CHAPITRE V
On dit qu'une tumeur se généralise lorsqu'il se produit d'autres lésions de même nature plus ou moins éloignées de la lésion primitive. Ces productions secondaires sont dites aussi mélastatiques. Toutefois on a fait remarquer qu'il n'y avait pas, à proprement parler de généralisation dans les tumeurs, parce que les lésions secondaires sont toujours plus ou moins limitées, ni de métastase parce que les premières lésions n'ont pas changé de place. Ces expressions renferment néanmoins une part de vérité.
Les lésions secondaires souvent disséminées sur des points éloignés les uns des autres, ne peuvent provenir que de l'introduction de l'agent nocif dans la circulation générale; de même que la septico-pyohémie se manifestant par une ou plusieurs localisations résulte d'une infection générale. Et si les premières lésions persistent, il est incontestable que leur évolution est, sinon arrêtée, au moins considérablement ralentie, et d'autant plus que les néoproductions secondaires seront plus accusées. Par conséquent les mots de généralisation et de métastase pourront aussi bien être employés que le mot anémie dont on fait un si fréquent usage et qui n'a pas, dans son genre, une acception plus rigoureuse.
On pourrait plutôt soutenir qu'il n'y a pas de démarcation absolue entre les phénomènes d'extension d'une tumeur maligne et ceux de généralisation. En effet, les néoproductions cellulaires envahissantes ne se substituent pas indistinctement et régulièrement à tous les éléments des tissus de la périphérie; elles
s'étendent dans le tissu conjonctivo-vasculaire par points isolés avant d'atteindre les éléments propres des tissus, toujours sur le trajet des vaisseaux lymphatiques et sanguins qui doivent être considérés comme les voies d'extension locale ou éloignée des tumeurs, parce que ce sont les voies de transport des éléments de nutrition et de rénovation des cellules, puis de ceux qui doivent être éliminés.
C'est dans le tissu conjonctif, au sein du plasma liquide, que se meuvent les cellules, d'où l'extension des néoproductions de proche en proche, et ensuite à une plus grande distance, lorsque les agents de transmission ont pénétré dans la circulation lymphatique et surtout dans la circulation sanguine. Ce sont donc les vaisseaux qui jouent le principal rôle dans les phénomènes de généralisation, ainsi qu'il résulte, du reste, de l'observation des faits.
On a constaté depuis longtemps l'envahissement fréquent des ganglions en relation avec les tissus affectés, le plus souvent sans altération des voies lymphatiques intermédiaires, si ce n'est au voisinage des tumeurs où on les trouve toujours plus ou moins atteintes, et parfois jusqu'à former des cordons bien manifestes à Tœil nu.
On a vu également des néoproductions pénétrer dans les veines de l'organe affecté et s'étendre dans ces vaisseaux. Ainsi dans le cancer du rein, on a constaté fréquemment cette extension des néoproductions, jusqu'à venir faire saillie dans la veine cave inférieure, de telle sorte que des fragments de cette portion saillante comparée à une tête de serpent, ont pu être détachés par le courant sanguin, et entraînés dans le cœur droit, puis dans les branches de l'artère pulmonaire. On a trouvé aussi dans certains cas de cancers abdominaux la veine porte manifestement envahie secondairement sur plusieurs points de son trajet dans le foie. Et même, quoique plus rarement, nous avons rencontré des lésions secondaires dans la veine cave supérieure et le cœur droit.
Il était donc déjà évident, de par le simple examen à l'œil nu, que les tumeurs se généralisent par les voies lymphatiques et sanguines. Les examens microscopiques ont complété cette démonstration qui ne fait plus de doute pour personne. Mais il reste encore beaucoup d'inconnues à résoudre, car en dehors du fait de la généralisation par les appareils circulatoires, lymphatique et sanguin, toutes les opinions émises par les auteurs pour expliquer les divers phénomènes qui se passent au point de départ dans la tumeur et au point de formation des lésions secondaires dans les
divers organes, nous paraissent absolument contestables. Leur importance très grande motivera que nous les étudiions tout particulièrement.
Les tumeurs ne se généralisent pas au début de leur formation, sans doute parce que celle-ci a lieu habituellement h la périphérie des organes, dans les parties où ne se trouvent que des capillaires et des vaisseaux de petit volume, qui peuvent facilement être oblitérés par les riéoproductions en voie d'extension facile. La dilatation des vaisseaux sanguins en deçà coïncidant avec l'oblitération des voies sanguines et lymphatiques au delà, détermine une production plus abondante de nouveaux éléments à ce niveau. Mais il arrive un moment où, pan suite de cet accroissement du néoplasme, des vaisseaux lymphatiques et sanguins plus volumineux sont atteints, et où la tumeur, dont les éléments sont en voie de dégénérescence, se trouve plus ou moins limitée par une zone scléreuse. C'est alors que le danger d'une infection générale se présente réellement. Le plus souvent cependant des vaisseaux relativement volumineux sont pris tout d'abord sans qu'il en résulte autre chose qu'un accroissement plus prononcé de la tumeur.
Il n'est pas rare, en effet, de trouver des tumeurs non généralisées qui ont cependant envahi des vaisseaux plus ou moins volumineux, lymphatiques et sanguins, dont les examens histologiques permettent de retrouver la trace au milieu des néoformations. C'est surtout lorsque les vaisseaux ont été oblitérés par compression ou par des productions scléreuses remplissant plus ou moins complètement leur lumière, comme on le voit surtout pour les veines volumineuses qui se trouvent dans les zones de production de la sclérose, c'est-à-dire plutôt dans les cas de formations relativement lentes.
Mais ces vaisseaux peuvent être envahis sans avoir été préalablement oblitérés, d'où l'imminence d'une infection diversement généralisée.
Les tumeurs métatypiques ou atypiques qui se produisent plus ou moins rapidement en bouleversant le tissu et altérant les parois vasculaires, surtout dans les tissus riches en vaisseaux (et plus particulièrement encore quand ces lésions ont abouti à la production d'une ulcération), exposent particulièrement les malades à la généralisation. On trouve fréquemment dans ces cas les vaisseaux lymphatiques pleins d'éléments cellulaires de nouvelle formation. Des veines plus ou moins volumineuses peuvent aussi
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présenter leur lumière remplie par les mêmes éléments, lesquels tendent parfois à produire un tissu néoplasique qui les oblitère incomplètement ou complètement. Des vaisseaux de nouvelle formation sont tapissés de cellules ayant le même aspect et les mêmes dispositions que celles de la tumeur. Il n'y a pas de doute que, dans ces cas, les éléments constituants de la tumeur qui ont pénétré dans Tintérieur des vaisseaux lymphatiques ou sanguins entrent en communication directe avec ceux que renferment ces vaisseaux. C'est lèt bien certainement la circonstance qui rend possible les phénomènes de généralisation.
^ Il s'agit maintenant de rechercher par quel mécanisme il peut se produire, c'est-à-dire quels sont les éléments qui, pénétrant au niveau de la tumeur dans un vaisseau, sont capables d'aller donner lieu à une ou plusieurs autres néoproductions de même nature, à une distance plus ou moins grande, soit au niveau des ganglions, soit dans divers organes.
Les examens que l'on peut faire sur les tumeurs primitives et secondaires ne permettent pas de saisir sur le fait les phénomènes complexes de départ, de translation, puis de fixation d'un élément, ni même ceux de production initiale des noyaux secondaires ; de telle sorte que pour expliquer ces phénomènes on est réduit à établir des hypothèses plus ou moins vraisemblables. Mais encore celles-ci doivent-elles concorder avec ce qu'on observe de part et d'autre. '
Les auteurs supposant que les néoproductions des tumeurs ne peuvent être engendrées que par la prolifération indéfinie d'une ou de plusieurs tîellules, admettent conséquemment que les formations secondaires de même nature que la tumeur primitive doivent avoir pour origine une ou plusieurs cellules de cette tumeur, transportées par le mécanisme de l'embolie 3ur divers organes où elles sont venues se greffer pour continuer à proliférer en donnant naissance aux mêmes éléments qui constitueront les tumeurs secondaires.
Cette théorie nous semble inadmissible, parce qu'elle repose sur deux hypothèses principales qui sont en opposition avec les faits observés. C'est d'abord la formation des tumeurs par les proliférations d'une ou de plusieurs cellules qui est, comme nous avons cherché à le prouver, une hypothèse absolument en désaccord avec ce qu'on observe. C'est ensuite l'hypothèse de la greffe d'une ou de plusieurs cellules isolées dont on ne peut trouver la moindre preuve, soit dans l'examen des néoproductions, soit dans celui
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des faits expérimentaux relatifs aux tiuneurs et même à d'autres productions pathologiques ou normales.
TotUr cellule constituée ne peuique suivre son évolution^ soit normale, soit plus ou moins modifiée dams les états pathologiques. Cette évolution consiste seulement dans des irariations de volume, de forme et de constitution de la cellule en rapport avec les conditions de milieu, et notamment avec les phénomtees de nutrition, auxquels correspond une période d'augmentation, suivie insensiblement d'une période de déclin jusqu'à sa disparition. Pax con<^équent, une cellule transportée loin de son lieu de formation ne va pas évoluer autrement. Elle ne peut même pas suivre son évolution habituelle en raison des conditions anormales et défectueuses dans lesquelles elle se trouve, de telle sorte qu'elle ne peut guère tendre qu'à disparaître. C'est précisément ce qu'on observe lorsqu'on transporte même un groupe plus ou moins important de cellules normales comme cela a lieu, par exemple si l'on a soin de ne transporter que les éléments constituants du corps de Malpighi. Pour qu'il y ait une greffe véritable, c'est-à-dire persistance des éléments épithéliaux continuant leur évolution et étant remplacés au fur et à mesure de leur disparition par des éléments nouveaux, il faut qu'on ait transporté en même temps la' portion vasculaire du tissu, et que ses vaisseaux aient pu entrer en communication avec ceux de la partie greffée ; car c'est seulement dans ces conditions * qu'il lui est possible de vivre et de continuer son évolution.
On objectera peut-être qu'on a pu faire des greffes épidermiques véritables, puisque tous les auteurs l'admettent. Toutefois, il faudrait démontrer que dans ces prétendues « greffes épidermiques », il n'y a pas eu transport du tissu papillaire, ou que des portions uniquement composées de cellules épidermiques sont susceptibles de se greffer. Mieux que cela, il faudrait prouver encore que des cellules isolées sont capables de vivre sur un point éloigné du tissu d'origine et même de s'y multiplier, pour étayer la théorie de la généralisation des tumeurs par des greffes cellulaires. Or, rien de tout cela n'a été démontré, et cette théorie ne repose bien que sur une simple vue de l'esprit, en opposition même avec ce qui se passe à l'état normal, et en somme avec ce qu'on observe.
On a pu certainement trouver des embolies formées par les éléments d'une tumeur, arrêtés dans des vaisseaux sanguins plus ou moins volumineux, et qui étaient le point de formation de noyaux secondaires; mais, comme nous lavons dit, cela ne prouve pas qu'il y ait eu une greffe cellulaire.
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11 y a eu, dans ce cas, tout d'abord des troubles circulatoires qui ont été le point de départ d'une hyperproduction de cellules, lesquelles, comme nous le verrons, ont dû prendre graduellement les caractères de ceux de la tumeur primitive. Et même dans les cas où Ton ne trouve pas d'embolies manifestes, c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas, ce sont les mêmes phénomènes d'hyperplasie qu'on peut tout d'abord observer et qui, très vraisemblablement, sont produits d'une manière analogue, en offrant ainsi la plus grande analogie avec ce qui se passe dans la production des lésions inflammatoires primitives et secondaires que nous avons précédemment étudiées.
En admettant avec les auteurs que les nodules secondaires aient pour origine la présence d'une ou plusieurs cellules détachées de la tumeur primitive pour aller former par leur prolifération des lésions secondaires dans les ganglions et les autres organes, on devrait les trouver tout d'abord sur les points qui commencent à être envahis. Ce sont des cellules volumineuses qui devraient en premier lieu attirer l'attention, comme celles de Tépithélium malpighien, par exemple. Mais ces cellules sont incapables de traverser les capillaires qui laissent tout juste passer des lymphocytes. Elles devraient donc s'arrêter dans des vaisseaux plus volumineux, où elles seraient le point de formation du nodule par multiplication cellulaire, suivant la théorie généralement admise, et tout au moins sur un point limité, avant les phénomènes d'hyperproduction cellulaire considérés par les auteurs comme consécutifs.
Or, ce qu'on peut observer est précisément en opposition avec cette conception d'une greffe cellulaire.
Lorsqu'on examine des ganglions tuméfiés au voisinage d^une tumeur maligne, plusieurs cas peuvent se présenter :
1* Le ganglion peut offrir partout des néoformations semblables à celles du tissu de la tumeur, ordinairement avec une hyperproduction des éléments cellulaires des follicules sur les points encore non envahis (fig. 233). C'est le cas le plus communément observé et qui n'apprend qu'une chose, c'est qu'il y a eu généralisation de la tumeur aux ganglions.
2** Le ganglion est le siège d'une hyperproduction cellulaire intense avec dilatation des vaisseaux dans toutes ses parties constituantes, follicules et substance médullaire. Mais un examen attentif permet de constater aussi, dans cette dernière substance, quelques amas cellulaires qui se rapportent manifestement à ceux de la tumeur, et que Ton peut découvrir quelquefois plus facilement dans
le tissu cellulo-adipeux périphérique. D'autres fois les néoproductions sont assez abondantes, mais se trouvant constituées par de jeunes cellules, elles sont plus ou moins difficiles à reconnaître pour être de même nature que celles de la tumeur primitive, si ce n'est lorsqu'elles offrent une tendance aux productions colloïdes, comme dans le cas représenté par la figure 234. Enfin les amas cellulaires néoformés peuvent être assez petits et assez rares pour passer inaperçus, si l'attention n'est pas spécialement attirée sur ce point, et si Ton ne tient pas compte de cette difficulté parfois très grande à les découvrir, qui exige l'examen minutieux de plu-
Fio. 233. — Généralisation ganfjlionnaire (/'mwp tumeur du sein. c. capsale du ganglion. — f, follicule. — a.e.a.^ amas cellulaires nlv(^olaires.
sieurs préparations très minces. On confond alors ce cas avec le suivant.
3® Malgré les recherches les plus attentives, on ne constate sur les ganglions qu'une hyperplasie générale avec dilatation des vaisseaux, et l'on en conclut ordinairement qu'il s'agit de simples phénomènes inflammatoires dus h une réaction hypothétique.
Non seulement on ne trouve pas un ganglion atteint sur un point déterminé, mais il n'y a jamais un seul ganglion affecté. Plusieurs sont atteints h peu près au même degré ou à des degrés différents el Ton peut trouver dans le même cas toutes les transitions entre les ganglions qui sont manifestement le siège de productions néoplasiques secondaires bien caractérisées à des degrés de moins
en moins prononcés, jusqu'à ceux qui n'offrent que les phénomènes dits inflammatoires déjà constatés sur les précédents ganglions et qu'on suppose être réactionnels pour les uns, tandis que l'altération serait directe pour les autres. Et du reste, avec le temps il n'est pas douteux que tous les ganglions fussent arrivés à présenter des lésions secondaires aussi bien caractérisées ; car, sur tous, les néoformations manifestes sont graduellement produites aux dépens de ces jeunes cellules dites inflammatoires, au fur et à mesure de leur évolution.
Puisqu'on ne voit nulle part sur les ganglions les plus ou les moins affectés, une formation néoplasique sans la participation de tous leurs éléments constituants à une hyperproduction, et qu'on peut suivre les divers degrés d'altération depuis cette seule lésion
TLCC.
JICC,
Ticg
Fio. 234. — Généralisation ganglionnaire d'un cancer colloïde du rectum, n.c.g., néoproduction colloïde ganglionnaire. — n.c.c, néoproduction colloïde dans la capsule.
jusqu'aux productions les mieux caractérisées, concurremment avec le développement pris par les ganglions, il est bien évident que c'est elle qui constitue la lésion initiale. La question est do savoir si on peut la considérer comme une altération inflammatoire réactionnelle et en quelque sorte préparatoire, ou s'il faut la regarder en réalité comme la première manifestation d'une production néoplasique secondaire.
On ne peut moins faire que de comparer ces phénomènes dits inflammatoires à ceux que Ton observe au voisinage de la tumeur primitive ; car ils sont tout à fait identiques dans les cas où les ganglions sont manifestement le siège de néoproductions semblables à celles de la tumeur primitive, et où Ton peut saisir les transitions entre les plus jeunes cellules et celles qui constituent principalement le néoplasme. Nous avons vu comment ces jeunes néoformations, qui ne sont pas simplement inflammatoires, se transforment graduellement en productions caractéristiques de la
tumeur. La similitude des phénomènes dans les ganglions conduit naturellement à la même interprétation.
On ne peut pas en excepter les cas où il n'y a pas encore de formations nettement caractérisées, puisqu'on peut les rencontrer sur les ganglions les moins tuméfiés et auprès de ganglions de plus en plus envahis, souvent même sans que la tumeur ait été le siège d'une ulcération, par conséquent sans aucun motif d'une simple inflammation. 11 y a même toutes probabilités pour que la tumeur primitive ait débuté de la même manière sous l'influence de troubles circulatoires par la production de jeunes cellules en quantité plus ou moins abondante et dans des conditions anormales. Celles-ci prennent ensuite graduellement les caractères typiques ou atypiques du tissu d'origine, comme on peut en juger en constatant la présence de cellules aux diverses phases de leur évolution. Et c'est toujours en procédant de la même manière, c'est-à-dire par la transformation de jeunes cellules anormalement produites en cellules de plus en plus caractéristiques, qu'il s'agisse des points de production, d'accroissement, d'envahissement, ou de la formation de noyaux secondaires.
En voyant la difl'usion des lésions secondaires dans un groupe de ganglions et dans le tissu cellulo-adipeux périphérique, ainsi que leur début par des productions hyperplasiques abondantes, tout comme à la périphérie de la tumeur primitive, on ne peut admettre que le même mécanisme de production pour toutes ces lésions, qui est la dilatation des vaisseaux déterminée sous l'influence de l'agent nocif par un obstacle h la circulation sur un ou plusieurs points, et suivie d'une hyperplasie cellulaire.
Les mêmes phénomènes initiaux peuvent être observés dans les organes qui sont le siège de lésions secondaires. Il en résulte aussi une hyperplasie cellulaire toujours très manifeste, aux dépens de laquelle se constituent les néoformations, comme nous le verrons bientôt, mais d'une manière plus rapide que dans les ganglions.
Le première idée qui vient à l'esprit, c'est que la cause nocive qui a donné lieu à la tumeur primitive et qui persiste probablement dans la tumeur en voie d'accroissement, a pu pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et aller produire les mêmes eff'ets, soit dans les ganglions correspondants de la région afl'ectée, soit sur les organes plus ou moins éloignés. Mais comme cette cause nocive ne peut agir qu'en modifiant les productions du tissu afl^ecté sans en changer la nature, ainsi qu'il appert de la constitution de toute tumeur primitive, il est évident que si elle
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agissait seule dans les productions consécutives ou secondaires, celles-ci devraient présenter les caractères du tissu où elles se développent, comme on Tobserve dans les manifestations analogues de la tuberculose, tandis qu'elles ont ceux de la tumeur primitive qui en a été le point de départ. Le transport de gagent nocif ne suffit donc pas à expliquer que les productions métastatiques soient toujours de même nature que la tumeur primitive, «et Ton ne peut émettre à ce sujet que des hypothèses, en s'assurant qu'elles concordent avec ce que Ton connaît.
Nous avons vu qu'on ne pouvait pas admettre la production d'un foyer débutant par l'embolie d'une grosse cellule dite adulte, qui se diviserait et se multiplierait indéfiniment, parce que rien de tout cela n'a été prouvé et que les faits observés sont contraires à cette théorie.
On pourrait plutôt supposer que ce sont de jeunes cellules de la tumeur, n'ayant pas encore acquis leur développement caractéristique, qui ont pénétré dans les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et qui vont continuer à se développer sur les points où elles ont pu arriver dans divers organes en raison de leurs dimensions restreintes. Encore faudrait-il admettre que ces cellules devenues adultes vont se multiplier et être le point de départ des formations secondaires, lesquelles ne procèdent pas manifestement de la sorte, c'est-à-dire d'un point central de production.
Il est aussi improbable que des cellules sorties de la circulation et déjà imprégnées par les liquides du stroma, par conséquent plus ou moins modifiées, puissent y rentrer autrement que par accident; car si l'on a vu les leucocytes sortir spontanément des vaisseaux, ■on n'a pas vu des cellules y pénétrer dans les mêmes conditions. Il est vrai qu'elles peuvent y entrer accidentellement : mais il faudrait encore supposer, contre toute probabilité, que ces cellules ainsi modifiées auront gardé les propriétés nécessaires pour pouvoir sortir à nouveau des vaisseaux et aller constituer les nodules secondaires. En outre ce mécanisme de production devrait différer suivant la voie de propagation par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, à moins de supposer que l'origine des foyers secondaires ^e trouve dans les vaisseaux ; ce qui n'est pas probable, vu que, contrairement à ce que l'on suppose, des phénomènes initiaux d'hyperplasie cellulaire plus ou moins étendue, précèdent les formations néoplasiques caractéristiques, aussi bien pour les productions métastatiques que pour toute tumeur primitive.
Il y a au contraire toutes probabilités pour que ces phénomènes
si analogues à ceux qui sont de nature inflammatoire, soient produits de la même manière, c'est-à-dire par des oblitérations vasculaires entravant la circulation et occasionnant en deçà la dilatation des vaisseaux, une activité circulatoire augmentée et une diapédèse donnant lieu à Thyperplasie cellulaire constatée.
Nous avons vu que la cause de Toblitération des vaisseaux peut être un bloc embolique détaché de la tumeur primitive, comme on a parfois Toccasion de le constater sur les poumons. Mais elle peut provenir aussi de simples cellules de volume variable, détachées de la même manière de la tumeur primitive, ayant envahi les vaisseaux et s'arrêtant dans de fines artérioles ou même au niveau des capillaires. On peut encore admettre rationnellement que des éléments du sang adultérés par les produits de la tumeur versés dans la circulation, peuvent-être arrêtés de la même manière, ou encore que, tout en restant normaux, ils seront arrêtés par les cellules endothéliales des vaisseaux qui auront subi Faction de ces produits anormaux, et en tous cas de la cause inconnue, laquelle peut ainsi agir directement sur les éléments des tissus et doit être dans tous les cas le point de départ des troubles aboutissant d'abord à rhyperplasie cellulaire et ensuite à la formation d'un néoplasme.
Pour que les nouvelles cellules prennent, non les caractères du tissu où elles se développent, mais ceux de la tumeur primitive, il faut qu'il y ait quelque chose de plus, à moins de supposer que la cause d'une tumeur emporte avec elle la détermination d'une production particulière, ce qui est contraire h la conception rationnelle des tumeurs par l'évolution anormale des tissus où elles ont pris naissance, et qui résulte de l'observation des faits. Or, rien n'empêche d'admettre que le liquide plasmatique dans lequel baignent les éléments de la tumeur primitive, a pu pénétrer dans les vaisseaux encore bien plus facilement que les éléments cellulaires et certainement avec eux, en passant partout pour se mêler aux exsudats et aller infiltrer les néoproductions qui se manifestent secondairement dans les ganglions et dans divers organes. ^ Ce liquide qui renferme des éléments provenant des cellules de la tumeur primitive et qui naturellement entre en relations osmotiques avec les jeunes cellules, doit pouvoir leur communiquer les mêmes caractères qu'à celles produites dans les mêmes conditions et qui se trouvent à l'entour de la tumeur primitive où elles donnent lieu à son extension. C'est ce que nous avons cherché à expliquer, en admettant, plutôt qu'une simple action de présence qui n'explique rien, cette action du liquide plasmatique sur les cellules,
laquelle doit être la même pour toutes les formations néoplasiques primitives et secondaires, parce qu'elle doit correspondre à une action biologique de même ordre dans les phénomènes normaux de rénovation cellulaire. Mais elle doit offrir probablement une plus grande intensité d'action dans les tumeurs en raison de l'intensité de production des éléments cellulaires.
De même que l'extension de la tumeur primitive a lieu par la substitution graduelle des éléments de la tumeur à ceux des tissus envahis, les noyaux métastatiques se substituent aux éléments des tissus quels qu'ils soient, où ils se développent, en procédant exactement de la même manière et avec des phénomènes continus d'extension absolument identiques.
Lorsqu'on examine un noyau de généralisation dans le foie ou le rein, par exemple, on ne voit pas plus qu'au niveau de la tumeur primitive, que la néoformation se soit produite par la multiplication d'une ou de plusieurs cellules en refoulant le tissu voisin.
On peut constater au contraire que les éléments propres du tissu (cellules des trabécules hépatiques ou des tubes du rein) présentent, sur les limites de la tumeur, des noyaux bien colorés et semblables à ceux des cellules de nouvelle formation. On en voit aussi un plus grand nombre entre les trabécules et les tubes, surtout au niveau des espaces portes voisins et autour des vaisseaux du rein. Les cellules les plus voisines du néoplasme ont leurs noyaux plus volumineux, tout au moins plus apparents, tandis que leur protoplasma paraît intact ou un peu flou, et comme en voie de disparition. Tout à côté se trouvent les nouvelles cellules qui constituent la périphérie du néoplasme. Elles n^nt tout d'abord rien de caractéristique, si ce n'est une teinte générale analogue à celle des éléments de la tumeur. Ce n'est qu'au fur et à mesure de leur développement qu'elles ont une tendance à prendre les caractères de la tumeur primitive, beaucoup plus manifestes à mesure que l'on considère les parties plus centrales du nodule.
Sur le plus grand nombre des points, il est difficile de dire où ces néoproductions ont pris naissance, et c'est pourquoi les auteurs les placent dans le tissu conjonctif. On peut cependant reconnaître à la périphérie de la néoproduction, des cellules qui ont tous les caractères de celles de la tumeur, et qui semblent tendre tout d'abord à se substituer à celles de l'organe envahi. Mais ce n'est que sur des points très limités ; car il y a en même temps des productions
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abondantes de jeunes cellules se développant surtout dans le tissu conjonctif, et qui prennent peu à peu, de la périphérie au centre du nodule, des caractères en rapport avec la nature de la tumeur dans chaque cas. En somme, le tissu de nouvelle formation, semblable à celui de la tumeur primitive, se substitue manifestement au tissu de lofgane envahi secondairement, tout comme aux tissus envahis près de la tumeur primitive en voie d'extension, de la même manière que les productions inflammatoires se substituent aux éléments normaux.
Il est, toutefois, à remarquer que, d]une manière générale, le développement des noyaux secondaires dans un organe, se fait d'autant mieux et avec les caractères d'autant plus conformes à ceux de la tumeur primitive, que la structure de loi^ane secondairement atteint se rapproche davantage (au moins sur les points envahis), de celle du tissu qui a donné naissance à la tumeur primitive, et qu'il s'agit d'éléments plus facilement renouvelables.
Ainsi, par exemple, les tumeurs ayant pris naissance sur un tissu à épithélium cylindrique présenteront dans le foie d'abord au niveau des canaux hépatiques, puis près de ces canaux, des productions secondaires typiques bien mieux caractérisées que dans un ganglion, ce qui, dans une mesure très restreinte certainement, est en harmonie avec ce qu'on observe dans la généralisation de certaines tumeurs sur un même tissu.
Quant aux tumeurs atypiques, elles se généraliseront partout avec la plus grande facilité. Cette généralisation sera favorisée à la fois par les conditions dans lesquelles se troyve la lésion primitive et par l'abondante production des nouveaux éléments qui donne l'occasion plus fréquente et probablement plus facile du transport des substances nocives dans les divers organes, et enfin par les dis* positions propices que présentent tous les orçanes à les recevoir.
Il est à remarquer que dans le poumon, les néoproductions secondaires, de quelque nature qu'elles soient, commencent à se développer dans les cavités alvéolaires et dans les bronches, parfois avec un simple changement d'épithélium ou avec une disposition analogue à celle des exsudats dans la pneumonie. On voit, en effet, leurs parois persister dans les parties périphériques des nodules de généralisation, et ce n'est que peu à peu qu'elles sont le siège de néoproduclions se confondant avec celles de leur contenu-
L'hyperplasie cellulaire s'étend plus ou moins loin à la périphérie des nodules, et donne lieu aussi, fréquemment, à des forma-, tions scléreuses qui paraissent les limiter, mais d'une manière
imparfaite, c'est-à-dire sans empêcher leur accroissement continu, comme il arrive pour les tumeurs primitives malignes. Cette sclérose périphérique parait favorisée, soit par des productions relativement lentes, soit par la structure du tissu affecté. C'est ainsi qu'elle nous a paru plus prononcée dans le tissu musculaire et notamment dans celui du cœur.
Le tissu peut encore être plus ou moins tassé sur un point de la périphérie des noyaux secondaires, de telle sorte que l'accroissement ne se fait que peu ou pas à ce niveau, tandis qu'il continue à se produire sur les autres points où la circulation est plus active, comme nous l'avons déjà indiqué pour certaines tumeurs primitives dans les mêmes conditions.
Ainsi (et nous insistons particulièrement sur ce fait), par l'examen des productions métastatiques des tumeurs, on a la preuve de leur production et de leur accroissement d'une manière semblable à celle que l'on peut constater sur la tumeur primitive. Et. ce n'est pas un des moindres arguments à invoquer en faveur de notre manière d'interpréter les faits, que cette uniformité dans la manifestation des néoproductions ^ dans leur mode de développement et (T extension, sur tous les points où elles sont en voie de formotion et d'accroissement^ qu'elles soient primitives ou secondaires. On admet généralement que les productions métastatiques ont une structure semblable à celle de la tumeur primitive. On en fait même une loi absolue qui est considérée encore comme plus rigoureuse, si possible, depuis que les idées de spécificité cellulaire sont plus répandues, et qu'on attribue toutes les productions à la prolifération d'une ou de plusieurs cellules privilégiées.
Cette loi inflexible a fait méconnaître, selon nous, certaines tumeurs ou tout au moins leur véritable nature, parce que dans tes cas de formations secondaires, on ne trouve pas toujours sur ces points une structure identique à celle de la tumeur formée en premier lieu. C'est ce qui est arrivé notamment à propos des adénomes du sein, qui, pour ce fait, ont été considérés, tantôt comme des altérations inflammatoires capables de devenir le siège d'une tumeur maligne, et tantôt comme des tumeurs du tissu fibreux. C'est même le principal argument des auteurs qui soutiennent cette opinion. Et ceux qui considèrent cependant les adénomes comme de véritables tumeurs, ont été jusqu'à admettre des tumeurs de tumeurs; alors que les productions pathologiques, quelles qu'elles soient, sur un point déterminé, ne peuvent résulter que de modifications plus ou moins prononcées des mêmes
936 GENERALISATION DES TUMEURS
éléments essentiels du tissu affecté, et ne peuvent, par conséquent, être de nature différente.
Il résulte, en effet, de nos recherches, que les formations secondaires sont toujours de même nature que la tumeur primitive doù elles dérivent^ mais que leur structure peut présenter des variations notables dans beaucoup de cas et même très pononcées dans certains cas. 11 s'agit de faits qui méritent d'être étudiés pour arriver h la connaissance exacte des tumeurs en général, et pour pouvoir rapporter dans chaque cas à leur véritable origine toutes les formations secondaires; ce qui est de la plus grande importance en clinique.
11 y a d'abord une première remarque à faire, c'est que ce sont les tumeurs qui, d'emblée, présentent les caractères de plus grande malignité, c'est-à-dire qui ont la plus grande tendance à s'étendre et h se généraliser rapidement, qui offrent le plus d'uniformité de structure dans les diverses parties de la formation primitive et dans les formations secondaires, en tenant compte naturellement du temps nécessaire pour l'évolution des divers éléments constituants.
Ce sont donc les tumeurs métatypiques ou atypiques dès leur origine qui se présenteront le plus communément dans ces conditions où toutes les productions sont à peu près semblables, quoiqu'elles offrent des variations au point de vue du nombre des cellules et de leur répartition au sein d'une substance intermédiaire plus ou moins abondante. Celle-ci a partout le même aspect en rapport avec la nature des cellules qui s'y trouvent, et partout aussi les cellules sont réunies en amas analogues ou bien disséminées et intriquéesde la même manière. La disposition plus ou moins irrégulière de la charpente fibreuse et des vaisseaux est également analogue sur les diverses parties. Toutefois, si les cellules offrent le même aspect au point de vue du noyau et du protoplasma, il arrive souvent que leur volume varie notablement suivant leur situation qui permet ou non qu'elles prennent un plus grand développement et suivant des modifications ultérieures diverses en rapport avec leur nature. Mais ce sont là des variations secondaires qui n'empêchent pas de reconnaître la similitude des lésions, en général sur toutes les parties de la tumeur primitive et des productions secondaires.
Les tumeurs typiques qui présentent dès le début une allure de grande malignité, offrent aussi une structure qui a sur toutes les productions primitives et secondaires la plus grande similitude dans les caractères essentiels et la disposition des éléments consli-
tuants, quoiqu'ils soient plus ou moins irrégulièrement répartis sur fes divers points. C'est ce que Ton peut bien constater, par exemple, sur certaines tumeurs de la muqueuse stomacale ou intestinale, de la glande mammaire, etc. C'est du reste la caractéristique des tumeurs désignées sous le nom A'cuiénomes malins ou destructifs. Telles on trouve les lésions au niveau de la muqueuse ou de la glande, telles elles sont sur les parties envahies de la périphérie et sur les formations secondaires dans les divers organes, quoique leur disposition soit toujours très irrégulière.
Nous avons vu que ce sont aussi les tumeurs tout à fait bénignes, c'est-à-dire confinées et limitées au lieu de leur production, qui ont les caractères typiques les plus uniformes sur toutes les parties qui les constituent. Elles se distinguent des précédentes, non seulement par leur localisation et la lenteur de leur développement, mais le plus souvent encore par la disposition relativement plus régulière des néoformations qui ont le caractère exubérant au lieu d'être destructif, môme sur les premiers points de production.
Ces tumeurs peuvent rester bénignes ou devenir malignes au bout d'un temps plus ou moins long. Pour se rendre compte de ce qui se produit dans ce dernier cas, il faut examiner attentivement <5e qui se passe dans la plupart des tumeurs qui, après un début assez lent ou même d'allure relativement bénigne, entrent dans une phase plus active d'accroissement, soit graduellement, soit d'une manière plus ou moins rapide, et arrivent à se généraliser.
Rien n'est commun comme de rencontrer des tumeurs dont les lésions initiales sont typiques et qui bientôt deviennent métaty piques à des degrés divers, au niveau des points d'accroissement de la tumeur primitive, aussi bien dans les glandes qu'au niveau des surfaces de revêtement. Ce sont même ces faits qui ont permis de reconnaître la nature véritable de la plupart des tumeurs métatypiques ou atypiques. -
Or, dans ces cas, on peut déjà remarquer que les productions ayant encore quelques caractères typiques au niveau même du tissu d'origine de la tumeur, se modifient en perdant plus ou moins ces caractères à mesure qu'elles s'étendent en dehors du tissu primitivement affecté, qu'enfin les nodules de généralisation ne sont guère constilués alors par des productions typiques, mais qu'ils ont plutôt les caractères des néoformations constatées sur les points d'extension de la tumeur primitive. Il arrive même assez souvent que celle-ci présente encore quelques traces du
tissu typique, qu'on ne voit plus sur les noyaux secondaires. C'est ainsi qu'une tumeur qui a commencé par des néoformations typiques pour aboutir rapidement à des formations atypiques prédominantes, peut présenter, sur les points de généralisation, seulement ces dernières qui naturellement n'ont pas la même structure que les premières. Mais il est vrai qu'on y trouve la structure des productions prédominantes de la tumeur primitive et qui, en tout cas, sont de même nature que celles qui ont marqué le début des lésions, quoique de structure plus ou moins différente, vu
si
Fio. 235. — Kyste de Favaire en voie dexlension dans les parois de la cavité pelvienne, e.g.j cavilés glandulaires. — a.g.^ amas glandulaires. ^ «(./'., stroma fibreux.
les transitions insensibles qu'on peut observer entre ces diverses lésions.
On objectera peut-être que ces tumeurs qui ont débuté par des modifications dans le tissu d'origine, sont bien vite devenues atypiques et qu'en somme ce sont à proprement parler des tumeurs ayant ce dernier caractère qui se sont généralisées.
Mais on peut encore observer des tumeurs dont la plupart des lésions d'envahissement sont typiques, et prennent çà et là des aspects plus irréguliers jusqu'à devenir plus ou moins atypiques comme dans le cas représenté par la figure 235 qui se rapporte à un kyste de l'ovaire ayant pris exceptionnellement un caractère malin et envahissant les parois de la cavité pelvienne. Eh bien,
dans ces cas, les nodules de généralisation ont certainement assez souvent ces mêmes caractères ; mais ils peuvent aussi ne présenter que des productions atypiques. C'est*ce que l'on peut bien voir sur des tumeurs généralisées du corps thyroïde, du sein, etc.
Il est à remarquer que ces phénomènes s'observent surtout dans les cas de tumeurs ayant présenté tout d'abord une allure bénigne, plus ou moins lente et dont les ganglions voisins arrivent à se tuméfier; de telle sorte que le chirurgien hésite entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne.
De là, et admettre qu'une tumeur restée bénigne pendsint longtemps peut devenir maligne, il n*y a qu'un pas, qu'on peut franchir, puisqu'il ne s'agit plus que d'une question de temps, plus ou moins court ou plus ou moins long, pour que la tumeur bénigne devienne maligne par la production de nouveaux éléments en plus grande quantité. C'est probablement en raison de ce fait que ces derniers se disposent plus ou moins irrégulièrement dans les tissus aux dépens desquels a lieu l'accroissement de la tumeur primitive.
Ne connaissant pas ce qui détermine les tumeurs, nous ignorons également ce qui produit leur marche plus ou moins rapide, et aussi pourquoi une tumeur après avoir présenté une allure assez lente ou même bénigne, se met à se développer avec une rapidité plus ou moins grande. Mais ce qu'il y a de positif, c'est que sur toutes les tumeurs bénignes donnant lieu à des phéno- mènes de généralisation, on peut constater une augmentation dans les néoproductions qui ont de la tendance à s'étendre et à se généraliser, d'autant plus qu'elles prennent toujours dans ces cas des caractères à tendance atypique.
Il est parfaitement vrai que des tumeurs bénignes, et par conséquent typiques, qui se généralisent, ne prennent jamais ce caractère sur les points de généralisation. Mais la plupart des tumeurs malignes typiques à développement lent ne le prennent pas non plus, de telle sorte que la transition entre ces diverses tumeurs étant insensible, on peut considérer leur généralisation comme produite dans les mêmes conditions.
Si dans les cas de tumeur à processus lent, ce sont les formations typiques que l'on rencontre ordinairement, c'est que ces formations sont plus ou moins limitées au tissu d'origine de la tumeur, par une enveloppe fibreuse ou un tissu scléreux, et qu'il s'agit, en somme, de modifications anormales dans un tissu qui conserve ses caractères essentiels. Lorsque le processus vient à s'accélérer en
donnant lieu à des modifications de structure plus ou moins considérables qui portent, non plus sur le tissu sain, mais sur le tissu précédemment modifié et sur* les parties voisines, ainsi que sur d'autres tissus, on comprend que les néoformations qui se produisent dans ces conditions, n'aient plus les mômes caractères, qu'elles soient moins typiques si elles se forment encore sur les parties voisines du môme tissu, et tout à fait atypiques sur les diverses parties des autres tissus, ainsi qu'au niveau des nodules de généralisation. C'est que, en effet, dans les cas de tumeurs à processus rapide, ce sont les formations atypiques qui sont ordinairement rencontrées, môme après un début de productions typiques; les cas de néoformations typiques malignes persistantes dans toutes leurs productions, étant relativement peu fréquents, et ne paraissant se rapporter qu'aux faits qui présentent dès le début une très grande malignité.
C'est ainsi que les tumeurs ayant débuté par des altérations lentes, pourront présenter des formations plus ou moins typiques, puis de plus en plus atypiques, jusqu'à donner lieu à des productions sarcomateuses alvéolaires ou diffuses; car on peut suivre toutes les transitions entre ces diverses néoformations. Cela prouve d'abord qu'il s'agit bien d'une altération de môme nature, c'està-dire que les productions cellulaires sont bien celles de l'organe affecté, mais devenues tout à fait anormales, et ensuite, que non seulement les tumeurs primitives ne présentent pas sur tous les points les mômes altérations, mais encore que les nodules de généralisation peuvent avoir une structure qui diffère notablement des premières productions, toujours dans le sens atypique, avec productions cellulaires en plus grande abondance.
Ces considérations, où nous avons eu surtout en vue les tumeurs des tissus épithéliaux et glandulaires, s'appliquent également aux tumeurs des tissus fibreux, osseux, musculaire et nerveux. Ce sont ordinairement des tumeurs métatypiques ou atypiques, ayant de suite le caractère malin, qui s'étendent localement ou au loin- Mais il arrive aussi que des tumeurs typiques, d'abord avec l'aspect de tumeurs bénignes, ainsi que nous l'avons vu pour des tumeurs épiihéliales ou glandulaires, prennent au bout d'un temps variable une allure maligne par l'envahissement des parties voisines ou par des phénomènes de généralisation, et que les nouvelles productions, tout en offrant des caractères variables, p*^' sentent toujours des formations plus ou moins atypiques.
Ainsi, un fibrome constitué par les éléments du tissu fibreux proprement dit, s'il vient à prendre une marche envahissante, ou s'il donne lieu à des métastases, se présentera sur ces derniers points avec des éléments cellulaires plus nombreux, pouvant prendre des aspects variés, mais qui se rapporteront toujours à une forme sarcomateuse, sans que pour cela on conteste l'identité de nature des productions métastatiques avec celles de la tumeur primitive.
C'est d'une manière très exceptionnelle que les tumeurs des os ayant des caractères typiques, se généralisent sous cette forme.
In.
In
FiG. 236. — Noyau pulmonaire ossifiant de généralisation de la tumeur maligne de l'os à néoproductions typiques^ représentée par la figure 211.
p.e., plèvre épaissie par sclérose. — /.»., lamelles osseuses néoformées avec hyperplasie cellulaire ioteoso et riche vascularisation. — v, vaisseaux.
Encore la production des lamelles osseuses est-elle tout à fait anormale et rudimentaire, tandis que les productions cellulaires sont très abondantes; c'est ce que l'on peut constater sur la figure 236 qui reproduit un noyau de généralisation dans le poumon de la tumeur maligne de l'os à néoproductions typiques, avec les mêmes caractères que ceux de la tumeur primitive et récidivée, précédemment représentée (fig. 211).
Le plus souvent, les tumeurs des os ont des caractères atypiques, et c'est sous cette forme qu'elles s'étendent et se généralisent. La figure 237 offre un noyau de généralisation de ce genre sous
Taspect de cellules fasifonnes disposées en fiedsceanx irrégalièrement entre-croisés, c'est-à-dire avec des caractères qu*on rencontre assez fréquemment. Mais ce qu'il y a de particulier dans ce cas, c'est que ce noyau de cellules atypiques coexistait sur le même poumon avec le noyau à productions typiques de la figure précédente. C'est la preuve que les productions secondaires sont susceptibles de présenter certaines modifications (plutôt dans le sens [^atypique, comme nous l'avons indiqué précédemment), de telle sorte que leur structure peut-être différente de celle de la tumeur primitive, quoique très rarement à un degré aussi pro-
pp
Fio. 237. — Autre noyau pulmonaire de généralisation^ à fonne sarcomateuse y de la tumeur maligne de Vos à néoproductions typiques^ représentée par la figure 211.
m.n.^ masse n<^oformé«. — P.P.^ parenchyme palmonairo.
nonce que dans ce cas, quand bien même il s'agit certainement de productions secondaires de nature identique à celle de la tumeur primitive. Ce cas peut contribuer encore à prouver que les productions sarcomateuses (ici sarcome fascicule) ne sont pas d^une autre nature que celles du tissu d'origine ; puisque tout à côté se trouvaient des productions typiques.
Il est vrai qu'on observe des enchondromes de l'os qui peuvent persister à l'état de tumeurs bénignes, ou devenir des tumeurs malignes avec généralisation, en présentant encore au niveau des productions métastatiques une substance fondamentale hyaline caractéristique de la nature de la tumeur. Mais on remarquera
précisément que cela indique bien la nature de ces productions, semblable à celle de nature bénigne qui lui a donné naissance, quoique les éléments cellulaires ne se présentent plus dans les mêmes conditions.
On n'y trouve plus les capsules propres au tissu normal, ou même à celui de la tumeur primitive. Les cellules de toutes formes et en grande abondance y dominent, comme dans toutes les tumeurs malignes à grand accroissement, ainsi que sur les nodules de généralisation.
Les myomes, contrairement à ce que Ion a dit, ne font pas exception à la règle. Ces tumeurs du tissu musculaire à fibres lisses, qui se rencontrent si fréquemment à Tétat de tumeurs bénignes, offrent quelquefois, et plus souvent qu'on le croît généralement, d'après ce que nous avons pu observer, une allure maligne, soit en prenant rapidement un développement excessif et envahissant, soit en donnant lieu h des productions métastatiques dans divers organes.
En examinant d'abord la tumeur primitive, on peut constater que si, sur les limites du tissu sain, la constitution de la tuïnetir •se rapproche de ce tissu par la présence des faisceaux de grandes fibres, irrégulièrement entre-croisés, les parties qui s'en éloignent, tout en présentant toujours des faisceaux de fibres avec les mêmes dispositions, ont cependant des cellules moins volumineuses et moins longues, ainsi que des faisceaux en général plus petits. A mesure que l'on examine des parties plus récemment formées et en voie d'accroissement rapide, on trouve en plus des éléments cellulaires en faisceaux, mais sous l'aspect de cellules fusiformes plus ou moins courtes, telles qu'elles sont souvent produites dans les tumeurs de nature fibreuse et qui ne pourraient pas en être distinguées en ne considérant qu'un point de la préparation, sans aucun renseignement. Ainsi la tumeur musculaire en se généralisant prend encore dans ce cas une forme sarcomateuse qui ne doit pas cependant la faire confondre avec une tumeur d'une autre nature, et notamment la faire considérer €omme se rapportant au tissu fibreux sous prétexte de sarcome, car tout à côté des cellules ont pris des caractères typiques.
Nous avons dit précédemment que nous n'avons jamais rencontré les tumeurs des muscles à fibres striées sous la forme typique en indiquant les raisons probables pour lesquelles il en [est ainsi. On les observe sous une forme atypique variable avec des productions cellulaires abondantes. Celles-ci peuvent
aboutir à la formation d'un tissu analogue au tissu fibreux, tant que le développement de ces tumeurs n'est pas trop rapide. Mais souvent elles ne sont plus constituées, comme nous avons pu le constater, que par des productions cellulaires variables sans caractères particuliers, parfois cependant avec de grosses cellules à noyaux multiples, sur les points de grand accroissement, de formations récidivantes et de généralisation.
Il en est de même des tumeurs des nerfs où nous n'avons jamais pu trouver des néoproductions typiques de fibres nerveuses. Les productions analogues à celles du tissu fibreux qu'on trouve habituellement dans les névromes, sont cependant tout à fait spéciales aux nerfs, comme nous avons cherché à le démontrer précédemment. Les tumeurs multiples qu'on rencontre parfois sur plusieurs nerfs d'emblée ou par suite de récidive, ont les mêmes caractères bien particuliers aux nerfs. Mais lorsqu'il se produit (exceptionnellement il est vrai) des noyaux métastatiques dans les organes, c'est sous la forme sarcomateuse; et, pas plus que pour les autres tumeurs secondaires des divers organes, l'on ne doit attribuer ces productions à un fibrome se produisant atypiquement, en raison de leur origine bien déterminée et de leurs caractères tout particuliers, qui permettent d'affirmer leur nature nerveuse.
Du reste, ce n'est pas un cas particulier pour tel ou tel organe; car les auteurs cherchent toujours à rattacher toutes les productions sarcomateuses à des tumeurs d'un tissu conjonctif ou fibreux commun à tous les organes, en ne remarquant pas que partout le stroma conjonctif est intimement lié aux cellules propres, ainsi que nous avons cherché à le prouver. C'est par suite de cette théorie inacceptable (parce qu'elle est incompatible avec l'observation des faits), qu'on a de la tendance à considérer les nodules de généralisation constitués par des cellules atypiques, comme appartenant tous ou presque tous au tissu fibreux embryonnaire. Nous ne reviendrons pas sur les arguments que nous avons fait valoir pour prouver qu'on ne saurait admettre la production d'un tissu embryonnaire dont on ne trouve aucune trace sur l'organisme constitué. // n'y a dans tous les cas que des cellules typiques ou atypiques de même nature que celle du tissu d^origine de la tumeur ayant donné lieu à des productions secondaires.
Lorsqu'il s'agit d'une tumeur fibreuse issue d'un tissu fibreux proprement dit, qui se généralise, c'est sous la forme de cellules qui se rapportent incontestablement à ce tissu. Mais pourquoi vouloir qu'il en soit de même lorsque ce sont des productions
GÉNÉRALISATION DES TUMEURS r43
secondaires ayant pour origine les tumeurs des tissus les plus divers? C'est cependant ce que disent la plupart des auteurs, en se basant sur ce que, les cellules n'étant pas reconnaissables pour appartenir h un tissu déterminé, doivent revenir au tissu fibreux ou tout simplement parce que, sous l'influence d'idées théoriques on a pris Thabilude de considérer ainsi certaines tumeurs, sans se soucier de la logique ni de l'observation des faits.
Ainsi les généralisations atypiques d'un cancer de l'estomac sont en général rapportées à l'altération primordiale de la muqueuse, et les hyperproductions cellulaires, sur les nodules secondaires aussi bien que sur la tumeur primitive, sont regardées comme étant de même nature. Mais s'il s'agit d'une tumeur du sein, les productions consécutives et métastatiques sont rapportées, tantôt à Ja glande et tantôt à son stroma, suivant les impressions dans chaque cas, et, pourrait-on ajouter, suivant les préparations des divers points du néoplasme. Les tumeurs généralisées de l'ovaire ou du testicule sont ordinairement considérées comme des sarcomes, c'est-à-dire comme des tumeurs du tissu fibreux et non de ces glandes ; tandis qu'il est bien évident qu'il s'agit de tumeurs de ces organes constituées par des éléments de même nature, mais devenus plus ou moins atypiques et généralisés sous cette forme. Nous pourrions multiplier les exemples à rinfini.
La théorie généralement admise par les auteurs est en réalité contraire aux faits observés. On peut effectivement constater toutes les transitions entre les tumeurs typiques, métatypiques oit atypiques, et leur généralisation habituelle sous cesdetmières formes, parce que ce sont elles qui correspondent aux productions intensives et désordonnées en rapport avec les phénomènes d'accroissement excessif, d'extension et de généralisation.
Il y a assurément à tenir compte de quelques particularités relatives à certains organes, qui font que leur tissu a de la tendance à se produire anormalement plutôt dans la façon typique ou atypique; mais, d'une manière générale, il ressort de l'observation des faits que toutes les néoproductions sont conformes au principe des formations tissulaires plus ou moins anormales dans les nodules de généralisation comme dans les tumeurs primitives, par le même mode de production et d'extension, très vraisemblablement aussi sous l'influence de la même cause persistante.
Lorsque, pour expliquer un phénomène, on invoque la persistance d'une cause que l'on ne connaît pas, cela paraît tellement hypothétique que l'on est teuté de considérer cette cause comme
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une quantité négligeable. Cependant il n'y a pas longtemps que la tuberculose était rangée au nombre des tumeurs, quoique ses manifestations fussent parfaitement guérissables, et Ton sait positivement que les lésions persistent là où l'agent nocif trouve des conditions favorables de production incessante. Il est donc bien rationnel d'en induire que les tumeurs sont continuellement envahissantes et ont de la tendance à donner lieu à des productions métastatiques pour des motifs analogues, c'est-à-dire en raison de la persistance de la cause qui engendre toujours des lésions nouvelles de proche en proche, et même bien souvent au loin.
Les auteurs admettent que les tumeurs peuvent se propager d'abord aux ganglions voisins, puis à des ganglions plus éloignés en rapport avec les premiers et enfin aux divers organes éloignés, par la voie sanguine, soit indirectement, c'est-à-dire, par l'intermédiaire des lymphatiques, soit directement par les capillaires et les veines. Ils admettent aussi que la généralisation des épithélionies se ferait par les lymphatiques, tandis que celle des sarcomes aurait lieu plutôt par la voie sanguine.
En réalité, les choses ne se présentent pas aussi simplement, même d'une manière générale, d'autant que, comme nous l'avons montré, les épithéliomes peuvent présenter des formes sarcomateuses de même nature. Mais, indépendamment de ce qui se rapporte à la cause des tumeurs que nous ne pouvons apprécier, des circonstances nombreuses peuvent influer sur la détermination des lésions secondaires et sur leur mode de production. Pour chercher à s'en rendre compte autant que possible, il faut examiner les conditions réalisées par la tumeur primitive, par les voies de transmission, et enfin par les organes qui peuvent être le siège de ces productions secondaires. Du reste, les conditions qui favorisent les phénomènes de généralisation dans les tumeurs, offrent la plus grande analogie avec celles qu'on peut observer dans les maladies infectieuses.
Ce sont toujours des tumeurs malignes qui donnent lieu à des métastases, c'est-à-dire des tumeurs qui ne sont pas exactement limitées et tendent à s'accroître aux dépens des parties voisines; et môme dans les cas où une tumeur bénigne s^cst généralisée, c est
qu'elle a pris, è, un moment donné, ce caractère de malignité sur lequel nous avons beaucoup insisté.
Les tumeurs ulcérées sont particulièrement sujettes à la généralisation, très vraisemblablement en raison de l'ouverture des vaisseaux qui favorise l'absorption des liquides exsudés à ce niveau et qui doivent contenir les éléments nécessaires pour déterminer sa reproduction sur les points plus ou moins éloignés des ganglions et des divers organes où ces liquides seront transportés. C'est bien ainsi que les choses se passent, car ensuite rien ne favorise plus les phénomènes de généralisation que la disposition de la tumeur ulcérée sous la forme d'une cavité relativement close, c'est-à-dire disposée de telle sorte que les produits d'élimination à la surface de l'ulcération, s'écoulent difficilement et stagnent dans cette cavité.
C'est ainsi que des tumeurs développées dans ces conditions, même avec de petites dimensions, peuvent donner lieu à des . néoformations secondaires considérables, surtout dans les viscères; car il s'agit plutôt, dans ces cas, de métastases produites par la voie sanguine. Depuis que notre attention est attirée sur ce point, nous avons pu constater que toutes les grandes généralisations proviennent de tumeurs offrant des dispositions analogues, notamment pour ce qui concerne les tumeurs de l'estomac, du rectum, du sein, etc. C'est avec un cancer atrophique et ulcéré du sein chez une vieille femme, que nous avons vu les plus volumineuses pro- •ductions métastatiques dans le foie. Il est même à remarquer que, dans les cas de ce genre, la tumeur primitive semble rester •stationnaire ou ne progresser que d'une manière insensible, pendant que les productions métastatiques se développent avec plus ou moins d'intensité; de telle sorte que, comme nous l'avons déjà fait remarquer, l'expression de métastase trouve dans ces cas une application relativement exacte.
Il n'en est pas tout à fait de même pour les néoproductions qui envahissent secondairement les ganglions; car ce sont les tumeurs qui s'accroissent le plus localement, qui ont le plus de tendance à les atteindre avec intensité, tout au moins pour ce qui concerne celles des membranes de revêtement et des glandes* €'est ainsi que l'envahissement ganglionnaire peut, jusqu'à un -certain point, être considéré comme un phénomène d'extension locale des tumeurs, quoiqu'il puisse ensuite prédominer.
Dernièrement nous avons eu loccasion de faire l'autopsie d'un cancer de l'utérus qui avait détruit la plus grande partie de cet
organe et du vagin, puis avait envahi la vessie et le rectum, ainsi que le tissu cellulo-adipeux voisin, de manière à donner lieu à des néoproductions ulcérées occupant la plus grande partie de la cavité pelvienne. En même temps, on constatait Tenvahissement des ganglions de laine sous la forme d'une tumeur du volume d'un gros cEuf de poule de chaque côté, et de tous les ganglions lombo-abdominaux à des degrés divers. Mais le foie, les poumons et les autres organes étaient absolument indemnes de toute généralisation. Ce cas représentait donc un type bien accusé d'un épithéliome à production locale envahissante, intensive, s'étendant jusqu'aux ganglions, mais sans métastase viscérale.
Nous avons constaté également des productions néoplasiques intensives de l'estomac et des ganglions voisins de la petite courbure et du pancréas, et même plus éloignés, sans altération des viscères. Exceptionnellement les néoproductions ayant atteint les . ganglions du bile du foie ont pu pénétrer discrètement dans Forgane le long des gros vaisseaux, sous forme de petits nodules limités aux espaces portes voisins du hile.
Bien plus fréquent est le cas de certains cancers colloïdes de l'estomac, qui envahissent une grande partie de l'oi^ane et ensuite la cavité péritonéale, en donnant lieu à des productions très étendues, sans que le foie et les autres organes soient atteints.
Par contre, on trouve des tumeurs de l'estomac assez limitées avec peu ou point de lésions ganglionnaires et avec des néoproductions considérables dans le foie, doublé ou triplé de volume par la présence des gros nodules secondaires qui s'y sont développés.
Quoique l'on rencontre assez souvent l'envahissement des ganglions en même temps que celui d'autres organes, on peut cependant déduire des faits relatés précédemment, qui sont communément observés, qu'il y a sinon un antagonisme relatif entre f intensité des manifestations secondaires des viscères et celle des ganglions dans les cas de productions excessives, au moins une prédominance bien marquée des unes ou des autres.
Ces diverses remarques doivent être prises en considération pour le pronostic des tumeurs et dans les cas où se pose la question d'une intervention. Nous aurons du reste h revenir sur ces faits à propos des récidives.
Depuis longtemps les auteurs ont signalé la prédominance des phénomènes de généralisation par la voie sanguine pour les sarcomes, tandis que les épithéliomes se généraliseraient plutôt par les lymphatiques. Or, les faits que nous avons précédemment
relatés prouvent que les épithéliomes peuvent se généraliser d'une manière ou d'une autre suivant les circonstances que nous avons cherché à préciser, mais qui ne sonj; certainement pas les seules. Le mode de généralisation peut aussi tenir h des particularités locales diverses favorisant tantôt Tenvahissement des lymphatiques et tantôt celui des vaisseaux sanguins, suivant que les uns ou les autres restent perméables ou non, et sont envahis ou non par les productions néoplasiques, permettant le transport des agents de contagion jusqu'aux ganglions et jusque dans les divers organes.
Ainsi peut-on se rendre compte que les tumeurs à productions cellulaires intensives doivent plus facilement atteindre des vaisseaux sanguins permettant les phénomènes de généralisation par cette voie, mais encore plutôt lorsque les conditions de ramollissement ou d'ulcération d'une tumeur ont donné lieu à une cavité à parois scléreuses retenant plus ou moins ces produits de la tumeur, qui sont peu ou pas éliminées, et qui dès lors subissent la loi générale d'absorption de tous les liquides de l'organisme qui ne sont pas rejetés au dehors. C'est ainsi que celte circonstance est la cause la plus manifeste des phénomènes de métastase dans les organes, aussi bien pour les tumeurs que pour les foyers de tuberculose ou de suppuration de cause quelconque. Ces conditions manifestement propices à la production des lésions secondaires sont aussi en faveur de l'interprétation adoptée par nous pour expliquer leur pathogénie.
La perméabilité des vaisseaux lymphatiques et sanguins vecteurs des produits néoplasiques est une condition propice. Si des productions scléreuses à la périphérie des tumeurs peuvent pendant un certain temps s'opposer à l'envahissement des vaisseaux oblitérés; il arrive aussi que cette oblilération produit des nécroses et des ulcérations. Et comme les néoplasmes sont sans cesse envahissants, il peut encore arriver que les vaisseaux soient atteints par les éléments de la tumeur, d'où les conditions favorables à l'absorption des produits anormaux par les vaisseaux et surtout par les lymphatiques dont c'est la fonction.
C'est pourquoi aussi l'envahissement ganglionnaire est si fréquent avec toutes les tumeurs des organes richement pourvus de réseaux lymphatiques, et surtout dans les cas d'accroissement local intensif du néoplasme où les lymphatiques perméables doivent se trouver immédiatement en rapport avec les néoproductions ; tandis que les vaisseaux où existe une tension sanguine plus ou moins élevée n'ont guère de tendance à l'absorption que
dans les cas où les produits exsudés ne peuvent pas ^trouver une issue suffisante.
La première conséquence que Ton peut tirer de cette remarque et des faits connexes précédemment relatés, c*est qu*il y a peu de probabilités pour que Tinfection sanguine ait lieu par les lymphatiques atteints de proche en proche jusqu'au canal thoracique et à son aboutissant dans la veine sous-clavière, ainsi que Tadmeltent certains auteurs. Il est à remarquer en outre que, le plus souvent, les ganglions envahis sont ceux qui se trouvent en relation avec la tumeur, et que dans les cas où cet envahissement est considérable, voire même propagé à des ganglions éloignés, les indices de Tinfection par la voie sanguine font ordinairement défaut. Elle n'aboutit pas à la généralisation dans les viscères puisque ceux-ci sont indemmes.
D'autre part, quelques auteurs ont pensé que dans ces cas où les viscères étaient atteints sans que les ganglions fussent le siège de lésions secondaires, on pourrait encore incriminer l'absorption et la transmission du contage par la voie lymphatique pour aboutir à la voie sanguine, précisément parce que les ganglions non atteints ne s'y opposaient pas, comme dans les cas précédemment indiqués où ils sont particulièrement affectés et où ils peuvent être considérés comme formant des barrières h l'infection sanguine.
On peut assurément admettre en théorie que les éléments infectieux partis des lymphatiques absorbants au voisinage de la tumeur primitive, sont susceptibles^ en suivant le cours de la lymphe, d'arriver jusque dans le sang pour donner lieu à des localisations viscérales diverses, et que ces lésions se sont produites avec d'autant plus d'intensité que les ganglions ont été le moins affectés, soit parce qu'ils n'ont pas effectivement barré la route à ces éléments, soit parce que, si les néoproductions ont de la tendance à évoluer au niveau des ganglions, la métastase ne se produit pas ailleurs.
Mais on remarquera, en opposition avec cette théorie, que ce sont les néoproductions locales les plus considérables, les plus extensives et qui envahissent le plus le système lymphatique, qui ont le moins de tendance h donner lieu aux lésions provenant de l'introduction des agents infectants dans la circulation sanguine, tandis que celle-ci est facilement infectée dans les circonstances particulières précédemment indiquées où les lésions primitives peuvent être minimes, mais se trouvent dans des conditions où l'absorption par la voie sanguine est devenue possible.
On remarquera encore que les organes sur lesquels se manifestent les localisations métastatiques sont ordinairement en connection vasculaire directe avec le tissu de la tumeur primitive. Les poumons sont bien souvent le siège des phénomènes de généralisation parce qu'ils sont Taboutissant de tout le sang veineux. Par ce fait, il est vrai, la lymphe y aboutit aussi. Mais il semble que les poumons devraient être encore plus souvent affectés si Tinfection sanguine se produisait par la voie lymphatique. D'autre part, on peut bien se rendre compte que c'est le foie qui est le plus souvent affecté secondairement dans les cancers primitifs des oi^anes qui sont du ressort de la veine porte, quoique les mêmes lésions puissent se produire aussi après le passage du sang infecté à travers les poumons; de même que ces derniers organes peuvent être atteints après le foie dans les cas précédents.
Donc tout en reconnaissant la possibilité de la transmission des lésions au loin dans le système lymphatique et dans l'appareil circulatoire, même après le passage du sang dans un organe, il n'est pas moins vrai qu'on a des preuves certaines de la contamination directe des oi^anes éloignés par la voie sanguine, aussi bien que par la voie lymphatique, et que dans les cas de productions secondaires intensives, on voit prédominer ou même exister seulement des lésions relevant de l'un ou de l'autre mode d'infection.
Nous avons encore remarqué que des lésions métastatiques mêmes considérables produites dans le foie, dans les poumons, etc.» sans altération des ganglions au voisinage de la tumeur primitive, n'en présentent pas non plus au niveau des ganglions ressortissant à ces divers organes ; que s'il s'agit, par exemple, d'un cancer de l'estomac sans lésion des ganglions de la petite courbure, avec de gros nodules métastatiques dans le foie, formant des productions néoplasiques beaucoup plus considérables que celles de l'estomac, on ne trouvera pas non plus les ganglions du bile du foie envahis, tandis qu'on pourra rencontrer aussi des nodules métastatiques dans les poumons. Il semble donc que, dans les productions secondaires de plus en plus intensives, le même mode de propagation des lésions se poursuit, sans que l'intensité accrue des lésions secondaires donne lieu, comme les lésions primitives le font habituellement, à l'envahissement des ganglions lymphatiques. Il est vraisemblable que ce phénomène provient de ce que les lésions secondaires progressent de la même manière que les lésions primitives et encore avec plus d'intensité, de telle sorte que si elles se propagent au delà, c'est encore plutôt par la voie sanguine.
Nous ferons une dernière remarque relative h Timportance bien différente des lésions ganglionnaires et viscérales, en rapport avec les conditions de leur production et de leur développement dans les deux cas.
Les produits infectieux arrivant aux ganglions par les lymphatiques, devront encore atteindre les vaisseaux sanguins de ces organes pour y déterminer des troubles circulatoires, d'où naîtront Thyperplasie cellulaire et les formations ultérieures qui se substitueront graduellement aux éléments des ganglions. Mais tout cela s'opérera au bout d'un tpmps parfois assez long, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par Texamen clinique préalable. De plus, les lésions seront limitées à ces organes de petites dimensions, quoique les néoproductions, comme nous Ta vous dit, atteignent souvent le tissu cellulo-adipeux périphérique. Ce n'est que sur les points où se trouvent des ganglions multiples qu'on pourra trouver une tumeur plus ou moins volumineuse formée par la réunion de plusieurs ganglions atteints simultanément avec leur tissu fibreux ou cellulo-adipeux intermédiaire. Encore le développement de cette tumeur secondaire aura-t-il été plus ou moins lent.
Il n'en est pas de même pour les noyaux métastatiques formés dans les organes, qui se développent en général assez rapidement. Et cela probablement par suite des altérations vasculaires immédiates et des troubles circulatoires phériphériques en rapport avec la structure et l'étendue de l'organe affecté, comme il arrive si souvent pour les poumons et le foie. L'envahissement est d'emblée plus ou moins considérable, en raison, soit de l'espace occupé par les troubles circulatoires, soit surtout de la propagation des troubles et des exsudats sur des points multiples dans ces organes. Il l'est toutefois davantage lorsque les séreuses sont atteintes, vu Tcxtension qui en résulte. Ces diverses lésions prennent en général un développement rapide et plus ou moins prononcé jusqu'à la mort du malade, qui ne tarde pas, en général, èi se produire.
Les lésions viscérales secondaires peuvent être rencontrées sur un ou plusieurs organes, parfois sans cause manifeste, mais d'autres fois en raison de circonstances favorisantes plus ou moins bien déterminées, indépendamment de celles relatives à leurs connexions vasculaires en rapport avec le tissu primitivement affecté.
Les auteurs insistent sur la plus grande vascularisation des organes comme cause prédisposante générale des productions métastatiques, celles-ci étant surtout rencontrées dans le foie, la
rate, les poumons; mais il faut aussi tenir compte du ralentissement de la circulation, qui existe au niveau de ces organes et doit favoriser les troubles circulatoires initiaux, c'est-à-dire les oblitérations vasculaires d'où dérive Faction exagérée de la circulation collatérale, tout comme dans les manifestations secondaires de cause infectieuse.
Il ne faudrait pas croire, toutefois, que des phénomènes très prononcés de congestion et de stase soient favorables à la production de formations néoplasiques secondaires, alors qu'ils ne le sont pas à celle de manifestations métastatiques d'origine infectieuse. Les unes et les autres se comportent de la même manière; car, dans tous les cas, doivent être réalisées les conditions nécessaires aux phénomènes de néoproduction qui sont entravés par ceux de congestion passive et de stase exagérée.
On sait, par exemple, que dans les cas de granulie tuberculeuse pulmonaire, récemment produite, si l'un des poumons se trouve préalablement atélectasié par un épanchement pleurétique, son tissu sera indemne de cette dernière manifestation. Nous avons vu encore que les abcès miliaires mélastatiques ne se rencontrent pas daiis des circonstances analogues. Eh bien, nous avons eu maintes fois l'occasion de constater qu'il en était de même pour les localisations nodulaires secondaires des tumeurs, se produisant assez souvent dans les poumons à la période ultime et qu'un poumon atélectasié restait également indemne, pendant que l'autre poumon présentait des nodules de généralisation.
Ces cas, bien entendu, ne doivent pas être confondus avec ceux où les localisations inflammatoires ou néoplasiques surviennent dans un poumon sain et au niveau duquel se produit ensuite une pleurésie ; car il s'agit dans le dernier cas de productions récentes dans un poumon qui a continué de fonctionner, tandis que l'autre poumon plus ou moins atélectasié par un épanchement antérieur, ne présente aucune trace des lésions inflammatoires ou cancéreuses récentes constatées sur le précédent.
Ces faits démontrent bien la nécessité du fonctionnement suffisant d'un organe pour qu'il prenne part à des néoformations, de quelque nature qu'elles soient, d'autant que leur production habituellement exubérante exige une augmentation dans les phénomènes de nutrition ; tandis que dans les cas envisagés, ceux-ci au contraire sont plus ou moins ralentis et diminués, de telle sorte que l'organe est réduit à avoir une vie en quelque sorte latente , le rendant peu apte aux productions pathologiques
qui ne peuvent être réalisées que dans des conditions inverses.
Un autre fait a de tout temps attiré Inattention des auteurs, c est que ce sont les organes le plus souvent atteints primitivement qui le sont le moins secondairement.
Ils n*en donnent pas la raison et en tirent la conclusion qu'il devrait en être autrement, en admettant que la production des tumeurs relève d'une diathèse. Or, s'il est démontré que les productions secondaires sont toujours de même nature que les tumeurs primitives, et qu'elles sont produites par la pénétration des agents de contagion de ces tumeurs dans la circulation par l'intermédiaire des vaisseaux qui mettent en communication les organes affectés, il est bien évident que la détermination des productions secondaires résultera des conditions facilitant non pas seulement l'accès des causes capables de déterminer les tumeurs primitives, mais encore de celles favorisant le développement des nouvelles lésions que pourront présenter les organes. De plus^ indépendamment de la prédisposition encore indéterminée pouvant résulter de Faffection primitive, on peut, dans ime certaine mesure, se rendre compte de quelques conditions favorisant ou non les pi*oductions secondaires.
Il est à remarquer, en effet, que les organes le plus souvent atteints primitivement, comme les tissus épithéliaux de la peau et des muqueuses, le sein et la plupart des glandes, n'offrent pas, par rapport aux autres organes, les connections vasculaires directes que présentent les poumons et le foie. Ce doit être au moins une des circonstances d'où il résulte qu'ils ne sont affectés secondairement que d'une manière tout à fait exceptionnelle ; tandis que d'autres organes comme les reins, les tissus fibreux et osseux, se trouvent dans des conditions qui les exposent à être assez fré* quemment le siège de lésions primitives ou secondaires. Ces faits sont à prendre en considération quoiqu'ils, ne suffisent pas à tout expliquer.
On peut, du reste, observer des phénomènes analogues dans la généralisation des maladies infectieuses. Ainsi l'utérus qui, après l'accouchement, peut-être le point de départ de foyers septico-pyohémiques répartis dans divers organes n'est jamais le siège d'abcès secondaires. La plupart des organes qui sont le siège primitif d'une suppuration, comme la peau, l'intestin, sont exceptionnellement atteints secondairement. Et par contre, les organes qui sont le plus souvent affectés secondairement, comme le foie, la rate, les poumons, le sont primitivement d'une manière tout & fait exceptionnelle.
Mais cela ne résulte que des conditions dans lesquelles se trouvent les organes par rapport aux causes d'infection primitive et secondaire ; car si un oi^ane qui est exposé à toutes les altérations secondaires comme le poumon, se trouve également dans les conditions propices à certaines infections primitives, par exemple à la tuberculose, on peut le trouver, alors le siège de lésions primitives et secondaires. Cependant les abcès primitifs du poumon, sont rares, sans qu'on puisse parfaitement en indiquer les raisons. Et le fait est d'autant plus étonnant que cet organe est souvent le siège de lésions inflammatoires et que, la plupart des agents nocifs sont connus. Aussi ne faut-il pas s'étonner que nous ne sachions pas pourquoi les tumeurs primitives du poumon sont si rares, alors que nous n'en connaissons pas même la cause déterminante. ^
On observe assez fréquemment la généralisation des tumeurs aux séreuses. Le plus souvent il s'agit de l'extension de la tumeur primitive et notamment de celle d'une tumeur des organes abdominaux, le plus souvent de l'estomac au péritoine. Mais on peut aussi rencontrer avec une tumeur primitive de l'utérus, par exemple, des manifestations secondaires non seulement sur le péritoine, mais encore sur la plèvre ou sur une autre séreuse. Celles de la plèvre coexistent ordinairement avec quelques lésions secondaires du poumon; de telle sorte qu'il est difficile de dire si les lésions pleurales ont été déterminées par les lésions pulmonaires ou s'il ne s'agit que de lésions concomitantes.
Ce qu'il y a de positif, c'est que les nodules pulmonaires sont ordinairement superficiels, et qu'ils s'accompagnent de lésions pleurales au même niveau; mais qu'il peut exister beaucoup d'autres lésions de la plèvre disséminées sur des points qui ne correspondent à aucune lésion pulmonaire. C'est ainsi que dans la carcinose miliaire pleurale, on rencontre les granulations les plus manifestes et ordinairement les plus nombreuses sur la face inférieure et sur les régions interlobaires, tout comme dans la tuberculose miliaire, qu'il y ait ou non des lésions pulmonaires à ce niveau. Du reste beaucoup de ces lésions peuvent aussi se trouver disséminées dans les parties profondes du parenchyme, notamment autour des vaisseaux et des bronches comme les productions inflammatoires.
Qu'il s'agisse de tumeur ou d'une lésion de tout autre nature, primitive ou secondaire, atteignant une séreuse, ce peut être par une altération qui débute, soit au niveau d'un organe en rapport
immédiat avec elle, soit dans le tissu sous-séreux où Ton trouve le nodule secondaire empiétant sur la séreuse et faisant plus ou moins saillie. Mais dans tous les cas les lésions de la séreuse ne sont pas limitées à ces points et elles sont toujours disséminées en plus ou moins grand nombre, et le plus souvent beaucoup plus grand, par rapport aux lésions viscérales proprement dites. Très rapidement même, toute une séreuse peut être envahie, quoique les lésions des viscères correspondants soient fort limitées. C'est que, à n'en pas douter, les manifestations néoplasiques des séreuses se comportent comme celles de nature infectieuse, s*accompagnant toujours des mêmes phénomènes dits inflammatoires, c'est-à-dire d'une dilatation des vaisseaux avec production d'exsudats liquides et cellulaires. Ces phénomènes se manifestent sur les parties correspondantes des deux feuillets de la séreuse, se répartissant dans les mêmes conditions, surtout dans les parties déclives et sur les points relativement immobilisés, et ayant toujours de la tendance à envahir toutes les surfaces libres des séreuses en relation avec les premières parties atteintes.
Pour expliquer ces lésions néoplasiques d'une séreuse, les auteurs supposent qu'elles proviennent d'un ensemencement cellulaire ayant pour origine un néoplasme qui l'atteint jusqu'à faire saillie dans sa cavité oîi seraient déversés les éléments de néoproduction, et que les phénomènes inflammatoires concomitants sont d'ordre purement réactionnel. En somme, ils appliquent à la propagation des tumeurs aux membranes séreuses, la théorie qui leur sert à expliquer les autres productions, mais sans en fournir aucune preuve et alors même que les faits ne concordent pas par cette interprétation.
En effet, si l'on a vu une tumeur pénétrer dans une veine volumineuse, de telle sorte qu'une portion peut être détachée pour aller faire quelque part une embolie (ce qui fait supposer que pareil phénomène peut se produire dans des vaisseaux plus petits), on ne voit rien de semblable dans la cavité des séreuses où l'on peut constater la saillie, soit d'une tumeur primitive, soit des noyaux secondaires, à moins qu'une ulcération vienne à se produire. Mais ordinairement le néoplasme, quoique plus ou moins saillant, est parfaitement limité, au moins au début, et dans le cas peut-être le plus fréquent d'un cancer colloïde en nappe de l'estomac s'étendant au péritoine, la surface externe de l'organe affecté est plutôt unie. Or, dans tous ces cas on peut voir à la surface interne de la séreuse correspondante, la production d'un exsudât
fibrineux et liquide variable, comme dans tout autre altération pathologique atteignant la séreuse. Dès que celle-ci est le siège du moindre exsudât en un point, la partie du feuillet pariétal en contact avec elle présente les mômes exsudats, et l'altération s'étend aux parties voisines, et surtout aux parties déclives.
A ce moment, la portion saillante du néoplasme dans la séreuse; n'est pas désintégrée, n'est même pas entamée, il ne peut pas s'en détacher des cellules faisant partie de sa constitution, et l'on n'observe nulle part de nouveaux points de formation de la tumeur à la surface interne des feuillets de la séreuse, précédant les productions inflammatoires, comme cela devrait être, si la théorie des auteurs, avait quelque apparence de réalité.
Au contraire les premières manifestations de l'altération de la séreuse consistent partout à la fois dans la production des exsudats, analogues aux exsudats inflammatoires, coïncidant avec la dilatation des vaisseaux du tissu sous-séreux à ce niveau.
Mais les productions néoplasiques, comme celles d'origine tuberculeuse, ont de la tendance à se manifester, principalement sur des points localisés plus ou moins nombreux, probablement en rapport avec les lésions vasculaires initiales sur ces points. Ce n'est qu'au niveau des parties immobilisées et surtout des parties déclives que les néoproductions forment des plaques plus ou moins étendues et épaisse^, analogues à des productions inflammatoires.
Ensuite, ces altérations peuvent varier beaucoup, suivant la nature de la tumeur primitive, les conditions dans lesquelles les lésions secondaires se produisent et qui sont relatives à l'état général ou local du malade, surtout suivant leur production rapide ou lenle, la qualité des exsudats, le rapport qui existe entre les parties solides et liquides, etc.
C'est ainsi que, lorsqu'il s'agit de productions tout à fait ultimes, on peut ne trouver que de rares lésions caractéristiques au niveau de la sous-séreuse avec de simples exsudats fibrineux plus au moins étendus et disséminés sur la sf^reuse; le liquide étant séreux ou séro-hématique, exceptionnellement purulent, et dans tous les cas en quantité variable.
Mais lorsque les lésions se sont produites à une époque moins avancée de la maladie, alors que le sujet présentait de meilleures conditions de vitalité, on peut observer des néoformations irrégulièrement réparties sur la séreuse sous forme de nodules arrondis ou irréguliers, ordinairement assez limités, et qui peuvent même parfois être si petits et si nombreux qu'ils simulent la tuberculose
958 GÉNÉRALISATION DES TOIEURS
miliaire, au point d'avoir reçu le nom de carcinose mi/iaire.
Cette dernière affection se distingue ordinairement de la précédente, même à ToBil nu, par Tinégalité des nodules; car à côté de granulations absolument miliaires, on en trouve qui sont grosses comme des haricots ou des noisettes et même plus volumineuses, de forme variée. Il peut même arriver, lorsque les lésions pleurales ou péritonéales sont anciennes et accompagnées d'un exsudât liquide abondant, que les nodules soient aplatis au point de simuler un simple épaississement inflammatoire de la séreuse.
Dans tous les cas, Texamen histologique permet de reconnaître la nature du néoplasme. Mais, en même temps, il montre que les lésions, de quelque nature qu'elles soient, sont produites dans les mêmes conditions, qu'elles proviennent de l'exsudat, qu'elles sont formées par ses éléments liquides et cellulaires, soit dans la sous-
Fio. 238. — Nodules de généralisalion au péritoine dun cancer colloïde ae Vintestin^ avec prédominance des lésions dans le Ussu sous-péritonéalÀ
n.p., nodules pèriionéaiup. — n.i.p.^ néoproductioDS sons-péritonéales.
séreuse, soit à la surface de la séreuse où elles dominent ordinairement, et qu'en somme les néoproductions sont le fait du processus analogue aux processus inflammatoires, et qui est la continuation des phénomènes biologiques propres h la séreuse, dans ces conditions anormales.
La figure 238 montre de petits nodules péritonéaux provenant de la généralisation d'un cancer colloïde de Tintestin. Les néoproductions prédominent dans le tissu sous-péritonéal où l'on voit des cellules avec leur protoplasma colloïde, ne laissant aucun doute sur leur nature; pendant qu'à la surface du péritoine se trouvent des éléments plus petits, plus tassés et beaucoup moins caractéristiques, surtout sur les plus petits nodules. C'est au point que s'il ne s'agissait pas d'une néoproduction aussi caractéristique, on pourrait croire à de simples lésions inflammatoires. Mais il n'en est jamais ainsi pour les productions nodulaires des séreuses chez les cancéreux, quel que soit l'aspect sous lequel se présentent les nouvelles formations.
Il ne faut pas croire non plus que ce sont les néoproductions sous-périlonéales qui ont donné lieu à des nodules inflammatoires <lu péritoine, comme le plus petit nodule pourrait le faire croire : d'abord parce que ceux qui sont plus volumineux présentent aussi des cellules caractéristiques superficiellement situées, et ensuite parce quej'on observe fréquemment des nodules qui ont pour siège exclusif les néoproductions fournies à la surface de la séreuse. C'est ce que l'on peut voir sur la figure 239 qui se rapporte à un noyau de généralisation sur le péricarde, d'un cancer utérin. Les lésions sont tout à fait analogues à celles d'origine inflammatoire, mais il y a en plus des néoformations glandulaires superfi-
Fio. 239. — Noyau de généralisation sur le péricarde ayant pour otngine un cancer utérin.
m, faisceaux masculaires du cœur avec un peu de sclérose interstitielle. — p.«., péricarde sclérosé et épaissi. — n.p.«., néoproduclion péricardique scléreuse au sein de laquelle se trouvent des cavités glandulaires de nouvelle formation, e.g.n.
cielles et, par conséquent, qui ont été formées bien manifestement par les exsudais.
Ainsi, non seulement le processus dit inflammatoire n'est pas un phénomène réactionnel, mais ce sont les éléments même qui le caractérisent qui vont édifier et constituer les néoproductions anormales h la surface de la séreuse, comme dans le tissu sousséreux et dans les autres tissus.
On s'explique ainsi comment Taltération débutant sur un point de la séreuse viscérale atteint immédiatement le feuillet pariétal lorsqu'il se trouve en contact avec ce point, et de la même manière toutes les parties de la séreuse où l'exsudat va se répandre. Ce sera particulièrement dans les parties déclives, et même très rapidement sur toute l'étendue de la cavité, en raison de sa disposition qui ne permet pas l'écoulement au dehors des exsudats, comme sur la peau ou sur les muqueuses, où l'on peut constater aussi la propa-
gatioo des lésions par contact, mais seulement dans les points où il y a une imprégnation prolongée.
En effet, à ce niveau, les exsudais influent sur les productioDs normales, d'autant plus vite que Tépithélium offre moins de résistance, c'est-à-dire plus vite sur les muqueuses que sur la peau, et surtout sur les muqueuses à épithélium non stratifié, encore plus vite sur Tendothélium des séreuses, qui offre certainement le moins de résistance. C*est ainsi que la couche épithéliale doit être rapidement altérée et que les exsudais imprégnant les éléments sous-jacents du tissu, doivent engendrer la continuation des productions pathologiques dans le même sens que celui de la tumeur primitive, aussi bien que si les substances infectieuses parvenaieut à ce niveau par l'appareil circulatoire, comme nous avons cherché à l'expliquer précédemment.
Il est vrai que partout où Texsudat est répandu sur la séreuse, il n'y a pas de néoproductions de la tumeur. On ne les trouve, en effet, que sur des points disséminés, alors même que sur la plus gramle étendue des surfaces séreuses, on ne rencontre que des exsudais sans caractères particuliers. Mais il en est de même dans les cas de pleurésie tuberculeuse, et, comme nous avons eu l'occasion de le dire, ce n'est pas non plus une raison pour considérer cette inflammation comme une réaction consécutive à la production des nodules tuberculeux. Qu'il s'agisse de ces derniers ou de nodules néoplasiques, ils ne précèdent pas les autres productions dites inflammatoires qui, au contraire, marquent le début des productions, et aboutissent ensuite à la constitution des nodules sur des points déterminés, probablement en rapport avec les lésions initiales, tout comme les exsudais produits dans les tissus donnent lieu tout d'abord à des productions qualifiées d'inflammatoires, et aux dépens desquelles des néo productions s'édifienl non pas sur tous les points indistinctement, mais aussi sur des points disséminés irrégulièrement, constituant les phénomènes d'accroissement et d'extension des tumeurs primitives et secondaires.
Ainsi, sur les points d'extension des tumeurs, comme sur les foyers secondaires des ganglions et des divers organes, comme sur les séreuses, on trouve partout le même processus qui est dit inflammatoire, mais qui n'est pas réactionnel, et qui est bien primitif. 11 ne prépare pas non plus la production des néoformalions, mais constitue déjà la première période de formation, la phase initiale, à laquelle succèdent, soit des formations néopla-
siques spéciales, soit de la sclérose; car il n'est toujours qu'une déviation plus ou moins prononcée des phénomènes normaux de nutrition et de rénovation des éléments constituants des tissus affectés sous Tinfluence d'une hyperplasie plus ou moins considérable, aboutissant pour les tumeurs à des formations continues, excessives, de même nature que celle du tissu primitivement affecté. C'est probablement sous l'influence de la cause que nous ne connaissons pas encore et d'où relève ce processus particulier, à la fois très intense et cependant assez lent pour permettre l'édification des nouvelles productions anormales. Celles-ci continuent de s'accumule/, en subissant des modifications diverses suivant les conditions de nutrition et les circonstances physico-chimiques extrêmement variées dans lesquelles il est possible de les rencontrer.
Jusqu'ici il n'a été question que A'iine tumeur primitive et des formations secondaires disséminées dans les ganglions et dans les organes divers. C'est que la plupart des tumeurs se présentent d'abord sous la forme unique au niveau de leur tissu d'origine. Cependant, on peut aussi observer des tumeurs multiples d'emblée ou produites successivement, soit sur le môme tissu où elles sont par conséquent de même nature, soit sur des tissus différents et chacune de nature en rapport avec le tissu où elle a pris naissance. Dans les deux cas, il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, mais on peut aussi rencontrer des tumeurs malignes dans les mêmes conditions; ce qui contribue encore à montrer les rapports qui existent entre ces diverses productions.
A. Tumeurs multiples d^on même tissu.
Des tumeurs multiples se rencontrent assez fréquemment sui un même tissu à l'état de tumeurs tout à fait bénignes; car il ne semble pas qu'elles aient de la tendance à se généraliser. Elles continuent seulement à se développer et à se multiplier plus ou moins. Nous faisons allusion en ce moment aux lipomes et fibromes multiples, quelquefois très nombreux et petits, mais dont quelques-uns peuvent cependant acquérir un gros volume (plutôt toutefois quand ces tumeurs sont isolées), ainsi qu'aux productions épithélialcs simples ou cornées ou papillomateuses, qu'on trouve
96i GÉNÉRALISATION DES TUMEURS
souvent disséminées en grand nombre à la surface cutanée.
On peut également observer sur un même tissu des tumeurs multiples ayant des caractères de malignité très prononcés. Il en est ainsi pour les tumeurs qui atteignent primitivement les ganglions et s'étendent à toutes les productions lymphoïdes des divers organes, pour les névromes multiples et envahissants, pour certaines tumeurs des os qui se manifestent par des productions plus ou moins nombreuses, mais toujours sur des os, et enfin pour des tumeurs multiples plus rares, qui paraissent s'être développées simultanément ou h . peu d'intervalle sous forme de noyaux plus ou moins volumineux dans un même organe, commp le foie ou le poumon.
On a vu que ces derniers organes sont ceux où les noyaux de généralisation se rencontrent le plus communément et où les tumeurs primitives sont le plus rares. Encore, dans c^ dernier cas, les tumeurs restent uniques ou se multiplient dans Torgane primitivement affecté, et ordinairement sans se généraliser dans d'autres organes.
Lorsque les noyaux sont multiples, il peut arriver tout à fait exceptionnellement qu'ils soient tous peu volumineux ; mais le plus souvent l'un d'eux présente un gros volume, comme dans les cas où la tumeur est unique, et il existe dans le reste de l'organe des nodules que Ton peut rationnellement attribuer à la propagation de la tumeur primitive à travers le parenchyme, & moins que l'on préfère y voir des manifestations multiples des mêmes lésions primitives sur cet organe, sous l'influence de la même cause que l'on ne connaît pas.
Cette seconde interprétation, tout hypothétique qu'elle soit, est peut-être la meilleure pour le moment; car, outre que les tumeurs multiples sont parfois de volume h peu près égal et au même degré d'évolution (ce. qui ne permet pas de dire quelle tumeur aurait été le point de départ des autres), il semble difficile d'admettre la propagation de la plus grosse tumeur à d'autres points plus ou moins éloignés, autrement que par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Or, il serait bien étonnant que dans ces cas, il n'y eût pas d'autres manifestations secondaires dans divers organes.
Et du reste, celte dernière hypothèse ne serait pas applicable aux tumeurs rencontrées sur les os et sur les nerfs qui sont plus ou moins éloignés, ni même sur les ganglions de toutes les régions et sur les divers organes où se trouve du tissu lymphoïde, qui ne sont pas en relation directe avec la tumeur la plus importante. On ne
peut donc, pour le moment, attribuer ces tumeurs multiples qu'à une cause qui, au lieu de porter son action sur un point d'un tissu déterminé, se répartit sur divers points.
Il n'y aurait rien de plus rationnel s'il ne s'agissait que d'un organe déterminé comme le foie ou le poumon, où des agents infectieux peuvent aussi donner lieu à une lésion unique et le plus souvent à des lésions multiples. Mais il est plus difficile d'expliquer la détermination des lésions toujours sur le même tissu répandu sur les divers points de l'économie. Les agents nocifs n'ont pas pu être en rapport avec ce seul tissu, et cependant c'est le seul qui soit affecté ; d'où la conclusion qu'ils devaient avoir une action spéciale pour ce tissu, et qu'il y a vraisemblablement des causes diverses ou des agents de nature différente, qui ont une action particulière dans la détermination des tumeurs sur les divers tissus pour des raisons qui restent aussi à découvrir.
Il y a encore quelques remarques à faire au sujet de ces tumeurs multiples sur un même tissu.
Les os cumulent toutes les formes de production de tumeurs. Ils sont fréquemment le siège de tumeurs primitives qui se généralisent %ux divers organes, mais non aux ganglions; et on y trouve souvent des noyaux secondaires pouvant provenir de la plupart des tumeurs des divers organes. Enfin, ils peuvent être le siège exclusif de tumeurs multiples; mais dans ce cas (tout au moins dans ceux que nous avons pu observer), il y avait une ou plusieurs tumeurs du crâne qui paraissaient avoir marqué le début des productions. 11 existait en même temps des tumeurs multiples de la colonne vertébrale et du bassin, dont quelques-unes avaient pris plus d'extension, probablement en raison des conditions plus favorables à leur développement dans ces régions. C'est dire que la plus grosse tumeur ne devra pas toujours être considérée comme la première formée, et que les tumeurs des os du crâne semblent plus disposées h se multiplier sur les os qu'à se généraliser dans les autres tissus pour des raisons qui sont encore à déterminer. Peut-être en est-il de même des tumeurs ayant débuté sur le bassin et sur la colonne vertébrale? Du reste, quand ces trois parties sont atteintes, il est parfois difficile de dire exactement quel a été le point de départ des néoproductions.
Les tumeurs du tissu nerveux central désignées sous le nom de névromes ganglionnaires ou médullaires, ou encore, par Virchow, sous celui de gliomes, qui se présentent ordinairement à l'état unique, peuvent encore être observées à l'état de tumeurs multiples
sur les diverses parties de rencéphale, ainsi qu'au niveau de la moelle.
Par contre, les tumeurs des nerfs, décrites sous le nom de névromes fascicules, sont toujours multiples et le plus souvent d'aspect plexiforme. Quoiqu'elles soient ordinairement bénignes, comme la plupart des tumeurs multiples, elles peuvent exceptionnellement devenir malignes, en se multipliant sur d'autres nerfs voisins ou éloignés et jusque dans les viscères, comme nous avons eu l'occasion de l'observer dans un cas précédemment relaté. (Y. p. 834.) Nous avons aussi indiqué les raisons qui nous ont fait admettre la multiplication de toutes les tumeurs secondaires sur le même tissu d origine.
On peut constater des phénomènes analogues dans les productions désignées sous le nom de lymphadénie et de lymphosarcome. Les lésions qui consistent surtout dans une hyperplasie excessive plus ou moins anormale des éléments du tissu adénoïde, commencent à devenir apparentes au niveau d'un groupe de ganglions. Elles continuent à se manifester sur des ganglions plus ou moins éloignés, dans certains cas jusqu'à ce que, non seulement tous les ganglions soient pris, mais encore que tous les éléments du tissu adénoïde contenu dans l'organisme soient le siège des mêmes productions anormales, ordinairement dans une proportion en rapport, sur chaque point, avec la quantité de substance adénoïde normale. Toutefois les premiers ganglions tuméfiés peuvent arriver à prendre un volume tout h fait exceptionnel.
On admet qu'il existe ou non, dans ces cas, de la leucocythémie. Il serait peut-être plus juste de dire qu'il y a constamment une ieucocytose plus ou moins prononcée n'atteignant jamais les degrés extrêmes de la leucocythémie liénale.
En tout cas, la lymphadénie est une affection qui confine à la fois aux maladies infectieuses et aux tumeurs. On peut rencontrer, en effet, à Tétat aigu et à l'état chronique surtout, des productions anormales exagérées du tissu lymphoïde en général, ^^^ l'influence d'infections diverses dont la plus connue est la tuberculose. Il est souvent très difficile de distinguer si l'on a affaire à des productions de ce genre ou à de véritables tumeurs, tellement l'analogie est grande entre ces productions.
Toutefois, lorsque les néoproductions atteignent très rapidement les ganglions, les tissus lymphoïdes des organes, et même parfois les viscères considérés comme ne renfermant pas ce tissu à Tctat normal ,*^n dit qu'il s'agit d'un lymphosarcome dont les mani-
festations multiples se comportent comme celles de véritables tumeurs, en suivant une marche graduellement progressive.
Il n'y a pas de limite absolue entre ce qu'on désigne sous les noms de lymphadénie et de lymphosarcome. Il semble que c'est plutôt une question d'intensité et de rapidité au sujet de la production des éléments anormaux dans les cas, bien entendu, où il n'y a pas de fièvre et où la cause est restée inconnue. Dans les deux cas il est remarquable de voir comment le tissu adénoïde est atteint dans sa généralité.
B. Tumeurs multiples sur des organes différents.
On rencontre enfin des tumeurs multiples développées simultanément ou successivement sur des oi^anes divers et qui sont de nature différente, chacune en rapport avec le trouble produit au niveau de son tissu d'origine. C'est le cas le plus fréquent pour les tumeurs bénignes et le plus rare pour les tumeurs malignes^ si l'on est en garde contre les causes d'erreur provenant d'une métastase possible dans des organes où la tumeur peut présenter des caractères rendant son assimilation avec la tumeur primitive plus ou moins douteuse.
Depuis que l'attention est attirée sur ces derniers faits, ils paraissent moins rares, ainsi que le prouvent les observations publiées depuis quelques années, et il y a tout lieu de croire que maintenant ils le seront bien moins à l'avenir. Comme un certain nombre au moins semblent indubitables, ils complètent l'analogie que nous avons partout constatée entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes.
En tout cas, qu'il s'agisse de tumeurs uniques ou multiples, il n'y a jamais^ en dehors des métastases^ de productions hétérotO" piques : toute tumeur primitive unique ou multiple^ étant toujours de même nature que le tissu qui lui a donné naissance^ c'est-à-dire étant constituée par une déviation des productions du tissu d'origine pour chaque tumeur. Cela peut être plus ou moins difficile à constater pour les tumeurs atypiques ; mais c'est ordinairement l'évidence pour les tumeurs typiques. MM. Devic et L. Gallavardin ont même eu l'occasion d'observer à la fois un cancer du pylore et du rectum où chaque tumeur présentait les caractères de son tissu d'origine.
Nous avons dit précédemment que la production des tumeurs multiples sur un même tissu, et par conséquent de même nature,
semble prouver l'action spéciale de Tagent nocif inconnu sur ce tissu. On ne peut cependant pas en induire que des tumeurs multiples primitives sur divers tissus, et par conséquent de nature diverse en rapport avec ces tissus, doivent ressortir à des causes multiples. Il est seulement possible qu'il en soit ainsi. Mais il se peut également et il est plus probable que la même cause agissant simultanément sur des tissus différents donne lieu à la fois ou successivement à des productions en rapport avec la nature de chaque organe affecté, d'après la loi générale qui régit toutes-les productions pathologiques. En effet l'oi^anisme n'est ordinairement affecté que par une seule cause nocive à la fois et Ton comprend que, dans ce cas, elle puisse donner lieu à une déviation des productions normales au niveau des divers tissus, qu'alors les modifications produites résultent des conditions particulières dans lesquelles leur développement a lieu et que nous avons cherché à expliquer autant que nos connaissances actuelles nous le permettent.
C'est ainsi qu'on rencontre fréquemment sur le même sujet des myomes utérins et un goitre, ou encore l'une ou l'autre de ces tumeurs ou même les deux à la fois avec des papi Homes cutanés ou un polype muqueux ou un adénome d'autres organes, etc.
La présence d'une ou plusieurs tumeurs bénignes doit faire redouter la production d'une tumeur maligne. Depuis longtemps on a, en effet, remarqué chez les malades porteur de ces tumeurs la fréquence d'une tumeur maligne qui, comme nous l'avons vu, peut avoir pour point de départ une tumeur bénigne, mais qui, le plus souvent, se développe sur un autre organe et se trouve par conséquent de toute autre nature.
Il est bien certain que toutes les personnes qui ont un goitre, des myomes, des papillomes cutanés, etc., n'auront pas une tumeur maligne ayant pour point de départ l'une de ces tumeurs, ou se développant sur un autre organe ; mais elles seront beaucoup plus disposées à cette affection que celles qui n'ont aucune tumeur bénigne. Pour savoir exactement dans quelle proportion les premières sont exposées aux tumeurs malignes, il faudrait une statistique portant sur des personnes observées souvent pendant un grand nombre d'années, jusqu'à l'époque de leur mort, en faisant la part de celles qui auraient succombé à des maladies aiguës intercurrentes.
En tout cas, cette coexistence de tumeurs bénignes avec une tumeur maligne est assez bien établie pour que leur présence dans
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un cas douteux fasse pencher le diagnostic plutôt pour une tumeur maligne que pour toute autre affection, et notamment que pour la tuberculose, lorsqu'elle est en antagonisme avec les troubles circulatoires auxquels certaines de ces productions donnent lieu. Nous faisons allusion ici aux goitres et aux myomes volumineux ; car nous avons vu que la tuberculose a aussi de la tendance à engendrer des néoproductions typiques analogues à celles des tumeurs.
Nous avons dit précédemment qu'une tumeur bénigne était parfois le point de départ d'une tumeur maligne, et que le fait était beaucoup plus rare pour les tumeurs multiples d'un même tissu. Nous ajouterons qu'il l'est encore moins pour Tune des tumeurs multiples portant sur des tissus différents; car il est beaucoup plus commun d'observer une tumeur maligne d'une autre nature que celle des tumeurs bénignes antérieures, quels que soient les organes au niveau desquels elles se trouvent.
Nous avons cherché à prouver comment une tumeur bénigne typique devenue atypique en se généralisant n'avait pas changé de nature. 11 en est de même aussi pour les tumeurs multiples de même nature qui se généralisent, comme nous l'avons montré pour les névromes. Et quand, de plusieurs tumeurs bénignes, l'une se généralise, les productions secondaires, quel que soit leur nombre, ne présentent que les caractères métatypiques ou atypiques de celle qui en a été le point de départ, quoique ce soit peut-être la même cause qui ait déterminé les premières productions.
En tout cas, lorsque le processus est augmenté et accéléré au niveau d'une tumeur, c'est lui seul qui entre définitivement en scène, et jamais on n'observe simultanément des phénomènes analogues sur une autre tumeur bénigne concomitante.
Peut-être encore est-ce la même cause qui intervient d'une manière plus intense dans les cas d'une tumeur maligne se produisant indépendamment des tumeurs bénignes préexistantes? Mais toutes ces questions ne pourront être résolues que par la connaissance des causes déterminantes des tumeurs.
11 n'est pas moins vrai que dès à présont on peut déduire des faits observés, cette conclusion que, de même qu'une manifestation tuberculeuse est une prédisposition à de nouvelles lésions tuberculeuses, une tumeur bénigne indique aussi une prédisposition à la production d'une tumeur maligne.
En continuant la comparaison, on pourrait presque dire que les tumeurs bénignes sont aux tumeurs malignes, ce que sont les
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manifestations scrofuleuses aux lésions tuberculeuses. En effet, indépendamment de la prédisposition qui résulte des premières lésions dans Fun et Tautre cas, on remarquera que dans les deux cas également, une fois que les dernières lésions sont définitivement établies, on ne Toit plus de nouvelles manifestations des premières. Ainsi, de même qu'on n'observera pas de manifestations dites scrofuleuses au cours d'une tuberculose bien manifestement en évolution, on ne verra pas non plus se produire une tumeur bénigne chez un malade porteur d'une tumeur maligne.
