DU GLOBE DE LIEIL. - 1S

plus ou moins grande quil l'ait en avant. Il n'est éloigné des parois supérieure et inférieure que de quekpies millimètres; la distance qui le sépare des pai'ois latérales est un peu plus eonsidéral)le. Si l'on ajoute que l'œil n'est pas symétriquement placé dans l'orbite, mais qu'il est plus rapproché de la paroi interne que de l'externe, on arrivera à cette conclusion déjà formulée précédemment que c'est par le côté externe (fu'il faut pénétrer de pi'él'erence dans l'orljite pour liratiquer l'énucléation du globe de l'œil.

Yoici d'ailleurs ct^mment je conseille de procéder à cette opération :

Diviser la conjonctive et le fascia sous-conjonctival avec des ciseaux courbes au niveau de l'attache à la sclérotique du muscle droit externe; diviser le tendon de ce muscle; au lieu de continuer la section des tendons tout autour de la cornée, porter immédiatement les ciseaux par la boutonnière conjonctivale jusque sur le nerf optique; diviser ce nerf à son entrée dans le globe de l'œil; saisir le pôle postérieur du globe avec une pince à griffes et l'attirer au dehoj's à travers la boutonnière conjonctivale; achever ensuite l'opération en rasant la sclérotique.

Cette énucléation cVarrière en avant se fait avec luie grande rapidité et met, plus que les autres procédés, à l'abri de l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite.

Le poids du globe de l'aMl est de 7 à 8 grammes.

A la naissance, l'œil présente des dimensions relativement très considérables; elles diffèrent de 3 ou i millimètres seulement de celles qui précèdent. Nous avons signalé une disposition analogue pour l'appareil de l'ouïe, ce qui d'ailleurs est en rapport avec le développement considérable du système nerveux à cette époque de la vie. Le globe de l'œil peut être, au contraire, frappé à la naissance d'un arrêt de développement portant sur sa totalité, ce que l'on désigne sous le nom de niicrophthabnie.

L'axe antéro-postérieur du globe est normalement en rapport avec la puissance de l'appareil dioptrique ou réfringent de l'ceil. C'est ce qui a lieu chez l'emmétrope. Mais il n'en est pas toujours ainsi.

Cet axe, qui est de !24 millimètres, je suppose, chez un sujet emmétrope, peut être ou plus long ou plus court avec un même appareil dioptrique : il en résulte des maladies de la réfraction qui sont la myofie et X hypermétropie .

A l'état normal, l'appareil dioptrique de l'œil est disposé de façon que le foyer se fasse sur la rétine. Mais supposons un même appareil dioptrique avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il? Le foyer se fera, non plus sur la rétine. Mais en avant de cette membrane sur laquelle se produisent des cercles de diffusion. Cet état constitue la myopie.

Supposons, au contraire, un diamètre antéro-postérieur trop court : l'appareil dioptrique est disposé pour faire converger les rayons lumineux à 24 millimètres en arrière de la cornée; si l'écran rétinien se trouve seulement à "itl millimètres, il est évident que le foyer se fera à 2 millimètres en arrière de l'écran, qui ne recevra, lui, qu'une image très diffuse. Cet état, dont nous devons la connaissance à l'illustre Donders, constitue l'hypermétropie.

La myopie et l'hypermétropie sont donc deux affections dépendant d'un vice de conformation du globe de l'œil. Le diamètre antéro-postérieur est trop long dans le premier cas, il est trop court dans le second, eu égard, bien entendu,

184 ANATOMIE TOFOliRAPlIIOUE.

à l'appareil dioptrique, c'est-à-dire aux milieux réfringenls. Le myope a besoin de divergence, ce que lui donnent des verres concaves; l'hypermétrope n'a pas assez de convergence, il l'obtient par des vej-res convexes.

La myopie et l'hypermétropie, étant le résultat d'un vice de conformation, sont par là même congénitales, et la myopie ne tarde pas en effet à se manifesler chez l'enfant. Mais comment se fait-il que l'hypermétrope ne s'aperçoive de son infirmité qu'à nn âge quelquefois avancé, 2o, 30 ans, par exemple? Cela tient à ce que l'agent actif de l'accommodation (muscle ciliaire) vient en aide à l'appareil de la réfj-action pour forcer la convergence à se faire sur la rétine. L'équilibre entre les deux appareils, qui est physiologique chez l'emmétrope, n'est obtenu chez l'hypermétrope que grâce à un effort du pouvoir accommodatif, et, cet effort étant instinctif, le sujet n'en a pas conscience. Mais il arrive un moment où le muscle de l'accommodation se fatigue et devient impuissant a fournir ce qui manquait de réfraction. L'hypermétropie devient alors manifesLe, de latente qu'elle était. Yoici comment elle se manifeste en général : le sujet commence un travail de lecture, d'écriture ou de couture; pendant 10 minutes, un quart d'heure, la vision est nette, mais bientôt les lettres deviennent confuses; un instant de repos suffît à ramener la netteté des images. Le sujet recommence son travail, et les mêmes phénomènes se reproduisent. Surviennent ensuite des douleurs circum-orbitaires très vives et du larmoiement. Le repos de l'organe ramène encore tout dans l'ordre, et ainsi de suite.

Ce qui manque à l'hypermétrope, ai-je dit, c'est de la réfraction : il faut donc lui en fournir à l'aide de verres convexes. Il est un préjugé du monde et qui règne encore parmi bon nombre de médecins : il ne faut pas, dit-on, s'accoutumer à porter des lunettes : erreur grave qui peut faire succéder à une lésion purement dynamique au début des altérations organiques. Aussitôt que l'hypermétropie deviendra manifeste, on fera porter (pour la vision rapprochée seulement, puisque l'hypermétrope voit très bien à distance) des verres convexes en rapport avec le degré de la maladie.

Eu égard à la forme que présente le globe de l'œil, et en le comparant à une sphère, on lui a reconnu un pôle antérieur correspondant au centre de la cornée, ei un pôle postérieur, au point diamétralement opposé. Les deux pôles sont situés aux deux extrémités de l'axe antéro-postérieur du globe ou axe optique. Le pôle postérieur correspond, non pas à l'entrée du nerf optique dans l'œil, mais à 3°^™, 50 environ plus en dehors, au niveau de la tache jaune, ou tnacula hUea : aussi, quand on veut examiner la tache jaune à l'ophlbalmoscope, faut-il faire regarder le malade directement en face.

Ces données générales étant connues, abordons l'étude des parties constituantes de l'œil.

Mon but dans ce livre étant de m'attaclier seulement aux détails d'anatomie nécessaires pour comprendre la pathologie et la médecine opératoire, c'est uniquement à ce point de vue que j'envisagerai l'appareil de l'œil.

Le globe de l'œil est composé de membranes et de milieux.

Membranes de l'œiL

Les membranes de l'œil sont, en procédant de dehors en dedans : Is. sclérotique et la cornée ; la choroïde et l'iris; la rétine; la mendrrane liyaloïde.

SCLEROTIQUE. 18o

Sclérotique.

La sclrrodqac rsl une inciiihraiio lihi'oiiso l'ésisLaiiLo, complèlemenL iiiextensil)le, eoiisliluaiit [)()ur les milieux de l'dvil leur principal agent de protection et donnant insertion par sa surface extérieure aux divers muscles qui meuvent le globe.

Sa couleur est généralement d'un blanc mat. Son aspeci l)rillant en avant est dû au l'evétement épithélial qui la recouvre. La coloi-ation de la sclérotique présente d'ailleurs des nuances nombreuses, qui impriment à la physionomie un caractère particulier. Une malade de mon service présentait des sclérotiques presque bleues; ces nuances oscillant entre le blanc et le bien tiennent au plus ou moins d'épaisseur de la membrane, ce qui permet d'apercevoir par transparence la couche pigmentaire sous-jacente. L'abus des collyres au nitrate d'argent peut aussi altérer la couleur normale de la sclérotique, qui prend alors une teinte noire.

L'épaisseur de la sclérotique augmente légèrement d'avant en arrière; elle est en général à ce niveau de 1 millimètre. Sa partie la plus mince siège en avant, au niveau des insertions des muscles droits. — Si résistante qu'elle soit, la sclérotique peut céder sous l'intluence d'une pression intérieure continue, s'amincir peu à peu, et donner naissance à une tumeur arrondie, siégeant en avant sur les côtés de la cornée, ou bien en arrière sur les côtés du nerf optique, tumeur à laquelle on donne le nom de staphylome de la sclérotique.

La sclérotique présente deux ouvertures : l'une postérieure, plus petite, pour laisser pénétrer dans l'œil le nerf optique, située à 1 millimètre au-dessous et à 3 millimètres en dedans de l'axe optique; l'autre antérieure, plus grande, dans laquelle est enchâssée la cornée; nous avons déjà vu que la gaine fibreuse du nerf optique se continue avec la sclérotique au niveau de l'orifice postérieur.

Composée presque exclusivement de faisceaux de fibres de tissu lamineux entre-croisés dans tous les sens, comme ceux qui entrent dans la texture du dei'me, la sclérotique, contrairement à ce que disent certains auteurs, nest pas élastique. Elle peut sans doute se laisser distendre à la longue, dans l'hydrophthalmie, par exemple, mais cette distension est le résultat d'une modification nutritive. La sclérotique se tend, mais ne se distend nullement sur le cadavre, sous l'influence d'une pression, si énergique qu'elle soit, exercée à l'aide d'une injection.

Ce défaut d'élasticité nous explique les atroces douleurs qu'éprouvent les malades dont l'œil se trouve soumis à une pression intérieure brusque et intense, comme dans le glaucome aigu, par exemple ; la scléroticjue ne pouvant céder, les nerfs ciliaires qui la traversent et cheminent entre elle et la choroïde pour se rendre à l'iris et à la cornée sont fortement comprimés par le liquide : aussi est-il très urgent de diminuer le plus tôt possible la pression intra-oculaire, cause de tout le mal dans le glaucome aigu, par une simple ponction ou mieux par une iridectomie.

La sclérotique peut être blessée par des corps étrangers de toute nature. Rien de singulier à cet égard, si ce n'est qu'ils ont un peu plus de gravité lorsqu'ils siègent au niveau du cercle ciliaire, à cause du voisinage de l'iris. Mais une blessure curieuse de la sclérotique et qui résulte encore de son défaut d'élasti-

186 ANATOMIE TOPOGliAPlIIQUE.

cité, c'est sa rupture iiidirecle. prodiiiLe non plus de dehors eu dedaus, uiais de dedans eu dehors, à hi suite d'une violente pression exercée sur le jj^lobe par un corps ari-ondi. Kxemple : un iKunme i'ortement alcoolisé rentre le s(jir dans sa

Fig. 70. — Schéma fjéiKsi'cd du r/lubc de l'œil cl des paupières, sur une coupe vcrlicale unléro-

poslcrieure.

A, nerf optique.

B, prolongement de l'aponévrose orlntaire sur le nerf

optique.

C, périoste orbitaire.

D, muscle releveur de la paupière supérieure.

E, muscle droit supérieur.

V , feuillet oculaire de l'aponévrose orbitaire.

G, sclérotique.

H, choroide.

I, rétine.

J, membrane liyaloide.

K, prolongement musculaire de l'aponévrose orbitaire.

L, tendon du muscle droit supérieur.

M, feuillet sous-conjonctival ou palpébral de l'aponévrose

orbitaire.

N, tendon du muscle releveur delà paupière supérieure. 0, périoste du frontal.

P. |ieau des paupières.

O, ligameut suspenseur des cartilages tarses. T. groupe de glandes sous-conjouctivales.

conjonctive oculaire, cul-de-sac de la conjonctive.

, cartilage tarse, glandes de Méibomius.

canal godronué.

cornée.

chambre antérieure de l'œil, iris.

chambre postérieure de l'œil, biseau cornéen.

canal de Fontana ou de Schiciiim.

procès ciliaires (bleu), feuille antérieur de la memiu'ane liyaloide confondu

avec la zone de Zinu.

muscle ciliaire (rouge), zone choroidieune (bleu), zone de Zinu (rouge).

cristallo'ide postérieure, cristallo'ide antérieure.

chambre sans lumière, il tombe, et la partie externe de l'ceil jjoi'te violemment sur l'encoignure d'un bois de lit : je constate le lendemain une rupture de la sclérotique à sa partie interne (côté opposé à celui où a porté le choc), et comme conséquence une luxation sous-conjonctivale du cristallin.

Cornée.

La cornée est une membrane transparente enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique, à la manière d'un verre de montre; elle appai'tient à un segment de sphère plus petite que la sphère scléroticale.

Vue par sa face postérieure, la cornée est circulaire ; vue en avant, elle est légèrement ovalaire, à un grand diamètre horizontal, ce qui est dû au biseau de sa face externe, biseau nu peu plus prononcé en haut et en bas que sur les côtés.

L'épaisseur de la cornée, moindre au centre qu'à la circonférence, est d'environ 1 millimètre. Cette épaisseur est la source d'un accident opératoire assez fréquent entre les mains des débutants. Le couteau à cataracte pénètre dans l'épaisseur des lames de la cornée, au lieu de cheminer dans la chambre antérieure, et taille ainsi un lamljeau aux dépens des couches antérieures. La cause de cet accident est la ponction faite parallèlement à l'iris : on l'évitera en ponctionnant perpendiculairement à la surface de la cornée et en ramenant ensuite l'instrument au parallélisme avec l'iris quand on verra la pointe dans la chambre antérieure.

La cornée est composée des couches suivantes en procédant de dehors en dedans :

1" Couche épithéliale: 2" lame élastique antérieure ou membrane deBowman; 3° substance propre de la cornée; A" lame élastique postérieure (membrane de Descemet ou de Demours) ; 5° couche épithéliale postérieure.

La partie essentielle de la cornée est la substance propre, ou tissu cornéen. Elle est composée de fibres de tissu conjonctif qui paraissent se continuer directement avec celles de la sclérotique, en sorte que ces deux membranes n'en formeraient qu'une seule : mais, si cette proposition est histologiquement vraie, la pathologie ne vient pas à l'appui. Quelle ressemblance, en effet, y a-t-il entre les aptitudes pathologiques de la cornée et de la sélérotique? Comment reconnaître une nature identique à deux membranes qui n'ont pas une seule lésion commune?

La courbure de la cornée est normalement régulière, mais parfois' ses méi'idiens n'ont pas tous la même courbure. Elle est alors presque toujours plus convexe dans son méridien vertical que dans son méridien horizontal. Il en résulte une asymétrie qui est la cause presque exclusive de V astigmatisme, anomalie de la réfraction caractérisée par la différence dans la puissance réfringente des méridiens de l'œil.

La cornée ne reçoit ni artères ni veines. Les vaisseaux de la conjonctive arrivent jusqu'à sa circonférence sous forme d'anses. Recklinghausen, à l'aide de son procédé d'imprégnation au nitrate d'argent, a décrit les lymphatiques dans la cornée, mais M. Sappey, dont la compétence à cet égard ne saurait être mise en doute, persiste à en nier l'existence.

En revanche, la cornée reçoit un grand nombre de nerfs qui proviennent soit de ceux de la conjonctive, soit des nerfs cillaires, et ont été découverts par Schlemm; au centre delà membrane, les tubes nerveux ont perdu leur gaine et ne présentent plus que le cylindre-axe.

Le mode nutrition de la cornée est absolument spécial à cette membrane

188 ANATOMIE TOPOGRAPFIIQUE.

et encore lorL obscur. Un ne saurait le comparer à. celui des dents, des poils ou des cartilages, car, bien qu'il n'y ait aucun apport de sang artériel dans la cornée, quelle est donc la membrane de l'économie dont les plaies se cicatrisent plus rapidement que celles de la cornée ? Une section linéaire pratiquée le matin peut n'être plus appréciable le soir même. C'est là le témoignage d'une nutrition très active, et d'un auti-e côté nous voyons tous les jours avec quelle lenteur désespérante se réparent certains ulcères de la cornée, ce qui prouverait une nutrition très languissante.

La preuve de lactivité nutritive se trouve encore dans la kératite ou inflammation de la cornée, maladie d'une extrême fréquence et qui revêt des formes nombreuses, dont la cause nous échappe le plus souvent, comme le mode de nutrition lui-même. Peu de membranes sont aussi sujettes à s'ulcérer que la cornée transparente.

La kératite peut être liée à l'affection décrite dans ces dernières années sous le nom de zona frontal, zona ophthabnique, et signalée pour la première fois en 1860 par Hutcliinson.

Le zona ophthalmique est une éruption herpétique développée sur le territoire innervé par la première branche du trijumeau (1). Il est l'expression cutanée de l'irritation et de l'inflammation de cette branche nerveuse dont les filets peuvent être simultanément ou isolément atteints.

L'éruption cutanée et les lésions oculaires qui l'accompagnent sont des troubles trophiques, c'est-à-dire doivent être attribués à une influence directe du système nerveux sur la nutrition.

Les ulcères de la cornée s'accompagnent ou non de développement de nouveaux vaisseaux et occupent des sièges divers. Tantôt c'est la première couche ou couche épithéliale seulement qui est comme dépolie, ulcérée, et à l'éclairage latéral on voit à la surface de la cornée une multitude de petits points très rapprochés les uns des autres, ou bien on observe un petit ulcère dont le point de départ est souvent une phlyctène : l'ulcère détruit successivement la lame élastique antérieure, gagne le tissu propre, peut traverser la lame élastique postérieure et produire une perforation dans laquelle s'engage de suite l'iris. Ces ulcères ont une marche très lente, et restent longtemps limités à la couche moyenne : aussi voit-on parfois la membrane élastique postérieure, repoussée en avant par l'humeur aqueuse à travers l'ulcération, former à l'extérieur une petite hernie transparente. Ces ulcères déterminent une photophobie et un larmoiement des plus intenses, ce qui tient à l'action de la lumière sur l'extrémité terminale des nerfs de la cornée mis à nu.

Je rappellerai que l'indication principale à remplir dans les cas d'ulcère, et surtout d'ulcère central de la cornée, est de maintenir toujours l'iris dilaté à l'aide de l'atropine, pour faire obstacle à la production des adhérences de cette membrane avec la cornée, c'est-à-dire des synéchies antérieures.

La kératite interstitielle ou plastique peut être rapidement suppurative, comme dans les ophthalmies purulentes, par exemple, et déterminer la perte rapide de l'œil. Le plus souvent la suppuration est localisée et donne lieu à un abcès intra-cornéen; il faut alors pratiquer immédiatement la paracentèse avec un couteau lancéolaire poui- donner issue au pus, qui sans cela perforera la cornée.

(1) Voir la thèse du Di- Albert Hybord, Bu zona ophthalmique et des lésions oculaires qui s'y rattachent, 1870.

Mais la forme la plus fréquente de la kératite est celle ([ui s'acconipagne d'épanchements plastiques plus ou moins abondants dans l'épaisseur du tissu propre de la cornée avec production de vaisseaux. Tous les chirurgiens connaissent l'extrême difficulté de la guérison de ces kératites, surtout quand elles sont anciennes, quand la cornée ne représente plus qu'une membrane rouge, charnue (panniis).

Il n'est pas douteux que l'obstacle à la guérison provienne de la présence dans l'épaisseur de la cornée des nombreux vaisseaux artériels de nouvelle formation : aussi le meilleur mode de traitement consiste-t-il à les détruire. Un bon moyen pour cela est de toucher chacun des troncs principaux sur la conjonctive avec un crayon de nitrate d'argent. Un moyen plus radical est la tonsure de la conjonctive, proposée par Furnari, c'est-à-dire l'ablation, avec des ciseaux courbes, de la conjonctive, tout autour de la cornée.

La tonsure de la conjonctive réussit parfois merveilleusement à rendre à la cornée sa transparence et par là même un certain degré de vision, mais elle peut aussi échouer, et je pense que la maladie est alors au-dessus des ressources de l'art. Yoici ce qui se passe, selon moi, dansée dernier cas : les vaisseaux qui se développent dans la cornée lui viennent, au début de la maladie, de la conjonctive seule ; ils sont superficiels et situés dans la couche élastique antérieure : la couche de tissu propre n'est pas encore vascularisée. Si on intervient à cette période, les moyens ordinaires de ti'aitement, et, en cas d'échec de ces moyens, la cautérisation et la tonsure conjonctivales, ont ordinairement raison de la maladie. "Mais avec le temps les vaisseaux gagnent les couches profondes de la cornée: il s'établit des connexions nouvelles entre eux et ceux de la sclérotique, et ils finissent également par communique!" avec le système vasculaire iridochoroïdien. Dès lors, la cornée, la sclérotique, la choroïde et l'iris, ont une circulation commune sous l'influence de laquelle des modifications de texture surviennent dans la cornée et restent permanentes, quoi qu'on fasse.

La guérison des kératites interstitielles laisse à sa suite des taches indélébiles plus on moins apparentes et plus ou moins opaques (néphélion, leucome, albugo) contre lesquelles ont été proposés beaucoup de moyens, dont quelques-uns ridicules, que je n'ai pas à rappeler ici. L'abrasion de ces taches n'a pas donné de résultats, et dans ces derniers temps M. de Wecker, ne se préoccupant que du C(Mé cosmétique, en a fait le tatouage avec succès à l'aide de l'encre de Chine. M. Panas a toutefois observé que cette petite opération pouvait être suivie d'accidents inflammatoires sérieux et en particulier de l'irido-cyclite.

Les kératites interstitielles, vasculaii-es ou non, sont presque toujours d'origine scrofuleuse, et constituent un ti'iste apanage de la jeunesse. Un chirurgien anglais de grand mérite, Ilutchinson, a pensé qu'un certain nombre de ces kératites étaient le résultat d'une diathèse syphilitique héréditaire, et, d'après cer auteur, elles s'accompagneraient constamment d'une déformation caractéristique des dents incisives. Le bord libre de ces dents présente d'abord au centre une saillie conique qui s'use avec l'âge et laisse à sa place une dépression, en sorte que ce bord est concave au lieu d'être droit.

Bien que la manière de voir d'Hutchinson ne paraisse pas absolument démontrée, on devra néanmoins donner à ces malades un traitement spécifique, si les moyens ordinaires n'amènent pas de résultat favorable.

L'absence de vaisseaux dans la cornée nous permet de comprendre cette sin-

190 ANATÛ.MIE TOPOGRAPHIQUE.

gulièreel grave afrection désignée sous le nom de gangrène, nécrose de la cornée, caractérisée pai' le ramollissement pi'ogressif et la destruction de cette membrane, qui paraît être inliltrée de pus, mais dont les éléments subissent en réalité une dégénérescence graisseuse. Sans nous dissimuler ce que cette explication a de vague, nous dirons avec les auteurs que la nécrose de la cornée est le résultat d'un trouJ)le nerveux qui a délerminé une lésion de la nutrition.

La cornée est très résistante; sa résistance normale est calculée pour réagi)contre la pression intra-oculaire des milieux de l'œil. Mais, soit cfue cette membrane ait perdu de sa résistance à la suite d'un traumatisme, soit qu'elle présente une épaisseur moindre qu'à l'état normal, elle est susceptible de se laisser distendre et de former une tumeur plus ou moins volumineuse entre les paupières, tumeur à laquelle on donne le nom de staphylome de la cornée.

Lorsque le staphylome succède à un traumatisme, il est presque toujours, sinon toujours, opaque; s'il est consécutif à un amincissement de la cornée, il est transparent ou pdlucide.

Ce nest pas ici le lieu d'indiquer les nombreux procédés opératoires qui ont été imaginés pour traiter le staphylome. Celui qui me parait le meilleur est en même temps le plus simple. Il consiste à saisir le staphylome avec un ténaculum, et à retrancher avec les ciseaux courbes tout ce qui fait saillie. Je préfère ce procédé à celui de Critchett, dans lequel on passe préalablement les fils destinés à suturer ensuite les lèvres de la plaie.

Le ti-aitement du staphylome pellucide offre un plus grand intérêt, puisque la vision peut être rétablie, tandis que, dans le cas précédent, elle est toujours perdue d'avance. Fardes destructions successives du cône cornéen à son centre, de Graefe a réussi à rendre à la cornée sa courbure normale, mais la meilleure indication a été saisie et exécutée par Bowman, qui a eu l'idée de transformer la pupille en une fente sténopéique de la manière suivante : une petite incision est pratiquée sur le bord sclérotical à l'extrémité du diamètre vertical de la cornée, par exemple, et le bord correspondant de la pupille est attiré dans cette plaie où elle adhère; quelques jours après, une opération semblable est faite en bas, en sorte que la pupille se trouve transformée en une fente verticale étroite.

M. Abadie a modifié le procédé. Après avoir enlevé avec un trépan une petite rondelle de la cornée au centi'e du cône, il introduit par cette plaie des ciseaux construits ad hoc et pratique une iridotomie verticale dans le segment inférieur de l'iris. M. Abadie a obtenu ainsi un résultat favorable, mais, ainsi que je l'ai dit devant la Société de chirurgie, il est à craindre que les lèvres de la plaie irienne se rapprochent, et aussi que la lame des ciseaux qui passe derrière l'iris contusionne le cristallin et détei'mine ta production d'une cataracte Iraumatique.

La situation superlicielie de la cornée rend compte de la fréquence de ses blessures, qui sont produites surtout par des corps étrangers et des brûlures.

D'une manière générale, les blessures de la cornée sont d'une innocuité à peu près complète, ainsi que le démontrent journellement les incisions et lesponctions faites par le chirurgien dans cette membrane, mais elles sont aggravées souvent par la contusion ou la déchirure de l'iris, du cristallin, l'issue du corps vitré, etc.

llfaut cependant faij-e uneexception pourles l)rùlures, qui offrent une extrême

gravité : elles sont, en ellel, presque toujours suivies immédiatemenl de l'opacité de la membrane, (|ui se perfore ou devient leucomateuse.

Quant aux corps étrangers, ce sont ordinairement des paillettes de 1er, d'acier, de silex, des grains de poudre, etc. Quand ils sont implantés dans la lame élastique de Bowman, ce qui est la règle, on les enlève lacilement avec une plume d'oie taillée en pointe, en imprimant une petite secousse à la partie libre du corps étranger. Mais, s'ils sont situés dans l'épaisseur du tissu propre et complètement recouverts, le bistouri devient nécessaire pour détruire par le grattage les couches de la cornée placées au devant. 11 faudra enfin pratiquer une véritable incision, si le corps étranger occupe la lame de Descemet, et faire en sorte qu'il ne tombe pas dans la chambre antérieure. Desmares a conseillé dans ces cas d'introduire de la main gauche par la cornée une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pour lui donner un point d'appui et s'opposer à sa chute dans la chambre antérieure, après quoi on pratique une incision de la main droite directement sur le corps étranger, qui sort spontanément ou que Ion retire avec une pince.

A côté des plaies accidentelles qui intéressent le tissu cornéen je dois signaler les plaies pratiquées par le cliirurgien dans un but thérapeutique. Le mode d'incision de la cornée domine l'histoire de l'opération de la cataracte. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la discussion des divers procédés de l'extraction. Je dirai seulement, eu égard aux plaies de la cornée, que celles-ci se divisent en plaies à lambeau et en plaies linéaires. Les premières passent par un des petits cercles de la sphère que représente le globe de l'œil, tandis que les secondes passent toujours par l'un des grands cercles. Il en résulte que les bords de la plaie sont larges, taillés en biseau dans le premier cas; ils sont au contraire étroits et taillés à pic dans le second : aussi la réunion est-elle beaucoup plus rapide dans les plaies linéaires, à cause de la coaptation exacte et naturelle des bords, que dans les plaies à lambeau, où il y a chevauchement d'une lèvre sur l'autre. C'est donc aux plaies linéaires de la cornée quil convient d'avoir recours dans l'extraction de la cataracte.

Il me reste, pour compléter l'histoire de la cornée, à parler d'un point très important dans la chirurgie oculaire : du mode d'union de la cornée avec la sclérotique.

Nous avons dit plus haut que la cornée, enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique à la manière d'un verre de montre, est recouverte sur toute sa circonférence par la sclérotique. Le biseau cornéen C (fîg. 77), un peu plus large en haut et en bas que sur les côtés, mesure un millimètre de hauteur. Il présente un bord antérieur superficiel et un bord postérieur profond. L'iris (H) s'attache à l'union de la sclérotique et de la cornée, mais cette insertion se fait au bord postérieur du biseau cornéen. Il en résulte ce fait important, c'est que la grande circonférence de l'iris ne correspond pas extérieurement à la ligne d'union delà sclérotique et de la cornée, mais qu'elle en est éloignée d'environ 1 millimètre.

En conséquence, dans l'opération de la cataracte, la ponction et la contre-ponction pourront porter sur la sclérotique sans que rirh soit intéressé, sans que le couteau abandonne la chambre antérieure.

L'existence du biseau cornéen permet de comprendre un symptôme important de l'iritis. je veux parler du cerde grisâtre qui entoure la cornée. Ln efïet.

192 ÂNÂTOMIE ïOPOGRAPniOUE.

les vaisseaux qui se rendent à l'iris traversent la sclérotique au niveau du bord supérieur de ce hiseau ; quand ces vaisseaux sont phlogosés, ils forment dans ce point un cercle rouge, mais ce cercle est éloigné du rebord cornéen de toute la hauteur du biseau, c'est-à-dire de 1 millimètre : c'est précisément cette portion de sclérotique correspondant à la hauteur du biseau, dont la couleur grise anormale est conservée, qui forme le cercle de liritis.

A l'union de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, existe un canal veineux (G, fig. 77) connu sous le nom de canal de Fontana ou de Schlemm; nous y reviendrons plus loin.

Lamina fusca.

La sclérotique est séparée de la membrane sous-jacente, c'est-à-dire de la choroïde, par une couche de tissu cellulaire très lâche qui permet de détacher facilement ces deux membranes lune de l'autre. (Juelques auteurs en font une membrane spéciale à laquelle ils donnent le nom de lamina fusca^ à cause de sa couleur brunâtre, mais ce n'est pas en réalité une membrane continue. Dans cette couche lamelleuse cheminent les nerfs ciliaires, qui, nés du ganglion ophthalmique, traversent la sclérotique au pourtour du nerf optique pour se porter d'arrière en avant jusqu'au voisinage du grand cercle de l'iris. Ces nerfs se trouvent donc compris entre la sclérotique, membrane fibreuse inextensible, et la choroïde. Supposons la pression intra-oculaire subitement augmentée, ces nerfs seront comprimés : d'où les douleurs atroces du glaucome aigu; et, comme ils fournissent les nerfs de la cornée, on comprend aisément l'un des symptômes importants de cette maladie, l'insensibilité de la cornée. On trouve également dans cette couche les deux artères ciliaires longues, Nous rappellerons que M. Le Fort a proposé une théorie du glaucome aigu d'après laquelle la sécrétion produite par une irido-choroïdite s'épancherait entre la sclérotique et la choroïde, ce qui explique, en effet, les phénomènes du glaucome, tout aussi bien que l'épanchement intra-oeulaire admis par de Graefe.

Choro'ide.

Membrane éminemment vasculaire. la clwro'ide est étendue de l'entrée du nerf optique à l'iris, avec lequel elle offre les connexions les plus intimes.

Très mince en arrière, où elle mesure 1/6 de millimètre, elle s'épaissit en avant et atteint 1 millimètre en D (fîg. 77) au niveau du point désigné sous le nom de zone choroïdienne.

La choroïde est formée de trois couches : une couche extérieure, lamelleuse; une couche intérieure, pigmentaire, et une couche intermédiaire, vasculaire. La couche vasculaire est elle-même composée d'artères, de veines et de capillaires. La couche des capillaires, désignée encore sous le nom de membrane cliorh-capillarre, est la plus rapprochée du centre de l'œil, et c'est elle qui donne au fond de l'œil cet aspect rouge uniforme que les débutants en ophthalmoscopie voient tout d'abord avant de distinguer la papille et les divers autres détails.

La partie antérieure de la choroïde ou zone choroïdienne se continue directement avec la choroïde en arrière dans un point désigné sous le nom à'oraserrala,

choroïde.

expression donl, se servent encore parfois les oplitlialinoloi;istes. L'oi-a serrala esL placée en avant de l'éqnatenr de l'o'il à 5 on (i niillinit'tres environ en ai-rière de la cii'conterenct' de la cornée. La zone choroidienne est donc cette ])oi'- (ion de la choroïde située entre l'ora sei-rata en arrière et la cij'contei'ence de la cornée en avant.

Elle présente à considérei' nne l'ace externe, en rappoi't avec la sclérotique: une l'ace interne, contignë à la membi-ane sons-jacente, la rétine, ([ni dans ce pi)int porte le nom de zone de Zinn; nne extrémité postéi'ienre, simple, se conliiiiKiiil direclcmenl avec la choroïde, et une extrémité antéi'ieni'e (|ni se divise en deux |)arlies : Tune externe E (^lig. 77), on mu.sr/e ciliaire, et l'autre interne F itii;-. 77), on procès ciliaires.

l)eii\ cduclu'sde libres mnscidaii'es lisses constitueul le mnscle cilinire (ancien

C GFE

Fig. TT. — Schéma mnnti'anl le hisean cornéen pf la lenninaison de In ehoroïde en avant.

A, sclérotique.

B, cornée.

C, biseau cornéen.

D, choroïde.

E, muscle ciliaire.

F, procès ciliaires.

G, canal (le Schlemm.

H, iris.

I, chambre postérieure.

J, cliamljre antérieure.

ligament ciliaire) : une couche externe radiée (muscle de Briicke) s'étendant du canal de Schlemm en avant à la zone choroidienne en arrière, qu'il contribue à lormer, et nne couche interne circulaire (muscle de Rouget et H. MuUer). Ce muscle, appelé encore muscle tenseur de la choroïde, joue un rôle absolument déterminé aujourd'hui : c'est le muscle de l'accommodation. Il exerce une compression circulaire sur le cristallin, dont il modihe la courbure de façon à diminuer ou à augmenter la convergence des l'ayons lumineux. J'ai d(''jà parlé de l'action de ce muscle dans l'hypermétropie.

Hancock a voulu faire jouer au muscle ciliaii-e un r<~)le important dans la production du glaucome aigu, qui pour lui ne serait autre chose qu'une contracture de ce mnscle. Il proposa en conséquence de ti-aiter cette affection par la section en travers des fibres musculaires, et il obtint des résultats heureux. Mais je ferai remarquer qu'une ponction faite sur un point quelconque du globe diminue la pression intra-oculaire, aussi bien que l'iridectomie proposée par de Graefe, et qu'il est impossible d'affirmer qu'une ponction au niveau du muscle ciliaire agit seulement en brisant l'anneau musculaire conti'acturé.

Les procès ciliai'res (F, fig. 76) forment autour du cristallin une couronne crmiposée d'une soixantaine de plis i-ayonnés. Ils présentent une face externe en

TiLLAUx. — Aiwt. topogrnphir/iie. 13

194 ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

rapport avec le ligament ciliaire ; une face interne en rapport avec la zone de Zinn et la grande circonférence du cristallin; une extrémité postérieure et supérieure se continuant avec la zone choroïdienne; une extrémité antérieure et inférieure libre, flottante dans la chambre postérieure, contiguë à la face postérieure de l'iris.

Placés entre le muscle ciliaire et le cristallin, les procès ciliaires sont manifestement distinés à contribuer, comme agents passifs, à la production du pbénomène si important de l'accommodation de l'œil aux différentes distances; ils répartissent uniformément la pression sur la lentille en même temps qu'ils la protègent contre une action trop énergique du muscle.

La choroïde est susceptible d'être envaliie par des tumeurs sarcomateuses, tantôt blanches, le plus souvent chargées de pigment (1).

La marche de ce sarcome est très insidieuse : il débute par une petite tumeur qui, appréciable seulement à rophthalmoscope, décolle d'abord la rétine et modifie à peine le champ visuel. Il progresse peu à peu, (init pai- abolir complètement la vision et provoque les violentes douleurs de la compression intra-oculaire. Il détruit la coque de l'œil, fait irruption à l'extérieur et peut franchir les limites de l'orbite pour gagner la joue, le sinus maxillaire, la tempe et la eavité crânienne, ainsi que j'en ai observé dej'nièrement un triste exemple.

Il faut exiger impérieusement du malade le saci'ihce complet de l'œil aussitôt que le diagnostic aura été établi, avant surtout que le produit morbide ait gagné les parois de l'orbite.

Iris.

Viris représente un diaphragme tendu verticalement en arrière de la cornée, au devant du cristallin, et percé, à son centre, d'iin Irou qui forme la pupille.

Cette membrane est, comme la choroïde, essentiellement vasculaire, et des vaisseaux communs établissent entre elles de si intimes relations, que ces deux membranes ne constituent en réalité qu'un seul système : aussi l'inflammation les envahit-elle très rarement d'une manière isolée et constitue-t-elle une véritable irido-choroïdite.

L'iris, par sa grande circonférence, répond au bord postérieur du biseau cornéen, au point de jonction de la cornée, de la sclérotique, du muscle ciliaire et du canal de Schlemm.

Il est fixé en ce point par la réflexion de la lame élasti([ue postérieure ou membrane de Descemet, qui constitue une sorte de ligament auquel on adonné le nom de ligament pectine; il est encore fixé par quelques fibres du muscle ciliaire, et aussi par les nombreux vaisseaux et nerfs qui de la sclérotique et de la choroïde se rendent à l'iris.

Malgré ces divers moyens d'union, les attaches de l'iris sont loin d'être résistantes, et elles cèdent à une légère traction, comme aussi à une contusion du globe de l'œil.

Tendu verticalement en avant du cristallin, sur lequel il semble se mouler, l'iris circonscrit entre cet organe et la cornée deux espaces auxquels on donne

(I) Étude clinique et auatomique sur le sarcome de la choroïde et sur la mélanose intraoculaire, par le Dr Léon Brièrc (Thèses de Paris, 1873).