AVEC LES AUTRES LÉSIONS TUBERCULEUSES

Et d'abord on ne saurait admettre les follicules ou tubercules élémentaires comme première manifestation des lésions tuberculeuses, puisque l'observation montre qu'ils font défaut bien souvent. Dire avec quelques auteurs qu'ils ont dû précéder les autres lésions, qu'ils sont masqués par elles, etc., c'est faire une pure hypothèse, d'autant plus invraisemblable que souvent on ne trouve pas un seul follicule dans les préparations, même sur les points les plus minces où il n'y a pas eu de phénomènes destructifs, et où l'on peut parfaitement se rendre compte de la disposition des productions nouvelles.

La guérison des premières lésions tuberculeuses s'opère souvent dans les cas où elles ne sont pas trop abondantes, surtout trop étendues, peut-être même sans que ces lésions aient été jamais caractérisées par la présence de follicules tuberculeux. C'est ce qui doit arriver pour les lésions commençant à se produire sur les os, les ganglions, les muqueuses et aussi sur les poumons.

Il y a, en effet, toutes probabilités pour que les premières manifestations tuberculeuses soient caractérisées, non par des follicules tuberculeux, mais par des lésions inflammatoires, d'abord plus ou moins irrégulières et mal limitées, qui, atteignant les vaisseaux et déterminant des oblitérations, ne tardent pas à donner lieu à des dégénérescences et nécroses caséeuses, ainsi qu'aux phénomènes d'inflammation sclércuse périphérique qui tendent k limiter les lésions. Nombreuses sont les productions tuberculeuses des divers organes qui se présentent dans ces conditions sans la moindre trace de tubercule proprement dit, surtout lorsqu'on peut les observer & leur période initiale.

Bien plus souvent cependant, on rencontre en même temps que les inflammations irrégulières et les productions caséifiées, surtout à leur périphérie, des follicules tuberculeux considérés comme les lésions initiales de toutes ces productions, alors qu'en réalité ce sont des produits secondaires ; car la preuve ressort manifestement des conditions dans lesquelles se produisent le mieux les tubercules au point de vue clinique et expérimental.

On sait que Dittrich avait indiqué les produits inflammatoires en régression comme pouvant être le point de départ de phénomènes de résorption par le sang, d'où résultait la production de tubercules; et que Buhl, en se fondant sur de nombreuses observations était arrivé à admettre que la tuberculose miliaire aiguë a toujours pour origine une lésion ca'séeuse préexistante. La phtisie étant considérée à ce moment comme caractérisée par les lésions de pneumonie caséeuse, on disait que w le plus grand danger auquel un phtisique est exposé, est de devenir tuberculeux ». Viixîho^ avait bien reconnu la justesse des observations de Buhl, tout au moins la présence d'un foyer caséeux préexistant dans la plupart des cas d'éruption miliaire. « Néanmoins, ajoute-t-il, il est des cas rares, il est vrai, où des foyers caséeux font absolument défaut et où la tuberculose miliaire apparaît comme une afl'ection primitive »; de telle sorte qu'il ne peut pas admettre entre les lésions caséeuses et les tubercules le rapport indiqué par Buhl.

Depuis lors, la question n a pas été mieux élucidée et elle est généralement interprétée à la manière de Virchow.

Dans tous les cas de tuberculose miliaire généralisée, soumis à notre observation, nous avons aussi recherché particulièrement la présence d'un foyer caséeux antérieur, et dans presque tous les cas nous Tavons rencontré sous la forme d'un amas caséeux ramolli et surtout ulcéré, siégeant, soit dans les poumons ou dans d'autres organes, soit au niveau des muqueuses, soit dans les ganglions ou dans les os et les articulations, etc. Le rapport de la tuberculose miliaire avec des lésions antérieures est aussi constant que celui des lésions septico-pyohémiques disséminées dans divers organes avec un foyer primitif préexistant, et ne doit pas être davantage mis en doute.

Les cas où l'on ne rencontre que les lésions de la tuberculose miliaire sans autre lésion antérieure manifeste, sont tellement rares qu'ils ne peuvent entrer en balance avec les faits contraires pour admettre un autre mode de production des lésions. Ils doivent par conséquent être rattachés d'une manière quelconque

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au fait général positif, tout comme on ne saurait hésiter à le faire pour les cas de septico-pyohémie généralisée où le foyer primitif fait défaut. En effet, on doit penser plutôt que, très minime, il a échappé à Tobservation ou qu'il a cessé d'exister au moment où les recherches ont été faites.

On ne peut pas interpréter autrement les phénomènes de généralisation tuberculeuse sous la forme de granulations miliaires répandues dans les organes, puisqu'il s'agit en somme d'un phénomène du même ordre. En effet dans certains cas bien déterminés un ganglion caséeux suppuré et dont le pus séjourne dans une cavité anfractueuse donne lieu très manifestement à une infection granulique généralisée ; il en est encore souvent de même dans le cas de coxalgie suppuréc, de caverne pulmonaire se vidant mal, ou d'ulcérations intestinales, de lésions caséeuses de l'appareil génital, etc.

En tout cas l'origine des phénomènes de généralisation se trouve toujours dans une lésion caséeuse suppurée, c'est-à-dire au niveau d'un foyer de suppuration dont les parois sont constituées par un tissu dit de granulation, comme nous l'avons indiqué pour la généralisation de toute inflammation.

Si donc les mêmes lésions granuliques disséminées se rencontrent tout à fait exceptionnellement, sans qu'on trouve aucune autre lésion antérieure, c'est que la lésion a pu passer inaperçue. Bien souvent, lorsqu'on nous a dit qu'on avait trouvé un cas de ce genre, nous avons constaté que les examens avaient été plus ou moins incomplets : on avait oublié d'inciser les trompes utérines ou les vésicules séminales, ou bien on avait été empêché d'examiner convenablement les amygdales, les fosses nasales, les sinus maxillaires, l'appareil auditif, etc., ou encore il existait ou avait existé quelque part des lésions suppurées d'origine variable, mais qui avaient été probablement infectées par le bacille de Koch. Ce dernier cas est plus fréquent qu'on ne croit et dernièrement même nous avons observé plusieurs tuberculoses granuliques, qui avaient été précédées quelque temps auparavant d'un foyer de suppuration d'origine indéterminée.

Et, du reste, pourquoi une lésion minime des muqueuses ne pourrait-elle pas être le point de départ d'une éruption granulique, en se manifestant à un degré si léger qu'elle ait passé inaperçue ou même qu'elle ait eu le temps de guérir, tout comme on peut l'observer dans certains cas d'infection septico-pyohémique? Ne rencontre-t-on pas aussi des ganglions cervicaux tuber-

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culeux chez des enfants dont les muqueuses correspondantes semblent n'avoir été que légèrement atteintes par une inflammation passagère ? 11 y a toutes probabilités pour que, de même, les phénomènes de généralisation soient au moins précédés de quelque altération pouvant se rapporter à des lésions localisées sur les muqueuses des voies respiratoires, du tub^digestif, etc.

Nous sommes convaincu que, plus les autopsies seront faites avec soin et avec Tidée bien arrêtée de trouver quelque lésion préexistante, plus les cas où toute affection de ce genre fera défaut deviendront exceptionnels. On est donc parfaitement en droit de considérer toute éruption granulique comme résultant de la généralisation d'une lésion inflammatoire tuberculeuse primitive, c'est-à-dire comme une production secondaire.

Or, s'il est bien démontré qu'il en est ainsi pour les tubercules les mieux caractérisés au point de vue de leur constitution, c'est-à-dire pour le follicule de Schuppel, il doit en être de même pour les lésions identiques que l'on trouve près des inflammations tuberculeuses primitives et qui, par le même mécanisme de l'infection, ont donné lieu d'abord à des tubercules dans le voisinage. Cela rend bien compte des observations si fréquentes où l'on ne trouve comme manifestations tuberculeuses, que des lésions inflammatoires avec des productions caséeuses, parfois sans formation de follicules tuberculeux ou seulement avec la présence de ceux-ci à la périphérie des principales lésions.

Mais il peut arriver et il arrive souvent, surtout dans le poumon, que les lésions inflammatoires s'accroissent et qu'il en résulte de nouvelles oblitérations vasculaires, puis des productions caséeuses plus étendues englobant le tissu où se trouvent des follicules, de telle sorte qu'on peut parfois en retrouver la trace à la périphérie des parties récemment caséifiées sous la forme de cellules géantes encore rcconnaissables. Or cela n'implique pas qu'il s*agit d'une production primitive de follicules sur ces points, puisqu'on peut parfaitement se rendre compte comment elles ont été formées secondairement d'une façon très évidente dans la plupart des cas.

L'expérimentation est également favorable à cette manière d'interpréter les faits observés. L'inoculation des produits tuberculeux sous la peau, dans les divers tissus, ou organes, ne donne pas lieu à des tubercules au point même d'inoculation. Il en résulte tout d'abord une inflammation périphérique au centre de laquelle se trouvent seulement les résidus de la substance inoculée sous la forme d'un magma caséeux. Et ce n'est qu'au bout d'un certain

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temps qu'on voit apparaître des tubercules relativement discrets dans le tissu inflammatoire périphérique, et ordinairement plus abondants sur des points éloignés, à commencer par los ganglions du voisinage, puis dans des organes divers et notamment dans les poumons, comme on peut le constater sur le cobaye ou le lapin dans les inoculations sous-cutanées de crachats, renfermant des bacilles tuberculeux.

D'autre part, c'est en injectant dans une veine un liquide contenant des bacilles de Koch qui vont se répandre dans les organes, qu'on voit se produire immédiatement une éruption miliaire de tubercules sur les points où les bacilles ont été disséminés.

De ces deux séries d'expériences ressort évidemment la preuve que les nodules tuberculeux ^sont formés par la présence des bacilles disséminés dans les organes, et que, dans les cas d'inoculation directe de matière tuberculo-caséeuse, comme dans ceux de production spontanée de foyers caséeux, les tubercules ne se forment probablement que lorsque les bacilles ont été disséminés sous l'influence de l'absorption par les voies lymphatiques ou sanguines. On se rend bien compte en môme temps comment des foyers caséeux limités et rapidement entourés par un tissu de sclérose peuvent ne pas donner lieu à des lésions tuberculeuses secondaires, surtout lorsqu'ils renferment peu de bacilles; tandis que l'Injection sous-cutanée et surtout péritonéale des produits tuberculeux riches en bacilles, donne lieu à coup sûr à des tubercules secondaires plus ou moins disséminés.

Ce n'est pas parce qu'on a injecté des bacilles sans produits tuberculeux, qu'on donne lieu à des tubercules plutôt qu'à une inflammation étendue irrégulièrement ; car l'injection des mêmes liquides contenant des bacilles, faite, non plus dans les vaisseaux, mais directement dans un organe, comme le poumon par exemple, produit d'abord sur le point inoculé une inflammation localisée qui prend ultérieurement le caractère caséeux. Il en est encore de même lorsque l'injection a lieu dans la trachée et que, par l'aspiration, le liquide est entraîné dans les plus fines ramifications bronchiques. Il y a bien dans ce cas, une dissémination plus ou moins prononcée des bacilles, mais ceux-ci arrivent dans les bronchioles et les alvéoles pulmonaires oii, à la façon d'un corps étran- /fer, ils suscitent des troubles diffus plus ou moins étendus. Ceux-ci retentissent bien vite sur la circulation, et donnent lieu à des productions anormales constituant les phénomènes d'alvéolite, de pneumonie lobulaire, avec des exsudats en quantité variable, mais

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non à des follicules tuberculeux proprement dits, qui ne se manifestent que sous Tinfluence de l'introduction des bacilles dans la circulation. C'est que, dans ce dernier cas, l'oblitération des capillaires se produit sur des points disséminés bien localisés, de telle sorte que les productions sont modifiées tout d'abord au niveau de ces points et d une manière plus ou moins limitée. Mais elles ne peuvent l'être toujours que de la même manière, c'est-à-dire par défaut ou par excès; et c'est ainsi qu'on voit se produire des amas cellulaires sur un point localisé où les éléments normaux sont altérés ou détruits.

Les nouvelles productions ne peuvent pas être d'une autre nature que celle des éléments constituants du tissu où elles ont pris naissance. C'est pourquoi, lorsque les circonstances sont favorables, les follicules tuberculeux se présentent avec des cellules épithélioïdes rappelant plus ou moins les cellules de ce tissu, comme il résulte des observations que nous avons faites.

Les conditions les plus propices au développement des cellules épithélioïdes paraissent résider dans la production des tubercules sous l'influence de la généralisation d'un foyer caséeux à évolution lente et ordinairement peu riche en bacilles, comme il arrive pour certaines lésions généralisées des os et des articulations, des ganglions, ainsi que de certains foyers caséeux ou des cavernes des divers oi^anes, bien limitées par une zone scléreuse lentement produite.

C'est dans ces cas aussi que l'on retrouve très difficilement la présence des bacilles dans les tubercules miliaires de généralisation qui sont pourtant les plus typiques.

Dans les conditions inverses, c'est-à-dire lorsque le point de départ des lésions de généralisation réside dans un foyer caséeux largement ulcéré en contact avec l'air, comme il arrive si souvent pour les grandes cavernes pulmonaires, et surtout pour celles à évolution rapide, les tubercules de généralisation sont constitués en général par des amas de cellules nombreuses, paraissant plus rapidement formés; de telle sorte que les cellules n'ont eu ni le temps, ni l'espace pour prendre un grand développement. On peut alors constater que les nodules tuberculeux présentent des cellules très petites à la périphérie et peu développées même au voisinage des cellules géantes qui sont en nombre plutôt discret. Il y a commet toujours des portions caséeuscs variables paraissant en rapport avec l'état des cellules et des vaisseaux de la périphérie ; car c'est surtout dans les cas où il y a formation d'un tissu scléreux dense