constate une accumulation considérable de synovie pure ou mêlée de produits d’exsudation dans la cavité articulaire. C’est là la forme la plus ordinaire de l’hydarthrose ou de l’hydropisie articulaire.

a. De la synovite rhumatismale fongueuse. — Le terme de fongueux est ici synonyme de celui de développement du tissu fibro-plastique, développement qui, dans cette forme d’inflammation chronique, a lieu d’une manière exubérante. Les parties extérieures restent ordinairement intactes et ne deviennent que très rarement le siège d’un abcès ; mais la peau est distendue sans changer notablement de couleur. Les parties blanches de l’articulation sont d’abord distendues, épaissies, et subissent plus tard un ramollissement qui peut aller jusqu’à la déchirure des ligaments, ou jusqu’à la perforation de la capsule articulaire; mais l’altération principale se trouve dans la membrane synoviale et le tissu cellulaire qui la double : c’est dans ce dernier que nous constatons surtout cet épaississement fongueux et fibroplastique décrit plus haut avec toutes ses variétés. La membrane synoviale est également épaissie, dépolie, granuleuse, offrant en un mot les caractères de l’inflammation chronique, indiqués déjà dans la description générale de l’arthrite. L’intérieur de l’articulation est tantôt peu lubrifié par de la synovie, tantôt rempli d’une synovie purulente avec fausses membranes; le cartilage, dans cette dernière forme, est érodé, ramolli, macéré ; dans la forme plutôt sèche, il peut présenter par places une surface papillaire ou des points d’ossification. Les extrémités articulaires des os peuvent à leur tour participer à l’inflammation ou être le siège d’une carie superficielle; d’un autre côté, la guérison peut avoir lieu par transformation fibreuse du tissu fibro-plastique et par ankylosé complète ou incomplète, vraie ou fausse.

b. La seconde forme de rhumarthrite chronique, ïhydarthrose, se caractérise également par un épaississement de la membrane synoviale et des parties molles qui l’entourent; mais la membrane synoviale et la capsule sont distendues par une quantité considérable de synovie trouble, avec ou sans éléments du pus, J’ai constaté, dans un cas de ce genre, l’altération fibreuse et velvélique du cartilage.

INFLAMMATION DES ARTICULATIONS, ARTHRITE

§ II. — De l’arthrite rhumatismale chronique avec périostite articulaire.

Cette affection, que l’on a confondue assez généralement avec la goutte, a ordinairement son siège initial dans les petites articulations des doigts, plus tard dans celles du pied, et puis ensuite dans les grandes articulations. Elle débute toujours d’emblée d’une manière chronique et s’accompagne de bonne heure d’une tuméfaction fusiforme des épiphyses articulaires, avec gonflement dur, uniforme, plus rarement mamelonné, entièrement composé de tissu osseux déposé à la surface des épiphyses. Cette variété s’accompagne constamment de déformations qui tiennent à la luxation incomplète et à la rétraction musculaire. Outre les produits inflammatoires du périoste, on trouve également, d’après les recherches de M, Charcot (1), les extrémités articulaires correspondantes des os raréfiées, comme imbibées de sang, avec agrandissement de la cavité médullaire • cependant, quelquefois aussi, le tissu médullaire est plus dur, plus compacte et plus vasculaire. Les végétations périostales entourent souvent les épiphyses comme d’une couronne irrégulière, interrompue, et on les trouve d’une consistance qui varie depuis l’élasticité encore cartilagineuse jusqu’à la dureté osseuse presque complète. Les cartilages diarthrodiaux présentent les altérations sur lesquelles nous allons bientôt revenir à l’occasion de l’arthrite sèche; des érosions, des ulcérations, des plaques papillaires, etc. La membrane synoviale est injectée, épaissie, et ses franges peuvent renfermer des corps étrangers cartilagineux. Dans l’immobilité prolongée, la membrane synoviale disparaît et à sa place on voit des tractus cellulo-fibreux qui proviennent du cartilage altéré et même de ses ulcères ; d’autres fois, il y a dans l’articulation une synovie visqueuse, presque laiteuse. La membrane synoviale se trouve assez souvent doublée extérieurement par des tissus de nouvelle formation en partie ossifiés. Les ligaments intra-articulaires sont quelquefois très altérés, tandis que ceux qui entourent l’articulation sont peu modifiés. Lorsqu’il y a eu immobilité, les muscles correspondants sont atrophiés, rétractés, infiltrés de graisse. Jamais on ne trouve de dépôts uratés, ni de pus dans ces articulations. Cette affection se développe quelquefois avant vingt ans, mais on l’observe de préférence à deux périodes différentes, de vingt à trente ans et de quarante à soixante. Sur 41 cas analysés par M. Charcot, 4 se trouvent avant vingt ans ; 10, de vingt à trente; 7, de trente à quarante; 14, de quarante à soixante; 6 seulement avaient dépassé soixante ans. L’hérédité a été constatée 11 fois sur 41. L’action prolongée de l’humidité, surtout froide, 27 fois sur 41.

§ III. — De l’arthrite rhumatismale chronique générale.

Cette inflammation est plus particulièrement le résultat du rhumatisme chronique ; elle a été décrite depuis plus de vingt ans en Allemagne sous le nom de malum coxæ senile. Ce terme n’indique nullement la nature de l’affection, puisqu’elle n’est en aucune façon propre ni à la hanche, ni aux vieillards ; dans ces dernières années, cette maladie a été fort bien décrite, sous le nom d’arthrite sèche , bien que des notices éparses et en partie bien faites existassent déjà sur l’anatomie pathologique du rhumatisme chronique. C’est cependant à la Société anatomique de Paris que, pour la première fois, l’anatomie pathologique en a été traitée à fond, et ce sera toujours un de mes plus beaux souvenirs scientifiques, que de me rappeler les développements successifs dont elle a été l’objet, depuis les premières communications de M. Deville, jusqu’au moment où j’ai quitté Paris. C’est principalement à MM. Deville et Broca que revient le mérite d’avoir fait avancer la science sur ce point. M. Broca (2) en a, le premier, tracé de main de maître une description générale; les matériaux étaient épars, les doctrines étaient vagues, et par cela même l’application était fort imparfaite. Toutefois il reste encore à reconstruire sur ces bases toute l’histoire clinique du rhumatisme chronique : possédant beaucoup de matériaux sur ce sujet, j’espère être assez heureux pour combler par la suite cette lacune.

Quant à la terminologie, je rappellerai seulement que Virchow décrit cette affection sous le nom d 'arthritis deformans, expression proposée par le professeur Brun (de Tübingue), et qui est tout à fait caractéristique et bien choisie. C’est d’après la description de M. Broca que nous donnerons l’anatomie pathologique de cette forme d’arthrite.

(1) De la goutte asthénique primitive , thèse inaugurale. Paris, 1853.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1850, t. XXV, p. 435.

MALADIES DES ARTICULATIONS

On observe surtout ses altérations après l’âge de quarante ans ; mais dans des cas assez nombreux aussi avant cet âge, on rencontre tantôt une seule articulation malade, tantôt plusieurs et même un assez grand nombre; c’est même là le cas le plus fréquent. Au début, on trouve la membrane synoviale injectée, présentant une rougeur inégale, tortueuse des capillaires, avec une coloration rose ou d’un rouge plus foncé; on voit des fongosités sur le bord des cartilages, qui peut en être en partie couvert : ces fongosités proviennent des prolongements naturels et des franges de la membrane synoviale qui est épaissie, inégale, granuleuse. Un peu plus tard on voit dans plusieurs des prolongements synoviaux, se développer des corps durs qui varient entre le volume d’un petit pois et celui d’une amande, et qui sont cartilagineux, même en partie ossifiés. Ces corps plus tard se dégagent, deviennent pédiculés, et tombent dans l’articulation. Cependant des masses cartilagineuses, même osseuses, peuvent aussi se développer sur la continuité de la membrane synoviale et dans les parties molles environnantes. La synovie existe en petite quantité, quelquefois elle est rougeâtre; le plus souvent l’articulation est à peu près sèche. Dans des cas rares et exceptionnels, il y a en même temps hydropisie articulaire.

Les extrémités articulaires des os conservent leur forme, quoique raréfiées et fortement hypérémiées en dedans; mais souvent on les trouve déformées, comme comprimées, allongées, déprimées, à surface irrégulière : celte réduction de volume d’une extrémité osseuse n’est nulle part aussi frappante que dans l'articulation coxo-fémorale. Il survient alors un raccourcissement considérable, mais qui se forme lentement avec peu ou point de douleurs et sans suppuration. Dans une des pièces présentées à la Société anatomique, l’altération osseuse était telle, qu’on croyait avoir affaire à une fracture. Voici comment M. Broca résume ce fait : « Sur la pièce de M. Vauthier, dit-il, la tête fémorale était réduite à moins du tiers de son volume ; sa surface irrégulière, à angles émoussés, se prêtait assez bien à l’hypothèse d’une fracture par éclatement, et l’existence simultanée de plusieurs corps osseux libres dans l’articulation fit croire à plusieurs personnes que ces corps étrangers étaient des fragments détachés de l’humérus par une fracture. Cette opinion fut partagée par un des chirurgiens qui se sont le plus occupés des affections osseuses et articulaires, par M. Nélaton. Mais nous remarquâmes que la somme des fragments libres l’emportait de beaucoup sur le volume de la plus grosse tête humérale ; nous trouvâmes de plus plusieurs fragments qui adhéraient encore à la synoviale, et nous ne pûmes conserver le moindre doute sur l’existence d’une arthrite chronique sèche comme cause de cette lésion bizarre. Si j’ai insisté sur ces détails, c’est parce qu’ils me paraissent de nature à renverser l’hypothèse de Reimar et de Monro, qui considéraient les corps étrangers comme des éclats produits par des fractures; je suis convaincu que la plupart des faits invoqués par ces auteurs et par leurs adhérents sont de la même nature que le fait de M. Vauthier, qu’ils sont par conséquent relatifs à l’arthrite chronique sèche. »

La nutrition des cartilages subit de bonne heure des altérations : on y voit des sillons quelquefois parallèles au centre des mouvements, d’autres fois indépendants de celui-ci ; en même temps la substance du cartilage s’épaissit, devient fibreuse, les cavités s’élargissent et renferment un plus grand nombre de cellules. Une partie du cartilage prend un aspect papillaire. Plus tard, ces papilles disparaissent; il se fait des pertes de substance à travers lesquelles se répandent des vaisseaux qui ont l’air d’appartenir au cartilage, mais qui proviennent de l’os sous-jacent. Mais le frottement des faces articulaires peut prendre un aspect parfaitement lisse aux surfaces correspondantes, soit qu’il y ail une perte de substance du cartilage, soit que celui-ci ait subi un travail d’ossification. Les mamelons et les ostéophytes irréguliers peuvent aussi devenir plus lisses par le frottement. Du reste, cet état lisse n’est pas toujours dû à une cause mécanique. Toutes les parties qui entourent l’articulation peuvent devenir le siège d’une ossification anormale : on en trouve dans les bourses muqueuses, dans les ligaments, dans les tendons, dans les muscles mêmes et surtout au périoste, autour des cartilages d’encroûtement. Ces ossifications sont la plupart du temps mamelonnées, multiples, et montrent tous les passages entre le cartilage et l’os. D’autres fois on observe des ostéophytes poreux, lamelleux, concentriques à l’os primitif, et, malgré la déformation atrophique de celui-ci, l’extrémité osseuse paraît quelquefois notablement agrandie. Ces ossifications anormales des ligaments peuvent devenir une des causes d’ankylose. Les ligaments annulaires et les brides intra-articulaires gênent surtout le mouvement et favorisent la soudure. Des ligaments plus éloi-

INFLAMMATION DES ARTICULATIONS, ARTHRITE

gnés peuvent même s’ossifier : c’est ainsi qu’autour d’une articulation scapulo-humérale, le ligament aeromio-coracoïdien était remplacé par un pont osseux. Du reste, toutes les formes de l’arthrite sèche peuvent se combiner avec d’autres formes inflammatoires et passer ainsi à l’état de tumeur blanche : néanmoins la purulence est très rare dans ces affections.