CHAPITRE X. ' . De Panévrisme
§. 1103. L'examen des altérations des artères, au-* quel nous venons de notis livrer/ Ëicilitera l'étude de Fanévrisme. En effet , la dilatation qui c<Mistitue icette dernière maladie est toujours précédée d'un changement dans le tissu de leurs parois , qui sont tantôt épaissies et indurées, tantôt amincies, usées ou détruites.
Cette dilatation elle-même alieudedeux manières: 1.° le tube artériel peut être distendu de manière que tous' les points de sa circonférence soient également éloignés de son axe, et qu'il en résulte un sac plus ou moins volumineux, arrondi ou fixsiforme, com« pris entre-deux portions de l'artère ayant conservé leur diamètre naturel : c!est ce qu'on appelle anér yrisme total ^ sphéroïde ou fusiforme; 2.^ l'artère n'est distendue que d un côté , dans une seule portion de sa circQiiférence ; elle présente alors une tumeur
676 WVRE II.
terne du sac anévrismal, elle n'est point altérée,. à moins que les parois de ce sac ne soient eUes^mèmes détruites. Ce dernier ne renferme point de sang coagulé plus ou moins dense , si ce n'est dans les cas où il offre des enfoncemens ou des poches Accessoires.
. §.1106. Telle est la description générale des ané- Trismes formés par la dilatation uniforme et en tout sens d'un tube artériel, toujours accompagnée d'épflôssissement , soit total , soit partiel , des parois. Cette sorte d'anévrisme, mal à propos niée par SciLRPA, quoique confirmée par une foule d'auteurs, teb que A. Paré, Vidus Yidics, M. A. Severin, RuTscH, LiTTRE, P. DE Marcheiti, LAi«asi, EUryet, A. F. Walther , Megkel , Alexandre et Donald MoNRo, MoRGAGNi, Sauyages, Haller, Stqerk,
DE HaEN , VaLGARENGHI , W. HUNTER , GUAITAAI ^
Sandifort, père, Verbrugge, Lieutaud, J. G.
WaLTER , LaUTH , SOEMMERING , AtRER , MaRTIN ,
aine , R. Cailliot , Richard , Roseniiuller , etc. ; tous cités dans le Supplément du professeur Harles à l'ouvrage de Sgarpa'; cette sorte d'anévrisme, dis-je, a été constatée à d'autres artères qu'au tronc de l'aorte, et notamment aux carotides, à la ménin* gée moyenne, à la temporale, à la sous«<Javière, à l'axillaire, à la brachiale, à la fémorale, au tronc coeliaque et à la splénique^. On l'a même rencontrée à des artères d'un très- petit calibre. Ainsi HooGSON
1 ScARPAy ûber die Pulsadergeschwûitte ; aus dem ItaL^ mit jinmerk. und Zusàtt., v. HAAits. ZUrchy iSoS, f. 3lp, S Mâme oaTrage, p. 3fl4*
AKAtOBllË PATHOLOGIQUE SPÉCULE. 677
û VU <)uatre fois les artères cérébrales affectées de tiflatation anévrismatique. CHEYALiEh ^ a trouvé sur là selle turcique un «mévrisme de la grosseur d'une noix, rempli par des couches de sang caillé et formé par la dilatation d'une branche de l'artère commur nicante gauche. Quant aux artérioles très-exiguës, une pièce du cabinet de M. Sghmiedler, {)rofesseur d'art vétérinaire à Fribourg en Brisgau, offre uu anévrisme aux deux artères centrales de la rétine.^ S- 1107. On a expliqué le développement de cette maladie par l'impulsion trop forte du sang sur un tube que l'on peut supposer affaibli antérieure^ ment dans le point affecté; ou applique surtout cette théorie à la crosse de l'aorte, qui,. à raison de. sa courbure, est particulièrement exposée à cette im<pulsion contre sa convexité. Hodgson croit à une sorte de paralysie de la membrane fibreuse des ar^ tères, destructive de son élasticité naturelle. Il esc d'autant plus disposé à admettre cette cause, qu'on voit quelquefois les artères très-dilatées, sans qu'elles présentent d'altérations physiques ; c'est ce qui a lieu, par exemple, dans les dilatations générales des troncs artériels des vieillards. D'après M. Broussais^, une inflammation chronique de Faorie est la cause de sa dilatation, en ce que la dégénération qui en résulte, rétrécit les orifices des branches qui portent lé sang aux bras et à la tête.
§.1018. Je ne puis adopter les explications don-
I Lond. med. a. phjrs. journ.; i8a6, Jan. a Dict. des sciences médic, art. Muséum^ t. 35, p. 30. 3 Examen des doctrines médicales j t. i, prop. 178. II. 37
nées par les auteurs sur la formation de ranévrisme vrai et total. Cette sorte de dilatation ne me parait pas pouvoir être attribuée à la pression latérale du sang. Vraie pour l'artériectasie, cette théorie ne l'est point pour l'anévrisme. Dans celui-ci, les tuniques des artères, loin d'être amincies, sont devenues plus épaisses; la membrane interne acquiert, d après mes observations, une épaisseur qui peut aller jusqu'à trois quarts de ligne, et devient comme cartila^neuse ; la tunique moyenne offre des couches plus nombreuses de fibres transversales ; des plaques osseuses sont logées entre ces deux membranes ; une substance sèche et friable y est déposée ; la sur&ce interne du sac est inégale, rugueuse, mamelonnée; en un mot , l'état général des parois artérielles prouve manifestement une hypertrophie qui, quoique irrégulière et morbide, n'en est pas moins réelle. La dilatation elle-même du vaisseau est l'effet de ce surcroît de nutrition et non d'une dilatation mécanique; et sous ce rapport on ne saurait mieux comparer ces anévrismes qu'à une matrice renfermant dans l'épaisseur de ses parois de nombreux corps fibreux et acquérant par ce développement contre nature, avec un volume extraordinaire, une cavité trës-agrandie. C'est ainsi que nous possédons un utérus dans lequel cette cavité a six pouces de diamètre longitudinal , et dans quelques endroits trois pouces de diamètre transversal D'où il suit que l'anévrisme vrai total, sphéroïde ou fusiforme, est réellement le résultat d'une artériosclérose (§. 1075). §. 1109. Je passe à l'anévrisme vrai^ mais partiel
àl^ATOMm 1»ÀTHOLOG1Q0£ SPÉCULE. 679
oa circonscrit : celui-â représente une tumeur ap*» pliquée le long d'une artère et communiquant avec «lie par une ouverture plus ou moins étroite, mais ordinairement arrondie, dure et comme calleuse. Les parois du sac sont d'une épaisseur plus inégale que dans l'anévrisme précédent; j'en ai trouvé de deux lignes; la surface interne est extrêmement inégale, rugueuse, bosselée et mamelonnée. Cet anévrisme , existant particulièrement à l'artère aorte, soit ascendante, soit descendante, offre quelquefois un sac dW volume extraordinaire; mais formé aux dépens des parties qui Tavoisinent. Ainsi, non-seulement la plèvre ou le péritoine, mais aussi le poumon, la trachée-artère, l'œsophage, la face antérieure de la colonne vertébrale, les côtes et leurs cartilages, les muscles intercostaux internes, le sternum, peuvent iaire partie de ce sac, ou plutôt le remplacer, après qu'il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former une vaste cavité remplie de sang. Si je ne craignais de donner trop d'étendue à ce chapitre, je décrirais les exemplaires rares et curieux d anévrisme circonscrit que renferme notre Musée. Je parlerais d'un cas où la tumeur, après avoir détruit la première pièce du sternum, Élisait une saillie de quatre pouces au devant de la poitrine, et finit par produire à la peau une escarre considérable, dont la chute détermina la mort instantanée du sujet. Je citerais un sac anévrismal de la crosse de l'aorte qui s'était fait jour entre la portion cartilagineuse des seconde et troisième côtes du côté droit, et en imposait pour un anévrisme de l'artère mammaire interne. Je ferais
58o LITRE II.
mendon des exemples nombreux de sacs anévris-' maux , placés sur le côté gauche de la colonne dor* sale et comprenant, après la destruction de leurs parois postérieures, les corps des vertèbres plus ou moins usés (la substance interyertébriale demeurant intacte), une partie des côtes avec les muscles in^ tercostaux internes, le médiastin et lé poumon gauche. Ténumérerais les cas où des tumeurs anévrismaies se sont ouvertes dans Tœsophage et dans la trachée-artère, etc. ; mais les faits de ce genre étant nombreux et bien cf>nnus, je me hâte d'arriver à la pathogénie de cette maladie.
§. 1110. C'est ici que les travaux de Sgarpa doivent être honorablement cités, parce qu'ils ont fait faire à cette branche de Tanatomie pathologique un pas remarquable. Suivant ce célèbre chirurgien^ la maladie commence ainsi : la membrane interne de l'artère cesse d'être lisse; elle devient inégale et rugueuse; peu à peu il y parait des taches jaunâtres, qui dégénèrent en granulations, en petites squames terreuses, ou se transforment en concrétions stéato-* mateuses et caséeuses. La tunique interne devient friable et se sépare de la fibreuse; en promenant sur elle le scalpel ou l'ongle, on produit une crépita* tion, comme si on pressait des fragmens de coquilles d'œufs. A un degré plus avancé on découvre une ulcération; la tunique interne et la moyenne sont érodées. L'érosion de la première se fait d'aur tant plus facilement, qu'en vertu de sa friabilité .naturelle elle résiste moins à l'impulsion du sang. Les anévrismes de la crosse de l'aorte, de l'aorte pec-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 58l
torale et de Taorte ventrale, ont lieu dès-lors par la rupture de deux membranes de Tartère. On voit au pourtour de l'ouverture du sac la tunique interne déchiquetée; on ne peut non plus poursuivre la tunique moyenne dans l'intérieur du sac : celui-ci est formé de la tunique externe, distendue et dilatée, du tissu cellulaire ambiant, qui donne une sorte de gaine à l'artère; enfin de la plèvre et du péritoine, qui constituent une membrane accessoire. La paroi de l'artère, dans la parue opposée à la dilatation , à l'entrée du sac , est souvent' toutà-fait saine, quelquefois pourtant friable et chargée de points calcaires. Suivant Scarpa, tous les anévrismes, sans distinction, ont lieu par rupture des tuniques artérielles, à la suite de leur dégénération ulcéreuse, stéatomateuse , fongueuse et squameuse, et le sac se forme pair dilatation de la tunique externe ; tunique qui est pour ainsi dire étrangère à l'artère. Ainsi, à la rigueur, ce sac n'appartient pas au tube artériel proprement dit; en d'autres termes, Tanévrisme n'est point dans l'artère. ^ .
C'est en ce dernier point que la doctrine de Scarpa diffère de celle de ses devanciers : ce qui la caractérise aussi, c'est l'extension qu'il lui a donnée, en l'appliquant à l'anévrisme diffus ou.fusiforme; opjiion évidemment erronnée et contraire à l'observation.
§* 1111. MM. Dubois et Duputtren expliquent d'une autre manière la formation de l'anévrisme
I Scarpa, trad. par HAt&xs) ch. 5, $$. i, a, i3, 16, iB, slo.
503 LIVRE ir.
circonscrit. Suivant eux, la membrane interne êe 1 artère, en passant à travers une rupture de la tunique fibreuse, et en y faisant hernie, constitue^ avec la tunique externe ou celluleuse, le sac ané* vrismal ^ d'où il suit que Tintérieur de ce sac est constamment tapissé par la même timiqne interne^. Cette disposition peut, en effet, dPaprès Laeni>ceg% avoir lieu quelquefois dans de très-petits anévrismes; mais le même anatomiste a vu que, dès que la tu-meur anévrismale a atteint le volume d'une petite noix ou d'une aveline, il ne pouvait plus suivre dans le sac la tunique interne. On conçoit d'ailleurs, difficilement que cette membrane interne puisse^ à raison de sa ténuité et de sa texture cassante ^ se prêter à une grande extension ; il est donc {dus que probable que, quand elle a été distendue jusqu'à un certain point, elle se rompt et qu'elle ne peut dans aucun cas tapisser d'autres parties du sac anévrismal, que le pourtour de l'ouverture de communication. On pourrait encore opposer k cette dootrine les expériences de HuriTER et de Home, dkns lesquelles^ en enlevant sur les chiens les tunique» externe et moyenne de l'artère, ils ont vu une exsudation albumineuse augmenter l'épaisseur des parois^ du vaisseau y et n'ont jamais pu déterminer aucune dilatation de sa tunique interne. ^
Toutefois il est quelques feits favorables à Tétio- .logte de l'anévrisme admise par MM. Dubois et Du-
I Aosciilt. méà. ; t. ï, p. 99^.
% BicLàRD » Additioa k ranatomic générale de Bicbax, p. gGL
ANATOMIB PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 585
PDYTREN. Ainsi on a rencontré une fois cette disposition de l'artère sur l'aorte du cheval ^ Une autre fois, en examinant anatomiquement deux tumeurs anévrismales, l'une du volume d'une grosse amande , et l'autre d'un œuf de pigeon , situées à l'artère poplitée et séparées l'une de l'autre par un intervalle, d'un pouce, on reconnut que dans l'une et l'autre les tuniques internes et externes étaient dilatées et qu'elles formaient les parois de la tumeur, tandis que les fibres de la tunique moyenne, éraillées, avaient laissé passer la tunique interne pour contribuer à la dilatation ^. Enfin , feu M. le professeur Lauth avait observé la même disposition sur trois anévrismes intéressant l'artère aorte d'un même sujet ^
§.1112. CoRViSART a émis sur le mode de formation de l'anévrbme circonscrit une opinion fondée sur deux Êdts anatomiques. Ayant observé sur l'aorte des kistes fibreux, à parois épaisses, renfermant une substance de la consistance du suif et semblable par sa couleur aux caillots de sang contenus dans les poches anévrismales , kistes qui paraissaient avoir usé la couche externe! des parois de l'aorte, CoRviSART se croit fondé à admettre que dans ces cas, les parois de l'artère finissant par être percées, le sang peut passer hbrement dans la cavité dukiste, ainsi subitement tranrformé en tumeur san-
A Trovsseau et Lbblàhc, Archiy. gén. ; t. 16, p. 1S9. 3 DvPCTTBEH> ArchW. gén.) t. 94> P* >43. 3 Joarn. de la Soc. des sciences, agricult.^et arts du départ. du Bas Rhin) t. i» p. 47^*
guine, qui devient de plus en ph» yoluminense, à mesure que le sang opère la dilatation de la pcM^e fibreuse. ^
liAENrfEc, en jugeant cette doctrine, pense qu'il ne serait pas impossible qu'un anévrisme se formât de cette manière , quoique cette pathogénie soit inadmissible pour le plus grand nombre des cas. On conçoit difficilement , en effet, non-seulement que les parois d'un liste soient quelquefois très-^[>aissesy m»s encore que celles de l'aorte soient amincies et usées jusqu'à être perforées.
§. 1113. Mes recherches sur l'anévnsme circonscrit s'accordent en général avec celles de Scarpa. Comme lui , je n'ai pas pu suivre la tunique interne de l'artère, ainsi que la tunique moyenne audelà de l'entrée du sac anévrismatique. Je n'ai pu m'assurer qu elles fussent déchiquetées ; elles me paraissaient seulement très-amincies, et se perdaient sur les couches membraneuses qui formaient le sae. La surface interne de celui-ci étant également Usse et polie, quoique souvent parsemée d'inégalités, on éprouve beaucoup de difficultés pour bien distinguer ces parties ; et on est quelquefois tenté de s'accuser de mal-adresse, quand on essaie de poursuivre les tuniques artérielles dans l'intérieur du sac, et de eroire qu'on les a déchirées. L'amincissement de ces tuniques et leur disparution pour ainsi dire successive, me font admettre, au lieu d'une simple
1 Z. c. , p. 9ia.
ANATOMIE PATHOLOGIQITE SPÉCIALE. 585
rupture, comme le pense Scarpa, une usure sans laquelle le sang serait impuissant à produire par son impulsion la dilatation de la tunique externe de l'artère. En effet, ce n'est pas toujours aux endroits qui en éprouvent le choc principal, par exemple à la convexité de Faorte, qu'on rencontre les sacs anévrismaux. On les trouve aussi à sa concavité, comme l'attestent, outre les exemples rapportés par les auteurs, deux pièces de notre Musée; par conséquent à des endroits sur lesquels ce choc ne porte pas avec violence.
§. 1114. Je pense donc que la cause déterminante de l'anévrisme circonscrit est une maladie du tube artériel, qui, au lieu de consister dans un épais^ sissement avec induration ou dans une hypertrophie morbide des parois artérielles, comme dans Tané* vrisme vrai total, réside dans un ramollissement et clans une atrophie de ces mêmes parois. Ces deux états opposés me présentent cette différence, que le premier (la sclérose ou l'hypertrophie) s'exerce sur une plus grande étendue, tandis que le second (la malacie^ l'atrophie) ne frappe qu'un endroit partiel et isolé. Suivant que cette malacie affectera la membrane interne, la membrane moyenne ou la memrbrane externe de l'artère, l'anévrisme se fera suivant l'étiologie de Scarpa, de MM. Dubois et Dupùt- TREX, ou de CoRViSART; d'où il suit que les diverses opinions sur la formation de la maladie peuvent très-bien se concilier. Je ferai remarquer au surplus que l'hypertrophie et l'atrophie peuvent coexister dans le système artériel comme dans d'autres sys-
586 LIVRB II.
tèmes organiques ; aussi trouve-t-on souyent sur îat même artère les deux sortes d'anévrismes , tantôt séparés par une petite distance, tantôt greflfés l'un sur l'autre.
§. 1115. Quant aux causes de la plasticité morbide dans les tuniques artérielles, qui pourrait se flatter de les indiquer avec certitude? Que ces causes soient générales et qu'elles produisent une certaine diathèse , c'est ce qui pandt résulter de l'existence âmultanée d'anévrismes dans plusieurs endroits de l'arbre artériel , ainsi que des fidts qui attestent qu'après la cure d'un anévrisme externe, des malades ont succombé plus tard à un anévrisme interne^. Les maladies organiques du système artériel, telles que Tartériectasie , l'ossification , l'artériosclérose , font également présumer une cause générale et peut*ètre même un principe spécifique Si j'osais hasarder une conjecture dans une matière aussi obscure, je verrais dans cette altération un effet de l'arthritis; je trouverais que ce principe morbide se comporte à l'égard des artères conmie à Tégard des os , par la raison peut-être qu'il existe entre ces deux systèmes organiques une grande analogie. En effet, l'un et l'autre jouissent de forces vitales obscures ; l'un et l'autre sont avides de phosphate calcaire ; dans Tua et l'autre l'ossification passe par les mêmes phases; les os comme les artères sont susceptibles d'usure
1 Ehrmàhv» Dissertation sur la structure des artères, leurs propriétés > leurs fonctions et leurs altérations organises y Strasbourg, i8aa, p. 65.
et d'érosion : 5t les premiers ont leur gonflement par induration, leur ramollissement, leur friabilité, leur raré&ction, la distension de kur cavité médullaire ou leur spina ventosa central , les secondes ont absoliunent les mêmes maladies, l'atrtérioselérose ,. l'artériomalacie , Tanévrisilne fusiforme. Si le même 05 offre le phénomène singulier de Tinduratioii à côté du ramollissement , de la perte de substance à côté de son accumulation , de l'hypertrophie à coté de Tatrophie (§. 8o5, n.^ a), il en est exactement de méûie d'un tube artériel. Si Farthritis se manifeste plus fréquemment aux os des extrémités inférieures qu'aux supérieures , il en est de même pour Tossi^ ficalion des artères , et peut-être même pour leur& anévrismes. Ce n'est pas toujours sur l'estomac,, comme on le croit vulgairement, que la goutte aime à se porter; le plus souvent c'est sur le cœur„ ou plutôt sur l'origine de l'aorte, sur ses valvulea et sur les artères coronaires; c'est là qu'elle laisse des traces non équivoques de l'influence qu'elle a exercée (§. 1047)» ^^^> '^ exemples d'anévrisme par cause arthritique ne sont nullement rares; je leur ajouterai le suivant
§.1116. Une ancienne domestique, âgée de soixante ans , non mariée , ressentit le 219 Septembre 1818 dea douleurs arthritiques dans les coudes, les poignets et les épaules : il s'y joignit une fièvre, qui avait ceci de particulier, que dans le redoublement le pouls était élevé, régulier et peu fréquent, et dans les réxnissions, petit, fréquent et irrégulier. Les douleurs,, après avoir duré un mois^ s'apaisèrent et finirent par
cesser entièrement; mais il resta à cette personne une irrégularité et une extrême fréquence du pouls. Environ trois mois après le premier accès, le i5 Décembre, les douleurs reparurent; elles occupèrent les doigts des mains, les poignets, les coudes et les genoux. La fièvre s'alluma de nouveau, et au bout de huit jours le bras gauche se couvrit d un exanthème miliaire. Dès ce moment des attaques d'asthme se manifestèrent, et devinrent d'un moment à l'autre plus intenses : la dyspnée dégénéra en orthopnée ; ^oppression de poitrine et la difficulté de respirer étaient tellement fortes, qu'elles ne permettaient plus à la malade de s'énoncer que par des paroles entrecoupées ; la miliaire avait disparu, et les extrémités inférieures étaient cedématiées. On croyait à une hydropisie de poitrine ou du péricarde, déterminée ou plutôt aggravée par la rétrocession de l'exanthème'. Onze jours s'étant passés avec ces symptômes graves , et les médicamens anti-asthmatiques ayant été inutilement employés, on tourna ses vues vers la saignée, qui semblait rencontrer dans la petitesse, l'irrégularité, la faiblesse du pouls et dans la diathèse séreuse de fortes contre-indications. Quatre onces de sang seulement furent extraites de la veine du bras, parce qu'une lipothymie ne permit pas d'en laisser couler davantage. Néanmoins cette petite saignée produisit un tel soulagement que la malade put
1 L^nsage du stéthoscope n^étant pas encore répandu à cette époque , on ne fit point de recherches sur Tétat des organes de la poitrine.
anàtomie pathologique spéciale. 589
dormir pour la première fois depuis onze jours, et que bientôt tous les symptômes disparurent comme par enchantement Le pouls , qui avait été irrégulier pendant trois mois, devint naturel et régulier; tout rentra dans l'état normal, et cette femme put reprendre son service de cuisinière jusqu'au mois d'Avril i8!i5. A cette époque, les mêmes phénomènes s'étant renouvelés, la malade entra à la clinique le ^5 de ce mois, et y resta jusqu'au 24 Mai, jour de sa mort Pendant tout ce temps les symptômes annonçaient une maladie du cœur ou du poumon, quoique la respiration s'entendit bien à l'oreille nue et au stéthoscope : ils consistaient dans de violens accès d'asthme, dans des battemens désordonnés du cœur, dans une douleur à l'épaule gauche et à toute la partie gauche de la poitrine; la fréquence, la petitesse et l'irrégularité du pouls; la toux accompagnée de crachats mucoso-sanguinolens; yers la -fin de la maladie, orthopnée permanente, œdème des extrémités inférieures 9 et enfin attaques de syncopes qui précédèrent la mort. La saignée, qui avait si merveilleusement servi la première fois, fut dans ce second accès tentée deux fois , mais inutilement
Xie cadavre était infiltré depuis les orteils jusqu'aux hanches. Les doigts des mains étaient déformés par l'arthritis. Les deux cavités de la poitrine contenaient environ trois chopines d'un liquide jaunâtre. Le j>oumon gauche était adhérent à la plèvre. Le péricarde, ayant été incisé, fit voir le cœur de grandeur orditiaire, mais la crosse de l'aorte singulièrement,
SgO LITRfi II.
dilatée. Celte partie affaissée, c'est-4rdire ses parois applîqaées Fane contre Pautre, avait quatre travers de doigt de largeur , depuis la sortie du cœur jusqu'à un pouce de Torigine de la carotide gauche, tandis que son orifice yentriculaire permettait seulement Tintroduction de l'index. Les tuniques de ce vaisseau étaient épaissies et parsemées de squames osseuses ; la membrane interne était çà et là ulcérée, et les endroits érodés couverts d'une matière blanchâtre. Presque immédiatement au-dessous de cet anévrisme total (car c'en ét^t un) se trouvait un anévrisme circonscrit, dont le sac, du diamètre de deux pouces et demi, communiquait dans l'intérieur de l'aorte par une ouverture de deux pouces, et renfermait une masse de sang coagulé, composée de couches concentriques, dont l'externe, plus dure que les autres , était adhérente à la surface interne de ce même sac. L'examen scrupuleux de son ouverture iit voir que la membrane interne de l'artère s'y perdait. La membrane externe était fort épaissie; eUe s'étendait jusgu'à lartère pulmonaire, et comprenait dans son tissu une partie du nerf pneumogastrique et du diaphragmatique du côté gauche. Cette dernière artère était très-diiatée, mais avec état normal de ses parois (artériectasie) : son orifice ventricubôre, très-distendu, permettait d'y engager trois doigts réunis.
§. 1117. Le sang renfermé dans les sacs anévrismaux a également occupé les observateurs : il es^ disposé par couches , qui ont quelquefois des traces d'organisation ^ marquées, queVALSALVA les a prises
▲NATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉOALE. SqI
pour deux excroissances camiformes des parois artérielles. Cest particulièrement dans les anévrismes circonscrits qu'on rencontre ce coagulum ; plus ra*rement dans les anévrismes diffus, à moins qu'ils ne soient très-anciens, et qu'ils n'aient des enfoncemens ou des espèces de poches ou d'appendices. Ces masses présentent un aspect varié suivant le degré d'ancienneté et, d'après LaennecS suivant d'autres circonstances, qui ne sont pas aussi faciles à apprécier. Les plus centrales sont formées par du sang plus ou moins caillé ; un peu plus loin les caillots sont comme desséchés, d'un rouge plus ou moins noir, et évidemment mêlés d'une forte proportion de fibrine ; plus profondément encore on trouve des couches de fibrine pure, blanche ou jaunâtre, plus fermes et moins humides que les concrétions poly*piformes du cœur. Les masses que j'ai' examinées offraient un assemblage de couches concentriques, dont les plus externes étaient brunes, denses et coriaces, tandis que les suivantes, à mesure qu'elles s'approchaient du centre , devenaient de plus en plus pâles et molles. Une seule fois j'ai trouvé la couche la plus interne tapissée d'une fausse membrane, qui ressemblait parfaitement, par sa mollesse, son aspect poreux et réticulaire, à la caduque de la matrice. Cette découverte confirme l'opinion que . j'ai émise précédemment (§. 533) sur une manifestation obscure de la vie dans ces sortes de caillots. §. 1118. Je conjecture qu'en solidifiant ces masses ■ I ' ■■ ' ■ Il ■■———Il II I I ■ ■ —.■—>——
Sga LITRE II.
sanguines I et en y opérant un commencement, une ébauche d'organisation, là nature a pour but de combler cette sorte de diverUculum que représente le sac, afin que le sang puisse circuler librement suivant la direction de Tartère. Si un anévrisme circonscrit n'augmentait point et ne troublait point les fonctions de quelque organe important, il pourrait être porté impunément; mais, par son accroissement , des parties nobles et essentielles sont déplacées, comprimées, usées et détruites. DèsJors le retentbsement de ceue maladie sur le système en général et le travail pathologique par lequel elle s'accroît, la rendent très-dangereuse. Enfin, la rupture du sac est suivie nécessairement d'uile hémorrbagie foudroyante ; cependant dans la plupart des cas la mort arrive avant cette rupture.
§.1119. Ce qui prouve que l'anévrisme interne n'occasionne point par lui-même de trouble ndtable dans l'économie, c'est qu'il peut parvenir à un certain volume sans donner de signes de son existence. En second lieu, ses symptômes sont si vagues et si incertains, qu'ils n'annoncent rien moins qiie la présence de la maladie ; aussi une foule d'observations attestent qu'on ne reconnaît avec certitude un anévrisme de laorte, qu'autant qu'il se manifeste au dehors. Je citerai deux cas qui confirment cette vérité : l'un est emprunté à John Hunt£R junior^ l'autre a été observé à Strasbourg par plusieurs de mes confrères et par moi.
Dans le premier de ces cas on ne soupçonna pas même la maladie. Il n'y avait que des douleui*s vives
ANATOMIE PATHOLOGIQtJE SPÉCIALE. SqS
^ brûlantes derrière et au-dessus de romoplate gauf* che, sans tuméfaction, sans pulsation percepiible, soit au malade, soit au médecin, sans irrégularité ni dans les battemens du cœur, ni dans les pulsations de l'artère. Dans les derniers temps il y avait insom* nie, nausées, malaise et grande maigreur; un accès' <f hémoptisie emporta le malade. Le sac de Tanévrisme, dont les parois comprenaient entre autres les corps des vertèbres, ainsi que les côtes, avait vingt et un pouces de circonférence; le coagulum pesait deux livres et dix onces. ^
§. 1120. Voici l'observation que j'ai recueillie avec plusieurs de mes confrères. Un notaire de cette ville, d'un tempérament sanguin , adonné à la bonne chère, Êôsant un usage immodéré de la pipe et menant une vie très -sédentaire, parvint à l'âge de quarante ans sans avoir été malade , si ce n'est d'une petite toux insignifiante. Cependant , comme il avait perdu sa mère , trois frères et une sœur de phthisie pulmonaire, on pouvait craindre une maladie plus sérieuse. Au commencement de Juillet 1 83 1 il fut attaqué de la grippe, qui à cette époque régnait à Strasbourg : elle se manifesta chez lui par une toux sèche, assez opi-^ niatre et un assez grand abattement : il en fut délivré au bout de quelques semaines ; mais un écart de régime et un refroidissement la ramenèrent avec plus de violence : elle déterminait chaque jour des attaques, dont la durée était quelquefois de trois heures. Le lo Août, au moment où le malade, qui habitait une
1 Transact, of the associât, apothic. and sur^. apoth, ofEr^h and Ff^aletf t, i, i8a5.
ïL 38
maison de cam|>agne, se disposait à rentrer en ville» il eut un accès d'asphyxie, qui le força à s'élancer de la voiture dans laqudle il venait de monter. Deux médecins , qui l'accompagnaient , lui trouvèrent la £ice livide, les pieds et les mains froids, les efforts pour respirer prodigieux : il n'y avait que quatre à cinq respirations par minute ; l'inspiration se disait rapidement, mais l'expiration lentement et presque insensiblement; le pouls battait cent dix à cent i^ngl fois par minute, et était tantôt petit et imperceptible, tantôt un peu plus fort et plus relevé. Cet accès dura trois quarts d'heure, et fut remplacé par une dyspnée accompagnée d'un raie muqueux, d'une toux avec respiration sifflante et, après beaucoup d'efforts, d'expectoration d'un peu de glaires.Un traitement af^ro^ prié, et surtout une large saignée, amena un <^me si par&it, qu'on pouvait considérer le malade comme convalescent Malheureusement ce mieux-être ne fut pas de longue durée; car sept jours après il y eut de nouvelles quintes fort longues, qui venaient assez régulièrement toutes les vingt à vingt-quatre heures, et s'annonçaient par une respiration gênée et si£> fiante. De pareils accès se répétèrent encore vingtdeux fois du 17 Août au 12 Septembre, jour où le malade mourut
Voici quelques détails circonstanciés sur ces mêmes accès , qu'il n'est peut-être pas sans importance de bien connaître, parce qu'ils ont été observés avec une attention scrupuleuse par des médecins qui soignaient plus particulièrement le malade. Celui-ci était presque toujours averti de l'approche des attaques
ÂNATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. SqS
p«r un eut d anxiété assez semblable à celle qu'on remarque dans la coqueluche. La j4us légère éfnO'lion et le moindre mouvement étaient capables de les produire. La &ce alors devenait bleue et même noire ; le pouls était petit et très-fréquent (cent à cent trente pulsations par minute). Dans le plus grand nombre des accès les fecultés intellectuelles n'étaient pas troublées : le malade ne pouvait proférer une parole; il répondait par des signes de tète aux questions qu'on lui fiisait, et l'accès passé , il se rappe* lait tout ce qu'on avait dit et fait pendant sa durée. Trois ou quatre fois seulement sa tête fut troublée : une fois on remarqua des convultions dans les mus<clés de la face et des yeux, dont on ne voyait plus que le blanc ; les mâchoires étaient serrées Tune contre l'autre. Une autre fois il y eut des convulsions dans les extrémités inférieures. Quelquefois la quinte de toux suivait immédiatement l'accès, et durait une, deux ou trois heures, presque sans interruption; d'autres fois, mais plus rarement, elle le précédait Les intervalles lucides étaient au commencement plus longs et plus calmes qu'à la fin de la maladie. Dans un assez grand nombre de ces intervalles on ne remarquait aucun phénomène morbide. Les derniers jours les attaques de suffocation se multiplièrent, ainsi que les quintes de toux. Il arrivait assez fréquemment que le malade vomissait après l'accès, surtout quand celui-ci avait lieu le matin. Une chose qu'il est nécessaire d'ajouter, c'est que depuis plus d'une année le malade se plaignait fessez fréquemment d'une douleur à l'épaule droite ,
5g6 LiTEB IV
dépende taiy «vapt sa maladie , Joac amie àaar Icnr derrière la mamelle da même oôiê' Cest wmai SUT ce côté qu'il ne pouTait pas se coucker sans être gène dans la rc^iration. Jamais il n a^ak ressenti de paljMtations de cceor ; il n'en ressentit pmnt non plus pendant la mala<£e : les médecins ne parent rien décoQ¥rir par 1 ap|Jication de la main s«r la région précordiale: Quant an stéthoscope, on n'osa remployer, dans la crainte d'occasioner des attaques 'de nerfik Cependant on ne trouva rien par Fanscultation immédiate, ni du côté du cœur, ni du côté du poumon.
Le diagnostic de cette maladie étant très-obscur, les sept médecins qui voyaient le malade (j'étais du nombre) n étaient pas d'accord sur sa nature. Les uns croyaient à un engorgement glandulaire qui comprimait le poumon , d autres à l'h^Mitisation. de ce viscère , d'autres à un simple ^lasme qui me* naçait de dégénérer en paralysie pulmonaire. U est inutile de rapporter le traitement qui fut employé contre cette maladie : outre la saignée et les révulsif, c'étaient tous les médicamens antispasmodiques connus ; la digitale pourprée ne. fut pas même proposée, parce qu'aucun des médecins n'avait soupçonné une maladie du cœur ou du système circulatoire.
Le cadavre ayant été ouvert quarante-deux heures après la mort, on constata :
1.^ Une dilatation anévrismatique du ventricule gauche, produite, à ce qu'il parait, par un rétré* cissement naturel et originel de Tartère aorte , qui
ANÀTOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCULE. Bgj
avait onze lignes de diamètre, tandis que Tartère pulmonaire en avait seize. Ordinairement ces deux •vaisseaux ont le même (calibre.
2.^ Un anévrisme circonscrit à la face postérieure de la crosse de laorte, placé directement devant la trachée -artère. Le sac anévri^matique avait trois pouces dé diamètre perpendiculaire, vingt et une lignes de diamètre transversal, et autant de profondeur : il communiquait avec l'aorte par un orifice de dix-neuf lignes de largeur ; il était rempli d'une masse de sang coagulé, dont les couches externes, assez adhérentes à ses parois, semblaient les fortifier partout, excité h leur partie postérieure. Cette même portion du sac s'était considérablement amin* cie, et avait fini par disparaître dans une étendue de six lignes, en sorte que la trachée -artère était en contact direct avec le polype tonguin , et qu'à dixhuit lignes au-dessus de sa bifurcation^ un de sesr cerceaux cartilagineux était dénudé, un autre brisé, la membrane muqueuse amincie et sa couleur changée en violette. Il était évident que cet anévrisme était sur le point de s'ouvrir dans la trachée, que c'était le polype lui-même qui avait usé le sac à sa partie postérieure et avait entamé k trachée-artère. Les autre»"* parties des parois du sac avaient une épaisseur de deux lignes. Dans quelques endroits la membrane fibreuse était très-dense, et ne pouvait être séparée de la membrane interne : celle-ci avait également acquis une certaine consistance et une dureté approchant de celle du parchemin , et dans quelques points une épaisseur qui variait entre deux tiers et trois quartiÉ
de ligae. Ces cleux membranes n'étaîeûC point fom<« pues autour de l'orifîoe de communication avec l'ar* tère aorte ; mais elles étaient amincies et friaUes.
3.° Un second anévrisme à un pouce de distance du premier, au commencement de laorie pectorale^ Cet anévrisme était total et fiisiforme^ sa longueur était de trois pouces quatre lignes , et sa largeur de deux pouces : ses parois étaient denses et épaisses, et les trois tuniques pouvaient être £icilement distiiH guées par leur couleur; l'interne était rouge garance^ la moyenne jaune clair et Texteme brune : cepen-^ dant ces mêmes tuniques ne pouvaient pas être sé« parées, tant la fibreuse adhérait intimement aux àeat autres ; mais cette séparation avait été opérée par la maladie, puisque dans quelques endroit» il existait de petites poches remplies d'une matière blanche et crkneuse, et dans d'autres im écartement occupé par ime substance sèche et friable. Au reste, la sur* &ce interne de cet anévrisme, ainsi que celle du précédent, était inégale, ntgueuse, bosselée, ma« melonnée , et garnie d'une infinité de sillons , qui affectaient toutes sortes de directions* Comme dans tous les anévrismes, la couleur de la sur&ce interne "était marbrée de rouge et de blanc : la couleur rouge appartenait à la tunique interne épaissie, la couleur bbmcfae était propre à la tunique moyenne, etVaper-* eevait au travers de la tunique interne dans les endroit» où celle-ci avait conservé sà ténuité et sa transparence naturelles.
§. 1121« Un double corollaire peut être tiré do fiiit que je viens de rapporter*
i.^L'anévrisme total et ranévrisme circonscrit sont une seule et même maladie, une altération consistant soit dans une hypertrophie avec induration du tube artériel, soit dans une atrophie avec ramollissement de ses parois; de telle sorte que ces deux altérations se rencontrent non-seulement dans le même vaisseau, mais aussi dans la même tumeur.
3.° Le diagnostic des anévrismes internes et de l'aorte en particulier, est hérissé de difficultés. Et comment en serait-il autrement, quand on peut se méprendre sur les tumeurs pulsatoires, même quand elles se manifestent au dehors? J'ai vu sur un enfant de douze ans, au milieu du sternum, une tumeur qui offrait des battemens isochrones avec ceux du pouls, qui grossissait, et dont les tégumens s'amincissaient de jour en jour. On prévoyait avec effroi le moment de sa rupture : elle s'ouvrit en effet ; mais ce qui eu sortit était une matière liquéfiée, provenant d'un tubercule ramolli, qui s'était développé dans la subs* tance spongieuse du sternum, et auquel la crosse de l'aorte conunumquait ses battemens.
