CHAPITRE VI

Lorsqu'une tumeur a été enlevée, il peut se faire que la guérison soit définitive. C'est le cas le plus firéquent pour les tumeurs bénignes, et le plus rare pour les tumeurs malignes. Ainsi, on serait tenté de considérer comme de règle la guérison dans le premier cas et la récidive dans le second, en regardant les cas contraires comme des exceptions, dont on peut se rendre compte par quelques circonstances particulières.

La récidive est caractérisée par la réapparition d'une tumeur de même nature, soit dans la cicatrice, soit sur les parties voisines de la même région, soit enfin sur des organes plus ou moins éloignés. On admet ainsi trois variétés de récidive répondant à ces réapparitions topographiques de la tumeur, auxquelles on a cherché à adapter une explication pathogénique particulière pour chaque cas.

Lorsqu'une tumeur se reproduit avant ou peu après la cicatrisation de la plaie opératoire, au niveau de cette plaie incomplètement cicatrisée, ou sur la cicatrice, ou encore dans les parties voisines, la récidive est dite « par continuation » d'après Broca; tandis que pour le même auteur, si la récidive se produit dans les mêmes régions, au bout d*un temps assez long pour que Topération ait donné son plein effet, elle résulterait d'une « repullulation » de la tumeur. Enfin, cet auteur désigne sous le nom de « récidive par infection », celle qui ne se produit que sur les gan-

glion8 et les organes plus ou moins éloignés. Billroth va même jusqu'à admettre qu'il peut y avoir une « répétition de néoplasme », comme on peut être atteint deux fois du typhus.

Ch. Robin, up peu trop oublié, même en France, dit que « ce qu'on nomme récidive des tumeurs^ n'est ordinairement que la continuation sur place ou sur quelque autre point d'un système (généralisation), de l'hypergenèse qui a causé la première tumeur enlevée »... « tant qu'il reste dans l'économie des éléments de même espèce et partout où il y en a », mais sans connaître la cause de l'hypergenèse des éléments, ni celle de la reproduction de la tumeur sur place ou ailleurs.

La question n'est guère plus avancée aujourd'hui, où l'on suppose seulement qu'il persiste, au lieu d' « éléments de même espèce », « quelque prolongement continu ou discontinu de la première tumeur », comme l'indique M. Delbet. Ce prolongement est considéré en raison de son identité de structure comme un noyau secondaire du néoplasme primitif, parce que le mal n'a pas été enlevé dans sa totalité, et qu'on a laissé une ou plusieurs cellules qui ont continué h, se reproduire et à pulluler, suivant la théorie tout à fait hypothétique (et selon nous invraisemblable), de la formation des tumeurs admise par les auteurs.

Toujours est-il que les chirurgiens ont cherché à faire l'ablation, non seulement de toutes les parties manifestement affectées, mais encore, autant que possible, d'une zone plus ou moins épaisse des parties périphériques, pour avoir le plus de chances qu'il ne reste dans les tissus aucun germe de la tumeur.

Les tumeurs bénignes parfaitement limitées, enlevées dans ces conditions, ne se reproduisent pas, en général, probablement en raison surtout de cette localisation, qui fait aussi supposer une cause agissant localement et peu intense, n'atteignant pas les autres parties de l'organe. Et lorsque, par hasard, une nouvelle tumeur se reproduit, on pense qu'on avait eu affaire en réalité à une tumeur maligne, puisqu'elle s'est comportée à la manière habituelle des tumeurs de ce genre. C'est bien aussi ce qui arrive ordinairement en pareille circonstance, notamment lorsqu'une tumeur du sein, que l'on croit bénigne, récidive, l'ablation étant faite au moment où déjà les néoproductions commencent à remplir les cavités glandulaires et à prendre un accroissement diffus. Mais sur la tumeur récidivée comme sur les néoproductions de généralisation, on trouve toujours des amas cellulaires plus ou moins atypiques, indices certains de la transformation maligne de la tumeur con-

no RÉCIDIVE DES TUMEURS

sidérée tout d'abord comme bénigne ; de telle sorte qu'en réalité ce cas rentre parmi ceux des tumeurs malignes qui seront bientôt étudiées. Mais nous devons encore examiner si une tumeur bénigne enlevée peut récidiver en présentant les mêmes caractères de néoproductions typiques parfaitement limitées, c'est-à-dire, encore les caractères de bénignité.

Nous avons eu Toccasion d'observer dans ces conditions deux cas de récidive se rapportant à des tumeurs bénignes du sein. L'une des tumeurs qui nous était adressée par le D' Gourbis, de Valence, avait récidivé après quatre ans, et l'autre provenant du D' Charrin, de Saint-Ghamond, s'était reproduite après douze ans. Nous n'avons fait l'examen, dans l'un et l'autre cas, que des tumeurs récidivées ; mais toutes deux étaient bien limitées, comme des tumeurs bénignes primitives, et en avaient aussi les caractères histologiques, étant constituées l'une et l'autre par des cavités glandulaires peu nombreuses, de volume et de forme variables, mais avec une tendance aux formations kystiques, tapissées d'un épithélium cylindrique plutôt bas, mais bien caractérisé, et disséminées dans un stroma fibreux pauvre en cellules, assez dense, et peu vascularisé.

Bien persuadé que les tumeurs bénignes en devenant malignes ne conservent pas un pareil aspect tout à fait caractéristique de tumeurs bénignes primitives, nous avons dû conclure à une récidive, comme nous n'en avions jamais constaté, il est vrai, mais cependant bien manifestement avec les caractères de tumeur bénigne, et très probablement semblable à celle de chaque tumeur primitive. Du reste, M. Gharrin avait fait faire l'examen histologique de la tumeur primitive de sa malade, et la réponse avait été qu'il s'agissait positivement d'une tumeur bénigne. Nous avons donc cherché comment il pouvait se faire que certaines tumeurs bénignes pussent récidiver dans ces conditions, tandis que c'est la dégénérescence maligne qui est habituellement observée.

Comme, dans les deux cas cités, la récidive n'est devenue manifeste qu'au bout d'un assez grand nombre d'années, il y a peu de probabilités pour qu'elle soit le résultat de la continuation d'évolution et de développement d'éléments de la tumeur, laissés en place, quoique la récidive se soit produite dans chaque cas, près de la première tumeur enlevée; d'autant que celle-ci se trouvait parfaitement limitée par une capsule fibreuse.

Il est donc plus rationnel d'admettre qu'il y a eu une véritable récidive sur le même organe, sous l'influence de la même cause

qui s'est reproduite, ou qui, plus vraisemblablement, a été persistante, étant donnée la formation d'une nouvelle tumeur sur cet organe, alors que nous ignorons le temps nécessaire, suivant les cas, pour la détermination des lésions, et Tépoque réelle du début de la récidive.

Nous disons qu'il y a toutes probabilités pour la persistance de la cause, par suite de la remarque que toutes les tumeurs continuent sans doute à s'accroître sous cette influence, et qu'elle doit aussi jouer un rôle dans la récidive des tumeurs malignes, comme nous pensons le démontrer. On pourrait plutôt être étonné que les tumeurs bénignes enlevées ne se reproduisent pas habituellement. On ne peut l'expliquer que, probablement, parce que l'action causale est faible, et surtout limitée, à tel point que la tumeur ne s'accroît que par elle-même aux dépens d'une portion plus ou moins limitée de l'organe affecté.

Pour qu'une récidive ait lieu dans les mêmes conditions de formation de la tumeur primitive, il faut nécessairement que la cause ait eu la même influence que précédemment sur le point voisin du même organe. Ce ne peut être en dehors de cet organe, vu que l'on n'a jamais trouvé dans ce dernier cas, que des productions atypiques qui s'expliquent parfaitement par cette circonstance, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire. Et, dans les cas de M. Gharrin et de M. Gourbis, les caractères des tumeurs récidivées étaient tellement conformes aux adénomes si couramment rencontrés, que nous ne doutions pas qu'elles s'étaient également développées sur une partie de la glande laissée en place lors de la première intervention. Or, les renseignements fournis à notre demande par nos confrères, ont absolument confirmé nos prévisions.

La conclusion à tirer de ces faits, c'est que, tout en considérant toujours la récidive des tumeurs bénignes comme tout à fait exceptionnelle, c'est seulement lorsque t organe n'a pa^ été entièrement enlevé, qu'on peut voir une véritable récidive de tumeur bénigne ; d'où l'indication de faire toujours cette ablation lorsque cela sera possible et qu'il n'y aura pas de contre-indication provenant de la nécessité, de conserver une partie de Forgane comme lorsqu'il s'agit du corps thyroïde.

Ainsi que nous l'avons dit précédemment, la plupart des tumeurs qui récidivent après avoir été considérées comme des tumeurs bénignes, étaient en réalité, au moins, des tumeurs en voie de devenir malignes, et devant être considérées comme telles.

Nous prendrons pour exemple le cas intéressant et instructif

nt KÈamxE des tumeurs

présenté par M. P. Ber^r à la Société de chirurgie de Paris.

Il s'agit d'un « fibrome périostique de l'index gauche opéré plus de dix ans après son apparition, récidivé dans le métacarpien correspondant, puis au poignet, et traité par Tamputation de l'avant bras pratiquée sept ans et demi après Tamputation de l'index, quatre ans et demi après lablation du métacarpien. Examen des tumeurs par M. Comil : les premières avaient la constitution du fibrome et la dernière celle du sarcome fascicule ».

L'auteur considère ce cas comme une récidive de tumeur bénigne sous la forme d'une tumeur maligne, c'est-à-dire d'un fibrome sous la forme d'un sarcome. Or, en appliquant à ce cas les idées que nous avons cherché à faire prévaloir, il en ressort qu'on devait dès le début faire des réserves au sujet du pronostic de cette tumeur, parce que malgré sa constitution et la lenteur de son développement, elle ne présentait pas les caractères essentiels d'une tumeur bénigne qui doit toujours être de structure typique et absolument limitée, en prenant avant tout en considération la connaissance de son tissu d'origine.

Il s'agissait, en effet, non d'une tumeur d'un tissu fibreux, mais bien d'une tumeur de l'os, présentant, il est vrai, une structure fibroïde, c'est-à-dire à développement relativement lent, mais qui n'était pas typique et qui, prenant naissance dans Vos, ne pouvait pas être limitée; ce qui devait absolument mettre en garde contre l'éventualité d'une récidive. Et si l'on remarque en outre qu on avait affaire à une tumeur de los dont les néoproductions doivent toujours être tenues pour suspectes (probablement en raison de leur non limitation) et qu'enfin le sujet affecté n'avait que vingt-quatre ans, on doit rationnellement conclure qu'on avait plutôt lieu de porter dès le début un pronostic défavorable.

Quant aux néoproductions qui sont bien manifestement des tumeurs malignes^ c'est-à-dire qui tendent à s'accroître aux dépens des tissus voisins, elles se reproduisent dans l'immense majorité des cas, au bout d'un temps variable après leur ablation et ordinairement avec des caractères de plus en plus atypiques.

Cependant il s'agit fréquemment de tumeurs peu volumineuses dont l'ablation a été faite par des chirurgiens expérimentés et habiles, qui sont bien certains d'avoir enlevé toutes les parties ayant les caractères propres de la tumeur, et même une portion des tissus au delà, l'examen le plus minutieux ne permettant de découvrir à I» phériphérie des parties sectionnées, aucune trace manifeste du néoplasme. Il faut néanmoins supposer, avec les théories existantes

et contre robservation des faits, qu'il reste presque toujours dans ce tissu une ou plusieurs cellules aberrantes de la tumeur, qui vont être le point de départ des néoformations; tandis qu'en réalité on n'observe que des phénomènes de vascularisation augmentée et d'hyperplasie cellulaire, en rapport avec les troubles occasionnés par la tumeur, mais pouvant s'étendre plus ou moins loin et ordinairement beaucoup plus qu'on ne le suppose pour ces tumeurs qui ne sont pas limitées.

Nous avons dit précédemment que ces phénomènes devaient être interprétés comme les productions initiales de l'extension des tumeurs, en même temps que comme une tendance à la formation d'un tissu cicatriciel que Ton trouve si fréquemment à la phériphérie des tumeurs; mais que la cicatrisation ne pouvait pas aboutir probablement en raison de la cause persistante que nous ne connaissons pas, tout comme la tuberculose peut continuer à se manifester sur des points où le chirurgien n'a enlevé que les grosses lésions manifestes, ou laissant ceux où existe une simple hyperplasie cellulaire avec des bacilles, qui peuvent être le point de départ de nouvelles productions, lorsque la cicatrisation n'est pas complète.

Notre interprétation sur le mode d'extension des tumeurs est donc tout à fait en rapport avec ce qu'on observe dans ce cas, et permet, par conséquent, de l'expliquer d'une manière plus rationnelle qu'en prenant pour base une simple hypothèse qu'on ne saurait étayer sur les faits observés.

Il est possible aussi de se rendre compte comment, après les opérations faites dans les meilleures conditions, on peut avoir une reproduction rapide ou plus ou moins tardive, jusqu'après une cicatrisation de la plaie opératoire, suivant que la tumeur est plus ou moins maligne. C'est aussi le degré de malignité indiqué le plus souvent par les caractères de la tumeur primitive qui sera la cause de cette reproduction plus ou moins rapide. Et le degré de malignité ressort ordinairement des caractères présentés par la tumeur primitive.

Il n'est pas moins vraisemblable que si toutes les parties atteintes à un degré quelconque avaient pu être enlevées, on aurait peutêtre empêché ce retour offensif. Mais en réalité, la chose est-elle possible? On ne peut jamais en avoir la certitude. Tout ce qu'il est possible de dire, c'est qu'une tumeur typique de petit volume à développement lent, indiquant une malignité relativement peu prononcée, pourra peut-être être enlevée dans des conditions assez favorables pour que les néoproductions aboutissent, non à la forma-

914 a£ClDI\X DES TUMEURS

tion de nouvelles tumeurs, mais à une cicatrisation complète et à une gaérison mm moins momentanée.

Cependant, la circiiiatîûn continuera à être troublée à ce niveau, et pour peu que la cause peniste, ia tumeur aura de la tendance à $e reproduire d*autarU plus faeilmment que Fargane primitivemenl atteint n'aura pas été enlevé d'une maniée complète, même dans ses parties saines en apparence; car il y aura à la fois persistance de la cause et de Torgane prédisposé à être affecté, présentent encore des phénomènes de suractivité circulatoire et d'hyperplasie c^ulaire.

Cest pourquoi les ablations de tumeurs malignes, quoique, au plus léger degré, qui ne comprennent pas l'organe affecté tovt entier, doivent presque inévitablement être le point de départ d une reproduction.

Il y aura, au contraire, d'autant plus de chances de succès que la cause ne pourra plus agir sur le même organe. Si Ton en excepte les tumeurs typiques de grande malignité, cela sera surtout bien manifeste pour les tumeurs typiques qui ne se produisent avec leurs caractères propres que là où se trouve encore le tissu de lorgane, c'est-à-dire là où ce tissu peut être plus ou moins modifié; ce qui n'a plus lieu naturellement, lorsqu'il a été complètement enlevé.

Malheureusement, les tumeurs malignes qui commencent par être plus ou moins typiques, deviennent le plus souvent atypiques, à mesure que leur malignité se manifeste, c'est^i-dire à mesure qu'elles prennent de l'extension. La reproduction de la tumeur peut aussi bien avoir lieu sous celte dernière forme, dans les parties voisines de la tumeur, notamment dans le tissu fibro-vasculaire, et dans les tissus de toute autre nature par extension et généralisation. C'est ainsi que l'ablation de tumeurs plus ou moins typiques du sein a été suivie de reproductions atypiques qui ont fait méconnaître leur nature, en faisant croire à des néoproductions de nature conjonctive, c'est-à-dire fibreuse pour les auteurs, et considérer la tumeur primitive comme étant de même nature.

Mais nous avons vu qu'une tumeur d'abord typique prend ordinairement un caractère plus ou moins métatypique au fur et à mesure de son extension, et, d'une manière constante, dans les cas de généralisalion. Or, le phénomène de reproduction n'est, en réalité, qu'un phénomène d'extension plus ou moins rapide, et c'est ainsi qu'on s'explique comment il a lieu, plutôt sous la forme atypique après l'ablation, non seulement de la tumeur, mais encore de Torgane entier qui en est le siège, et aussi comment l'ablation

d'une tumeur en partie typique peut être suivie d'une reproduction seulement atypique.

Pour se placer dans les meilleures conditions possibles, capables d'éviter un retour offensif, il semble donc qu'il convient d'opérer les malades dès le début de la production d'une tumeur, aussitôt que le diagnostic peut être posé, et d'enlever la plus grande partie possible du tissu qui en est le siège, voire même l'organe tout entier, lorsque cela est possible.

Si l'ablation d'une tumeur, même limitée, en voie d'extension lente expose le malade à une reproduction, lorsqu'on se place dans les conditions les plus favorables, il est évident que la récidive sera d'autant plus à redouter, que l'accroissement de la tumeur aura été précédemment plus prononcé et plus rapide, que l'organe aura été en partie conservé. A plus forte raison, les conditions seront encore plus défavorables s'il y a déjà eu une extension de la lésion aux ganglions en rapport avec les parties primitivement affectées.

Nous rappellerons que les ganglions sont envahis, non seulement dans leurs parties intracapsulaires, mais aussi à leur périphérie, et que, quand bien même ils ne présentent pas des éléments semblables à ceux de la tumeur, ils doivent être considérés comme atteints dès qu'il existe des phénomènes de vascularisation augmentée et d'hyperplasie cellulaire. Lorsqu'on enlève ces ganglions, on est à peu près dans les conditions où l'on se trouve lorsqu'on fait l'ablation de la tumeur primitive aux confins de la zone d'hyperplasie qui n'est jamais exactement limitée, et qui l'est encore moins pour les ganglions en communication avec d'autres ganglions que l'on ne peut apercevoir, et qu'il est impossible d'atteindre. Les néoproductions sont alors plus ou moins diffuses et la reproduction de la tumeur est de règle, soit dans le voisinage des parties ulcérées, soit sur d'autres ganglions en relation avec les premiers, soit enfin sur un oiçane plus ou moins éloigné.

Toute récidive peut être expliquée suivant son siège, de la même manière que les productions d'accroissement de la tumeur primitive ou que celles de généralisation, par le fait des connections vasculaires.

11 est possible d'abord qu'on laisse au siège de la tumeur primitive une portion du néoplasme, soit à la période d'état (ce qui doit être bien rare pour les chirurgiens expérimentés opérant dans des conditions propices et non à la période ultime de la maladie, lorsque les lésions sont très étendues et surtout mal limitées), soit plutôt à la période d'hyperplasie cellulaire oîi de jeunes cellules

peuvent déjà se trouver en voie de spécialisation commençante, tandis que d'autres, plus nombreuses, tendent à former du tissu cicatriel. C'est ainsi qu'on voit immédiatement ou peu de temps après l'opération, se produire une néoformation au même point, commençant avec la cicatrisation de la plaie effectuée en partie ou en totalité. Ces nouvelles lésions peuvent se développer localement de manière à s'accroître à des degrés divers comme une tumeur primitive, et à devenir comme elle le point de départ de productions locales plus ou moins étendues et même éloignées.

Mais il peut arriver aussi que, la reproduction locale fasse absolument défaut et que, peu de temps après la cicatrisation de la plaie opératoire, il se forme des noyaux secondaires, soit dans le voisinage de la tumeur primitive, soit dans les ganglions qui étaient en relation avec elle, soit enfin dans des organes plus ou moins éloignés.

11 est possible que, dans ces cas, les noyaux de récidive se soient développés sur des points qui, avant l'ablation de la tumeur primitive, étaient atteints à un degré assez léger pour que leur altération ait passé inaperçue, ou même qui, comme les ganglions voisins, ne présentaient que des phénomènes d'hyperplasie cellulaire. Dès lors la tendance de ces productions à évoluer dans le sens de la tumeur aurait eu lieu avec plus d'activité par suite de la suppression de la tumeur primitive, tout comme l'on voit (ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer), les productions secondaires prendre un développement parfois considérable pendant que la tumeur primitive reste pour ainsi dire stationnaire.

On peut admettre également que ces noyaux de récidive, plus ou moins éloignés du siège de la tumeur enlevée, n'ont bien commencé à se produire que postérieurement à son ablation. Ces faits s'expliquent alors par la diffusion des éléments de production de la tumeur, tout comme dans les cas de productions secondaires ordinaires au moyen des vaisseaux lymphatiques et sanguins. On peut même considérer l'ouverture de ceux-ci par le chirurgien comme une circonstance propice à cette infection, lorsque les liquides de la tumeur, particulièrement suspecte de produire l'extension des lésions, viennent en même temps baigner la plaie opératoire. Celle-ci est assez avivée pour aboutir à la cicatrisation; mais les substances qui ont pénétré dans les vaisseaux pourront former ailleurs des néoproductions qui prendront un développement plus ou moins prononcé, en donnant lieu à une véritable métastase, puisqu'il y a suppression de la tumeur primitive et même, dans ces cas, en raison de cette suppression.

RÉCIDIVE DES TUMEURS m

Il est encore à remarquer que c'est dans ces cas où Topération paraît avoir donné immédiatement un résultat satisfaisant, que se manifestent ensuite les productions secondaires les plus étendues. C'est ainsi que nous avons vu consécutivement à l'ablation d'un petit cancroïde de la lèvre l'envahissement de tous les ganglions trachéobronchiques au point de comprimer la trachée et les vaisseaux. On observe plus fréquemment, après l'opération d'une tumeur mélanique, des manifestations secondaires dans les ganglions et parfois dans divers organes indemnes jusqu'à ce moment, ou encore, après l'ablation d'un cancer du sein de petit volume, des formations nouvelles considérables dans les ganglions de l'aisselle ou des régions avoisinantes, dans la colonne vertébrale, dans divers organes. Un testicule cancéreux enlevé peut donner lieu ultérieurement h des productions secondaires diverses, etc.

Ce sont, du reste, des phénomènes analogues à ceux qu'on voit se produire à la suite de l'ablation d'un testicule tuberculeux, des ganglions tuberculo-caséeux ou de lésions osseuses de môme nature, lorsque l'opération est suivie d'autres manifestations tuberculeuses.

On peut ainsi se rendre compte comment, dans certains cas, de généralisation suivant de près l'ablation d'une tumeur, l'opération a pu être considérée avec raison comme la cause déterminante des noyaux secondaires se développant et évoluant par l'un des deux mécanismes précédemment indiqués, et qui consistent en somme dans la continuation et l'exagération des néoproductions sur les points secondairement atteints, après l'ablation de la tumeur, comme dans les cas où ils se sont produits avec elle, mais certainement avec une plus grande intensité.

Si les récidives ont paru encore plus fréquentes lorsque l'on a enlevé des ganglions avec la tumeur primitive, cela tient vraisemblablement k ce que les lésions étaient déjà plus étendues, plus disséminées au loin, et qu'il y avait plus de probabilités pour des manifestations éloignées, mais non à ce que l'ablation des ganglions a supprimé la barrière qui empêchait l'infection; carde même que c'est la tumeur qui est la cause de l'infection des ganglions les plus proches, ce sont ces derniers qui sont à leur tour le point de départ des lésions propagées peu à peu à de nombreux ganglions situés au delà, et plus ou moins en rapport avec eux. C'est ainsi que l'altération peut parfois se propager aux ganglions les plus éloignés. Cela suffit pour démontrer que, non-seulement les ganglions ne servent pas de barrière à la généralisation ganglionnaire, puisque la propagation s'est faite sans qu'ils aient été enlevés, mais

rïS RÉCIDnX DES TUMEURS

encore qu'ils constituent le terrain propice à la transmission graduelle des lésions de proche en proche. Les cas où les organes éloignés n'ont pas été atteints alors que les ganglions étaient affectés se rapportent aux faits d antagonisme relatif que nous avons précédemment signalés. 'Voir p. 948.)

Du reste, lorsque la récidive ne se produit pas au lieu même de la tumeur primitive, c'est sur les parties voisines et sur les ganglions principalement qu*elle a lieu, soit parce que, comme nous lavons dit, ces parties commençaient déjà à être affectées, soit parce que les lymphatiques en leur qualité de vaisseaux absorbants ont occasionné l'infection de ces parties.

On peut enfin observer des productions métaslatiques sur des organes éloignés, sans que des ganglions qui n'étaient pas atteints aient été enlevés, mais c'est sans doute parla voie sanguine. Il est possible aussi que dans ces cas le mode d'infection ait été favorisé par la cicatrisation rapide des parties superficielles de la plaie opératoire, alors que les parties sous-jacentes renfermaient encore des éléments infectieux qui se trouvaient ainsi dans une cavité close propice aux phénomènes de métastase, bien mieux encore que dans les tumeurs primitives où ces conditions ne sont jamais réalisées au même degré, et encore d'une manière analogue à ce que Ton observe parfois dans les cas d'ablation de certains foyers infectieux proprement dits.

La conséquence à tirer des considérations précédentes, c'est que, conformément à l'observation, la récidive est d'autant plus à redouter à bref délai, soit sur la région où siérait la tumeur enlevée, soit sur les ganglions ou sur d'autres organes, que la tumeur avait une marche plus envahissante, plus rapide, qu'elle était devenue plus étendue, et qu'elle avait déjà atteint des ganglions plus ou moins éloignés. En effet, ces phénomènes indiquent la diffusion des lésions et rendent peu probable leur limitation aux seuls ganglions manifestement tuméfiés; d'où l'impossibilité d'enlever toutes les parties affectées à la périphérie, qui ne sont pas visibles et qui sont cependant éminemment propices à la constitution de nouvelles productions. Celles-ci se développent alors dans les conditions précédemment indiquées, probablement sous l'influence de la cause persistante qui semble agir sur les nouveaux points affectés avec d'autant plus d'intensité que Ton a supprimé les manifestations primitives où s'exerçait l'activité pathologique de Torganisrae. C'est pourquoi l'abstention de tout acte opératoire est plutôt indiqué dans les cas de ce genre.

Cependant il arrive aussi que certaines tumeurs se présentent avec des caractères de moindre gravité, surtout lorsqu'elles sont à une période peu avancée, après un développement lent; de telle sorte qu'une large exérèse comprenant même parfois, quoique plus exceptionnellement, des ganglions affectés secondairement, a pu être suivie, sinon d'une guérison, au moins, avant le retour de nouvelles productions apparentes, d'une rémission plus ou moins longue pendant laquelle on a pu constater une amélioration de l'état général se manifestant notamment par l'augmentation du poids du corps. La récidive peut, dans ces cas, n'avoir lieu qu'au bout de plusieurs mois, dans le cours de la première ou de la deuxième année, comme cela arrive le plus fréquemment, et elle se manifeste plutôt sur place, c'est-à-dire au niveau ou dans le voisinage de la tumeur enlevée. 11 est assez rationnel de considérer tous ces faits comme analogues à ceux où la reproduction de la tumeur est plus hâtive, vu les transitions qui existent entre eux; en admettant que la plus longue période d'état latent doive être attribuée à un développement plus lent des néoproductions, en raison de circonstances diverses connues ou inconnues, qui tiennent au lieu de la localisation primitive de la tumeur et à son mode de développement, à Tàge et h l'état général du malade, etc., ainsi qu'à la modalité de la cause probablement variable dans son intensité.

Mais après Tablation d'un néoplasme, lorsqu'on voit survenir une nouvelle tumeur au bout de trois, quatre, cinq, dix» ans et même davantage, où la guérison semblait complète, où les malades avaient repris de l'embonpoint, etc., on peut se demander s'il s'agit toujours de la continuation des productions se rapportant à la tumeur primitive ou s'il faut admettre, avec Billroth, une seconde atteinte après le retour à la santé, c'est-à-dire une récidive dans le sens propre du mot appliqué aux autres maladies.

Ce sont les observations ultérieures qui permettront de tirer la question au clair, et de décider s'il /aut adopter l'une ou l'autre de ces opinions, ou même toules deux suivant les cas; car, théoriquement, rien ne s'oppose à ces interprétations.

Ce que Ton peut seulement constater aujourd'hui, c'est que les tumeurs récidivées sont toujours de même nature que les tumeurs primitives quels que soient leur structure et le tissu où se produit la récidive. C'est dans les cas les plus bénins de récidive très éloignée, ainsi que dans les cas les plus malins de récidive rapide, qu'on observe le plus de similitude entre les néoproductions primitives et

secondairos; mais dans le premier cas la récidive n'a lieu que sur une portion de l'organe laissé en place, ce qui ne suffit pas pour interpréter ces cas d'une manière différente. En effet, si le long intervalle écoulé entre les néoproductions primitives et récidivées semble éliminer l'hypothèse de la continuation de révolution de la tumeur, il faudrait encore, pour admettre une véritable récidive, prouver que la cause a également cessé après lablation de la tumeur primitive et sVst reproduite au bout d'un temps plus ou moins long; ce qui est impossible dans Tétai actuel de la science.

Ce qu'il y a seulement de positif aujourd'hui, c'est que, après l'ablation d'une tumeur, on ne voit pas survenir sur un autre organe quelque autre tumeur qui ne dépende de la première, c'est-à-dire qui soit d'une autre nature; ce qui fait incliner à penser qu'il s'agit bien, soit de la continuation de la même cause, soit de sa reproduction et niAme de sa fixation sur le môme organe lorsqu'une partie a été laissée en place.

Nous avons insisté tout particulièrement sur celte question de la récidive des tumeurs après leur ablation, en raison de sa grande importance pratique. C'est, en effet, par la connaissance de plus en plus précise de la constitution des tumeuis et des conditions déterminantes de leur récidive d'une manière générale et dans chaque cas particulier, que les chirurgiens devront s'éclairer pour intervenir ou non. Ils devront ainsi chercher à se placer dans les conditions rationnellement les plus favorables pour obtenir, soit le meilleur résultat en intervenant au moment propice et en évitant autant que faire se pourra les circonstances capables de favoriser des lésions secondaires, soit le moins mauvais en se mettant en garde contre l'éventualité possible d'une aggravation par le fait d'une intervention inopportune.

Il est, en effet, des tumeurs à marche très lente, quoiqu'elles soient parfois assez mal limitées, qui laissent aux malades une survie assez longue pouvant être compromise par une intervention ne remplissant pas toutes les indications. Cette remarque s'applique bien plus encore aux tumeurs qui ne peuvent pas être facilement examinées et atteintes en raison de leur situation. Il en résulte aussi parfois que le chirurgien est obligé de limiter son inter\ention, qui, dès lors, est bien plus contre-indiquée. D'autres circonstances doivent encore être prises en considération, mais elles sont plutôt du ressort de la clinique.