CASÉIFICATIOX AVEC DÉSINTÉGRATION CONSÉCUTIVE

le volume et la constitution de Torgane affecté, sa situation par rapport aux surfaces où rélimination de la substance caséeuse est possible et diverses circonstances locales.

Lorsque des nodules caséeux isolés ou agglomérés et en désintégration à la surface de la peau ou d'une muqueuse donnent lieu à des pertes de substance superficielles, celles-ci peuvent être très limitées, mais sont le plus souvent multiples, isolées et arrondies ou réunies pour former des lésions plus étendues avec des formes plus ou moins irxégulières. Elles constituent les ulcérations tuberculeuses proprement dites. On les rencontre sur le tégument cutané où le plus souvent elles caractérisent le lupus; mais elles sont encore bien plus fréquentes sur les muqueuses, surtout sur celles des voies respiratoires et digestives.

On observe assez fréquemment des ulcérations tuberculeuses sur la muqueuse du larynx, notamment au niveau des cordes vocales, chez d'anciens phtisiques, mais on en rencontre moins souvent sur les parties voisines de la trachée et du pharynx, sur les amygdales, sur la langue, sur Testomac (où elles viennent d'être très bien étudiées par M. F. Arloing). (Vest sur Tinlestin que les ulcérations sont les plus fréquentes, avec une prédominance très marquée au niveau de la partie inférieure de l'iléon, particulièrement vers la valvule iléo-cœcale, puis sur le gros intestin et surtout au niveau du cœcum.

L'examen de ces ulcérations de Tintestin qu'on a si communément l'occasion d'observer permet de bien se rendre compte de leur production aux dépens des amas caséeux isolés ou réunis qui finissent par s'ouvrir dans l'intestin et se présentent ordinairement avec des bords saillants, irréguliers, et avec un fond déprimé, dont le plus grand diamètre se trouve ordinairement, mais non toujours, dans le sens transversal par rapport à la direction de l'intestin; car on peut trouver une grande quantité de nodules isolés ulcérés et parfois plus ou moins réunis sur une plaque de Peyer, ayant son grand diamètre dans le sens de la longueur de l'intestin.

Les parties périphériques présentent une inflammation scléreuse plus ou moins prononcée, et de plus on trouve de fines granulations tuberculeuses demi-transparentes ou blanchâtres dans le tissu sous-péritonéal et à la surface du péritoine manifestement enflammé sur les portions qui correspondent aux ulcérations tant soit peu profondes de l'intestin grêle; ce qui permet dans les cas douteux de distinguer les ulcérations tuberculeuses de l'intestin

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de celles do la fièvre {yphoide. Toutefois, Texaraen histologique est nécessaire pour établir le diagnsotic lorsque rexamen à l'œil nu laisse des doutes. Il est à remarquer néanmoins que l'on rencontre assez souvent quelques ulcérations dont toute la matière caséeuse a été éliminée et où il n'y a pas de nodules tuberculeux dans le voisinage. Nous avons noté cette particularité plutôt sur des ulcérations du cœcum. Or, il s'agit bien cependant de lésions d'origine tuberculeuse puisque sur un autre point et souvent sur la même préparation, on trouve d'autres ulcérations avec des nodules tuberculeux caractéristiques. Il s'est produit au niveau de certaines ulcérations le môme fait que nous avons constaté sur certaines cavernes pulmonaires : la substance caséeuse ayant été éliminée et la perle de substance étant simplement limitée par un tissu inflammatoire plus ou moins vascularisé.

D'autres fois les productions caséeuses sont profondément situées, comme il arrive si souvent dans les ganglions lymphatiques et rarement dans le sein; ou bien elles sont contenues dans une membrane fibreuse résistante, comme dans le testicule, ou encore elles sont bridées par des aponévroses et des tendons, comme certaines fongosités caséeuses extra et intra-articulaires. Enfin elles peuvent môme être retenues longtemps dans les parties vivantes du menu» tissu dont elles se séparent difficilement, comme on le voit pour les portions d'os qui ont subi la môme altération. Il en résulte que dans la plupart de ces cas aboutissant à une ulcération, une petite portion ramollie est seulement venue se faire jour à l'extérieur, en donnant lieu à un trajet fistuleux qui persiste ordinairement en s'étendant ou en produisant d'autres lésions à distance, si l'on n'intervient pas en ouvrant plus largement la voie d'élimination aux parties nécrosées ou en les enlevant lorsque la situation des organes afl*ectés le permet.

Mais si ces ulcérations tuberculeuses dont nous n'avons cité que les plus fréquentes, se présentent dans les conditions les plus variées, elles ofl'rent cependant un caractère essentiel et constant dans tous les cas, permettant de distinguer les productions caséeuses ulcérées de celles qui ne le sont pas : c'est une production cellulaire intensive et persistante, analogue à celle que nous avons vue être la caractéristique de l'inflammation purulente; tandis que les productions caséeuses non ulcérées sont simplement environnées d'un tissu sdéreux qui tend à se substituer à elles ou au moins à les limiter, comme il arrive pour tous les tissus simplement nécrobiosés.

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Or, lorsque les lésions caséeuses aboutissent à la formation d'une caverne ou d'une ulcération, il s'agit bien d'une inflammation purulente; car déjà sur le vivant on observe des symptômes qui sont bien ceux d'une lésion de ce genre, et l'examen histologique permet de se rendre compte que, dans tous les cas, l'élimination des parties nécrosées met en évidence à ce niveau un tissu de granulation qui fournit du pus comme s'il avait une toute autre origine.

Nous ajouterons que, les parties caséeuses doivent être à proximité d'une surface cutanée ou muqueuse, non seulement pour aboutir à une ulcération, mais encore pour donner lieu à une excavation, ou tout au moins il faut que les lésions périphériques évoluent en s'étendant pour se faire jour quelque part.

C'est ainsi que les ganglions cervicaux devenus caséeux produisent si facilement, dans le jeune âge, des abcès qui laissent les cicatrices cutanées rencontrées plus tard très fréquemment, et qui ont parfois une importance très grande pour rapporter à une origine de même nature des lésions douteuses. Or, les ganglions trachéo-bronchiques sont aussi très fréquemment caséiîiés chez les enfants et même assez souvent chez les adultes, sans donner lieu à des lésions suppurées dans Timmense majorité des cas. Ce n'est que d'une manière exceptionnelle qu'on signale la fonte caséeuse d'une agglomération de ces ganglions pour aboutir à une excavation venant s'ouvrir dans une bronche ou dans la trachée. Mais cette dernière circonstance explique alors comment cette altération rentre dans le cadre des autres foyers caséeux terminés par ulcération.

Il est important enfin de remarquer que ce sont surtout les lésions tuberculeuses ulcéreuses, c'est-à-dire ayant les caractères d'une inflammation suppurée qui, comme toutes les lésions de ce genre, sont particulièrement disposées à être l'origine de phénomènes de généralisation de ces lésions dans les conditions que nous avons dites et sur lesquelles nous aurons bientôt l'occasion de revenir.

On peut encore se demander pour quel motif certaines lésions caséeuses tendent à l'ulcération, tandis que d'autres restent à l'état latent et finissent par disparaître ou par être isolées au sein d'un tissu de sclérose? L'étendue des lésions caséeuses et l'intensité des phénomènes inflammatoires périphériques sous l'influence des bacilles de Koch, suffisent-elles à motiver le procossus ulcéreux suppuratif ? ou bien faut-il admettre encore l'influence concomi-

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taute de microbes pyogènes : streptocoques ou staphylocoques? C'est une question très difficile à résoudre, en raison de la présence de microbes divers sur les surfaces ulcérées de la peau ou des muqueuses et qui ont pu s'y établir consécutivement, d'autant que la présence de ces derniers microbes ne parait pas indispensable. Du reste, ce que nous avons dit précédemment sur la cause déterminante de la suppuration, est applicable à ces cas où nous voyons, comme dans toute inflammation suppurative, indépendamment des phénomènes de nécrose (caséeuse dans ce cas), une production intensive persistante d'éléments cellulaires jeunes et de vaisseaux, qui arrivent à constituer un tissu de granulations et provoquent Télimination des parties nécrosées. (V. p. 393.)

Il semble bien que l'influence d'une lésion antérieure prédispose à la locjilisation d'une production tuberculo-caséeuse sur le même point, comme les expériences de Max Sehûller l'ont prouvé. Et h)rsqu'il n'y a pas de productions de ce genre sous celle influence, c'ost qu'il y a d'autres conditions qui font défaut.

C'est pourquoi l'on peut interpréter de la même manière les productions tuberculeuses qui surgissent sur un point ayant été préalablement le siège d'un traumatisme, mais non dans tous les cas, ainsi que parfois les nécroses caséeuses des ganglions préalablement enflammés sous l'influence de lésions voisines d'origine indéterminée et même d'origine bacillaire.

Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin ont si exactement le môme siège que celles de la fièvre typhoïde, qu'il y a toutes raisous pour admettre dans les deux maladies le même mode de détermination inflammatoire locale sous l'influence de causes irritantes, dont l'action n'est réalisée qu'avec la prédisposition créée par l'infection générale, et encore dans certaines conditions, puisque tous les tuberculeux n'ont pas des ulcérations intestinales. On remarquera enfin que les ulcérations tuberculeuses de la langue coexistent habituellement avec la présence à ce niveau d'une dent coupante ou d'un chicot, comme les exulcérations du même organe dans la fièvre typhoïde. Tout au moins, c'est ce que nous avons toujours pu constater. Mais tandis que les dernières guérissent avec la cessation de la fièvre, celles de la tuberculose persistent en s'étendant à la périphérie et surtout en donnant lieu à des productions nodulaires dans les parties profondes de l'organe.

On voit par ces exemples que la localisation des lésions tuberculo-casécuses peut être expliquée dans certaines circonstances, ce