DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

zontale parallèle au bord intérieur de l'orbite et divisant la paupière. La bi-anche montante peut être coupée avec les pinces de Liston; rarticulation avec Tos malaire doit toujours être attaquée avec la scie à chaîne ou avec le ciseau. Dans cette opération, où l'une des principales conditions de succès est d'aller vite, on gagnera beaucoup de temps en divisant la voûte palatine avec une longue pince droite de Liston, ce qui est généralement très facile. Quant à l'union avec l'apophyse plérygoïde, elle cède aux mouvements de bascule que l'on imprime à l'os.

Lorsque la tumeur n'occupe qu'une portion de l'os, le rebord alvéolaire, par exemple, comme dans certains sarcomes à myéloplaxes, l'ablation sera seulement partielle, mais je conseille la même incision cutanée en donnant au lambeau de moindres proportions.

La l'ésection de la mâchoire supérieure a été souvent pratiquée comme opération préliminaire pour arriver sur le point d'insertion des polypes naso-pharyngiens. Frappé de ce douloureux sacrifice d'un os qui n'était pas malade, Iluguier eut l'idée ingénieuse de substituer une 7'ésection temporaire à la résection permanente. Les Allemands ont tenté de s'approprier cette idée, mais je renvoie le lecteur que ce point de médecine opératoire pourra intéresser aux bulletins de la Société de chirurgie de l'année 1873.

L'os maxillaire supérieur présente les rapports les plus intimes avec la seconde branche de bifurcation du trijumeau, le nerf maxillaire supérieur. J'ai déjà signalé, chemin faisant, la situation de ce nerf au sommet de la fosse zygomatique, dans le plancher de l'orbite, dans la fosse canine; il ne me parait cependant pas inutile d'en envisager ici l'ensemble au point de vue chirurgical, à cause des névralgies dont il est si souvent affecté et des opérations ingénieuses qui ont été opposées à ces névralgies.

Né du ganglion de Casser, le nerf maxillaire supérieur sort du crâne par le trou grand rond, pour pénétrer presque aussitôt dans le canal sous-orbitaire. Il correspond entre ces deux points au sommet de la fente ptérygo-maxillaire, qu'il traverse à la manière d'un pont. Cette fente correspond elle-même à la partie la plus profonde de la fosse zygomatique, en sorte que le nerf maxillaire supérieur serait à la rigueur accessible par cette voie.

C'est au moment où le nerf traverse la fente ptérygo-maxillaire qu'il se trouve en connexion avec le rjangUon sphéno-palatin. Situé au-dessous du nerf, dont il reçoit sa branche sensitive, ce ganglion fournit les nerfs palatins qui s'engagent dans le canal palatin postérieur en suivant une direction verticale pour se distribuer à la fibro-muqueuse palatine.

Les rameaux collatéraux que fournit le nerf maxillaire supérieur sont les dentaires postérieur et antérieur, quelquefois un rameau dentaire moyen, elle rameau lacrymal.

Les névralgies de la face siègent ordinairement sur le trajet des nerfs dentaires, et ce sont ces nerfs qu'il s'agit de couper. Or ils naissent profondément; les postérieurs se dégagent du nerf au niveau de la fente ptérygo-maxillaire avant son entrée dans le canal sous-orbitaire; l'antérieur et le moyen abandonnent le tronc principal dans la gouttière sous-orbitaire elle-même, 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire.

Il en résulte que la section du nerf sous-orbitaire dans la fosse canine n'aura aucune efficacité contre la névralgie des rameaux dentaires ; selon les rameaux

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qui seront affectés, antérieurs ou postérieurs, la section devra porter sur le tronc du nerf lui-même, soit dans le canal sous-orbitaire, soit beaucoup plus en arrière encore, à sa sortie du trou grand rond, puisque, pour être efficace, la section doit porter en arrière du point d'émergence des filets douloureux.

Le chirurgien poui-ra donc être obligé de faire la section du nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire et dans la fente ptéry go-maxillaire.

La première de ces opérations est destinée à combattre la névralgie des rameaux dentaires antérieurs et moyens; la seconde, celle des rameaux dentaires postérieurs.

La section du nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire pourra être exécutée de la manière suivante :

Au niveau du bord inférieur de l'orbite on pratique une incision courbe parallèle à ce bord. Le périoste doit être compris dans l'incision ; on le décolle de façon à mettre à nu le plancher de l'orbite. Le globe de l'œil est alors protégé par la concavité d'une cuiller, que l'on confie à un aide ; celui-ci relève le globe et éclaire en même temps une grande partie de la paroi inférieure de l'orbite. L'opérateur aperçoit alors le nerf, qui parcourt le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre, oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du côté interne du plancher de l'orbite (voir iig. 63). Avec une gouge on défonce la lamelle qui le recouvre, on le soulève sur un crochet, et, le saisissant avec des pinces, on le sectionne le plus loin possible. L'artère sous-orbitaire accompagne le nerf; si elle était lésée, il serait difficile de la lier, mais on pourrait aisément la tordre. Il n'est pas possible de couper le nerf très loin en arrière par ce procédé, car l'orbite se rétrécit en entonnoir, au fond duquel il est très difficile de manœuvrer même avec des ciseaux.

Comment donc pénétrer plus près de l'origine du maxillaire supérieur? En dehors, on trouve bien la voie de la fosse zygomatique,. mais cette fosse est si profonde, remplie de si nombreux vaisseaux, qu'il faudrait être ultra-téméraire pour s'y engager.

On doit à un médecin américain, M. le D"" Carnochan, un procédé ingénieux qu'il a appliqué deux fois sur le vivant. La coupe antéro-postérieure de l'orbite (fig. Q2) permettra de comprendre cette opération, qui rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière des nerfs dentaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de l'orbite existe une vaste cavité creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxillaire : or la paroi postérieure de ce sinus limite précisément en avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supérieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf-maxillaire supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse. Voici, basé sur ces données anatomiques, le procédé de Carnochan, tel qu'il a été modifié et régularisé avantageusement par M. Letiévant : incision courbe parallèle au bord le l'orbite; décollement du périoste orbitaire et soulèvement du globe de l'œil à l'aide d'une cuiller comme dans le procédé précédent; incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os ; une couronne de trépan conduit dans l'intérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge. L'opérateur saisit alors par l'orbite, entre les mors