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douleurs passagères , mais térébrantes , dans la tête de l'humérus et descendant le long de la face interne de cet os jusqu'au coude. Ces douleurs s'aggravent par une pression exercée sur la partie antérieure de l'articulation : le malade sent dans le membre une lassitude inaccoutumée. Cet état peut durer plusieurs mois, pendant lesquels les douleurs augmentent, tandis que le sentiment de lassitude dégénère en une demi-paralysie du mouvement. Néanmoins ces symptômes , dépendans d'une simple phlogose de l'appareil articulaire , par suite de violens mouvemens, dune lésion externe ou d'une transpiration répercutée, sont susceptibles de céder à un traitement approprié.

§. 849. Mais si l'inflammation prend la forme de l'épiphlogose, la tête de l'humérus se gonfle, le membre s'éloigne un peu du tronc, le coude est fléchi, le moignon de l'épaule n'est plus de niveau avec celui du côté sain , mais descendu de quelques lignes ; il a perdu sa forme arrondie par l'augmentation de son diamètre transversal. Le malade ne peut ni étendre le bras, ni exécuter la rotation. A cette époque il s'opère une subluxation, qui devient même quelquefois une luxation complète. Au lieu d'une saillie arrondie, on trouve un espace vide sous l'acromion. Le membre, de plus en plus alongé, est, par suite de la douleur, absolument incapable de mouvement. Cependant, par l'action des muscles grand pectoral et grand dorsal, la tète de l'humérus quitte le bord antérieur ou la côte de l'omoplate, monte entre cet os et les côtes, et parvient successivement jusqu'au-

dessous de la clavicule. Alors le membre, qui était alongé, se raccourcit de nouveau, le coude s'éloigne du tronc, et la rotation du membre est absolument impossible- Parvenu à ce point, le mal peut encore s'arrêter, et le membre restera dans cet état pendant toute la vie du malade.

Si l'on a occasion d'étudier anatomiquement ce genre d'altération de l'articulation scapulo-humérale, on trouve la tête de l'humérus tantôt gonflée, tantôt plus petite qu'à l'ordinaire et entièrement hors de la cavité glénoïde : il s'est formé une articulation nouvelle soit au-dessous de cette cavité, soit audessous de la clavicule. Je décrirai plus tard les changemens organiques qui surviennent dans la formation de ces nouvelles articulations.

§, 850. L'omocace par hyperphlogose produit des désordres bien plus graves. L'inflammation , plus intense, détruit -les parties molles et les os : une suppuration abondante s'établit; le pus se fait jour au dehors. Non-seulement la tête de l'humérus, mais aussi le col de l'omoplate et même les côtes se carient , la fièvre hectique s'établit , et les forces s'épuisent.

Toutes ces altérations sont constatées par la dissection : on rencontre même quelquefois un délabrement bien plus grand qu'on ne se l'était figuré. C'est ainsi qu'on a vu la tête de l'humérus, privée de son cartilage diarthrodial , séparée du corps de cet os , d'autres fois érodée et détruite dans sa plus grande partie ou même en totalité, tandis que les parties correspondantes de l'omoplate participaient

5o8 LIVRE IL

à peine à ce désordre : constamment les parties molles qui entourent l'articulation sont plus ou moins altérées et détruites.

§. 851. Dans Yanconocace1 (ole'cranoarlurocace de Rust) on observe au début de la maladie une douleur aiguë et brûlante, qui revient par accès, et force le malade à fléchir le coude , à placer l'avantbras en pronation et à le porter en écharpe.

Si l'inflammation est bénigne, suite d'une contusion ou d'une cause rhumatismale, et que d'ailleurs le sujet soit sain, l'inflammation prendra le caractère de l'épiphlogose , et se terminera par ankylose complète ou incomplète.

Dans les cas contraires , l'inflammation passe à l'état d'hyperphlogose , il survient du gonflement aux extrémités articulaires des os , en même temps que les muscles du membre s'émacient. Plus tard l'inflammation s'étend aux parties superficielles ; elle attaque la peau, la suppuration s'établit, des trajets fistuleux se forment, les os se carient, et la fièvre hectique s'allume. Il s'opère aussi dans ces cas , particulièrement chez les enfans, une luxation consécutive de l'extrémité supérieure du rayon. Cette luxation s'annonce dans son début par une douleur sourde, qui augmente après une pression sur l'articulation : celle-ci se gonfle; le rayon se porte en arrière ; la main est constamment en pronation ; enfin les os finissent par se carier. Lorsque ce degré d'anconocace attaque des individus faibles et caco-

i De ayKtoV , coude.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 3og

chymes, et surtout des sujets scrofuleux, le mal fait quelquefois des progrès très-rapides. J'ai vu un jeune homme de vingt-cinq ans qui, se trouvant dans les conditions que j'énonce, et ayant déjà perdu le second orteil du pied gauche; fut attaqué subitement, et sans aucune cause externe, d'une tumeur blanche de l'articulation du coude gauche, dont les progrès furent tels qu'ils nécessitèrent au bout de deux mois l'amputation du bras. Voici quel était l'état de cette articulation : deux larges ulcères, l'un au condyle externe et l'autre au condyle interne de l'humérus ; la peau décollée dans tout le pourtour de l'articulation et jusqu'au milieu du bras; les ligamens articulaires totalement détruits; la tête du rayon sortie par la plaie correspondante au condyle externe ; les surfaces articulaires des os raboteuses et baignant dans la sanie ; les muscles qui environnent l'articulation en partie dissous et en partie réduits en une substance couenneuse et lardacée; en dessous de la couche superficielle des muscles qui s'attachent au condyle interne de l'humérus, un foyer considérable de matière purulente et grisâtre, entremêlée de sang coagulé; les nerfs cubital et médian , environnés d'un tissu cellulaire dense, avaient conservé leur texture normale; le tiers inférieur de l'humérus était attaqué de carie superficielle.

§. 852. L'arthrocace du poignet et du pied (cheirocace et podocace) diffère peu des maladies que nous venons de décrire. Le malade commence par ressentir une douleur aiguë, qu'augmentent les mouvemens de l'articulation : celle-ci se gonfle, et la

3lO LIVRE II,

maladie parcourt les phases cle l'une des espèces d'inflammation si souvent indiquées. Quoique le pied soit fortement assujetti dans l'espèce de mortaise que forment le tibia et le péroné, on observe néanmoins que cette articulation n'est pas à l'abri de la luxation spontanée ou consécutive, et que la carie y fait des progrès plus rapides que dans d'autres parties.

Un examen scrupuleux d'un arthrocace tibiotarsien du côté droit, survenu à la suite d'une entorse négligée , offrit les altérations suivantes : gonflement considérable de toute l'articulation; peau d'un rouge bleuâtre , percée sur les malléoles interne et externe de plusieurs ouvertures fistuleuses, conduisant dans l'intérieur de l'articulation, et donnant issue à du pus séreux, dans lequel nageaient des grumeaux, débris des surfaces articulaires; tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs du pied nullement altérés ; ligament capsulaire et ligamens latéraux changés en un tissu lardacé, traversés par des clapiers fistuleux; membrane synoviale érodée dans toute son étendue; cartilages totalement détruits et remplacés par un tissu mou , pulpeux et rougeâtre , pouvant être facilement détaché en grattant avec un scalpel : ainsi dénudés, les os laissaient voir à nu la substance réticulaire ; l'astragale et les extrémités articulaires des os de la jambe étaient affectés de gonflement et d'ostéomalacie. Cette dernière circonstance me fait soupçonner chez le sujet de cette observation un vice interne, qui changea une simple entorse en une maladie grave, et qui nécessita l'amputation de la jambe.

ARTICLE TROISIÈME

Du coxocace (luxation spontanée du fémur '? coxalgie).

§. 853. L'articulation coxo-fémorale est très-susceptible de s'enflammer. Dans la série des phénomènes de cette maladie, le plus frappant est sans contredit la sortie du fémur de la cavité cotyloïde. De là la dénomination si connue de luxation spontanée ou consécutive du fémur; dénomination impropre , puisque ce déplacement n'est qu'un symptôme de la maladie. Nous retrouvons encore ici trois degrés à la maladie, correspondant aux trois modes d inflammation admis par nous dans toutes les maladies des os et des articulations.

§. 854. Dans le coxocace par simple phlogose, la maladie ne détermine point de symptômes graves, et se termine, après avoir duré plus ou moins longtemps , par la guérison complète. Elle attaque les individus forts et chez lesquels n'existe aucun vice interne, soit héréditaire, soit acquis. Si ces individus font une chute sur les pieds ou sur le grand trochanter, ou reçoivent un coup sur cette partie, il en résulte souvent à l'articulation iléo- fémorale une douleur qui semble la traverser comme un éclair, quoiqu'elle s'étende quelquefois déjà jusqu'au genou. Les malades se fatiguent facilement : leur marche est mal assurée ; ils traînent un peu la jambe; ils craignent que le moindre faux pas ne les fasse tomber. Peu à peu l'extrémité s'alonge : en examinant les fesses, on trouve que celle du côté malade s'aplatit, que le sillon qui la sépare du fémur est

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situé plus Las ; le grand trochanter paraît également abaissé, en même temps qu'il est plus sail* lant. Si dans le décubitus horizontal on mesure les deux jambes, placées bien parallèlement à l'axe du corps, on voit qu'elles diffèrent de longueur. Lorsque le malade est dans la position verticale ou qu'il marche, il s'appuie sur le pied sain, fléchit légèrement le genou du côté malade , et porte la pointe du pied en dehors. Veut- on alors exécuter la rotation en dedans, on occasionne une grande douleur.

Non-seulement le premier degré de coxocace est susceptible de guérison radicale, lorsque le malade, placé dans des conditions favorables, est soumis à un traitement méthodique ; mais de plus , comme les malades ne succombent point quand le mal reste renfermé dans ces limites, il en résulte qu'on manque d'occasions d'examiner par la dissection l'état des parties qui en sont le siège. On peut donc seulement conjecturer par analogie, que la capsule articulaire, là- membrane synoviale, ainsi que le paquet graisseux du même nom situé au fond de la cavité cotyloïde, sont raréfiés ; que le tissu cellulaire interstitiel des muscles qui couvrent immédiatement l'articulation, est injecté, peut-être même infiltré de sérosité; enfin, que les cartilages eux-mêmes sont attaqués de gonflement. M. Rust assure, mais je ne sais sur quel fondement, que l'extrémité supérieure du fémur est tuméfiée depuis sa tête jusqu'au grand trochanter: toutefois est-il certain que cette tête s'est éloignée du fond de la cavité cotyloïde, et qu'étant rapprochée

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE, 5l3

du niveau du rebord cartilagineux de celle-ci, elle peut être considérée comme étant dans un état de subluxation. Néanmoins, lorsque, après la rentrée de l'os dans sa cavité et la guérison complète de la maladie , on a l'occasion de disséquer les parties , on ne découvre plus aucune trace des causes qui avaient déterminé l'alon gement du membre.

§. 855. Il n'en est pas de même quand la coxocace est le produit de fépiphlogose. Dans ce cas le désordre, plus grand et plus durable, traîne à sa suite des phénomènes dus à un changement notable dans l'organisation des parties.

Après les premiers symptômes déjà décrits, on remarque un alongement plus considérable du membre ; les muscles et les nerfs sont tiraillés • il se manifeste une douleur au genou (gonalgie), qui empêche ou du moins qui rend difficile tout mouvement du fémur et particulièrement son extension. Cette douleur a ceci de particulier, quelle n'augmente pas parle toucher et la compression, qu'elle est plus forte la nuit que le jour1, et qu'à son apparition celle de la hanche diminue ou disparaît. Par les progrès de la maladie les glandes inguinales se tuméfient; toute l'extrémité inférieure maigrit; le malade ne peut plus se tenir debout, ni marcher, qu'au moyen de béquilles ; il éprouve alors de grandes douleurs , et tout le système organique en général est profondément affecté.

i White , Ueber die Scrnfeln und den Kropfj a. d. Engl. p. 42.

5l4 LITRE II,

§. 856. Quelquefois la maladie s'arrête, Talon gement du membre diminue, et celui-ci redevient même égal au membre sain, la douleur et les autres accidens disparaissent; mais les mouvemens de l'articulation sont pour toujours restreints ou entièrement abolis. On trouve alors à la dissection des parties tantôt la capsule articulaire épaissie par 1 infiltration d'une lymphe coagulable entre ses fibres ou par la formation de fausses membranes ; les surfaces diarthrodiales , inégales , raboteuses , privées de leurs cartilages, mais hérissées d'un grand nombre de filamens celluleux , qui ont formé des adhérences entre la tête du fémur et la cavité cotyloïde : le paquet synovial flétri ou changé en une masse cellulaire; tantôt, au contraire, une synostose parfaite entre la tête du fémur et l'os des îles, au point que ces deux os ne forment plus qu'une pièce. Quant aux muscles qui entourent l'articulation, Us sont devenus plus pâles, plus maigres, plus secs et plus coriaces, quelle que soit l'espèce d'ankylose survenue à cette articulation.

§. 857. Dans la plupart des cas les choses ne se passent pas ainsi : la tête du fémur abandonne entièrement la cavité eotyloïde , et obéissant à l'action des muscles, elle est entraînée en haut sur la face externe de l'os des îles ; si ce sont les muscles fessiers qui l'emportent, ce qui a lieu le plus communément, alors le membre est raccourci : au contraire, si ce sont les muscles pectine, obturateur externe et les adducteurs, c'est sur le trou obturateur que la tête du fémur va se placer. Dans ce dernier cas

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 5l5

l'alongement du membre est permanent et même plus considérable que jamais.

Dans le premier de ces déplacemens le membre est plus ou moins raccourci, suivant que la tête du fémur monte plus ou moins haut. On sent alors sur la fesse une tumeur dure et saillante, produite par la tête du fémur. Le malade, dont le pied est tourné en dedans, ne touche le sol qu'avec le bout des orteils. Pour détourner de sa cuisse malade le poids de son corps , il est forcé de se pencher sur le côté opposé, et, afin de tenir les muscles du côté malade dans le plus parfait état de relâchement, il fléchit la cuisse sur le bas-ventre ou la jambe sur la cuisse, et s'il veut conserver au membre cette direction pendant toute la nuit, il a soin de placer un rouleau sous le creux du jarret.

Quant aux muscles qui couvrent immédiatement l'articulation , ils sont tiraillés en différens sens , et changés dans leurs rapports et leur direction. Les grands fessiers sont raccourcis et contractés ; la partie antérieure du moyen et du petit fessier est tirée en arrière, et leur partie postérieure ressemble à une corde tendue transversalement entre l'os des îles et le grand trochanter ; les jumeaux , le pyriforme et le quarré se raccourcissent également, tandis que les deux obturateurs s'alongent et sont tirés en haut; le tendon du psoas et de l'iliaque est tiré en arrière; le triceps adducteur, le grêle interne et le pectine le sont en haut, en dehors et en arrière. Les nerfs crural et sciatique changent aussi de position ; leur déplacement et leur tiraillement rendent raison de

3l6 LIVRE II,

la douleur que les malades éprouvent, et expliquent les efforts qu'ils font pour donner à leurs muscles le plus grand degré de relâchement possible.

§. 858. L'action anormale des muscles, et le changement qu'elle imprime à la direction de l'axe du corps , déterminent à leur tour une altération dans la forme et l'inclinaison du bassin; aussi trouve-t-on une déviation remarquable dans cette partie du squelette chez les personnes affectées depuis un certain temps de claudication. Le sacrum est ordinairement aplati, mais d'autres fois plus convexe que dans l'état naturel; le coccyx est très-recourbé, et l'angle sacrovertébral est très-aigu ; l'iléon du côté malade est porté en haut, et dirigé verticalement. Les branches du pubis paraissent quelquefois alongées, et l'ischion est porté en avant et en dehors par l'effet des muscles tendus et déplacés. La direction du trou obturateur est plus horizontale que verticale ; il forme un triangle, dont la base est dirigée vers la cavité cotyloïde. Enfin, il est évident que le bassin a subi des changemens dans les dimensions de ses diamètres, et que la direction de son détroit supérieur est telle qui! est plus incliné vers une ligne horizontale.

§. 859. D'autres changemens, plus importans encore, ont lieu à la face externe de l'iléon par suite du déplacement du fémur. Cette tête , qui tantôt est plus volumineuse, quoique toujours sphérique, et tantôt rapetissée et bosselée, mais dans tous les cas privée de son cartilage diarthrodial et séparée du ligament rond , se creuse peu à peu une nouvelle cavité. Dans le plus grand nombre des cas cette ca-

vite est superficielle; mais dans d'autres elle devient plus profonde par des ostéophytes verruqueux ou stalactiformes ( §. 707), qui l'entourent et qui lui forment un rebord plus ou moins saillant. Le tissu cellulaire des parties molles , condensé et rendu membraniforme par l'effet du frottement, représente une nouvelle capsule articulaire, qu'épaissit encore l'épiphlogose de toutes les parties molles avec lesquelles la tête de l'os est en contact. Les mêmes changemens ont lieu lorsque la tête du fémur repose sur une toute autre partie de l'os innominé , par exemple sur la branche descendante de l'ischion. Au reste , ce nouvel appareil articulaire sera plus tard l'objet d'un examen spécial.

Quant à la cavité eotyloïde abandonnée par la tête du fémur, quelquefois elle se remplit complètement dune substance sarcomateuse et amorphe qui paraît résulter de la dégénération de l'appareil synovial et du ligament rond. Le plus ordinairement cette cavité se déforme, s'alonge, se rapetisse et s'oblitère. Nous en possédons au Muséum qui ont dégénéré, les unes en une fosse oblongue à fond irrégulièrement bosselé, d'autres en une fente elliptique tantôt vide et tantôt remplie d'une masse adipocireuse. Cependant il n'est pas très-rare que la cavité eotyloïde n'offre d'autre altération notable que l'absence du ligament rond. Il est probable qu'alors la maladie n'était pas fort ancienne.

§. 860. J'arrive au dernier degré de coxocace, celui qui résulte du mode de l'hyperphlogose. Dans celui-ci il y a constamment suppuration. Quelle que

5l8 LIVRE II.

soit la période de la maladie, que la tête du fémur soit encore contenue dans la cavité cotyloïde ou quelle l'ait déjà abandonnée, non-seulement l'appareil articulaire , mais aussi les parties molles qui l'environnent sont peu à peu détruites. Les cartilages diarthrodiaux et le ligament rond disparaissent. La cavité cotyloïde se remplit d'un pus sanieux; érodée intérieurement , elle s'agrandit quelquefois prodigieusement, et son fond, percé par la carie, établit une communication entre elle et le petit bassin. La tête du fémur est cariée elle-même ; la fesse se gonfle : il s'y manifeste une tumeur tendue, lisse et fluctuante, qui entoure l'articulation et qui s'ouvre dans plusieurs endroits. Des fistules nombreuses entourent le siège du mal, et le pus qui s'en écoule devient de plus en plus sanieux et fétide , la fièvre hectique s'allume, et des évacuations colliquatives conduisent le malade au tombeau.

La dissection constate non - seulement tous les désordres dont je viens de parler, elle fait voir en outre que souvent la tête du féWur est plus ou moins détruite par érosion ou même séparée de son col; que des portions de l'os des îles, de l'ischion et du pubis sont pareillement érodées par la carie , en même temps qu'il existe un grand délabrement dans les parties molles. J'ai trouvé , en disséquant un coxocace avec luxation complète, de vastes foyers purulens dans la cavité iliaque externe , dans le petit bassin et autour de la partie supérieure du fémur; ils avaient détruit le petit et le moyen fessier, le muscle pyriforme, les jumeaux et l'obturateur in-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 5ig

terne, le plexus sciatique, le pectine, le court, le moyen et une partie du grand adducteur; le petit ligament sacro-sciatique et une portion de la branche descendante de l'ischion, depuis la cavité cotyloïde jusqu'à la tubérosité de cet os; enfin, la moitié de la tête du fémur et la table externe de l'os des îles dans une étendue assez considérable. Le muscle grand fessier était réduit en un plan fibreux extrêmement mince. La peau de la moitié supérieure et interne de la cuisse était en partie détruite et en partie décollée des parties sous-jacentes. Par une circonstance remarquable le nerf sciatique était absolument sain, quoique le plexus qui lui donne naissance eût disparu dans le pus.

§. 861. Tels sont les divers degrés de la coxalgie et les causes prochaines qui leur donnent naissance. Quant aux causes éloignées, elles sont ou externes et locales, ou internes et générales. Les premières comprennent toutes les violences externes portées sur l'articulation , soit directement , soit par contrecoup. Je présume, et je l'ai déjà dit plus haut, que chez les individus parfaitement sains elles ne déterminent que la première forme de la maladie, la phlogose.

Les causes internes ou générales sont de deux sortes. Les unes, comme le rhumatisme, l'arthritis, le principe de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, de la miliaire, la matière psorique, celle des dartres portées par métastase sur l'articulation iléocoxale, n'altèrent pas ordinairement toute l'économie : alors elles déterminent une inflammation plus

forte, à la vérité, que dans le premier degré, mais qui, conservant encore quelques caractères de bénignité, répare en quelque sorte ses propres désordres. C'est l'épiphlogose qui termine la maladie par une ankylose ou par une fausse articulation.

Les autres causes internes, telles que le virus vénérien, la diathèse scrofuleuse, la cachexie scorbutique, le vice cancéreux, exerçant à la fois leur funeste influence et sur les solides et sur les humeurs, amènent très-souvent le dernier degré de la maladie, l'hyperphlogose. Toutefois il n'est pas sans exemple que, même après la formation d'un grand nombre d'ulcères fistuleux autour de l'articulation, ceux-ci se ferment successivement, que la suppuration se tarisse complètement, que les douleurs et la fièvre hectique disparaissent , et que le malade guérisse avec une claudication et un raccourcissement du membre. Cette heureuse terminaison n'a lieu que lorsque les efforts salutaires de la nature, secondés par la jeunesse et la vigueur des individus, et par toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique, sont parvenus à triompher de la dyscrasie générale : alors l'inflammation, de maligne qu'elle était, est devenue bénigne; la sanie est remplacée par un pus louable; en un mot, l'hyperphlogose a été ramenée à l'épiphlogose. Je soupçonne aussi que chacun de ces trois modes d'inflammation dont l'articulation coxo- fémorale est susceptible, affecte de préférence telle ou telle partie de l'appareil articulaire; que, par exemple, la phlogose affecte principalement la membrane et le paquet synovial, que

AINATOMIE PATHOLOGIQUE SPÉCIALE. 321

Tépiphlogose a son siège primitif dans les ligamensj enfin, que l'hyperphlogose commence dans les os.

§. 862. Le coxocace attaque préférablement les enfans depuis la troisième jusqu'à la quatorzième année ; cependant il a été observé avant cet âge. Ainsi Camper1 l'a vu fréquemment sur des enfans de dix-huit mois , et Morgagni a dans les premiers mois de la vie : il y a même des exemples de coxocaces congénitaux 5, mais qui peuvent être considérés comme des monstruosités.

D'autre part on a vu cette maladie se développer sur des adultes. Ficker4 l'a rencontrée sur un paysan âgé de trente-huit ans, Albers^ sur un homme de quarante-cinq ans, Palletta6 et Rraack7 sur des hommes de cinquante ans. On a aussi remarqué qu'elle aitaquait plus rarement les femmes, quoiqu'il existe chez elles une cause déterminante spéciale, savoir les métastases laiteuses.

§. 863. Au reste, le coxocace était connu des anciens8, qui le désignaient sous le nom de morbus

i Kleine Schriften ; B. i , St. i , S. 3.

2 De sed. et caus. morb. ; epist. 56, n.° i4-

3 Albers, Preisfrage ùber das freivsillige Hinken; S. 7. Duptj-ïtren , Répertoire général cTanat. et de physiolog. pathol, 5 t. 2, p. i5i.

4 Preisfrage ùber dus freivvillige Hinken,} S. 92.

6 Advers. chirurg.; p. 28 et 34-

7 Richter's chirurg. Biblioth.; B. 8, S. 489.

8 Aphor 59 et 60, sect. 6. De luxationibus , cap i3, t . 2 5 Oper. om., p. 85. Arab.med. princip. ; Venet.? 160S , ap.junt.,