Phosphate de chaos 44'^94- ' 38,o

4* Phosphate de magnésie i,5a6. i,oia.

§. 778. Observons toutefois que le cal n'offre pas toujours la même structure, ni la composition chimique que nous venons d'indiquer. Diverses circonstances influent sur sa formation d'une manière plus ou moins fècheuse : quelquefois le cal n'est qu'un noyau demi-cartilagineux et flexible; d'autres fois il est remplacé paf une Ëiusse articulation. Il arrive aussi qu'il se développe autour des fragmetis osseux des ùsteophytês, soit verruqueux , soit my codes (en forme de champignons) , d'une texture plus ou moins po* reuse, ma» qui ne peuvent être confondus avec le cal véritable. Quelquefois, il est vrai, ces végétations le remplacent, en formant autour des extrémités frac-^ f urées une espèce de virole plus ou moins soUde» ainsi que nous l'avons dit plus haut ; mais alors ces extrémités elles-mêmes, loin d'être soudées, sont dans le même état qu'au premier jour de la fracture« Ces résultats s'observent lorsque le travail de l'ossi-fication a été troublé, soit par des causes externes,

1 BassGHET, Rech. htst. et expérim. sar le cal. Paris, 1S19, p. 3i*

:i5a LITRE II.

soit par Finfluence de quelque maladie interne, tdie que le rachitis , les scrophules , la syphilis , le scor« but ; maladies toutes capables d'altérer la composi-^ tion élémentaire des os.

§. 774. Disons un mot des principales opinions qui ont été émises sur la formation du caL

1.^ Les anciens l'attribuaient à une /humeur glutineuse, qu'ils appelaient ^iic osseux. Cette humeur ^ épanchée entré les fragmens, et s'épaississant graduellement, devenait cartila^neuse , puis osseuse, sans que le périoste concourut au rétablissement de la continuité de l'os. Cette théorie a été reproduite , par Haller, d'après les recherches de Detthleef,

â."" Duhamel du Monceau, et après lui Foug^ ROUX , pensèrent que le périoste et la membrane médullaire tuméfiés, formaient autour des fhigmens entre lesquels ces membranes se prolongent en même temps, tantôt une virole unique, tantôt une double virole, qui les assujettit en s'ossifiant M. Dupuytren a fait revivre en partie cette théorie : il a vu s'ossifier non-seulement le périoste, mais aussi le tissu lami-* neux, les Ugamens, et même la portion charnue dest çiuscles dans leurs couches les plus profondes, pour former d'abord une sorte de virole osseuse qui en* tourait et retenait les bouts de l'os divisé. Il y a, çelon M. Dupuytren, deux espèces de cal, l'un pro^ i^isoirfiy l'autre 4éfinitif. Le premier consiste, et dans ]a virole osseuse dont il vient d'être parlé, et dans une sorte de bouchon qui obstrue la cavité méduU )aire. Après quatre o^ cinq mois , cette cavité com^ mence à se rétablir» la s\^$tance osseuse accid^n^

ANATOMIE PATHOLOGIÇmC SPÉCULE. a 33

tdle diminuant de volante; en même temps, le périoste, le tissu cellulaire et les muscles ossifiés subissent un travail qui les ramène à leur état pri« mitif. La réunion des deux bouts de l'os par les sur-^ fiices mêmes de la firacture s'opère plus lentement, et n'est achevée qu'après huit mois ; elle constitue le cal définitif.

3.^ BoRD£if AVE attribuait la formation du cal au développonent de bourgeons qui, s'élevant des surfiices de la firacture, adhèrent entre^eux d'ime manière intime. Sous ce rapport le cal serait d'abord une cicatrice semblable à celle des parties moUes, et qui acquiert la consistance osseuse en s'imprégnant de phosphate calcaire.

Cette dernière opinion a été soutenue par ScarpaS BiCHAT et RiCHERAND. Le premier appelle l'ensemble de ces boui^eons charnus caroncule ^ à l'imitation de Celse ^, qui avait déjà employé œ nom. J. Bell et A. Bonn ont eu des idées analogues. Ce dernier s'exprime de la manière suivante : « In honUne naîura a caUi impêffecte memhranaeea est , quœ naseens «( camem représentât y verum ubi mduratar^ nota* « ram membranaceam cum ossea eommutai^ dam « os corio succedit.'^ '

4-^, HuNTER et HowsHiP ont considéré le cal comme le résultat de l'organisation et de l'ossification du sang extravasé : celui-ci, coagulé d'abord,

1 Jfê {irua. et pathoL o*ê. eomm. Tiçinif 1827, in- 4*% p* ^o. « Lib. 8j 0. 11.

3 Bovw , 7V|(. 09S. morhos. prœoip. tKu, Houianù Amit., 1 7S5» fol., prœfat.

:i34 LITRE II.

se pénètre de vaisseaux, passe à l'état cartilagineux^ et devient enfin osseux. Howship a tu et injecté les vaisseaux du cal, en nombre prodigieux, sur des lapins, du cinquième jour de la fracture jusqu'au vingt-cinquième. ^

5.^ Des recherches trèsi-ezactes sur l'ostéotylose, dues à M. Breschet, lui ont appris que le cal est la conséquence plus où moins directe d'une série d'altérations qui s'observent dans les parties molles avoi* sinant la fracture, dans le périoste externe et interne, dans le tissu osseux même, et enfin datls la substance intermédiaire aux fragmens. Void lés phénomènes observés dans l'ordre de leur succession : i.^ extra* vasation et concrétion entre les fragmens d'un peu de sang versé par les vaisseaux rompus; a.^ épanchement ou sécrétion d'un suc visqueux entre le pé« rioste et l'os, et paraissant provenir des sur&ees de la cassure et des parties molles; 3*° épaississem^it graduel de ces matières, qui se confondent ensemble, qui établissent des adhérences de jour en jour plus fort», et qui constitnept une substance rouge intermédiaire aux fr€tgfnens ; ^ réunion de cette substance intermédiaire au périoste et auic partiesmolles environnantes engorgées; S.^^trécîssement de la cavité médullaire , d'abord par une sorte de cartilage, ensuite par un tissu osseux, lesquels se continuent avec la substance intermédiaire aux fragmens; 6.** ossification successive, précédée des états comme fibreux et fibro-cartila^eux de toute la

m 1 l—lll I I. I ■ I ■■! I ■ H II I I I ■!! ■ I» Il I

I Bmsschit, /. c. , p. a, S.

ANATOMIE PATHOtOGlQlTE SPÉCIALE. âSS

tumeur du cal, et de la substance intermédiaire aux fragmens, ce qui rétablit entre ceux-ci la continuité osseuse; 7." retour des parties molles qui euTiron* naît la fracture» puis cdui du périoste, à leur étal naturel ; 8.^ diminution de la tiipaeur, et rétablissement graduel de la cavité et du tissu médullaires. ^

§. 775. L'ostéotylose est donc pour la fractura des os ce que le travail de l'agglutination est pour les plaies des parties molles. Dans celles-ci îl se fonne à k suite d'une épiphlogose, et par exsudation d'une lymphe plastique, une sorte de £iusse membrane » qui établit l'union des deux lèvres de la fisit : dans l'os c'est une substance rouge et intermédiaire qui se forme, laquelle prend dijférens degrés de consistance, el finit par devenir osseuse. Dans l'un et l'antre cas la substance intermédiaire s'orgamse et jouit de la vie : les vaisseaux qui se développent dans la tumeur du cal peuvent être injectés, et sont trèsnombreux ; dans le premier temps leur direction est d'un fragment à l'autre. ^

Troja a fait des expériences sur la ténacité dti cal , et a trouvé que quatre jours^après la fracture elle était à celle de l'os comme 1 : 34 ; au bout de dix jours, à peu près comme 1 : 7 ; au bout de douze jours, comme 1 : 4; au bout de 0eize jours, comme 1 : 3.

§. 776. Quoiqu'il ne soit pas de mon sujet de traiter des fractures en particulier, il en est deux cepei\'-

1 Brescbet, /. c, p. 37.

3 Jdem, p. 35, 36.

256 tITRK II.

dant dont |e crois devoir m'occuper un instant, parce que leur mode de consolidation est encore le sujet de contestations. Jeveox parler de la firactore da c(A du fëmur et de la finacture transversale de la rotule.

la première est^visée en interne et en externe, suivant qu'elle a lieu dans on hors de l'articulation.

AsTLET CooPER ^ dédare n'avoir pas encore trouvé de réunion parËiite entre les iragpiens dans les fractures internes et transversales du col du fismur. Sdon lui, ce qui s'oppose à cette réunion, c'est, i.^ la con-. traction des muscles, qui ne permet pas au fragment inférieur de rester en rapport avec le supérieur; 2.^. la Synovie trop abondamment sécrétée, et s'opposant. à la durée du travail nécessaire à la production du cal; 3.^ le peu de vie du fragpient supérieur, dont les vaisseaux sanguins sont insuffisans pour déterminer le degré d'action nécessaire à la sécrétion du cal* C'est là aussi, suivant M. Boter, la raison pour la* quelle on trouve dans les pièces pathologiques le col du fémur plus ou moins déformé, aminci, atrophié, et quelquefois enc|;iàssé dans le fragment inférieur.

BoBincHER pense, au contraire, qu'une iiracture du col du fémur se. guérit par ossification véritable au bout de quarante jours. Brunningh ausen ^ a vu le col du fémur, fracturé près de la téie de cet os, se consolider par un cal dur et véritable. M. Langen- BECK^, sans avoir constaté la réunion des fragmens

I Surgie, Esi, ; p. a.»

a Ueber den Bruch des Sehenkelbeinhalses f Fig. 4*

3 Neuû Biblioth,/. d. Chirurg.

'^▲TOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCULE. SlZ'J

par ossification, en admet la possibilité par des misons physiologiques. La coopération du périoste externe, dit-il, n'est pas nécessaire à la sécrétion du caL D'ailleurs, l'expansion ligamenteuse qui tapisse le col du fémur en tient lieu; de plus, le périoste interne y contribue aussi pour sa part La synovie n'empêche point le travail de l'ossification, puisqu'elle ne s'oppose point dans d'autres cas à la réunion de firactures qui s'étendent jusqu'aux extrémités articulaires. Enfin, si le fragment supérieur formé par la tète du fémur est moins riche en vaisseaux sanguins, cette circonstance ne peut être un obstacle invincible à la réunion, autrement aucun frag« ment séparé d'un os quelconque ne pourrait jamab s'y réunir ; ce qui est contraire à l'expérience.

§. 777. Pour ce qui concerne la rotule, Calus- SEN ^ prétend que la fracture transversale de cet os ne se guérit jamais par ossification parfaite. Ayant examiné quarante cas de fracture,, il n'a jamais trouvé la moindre trace de cal; il a vu constamment entre les deux fragmens une lame cardlaginiforme. Shel- DON ' assure également que la guérison se fait sans ossification. M. Boter n'admet point la réunion immédiate des fragmens; elle a toujours lieu, selon lui, par une substance fibro-celluleuse, qui ne devient même jamais cartila^neuse. On sait que P. Campera, qui a examiné toutes les fractures de la rotule con-

1 ColUct. soe. med. Hafh. ; t. a.

a On Es4. on thefraeU oj the pateli.

3 Diês, de/ruGt, pauU. tt ofc«r.

3S8 LIY&Ê 11.

uirvéeê dans le$ divers càliiiiets de FEorope, n^a pas rencontré tm seul ezen^le d'ossificadon entre les firagmenSk

Tontefois la posnbilité d'un cal osseux est prouvée par pluneurs faits authentiques. M. TjAIj.kmaNt a publié l'observation d'une fracture de k rotule sur un homme de trente*six ans, qvi mourut un' an après la guérkon. L'os fut soumis à la cocdon, et on remarqua que les fragmens avaient été réums à leurs deux extrémités par un cal véritable, tandis que le milieu était occupé par une substance fibro-celluleuse. BoETTiGHER ^ c&t avoir vu des rotules fracturées réunies par caL Hvnczowskt ^ a vu à THôtel*- Dieu de Rouen la rotule d'un individu mort vingt* deux mois-après s'être fracturé : on y pouvak recony nntre le cal très-distinctement

Je pense, avec MM. Boter^, âstlet CkM>i»ER4 et Langenbeck^, que, si dans la fracture transversale de la rotule les fragmens ne se i^unissent le plus souvent qu'au moyen d'une substance ligamenteuse intermédiaire, ce résultat ne provient ni d'une pré<^ tendue différence entre la structure de la rotule et celle dés autres os, ni de la présence de la synovie entre les surÊices de la fracture, mais dépend uni-» qu^ment de la difficulté de maintenir durant finsieurs semaines les deux fragmens dans un contact

mt^

i Abhand, v, d. Krankh, d. Knoch.

a Afed. chir. Beobacht,

3 Ouyrage cité, t. 3, p. 333.

4 Surgic. Ess,^ p. a.

5 Naue BibLf, d. Chirurg.j- B. i , .y. 9a<

ànaïomie pathologique spéciale. 2Sg

in^aUt II « dip« d. mn«,p., «. rf«. ^ cette controTerse n'ait jamais eu Ueu que relatives ment aux fractures tranarersales de la rotule, et qu'il ne soit élevé aucun doute sur la possibilité de la réunion immédiate dans les fractures longitudinales.

ARTICLE SECOND

De la régénération des os*

§. 778. J'aborde un sujet qui pendant plus d'un demi-siède a été débattu entre les physiologistes. A juger par le nombre des observations et des expériences, on le croirait entièrement éclairci, et pourtant il reste encore des incertitudes et des cloutes à dissiper. Je me bornerai ici à rapporter les recherches qui ont été faites et les opinions qui ont été émises sur la matière. Notre point de départ sera la nécrose elle-même. Il importe de jsayoir comment l'os meurt avant d'examiner comment il se régénère.

§. 779. La nécrose est la mort d^un os ou d une portion d'os : elle s'accompagne d'un travail organique qui a pour but la séparation de la portion morte, et le plus souvent la formation d'un nouvel os, pour remplacer celui qui est frappé de mort. Cette maladie était connue des anciens. Hippocrate lappelait sphacélisme^ Calien gangrène; Wedelics la nomme sidéraliony Eschenbach mortification, Ruysch et Job a Meckeren en font mention dans leuirs éciits, Louis ^ est le premier qui Tait désignée par le nom

1 Mém. de Pacad. rojr. de chir.) t. S.

a4o LIVKE 11.

qu'elle poitë ^encore. actuellement; depuis elle a été décrite par BousseunS David •, Chopart^, Weid- UANN^» etc. Elle ap^^iartient particulièrement au jeune âge et à la vitesse avancée : elle attaque préférablement les os longs, et notamment leur partie moyenne, plus rarement les os larges, et presque jamais les os mixtes.

On y reconnut trois périodes. Dans la première , la portion lésée de l'os meurt; dans la seconde, elle se sépare de la partie saine; dans la troisième, elle se régénère.

Son commencement échappe entièrement à l'observation, par la raison que l'os affecté ne réagit point sur l'organisme, qu'U n'occasionne point de fièvre, et n'influe même pas sur l'état des parties molles qui le recoutrent, à moins que la maladie n'ait débuté par une lésion de ces parties. Les premiers symptômes qui se manifestent sont un sentie ment d'engourdissement, de pesanteur, de pression dans la partie affectée ; ils dégénèrent ensuite en une douleur d'abord sourde, puis pongitive et déchirante; après quoi l'os se gonfle , et les parties molles participent à ce gonflement : Tinflammation apparaît d'une manière plus franche, tandis que dans le cas où l'os n'est couvert que de parties tendineuses ou membraneuses la phlegmasie est parfois insignifiante,

1 Mém. de la soc. roy. de méd. ; i^So.

a Sur une maladie connue »ous le nom de nécrose, Paris,

3 Distert, de necrosi ossium, Paris, 1 786.

4 I^e neerosi ossium. Franeof, , 1 7q3 , folio.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2i^l

et n'a lieu qu'après rintumescence. Cependant un peu plus tôt ou un peu plus tard tous les symptômes de rinflammadon se déclarent, et vont en augmentant; les parties molles sont gravement affectées ; la peau elle-même change de couleur, et passe par les différentes nuances de rose , pourpre et livide ; la douleur devient contioue et pulsative ; un ou plusieurs abcès se forment , et fournissent une quantité variable de matière purulente. Alors rihtroduclion de la sonde achève le diagnostic ; elle pénètre dans les trajets fistuleux jusqu'à l'os lui-même, qui est alors séparé des parties molles, rend un bruit sec, est dur et peu raboteux, si ce n'est dans des cas particuliers. A cette époque seulement des rapports sympathiques s'établissent, et le système commence à souffrir : encore faut-il que le malade ne soit ni faible ni cachectique; car dans ces cas il ne se déclare point de fièvre bien intense. Celle-ci prend le caractère de synoque, et dégénère ensuite en fièvre lente : il est extrêmement rare qu'elle devienne nerveuse.

Étudions maintenant la nécrose dans les différentes espèces d'os.

§. 780. Nécrose dés os longs.

La vitalité obscure dont jouit leur substance compacte rend celleK^i peu propre à résister aux causes qui tendent à la détruire; aussi la mortification estelle plus fréquente à la partie moyenne de ces os : on peut la distinguer en totale et en partielle.

Dans la première, la diaphyse de l'os meurt dans toute son épaisseur. Les douleurs occupent une grande partie du membre, et la timieur s'étend II. 16

dans presque loute sa longueur. L'inflammation se manifeste tard : plusieurs ouvertures fistuleuses se forment On peut au moyen de la sonde cerner la partie nécrosée. Les accidens sont quelquefois graves, et les symptômes fébriles durent aussi longtemps que le procédé vital qui préside à la séparation des parties mortes; enfin, une fièvre lente peut survenir, et riiiner les forces du malade.

La nécrose partielle est elle-même centrale ou périphérique. La première commence à la cavité médullaire, et attaque les lames les plus internes de la substance compacte de Tos. La douleur qui raccompagne est vive et profonde : la tumeur se forme lentement ; elle est très-dure dans le principe, et appartient à l'os seul ; plus tard les parties molles y participent : elle occupe tout le membre, et ne se ramollit que peu à peu. L'inflammation arrive plus tard, et ne devient pas aussi violente que dans la nécrose périphérique. Les ouvertures fistuleuses sont également lentes à se former. La seconde a une marche plus rapide, et les phénomènes se manifestant de meilleure heure. Une inflammation violente se déclare : la tumeur se borne à une seule partie du membre; elle est d'un rouge foncé, chaude, et s^ouvre ordinairement par un seul orifice : un pus sanieux s'en écoule , et la sonde rencontre Tos dénudé dans une étendue plus ou moins considérsdile.

§. 781. Nécrose des os larges.

Ces os sont moins disposés à la nécrose <{ue la partie moyenne des os longs, par la raison que leur texture les rapproche des extrémités articulaires de

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 2J^i

ces derniers, et les rend plus susceptibles de réac lion vitale. La nécrose des os larges est superficielle ^ centrale ou totale. Dans la première, la substance compacte, formant Técorce de Tos, meurt 9 et le di^ ploé conserve son intégrité. Une douleur fixe» mais superficielle, et qui ressemble à une névialgie ou à un rhumatisme, la fait présumer jus^'à un certain point Après un temps plus ou moins long, le siège de la maladie devient si sensible qu'il ne peut souffrir l'attouchement du doigt , et que l'action de passer la main sur les cheveux est douloureuse, lorsque le mal existe aux os du crâne. Peu à peu la peau s'enflamme» et devient d'un rouge livide : la douleur est pulsative } un abcès se forme ; il s'ouvre , et fournit une sanie ténue et fétide. L'introduction du doigt ou de la sonde démontre que l'os est lisse, mais dénudé* Dans la nécrose centrale la maladie^occupe le diploé» et les deux tables demeurent saines. Ce cas a été observé par Weiomann sur un os des îles. La douleur est ûovs plus profonde , et n'augmente pas par la pression 3 la tumeur est médiocre , circonscrite ^ dure , et les organes les plus voisins de l'os malade ne donnent aucun signe de lésion. Dans la nécrosa totale, où toutes les parties de l'os sont simultané^ ment affectées, les symptômes des deux précédentes espèces sont confondus.

§. 782* Nécrose des os wLttes*

Ces os, pouvant être assimilés soit aux extrémités des os longs, soit au diploé des os larges, sont par conséquent moins susceptibles de nécrose, mais très-* sujets à la carie. Les sym|kt6mes qui s'y manifestent

sont semblables à ceux de Tespèce précédente. U j a pour ces os une nécrose périphérique , affectant l'une ou l'autre de leurs faces non -articulaires; car l'énergie vitale de ces dernières s'oppose efficacement à la production de la maladie.

Suivons maintenant plus attentivement la marche de la nécrose.

§. 783. Après que les abcès fistuleux ont suppuré pendant quelque temps , les fortes douleurs disparaissent, et sont remplacées par un sentiment de foun^illement et de démangeaison, qui varie luimême suivant l'état de l'atmosphère. La tumeur diminue également j la suppuration s'améliore; les ouvertures fistuleuses deviennent calleuses et s'arrondissent; quelquefois aussi elles se couvrent de chairs fongueuses, et se ferment même momentanément, en laissant une cicatrice mince d'un rouge livide; mais , après un certain temps , ces cicatrices deviennent douloureuses , se gonflent , se rouvrent et les ouvertures reparaissent : on a vu ces fistules se cicatriser et se rouvrir cinq ou six fois avant la sortie de la partie nécrosée. Cependant le travail organique continue; les symptômes généraux se manifestent; une fièvre secondaire s'établit; la partie morte se détache; on sent, en l'explorant, qu'elle commence à vaciller. Si l'art ne vient pas dans cette circonstance au secours de la nature, la portion osseuse morte, appelée séquestre, reste en contact avec les autres parties : elle agit sur elles comme corps étranger; elle diminue de volume; mais quoiqu'il s'en sépare des parcelles osseuses, elle n'est point dis-

ÂnATOMIE PATROLOGIQTTE SPÉaALE. ^4^

«oute à la manière d'un sel, et ramenée dans le torrent de la circulation, comme lavaient pensé David*, BoussELiN^ Troja^, Koehler4, Macdonald*,

WeIDMANN ^, ArNEMANN 7, RlBES^ et HO^SHIP.9

Quelle que soit la manière dont le séquestre paraisse au dehors, qu'il soit extrait par des procédés chirurgicaux ou qu'il sorte spontanément, il devient l'objet d'un examen anatomique, et mérite une des<cription particulière.

§. 784. Celui de la diaphyse des os longs repré^ sente un prbme plus ou moins long, rapetissé, à angles mousses, quelquefois raboteux à sa surface , et sillonné par des sinuosités longitudinales. Ce séquestre est d'une consistance compacte et d'un tissu solide, à moins que la carie n'ait précédé la nécrose : ses extrémités sont découpées, festonnées ou dentelées ; sa couleur est grisâtre , quelquefois noire , ce qui dépend de l'influence de l'air atmosphérique ou de l'action des médicamens actifs et caustiques. Lorsque la nécrose a été la suite de violences externes, telles que des fractures comminutives, qui produisent la mortification d'une partie considérable d'un os , par exemple de la partie supérieure ou inférieure

3 Hist. de la Soc. roj. de médecine; t. 4» p- 3o8.

4 JBxperim. circa regener. ost,

5 Disput. inaug. de necros. et callo. JSdimh.f 1799» p* aS*

7 f^on den Krankh, der Knoch, ; S* 58 1 .

8 Dict. des fcienc. méd.; t. 35 , p* 349^ 365.

9 ^eobachu liber den gesund. und krank. Bau der Knoch,

a/^6 LITRE II.

d'un fémur, on remarque que ces parties sont toujours fhxs petites que dans l'état naturel.

Dans la nécrose périphénque, le procédé qu'on appelle exfoliaiion détache la substance corticale par parcelles qui représentent des squames ou lamelles plus ou moins épaisses, d'une substance assez , ferme, de couleur blanche et quelquefois noirâtres, suivant qu'elles ont subi l'influence de causes externes : leurs bords sont moins dentelés que dans ^ les séquestres cylindriques. '

Le temps qu'emploie la nature a opérer la sépraûon de la partie nécrosée, ne saurait être déterminé : il peut être de quelques semaines ou durer plusieurs années. On conçoit que dans la nécrose centrale et la nécrose totale la marche est plus lente que dans les nécroses superficielles. L'âge et la constitution du malade influeiit aussi sur la durée de ce travail.

§. 785. La régénération de l'os frappé de mort est due à l'énergie de la force plastique départie au système osseux. Cette régénération est constatée pr d'innombrables observations. Dans Timpossibilité de les rapporter toutes, je me borne à dire que trentedeux auteurs, dont les ouvrages sont soigneusement cités dans une monographie récente^, attestent la régénération partielle ou totale de la mâchoire inférieure ; deux, celle de la clavicule; trente ^ un» celle de Thumérus; huit, celle du cubitus^ vingt-

L Die Nécrose pathoL u. ther^ipemUj^e'W'iii'à, vos D. Bichiert im Journ, der Chirur^, u, ^u^tnheilk, , heraïU^eg, v. GfcSFi <'• Wàlth£a; B. 7. 8 (i8a5}.

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. . 2^^

six, cdle d'une portion du fémur; cinquante-sept, celle du tibia; deux» celle du péroné; trois » celle de Tomoplate, et cinq, celle des os du crâne. Aucun auteur jusqu'à ce jour n'a encore observé la régéné* ration d un os mixte. CepeDdant on ne s'est pas arrêté aux faits que l'observation présente ; on a , à l'aide de l'expérience, produit sur les animaux vivans des nécroses artificielles, dans la vue d'épier la marche de la nature dans le travail reproductif des os. Troja est le premier qui se soit livré à ce genre de recherches ^ En voici le résultat Lorsqu'on détruit sur le tibia d'un pigeon toute la moelle que renferme sa cavité cylindrique, on trouve au bout de sept jours que le tibia s'est détaché de toutes les parties environnantes , et qu'il est recouvert d un nouvel os, qui le renferme comme une espèce de gaine épaisse, dans laquelle il est presque flottant. L'épiphyse quitte l'ancien os dont elle faisait partie, s'unit au nouveau cylindre, et/ en forme l'extrémité supérieure. Nul dérangement n'a lieu dans l'articulation du genou; les tendons, les ligamens font corps avec le nouvel os.

Lorsqu'on Êdt la même expérience sur des ani« maux plus grands, des chiens par exemple, on pratique dans le tibia une ouverture, par laquelle on introduit un stylet dans le canal médullaire ; on détruit toute la moelle jusque dans la partie spongieuse de cet os. (Un phénomène curieux, c'est que

1 Dû nov, oss, in integr, aut maxime ob morh, deperdit, regeH. 9xperim* Lia,PmrU,9 177a- BUt. de U foc. roy, de méd.; i??^} p« 355.

a^8 LITRE n.

l'animal donne des signes d'une violente doulear si on porte rinstrument de bas en haut , et qu'il ne parait pas souffrir quand on l'enfonce dans la partie inférieure de l'os.) Le résultat est le même que dans l'expérience sur les pigeons.

La destruction du périoste externe fit connaître à Troja que la partie dénudée de l'os se nécrosait ^ qu'elle devenait noire , mais qu'elle renfermait un nouveau cylindre osseux rempli de moelle.

De ses premières expériences Troja concluait que la formation du nouvel os commençait par la sécrétion et le dépôt d'une matière gélatineuse entre les lames du périoste externe, que cette matière se solidifiait, qu'elle se convertissait en cartilage, puis en os, et que la lame interne du périoste, en changeant de nature, constituait la membrane médullaire du nouvel os.

§. 786. La doctrine de Troja fiit admise, avec diverses restrictions, par David S Chopart^ Blu- MENBACfl^ Richt£r4 et KoËHLER^. Cependant eUe fut combattue en France par Brun ^, chirurgien à Toulouse. Ce dernier, se fondant sur des expériences, prétend que, lors de la destruction de la moelle, il n'y a qu'une partie de la substance compacte qui

ik L, c.

3 RiGHTB&'8 Chir, Biblioth,^ B, 6, S, iOi.

4 Jbid,f p. 5o4.

6 HUt. de la soc. rojr. de médec, 1781. Mëm. de Toulouse; 4. 1 , p. 65.

▲NATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. ^49

se nécrose, et que dans la partie restée saine il s'établit lin travail qui a pour but la formation d'une exostose, laquelle n'est autre cbose que ce que Troja avait pris pour un os nouvellement formé , d'où il suit qu'il n'y a point de régénération proprement dite, mais transformation ou plutôt intumescence d'une partie préexistante. Cette explication , qui restreignait l'importance du périoste dans la régénération des os, rappelle l'observation de Celse^, d'après laquelle il s'élèverait de la surface des os des bourgeons charnus destinés à remplir la déperdition de substance : elle suggéra à Ludwig^ une nouvelle doctrine, par laquelle il attribue la régénération de l'os , non au périoste , que cet auteur avait vu détruit dans un cas de nécrose , mais aux deux épiphyses demeurées saines. Selon LuuwiG, chacune de ces épiphyses fournit une substance vasculeuse qui, en s'alongeant, finit par se toucher, se réunir et s'imprégner de phosphate calcaire. Cette doctrine fut adoptée par Russel^, qui, partant aussi d'observations et d'expériences, soutint que l'intégrité du périoste n'est point nécessaire à la formation du nouvel os, et que la substance osseuse elle-même produit les bourgeons charnus destinés à s'ossifier par la suite. Béclard 4 et Blaise ^ furent de

1 De re medieaf c 8 y p. 578, editm Krame, a Advtn, med, pract.j t. 3, part, i, p. 61.

3 Pract, ess, on a eert, . dif. 0/ ihe bonet appeil. ntcroiU | Mdimb,y 1794* P* 37.

4 BulL de la fac. de méd. de Paris; Août i8i3. 3 Eisai ftur la nécrose ) Paris, 181 5.

aSe LITRE II.

même convaincus que, lors de la mortification de toute la partie moyenne des os avec perte du périoste, il se développait des granulations charnues du sommet des épiphyses, granulations qui étaient la trame de la nouvelle ossification.

§. 787. A la fin du dernier siècle , Màcdonald entreprit une série d expériences propres à appro* fondir davantage le travail de la nature dans la formation du nouvel os. Répétant celles de Troja sur la destruction de la membrane médullaire» il obtint, comme ce dernier, un nouvel os, qui renfermait l'ancien comme un étui. Au quinzième jour de Texpérience cet os avait acquis son développement parfait : les deux périostes étaient formés , mais plus épais qu'à l'ordinaire ; le séquestre était séparé Après la trobième semaine le périoste était moins épais, mais encore très-vasculeux et d'une sti;ucture fibreuse prononcée. Après la quatrième semaine on put extraire le séquestre , et dix jours après son extraction, en tuant les animaux (des pigeons), la cavité du nouvel os était remplie de moelle; la membrane médullaire était très-mince et très-vasculeuse; le nouvel os, dune dureté remarquable, adhérait fortement aux anciennes épiphyses.

Pour indiquer avec précision la part que prend le périoste à l'ossification nouvelle, Màcdonâlo institua d'autres expériences, qui lui apprirent qu'après sa destruction le périoste se régénérait luimême à la fiiveur du tissu cellulaire ambiant , et qu'une fois régénéré , il travaillait à la formation du nouvel os de la même manière que l'ancien, nou-

ANATOMIE PAmOtOGfQUE SPÉCIALE. aSt

velle preuve de son importance dans l'ostéogénie accidentelle ^ Cette importance fut mise dans ua plus grand jour par les expériences de IVL Cruveil^ BiER^ qui, en passant des corps étrangers entre l'os et le périoste , les vit s'incruster au bout d'un mois dune substance osséo- cartilagineuse. Cependant Troja , auteur des premières expériences sur la régénéraûon des os, les répéta dans les derniers temps de sa vie et après un intervalle de trente-neuf ans : il modiGa alors ce qu'il avait avancé dans ses pre* miers ouvrages, principalement sur ce qu'il avaii pris pour la lame interne du périoste. Mieux instruit, il put se convaincre qu'elle n'était autre chose que la couche la plus interne du cylindre osseux, qui restait dans son intégrité dans les cas de destruction du périoste externe, et que réciproquement dans ceux où la membrane médullaire était détruite, le cyUndre osseux ne se nécrosait que jusqu'aux couches les plus superficidles ; de sorte que celles-ci concouraient avec le périoste externe à la formation du nouvel os ^ ; d'où il suit que la substance osseuse elle-même partage avec les deux périostes les fonctions régénératrices.

§. 788. Tandis que des expériences si nombreuses et si variées tendaient à fixer la part que prennent k l'ostéogénie accidentelle les difiërens tissus qui composent les os, un nouvel expérimentateur , M.

■ l ■ I I .1.1 I ■ ■■ Il ■ ■ I I I ■ I I I ■ I I » ■■!■ I I I » p »

t Ditp, inaug, de necroMi ac calle; Edimb.^ 1799*

a Essai sur Tanat. path. ; t. i , p. 3o.

3 Neue B§ob. u. Fe/^. il. d, Knochen^ a. d, Ital.^ v. Sch«bv

BBRG) S. 9*1, §. l3l.

aSa LITRE II.

CharmeiiIS fit voir que la présence et Tintégrité de toutes ces parties n'étaient pas rigoureusement nécessaires, puisqu'après la destruction simultanée des deux périostes, les parties molles les plus voisines et le plus immédiatement en contact avec l'os, se chargeaient de la sécrétion d'une matière lymphatique, et que celle-ci, imprégnant même les muscles, les tendons, etc., s'épaississait, devenait cartiiagmeuse, et finissait par s'ossifier. Même dans les cas de résection d'une portion de la diaphyse de Tos , cet auteur a vu la régénération s'accomplir par les deux bouts restans des extrémités articulaires.

Ekifin, deux autres expérimentateurs, MM. Meding' et KoRTUM^, ont constaté, par de nombreux essais, la part que prennent à la régénération de l'os toutes les parties vivantes et jouissant de leur intégrité organique, telles que le périoste externe, le périoste interne, les lames osseuses externes ou internes, les épiphyses, le tissu cellulaire ambiant, les couches profondes des muscles, etc. On dirait que la nature appelle à son secours tout ce qui est disponible et susceptible de se prêter au nouveau travail dont elle a besoin pour rétablir l'intégrité des parties.

§. 789. En résumant tout ce qui se rapporte à la régénération des os, on voit, i.^ que du moment où la vitalité s'éteint dans une partie osseuse, elle s'exalte

1 Rech. inr les mëtast., snir. de noay. expér. sar la r^énérat dei os; Met^, iSai, p. 339, pi. i et a, fig. i k 6.

9 Reg> oss, per experim, iUust.f Lips»y iSaS.

3 Disstru inaug, phjrs, propon, cxpcr, et obi, eirca ref^en. ou.} BeroLf i834'

' Al<fATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCULE. âSS

dans les parties qae la maladie a épargnées; 3.^ qu'il s'établit un travail inflammatoire qui a la plus grande influence sur la formation de l'os futur; 3.^ que cette inflammation est du genre de celles qui sécrètent une lymphe plastique et organisable^ et que nous avons désignée sous le nom à'épiphlogose; 4*^ que cette lymphe parcourt peu. à peu les phases de l'ossification naturelle ; 5.*^ que néanmoins un plus haut degré d'inflamipation, que nous avons appelé hyptr^ phlogose^ en sécrétant un pus louable, parvient au même résultat ; 6.° que ce pus favorise le dévelop» pement de bourgeons charnus, qui se pénètrent également de phosphate calcaire ; 7.*^ que durant le travail régénérateur la partie nécrosée se sépare, et est enfin éliminée.

§. 790. Le mécanisme suivant lequel s'opère la séparation du séquestre, a été expliqué diversement. HiP- POCRATE 1 l'attribuait à l'action mécanique des bourgeons charnus qui repoussaient la partie nécrosée i Van Swiefen ^ au mouvement pulsatif des artères ; Fabre^» à l'alongement des vaisseaux; Russel4 et B. Bell ^9 aux bourgeons charnus et à la présence du pus. Weidmann^, tout en admettant l'action de ces bourgeons, invoque en même temps une activité exaltée des vaisseaux lymphatiques. Et en effet»

1 De capit, vuln.^ g. 34*

a Comment, in Boerh, aphor, ; J. a Sa.

3 Mém. de Tacad. rojr. de chir.) t. 4» p* 9^*

J^ On necrosis; p. 60.

5 Mém. sur let ulcèrei.

on ne saurait disconvenir que ceux-ci ne prennent part au travail dont il s'agit» si, comme le pense RlCHTEn^9 la séparation du séquestre peut être as^ aimilée à celles des parties molles frappées de gan* grène. Dans l'un et l'autre cas il s'établit , au point où la partie vivante confine à la parue morte, une sécrétion nouvelle : l'os en contact avec les sucs sécrétés est probablement dissous à sa sur&ce ; l'action des vaisseaux lymphatic^ues est excitée; une partie des sucs est absorbée : il se forme alors entre la partie saine et l'os nécrosé un espace qui permet la mobilité de celui-ci; enfin, des bourgeons charnus récemment développés et doués peut-être d une sorte de force de propulsion , déplacent le séquestre du lieu qu'il occupait

Examinons maintenant en particulier la régéné^ ration des os dans les diverses espèces de nécrose.

§. 781. Dans la nécrosé périphérique des os longs \e périoste interne et la portion de la substance compacte restée saine, se chargent du travail de la reproduction. Ces parties s'enflamment, acquièrent un surcroît de vie; des granulations qui bourgeonnent sous la lame nécrosée la détachent , la soulèvent et l'expulsent. Ces mêmes granulations s'imprègnent de phosphate calcaire , et rétablissait de cette manière la perte de substance que l'os avait éprouvée. Il est vrai de dire que cette régénération est rarement complète, et qu'on trouve ime dépression à l'endroit qui avait été nécrosé.

1 jQurn, d. Chir.f v. Gkmve u. Walthie) B. S^S. 4^9-

ANATOVIE PATHOLOGIQUE SPÉaALE. j55

Pour la régénération de Tos dans la nécrose cen^ irale^ c'est-à-dire celle dans laquelle les lames les plus internes du cylindre osseux sont frappées de mortificatian , le périoste externe et la portion cor*ticale restée saine sont chargés du travail reproducteur. Ces parties s'enflamment ; de nouveaux sucs se sécrètent dans le périoste; la portion du cylindre restée saine subit un certain ramollissement ; la portion nécrosée perd toute connexion organique avec le reste de l'os , et son élimination est devenue né# cessaire. •"

La nécrose totale d'un os cylindrique dans sa partie moyenne détermine un état inflammatoire dans les parties molles qui entourent l'os et dans le périoste dont l'intégrité a été conservée. L'inflamma* tion prend tantôt la forme de l'épiphlogose, conséquemment avec sécrétioii d'une lymphe plastique^ tantôt celle de Thyperphlogose , avec sécrétion d*un pus louable et glutin/eux, dans lequel baigne pour ainsi dire l'os nécrosé. Ces sucs imprègnent les par^ lies molles les plus voisines de Tos, et en font une masse qui parcourt les divers degrés de densité, si eoavent décrits. Le séquestre se détadbe de la &ce ÎBtérieure de cette espèce d étui , en .m6me temps qu'un travail éliminatoire dans les épiphyses les sépare de la partie moyenne nécrosée.

§.792. Le nouvel os^ plus gros que l'ancien, est plus ou moins difforme, et garni d'aspérités et d'ex* croissances : il est uni par ses deux extrémités aux anciennes épiphyses. Ce nouvel os es^il pourvu d'un appareil médullaire? Magdo^ald, Blumsiv*

aS6 LIITRB iU

BACH, KoBHLER et Thomson ODt constaté Fenstence de cet appareil sur les pigeons, M. Cruteilhier sur les lapins et Troja sur de jeunes cochons ; mais elle n'a pas encore été démontrée sur l'espèce humaine. Dans celle-ci l'os nouveau est en général moins régulier que celui qu'on obtient sur les animaux par voie d'expériences; ce qui provient probable* ment de ce que sur ces derniers on opère sur des individus sains, tandis que chez l'homme la maladie 4|ui a déterminé la mortification influe nécessair&ïnent sur le travail régénérateur : aussi observe-t-oa que le nouvel os est moins parfait, que sa substance diffère plus ou moins de celle de l'os primitif, et que son aspect même est diffkent; le plus souvent, en effet , sa surface est bosselée , fendillée et assez semblable à certaines écorces d'arbres.

§. 793. Un autre phénomène mérite encore une attention particulière ; c'est la présence d'ouvertures plus ou moins nombreuses et plus ou moins larges, mais lisses et arrondies, dans le cylindre de l'os régénéré. Ces ouvertures, qui se trouvent plus particulièrement à la région inférieure de l'os, et que Troja a appelées ybra/iii>ia grandiora et Weidmann cloaques^ correspondent ai;x ouvertures fistuleuses des parties molles, et favorisent l'écoulement du pus. Selon Troja et Weidbiaisn , elles résultent d'un dé- £iut d'ossification dans les points correspondans du nouvel os.

. §. 784. La régénération dans les os larges doit être examinée dans la nécrose superficielle , dans la nécrose centrale et dans la nécrose totale de ces oSb

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. âSf

' Dans la premitee, les phénomènes dé la repiXH duction sont absolument les mêmes que dans la nécrose périphérique des os longs* Le diploé se gonfle, ainsi que la lame de l'os restée saine; des bourgeons se développait sous cette demière^ et la détachent : après son ablation, la nouvelle substance s'unit aux parties molles voisines, et forme avec elles une masse fibro-carûlaginettse.

La nécrose centrale observée par Weiomann déckde un gonflement des deux tables de l'os ; cellesci opèrent la régénération de la substance diplo'i* que.

Quant à la nécrose totale des os larges , les avis sont encore partagés sur la possibilité de sa régénération. Après tant de nécroses observées à la calotte du crâne , on n'a trouvé le plus souvent que des reproductions impar&ites. U y a toutefois des ex* ceptions assez nombreuses , citées par ^^on S Sa-

VIARD^, CULLEN^ Y£RN)ER4, DCJVERl>fEY^ RUSSEL^, WEIDMANN7, MEDING^, LaRREY9 et GULLÉRIER^^^

et qui attestent des régénérations complètes. Mais dans- tous les cas rapportés par ces auteurs, la dut^

rtito

1 Mém. de Factd. roy. dei «dencM ; i^SS, p. 4*^* a Nonr. recueil d'obs. chir.^ p. 386.

3 RicHT£a'i Chir. Bibl.i JB. lo, S. a44.

4 Ibid.<f p. 325.

5 GftmrsiLKKA, El*, sur Tanat. path.; t. i, p. 38o.

6 Trant, ofth9 med» ehir, toc, of £dtnà, aug. iSai. y £. c.f p. So.

9 Joum. compHm. du Dict. dei sciencet méd.^ t. 6, p. i ta.

10 Ana* dei'Mp. âT« da Puif j 1. 1.