CHAPITRE IX

S'il est une maladie dont les lésions devraient être le mieux connues, c'est bien la tuberculose. Depuis les travaux de Bayle et de Laënnec, elle n'a jamais cessé d'être Tobjet d'observations et de recherches de plus en plus fructueuses, qui ont d'abord fait connaître toutes ses manifestations possibles dans les divers organes. Elle a été encore bien mieux étudiée de nos jours sous toutes ses faces, depuis que Yillemin, en 1865, a fait la démonstration de son caractère contagieux, et que Koch, en 1882, a mis en évidence le bacille qui peut être considéré comme la cause de production et de transmission des lésions. Cependant les publications les plus récentes montrent qu'on discute encore au sujet des productions tuberculeuses, et que, par conséquent, on n'est pas exactement fixé sur leur nature et leur constitution. Bien plus, il semble même qu'on soit toujours à la recherche des lésions caractéristiques de l'affection.

Nous n'essayerons pas de refaire l'historique de cette question, car en y consacrant un volume, nous risquerions encore d*ôtre incomplet. Du reste les traités classiques donnent des indications suffisantes pour arriver au point en litige concernant le mode de production et de constitution des lésions tuberculeuses.

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES

Depuis que les travaux de Langhans, de Kôster, de Schiippel, ont fait connaître d'une manière précise les éléments qui entrent dans la constitution des tubercules, on a abandonné Topinion de Virchow qui faisait provenir ces éléments des cellules fixes du tissu conjonctif, pour les rapporter à des éléments lymphatiques, puis à des cellules migratrices. On a ensuite admis avec Koch que ces cellules transportent les bacilles dans les organes, où, sous TinHuence de ces agents, elles se transformeraient en cellules épi-

thélioïdes, constituant les follicules ou nodules tuberculeux. M. Metchnikoff et son élève M. Borrel ont ensuite fait intervenir les diverses variétés de leucocytes pour lutter contre les bacilles, les englober, les digérer, etc. Mais bientôt Baumgarten est venu soutenir que les éléments du tubercule ne proviennent pas des cellules migratrices et qu'elles sont formées uniquement par la prolifération karyokinétique des cellules fixes des tissus où se développent les tubercules.

Depuis lors les auteurs sont partagés entre ces deux opinions de la formation des tubercules par des cellules migratrices ou par les cellules propres des tissus ; et beaucoup font intervenir à la la fois le concours de ces deux processus. Dans ce dernier cas, les uns admettent la formation des cellules épithélioïdes aux dépens des cellules fixes, pendant que la zone embryonnaire proviendrait des cellules migratrices ; les autres n'attribuent toutes les néoformations qu'aux cellules fixes se divisant par karyokinèse, tandis que les cellules migratrices ne joueraient qu'un rôle mal déterminé et consistant surtout dans leur destruction. Les uns et les autres se réclament cependant d'expériences faites dans les meilleures conditions, puisqu'ils ont examiné les tubercules à tous les degrés de production après leur avoir donné naissance par des injections dans les veines de cultures de bacilles.

C'est ainsi que Baumgarten a toujours vu les tubercules se former par la division indirecte des cellules propres des tissus, tandis que M. Yersin n'a jamais pu constater leur division, ni même leur dégénérescence, contrairement à l'opinion soutenue par Kockel qui, opérant sur le foie par l'injection de cultures tuberculeuses dans la veine porte, a trouvé dans les extrémités terminales des vaisseaux, des thrombus contenant des bacilles, avec une nécrose des cellules hépatiques dans les parties correspondantes. Au neuvième jour commenceraient à apparaître les tubercules miliaires formés exclusivement par la prolifération des cellules endolhéliales et des cellules conjonctives ; les cellules hépatiques et les leucocytes n'intervenant probablement pas dans l'histogenèse du tissu tuberculeux.

Ainsi l'expérimentation qui paraissait si favorable pour élucider cette question de l'histogenèse des produits tuberculeux n'a donné que des résultats contradictoires, ou tout au moins incei^tains, qui remettent toujours en question non plus l'origine, mais la nature des productions. C'est que l'expérimentation ne permet pas de suivre les éléments anatomiques dans la constitution des tuber-

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION' DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 493

cules, même en sacrifiant de jour en jour des animaux inoculés en même temps; car l'observation ne peut toujours porter que sur des animaux privés de vie et différents. Il en résulte que l'interprétation joue un très grand rôle dans la constatation des phénomènes et jusque dans l'existence ou non de la mitose des cellules propres, comme du reste dans tous les états pathologiques oii cette question se présente toujours et se trouve partout contestable, ainsi qu'il résulte de nos recherches.

11 y a cependant certains faits importants à retenir de ces expériences sur lesquels nous aurons h revenir. C'est d'abord la formation d'un thrombus dans les vaisseaux où s'engagent les bacilles et parfois consécutivement des phénomènes de dégénérescence des cellules propres de la région, puis, au bout d'une semaine ou moins, la formation des tubercules avec la production de jeunes éléments dont la nature varie suivant les auteurs; mais où Ton voit intervenir à la fois des modifications dans les cellules propres des divers tissus et la production de cellules migratrices.

L'observation des sujets qui ont succombé à la tuberculose miliaire donne des indications équivalentes, et qui sont particulièrement profitables, en raison de la variété des lésions que l'on peut observer dans le même cas sur les divers organes et sur de nombreux sujets de tout âge, dans les circonstances variées ou la maladie s'est présentée et a évolué.

Après avoir examiné un grand nombre de lésions tuberculeuses dans les conditions les plus variées, nous sommes arrivé à la conclusion suivante, présentée au Congrès de Berlin en 1890 : <( L'examen comparatif des tubercules développés simultanément dans la plupart des organes, démontre qu'il existe des différences notables entre les éléments constitutifs des follicules sur les divers organes, et que ces différences proviennent des rapports de parenté qui se révèlent manifestement entre les cellules épithélioïdes et les éléments propres de chaque organe. » En même temps, nous avons montré les dessins qui se rapportaient aux préparations des tubercules développés dans les divers organes d'un même malade et où ces phénomènes étaient très manifestes.

Nous avons cherché aussi h prouver que les nodules tuberculeux proviennent de cellules diapédésées répandues sous forme de tourbillons, dont les cellules du centre étaient plus ou moins immobilisées, tandis que celles de la périphérie devaient être encore en mouvement. « L'immobilisation des cellules, disions nous, parait être une condition qui détermine leur évolution d'une manière

494 TLBERCLUïSE

analogue à celle des cellules épithélîales arrivées au point où, à Tétai normal, elles sont immobilisées à la surface d'un organe. Et ainsi s explique Taspect épithélioîde que prennent les cellules avec des caractères qui se rapprochent plus ou moins de ceux offerts par les cellules épithëliales de Torgane affecté. »

Nous étions ainsi arrivé par Tobservation des faits à constater que les tubercules étaient, en somme, constitués par des éléments épithéliaux de même nature que ceux de Torgane qui en sont le siège, en cherchant à expliquer Taspect analogue des cellules par le môme mécanisme, et en même temps leur non-similitude et leurs aspects variés dans les divers organes, par suite des conditions différentes et variables dans lesquelles se trouvent les cellules des nodules tuberculeux.

En continuant nos études sur les lésions de la tuberculose c: mparativement avec celles des autres affections, nous n'avons pas tardé à nous apercevoir que beaucoup de lésions inflammatoires, surtout à marche lente, donnent lieu très manifestement à des productions analogues aux tissus qui en sont le siège;. d'où la conclusion que si cela était démontré pour des lésions produites sur des organes divers par des causes différentes, il devait en être de même pour les inflammations aiguës qui offrent toutes les transitions intermédiaires avec les inflammations subaiguës et chroniques. C'est ce qui nous a paru bientôt évident à la suite de nos observations faites dans ce sens. Enfin, nous avons vu qu'il en était de même des tumeurs. Et nous sommes ainsi arrivé à conclure, d'abord que toute lésion primitive des tissus réside dans une altération des éléments de ce tissu, et que les néoproductions sont constituées par dos éléments de même nature que ceux du tissu affecté, parfois avec une disposition analogue, d'autres fois avec un aspect plus ou moins atypique, suivant la qualité de l'agent nocif, et les conditions excessivement variées dans lesquelles les lésions peuvent se présenter.

De là à conclure que toutes les productions pathologiques n'élaient que la continuation des productions normales plus ou moins modifiées, il n'y avait qu'un pas que nous devions naturellement franchir. C'est dans celte direction que, depuis lors, nous avons poursuivi nos recherches en les faisant porter sur les préparations les plus variées. Nous avons eu chaque jour, graduellement la démonstration que nous sommes entré dans la bonne voie, et même que c'est la seule voie vraiment scientifique conforme à la biologie, si souvent proclamée et toujours abandonnée.

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 405

C'est ainsi que nos premières recherches sur la constitution des tubercules miliaires ont été le point de départ de celles qui se rapportent à tous les états pathologiques, où nous avons toujours trouvé la continuation de l'évolution de l'organisme seulement plus ou moins troublé à la fois dans son état statique et dans son fonctionnement. Si elles ont peu attiré l'attention, au point même do n'être pas signalées par les auteurs considérés comme les mieux documentés (parce qu'ils n'ont pas manqué de consigner les hypothèses les plus invraisemblables auxquelles l'histogenèse du tubercule adonné lieu), c'est, sans doute, qu'elles n'ont pas paru assez extraordinaires, et que le merveilleux, a plus de succès. Mais du moment où il s'agit d'une conception générale applicable à l'histogenèse de toutes les altérations pathogéniques, nous espérons qu'on n'hésitera pas à y faire entrer les productions tuberculeuses, d'autant qu'elles sont particulièrement propices h la démonstration des idées que nous soutenons. L'examen des préparations se rapportant aux lésions tuberculeuses développées dans les divers organes sur des tissus différents, ne nous paraît laisser aucun doute sur la réalité des faits que nous avançons.

Et d'abord, si l'on considère, comme nous l'avons fait précédemment, seulement les nodules tuberculeux développés sur un même sujet dans plusieurs organes, on est frappé de l'aspect variable qu'ils présentent dans chacun d'eux, quoiqu'ils soient constitués par les mêmes éléments essentiels. C'est ainsi que les plus petits présentent un centre de cellules épithélioïdcs avec une ou plusieurs cellules géantes et une zone périphérique de jeunes cellules ; tandis que ceux qui sont tant soit peu plus volumineux, ceux, en somme, qu'on rencontre le plus fréquemment, ont un centre en dégénérescence caséeuse, près duquel se trouvent ou non un ou plusieurs amas de cellules épithélioïdes avec ou sans cellules géantes appréciables, mais toujours avec une zone périphérique de jeunes cellules qui ont de la tendance à produire une sclérose plus, ou moins accusée.

Il existe, comme nous l'avons indiqué, une transition insensible entre les éléments jeunes de cette zone périphérique et ceux qui constituent les cellules épithélioïdes. Cependant, tandis que les premiers n'ont pas de caractères bien déterminés dans les divers organes, on peut constater que les seconds se spécialisent dans chaque tissu au fur et à mesure de leur développement cellulaire. Leurs noyaux sont bien toujours semblables h ceux de la zone périphérique, mais leur protoplasma se caractérise en

prenant un aspect analogue à celui des cellules propres du tissu affecté; tous les éléments normaux et pathologiques d*un même tissu ayant alors un air de famille, qui diffère plus ou moins de celui des autres tissus.

Quelques exemples de nodules tuberculeux considérés sur des organes différents dans des conditions favorables mettent bien en évidence Tanalogie des cellules épithélioïdes avec celles des éléments propres du tissu d'origine dans chaque cas.

Lorsqu'on examine certaines préparations de tuberculose de la

Fio. in. — Module tuberculeux de la langue près de son revêtement épUhélial.

cm., corps muqueux do Malpiphi. — c.y.. cellule pt^anle. — ce., cellules épithélioïdes qui offrent la plus grande analogie avec celles du corps muqueux près duquel elles se trouvent.

peau et surtout d'une muqueuse k épithélium malpighien, comme celle de la langue (fig. 117), on est frappé de Tanalogie que présentent les noyaux et le protoplasma des cellules épithélioïdes et géantes avec les mêmes éléments des cellules épithéliales voisines. Ces dernières sont simultanément en état d'hyperplasie, comme le prouve Taugraentation d'épaisseur de la couche épithéliale auprès de laquelle sont aussi accumulées un plus grand nombre de jeunes cellules conjonctives. Dans ce cas, c'est tout près des cellules épithéliales qu'on voit les cellules épithélioïdes assez volumineuses pour offrir un type bien net de cette analogie.

HISTOGEXKSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 497

Mais, h mesure qu'on s'éloigne de la couche de Malpighi et qu'on examine des follicules situés entre les fibres musculaires, on trouve les cellules épithélioïdes moins volumineuses et les noyaux plus petits, beaucoup plus analogues aux jeunes cellules qui entourent les follicules et sont répandues entre les fibres musculaires.

Cette différence dans Tétat des cellules épithélioïdes de nodules tuberculeux cependant produits sous TinHuence de la 'même cause, dans le môme organe, ne peut tenir qu'au développement différent des nouvelles cellules en rapport avec les conditions différentes du milieu où elles se trouvent. En effet, c'est d'une part près de l'épit hélium au niveau des cellules qui vont habituellement se transformer en cellules épithéliales et qui dès lors sont tout à fait aptes à des formations analogues, mais non identiques, puisque la structure du tissu en ce point n'est pas semblable. C'est d'autre part au s(Mn du tissu intermusculaire où n'existent que de petits éléments et où naturellement les nouvelles productions ne peuvent être différentes.

En général, dans tous les tissus, les cellules épithélioïdes des tubercules offrent un aspect qui est ordinairement en harmonie avec les néoproductions avoisinantes. Et même près de l'épithélium, si les productions abondent sous la forme de petites cellules accumulées en grand nombre, comme souvent dans le lupus, les nodules tuberculeux sont alors très petits et pour ainsi dire constitués par un amas très dense de jeunes cellules sur lesquelles on trouve à peine la trace de leur protoplasma. Bien plus, si cette accumulation de cellules a déterminé des troubles profonds de la circulation, il peut se faire que les cellules aient un aspect trouble qui les rende encore moins distinctes. Et dans ces cas il y a aussi des phénomènes de caséification plus accusés et d'ulcération qui indiquent un état de la circulation bien différent de celui où les productions sont plutôt exubérantes.

Ainsi on se rend parfaitement compte de l'aspect variable que peuvent présenter les nodules tuberculeux sur la peau, sur une muqueuse, et, nous pouvons ajouter, dans les différents tissus, sur tous les organes. 11 suffit en effet qu'au lieu de leur production, on ait constaté l'analogie des cellules épithélioïdes avec celles du tissu normal ou modifié par l'inflammation, dans des conditions favorables, pour qu'on ne puisse interpréter autrement les autres cas dont les modifications sont en rapport avec des circonstances plus ou moins appréciables. Et l'on doit en déduire que les productions tuberculeuses relèvent, comme toutes les productions

IOh TlBtH<:LLo>E

palholo{4iqii<'>, de la eoiiliniiatiun de< phénomènes normaux et quelles re'->ortissenl aux lois biologiques sur lesquelles nous avons précédemment insisté. Naturellement les mêmes réflexions sont applicabi*"- aux tubercules de tous les organes.

On rencontre assez souvent dans le foie des follicules tuberculeux (lig. 118), dont les caractères des cellules épithélioïdes se rapprochent très manifestement de ceux des cellules trabéculaires voisines par Taspect que présentent de part et d'autre le protoplasma a>sez abondant et les noyaux. C'est surtout dans les cas

Fio. MH. — Nodule lubevculeux du foie où les cellules épithéliaides offrent une grande analogie avec celles des Irahécules.

c.rj.. c(«llul«' tr<'niile. — ce, ccllulos (*pith(^Iioïd(*s. — z.p., zone périphérique do pcUtes cellules. —

£./i., Irabécules hépatiques.

OÙ ces productions ont lieu au niveau des petits espaces portes en empiétant sur les trabécules, et où il s'agit de productions plutôt discrètes, paraissant édifiées lentement et avec une vascularisation augmentée à la périphérie. Car, d'autres fois, surtout lorsque les follicules sont très petits et les productions cellulaires abondantes^ les cellules épithélioïdes sont peu développées et il n'y a de bien manifeste que la similitude des noyaux. Il arrive aussi bien souvent qu(î les nodules sont plus volumineux et plus nombreux, mais que tous les éléments restent peu développés ou ont un aspect plus ou moins flou en raison de l'état de la circulation à ce niveau.

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TLBERCLLEUSES 499

Dans ces différents cas encore, les nouvelles productions ne sont ni identiques, ni différentes : elles sont et ne peuvent ùtre que plus ou moins analogues.

En effet, les cellules épithélioïdes, qui ont avec celles des trabécules voisines un air de famille permettant de les considérer comme de môme nature, s'en distinguent cependant en ce qu'elles ne prennent jamais la disposition trabéculaire. C'est que dans l'inflammation du foie, ainsi que nous l'avons indiqué précédemment il ne saurait y avoir une production de nouvelles trabécules nécessitant une structure compliquée, alors que le réseau vasculaire a été bouleversé; la modification de structure ne permettiint pas la reconstitution du tissu, suivant la loi générale qui régit les néoproductions et sur laquelle nous avons particulièrement appelé l'attention.

S'il arrive bien plus souvent dans le foie, comme partout ailleurs que les cellules épithélioïdes n'offrent pas une analogie appréciable avec les cellules hépatiques, cela tient comme nous venons de le dire, à des particularités secondaires qui ne sauraient rien changer à la nature des éléments, puisqu'elles dépendent seulement de circonstances variables et surtout de l'état de la circulation.

Il arrive assez souvent que les cellules épithélioïdes des tubercules du rein offrent plus ou moins d'anah)gie avec celles des tubuli. Mais tantôt le protoplasma cellulaire est trouble et mal limité, probablement parce qu'il a subi rapidement une altération dégénérative, comme du reste Tépithélium des tubuli à ce niveau, et tantôt les cellules épithélioïdes ressemblent absolument aux cellules bien distinctes sur les tubes voisins où elles ont manifestement été renouvelées sous l'influence du processus inflammatoire donnant lieu à des productions nouvelles h la fois extra et intratubulaires. C'est au point que, dans ce cas, certaines cellules géantes à noyaux périphériques en couronne présentent plus ou moins d'analogie, soit avec ces tubuli, comme on peut le voir sur la figure H9, soit avec les vaisseaux dont les cellules endothéliales ont aussi été renouvelées; toutes les cellules du tissu étant de nouvelle production et analogues. C'est, du reste, ce qui a fait supposer à quelques auteurs que les cellules géantes pouvaient appartenir à des tubes glandulaires ou à des vaisseaux, dont elles se distinguent toujours, en réalité, par leur constitution tout h fait différente sur laquelle nous allons bientôt revenir.

C'est précisément dans les cas où l'inflammation, procédant p ro-

500 TLBEHCLLOSE

babloiiient lenlcMiienl et copendanl avec assez d'inlensilé, a grailuelleinenl modilié les éléments propres restés en place dans les lisNiis où ils ont été manifolemenl renouvelés, que les éléments des formations épithélioides, naturellement récentes, ont le plus d'analogie avec ces éléments, comme on peut s'en rendre compte sur ce nodule tuberculeux du rein.

Ce phénomène est encore plus évident lorsqu'on le considère sur la figure 120 se rapportant à un nodule tuberculeux de lépididvme

FiG. H9. — Sodule tuberculeux du rein.

c.q., cellule péante. — ce.., cellules épilhc'lioïdes d'aspect analogue à celui des cellules épilliéiiales des lubuli. — h.c. hyperplasie cellulaire périphérique. — A'.c'., hyperplasie cellulaire en amas. — t, lubuli. — c.f.d., cellules épilhéliales desquanu'es dans un tube dont la coupe transversale pourrait être pri^e pour une cellule géante, mais seulement à un faible grossissement.

qui se trouve à proximité des tubes glandulaires dont les cellules sont complètement modifiées, se présentant sous Taspcct de cellules cylindriques courtes et minces à protoplasma fortement teinté en jaune par le picrocarmin, tandis que les noyaux allongés sont vivement colorés eu rouge, et qu'il existe à la périphérie de CCS tubes de nombreuses cellules rondes ou fusiformes également bien colorées. Or, des cellules analogues se trouvent à la périphérie du follicule tuberculeux, tandis que le protoplasma des cellules épithélioïdes et de la cellule géante offrent le même

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES IJ-ISIONS TLBERCXLEUSES oOl

aspoct finement granulenx et jaune intense des cellules glandulaires, et que les noyaux fortement colorés par le carmin sont plutôt allongés, surtout au niveau de la cellule géante où ils sont à peu près semblables à ceux des cellules qui tapissent les tubes voisins.

Il en est de môme, h plus forte raison, lorsque les follicules tuberculeux se trouvent au sein de néo-productions exubérantes, comme on peut le voir sur la ligure 121 se rapportant à une salpingite tuberculeuse sur une portion qui avait été prise, à l'œil nu,

st.

Fio. 120. — Nodule tuberculeux de Vépididijme.

n.i., nodule tuberculeux avec une cellule gc^anlo au centre. — h.c, hyporplosio cellulaire abondante pt^riphërique. — st.s.^ stroma scléreux par liyperplasio cellulaire ^M'-néralisée. — t.gl., tubes plandulaires modifiés.

pour une néo-membrane péritonitique au voisinage de la trompe enflammée. Or, toutes ces parties se présentent avec ces productions inllammaloires typiques, manifestement de nouvelle formation, et où les éléments des follicules tuberculeux, toujours situés dans le tissu conjonctif, mais très près des nouvelles productions épithéliales, offrent avec elles la plus grande analogie, d'autant qu'il s'agit partout de formations nouvelles et à peu près simultanément édifiées par des éléments incoutestablement de même nature. Le point de la préparaticm qui est reproduit montre un nodule tuberculeux tout à fait récent situé dans un foliole volu-

mineiix dont lous les éléments, y compris ceux des tubercules sont constitués par les mômes noyaux et le môme protoplasma. Les productions sont d'autant plus exubérantes que le tissu est, comme on peut le voir, richement vascularisé.

Les^dessins au crayon rendent toujours imparfaitement l'impression que donne l'examen attentif et répété des préparations dont les éléments colorés facilitent les comparaisons. Et encore, même avec des dessins coloriés, on arrive rarement à avoir une im|)ression parfaite. Cependant, nous avons fait reproduire (fig. 122) une

Fio. 121. — Salpingile tuberculeuse avec petit nodule tuberculeux dans un foliole exubérant.

f.e., foliole exubérant avoc hyperplasie cellulairo el épilhëlium cylindriqne à la périphérie. — f.c.g., foliole avec cellule géante el cellules épithélioïdes analogues aux cellules de revi^loment du foliole. — s. t., slroma avec hyperplasie cellulaire abondante el de nombreux vaisseaux.

préparation se rapportant h une tuberculose de la muqueuse utérine, colorée par le picrocarmin, parce qu'elle montre assez bien l'analogie des cellules épithélioïdes et géantes avec les éléments épithéliaux qui tapissent les nouvelles cavités glandulaires. Cellesci sont produites avec une grande exubérance dans un stroma cellulaire abondant, dont les éléments offrent, d'autre part, assez d'analogie avec les précédents, pour montrer qu'ils sont tous de même nature et que ce sont ces éléments conjonctifs qui, par leur développement, donnent lieu à la fois aux éléments épithéliaux et

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES rm

outre il est évident que les éléments constituant ces tubercules sont bien différents de ceux qui forment des tubercules dans d'autres organes.

Déjà, à un faible grossissement, on voit que les cellules épithélioïdes et géantes ont une coloration jaunâtre analogue à celle des cellules épithéliales, de plus, que les noyaux de ces diverses cellules et des éléments du stroma offrent tous une teinte rouge analogue, mais avec une forme tant soit peu variable suivant leur situation dans les divers points de ces parties.

Fio. 122. — Nodule tuberculeux de la muqueuse utérine,

c.g., grande cellule géante environnée do cellules épithélioYdes et, à la périphérie, de cellules conjonctives fusiformes. — c.g'. et eg"., deux autres cellules géantes en voie de formation par la coalescence dei^ cellules épithélioïdes. — ce., cellules épithéliales tapissant un cul-de-sac glandulaire. — c. cellules conjonctives du stroma.

A un fort grossissement, on se rend bien compte de l'aspect finement granuleux et légèrement jaune que présente le protoplasma des éléments anormaux suffisamment développés dans les follicules tuberculeux comme dans les cellules épithéliales qui tapissent les cavités glandulaires. Leurs noyaux offrent aussi la même analogie. Ils sont en général assez volumineux et ovoïdes sur les points où ils ont pu prendre leur plein développement, soit dans les follicules, soit dans les cellules épithéliales qui forment dans certaines cavités un revêtement épais et exubérant avec

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<les lolliilos à la fois haiitos cl largos, tandis qu'ils sont plus ou moins allonjj:^s ot mincos dans les cellules des cavités glandulaires où l'épithélium est plus étroit et où ces éléments étant manifestenient très pressés les uns c(mtre les autres se présentent sous la forme cylindrique, étroite et haute. Les noyaux prennent aussi la forme allongée (quoique à un moindre degré), dans les cellules des follicules qui se trouvent un peu tassées par l'abondance des éléments voisins constituant le stroma, et qui, eux-m^mes, offrent <|uelques variations «;uivant la situation qu'ils occupent. C'est ainsi (|u'ils sont pour la plupart ovoïdes et semblables h ceux des éléments cellulaires précédemment décrits. Mais on en trouve aussi qui, insensiblement, deviennent peu à peu allongés sur les points où ils sont manifestement tassés et surtout à la périphérie des nodules tuberculeux, comme on peut le constater sur la figure. Dans les parties où le stroma est dense, on n'aperçoit guère (|ue les noyaux avec fort peu de substance intermédiaire. Et si Ton examine des parties plus claires un peu dissociées par les manipulations, on voit qiie les noyaux se trouvent au sein d'une petite quantité de substance légèrement granuleuse et jaunâtre, analogue à celle du protoplasma des cellules épithéliales et épilbélioïdes, mais sans limite manifeste, et se présentant plutôt comme des débris attachés encore aux noyaux (m intermédiaires; (le telle sorte qu'il n'est guère possible de distinguer nettement le protoplasma de ces éléments conjonctifs, de la substance intermédiaire dans laquelle ils se trouvent.

On peut ainsi se rendre compte que, sous rintluence d'une vascularisation augmentée, cette production abondante de tissu ctmjonclif ((pii n'a rien de commun avec le tissu fibreux désigné par les auteurs sous le même nom), va produire h la fois des éléments épithéliaux glandulaires, dont on voit les productions mucoïdes accumulées dans beaucoup de cavités avec des déchets cellulaires, et les formations épilhélioïdes des follicules tuberculeux; car il est évident qu'il s'agit partout des mêmes éléments offrant toujours la plus grande analogie, et dont on peut constater les transitions, du stroma à réj)ithélium de revêtement des cavités glandulaires et aux follicules tuberculeux.

Les nodules tuberculeux que Ton observe sur l'intestin se trouvent ordinairement au niveau des parties profondes de la muqueuse et sur les portions voisines de la sous-muqueuse. L'hyperplasie cellulaire semble partir des follicules lymphatiques, et les éléments sont le plus souvent très petits et très confluents avec une

HISTOCiENÈSE ET CONSÏITITION DES LÉSIONS TUBEUCILEISES im

tendance rapide h la caséification ot à la désintégration qni donne lieu aux ulcérations. Cependant, près des parties caséifiées, on observe assez souvent des follicules tuberculeux nettement constitués avec de petites cellules épilhélioïdes. Dans un cas, nous avons trouvé un petit follicule développé dans un espace interglandulaire élargi et dont les éléments épithélioïdes offraient la plus grande analogie avec les cellules épithéliales voisines.

Sur rintestin aussi, on peut remarquer la différence que présentent les cellules épithélioïdes des follicules tuberculeux situés près de la muqueuse, suivant que les cellules épithéliales sont plus ou moins altérées avec un aspect trouble, ou qu'elles ont été remplacées par de jeunes cellules, toutes bien apparentes avec un protoplasma clair et un noyau bien coloré. C'est ce que nous avons eu l'occasion d'observer très nettement dans un cas d'appendicite tuberculeuse où les productions nouvelles des glandes et des follicules tuberculeux de la sous-muqueuse se présentaient, par rapport aux productions habituelles, d'une manière analogue à ce que nous avons observé précédemment sur Tépididyme.

Les nodules tuberculeux que nous vemms d'examiner dans divers organes et dont nous avons trouvé l'analogie des cellules épithélioïdes avec les cellules épithéliales de chacun, ditfèrent naturellement entre eux d'une manière plus ou moins manifeste, et cette différence est d'autant plus grande que la constitution de ces organes est plus différente.

C'est ainsi que les nodules tuberculeux du cerveau et de la protubérance nous ont offert parfois des cellules épithélioïdes volumineuses, avec un noyau toujours semblable à celui des jeunes cellules voisines et un protoplasma très finement granuleux et plutôt clair, surtout au niveau des plus grosses cellules devenues ovoïdes et même pyriformes, rappelant l'aspect des cellules pyramidales dont le protoplasma aurait été augmenté et modifié. C'est ainsi que de pareilles cellules épithélioïdes ne se rencontrent que dans les centres nerveux et diffèrent absolument d(» celles des autres organes. On trouve aussi toutes les transitions entre ces cellules et celles qui sont infiltrées eu abondance à la périphérie Jes nodules, où elles sont très petites, à noyaux bien colores xîomme celles des amas cellulaires péri vasculaires.

Ces granulations tuberculeuses du tissu nerveux diffèrent même très noiablement de celles des méninges où les exsudais li(|uides albumino-fibrineux sont parliculièrement abondants avec des productions cellulaires jeunes en qujnUilé variable, c^t prennent

5«h; TLUERCILOSE

a»pz rapi<lomenl Faspocl trouble qui précède la caséilication. L<'s dernières ne donnent lieu que sur de rares points, et plutôt près des vaisseaux, à de petits follicules dont les éléments sont analojrues à ceux qui se trouvent répandus d'une manière diffuse à travers les méninges et dans les parties voisines de la substance cérébrale et des nerfs crâniens. 11 résulte assez rapidement de cette hyperplasie cellulaire une sclérose plus ou moins prononcée du tissu nerveux, qui prédomine le long des vaisseaux et rend compte des troubles observés pendant la vie.

Bien différents sont les nodules tuberculeux développés au sein d'un tissu fibreux, et même à la surface d'une valvule du cœur, comme nous en avons précédemment publié et figuré un cas observé au niveau d'une valve de la mitrale. Les cellules épithélioïdes et géantes de ce petit nodule étaient représentées par de jeunes éléments dont les noyaux étaient très nets et bien colorés par le carmin au sein d'une substance protoplasmique finement granuleuse et jaunâtre, avec des contours assez mal limités par des lignes de séparation, offrant en quelque sorte l'aspect d'un réticulum granuleux. Ces éléments offraient la plus grande analogie avec tous ceux de nouvelle production caractérisant l'endocardite concomitante.

Les follicules tuberculeux sont assez rarement développés dans les muscles. Ceux-ci sont plutôt envahis au voisinage de quelque foyer tuberculeux d'un os ou d'un ganglion. Cependant nous avons plusieurs fois observé des lésions tuberculeuses du cœur, principalement au niveau des oreillettes et avec une péricardite tuberculeuse concomitante. Une fois seulement nous avons trouvé un petit follicule tuberculeux près de la surface interne du muscle cardiaque, en môme temps que d'autres follicules analogues existaient dans le tissu sous-péricardique et dans les nouvelles productions du péricarde. Une autre fois, c'était un petit foyer caséeux avec des cellules géantes à la périphérie sur un point correspondant à peu près au milieu de la paroi du ventricule gauche.

Enfin, nous avons rencontré en dernier lieu un nodule caséeux, dur, de coloration jaune-verdàtre et du volume d'une grosse noisette, occupant toute l'épaisseur de la paroi de l'oreillette droite ainsi considérablement augmentée, et paraissant enchâssé dans du tissu sciéreux à la façon d'une gomme syphilitique. C'est à une lésion de ce genre que nous avions tout d'abord attribué cette production. Mais Texamen histologique nous a bientôt permis de constater que cette masse caséeuse était environnée de petits follicules tuberculeux

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBEKCULEL'SES :i07

épithélioïdes. En dont les éléments épithélioïdes offraient un protoplasma peu abondant, tandis que les cellules de la zone périphérique étaient très petites et très nombreuses. En outre il y avait sur toute Tétendue du tissu musculaire périphérique, une hyperplasie cellulaire intense dissociant les libres musculaires en voie de disparition sur les points les plus affectés.

C'est ce cas qui a attiré notre attention sur l'aspect différent que présentent les parties caséifiées, tout comme les produits de suppuration, suivant les tissus affectés.

Sur les follicules tuberculeux des os plus communément observés qiie les précédents, qui sont situés sous le périoste et dans la substance médullaire, on remarque surtout leur volume restreint et la constitution des cellules épithélioïdes et géantes par de petits noyaux au sein d'une substance protOplasmique très finement granuleuse et peu abondante offrant plutôt respect hyalin.

Rien n'est commun comme de rencontrer des nodules tuberculeux au niveau des séreuses, notamment de celles des plèvres et du péritoine, encore assez fréquemment du péricarde, et plus rarement de la vaginale, des bourses séreuses, etc. Ils se présentent, comme du reste, partout ailleurs, sous des aspects qui varient avec les conditions dans lesquelles ils sont [)rodiiits.

Depuis longtemps," M. Lépine a fait remarquer qu'au niveau des tubercules situés sur la plèvre viscérale, on observait aussi fréquemment sur la partie correspondante du feuillet pariétal, des tubercules qu'il a attribués à une infection de voisinage. Effectivement, la tuberculose ne fait pas exception à la règle générale, à savoir que toute affection inflammatoire ou néoplasique qui atteint un feuillet d'une séreuse se propage à l'autre feuillet, en quelque sorte comme si les deux feuillets ne formaient qu'un même tissu, probablement en raison de la fragilité de leur endothélium, et ensuite de leurs rapports intimes et persistants, puis môme de leur unification de structure et de vascularisation lorsque des adhérences se sont produites.

C'est ainsi qu'on peut facilement expliquer la production des nodules tuberculeux sur les deux feuillets de la séreuse affectés à la fois par l'infection générale, dont on a la preuve dans les cas de granulie généralisée suivie de mort rapide, et même avant que les séreuses aient contracté des adhérences.

Dans ces cas, on peut voir que le lieu d'élection des tubercules se trouve pour la séreuse pariétale, à la fois dans les parties superficielles et profondes au voisinage des vaisseaux.

(rost ce qu'on poul conslalor sur la figiiro 123, qui so rapporte à dos lul)erculos de la plèvre pariétale notablement épaissie par des exsudais abondants, surtout à sa superficie et dans les parties profondes, riche en néoproductions vasculaires sur toute son épaisseur. 11 existe en plus une infiltration sanguine assez fréquente avec la tuberculose, parfois jusque dans la cavité pleurale, et qui recon-

nait vraisemblablement pour cause* des oblitérations de nJ.p vaisseaux.

Surlaséreusevis-

cérale, le siège des

. tubercules se re-

j; marque, soit dans

le tissu sous séreux,

soit à la surface

même de la séreuse,

^■*'' comme les figures

124etl2oenoirrent des exemples se rapportant à la plèvre.

^' La figure 12t

montre deux nodules tuberculeux voisins bien caractérisés avec une grande quantité de cellules très petites et très coniluentcs, d'où le peu de développement des cellules

Fio. 123. - Xodules luberculeua- de la plèvre jni, ivlnlc ^'' P ' ^ '* *' 1 i O id e S et enflammée et épaissie. géantes, qui SOUt

n.t.s., iiodulf's luborculoux pivs do la surf, ri- «le la plôvro on- cependant UiauiflaniiiuV. — n.t.p., nodules lubmiilrux i»rol'oii.ls. — l.c.a.. ti^su r» • -.1

ri'lIulo-a.liiH'ux. — r, vaisseaux. — 1.*.. iiifiltrati.m saii-uiiic lesieS. î>Ur ICS par-

ties latérales (»t profondes le tissu pleural, plus ou moins sclérosé, est bien vascularisé, comme il arrive souvent pour les tubercules d(»s séreuses; et cela explique comment ils parviennent si facilement à guérir.

On remarquera encore qu'il existe à ce niveau des exsudais dans les alvéoles et, par consé(iuent, un processus pneumonique,

UISTOGENKSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TLREIUXLELSES 509

qui, sur un point, a donné lieu aussi à la production d'un tout petit nodule tuberculeux, lequel ne devait pas être visible a Tœil nu.

(Test ainsi que dans certains cas, comme nous avons eu l'occasion de le constater sur un enfant ayant succombé à une méningite tuberculeuse, le sujet paraît au premier abord n avoir présenté qu'une poussée tuberculeuse ultime et discrète sur les plèvres, alors que, cependant, l'examen microscopique des parties superficielles du poumon permet d'y constater déjfj, comme on vient de le voir, quelques fines granulations.

Nous insistons sur ce point parce qu'il doit en être souvent de même dans beaucoup de pleurésies où les altérations pulmonaires

Fio. 12i. — Sodules tuberculeux jfleuraujr de formation récente.

g.r., pr.inulations luberculcuses récentes avec cellules gt^anles. — />.».. plèvre sclérost^e. — a.o.^ arlcres oblitën's. — e.a., exsudât alvéolaire. — O-P-y granulation tuberculeuse du poumon.

ne se révélant par aucun signe passent inaperçues. Nous ajouterons qu'elles sont en général discrètes et guérissables comme les tubercules des plèvres, en raison de leurs petites dimensions et de leur dissémination assez restreinte dans un tissu pulmonaire plus ou moins atélectasié et enflammé. C'est que, quelle que soit l'origine de l'inflammation des plèvres, ou peut toujours constater une inflammation concomitante du poumon de même origine.

Au sein même de Texsudat récent situé à la surface de la plèvre, du péricarde ou du péritoine, nous avons eu plusieurs fois Toccasion de constater la formation de nodules tuberculeux bien manifestes, coïncidant tout à fait avec les premières productions inflammatoires, comme la figure 125 eu oflre deux exemples.

Et d'abord en A, on trouve à la périphérie du tissu pulmonaire infiltré de globules sanguins et de quelques éléments cellulaires.

.1» TLBEKCLLOSE

une plèvre épaissie par sclérose et très vasc-ularisée ; puis l'on voit h sa surface interne, faisant saillie dans sa cavité, une néonienibrane constituée surtout par des prcnluctions fibrineuses infiltrées d'éléments cellulaires et de globules sanpuins avec des vaisseaux de nouvelle formation. Et, quoique dans un état très rudimentaire d'orjfanisation, elle est cependant le sièjre d'un nodule tuberculeux caractérisé par la présence manifeste d'une cellule géante environnée de cellules plus nombreuses à sa périphérie où l'on

Fiu. 12'j. — Modules tuberculeux sur des néomembranes pleurales.

A.. pl«''vre viscrrnh; avec plcurc'sie tuberculense. — p. pK^vre épaissie avec vaisseaux dilalc^s. — a.p.8.. alv«'olcs pulmonaires infiltrc^s de globules sanpuins et de quelques élémenls cellulaires. — e.f.r.. rxsu'Iat crlliilo-librineux vascularisc'. — «./.. nodule tuberculeux avec cellule péaule.

D.. Fausse ineinbrane pleurale tuberculeuse, avec do rares éléments cellulaires au sein de j.ro'lurtioiis fibrineuses. — ^.f.c, exsudât fibrineux et cellulaire. — c.y.. cellule géante.

remarque quelques stries fibrineuses arrondies qui limitent principalement le nodule de forme ovalaire.

Il est bien évident que l'on ne saurait, dans ce cas, faire intervenir la multiplication des cellules endothéliales de la plèvre pour expliquer la production du nodule tuberculeux, d^autant qu'on ne voit plus d'éléments cellulaires à la surface de la plèvre et que le nodule est plus ou moins éloigné au sein d'une néomembranc. Or, les exsudais qui ont donné lieu à celle production tout à fait récente paraissent bien provenir des éléments du sang, puisque ceux-ci s'y trouvent en grande quantité encore peu modi-

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 51Î

fiés, et que le nodule tuberculeux est manifestement constitué par les mômes éléments. Il s'agit évidemment d'éléments encore indéterminés de part et d autre, comme dans tous les cas.oii les cellules sont nouvellement exsudées et ne se sont pas trouvées dans les conditions nécessaires pour acquérir un développement plus ou moins accusé se rapprochant des productions normales.

La constatation de nodules tuberculeux dans les néoproductions inflammatoires à la surface des séreuses et même dans une néomembrane quasi indépendante est la démonstration de leur production réelle par les exsudais, non seulement pour ces cas, mais encore pour ceux où les nodules tuberculeux se développent dans la profondeur des tissus sous l'influence d'une inflammation dans des conditions propices. Ces faits bien constatés éloignent toute autre hypothèse, vu qu'on ne saurait admettre dans les phénomènes naturels plusieurs processus absolument différents pour aboutir à un résultat identique.

Il nous est môme arrivé de trouver, dans un autre cas, une pseudo-membrane encore plus limitée et plus rudimentaire, dont une partie est reproduite en B. Elle n'était constituée pour ainsi dire que par un assemblage de fibrilles fibrineuses plus ou moins tassées, sans vaisseau appréciable, et oii Ton avait de la peine à découvrir quelques cellules, alors qu'elle était cependant le siège de plusieurs cellules géantes, semblables h celle qui se trouve ici représentée.

Les noyaux de la cellule géante et ceux en petit nombre qui sont situés à Tentour, dans la pseudo-membrane fibrineuse, se présentent sous l'aspect de petits bâtonnets grêles au sein d'un peu de substance protoplasmique finement granuleuse, sans qu'on puisse manifestement distinguer des cellules épithélioïdes, très vraisemblablement en raison de la formation de ces follicules dans des conditions de nutrition bien restreintes. Tandis que sur le follicule formé dans l'exsudat récent voisin de la plèvre, les éléments situés au voisinage des vaisseaux de nouvelle formation, sont plus volumineux et ont manifestement plus de vitalité.

Mais c'est surtout dans les plèvres bien vascularisées, adhérentes ou non, que l'on observe les follicules les mieux constitués avec des cellules épithélioïdes et géantes, dont le protoplasma, plutôt clair, quoique peu abondant, rappelle celui des cellules endothéliales de la séreuse. Les cellules de la zone périphérique sont plus ou moins fusiformes avec une tendance à la sclérose rapide, et d'autant plus que la vascularisation est plus accusée.

:ji2 tlhergllose

C'est surlout lorsque les séreuses sont adhérentes, ainsi qu'il arrive dans les cas de symphyse cardiaque ou pulmonaire, ou sur les surfaces péritonéales faisant adhérer le diaphragme au foie (lig.78), ou des anses intestinales, soit entre elles, soit avec la paroi abdominale, mais surlout, comme on a plus souvent l'occasion de le voir, au niveau des plèvres lobaires adhérentes, qu'on observe le plus de tubercules à leur surface. Ils se développent au sein des néoproductions inllammatoires qui y adhèrent, probablement en raison des conditions propices dues à la fois à l'inimobilisaticm des parties affectées et à 1 intensité des productions exsudalives sous rinlluence d'une vascularisation augmentée, favorable à l'édification des nodules tuberculeux. Car il est à remarquer que, pour peu ([ue ces nodules soient bien constitués, ils offrent toujours à leur périphérie des vaisseaux de nouvelle formation en plus ou moins grande quantité.

Dans les pleurésies anciennes avec exsudât abondant et épaississement considérable des plèvres, surtout à la base, au point de leur donner l'aspect gélatiniforme, mais avec induration, on ne voit pas ordinairement à Tœil nu de granulations à la surface des plèvres, comme à l'état aigu; mais sur les préparatitms hislologiques on constate, tout à fait à la surface, ordinairement un amas fibrineux paraissant en dégénérescence, puis un tissu scléreux avec plus ou moins de substance hyaline fibreuse qui lui donne son induration et son aspect particulier. C'est entre les faisceaux de ce tissu qu'on trouve d'une manière générale de rares cellules, puis, çà et là, des cellules plus nombreuses, disséminées en amas, et enfin, plutôt dans les parties périphériques, quelques follicules tuberculeux, ordinairement peu développés et constitués par de très petits éléments. Ils suffisent cependant pour caractériser Torigine de pleurésies très anciennes, qui parfois n'ont pas pu aboutir h la guérison en raison de la persistance d'une cavité impossible alors à combler, mais qui, le plus souvent cependant, se terminent par la guérison et la disparition des nodules.

C'est sur les poumons que l'on a le plus souvent l'occasion de rencontrer des nodules tuberculeux et la possibilité de constater toujours l'analogie que présentent leurs éléments avec ceux du tissu affecté. Si les formations nouvelles ont des aspects variés dans les différents cas, on en trouve l'explication dans les con- <li lions de leur production sur lesquelles nous avons précédemment insisté et qui sont aussi bien applicables aux tubercules pulmonaires.

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 513

C'est, comme partout ailleurs, lorsque les productions exsudatives sont peu abondantes et établies plutôt lentement, surtout lorsqu'elles coexistent avec une vascularisation bien assurée et même plus ou moins augmentée, qu'on trouve les nodules les mieux caractérisés avec des cellules épithélioïdes bien nettes, à proloplasma finement granuleux et clair, avec des noyaux parfaitement colorés (fig. 126). C'est aussi dans les cas de ce genre qu'on peut se rendre compte de la constitution des cellules géantes par la coalescence des cellules épithélioïdes qui n'ont pas pu rester indé-

Fio. 126. — Nodule tuberculeux du poumon.

c.g., cellules géantes. — ce., cellules épithélioïdes. — x.h.p., zone d'hyperplasio périphérique. — r. vaisseaux. — a.e.e., alvéoles avec exsudât cellulaire.

pendantes, car on y trouve les mêmes noyaux au sein de la même substance protoplasmique qui se confond avec celle des cellules épithélioïdes sur leurs limites irrégulières. Noyaux et substance protoplasmique sont manifestement analogues aux parties similaires des cellules qui se trouvent en quantité anormale dans le voisinage des nodules, soit en amas irréguliers dans les cavités alvéolaires, soit tapissant leurs parois un peu augmentées d'épaisseur. Les cellules de la zone périphérique sont fusiformes et l'on y voit, surtout dans la portion la plus externe, des vaisseaux anciens et nouveaux dilatés et remplis de sang, comme ceux des tissus interalvéolaires, interlobulaires et pleuraux. Ces dernières

AlfAT. TRIPIER. 33

51 4 TUBERCILT^SE

parties offrent, donc une vascularisation notablement augmentée, et naturellement des exsudats interstitiels en plus ou moins grande quantité.

En somme, il y a, dans ces cas, sous Tinfluence de l'augmentation de la vascularisation f résultant probablement des oblitérations vasculaires au niveau des nodules,, des productions exagérées partout, avec prédominance au niveau des lésions initiales, c'est-àdire à la périphérie des nodules situés principalement au voisinage des vaisseaux et des bronches. 11 est à remarquer que les nodules tuberculeux occupent ordinairement plusieurs alvéoles dont les parois sont parfois encore reconnaissables à travers les productions nouvelles, sans présenter aucune trace de vaisseaux; ce qui semble bien prouver que c'est en ces points que les troubles vasculaires ont commencé, et par des phénomènes d'oblitération, auxquels a succédé la vascularisation augmentée, constatée sur les autres parties.

Les nodules tuberculeux du poumon n'offrent les caractères précédemment indiqués que dans les conditions particulières sur lesquelles nous avons insisté et qui correspondent aux plus fines granulations grises, demi-transparentes ou légèrement blanchâtres. Bien plus souvent les exsudats inflammatoires sont plus abondants et probablement produits plus rapidement, de telle sorte que, tout en étant toujours de même nature, ils se rapprochent plus ou moins de ceux que Ton constate dans les divers processus pneumoniques, mais avec la tendance constante à présenter des productions plus prononcées, disséminées dans le tissu, où elles donnent lieu à des formalions nodulaires de volume variable, ordinairement assez petit, mais en général supérieur à celui des nodules précédemment examinés.

Cependant, il est parfois possible de trouver de fines granulations tout h fait au début de leur production et qui, tout en étant très limitées, ont manifestement le caractère des productions pneumoniques dont la figure 127 reproduit une préparation.

On voit que le nodule tuberculeux est constitué par de jeunes cellules de petit volume qui infiltrent le tissu sur un point très limité. Il y a une confluence très grande des éléments vers le centre qui est en voie de caséification, tandis qu'à la périphérie les cellules sont moins tassées et paraissent mieux développées, se confondant insensiblement avec celles qui sont répandues irrégulièrement dans les alvéoles voisins où le processus pneumoniquc bien manifeste n'a pas de caractère particulier. C'est toujours la

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 515

même analogie entre les éléments de production intensive au niveau des nodules et ceux qui sont produits en moins grande quantité dans les alvéoles voisins. Or, nous avons cherché à démontrer précédemment que les processus pneumoniques ne consistent que dans une production exagérée et plus ou moins déviée des productions normales; par conséquent, les nodules tuberculeux qui affecten cet aspect pneumonique se rapportent encore aux productions

Fio. 127. — Nodule tuberculeux constitué par un amas cellulaire d'aspect manifestement analogue aux productions pneumoniques.

e.e.p., cellules épilh(MiaIes pneumoniques remplissant les aivôoles ou isolées à la périphérie. — ce., centre en voie de caséiâcation. — a, alvéole avec quelques cellules isolées de pneumonie épithéliale. — r, vaisseau. — e.i.a., capillaires interalvéolairos à la périphérie du lobule.

normales, mais avec une déviation plus grande, en raison des conditions plus anormales dans lesquelles elles sont produites.

Un fait qui contribue encore à montrer l'analogie des productions du nodule tuberculeux avec celles dites de pneumonie épithéliale, c'est que, dans certains cas où ces productions ont lieu sur des poumons renfermant précédemment beaucoup de particules anthracosiques, on peut constater que celles-ci se rencontrent non seulement dans les éléments disséminés h travers les alvéoles voisins,

mais encore dans une partie de ceux qui constituent les nodules, et finalement dans le tissu de sclérose produit par leur cicatrisation.

Le plus souvent, Texamen du poumon est fait lorsque les productions pneumoniques nodulaires se trouvent à une période plus avancée, où la partie centrale du lobule, et souvent sa plus grande partie, presque sa totalité, a subi la nécrose caséeuse, de telle sorte qu'on ne reconnaît plus aucun élément à ce niveau et qu'on pourrait douter de son origine, aussi bien pour ces derniers nodules que pour les premiers, si Ton n'avait pas l'occasion d'examiner des nodules à leur période initiale, puis à leurs divers degrés d'altération comme on les trouve tout à la fois dans beaucoup de cas.

Tous les auteurs ont signalé la présence des nodules tuberculeux auprès des vaisseaux, comme si cette localisation était particulière à la tuberculose ; tandis qu'en réalité, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire observer, il s'agit d'un phénomène commun h toutes les productions nouvelles, mais qui se présente d'une manière plus frappante pour les tubercules en raison de leur disposition nodulaire et des phénomènes nécrosiques dont leur centre devient le siège, d'autant que l'on y voit parfois se perdre une artériole oblitérée ou détruite.

La figure 128 représente précisément plusieurs granulations nodulaires tuberculeuses en rapport très manifeste avec les branches d'une petite artère, auxquelles ces nodules semblent appendus comme des fruits aux branches d'un arbre. Sur Tun des nodules, on voit môme très manifestement lartériole correspondante oblitérée ; ce qui fait supposer qu'il doit en être de même pour les autres nodules. L'un d'eux qui se trouve près d'une artère plus volumineuse a seulement déterminé une oblitération incomplète par endartérite avec addition d'un caillot. On remarque que les productions inflammatoires de l'artère sont bien plus accusées du côté du nodule qui a dû donner lieu à la périartérite bientôt suivie d'une endartérite correspondante.

Ce qu'il y a seulement de particulier dans la tuberculose, c'est la tendance à l'envahissement des vaisseaux par le processus inflammatoire et leur oblitération sur les parties qui correspondent aux points où les productions sont les plus intenses, et précisément au voisinage des vaisseaux et des bronches, au niveau des lobules bronchiques, ainsi que près des parois des Jbronches et des vaisseaux plus volumineux.

Mais tandis qu'au centre des granulations tuberculeuses, les troubles circulatoires aboutissent ordinairement à loblitération ou

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 517

plutôt à la destruction du réseau vasculaire et à la production d'une nécrose caséuse, on constate toujours à leur périphérie, une dilation correspondante du réseau capillaire et des phénomènes d'hyperplasie qui rendent bien compte des productions observées ainsi que des altérations qui en résultent.

Gomme nous chercherons à le prouver, ces altérations sont en rapport avec les troubles de la circulation au niveau des parties affectées, et ce sont encore les conditions de nutrition locale qui règlent les modifications des éléments à la périphérie des parties caséeuses où les phénomènes d'hyperplasie sont aussi plus ou moins

Fi«T. 128. — Granulations tuberculeuses du poumon paraissant appendues aux branches d*une petite artère,

a, artère avec deux branches auxquelles correspondent deux granulations. — 9^'g*-9^'ff*", granulations tuberculeuses avec artériole très manifestement oblitérée en g*. — c.d., capillaires dilatés à la périphérie des granulations. — a.c, artère avec endartérite prédominante du côté de la granulation voisine et caillot oblitérant incomplètement sa lumière. — b, bronche.

manifestes. Encore faut-il tenir compte de Tétat du cœur et d^ conditions générales dans lesquelles se trouve le sujet affecté, pour expliquer les phénomènes qui se produiront ultérieurement.

L'hyperplasie cellulaire qui se manifeste à la périphérie des nodules tuberculeux aboutit ordinairement à la production d'un tissu de sclérose qui peut, comme nous le verrons, se substituer graduellement à la partie centrale nécrosée et aboutir ainsi à la guérison. Mais il arrive plus souvent que la nécrose caséeuse persiste et même s'étende irrégulièrement en se confondant avec d'autres lésions voisines, et qu'elle se trouve limitée par un tissu

scléreux plus ou moins dense au sein duquel se trouvent toujours des artères oblitérées.

Nous avons reproduit (fig. 129) une préparation se rapportant à des nodules tuberculeux devenus complètement caséeux mais bien caractérisés, qui se trouvaient au sein d'une masse scléreuse du sommet d'un poumon.

Le tissu est peu vascularisé, comme il arrive souvent pour les anciennes lésions tuberculeuses du sommet; mais les dépôts anthracosiques qui se trouvent au sein du tissu de sclérose, et particulièrement à Tentour des parties nécrosées, indiquent qu'il

te,

te.

Fio. 129. — Tubercules caséeux dans un tissu de sclérose au sommet du poumon^ chez un homme âgé de cent trois ans.

t.c, tubercules caséeux enlourôs do dépôts anthracosiques sur les bords du tissu de sclérose périphérique. — e.g., cellules géantes. — t.s., tissus de slérose. — a.o.^ artère oblitérée.

y a eu à ce niveau des productions hyperplasiques plus ou moins prononcées.

Du reste, la présence des cellules nombreuses sur certains points, et notamment de cellules géantes, indique encore la continuation du processus inflammatoire dans les conditions spéciales à la tuberculose.

Nous profitons de cette occasion pour montrer qu'on peut devenir tuberculeux à l'âge le plus avancé, puisqu'il s'agit d'un homme âgé de cent trois ans sur lequel nous avons rencontré ceç lésions. Elles n'ofl*rent rien de particulier en rapport avec ce grand âge; car on observe des altérations semblables très fréquemment à tout

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TURElUlULElSh^^ 019

âge et nolamment au sommet, dans les conditions les plus variables.

On rencontre encore avec une plus grande fréquence des nodules ^lu8 volumineux correspondant aux tubercules crus de Laënnec el même de plus gros amas caséifiés ou en voie de caséification, qui relèvent tous d'un processus pneumonique plus intense et plus diffus. Cependant Ton constate toujours la môme tendance à la confluence des productions cellulaires sur des points disséminés, mais souvent assez rapprochés pour se confondre sur les parties voisines. Il en résulte des amas agglomérés ou plus ou moins distants de nodules pneumoniques caséeux, mais de manière à former <les masses volumineuses irrégulières qui peuvent occuper un ou plusieurs lobules pulmonaires, soit par le fait de cette agglomération de nodules de volume variable, soit par les altérations consécutives. Celles-ci proviennent ordinairement des altérations vasculaires se produisant au niveau de la zone périphérique où Ton constate toujours une hyperplasie cellulaire et, le plus souvent, avec quelques petits follicules tuberculeux révélés par la présence des cellules géantes.

Souvent les éléments de (5fette zone paraissent pleins de vie et donnent lieu à une sclérose limitée à la périphérie des parties nécrosées ou plus ou moins étendue h une portion du parenchyme sous la forme de pneumonie hyperplasique. Cette production se remarque surtout lorsque les lésions sont plus ou moins localisées et que la circulation présente une suractivité capable de fournir les éléments nécessaires à ce processus. C'est dans la tuberculose pulmonaire chronique qu'on le rencontre le plus fréquemment.

D'autres fois, on trouve bien la trace de toutes ces lésions, mais ^ avec des altérations dégénératives ou nécrosiques consécutives, par le fait de l'oblitération de gros vaisseaux envahis par les productions inflammatoires. Il arrive même que les phénomènes dits réactionnels sont peu intenses et que toutes les productions internodulaires conservent le caractère de lésions pneumoniques diffuses. Elles se présentent à l'examen sous un aspect plus ou moins terne, indiquant h la fois des productions partout très abondantes et douées de peu de vitalité, par le fait des conditions locales ou générales que nous avons indiquées. C'est ce qui arrive, surtout pour les productions tuberculeuses dans les périodes avancées de la phtisie et dans la forme dite pneumonique ou galopante.

Mais on observe encore très fréquemment chez des sujets porteurs de lésions avancées des sommets et notamment de grandes cavernes,

52(1 TlHERClLOSi:

une pouss(^p granulique ultime où les lésions pneuraoniques sont bien manifestes, ordinairement avec des altérations caséeuses plus ou moins prononcées.

Cependant, ce nVst pas salement dans ces cas que ces lésions* sont observées, on les rencontre aussi parfois comme première manifestation sur les poumons, surtout chez les enfants et les jeunes gens. Elles se présentent à l'œil nu sous la forme d'une pneumonie lobulaire, donnant lieu à des nodules plus ou moins volumineux qui comprennent une partie d'un lobule pulmonaire et parfois un ou plusieurs lobules devenus compacts et granuleux par le fait de leur hépatisation ordinairement rouge à la phériphérie et grise au centre, et même parfois jaunâtre et en désintégration ; de telle sorte que Ton ne sait pas si l'on a affaire à de la tuberculose ou à de la pneumonie lobulaire suppurée, lorsque d'autres altérations antérieures ou concomitantes soit du poumon soit des divers organes, ne donnent pas des indications suffisantes.

Il arrive môme que l'examen histologique peut laisser dans le doute, lorsque l'on ne trouve que les productions pneumoniques localisées à des lobules bronchiques dont les parties centrales sont nécrosées et en voie de désintégratioiî et de suppuration. C'est, en effet, à peu près le même aspect que présentent les abcès miliaires: parce que, dans les deux cas, il s'agit d'éléments de même nature dans des conditions analogues de production, c'est-à-dire avec des phénomènes de nécrose et de suppuration h la partie centrale des productions inflammatoires. 11 faut alors recourir à la recherche des bacilles et à des inoculations si l'on veut établir le diagnostic d'une manière précise.

Le plus souvent, cependant, on arrive au diagnostic parce que, sur certains points, les lésions sont plus avancées et ont donné lieu à des nodules plus nettement limités et manifestement caséifiés, parfois avec une ou plusieurs géantes à la périphérie. Et môme tout à fait au début, on peut remarquer que les abcès miliaires, quoiqu'ils soient nombreux, n'offrent i)as la même confluence de cellules que les productions caséeuses; (|u'ils ont plutôt l'apparence d'une production inflammatoire simple avec des phénomènes nécrosiques surajoutés, comme dans le cas représenté par la figure 97, tandis que sur le tubercule pneumonique caséeux, les productions cellulaires forment un amas plus dense, plus compact, d'aspect granuleux et terne où l'on ne peut reconnaître aucun élément figuré. Si môme le centre caséeux commence à ^ tre en désintégration, on trouve encore à la périphérie cette

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TIBERCULEUSES 521

même substance avec ses caractères particuliers, au lieu des amas de cellules altérées, mais plus ou moins manifestes.

Un exemple typique de cette tuberculose à granulations lobulaires caséeuses nous a été présenté par une jeune fille âgée de dix-huit ans, qui, pendant son séjour à Thôpital, avait été considérée comme atteinte d'une pneumonie lobaire du côté droit avec extension au côté gauche vers le septième jour, donnant lieu à des phénomènes d asphyxie très accusés-, et ayant déterminé la mort au onzième jour.

A Tautopsie, au lieu d'une pneumonie lobaire double à laquelle on s'attendait en raison des signes stéthoscopiques et de la marche de la maladie, on trouva des phénomènes d'hépatisation sur la presque totalité dii poumon droit, ainsi que du côté gauche sur le centre du lobe supérieur et la partie correspondante du lobe inférieur; mais en outre, toutes ces parties hépatisées étaient farcies de granulations d'un blanc jaunâtre qui apparaissaient déjà h Textérieur en faisant légèrement saillie, mais qui étaient encore plus évidentes sur les surfaces de section où elles se détachaient sur un fond rouge sombre. Ces granulations assez consistantes, du volume d'un grain de mil à un petit pois, se trouvaient disséminées ou groupées d'une manière irrégulière, mais en beaucoup plus grand nombre dans le lobe supérieur de chaque côté. Il y avait un commencement de pleurésie sans granulations appréciables. Mais les autres organes ne présentaient aucune lésion.

Dans ces conditions, le diagnostic d'une tuberculose à granulations pneumoniques lobulaires n'était pas douteux malgré la marche clinique de la maladie, et il s'agissait bien manifestement de lésions qu'on observe plutôt chez les enfants ou les adolescents sous cette forme aiguë, mais qu'on trouve aussi à tous les âges dans des circonstances variables avec les autres lésions des formes chroniques de la tuberculose pulmonaire.

La figure 130 reproduit une petite portion d'une préparation se rapportant au cas précédent qui peut être considéré comme un type de tuberculose pneiimonique lubulaire primitive.

Tout le parenchyme est le siège de productions exsudalives intenses, mais avec une prédominance excessive sur certains points où elles constituent de petits jiodules brouchopneumoniques, ainsi que des amas beaucoup plus gros, irréguliers, qui occupent la plus grande partie d'un lobule ou même plusieurs lobules, tout conâme s'il s'agissait d'une pneumonie lobulaire, avec cette particularité que le centre des nodules où l'on aperçoit une bronche

522 TUBEH(:iII/)SE

(el qui coiistitueiil un nodule bronchopneumonique) ou sans broncher appréciable, offre un aspect trouble granuleux ne permettant (le distinguer aucun élément, et que les gros amas paraissent constitués par une agglomération de parties semblables dont les contours ont manifestement pour limite des parois alvéolaires distendues par Texsudat. (^es parti(»s sont cependant colorées par le carmin, probablement eu raison de la fibrine qui doit s y trouver en assez grande quantité. Mais on n'y voit aucune paroi alvéolaire

KiG. 130. — Tuberculose pneu7nonique lobulaire.

U.m.p., K^oNso masse pnoumoniqiio avec plusieurs points très denses, sans Iraces de vaisseaux, et eu imminence de caséificalion. — p.n.p., petit nodule pneumonique dont le centre est aussi on imminence de ca8<^iflcation. — l.b.p.. lobule hroncho-pneumonique ayant pour centre la bronche dont les parois semblent également en voie de nrcroso caséeuse. — a, artère. — e.a.f., exsudats avAolaire» Hbriiiu-rellulnires jivee conserva lion dn rrseau vasculaire. — r.f.. vaisseau persistant.

vasculariséc; les parois des alvéoles n'étant figurées que par des lignes incolores ou m^me faisant défaut au centre des nodules troubles qui doivent t^tre déjà nécrosées et qui commencent à prendre l'aspect de la caséification. C'est dans ces gros amas, vers les points de réunion de ces centres nécrosés que Ton aperçoit parfois des artères oblitérées. Tous les nodules de volume variable se détachent très nettement du tissu pulmonaire périphérique, ou intermédiaire qui est simplement hépatisé sous la forme d'hépatisation ronge, c'est-à-dire avec un exsudât fibrino-cellulaire abon-

HISTOGENÈSE ET CONSTITUTION DES LÉSIONS TUBERCULEUSES 523

dant dans les alvéoles et avec des parois alvéolaires bien vascularisées. Quelques points ne paraissent même que fortement engoués. On peut en conclure que la circulation et la vie ont persisté dans ce tissu enflammé, au sein duquel se trouvent les granulations tuberculeuses.

Si les productions de ce genre se manifestent assez rarement sous cette forme primitive, on les rencontre cependant communément, non seulement sous la forme de granulations, mais encore sous celle de. nodules agglomérés et de blocs, du volume d'une noisette ou d'une noix et même parfois encore plus volumineux, concurremment avec des lésions caséeuses ulcérées anciennes qui ont manifestement ces lésions pour origine. Ce sont ces productions qui constituent les tubercules crus de Laënnec, les tubercules massifs et en somme la pneumonie lobulaire tuberculocaséeuse.

Il y a même toutes probabilités, comme nous le verrons, pour que ces productions tuberculeuses soient les lésions initiales des formes chroniques habituellement observées, mais avec une localisation limitée ordinairement au sommet. Nous verrons aussi que leur nature ne diffère pas de celle des autres productions tuberculeuses qui sont toutes caractérisées également par un processus pneumonique, mais dont les modalités sont en rapport avec les circonstances variées de leur détermination. Néanmoins, il s'agit toujours des productions normales plus ou moins modifiées, comme dans tout processus inflammatoire.

Nous avons plus particulièrement insisté sur les modalités diverses que présentent les manifestations tuberculeuses dans les poumons, parce que ce sont les lésions qu'on rencontre le plus communément et qui ont donné lieu à plus de controverses. Or, il nous semble que par l'observation des fails on arrive k une interprétation qui rend bien compte de leur nature toujours identique et qui ne peut être rapportée qu'à des modifications dans les productions normales de l'organe, avec lesquelles elles offrent plus ou moins d'analogie suivant les circonstances que nous avons cherché à mettre en relief.

D'autre part, nous avons pris assez d'exemples de tubercules, développés dans d'autres organes, pour montrer que les phénomènes s'y passent de la même manière, c'esf-à-dire que les productions inflammatoires tuberculeuses, dans leurs diverses modalités très localisées ou plus ou moins abondantes, sont toujours de même nature que celles de l'organe qui en est le siège, l'analogie

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des éléments normaux et pathologiques pouvant être très évidente dans certaines conditions déterminées et s'en éloigner dans d'autres, comme dans le poumon, et par suite des mêmes circonstances où l'état de la circulation locale et générale parait jouer le rôle principal. C'est ainsi que l'on peut expliquer rationnellement les aspects si variés que présentent les productions tuberculeuses dans les divers organes.

Mais, en somme, on peut rencontrer des types de nodules tuberculeux, dont les éléments offrent une analogie manifeste avec les éléments propres des tissus, normaux ou seulement modifiés par des productions typiques nouvelles près desquels ils se trouvent, lorsqu'ils ont pu acquérir un développement suffisant. Et Ton a ainsi la preuve de la nature des tubercules, qui est spéciale à chaque tissu, quel que soit l'aspect sous lequel ils peuvent se présenter, comme il arrive, du reste, pour toutes les autres productions inflammatoires.

Nous devons maintenant rechercher plus spécialement dans quelles conditions sont produites et se présentent les diverses altérations qui constituent les productions tuberculeuses.