PORTION BUCCALE

lartère gai^ne la coniinissiu'i' l)iiccale, se cache derrière l'aile du nez et moule jusqu'à l'angle interne de l'o'il ponr s'anasloinoseï" avec rophllialniicjue. La veine, au contraire, olTre un trajet i-ectiligne du bord antérieur du nuisséter an grand angle de l'ceil. Elle traverse la région en diagonale. L'artère faciale décrit à la face un arc de cercle don! la concavité l'egarde en arric-re; la veine représente assez exactement la corde de cet arc (Voy. fig. ÎM)).

La veine faciale s'anastomose largement avec la veine oplitliainii(|ue, ce qui établit une importante commnnication entre les circulations extra et intra-ci'àniennes ; c'est à cette disposition que sont dues les phlébites et les thrombose.^ des sinus de la dure-mère, sur lesquelles j'ai insisté plusieurs fois et qui donnent un caractère de malignité tout spécial aux furoncles ou aux anthi-ax de la face, ainsi qu'un jeune savant distingué, le docteur Muron, en a fourni un triste exemple. Les muscles de la face et en particulier le grand zygomatique le petit zygomatique, le triangulaire des lèvres, sont enveloppés par cette couche de graisse. C'est également dans son épaisseur que cheminent les branches du nerf facial qui se rendent à ces divers muscles.

3° Aponévrose bucclnairice (U). — CeUe aponévrose recouvre la face externe du muscle buccinateur ; mince en avant, où elle se perd au niveau de la commissure, elle est plus résistante en arrière. Sa disposition est très difï'érente, suivant qu'on la considère au niveau du canal de Sténon ou bien au-dessus ou au-dessous de ce canal. A'oici ce qu'on observe au-dessus et au-dessous du canal : les deux feuillets aponévrotiques F et E, qui passent, l'un à la face externe, l'autre à la face interne du prolongement antérieur de la glande parotide, se réunissent l'un à l'autre en avant de ce prolongement pour recouvrir la face externe du muscle masséter et former l'aponévrose massétéi'ine : arrivée au bord antérieur de ce muscle, celle-ci s'intléchit d'abord en dedans, puis se porte directement en avant sur la face externe du buccinateur, qu'elle recouvre; elle est traversée au niveau de cette inflexion par ceux des filets du nerf facial qui se rendent dans la couche sous-cutanée ; d'autres branches de ce nerf restent sous-aponévrotiques pour aller former, par leurs anastomoses avec le nerf buccal, le plexus buccal.

Quant au canal de Sténon B (la figure 98 a surtout pour but de montrer cette disposition!, il reste compris entre les deux feuillets aponévrotiques F et E. Ces deux feuillets lui forment une gaine qu'il abandonne au moment de traverser le muscle buccinateur. Le canal est en outre j-ecouvert par une gaine fibreuse propre (F', E), qui l'aljandonne au même point que la précédente en se confondant avec l'aponévrose buccinatrice. Le canal de Sténon présente donc depuis son origine jusqu'à son entrée dans le muscle buccinateur deux gaines fibreuses superposées, disposition qu'il est très facile de vérifier sur le cadavre.

^^ Muscle buccinaleur (G, fig. 98, et R, fig. 96). — C'est un nur-cle quadrilatère, aplati, étendu d'un rebord alvéolaire à l'autre, et des parois latérales du pharynx à la commissure buccale. Ce muscle constitue en quelque sorte la doublure de la muqueuse buccale, à laquelle il adhère intimement. C'est à sa face externe, vers sa partie moyenne et près du bord antérieur du masséter, que se trouve le nerf buccal, dont les anastomoses avec le facial constituent le plexus buccal (fig. 9Gi.

Les névralgies du nerf buccal, branche du maxillaire inférieur, ne sont pas rares; elles sont très douloureuses et persistent souvent longtemps. Il est facile

292 ANÂTOMIÈ TOPOGRAPIIIQUE.

de les (liajj;nosti([iiei' par la direction et le siège des irradiations doulonreuses étendues suivant une ligne allant de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles ollrent trois points douloureux : 1" en avant du lobule de l'oreille; '2° près du rebord antérieur du masséter; 3° à la partie moyenne de la joue. Les procédés de Micbel (de Strasbourg), de MM. Letiévant et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une incision à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du masséter : mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et de quelques rameaux moteurs du facial, rend cette opération très difficile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes ont une dil'ection perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma part, je préférerais une incision liorizontale passant au-dessous de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon (ligne étendue du lobule de l'oreille à la commissure labiale), afin d'éviter l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire. M. Panas a pratiqué la section du nei'f buccal suivant une méthode qui me parait encore préférable; déjà Nélaton l'avait employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, le chirurgien place l'ongle de son indicateur sur la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et les fibres du buccinateur ; il recherche ensuite le nerf avec la sonde cannelée et en pratique la section.

Entre le muscle buccinateui' et sou aponévi'ose, on rencontre le groupe des glandes molaires reposant directement sur le muscle (H. fig. 98) ; ces glandes sont situées en arrière du canal de Sténon et correspondent aux deux dernières grosses molaires. Il n'est pas très rare de trouver dans l'épaisseur des joues des kystes et des adénomes qui ont leur origine dans ces glandes.

En arrière de ce groupe glandulaire, et sur le même plan, se trouve une boule graisseuse (I, fig. 98) constante, même chez les sujets les plus émaciés, appelée boule de Bichat. Elle répond au bord antérieur de la branche montante N, au bord antérieur et un peu à la face interne du masséter D, qu'elle sépare du buccinateur.

La joue présente donc deux couches de graisse distinctes : l'une superficielle sous-cutanée, sous-aponévrotique ; l'autre profonde, sous-aponévrotique. La première couche communique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les graisses de la fosse zygomatique, pai" son intermédiaire avec la couche sus-aponévrotique de la région temporale, et aussi avec le tissu cellulo-adipeux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Je puis dès loi's compléter ce que j'ai dit plus haut en étudiant la région temporale. Les collections purulentes de cette région doivent être divisées en sus et sous-aponévrotiques. 'Lorsque l'abcès est sus-aponévrotique, il peut descendre, arriver dans la couche graisseuse sous-cutanée de la joue et faire saillie sous la peau. Si l'abcès est sous-aponévrotique, il descend de la fosse temporale dans la fosse zygomatique et vient se placer à la joue entre le muscle buccinateur et son aponévrose, qui le bride à l'extérieur; il fait saillie non plus à la peau, mais dans la cavité buccale, au niveau des grosses molaires, et peut être ouvert à travers la muqueuse. C'est la même voie que suivent vers la bouche les abcès développés dans l'intérieur de la parotide. Ils passent der-