DU CANAL DE STÉNON

l'ière la braïu'he moulante du maxillaire intérieur et s'ouvrent dans la cavité buccale.

Les détails anatomiqnes dans lesquels je viens d'entrer jettent une certaine clarté sur la question encore obscure des lipomes de la joue. Ces tumeurs se développent aux dépens des deux couches du tissu adipeux qui existent dans la région : ils sont donc, les uns sous-cutanés ou sus-aponévrotiques ; les autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces derniers sous le nom de soiis-muqueux, car ils ne siègent jamais directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe du muscle buccinateur: la cause de l'erreur vient de ce que, bridés en dehors par l'aponévrose, ces derniers font saillie dans la bouche plutôt que sous la peau. On conçoit cju'un lipome sous-aponévrotique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés dans le même point se propagent à la loge parotidienru^ en passant derrière la branche montante, ou que réciproquement ils viennent de la région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologie des lipomes géniens otTre plus qu'un intérêt théorique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra l'attaquer par la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voisines; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous l'effort d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extirpation par une incision étroite. Etait-ce le cas du lipome dont a parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du nom de lipome soùsparotidien? Il en fît l'extraction de dehors en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les lipomes parotidiens profonds font saillie du côté delà bouche, car, en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération très légère à un grave traumatisme.

Muqueuse (M). — La membrane muqueuse est très mince, dépourvue de tissu cellulaire sous-muqueux, très adhérente au plan musculaire sous-jacent; elle est obliquement traversée d'arrière en avant par le canal de Sténon, qui vient s'ouvrir à sa surface. Il n'existe aucune glande interposée entre la muqueuse et le muscle buccinateur. J'ai déjà fait remarquer que les glandes sont groupées en dehors du muscle, entre le canal de Sténon, qui est en avant, et la boule de Bichat, située en arrière d'elles.

Maintenant que nous connaissons les divers plans dont se compose la joue, ainsi que les organes qui cheminent dans leur intervalle, il est utile de présenter une étude d'ensemble du plus important de ces organes, le canal de Sténon.

Du canal de Sténon.

Le canal de Sténon présente deux portions distinctes : l'une massétérine, l'autre buccale. La première doit être étudiée sur la figure 96, la deuxième sur la figure 98.

La portion massétérine apparaît sous la forme d'un cordon blanchâtre, légèrement aplati, large de 3 millimètres environ, qui coupe perpendiculairement la direction du masséter, sur lequel il repose; il est accompagné d'une branche du nerf facial et souvent de l'artère transverse de la face. Compris d'abord

294 ANATOMIE TOPOGRAPIllQUE.

dans répaisseur de la parotide, il s'en dégage vers le sommet du prolongement antérieur de cette glande et se dirige d'arrière en avant et aussi légèrement de bas en haut, de façon à présenter une très petite courbure à concavité inférieure, ce qui d'ailleurs ne change rien à la direction générale du canal, qui est horizontale.

11 cori'espond à la partie moyenne du muscle masséter, et son extrémité antérieure prolongée irait aboutir à la commissure buccale. Il est d'une importance capitale d'éviter la blessure de canal de Sténon dans les opérations qu'on pratique sur la face : aussi faut-il en connaître exactement la direction. Les auteurs donnent comme point de repère une Ligne étendue du iragus à la commissure buccalf. J'accepte cette ligne comme excellente, à cause de la facilité qu'a le chirurgien de la déterminer; elle est d'ailleurs suffisamment rigoureuse.

Arrivé au bord antérieur du masséter, le canal de Sténon s'infléchit en arrière sur ce bord et forme un angle presque droit avec la portion précédente. Il résulte de ce coude une sérieuse difficulté pour le cathétérisme du canal, et, afin de diminuer cette courbure, il est utile d'exercer une légère traction sur la joue.

Le canal ploage ensuite dans la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, rencontre la face externe du muscle bucc,nateur à quelques millimètres en avant et pénètre dans ce muscle après s'être débarrassé de sa double gaine fibreuse. Reprenant alors dans l'épaisseur du buccinateur sa direction première d'arrière en avant de façon à former un second coude, il chemine obliquement entre les fibres musculaires et vient s'ouvrir, après un trajet de 8 millimètres, à la surface de la muqueuse. Le canal de Sténon est donc loin d'être rectiligne. On peut le comparer à deux barres parallèles reliées entre elles par une troisième légèrement oblique.

J'ai reproduit le plus exactement possible sur la coupe horizontale de la joue (fig. 98) les rapports et les dimensions de l'orifice du canal de Sténon au point C. Il correspond à la partie moyenne du collet de la première grosse molaire supérieure, est situé à 4 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale et à 33 millimètres en arrière de la commissure.

Bien que l'orifice buccal du canal de Sténon soit étroit, il permet cependant l'introduction d'un stylet fin, en sorte que le cathétérisme, rendu difficile par les courbures, est néanmoins possible.

Aucune valvule n'existe à son embouchure, mais il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure 98 pour comprendre comment la salive passe de la glande dans la bouche sans pouvoir suivre un trajet inverse. Je rappelle toutefois le cas du souffleur de verre dont j'ai parlé plus haut, chez lequel le canal avait subi des modifications telles que l'air s'y introduisait et formait tumeur au niveau de la glande.

De son point d'émergence de la glande jusqu'à son embouchure le canal de Sténon mesure 32 millimètres. Cette longueur augmente de quelques millimètres, si on redresse les courbures. La portion massétérine et la portion buccale ont une longueur à peu près égale; les deux parties, l'une sous-cutanée, l'autre intra-musculaire, qui constituent la portion buccale, ont aussi la même longueur.

Je n'ai pas à revenir sur la disposition que présente l'aponévrose buccinatrice par rapport au canal de Sténon, ni sur la double gaine fibreuse de ce canal. Indépendamment de ces gaines, les parois propres du canal sont épaisses et

REGION DES LEVRES. 29t>

difïèwnt essoniiellement sons ce rapport de celles du canal excréteur de la gUintle sous-uiaxillaire. Les parois de ce dernier l'appellent la structure des veines; les parois du canal parotidien rappellent, bien qu'à un degré moindre, celle du canal déférent. On peut s'assurer que sur ce sujet ((ig. 98), l'épaisseur lolale du canal étant de 3 millimètres, sa lumière en mesui'e 1 à peine.

La distinction du canal de Sténon en portion massétérine et portion buccale oflfre plus qu'un intérêt anatomique. En etTet, supposons une fistule salivaire de ce conduit : comme il est à peu pi'ès impossible de restaurer le canal, l'indication est de créer un nouvel orifice buccal dans le point correspondant à l'orifice cutané, afin de détourner le cours de la salive. La science possède, pour arriver à cel)ut, divers procédés décrits partout, et dont je n'ai pas à m'occuper ici. Or, si la fistule correspond à la portion massétérine, ce moyen de traitement devient impossible, et la maladie est à peu près incurable; la guérison est possible, au contraire, si la fistule siège sur la portion buccale.

Lorsqu'une fistule salivaire correspond à la portion massétérine, il est foi-t difficile, sinon impossible, du moins au début, d'établir le diagnostic exact, c'est-à-dire de reconnaître si la fistule a pour cause la blessure du canal excréteur lui-même ou bien celle du prolongement antérieur de la glande dont il est accompagné, quelquefois, jusqu'au bord antérieur du masséter; et c'est sans doute à cette difficulté du diagnostic qu'il faut attribuer la divergence d'opinion qui règne entre les auteurs à l'égard de la guérison spontanée plus ou moins facile des fistules salivaires. Je pense, en effet, que la fistule de la glande guérit toujours, et que la fistule du canal, surtout si celui-ci a été intégralement coupé, ne 2.\\év\\j amais spontanément. Je dirai, comme élément de diagnostic, que dans la fistule de la glande il s'écoulera encore beaucoup de salive parle conduit, tandis qu'il ne s'en écoulera plus du tout, si le canal lui-même a été intéressé dans sa totalité. A la suite d'une plaie de la glande, le canal de Sténon peut néanmoins, ainsi que je l'ai vu dernièrement, être obstrué par des caillots qui entretiennent l'écoulement de la salive au dehors. Il faudrait, dans les cas de ce genre, pratiquer le cathétérisme.