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coxarius; mais c'est J. L. Petit qui en a donné le premier une description exacte l. Plus récemment elle a encore été décrite par Franck 2, Ficker3, Albers4, Rust5. Ce dernier a présenté une nouvelle doctrine sur la nature de cette maladie. Je la ferai connaître après avoir exposé celle des auteurs qui ont écrit avant lui.

J. L. Petit admet comme cause prochaine du coxocace la sécrétion augmentée de la synovie. Selon lui, cette humeur accumulée agit à la manière d'un coin sur la tête du fémur, la chasse de sa cavité, et donne lieu, en tiraillant les ligamens, aux douleurs dont cette maladie est accompagnée.

Cette opinion, démentie par les faits, ne s'accorde pas mieux avec le raisonnement. En effet, si l'accumulation de la synovie était la cause première des désordres qui surviennent à l'articulation iléo-fémorale, bien loin de favoriser la luxation, elle s'y opposerait au contraire. M. Boyer6 rapporte qu'un homme étant mort des suites d'une luxation spontanée du fémur déterminée par une contusion, il reconnut à l'ouverture du cadavre que le déplacement du fémur était évidemment le résultat du gonflement des surfaces cartilagineuses ; que ce gonfle-

i Traité des malad. des os 5 t. 1 , p. 12, 38. Mém. de l'acad. des sciences 5 année 1722, p. 159.

2 Diseurs, de morb. coxar.; Marb., 1804*

6 Dict. des science* méd.j t. i5> p. 33.

ment avait presque effacé la cavité cotyloïde et augmenté le volume de la tête du fémur : il ne trouva point de collection de synovie.

L'étiologie de J. L. Petit avant été abandonnée, c'est dans le gonflement inflammatoire des cartilages diarlhrodiaux du paquet synovial et du ligament rond qu'on a fait consister l'essence de la maladie, et conséquemment c'est à lui qu'on a attribué la luxation du fémur, qui en est presque constamment la suite1. Si Ion trouve dans la cavité cotyloïde des masses sarcomateuses, la luxation n'en est que/ plus facilement expliquée. Cependant ces masses sarcomateuses, et même la tuméfaction des cartilages et de l'appareil synovial , ne se rencontrent pas constamment , même après que la luxation est effectuée» Ainsi, sur un jeune homme mort de la coxalgie, et dont j'ai examiné le cadavre, la tête du fémur, entièrement cariée, et plus petite qu'à l'ordinaire, était sortie de la cavité cotyloïde et appuyée sur la branche descendante de l'ischion: il n'y avait plus aucune trace de ligament rond ; cependant la cavité articulaire était peu altérée : le bourrelet cartilagineux manquait, à la vérité, ainsi que le cartilage diarthrodial ; mais l'appareil synovial était intact , et paraissait seulement plus rouge qu'à l'ordinaire et d'un tissu plus dense et plus ferme.

§. 864. De pareils faits ont porté M. Rust2 à pen-

i Un grand nombre d'auteurs professent cette opinion, tels

«JUe SCHWENKE, GoRTER, VeRMANDOIS, VaN-S VVIETEN , CaMPER?

Callisen, Plenck, Dehaew, MM. Portai-, Boter, etc^ 2 L, c, §. 23,

ser que la maladie commençait toujours dans l'appareil médullaire de la tête du fémur, par une inflammation qui en détermine le gonflement et la carie : de là le désordre s'étend aux autres parties de l'articulation et aux parties molles qui l'entourent. M. Rust ajoute que, si des ouvertures cadavériques paraissent contraires à cette théorie, c'est que dans ces cas l'inflammation et la carie de la cavité cotyloide étaient la suite d'une maladie existant antérieurement dans le bassin. La circonstance que la tête du fémur, incomplètement déplacée, est susceptible de rentrer dans sa cavité par suite de la cautérisation ou même de la rubéfaction de la peau, l'analogie du coxocace avec l'omocace, où la tête de l'humérus gonflée et malade s'éloigne de la cavité glénoïde sans que celle-ci soit affectée , sont encore des argumens que le célèbre chirurgien de Berlin invoque en faveur .de sa doctrine.

§. 865. L'examen d'un nombre considérable de pièces conservées dans notre Muséum , et la dissection de plusieurs cadavres, m'ont convaincu qu'en effet la tête du fémur était plus souvent malade que la cavité cotyloïde. Je me suis assuré que cette partie pouvait être attaquée de carie dans son centre ; que cette carie pouvait s'étendre de ce centre vers la circonférence sans éroder celle-ci. J'ai même vu un cas où la carie, loin de ronger cette circonférence, était séparée d'elle par une couche osseuse éburnée.

Toutefois je suis loin de croire que l'opinion de M. Rust puisse s'appliquer à tous les cas du coxocace. i.° D'après mes propres recherches, la carie.

soit de Ja tête du fémur, soit de la cavité cotyloïde, n'appartient qu'à une seule espèce de la maladie. 2.0 Comment, dans la théorie de M. Rust, se rendre raison de la luxation du fémur, lorsque la tête de cet os , au lieu d'être plus volumineuse que dans l'état naturel , est au contraire plus petite et atrophiée? Pourrait-on l'expliquer par un mouvement d'expansion, par une raréfaction passagère des tissus déterminée par un excès d'innervation (§§. 178, 686) ? Cette idée se rapproche assez de celle de Volpi l, qui: attribue l'alongement du membre à une action vitale et propulsive dont seraient doués les cartilages diarthrodiaux.

§. 866. Il est encore un phénomène de cette maladie dont on n'a pas pu se rendre un compte satisfaisant. Je veux parler de la douleur du genou ou plutôt des condyles du fémur. Je n'y vois jusqu'ici que l'effet d'une sympathie qui transporte l'irritation et la douleur du tissu spongieux de l'extrémité supérieure au tissu spongieux de l'extrémité inférieure du même os.

Quant à la douleur de la hanche, il est digne de remarque qu'elle manque quelquefois entièrement, quoique le déplacement du fémur soit déjà considérable : c'est ce dont j'ai pu me convaincre sur une jeune fille de six ans, qui au premier jour de l'an (182g) ne m'offrit aucune trace de maladie coxale, et qui dix jours plus tard avait une claudication très-

1 Abhandl. ùber die Koxalgie ; a. d. Ital., von Heineke^ Langenbeck, iVeue Bibl. fur die Chirurg.; B. 2 , S. Soi.

prononcée et l'un des membres inférieurs plus long de neuf lignes que celui du côté opposé ; sa seule souffrance était dans le genou, encore était-elle médiocre.

ARTICLE QUATRIÈME

Du gonocace, ou tumeur blanche de V articulation du genou.

§.867. Après les détails dans lesquels je suis entré dans les articles précédens, j'aurai peu de chose à dire de l'arthrocace du genou. Cette maladie , comme celles que je viens de décrire, a pour cause prochaine les différens modes d'inflammation.

§. 868. Lorsque c'est la phlogose qui s'empare de l'articulation du genou, la douleur est superficielle, le gonflement et la chaleur peu considérables, et les parties molles sont seules affectées ; la peau n'est point changée, mais le tissu cellulaire sous-cutané, sous-aponivrotique et rétrosynovial est infiltré d'une sérosité blanchâtre, semblable à une eau savonneuse; les paquets graisseux placés dans l'intérieur de cette articulation sont tuméfiés par l'effet d'une légère infiltration. Le réseau capillaire de toutes ces parties est plus ou moins injecté. D'un autre côté les prolongemens du fascia lata , les expansions aponévrotiques, la capsule articulaire, les ligamens latéraux, les ligamens croisés, les cartilages diarthrodiaux et les semi- lunaires , ainsi que les extrémités articulaires des os, n'offrent aucun changement appréciable ni dans leur aspect ni dans leur texture.

Cette espèce de gonocace, la plus bénigne de tou-

tes , est le plus souvent l'effet de quelque lésion externe, d'une fatigue éprouvée par le membre, d'un mouvement forcé qu'il a subi, d'un ébranlement qui lui a été imprimé, etc. La cure s'obtient facilement, pourvu que l'individu soit d'ailleurs sain ; car s'il était attaqué de quelque vice interne, ces accidens deviendraient des causes occasionelles de désordres plus graves et plus permanens.

§. 869. Le gonocace par épiphlogose détermine des accidens plus fâcheux, mais qui sont loin de compromettre la vie du malade : il attaque préférablement l'appareil ligamenteux et cartilagineux , en laissant intactes les extrémités articulaires des os. Ses causes éloignées sont celles des autres tumeurs du même genre. Sa marche est la suivante.

Il se manifeste des deux côtés du ligament propre à la rotule une intumescence qui efface les deux fossettes qui se remarquent dans cet endroit. On ferait à peine attention à cette disposition contre nature, si le genou ne devenait pas en même temps plus sensible, particulièrement dans les changemens atmosphériques. Cette sensibilité augmente avec l'intumescence; celle-ci finit par occuper tout le genou : il survient de fortes douleurs accompagnées de mouvemens fébriles. Le malade est incapable de se servir de son membre; aussi cherche-t-il à le ménager le plus qu'il peut : il tient en conséquence le genou dans la flexion, et ne s'appuie que sur les orteils; peu à peu il s'habitue tellement à cette flexion qu'il ne lui est plus possible d'étendre la jambe. Les changemens organiques que le membre éprouve sont les

suivans. La peau de la partie antérieure du genou, tendue et lisse, s'amincit; l'articulation est gonflée, et offre au toucher une certaine mollesse qui donne la sensation dune fluctuation apparente, mais qui n'est que le résultat de linfiltration du tissu cellulaire, La facilité qu'on a d'examiner cette maladie organique à différentes époques de sa formation, a mis les anatomistes à même d'en signaler toutes les phases et les accroissemens successifs. Est- elle encore récente, la substance infiltrée dans le tissu lamineux n'est pas encore intimement incorporée avec lui; c'est ce qu'indiquait cette mollesse fluctuante: plus tard ce tissu se confond avec la matière infiltrée, et la tumeur est devenue plus rénitente et plus homogène.

Le changement d'organisation de la membrane capsulaire commence aussi par la raréfaction de son tissu ; ce qui lui donne nécessairement plus d'épaisseur. La surface interne se couvre d une couche de substance molle demi-transparente, qui a quelquefois une ligne d épaisseur : elle est évidemment formée dune lymphe plaslique, et a la même origine que les fausses membranes en général; aussi rencontre-t-on dans plusieurs endroits du ligament capsulaire des faisceaux de vaisseaux sanguins très-développés.

Lorsque la maladie est très-avancée, tous les tissus qui entourent et qui composent l'articulation sont dénaturés , en ce sens qu'ils prennent tous le même asp et : ainsi l'expansion du fascia lata, l'aponévrose des muscles extenseurs de la jambe, le ligament cap-

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 5 2g

sulaire, les ligamens latéraux, le tissu cellulaire qui unit ces parties, tout paraît confondu en une masse homogène dense, presque coriace; les fibres aponévrotiques ont perdu leur aspect satiné.

§. 870. L'intérieur de l'articulation offre d'autres altérations. J'ai déjà dit que la surface interne du ligament capsulaire était tapissée d'une fausse membrane : or, quand on dissèque les parties à une époque plus avancée de la maladie, on trouve que cette membrane s'est convertie en tissu cellulaire filamenteux, qui établit des adhérences entre la capsule articulaire et les cartilages diarthrodiaux du fémur et du tibia, lesquels sont d'ailleurs très-amincis et presque effacés. Les cartilages semi-lunaires ont éprouvé le même sort. Les ligamens croisés sont atrophiés et ont également perdu leur aspect tendineux. Les paquets graisseux sont affaissés et pour ainsi dire desséchés; enfin, tout l'intérieur de l'articulation est sec et hérissé de flocons ou de filamens celluleux, dont les uns sont libres et flottans, et dont les autres établissent des adhérences entre les différens points de l'articulation. Ce sont ces adhérences qui constituent la fausse ankylose, terminaison la plus ordinaire de l'épiphlogose ; car il est rare que le mouvement soit entièrement rétabli par le retour parfait de l'appareil articulaire à l'état naturel ; c'est cependant ce qu'on obtient quelquefois, notamment par l'usage des eaux thermales et sulfureuses.

§. 871. Dans les deux espèces de gonocace que nous venons d'examiner, la maladie affecte seulement les parties molles de l'articulation : il n'en est pas de

même de celle qui est caractérisée par la suppuration, l'érosion, etc. La carie est l'ouvrage de l'hyperphlogose ; celle-ci se montre ordinairement chez les individus affectés de dia thèse scrofuleuse ou syphilitique.

La douleur dans cette espèce de gonocace est forte et profonde. La maladie attaque de bonne heure les cartilages diarthrodiaux , les ramollit et les érode : leur circonférence est d'abord détruite ; leur centre résiste plus long-temps ; en même temps ils se décollent de la surface des os : ceux-ci sont eux-mêmes altérés et détruits. On observe que les progrès de la maladie sont plus prompts et plus sensibles aux condyles du tibia qu'à ceux du fémur, et que la rotule est la partie de l'articulation la moins affectée : ces altérations se bornent au ramollissement de son cartilage.

§. 872. Voici ce que j'ai observé sur les cadavres d'enfans scrofuleux , attaqués de tumeurs blanches de l'articulation du genou, que j'ai eu occasion de disséquer. Le genou était dans la plus grande flexion possible, en même temps qu'il était déjeté, soit en dedans, soit en dehors, en formant une saillie considérable. Cette saillie dépendait du gonflement de l'un ou de l'autre condyle du fémur, lequel était pour ainsi dire hors de l'articulation et ne servait plus au mouvement. La capsule articulaire , appliquée sur ce condyle, avait contracté des adhérences avec le cartilage diarthrodial , devenu celluleux et raboteux à sa surface. La rotule, repoussée vers l'autre condyle, plus gros lui-même qu'à l'ordinaire, ne

s'articulait qu'avec ce dernier. Leurs cartilages, ramollis, n'avaient plus qu'un tiers de ligne d'épaisseur9 au lieu dune ligne qu'ils doivent avoir dans l'état sain; ils étaient semblables à des membranes demipulpeuses, et pouvaient être arrachés par lambeaux des surfaces osseuses. La même chose s'observait au cartilage correspondant du tibia. Au reste, les deux condyles de ce dernier os étaient également gonflés, mais moins que ceux du fémur. Je remarquai en outre que les extrémités des deux os longs qui entrent dans la composition de l'articulation du genou, et qui à cet âge sont encore des épiphyses, ayant été sciées suivant leur longueur, étaient intérieurement dépourvues de substance spongieuse , et remplies d'une moelle dont on pouvait exprimer une matière qui s'y était comme infiltrée. Des expériences chimiques firent connaître que cette matière était du pus. Cette altération de la moelle s'étendait vers la portion moyenne des os.

Quant aux cartilages semi-lunaires et aux ligamens croisés, ils étaient convertis en une substance homogène semblable au tissu lardacé. A une époque plus avancée les cartilages diarthrodiaux étaient détruits et les extrémités osseuses érodées. Une autre altération, que j'ai rencontrée aux endroits du fémur et du tibia qui donnent attache aux ligamens croisés, c'est que ces points d'insertion étaient nécrosés et facilement séparables des os auxquels ils appartenaient.

§. 87S. L'inflammation de toutes les parties molles qui recouvrent l'articulation du genou, amène la suppuration \ il se forme des trajets fistuleux plus ou

moins nombreux, qui ont leur foyer dans l'articulation même; enfin la fièvre hectique survient et épuise les forces du malade. Dans des cas où la maladie était évidemment scrofuleuse, j'ai trouvé entre les parties molles qui entourent le genou, au lieu d'abcès et de trajets fîstuleux, un nombre plus ou moins grand de tubercules ramollis.

Lorsque, par une heureuse conversion de Phyperphlogose en épiphlogose, les sources de la suppuration se tarissent, que la sécrétion du pus est remplacée par elle d'une lymphe plastique , la vie peut encore être conservée au moyen d'une ankylose.

§. 874. Un auteur anglais déjà cité, James Russel1, a décrit, sous le nom de tumeur insolite de F articulation du genou,, une maladie qui a quelque ressemblance avec la tumeur blanche , mais qui en diffère en plusieurs points.

Cette tumeur acquiert en même temps un trèsgrand volume et beaucoup de densité ; sa forme est inégale : en la pressant légèrement , on sent qu'elle a divers degrés de consistance et qu'elle présente en quelques points de la fluctuation. Quoiqu'elle parvienne quelquefois en très -peu de temps à un volume extraordinaire , par exemple à vingt-huit pouces de diamètre, la douleur y est peu intense, et la fièvre symptomatique est modérée; jamais on ne voit à la peau ni rougeur ni aucun symptôme d'inflammation.

En examinant anatomiquement une semblable tu-

\ Ueber die Krankh. des Kniegelenks ; S. $2,

meur, on remarque que c'est principalement par l'état des os qu'elle diffère de la tumeur blanche ordinaire; c'est la tête du tibia qui est particulièrement tuméfiée. Ce gonflement ne dépend point d'un surcroît de masse, mais d'une raréfaction de tissu qui rend cette partie très -friable. Il s'y développe des cellules, dont les parois sont formées par des lames osseuses très-amincies. La tête du péroné participe toujours à l'altération du tibia, et c'est encore là, selon Russel, un de ses caractères distinctifs.

Les parties molles qui recouvrent les os dégénèrent en une masse homogène molle , gélatineuse , qui pourtant montre une certaine ténacité lorsqu'on la coupe en lames. Jamais ces tumeurs ne sont le siège d'une inflammation, jamais la suppuration ne s'y établit.

C'est par une douleur dans le centre de l'articulation que la maladie s'annonce. Ses progrès sont si rapides, qu'elle peut atteindre son plus haut point de développement dans l'espace de cinq à six semaines. Quelquefois il s'élève sur la surface du membre des tubercules durs et inégaux, qui, lorsqu'on les enlève, repullulent rapidement.

Cette maladie est accompagnée d'un grand danger • car rien ne peut arrêter ses progrès : l'amputation elle-même n'offre aucun secours , puisqu'on a vu chaque fois cette opération suivie d'hémorrhagies survenues vers le treizième ou le quatorzième jour et après la chute des ligatures % ce qui semblerait indiquer une diathèse générale, peut-être la d£&thèse scorbutique,

§. 875. Cette affection du genou me semble n'être autre chose qu'une variété particulière de la tumeur blanche déjà signalée par quelques auteurs, notamment par M. Boyer. « Il y a, dit ce célèbre chi- « rurgien *, certaines tumeurs blanches qui ont leur « siège principalement dans les os, dont les extré- « mités , gonflées , ramollies , se laissent pénétrer fa- « cilement par un instrument tranchant, et dans « lesquelles le mal ne s'étend aux ligamens et aux (C autres parties molles qui environnent l'articulait tion, que dans un degré très-avancé de la maladie. *