SINUS MAXILLAIRE

La paroi supérieure du sinus niaxillairo (\'oy. fîg. 63), horizonlale, plane, répond au plancher de l'orbite et forme entre ces deux cavités une mince cloison qui oppose peu de résistance à la propagation d'un processus pathologique de lune à l'autre : aussi les tumeurs de l'orbite envahissent-elles aisément le sinus maxillaire, de même que les tumeurs du sinus ont une grande tendance à réagir sur le globe de l'œil. Je rappellerai que cette paroi est obliquement traversée par un canal qu'occupe le nerf sous-orbitaire; ce nerf se trouve nécessairement comprimé ou détruit par ces tumeurs, ce qui fournit au chirurgien des notions fort utiles sur l'évolution des affections de la région.

La paroi antérieure répond à la fosse canine ; déprimée vers la cavité du sinus, elle est en rapport avec le muscle canin, avec les muscles élévateurs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure et avec les branches terminales du nerf sousorbitaire; cette paroi est la plus épaisse des quatre; par contre, elle est la plus superficielle, et permet un accès facile vers le sinus, dont on a d'ailleurs songé à pratiquer l'ouverture par cette voie. L'opération est, du reste, facile et inoffensive, à la condition toutefois de ne pas ponctionner à travers les téguments de la face. 11 faut faire pénétrer le perforateur sous la lèvre supérieure, au niveau du cul-de-sac de la muqueuse préalablement détachée vis-à-vis de la première grosse molaire, et porter la pointe de l'instrument en arrière et en haut. On arrive ainsi dans le sinus directement sans causer le moindre dégât aux parties molles, et plus facilement qu'à travers les alvéoles, puisque dans ce dernier procédé il faut d'abord arracher une grosse molaire, si l'alvéole n'est pas libre.

La paroi postéro-externe fait saillie dans la fosse zygomatique, qu'elle limite en dedans. Elle répond à la tubérosité maxillaire parcourue par les rameaux dentaires postérieurs.

Tout à fait en arrière, la paroi du sinus est en rapport avec la fente ptérygomaxillaire et par suite avec le ganglion de Meckel : aussi faut-il briser cette paroi pour arriver sur le vivant jusqu'au ganglion. C'est en traversant la cavité du sinus que Carnochan a pu exécuter la résection du ganglion de Meckel, opération hardie et en apparence irréalisable, vu la profondeur à laquelle siège ce ganglion nerveux.

La paroi interne du sinus (Voy. fig. 88j est en rapport avec les fosses nasales; elle répond de haut en bas à quelques cellules ethmoïdales, à toute la hauteur des méats moyen et inférieur. Extrêmement mince, composée d'une lame de tissu compacte, papyracée, elle se brise avec la plus grande facilité; si l'on avait intérêt à pénétrer dans le sinus maxillaire par la voie nasale, on y arriverait au premier coup par le méat inférieur, sans qu'il fût nécessaire d'aller chercher le méat moyen. C'est à travers cette paroi que Laugier avait songé à créer aux larmes une voie artificielle en les dirigeant dans le sinus maxillaire lorsque le canal nasal est oblitéré.

Sur la paroi interne siègent les orifices du sinus maxillaire, dont je me suis déjà occupé en étudiant les fosses nasales. Ils sont au nombre de deux : l'un est constant, placé en avant (fig. 91) dans l'infundibulum ; l'autre, qui manque souvent, siège vers la partie moyenne du méat moyen. On doit à AI. Gosselin (iSoljde bien connaître aujourd'hui le premier de ces orifices, signalé d'abord par Duverney.

Ce point d'anatomie fut étudié à nouveau en 1853 et en 1860 par Ciraldès,

264 ÂNATOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

qui démontra également que rorifice véritable du sinus était bien l'orifice siégeant dans l'infundibulum, et non pas celui du méat moyen, puisque sur 100 cadavres il ne rencontra ce dernier que 8 ou 10 fois.

Giraldès en conclut que cet orifice, quand il existe, est le résultat d'un travail pathologique dont il a pu suivre, dit-il, l'évolution depuis l'amincissement de la membrane muqueuse du méat jusqu'à sa perforation complète. Cette opinion serait confirmée par les recherches des auteurs du Compendium de chirurgie, qui ne l'ont jamais rencontré chez l'enfant.

D'après Giraldès, le cathétérisme destiné à remédier à l'oblitération de l'orifice du sinus, fondé sur des données anatomiques fausses, doit être absolument rejeté de la pratique de la chirurgie. Je partage absolument cette opinion. Malgaigne n'en paraît pas convaincu ; il suffit cependant de réfléchir à la position qu'occupe dans les fosses nasales l'orifice de communication du méat moyen avec le sinus maxillaire, qu'il soit normal, pathologique ou artificiel, pour comprendre qu'un cathétérisme pratiqué par cette voie ne peut servir à évacuer le contenu du sinus : en efTet, la plus grande partie de la cavité étant placée audessous de l'orifice, les liquides doivent nécessairement s'y accumuler. On serait forcé, d'après les règles les plus élémentaires de la chirurgie, en cas d'abcès du sinus, de pratiquer une contre-ouverture dans le point le plus déclive. Autant donc commencer par là et abandonner définitivement une opération qui, fùt-elle possible, serait d'avance frappée d'inutilité.

Des bords du sinus maxillaire l'inférieur seul est important. Il est formé par la convergence des trois parois verticales et représente le sommet tronqué de la pyramide. Ce bord correspond à l'arcade alvéolaire supérieure et présente une largeur suffisante pour qu'on ait pu décrire au sinus une paroi inférieure.

La cavité du sinus est séparée des racines des grosses molaires par une très mince couche de tissu osseux; quelquefois même on les y rencontre à nu, en sorte que le sinus peut se trouver ouvert à la suite d'une extraction de dent, accident d'ailleurs sans gravité. La cavité s'étend plus ou moins loin en avant dans l'épaisseur du rebord alvéolaire, mais, en général, il faut choisir la première et la deuxième grosse molaire pour trépaner le sinus.

Les deux voies par lesquelles on doit pénétrer dans le sinus maxillaire sont donc la paroi antérieure, au niveau du cul-de-sac gingival, et le rebord alvéolaire. L'une ou l'autre de ces voies donne d'ailleurs un orifice qui siège sur un même plan horizontal.

La cavité du sinus maxillaire est tapissée par une membrane muqueuse qui se continue avec la pituitaire, mais en diffère à peu près au même degré que la muqueuse du sinus frontal, si ce n'est qu'elle est un peu plus vasculaire que cette dernière et contient dans son épaisseur une plus grande quantité de glandes.

La muqueuse du sinus, et en particulier ses glandes, ont été spécialement étudiés par Giraldès, qui a tiré de ses recherches des déductions pathologiques importantes. Il a constaté, en eff'et, que le conduit excréteur de ces glandes avait une grande tendance à s'oblitérer, et qu'il en résultait la formation fréquente de kystes muqueux. L'auteur en est arrivé à cette conclusion très vraisemblable, si elle n'est absolument vraie, à savoir que : ce qui a été décrit jusqu'à ce jour sous le nom d'hydropisie du sinus maxillaire n'est autre chose qu'une cavité kystique, avec distension des parois osseuses.

. SINUS SPHÉNOIDAUX. 265

Sinus sphénoïdaux.

Les si/uis sphcnoiflau.v présentent beaucoup moins d'intérêt chirurgical que les deux précédents.

Creusés dans le corps du sphénoïde, ils correspondent, eu haut, au chiasma des nerfs optiques et à la fosse pituitaire ; sur les côtés ils offrent avec le sinus caverneux un rapport immédiat, dont nous avons déjà montré toute l'importance ; en bas, ils font saillie à la paroi supérieure des fosses nasales, dans lesquelles ils s'ouvrent au-dessus et en arrière du cornet supérieur (fig. 91). Les sinus sphénoïdaux n'existent pas à la naissance et ils m'ont seml)lé n'apparaître qu'après les sinus frontaux, vers l'âge de 20 ans.

Au nombre de deux, les sinus sphénoïdaux sont séparés l'un de l'autre par une cloison verticale qui empiète toujours un peu à droite ou à gauche. Nous avons signalé plus haut la relation inverse qui existe enti-e cette disposition et celle des sinus frontaux.

La muqueuse qui tapisse les sinus sphénoïdaux se continue avec la pituitaire et présente des caractères identiques à ceux des membranes des autres sinus.

Quant à la pathologie de ces sinus, je ne sache pas qu'il y ait rien de particulier à signaler. Yelpeau a pensé ({ue la muqueuse pouvait être le siège des ulcérations si rebelles de l'ozène, et par suite la cause de l'odeur repoussante spéciale à cette maladie, mais cette localisation n'a pas été démontrée.

La muqueuse qui tapisse les cavités nasales, les cellules ethmoïdales et les sinus, présente ce caractère identique d'être constituée à sa face profonde par une lame fibreuse qui se confond avec le périoste.

Cette lame fibreuse est susceptible de s'ossilier et de donner par suite naissance à de véritables tumeurs osseuses occupant les diverses cavités de la face. Il en résulte ce fait, capital au point de vue de la médecine opératoire, que les exostoses ainsi développées sont libres dans la cavité qu'elles occupent et contiguës seulement aux parois osseuses, dont elles sont absolument indépendantes. Elles diffèrent donc essentiellement des exostoses ordinaires, ainsi que des polypes ossifiés, auxquels on les avait jusqu'ici rattachées.

Dolbeau insista sur la pathogénie de ces ostéomes dans un mémoire lu à l'Académie de médecine en 1866, et je ne puis mieux faii^e que de reproduire quelques-unes des conclusions de l'auteur :

« La membrane de Schneider, celle qui tapisse les différents sinus et cellules annexés aux fosses nasales, peuvent devenir le siège de productions osseuses primitives, tumeurs qui sont indépendantes des os du crâne et de ceux de la face, mais qui peuvent néanmoins acquérir un très grand volume.

« Toutes les exostoses sont plus ou moins libres dans les cavités où elles ont pris naissance; elles peuvent, en se développant, s'enclaver d'une manière plus ou moins solide, mais elles restent toujours indépendantes des os, et elles peuvent être enlevées, pourvu qu'on puisse leur ouvrir une voie suffisante : d'où l'indication d'opérer de bonne heure.

• Dans le traitement de toutes ces exostoses, il faut renoncer à attaquer directement les tumeurs, soit avec la gouge, soit avec le trépan. Tous ces instruments ne peuvent entamer un tissu si dur, ils s'émoussent, et on a vu lesmeil-

leures cisailles de Liston se fracturer sans intéresser la tumeur; il faut, comme nous l'avons déjà dit, ouvrir largement la cavité qui contient Texostose, et il suffît alors d'ébranler en masse la tumeur pour la voir sortir en totalité et sans de trop grands efï'orts. »

Du rôle des sinus de la face. — Jusqu'en 1868, époque où j'entrepris des recherches sur ce sujet, tous les auteurs ne voyaient dans les sinus de la face que des organes de perfectionnement annexés au sens de l'odorat. Les sinus avaient pour fonction, soit d'augmenter l'étendue de la surface destinée à recevoir l'impression, soit de sécréter une humeur qui maintînt la pituitaire dans un état d'humidité continuelle, soit d'emmagasiner l'air et de prolonger ainsi l'impression olfactive.

Je crois avoir démontré par des preuves nombreuses, tirées de l'anatomie normale, de la physiologie, de la pathologie, du mode de développement et de l'anatomie comparée, preuves dont l'exposition doit seulement trouver place dans un traité de physiologie, ([ue tel n'est pas leur usage. Les sinus remplissent, comme les canaux médullaires des os longs, un rôle purement mécanique ; ils n'ont aucun rapport physiologique avec l'organe de l'olfaction. Je pense avoir prouvé que leur développement est intimement lié à celui de la face, qu'ils s'accroissent ou apparaissent à l'époque de la puberté, époque à laquelle la face prend elle-même un volume relatif très considérable. L'équilibre établi à la naissance entre le crâne et la face eût été infailliblement rompu, si la nature n'avait eu recours à cet artifice, qui lui est d'ailleurs familier, de creuser les os, d'en augmenter la surface de façon à fournir aux muscles une plus large insertion, sans augmentation de poids.